Оглы выбор оптимального хирургического доступа при кистах верхнечелюстных пазух
На правах рукописи
АЛЛАХВЕРДИЕВ САИД АЛЛАХВЕРДИ ОГЛЫ
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
ПРИ КИСТАХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ
14.01.03.- болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Ггосударственный Ммедицинский уУниверситет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор _________ Капитанов Дмитрий Николаевич
доктор медицинских наук, профессор _________ Гаращенко Татьяна Ильинична
Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится «____»__________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.14 при ГОУ ВПО Первый Московский Ггосударственный Ммедицинский Ууниверситет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского гГосударственного мМедицинского уУниверситета им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «_____» __________ 20110 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Кисты околоносовых пазух (ОНП) являются одним из наиболее часто встречающихся негнойных заболеваний в ЛОР–практике. Они составляют 3,9% в структуре общей ЛОР–патологии и 12,6% всех хронических поражений ОНП. На первом месте по частоте кистозного поражения стоит ВЧП - 93,3%, затем следуют клиновидная (4,3%) и лобная (2,4%). Улучшение возможностей диагностики этих заболеваний привело к значительному увеличению выявления кист среди заболеваний ОНП. При контрольном рентгенологическом обследовании 500 военнослужащих M.M.Paparella выявил кисты в ОНП у 9,6%; R.H.Allard, проанализировав 1080 панорамных рентгенограмм, обнаружил кисты в 8,7% случаев.
Для определения точной локализации кисты в полости пазухи, ее размеров, высокую ценность имеет КТ (МСКТ (МСКТ)) ОНП. Важным преимуществом КТ перед другими методами является возможность оценки состояния соустья ВЧП. КТ ОНП является главным условием обследования при проведении эндоскопических вмешательств. Данный метод играет ключевую роль в уточнении анатомических вариантов строения ОНП, он позволяет избегать вероятных осложнений при эндоскопических операциях.
Сагиттальная реконструкция для определения локализации кист ВЧП имеет важное значение наряду с аксиальной и коронарной. Именно эта проекция дает наилучшее представление о положении кисты по отношению к передней и задней стенкам и, следовательно, позволяет выбрать оптимальный хирургический доступ: эндоназальный или через переднюю стенку.
Для диагностики кист ВЧП используется эндоскопия при помощи гибких или жестких эндоскопов, в первом случае при наличии дополнительного соустья в задней фонтанелле кисту ВЧП можно детально осмотреть, уточнить локализацию и правильно спланировать хирургический доступ.
В последнее время в практику исследования ЛОР - органов внедряется новый метод диагностики - виртуальная эндоскопия, который фактически позволяет получить эндоскопическую картинку внутриносовых структур и полости ОНП, основанную на анализе данных МСКТ. При помощи этого метода можно наиболее четко определить локализацию кисты в полости пазухи. Как это ни странно на первый взгляд, сообщения о методиках хирургического лечения при кистах ВЧП единичные в мировой литературе. Это отчасти объясняется тем, что это заболевание не сопровождается выраженной клинической симптоматикой, не угрожает здоровью пациента, и по этой причине большинство авторов, занимавшихся данной проблемой, рекомендуют не оперировать, а придерживаться выжидательной тактики. “Wait and see” – весьма распространенный подход в отношении кист ВЧП в мировой оториноларингологии.
Нам кажется, что такая тактика в наши дни выглядит неактуально, и необходима более высокая хирургическая активность при данном заболевании. Общеизвестно, что наличие кисты отрицательно сказывается на барофункции пораженным патологическим процессом околоносовой пазухи. Пилот, стюардесса или курсант летного училища никогда не будут признаны профессионально пригодными, если при рентгенографии у них будет выявлена киста в ВЧП. В наши дни, когда люди часто путешествуют в самолетах, все больше и больше занимаются дайвингом и горнолыжным спортом, наличие кисты в одной из околоносовых пазух может создать для них большие проблемы, в том числе и требующие срочной операции. В пользу этой точки зрения свидетельствует и наш собственный клинический опыт.
Таким образом, лечебная тактика в отношении кист ВЧП в перспективе неизбежно будет пересматриваться, и показания к их хирургическому лечению будут расширяться. Это диктует необходимость разработки новых, более щадящих и эффективных методов удаления кист околоносовых пазух.
До сих пор многие отечественные ринохирурги при операции по поводу кисты ВЧП используют наружный доступ - метод Калдуэлла- Люка, либо его щадящие варианты. Развитие современной ринохирургии дает возможность значительно более щадящего удаления кисты ВЧП.
Известно, что вскрытие ВЧП через переднюю стенку нередко сопровождается парестезиями и послеоперационной невралгией ветвей тройничного нерва. Эндоназальный доступ реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный дренаж оперированной пазухи. Наложение соустья в среднем носовом ходе дает возможность в последующем атравматично удалять рецидивирующие кисты в амбулаторных условиях. Недостатком эндоназального доступа является то, что удаление кисты, расположенной в передне-медиальных отделах ВЧП, часто требует наложения большого отверстия, значительного расширения верхнечелюстного соустья кпереди, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса пазухи. В этих случаях наиболее оправданным выглядит щадящее вскрытие ВЧП через переднюю стенку.
Вышеизложенные положения и обусловили выбор темы данного исследования.
Цель исследования
Совершенствование методов хирургического лечения больных с кистами ВЧПверхнечелюстных пазух.
Задачи исследования
- В ходе анатомической диссекции с использованием эндоскопов изучить доступность каждой из стенок ВЧП для различных инструментов.
- Определить диагностические возможности МСКТ ОНП в различных проекциях, в том числе и виртуальной эндоскопии для точного определения локализации кисты, места ее прикрепления и выбора оптимального хирургического доступа.
3. Разработать малоинвазивный комбинированный метод удаления кисты ВЧП через переднюю стенку при помощи мягкотканного шейвера и оценить результаты его применения.
4. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения кист ВЧП (частоту рецидивов, развития осложнений) при использовании щадящего подхода через переднюю стенку, эндоназального и комбинированного доступов.
5.Разработать четкие показания к выбору конкретных методов хирургического лечения в зависимости от локализации кисты по данным МСКТ и виртуальной эндоскопии, представить их в виде алгоритма действий хирурга.
Научная новизна работы
1. Впервые на секционном материале изучена доступность каждой из стенок ВЧП для инструментов с различными углами изгиба рабочей части при эндоназальном доступе.
2. Для уточнения локализации кисты ВЧП, места ее прикрепления и, следовательно, выбора оптимального метода ее удаления доказана целесообразность применения нового метода визуализации - виртуальной эндоскопии.
3. Впервые проведен сравнительный анализ частоты рецидивов кист ВЧП и развития осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от использованного хирургического доступа.
4. Предложен новый метод удаления кисты ВЧП при помощи мягкотканного шейвера под эндоскопическим контролем.
Практическая значимость работы
1. Разработан единый алгоритм выбора оптимального хирургического доступа у больных с кистами ВЧП.
2. Даны практические рекомендации по выбору конкретного вида щипцов для удаления кисты ВЧП в зависимости от места ее прикрепления.
3. На основе анализа отдаленных результатов хирургического лечения указаны преимущества и недостатки различных хирургических доступов к ВЧП, частота развития послеоперационных осложнений и рецидивов кисты.
Основные положения, выносимые на защиту
- Выбор оптимального хирургического доступа при кисте ВЧП зависит от ее локализации и места прикрепления и базируется на результатах МСКТ ОНП, в трех проекциях, а, при необходимости, и виртуальной эндоскопии.
- Эндоназальный эндоскопический метод удаления кисты ВЧП является менее травматичным, легче переносится пациентами, несет меньший риск развития осложнений, чем вмешательство наружным доступом. Он становится методом выбора при кистах ВЧП, сочетающихся с анатомическими аномалиями строения остиомеатального комплекса.
- При локализации кисты в передне-нижних отделах ВЧП эндоназальный этап операции следует дополнить щадящим доступом через переднюю стенку пазухи с использованием мягкотканного шейвера.
Внедрение в практику
Алгоритм обследования и хирургического лечения больных с кистами ВЧП внедрен в практику клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского Ггосударственного мМедицинского уУниверситета им. И.М.Сеченова
и ЛОР - отделения Центральной клинической больницы Управления делами Президента РФ.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого Московского гГосударственного мМедицинского уУниверситета им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на VIII конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбург (июнь 2009). Диссертация апробирована на заседании научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого Московского гГосударственного мМедицинского уУниверситета им. И.М.Сеченова 03.12.2010 (протокол №7).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, из них 2 в журналахе, рекомендованныхом ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 1098 страницах машинописного текста; состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 101 источников, в том числе 86 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 321 рисунками и 7 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа Первого Московского Ггосударственного мМедицинского уУниверситета им. И.М. Сеченова. Работа состояла из анатомической (операции на трупах) и клинической(120 больных с кистами ВЧП) частей.
В анатомической части нашего исследования с целью изучения доступности различных стенок ВЧП при эндоназальном доступе через средний носовой ход нами была проведена эндоскопическая диссекция ВЧП на 25 трупах - 20 мужчин и 5 женщин (50 пазух) людей от 35 до 60 лет, умерших от различных соматических заболеваний, таких как сердечно-сосудистая, печеночная недостаточность, острый инфаркт миокарда и т.д.
Методика анатомической диссекции: На первом этапе диссекции выполняли вскрытие ВЧП через средний носовой ход под контролем жестких эндоскопов с углом обзора 0 и 25. После щадящей резекции нижних отделов крючковидного отростка при помощи обратного выкусывателя, пуговчатым зондом идентифицировали естественное соустье ВЧП и расширяли его за счет резекции задней фонтанеллы. Диаметр создаваемого в ходе операции соустья во всех случаях был одинаковым – 1 см.
Затем вторым этапом производили горизонтальный разрез в преддверии полости рта, тупым путем отсепаровывали мягкие ткани кверху и выполняли широкое вскрытие передней костной стенки пазухи в области собачьей ямки. Полость пазухи осматривалась 0 и 25 эндоскопами через расширенное естественное соустье и через отверстие в передней стенке пазухи. После этого через отверстие в среднем носовом ходе в пазуху вводили инструменты с различными углами изгиба рабочей части.
В своей работе мы проводили сравнение следующих использующихся в ринохирургии инструментов фирмы Karl Storz:
1)Щипцы, ложкообразные, горизонтально открывающиеся, с грушевидными браншами, загнутые вверх на 90, рабочая длина 13см (рис. 1А);
2)Антральные захватывающие щипцы с одной неподвижной браншей, загнутой на 90 и одной подвижной браншей до 120, открывающейся назад, рабочая длина 10см, бранши загнуты вниз (рис.1Б);
3)Щипцы с двумя ложечками, зажим маленький, открывается вертикально, загнут под углом 70° (рис.1В).
Третьим этапом изучали доступность различных стенок ВЧП, производя визуальный контроль за движениями рабочей части инструментов через отверстие в передней стенке пазухи. Для этого, максимально смещая кверху, книзу, и в стороны, а также ротируя ручки инструментов, пытались последовательно дотронуться их губками до верхней, передней, задне-нижней, медиальной стенок пазухи, в том числе вводя их в альвеолярную и скуловую бухты.
А
Б
В
Рис.1. Хирургические инструменты для операций на ВЧП, использованные в данном исследовании
В клиническую часть исследования вошли 120 пациентов с кистами ВЧП, которые находились на стационарном лечении в клинике болезней уха горла и носа Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова в период с 2007 по 2010 годы. У всех оперированных пациентов наличие кисты в ВЧП вызывало те или иные жалобы – головные боли, ощущение дискомфорта, тяжести в области щеки, глаза, заложенность носа, частые затяжные насморки и т.д. Давность заболевания у пациентов составляла от нескольких месяцев до 10 лет.
Наличие кисты в одной ВЧП было установлено у 94 включенных в исследование больных (в правой – у 44, в левой – у 50), кисты обеих ВЧП были выявлены у 26 пациентов. Таким образом, всего у 120 пациентов было проведено 146 операций на верхнечелюстных пазухах.
Распределение по полу было следующим: мужчин – 49 (40,83%) человек, женщин – 71 человек (59,16%).
В табл. 1 показано распределение включенных в исследование пациентов по возрастному и половому признакам.
Таблица1
Распределение включенных в исследование больных по полу и возрасту(N=120)
| возраст пол | Моложе 20 лет | 20-39 лет | 40-59 лет | 60 лет и старше | Всего | |
| абс. | в % | |||||
| Мужчины | 7 | 25 | 12 | 5 | 49 | 41 |
| Женщины | 14 | 26 | 24 | 7 | 71 | 59 |
| Итого: | 21 | 51 | 36 | 12 | 120 | 100 |
Как видно из приведенной таблицы 1, кисты ВЧП чаще всего встречаются у лиц в возрасте 20-39 лет и чуть реже в возрастной категории от 40 до 59 лет. Наименьшая встречаемость кист ВЧП отмечена у мужчин в возрасте старше 60 и моложе 20 лет (5 и 7 из 120 соответственно). У женщин распространенность этого заболевания в 1,4 раза превышает таковую у мужчин.
Всем пациентам, вошедшим в исследование, после установки диагноза «Киста ВЧП» на основании инструментально – клинического анализа и КТ пазух, проведено хирургическое вмешательство. В зависимости от размеров, локализации кисты в пазухе использованы различные доступы для ее удаления.
Как видно из рис.2 чаще всего киста располагалась на задне-нижней стенке ВЧП – 55 случаев из 120(46%), у 37 исследуемых на передней, медиальной стенках и в области альвеолярной бухты(31%), локализация на верхней и латерально стенках составили 13(11%) и 15(12%) соответственно.
Рис.2. Локализация кисты ВЧП по отношению к различным ее стенкам на основании данных МСКТ
На основании локализации кисты в пазухе по данным МСКТ, все пациенты подразделялись на 2 группы в зависимости от предполагаемого хирургического вмешательства для удаления кисты (рис.3). В первую группу входили пациенты, у которых предполагалось удаление кисты только эндоназальным доступом. В данную группу вошли пациенты с локализацией кисты на задне-нижней, верхней стенках, в области латеральной стенки и скуловой бухты; Во вторую группу вошли пациенты, которым планировалось удаление кисты наружным доступом – щадящим вскрытием через переднюю стенку ВЧП. В этой категории пациентов по данным МСКТ киста располагалась в области передней, медиальной стенки и альвеолярной бухты, у которых отсутствовала какая либо внутриносовая патология, требующая коррекции.
Рис.3 Распределение пациентов в зависимости от предполагаемого хирургического доступа
В процессе обследования пациентов мы следовали следующему порядку:
- стандартный отоларингологический осмотр
- эндоскопическое исследование полости носа
- компьютерная томография околоносовых пазух
- виртуальная эндоскопия – при необходимости
Диагноз кисты ВЧП у всех больных был подтвержден данными МСКТ. В 96 наблюдениях из 120(что составило 80%) четко выявлена локализация кисты по отношению к стенкам ВЧП, в остальных случаях выполнялась так же виртуальная эндоскопия, для уточнения локализации кисты.
Виртуальная эндоскопия - сравнительно новый, перспективный вид исследования, сочетающий в себе возможности компьютерного моделирования и высокоскоростного рентгенологического или магнитно-резонансного сканирования. Специальное программное обеспечение, анализируя и обобщая тысячи срезов, как бы воссоздает исследуемый орган на экране монитора, позволяя перемещаться в виртуальном пространстве, что придает методу определенное сходство с обычной оптической эндоскопией. Однако, в отличие от традиционной, виртуальная эндоскопия позволяет видеть на экране монитора как внутреннюю, так и наружную поверхность полых органов. При помощи виртуальной эндоскопии удавалось четко определить локализацию кисты (например, в альвеолярной бухте), что облегчало работу хирурга в плане выбора оптимального доступа к пазухе. Также во время проведения виртуальной эндоскопии удавалось выявить анатомические особенности строения полости носа, области средней носовой раковины, пространственно через естественное соустье зайти в полость пазухи, осмотреть все ее стенки и определить четкую локализацию кисты по отношению к стенкам ВЧП.
Результаты и их обсуждение
Эндоназальная эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе: Выбор оптимального инструмента для удаления оболочки кисты определялся еще до операции на основании данных МСКТ ОНП и окончательно уточняли интраоперационно, когда хирург видит кисту, ее размеры, локализацию и место ее прикрепления. Были случаи, когда локализация, размеры кисты на КТ – исследовании и интраоперационная картина не совпадали. Поэтому при планировании щадящего удаления кисты эндоназальным доступом через средний носовой ход, необходимо иметь разнообразные изогнутые инструменты для операции на ВЧП.
Данное хирургическое вмешательство выполнено у 90 пациентов. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было – по данным эндоскопического исследования через месяц после операции рецидив не был отмечен ни в одном случае. У 4 пациентов отмечен рецидив кисты на той же стороне, по данным эндоскопии полости носа и КТ ОНП, проведенных через 6 месяцев после операции.
В 10 случаях отмечены технические сложности при попытке удаления остатков кистозной оболочки полностью, преимущественно при локализации в области альвеолярной бухты, передней и медиальной стенок пазухи, однако при помощи изогнутых инструментов - антральных щипцов, щипцов Биннера под углом 90° или 110° и 70 эндоскопа, правда, не без труда, удалось полностью удалить остатки оболочки кисты эндоназальным доступом.
Проводилось динамическое наблюдение пациентов в течение 6 месяцев. Двадцать пациентов нам удалось наблюдать и в более отдаленном периоде после операции (больше 1 года). По результатам этих исследований в отдаленном периоде отмечен рецидив кист у 2 пациентов, однако в отличие от первоначальной, они имели меньшие размеры и не вызывали никаких жалоб. В этих случаях не требовалось проведение повторного хирургического вмешательства, этим пациентам было рекомендовано наблюдение, через год выполнение КТ ОНП для контроля роста и вызываемой кистой симптоматики. Все 90 пациентов данной группы отмечают улучшение общего самочувствия, отсутствуют какие-либо неприятные ощущения в области проекции ВЧП, головные боли, связанные с наличием кисты. В нашем исследовании в большинстве случаев пациенты отмечали исчезновение жалоб на 1 сутки после хирургического вмешательства. Но сроки субъективного улучшения пациентов индивидуальны, зависят от выраженности отека области среднего носового хода, самой слизистой оболочки пазухи, нередко от размера кисты, от выраженности вызываемой ею симптоматики. Так, пациенты с сильными головными болями, выраженным дискомфортом в области щеки, часто могут почувствовать улучшение сразу после операции. Из 90 прооперированных этим доступом пациентов, ни у одного не отмечалось реактивного отека мягких тканей лица, такие послеоперационные осложнения как парестезии, невралгия ветвей тройничного нерва отсутствовали. В некоторых случаях пациенты жаловались на наличие умеренной локальной болезненности и дискомфорта.
Операция на верхнечелюстной пазухе наружным доступом: Наружным доступом выполнено нами хирургическое вмешательство у 14 пациентов. Это были те случаи, когда эндоскопическое вскрытие ВЧП через средний носовой ход по данным предоперационного обследования не дало бы возможности удаления оболочки кисты полностью. Во всех случаях время нахождения этих пациентов в стационаре превышало сроки у тех, кто был оперирован эндоназальным доступом в среднем на 3-4 дня. В послеоперационном периоде отмечалась болезненность, отечность в области щеки на оперированной стороне, которая исчезала через 5-7 дней. Пациенты оценивали степень болевой симптоматики по 10 балльной шкале, в среднем в этой группе составило 6,4±0,5 баллов. Кроме умеренной болезненности и отечности в области щеки, 3 пациента жаловались на ощущение онемения в области разреза в течение 1-2 недель, в 2 случаях даже до 1 месяца. Всем 14 пациентам спустя 6 месяцев после хирургического лечения выполнена КТ ОНП, эндоскопическое исследование полости носа и пазухи через 1 и 6 месяцев после операции. В 3 случаях (21,4%) отмечен рецидив кисты, который подтвердился по результатам повторного КТ-исследования ОНП.
Операция на верхнечелюстной пазухе комбинированным доступом: Всем пациентам для удаления кисты изначально выполнена эндоскопическая операция на ВЧП через средний носовой ход, однако из-за невозможности полного удаления оболочки кисты эндоназальным доступом интраоперационно хирург принимал решение о необходимости дополнительного шейверного доступа через переднюю стенку (рис. 4).
А
Б
Рис 4. Схематическая (А) и эндоскопическая (Б) картина удаления кисты из пазухи комбинированным доступом при помощи шейвера
Таким образом, вскрытие пазухи комбинированным доступом выполнено у 16 пациентов, которым изначально планировалось только эндоназальный доступ. Всем этим пациентам выполнена коррекция внутриносовых структур – септопластика, подслизистая вазотомия или нижняя остеоконхотомия, резекция буллезной средней носовой раковины. Трое из 16 оперированных данным доступом пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечали жалобы, связанные с невралгией II ветви тройничного нерва, которые носили временный характер. Степень болевой симптоматики оценивалась по 10 балльной шкале, в среднем в этой группе составило 4-5 баллов. На 3 сутки после операции проводилось промывание пазухи раствором антисептика через расширенное естественное соустье. Рецидива кисты не отмечено ни в одном случае по данным эндоскопического исследования (через месяц после операции) и контрольной КТ пазух (через 6 месяцев после операции).
Сравнение и обсуждение результатов использования различных хирургических доступов к ВЧП
Результаты нашего исследования показывают, что эндоназальный доступ оправдан при удалении кист, расположенных на задне-нижней, верхней и латеральной стенках ВЧП, которые составляют примерно 70% всех кист ВЧП. При кистах, расположенных на передней и медиальной стенках, а также в альвеолярной бухте (примерно 30% всех КВЧП) эндоназальный доступ дает возможность удалить кисту лишь в половине случаев (из 37 пациентов у 18 киста удалена эндоназальным доступом). В целом эндоназальным доступом нам удалось удалить 75% кист ВЧП. В отношении небольших кист, локализующихся в области альвеолярной бухты, которые обычно являются бессимптомными, следует придерживаться выжидательной тактики даже в тех случаях, когда они сочетаются с требующей хирургической коррекции патологией в полости носа. Эндоназальный доступ, на наш взгляд, является предпочтительным, так как он реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный дренаж оперированной пазухи. Наложение соустья в среднем носовом ходе дает возможность в последующем атравматично удалять рецидивирующие кисты в амбулаторных условиях.
При анализе результатов исследования, отмечена разная частота встречаемости осложнений в раннем послеоперационном периоде и частота рецидивов по данным повторного осмотра через 6 месяцев. Ниже приведена диаграмма, которая иллюстрирует частоту встречаемости 3 основных осложненийреактивных и невралгических явлений в раннем послеоперационном периоде – отек, боль в области щеки на стороне операции, невралгические явления.
Рис 54. Выраженность реактивных явлений и частота развития невралгических осложнений после хирургического вмешательства в разных группах
Из рис.54 видно, что послеоперационный отек и боль в области щеки, признаки невралгии или парестезии встречаются больше во второй группе – у пациентов, оперированных наружным, несколько меньше – комбинированным доступом. По результатам нашего исследования, пациенты, оперированные эндоназальным доступом, жаловались только на наличие умеренной локальной болезненности и дискомфорта.
Кроме осложнений, мы так же сравнивали возникновение рецидивов в зависимости от выполненного хирургического доступа (рис.65). Так, у пациентов, оперированных наружным доступом при повторном исследовании через 6 месяцев рецидив кисты был отмечен в 21,4% случаев(3 случая из 14); эндоназальным доступом – 4,40%(4 из 90); после использования комбинированного доступа рецидивов не отмечено.
Рис.65.Частота возникновения рецидивов кист после использования различных хирургических доступов
При статистической обработке полученных данных оказалось, что невралгические явления достоверно чаще возникали у больных второй группы, оперированных наружным доступом, по сравнению с больными первой группы(p<0.0001); у пациентов, оперированных наружным доступом, были более выраженными реактивные явления со стороны мягких тканей щеки(p<0,003); рецидивы так же чаще отмечены во второй группе(p<0.008).
Мы не пользовались доступом через нижний носовой ход, так как он не позволяет свободно, под контролем зрения манипулировать во всех отделах пазухи, а так же сопровождается наложением ненужного в данной клинической ситуации дополнительного соустья. Имея достаточно большой опыт пункционных эндоскопических вмешательств через переднюю стенку пазухи, мы в итоге практически полностью отказались и от этой методики удаления кисты ВЧП, так как она обычно не дает возможности полностью удалить оболочку кисты из-за малых размеров губок щипцов, которые можно провести через просвет троакара, а также из-за того, что сама манипуляция при захвате оболочки кисты осуществляется без визуального контроля. Другим недостатком всех пункционных эндоскопических вмешательств на ВЧП является то, что при пункции троакаром костные отломки вдавливаются в просвет пазухи. Впоследствии этот момент может привести к развитию локального остеита и вторичной невралгии. Высверливание небольшого отверстия с ровными краями при помощи бора выглядит в этом плане более предпочтительным. Алгоритм выбора оптимального метода удаления КВЧП представлен на рис.76.
Рис. 76. Алгоритм выбора оптимального метода удаления КВЧП
ВЫВОДЫ
1) При эндоназальном эндоскопическом доступе доступность различных стенок ВЧП зависит от вида применяемого инструмента. Наиболее подходящими для удаления кист, прикрепляющихся к верхней стенке являются: антральные щипцы (эффективны в 100% случаев) и ложкообразные щипцы Биннера под углом 70° (100%); при прикреплении к задне-нижней стенке – все три инструмента (100%). Для удаления кист, располагающихся на латеральной стенке пазухи и в скуловой бухте больше подходят щипцы Биннера с изгибом рабочей части на 90° (94%); а на передней, медиальной стенке и в альвеолярной бухте - щипцы Биннера под углом 90° (56%) и антральные щипцы (40%).
2) МСКТ с сагиттальной реконструкцией изображения позволяет определить точное место прикрепления кисты ВЧП и, следовательно, выбрать оптимальный метод ее удаления в 80% случаев, в то время как виртуальная эндоскопия позволяет это сделать в 100% случаев.
3) При невозможности удаления кисты эндоназальным методом дополнительный доступ через переднюю стенку ВЧП с помощью мягкотканого шейвера при эндоназальном эндоскопическом контроле позволяет полностью удалить оболочку кисты и избежать рецидивов в 100% случаев.
4) В данном исследовании рецидив кисты ВЧП отмечен в 4,4% случаев (4 случая из 90) после ее эндоназального удаления и в 21,4% (3 случая из 14) после использования наружного доступа. Явления преходящей парестезии и/или невралгии II ветви тройничного нерва присутствовали у 57,14%(8 пациентов из 14) оперированных наружным доступом, у 31,25% при использовании комбинированного доступа (5 пациентов из 16) и не встречались вовсе после удаления кисты эндоназальным доступом через средний носовой ход.
5) Выбор оптимального метода удаления кисты ВЧП должен быть дифференцированным, базироваться на данных МСКТ и, при необходимости, виртуальной эндоскопии. При этом наиболее щадящий эндоназальный доступ показан при локализации кисты на верхней, задне-нижней стенках и в скуловой бухте, а доступ через переднюю стенку – при расположении кисты в области передне - медиального угла и альвеолярной бухты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Виртуальная эндоскопия наряду с МСКТ дает наиболее четкую информацию о локализации кисты в пазухе по отношению к ее стенкам, что помогает при выборе оптимального хирургического доступа. Ее следует включать в план предоперационного обследования пациентов с кистами ВЧП, особенно когда по данным МСКТ не представляется возможным определить точно область прикрепления кисты.
2) Эндоназальный доступ через средний носовой ход является наиболее щадящим, легче переносится пациентами, реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва. Исходя из этого, он является методом выбора при кистах ВЧП, расположенных на верхней, задне-нижней и латеральной стенках.
3) В тех случаях, когда полное удаление оболочки кисты эндоназальным доступом по ходу операции становится невозможным, с успехом может использоваться дополнительный доступ через переднюю стенку с применением мягкотканного шейвера при эндоскопическом контроле через средний носовой ход.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1) С.А. Аллахвердиев, А.С. Лопатин. Изучение доступности различных стенок верхнечелюстной пазухи при эндоназальном эндоскопическом доступе через средний носовой ход. // Российская ринология. -№2-2009.-С.67.
2) С.А. Аллахвердиев, А.С. Лопатин. Выбор хирургического доступа для удаления кист верхнечелюстных пазух. //Азербайджан, Научно-практический журнал Здоровье.-№10-2009.-С.182-184.
3) 2 С.А. Аллахвердиев, А.С. Лопатин. Выбор оптимального хирургического доступа при кистах верхнечелюстных пазух // Российская ринология. -№1-2010.-С.32.-35.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ВЧП – Верхнечелюстная пазуха
КТ – Компьютерная томография
МРТ – Магнитно-резонансная томография
МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография
ОНП – Околоносовые пазухи
СНР – средняя носовая раковина
РБ – решетчатая булла
КО– крючковидный отросток
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1) С.А. Аллахвердиев, А.С. Лопатин. Изучение доступности различных стенок верхнечелюстной пазухи при эндоназальном эндоскопическом доступе через средний носовой ход// Российская ринология. -№2-2009.-С.67.
2) С.А. Аллахвердиев, А.С. Лопатин. Выбор хирургического доступа для удаления кист верхнечелюстных пазух//Азербайджан, Научно-практический журнал Здоровье.-№10-2009.-С.18
3) 2 С.А. Аллахвердиев, А.С. Лопатин. Выбор оптимального хирургического доступа при кистах верхнечелюстных пазух//Российская ринология. -№1-2010.-С.32.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ВЧП – Верхнечелюстная пазуха
КТ – Компьютерная томография
МРТ – Магнитно-резонансная томография
МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография
ОНП – Околоносовые пазухи
СНР – средняя носовая раковина
РБ – решетчатая булла
КО– крючковидный отросток
