Ранняяя диагностика травматических повреждений и органных нарушений у детей с сочетанной травмой
На правах рукописи
ЧЕРНИКОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
РАННЯЯЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
И ОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
14.01.19 – детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ»
Научный руководитель:
Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Гисак
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кузнечихин
доктор медицинских наук, профессор И.В. Поддубный
Ведущее учреждение:
Российская Государственная медицинская академия последипломного образования
Защита состоится «27» сентября 2010 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.
.
Автореферат разослан «16» апреля 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н. профессор Н.П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Повышение качества диагностики и эффективности лечения детей с сочетанной травмой сегодня остается одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Это обусловлено тем, что до настоящего времени продолжает нарастать детский травматизм, в числе которого сочетанная травма является наиболее частой и опасной, угрожающим повреждением детского организма с высокой летальностью (от 5% до 15%) и инвалидизацией пострадавших (Ю.Ф. Исаков с соавт. 1990, В.М. Розинов с соавт. 1994, 1996, Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе 1999, Л.У. Лекманов 2005, Д.А.Морозов с соавт.2008, Н.А.Цап с соавт. 2008, E.Gongora et all. 2001, Cvijanovich et all. 2001, Cox A.L. et all. 2006 и др.
В России и за рубежом особенно опасной у детей сегодня считается автодорожная сочетанная доминирующая черепно-мозговая травма, с высоким уровнем инвалидизации и летальности (Т.Я. Ярашев с соавт. 1994, Пятиков А.И. с соавт.1998, В.Д. Шарпарь с соавт. 2001, О.А. Ковалева с соавт. 2008, as-Goral M. 2000, Greenbaum et all. 2001, A.S. Starr 2001, B. Bissonnette et all. 2002, и др.). По мнению этих авторов, традиционные способы диагностики сочетанной травмы у детей не всегда позволяют установить ранний клинический диагноз, определить лечебную тактику у пострадавшего ребенка в ранние сроки после травмы, до развития грозных осложнений. Вопросы улучшения качества диагностики и повышения эффективности лечения таких пострадавших детей с сочетанной травмой остаются изученными недостаточно полно. В диагностике сочетанных травматических повреждений у пострадавших детей не изучены и не используются на практике возможности применения новых современных медицинских технологий (лучевых, эндоскопических, биохимических). Не изучена рациональность, эффективность, потребность дополнения их в неотложную диагностику сочетанных травматических повреждений органов и костей скелета у детей. В клинической практике отсутствуют способы ранней диагностики и коррекции возникающих органных нарушений у детей при сочетанной травме, что не позволяет своевременно предотвратить ее исход в полиорганную недостаточность, снизить уровень летальности и инвалидизации пострадавших.
В связи с указанным, целью нашей работы явилось улучшение результатов диагностики и комплексного лечения детей с сочетанной травмой, путем разработки и внедрения в практику показаний к дифференцированному применению у пострадавших современных медицинских технологий (лучевых, эндоскопических, биохимических), что может обеспечить: раннее выявление характера травматических повреждений и органных нарушений, определить своевременную оптимальную лечебную тактику и профилактику угрожающей органной недостаточности, со снижением уровня инвалидизации и летальных исходов.
Для достижения поставленной цели нами выполнено решение следующих поставленных научных задач:
1. Изучить эпидемиологию и тяжесть современной сочетанной травмы у детей, с учетом особенностей ее клинического течения и угрозы жизни пострадавшим в группах с доминирующим травматическим повреждением головного мозга, костного скелета, внутренних органов брюшной и грудной полостей.
2. Оценить возможности применения у пострадавших детей современных новых медицинских технологий (включая РКТ, УЗИ, лапароскопию) в ранней диагностике различных доминирующих сочетанных травматических повреждений.
3. Разработать алгоритм ранней диагностики органных нарушений при сочетанной травме у детей, путем исследования и оценки диагностической информативности и практической значимости количественных изменений в сыворотке крови пострадавшего ребенка фермента биологического окисления лактадегидрогеназы и ее изоферментов, с учетом их органоспецифичности, для установления раннего клинического диагноза развивающейся органной недостаточности.
4. Внедрить в клиническую практику лечения детей с сочетанной травмой разработанные способы ранней дифференциальной диагностики травматического повреждения и его осложнений, с дополнением применения РКТ, ультразвуковых, лапароскопических, биохимических исследований, обеспечивающих у пострадавших раннее выявление характера травмы, развивающегося органного нарушения и их оптимальное комплексное лечение, обеспечивающее снижение уровня летальности и инвалидизации детей.
Научная новизна. Впервые у детей при сочетанной травме изучены диагностические возможности рентгенокомпьютерного и ультразвукового исследований, лапароскопии в ранней диагностике травматических повреждений. Установлена достоверная информативность рентгенокомпьютерного исследования в ранней диагностике травматических повреждений черепа и головного мозга, внутренних органов, костей скелета. Выявлены достоверные ранние ультразвуковые диагностические признаки подкапсульных и чрескапульных разрывов печени, селезенки, почек, их ушибов и гематом, с определением их локализации, объема, структуры, динамики их изменений до развития у пострадавших детей выраженных клинических признаков повреждений. Установлены возможности лапароскопического исследования в ранней диагностике травматических повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей с расстройствами сознания при сочетанной травме. Изучена информативность количественных изменений в сыворотке пострадавших уровня содержания лактатдегидрогеназы и ее изоферментов в диагностике органных нарушений у детей. Выявлен способ ранней диагностики органной недостаточности у детей с травматической болезнью и ее целенаправленной эффективной коррекции и профилактики. Изучены возможности и рациональность применения внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Иллизарова в лечении детей с сочетанной травмой костей конечностей.
Практическая значимость. Разработаны и даны рекомендации к практическому применению рентгенокомпьютерной томографии в ранней диагностике травматических повреждений черепа и головного мозга, других внутренних органов и костей скелета у пострадавших детей с сочетанной травмой.
Разработан и предложен в клиническую практику алгоритм ранней ультразвуковой диагностики подкапсульных и чрескапсульных разрывов печени, селезенки, почек, их ушибов и гематом, с возможностью определения их локализации, объема,структуры, динамики изменений, до развития выраженных клинических признаков их повреждений у пострадавших детей. Предложена ранняя лапароскопическая диагностика травматических повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, как способ выбора получения достоверной информации о характере их травматических повреждений у детей при сочетанной травме с расстройствами сознания.
Предложен внеочаговый чрескостный остеосинтез отломков по Г.А. Иллизарову, как способ выбора их оптимальной фиксации и репозиции у пострадавших детей при сочетанных переломах костей конечностей. Разработан и предложен в клиническую практику способ ранней диагностики органной недостаточности (по изменениям уровня изоферментов ЛДГ в сыворотке крови), ее целенаправленной эффективной коррекции и профилактики у детей с сочетанной травмой в течение травматической болезни.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения. Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу Областной детской больницы г. Белгорода, Областной детской клинической больницы № 2 г. Воронежа, Областной детской больницы г. Липецка, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, в курсе детской хирургии медицинского факультета Белгородского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии с травматологией и ортопедией, общей хирургии, госпитальной и факультетской хирургии, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, врачей детских хирургов и ортопедов-травматологов многопрофильного хирургического стационара Областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 статей, в том числе – в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертационной работы доложены на Международной конференции детских хирургов и травматологов СНГ и Северной Америки в Азербайджане (г. Баку, 2008); 13 съезде хирургов Республики Белоруссии (г. Гомель, 2007); Юбилейной научно-практической конференции детских хирургов посвященной 85-летию академика
Г.А. Баирова (г. Санкт-Петербург, 2007); 6, 7, 8 Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2007, 2008, 2009); Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (г. Екатеринбург, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 212 станицах текста
(14 шрифт, через 1,5 интервала) иллюстрирована диаграммой, 35 таблицами. Указатель литературы содержит 243 источника, включая 152 отечественных и 91 зарубежный.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в данной диссертационной работе нами было проведено дополненное комплексное обследование и патогенетически обоснованное лечение 130 детей возраста от 4 до 15 лет, поступивших в клинику хирургии детского возраста на базе ОДКБ № 2 г. Воронежа с января 1998 года по январь 2008 года включительно, с диагнозом – сочетанная травма. Больные поступали в приемное отделение хирургического стационара в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. По возрасту, пострадавшие дети с сочетанной травмой распределялись: 4-7 лет – 54 (41,5%) ребенка, 8-15 лет – 76 (58,5%) детей, а по полу – соответственно: 79 (60,8%) мальчиков и 51 (39,2%) девочек. Это указывало на более частую сочетанную травму у мальчиков, чем у девочек.
У всех 130 анализируемых детей с сочетанной травмой и различными сочетаниями травматических повреждений органов и тканей, были изучены наиболее частые сочетания травматических повреждений внутренних органов (головной мозг, печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, легкие) и костей скелета. Основной целью проводимых комплексных исследований с применением новых медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия) была ранняя достоверная диагностика характера травматических повреждений у ребенка, получившего сочетанную травму. Это было необходимо для раннего выделения у пострадавшего доминирующего травматического повреждения и своевременного принятия оптимального решения по проведению неотложных комплексных лечебных мероприятий пострадавшему ребенку, включая экстренное оперативное вмешательство. Кроме того, новые медицинские технологии (РКТ, УЗИ, лапароскопия) нами были успешно применены и в послеоперационном периоде у пострадавших детей в течение травматической болезни, требовавшей контроля эффективности восстановительного комплекса лечебных мероприятий, своевременного выявления опасных для жизни осложнений.
У пострадавших детей в структуре изучаемой нами сочетанной травмы, черепно-мозговые травматические повреждения были доминирующими у 72 (55,4%) больных. Эти дети были подразделены на 2 подгруппы пострадавших (традиционного лечения, в которую вошли 32 ребенка (44,4%) и дополненного лечения – 40 (55,6 %) пострадавших). В первой группе пострадавших детей, с доминирующей тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетанной с переломами костей скелета, превалировали травматические повреждения нижних конечностей. Они обнаруживались у 60 (83,3%) детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой. Доминирующая сочетанная черепно-мозговая травма у 24 (33,3%) детей сопровождалась травматическим повреждением внутренних органов. В их числе были диагностированы: разрыв печени – у 8 (33,3%) пострадавших, разрыв селезенки – у 12 (50%) других детей, разрыв кишки – у 2 (8,3%) больных, ушиб органов брюшной полости и гематома брыжейки кишечника – у 2 (8,3%) детей. У 72 (55,4%) больных детей различного возраста, поступивших в хирургический стационар, сочетанная доминирующая черепно-мозговая травма в остром периоде его травматической болезни включала ушибы и сдавления головного мозга. Распределение по возрасту и полу этих анализируемых 72 больных детей с ушибами и сдавлением головного мозга, являющимися тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, представлено в табл. 1. В целом, черепно-мозговая травма у анализируемых пострадавших детей в сочетании с переломами костей скелета составила 67%, черепно-мозговая травма в сочетании с абдоминальной и переломами костей скелета имелась у 12%, доминирующие повреждения опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением внутренних органов у 16%, доминирующая абдоминальная травма в сочетании с переломами костей скелета у 5%.
Таблица 1
Распределение больных детей с тяжелой сочетанной
доминирующей черепно-мозговой травмой по полу и возрасту (n = 72)
| пол | 4 - 7 лет | 7- 15 лет | Итого | |||
| n= | % | n= | % | n= | % | |
| Мальчики | 10 | 62,5% | 34 | 60,7% | 44 | 61,1% |
| Девочки | 6 | 37,5% | 22 | 39,3% | 28 | 38,9% |
| Всего (n =) | 16 | 100% | 56 | 100% | 72 | 100% |
Вторую группу пострадавших с сочетанной травмой составили 33 (25,4%) ребенка с доминирующими травматическими повреждениями внутренних органов брюшной полости или забрюшинного пространства, грудной полости, сочетавшиеся с переломами костей верхних или нижних конечностей, имевших сотрясение головного мозга, без выраженных его дисфункций в остром периоде травматической болезни.
Третью группу пострадавших с сочетанной травмой составили 25 (19,2%) больных детей, у которых доминирующими травматическими повреждениями явились повреждения костей скелета, сочетавшиеся у них с сотрясением головного мозга и ушибом внутренних органов, множественными ушибами и ссадинами мягких тканей.
В диагностическом обследовании пострадавших детей с сочетанной травмой, поступивших в хирургический стационар с места происшествия использовался комплекс традиционных клинических, лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований у (объективные и лабораторные данные, рентгенография, фиброгастро-дуоденоскопия, колоноскопия, диагностическая пункция полостей (люмбальная, плевральная, перикарда, в том числе под контролем УЗИ).Согласно поставленным в исследовании задачам, они были дополнены дифференцированным применением по показаниям рентгенокомпьютерной диагностикой, ультразвуковым исследованием брюшной полости и забрюшинного пространства и лапароскопией.
Таблица 2
Характер травматических повреждений черепа и мозга у анализируемых детей
с сочетанной травмой в зависимости от возраста
| Возраст (лет) | Характер повреждения черепа и мозга у детей (n = 72) | |||||
| Ушиб головного мозга без повреждений костей черепа | Ушиб головного мозга с повреждением костей черепа | Ушиб головного мозга со сдавлением | ||||
| n = | % | n= | % | n= | % | |
| 4-7 лет | 11 | 68,7 % | 3 | 18,7% | 2 | 12,6% |
| 7-11лет | 18 | 69,2% | 6 | 21,5 % | 2 | 9,3% |
| 11-15 лет | 21 | 70 % | 3 | 10% | 6 | 20% |
| Всего | 50 | 100% | 12 | 100% | 10 | 100% |
Таблица 3
Патологическая неврологическая симптоматика анализируемых пострадавших детей
| Патологическая неврологическая симтоматика | Расстройство сознания | Итого | |||||||||||
| Оглушение | Сопор | Кома | |||||||||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | Абс | % | ||||||
| “Светлый промежуток” | – | 6 | 15% | 8 | 12 | 14 | 19,4% | ||||||
| Сонливость, заторможенность | 6 | 54,5% | 8 | 38,1% | 14 | 19,4% | |||||||
| Психомоторное возбуждение | 5 | 45,5% | 10 | 47,6 | 23 | 32 | 38 | 52,8% | |||||
| Головная боль | 11 | 64,76% | – | – | 11 | 15,3% | |||||||
| Рвота | 14 | 82,3% | 16 | 76% | 7 | 18 | 46,2% | 52,7% | |||||
| Судороги | – | – | 3 | 14,2% | 8 | 20,5% | 11 | 15,3% | |||||
| Нарушение фотореакций | 5 | 45,4% | 10 | 47,6% | 24 | 61,5% | 39 | 54,2% | |||||
| Анизокария | – | – | 1 | 4,6% | 17 | 43,6% | 18 | 25% | |||||
| Глазодвигательное нарушение | 12 | 70,6% | 7 | 33% | 12 | 30,8% | 31 | 43% | |||||
| Нистагм | 11 | 64,7% | 6 | 28,6% | 5 | 7,5% | 22 | 30,5% | |||||
| Парез лицевого нерва | 6 - | 54,5% | 9 | 42,8% | 7 | 18% | 22 | 30,5% | |||||
| Другие парезы и параличи | - | - | 2 | 9,5% | 34 | 87,2% | 36 | 50% | |||||
| Асимметрия сухожильных рефлексов | 5 | 45,4% | 16 | 76,2% | 26 | 66,6% | 47 | 65,3% | |||||
| Патологические стопные знаки | 1 | 5,9% | 9 | 43% | 26 | 66,6% | 36 | 50% | |||||
| Менингиальные знаки | 1 | 5,9% | 20 | 95% | 28 | 70% | 49 | 68% | |||||
| Изменения гемодинамики | 10 | 58,8% | 20 | 92,5% | 36 | 92,3% | 66 | 91,7% | |||||
| Изменения дыхания | 9 | 52,9% | 6 | 29% | 21 | 51,8% | 37 | 51,4% | |||||
| Нарушения терморегуляции | 5 | 29,4% | 18 | 86% | 26 | 66,6% | 49 | 68% | |||||
Традиционное лабораторное клиническое и биохимическое обследование больных детей с тяжелой сочетанной травмой и развившейся травматической болезнью было дополнено у 90 из них биохимическим исследованием состояния фермента биологического окисления в сыворотке крови пострадавшего ребенка – лактатдегидрогеназы (ЛДГ) общей и ее органоспецифичных изоферментов. Они в норме отражают состояние метаболических процессов во внутренних органах человека и диагностируют (по Збарскому) степень имеющихся их повреждений. В их числе-ЛДГ1-изофермент органоспецифичный для мозговых структур, ЛДГ2-органоспецифичный изофермент для ткани миокарда, ЛДГ3-органоспецифичный изофермент для ткани легкого, ЛДГ4, ЛДГ5-изоферменты органоспецифичные для ткани печени. Определение изоферментного спектра фермента биологического окисления – лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови осуществлялось методом электрофореза на бумаге и оценка общего содержания ЛДГ в сыворотке крови проводилась методом Варбурга.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на компьютере с использованием функциональных возможностей Excel. а так же пакета прикладных программ «Statistica»-6,0. Весь цифровой материал обработан с использованием базовой статистики, с расчетом средней величины и ошибки средней (М±м), а так же среднеквадратичного отклонения –, характеризующей меру изменчивости средней арифметической величины. Для оценки достоверности различий средних значений внутри и между сравниваемыми выборками использовали критерий t-Стьюдента. При всех методах сравнения достоверными считались различия Р< 0,05.
Результаты собственных исследований. Нами установлено, что наиболее тяжелую группу детей с сочетанной травмой в наших исследованиях составили 72 (55,%) пострадавших (из 130 анализируемых), с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой. В их числе умеренное оглушение диагностировано у 6(8,3%) из них, выраженное оглушение у 11 (15,2%) других поступивших детей с доминирующей черепно-мозговой травмой. В сопорозном состоянии были госпитализированы 21 пострадавший ребенок (17,3%) с тяжелым ушибом или сдавлением головного мозга. Особо тяжелые клинико-неврологические проявления имела сочетанная доминирующая черепно-мозговая травма у 40 (57%) анализируемых детей различных возрастных групп.
Рентгенологическая диагностика сочетанной черепно-мозговой травмы у поступившего с места происшествия пострадавшего ребенка, являлась обязательной и неотложной. Рентгенография черепа в прямой и боковой проекции проводилась у 124(93,4%) детей, поступивших в стационар с сочетанными травматическими повреждениями, всегда при имеющемся подозрении на черепно-мозговую травму. Она производилась с целью уточнения диагноза, особенно – при необходимости оперативного вмешательства. Краниография, как обязательный метод обследования больного проводилась у всех 72 детей с тяжелой сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой, независимо от возраста и тяжести состояния пострадавшего. Эти анализируемые 72 ребенка с сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой, поступили в детский хирургический стационар с сочетанными ушибами головного мозга средне – тяжелой и тяжелой степени. Ушиб головного мозга средней степени тяжести прослеживался лишь у 6(8,4%) больных, ушиб головного мозга тяжелой степени установлен у остальных 66(91,6%) других пострадавших детей. В их числе – ушиб головного мозга, в сочетании с переломами костей свода и основания черепа, был выявлен у 27 (37,5%) больных. У 9 (33,3%) из этих больных с выявленным ушибом головного мозга, переломы костей свода черепа отмечены без сдавления головного мозга. У других 7(25,9%) больных детей с тяжелой сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой, при поступлении в нейрохирургический стационар были диагностированы переломы основания черепа. Переломы костей свода и основания черепа у 6 (22,2%) других детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой не сопровождались сдавлением головного мозга. Открытые переломы черепа были диагностированы у 3 (11,1%) пострадавших детей, проникающие переломы костей свода черепа, вызывающие компрессию мозга, наблюдались у 2 (7,4%) больных с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой.
При поступлении больных детей с сочетанной травмой, диагностическая люмбальная пункция, с лабораторным исследованием спинномозговой жидкости, была выполнена всего у 86(66,1%) из детей с черепно-мозговыми травматическими повреждениями. Следует отметить, что применение традиционного комплекса клинико-неврологического обследования и дополнительных исследований, не всегда позволяло достоверно установить пострадавшему ребенку ранний клинический диагноз повреждений черепа и мозга при его первичном осмотре в хирургическом стационаре. Такие трудности в диагностике характера травматического повреждения черепа и мозга не всегда позволяли своевременно определить лечебную тактику для данного больного, так же выбрать способ раннего эффективного дифференцированного комплексного лечения пострадавшего. Больной, с не ясным клиническим диагнозом, требовал дополнительного поиска достоверных информативных симптомов, установления характера и степени травматического повреждения головного мозга, позволяющих конкретизировать полный клинический диагноз, определить патогенетически обоснованную лечебную тактику. Именно у больных, с не ясным клиническим диагнозом травматических повреждений черепа и мозга, для оптимизации их ранней диагностики у пострадавшего ребенка, получения ранних, максимально достоверных данных для оценки тяжести сочетанной травмы, сегодня может обеспечить такую возможность по нашим данным у этой группы пострадавших детей, использование рентгенокомпьютерного исследования.
Рентгенокомпьютерная томография черепа и головного мозга, была выполнена нами у 12 (16,6%) детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой, у которых оказались безуспешными в постановке раннего клинического диагноза традиционные исследования больных детей с травмой черепа и мозга. У этих пострадавших детей находившихся в коматозном состоянии, трудности выявления характера травматических повреждений черепа и головного мозга традиционными диагностическими приемами были полностью устранены применением РКТ, как способа выбора ранней диагностики их доминирующей сочетанной травмы.
Наши исследования по оценке диагностической значимости применения рентгенокомпьютерной томографии у пострадавших детей в диагностике характера сочетанного доминирующего травматического повреждения черепа и мозга, установили достоверную возможность использования ее для ранней диагностики характера и тяжести травматических повреждений этих жизненно важных структур. В их числе мы обнаружили у 12 пострадавших детей с сочетанной травмой: переломы костей свода (4) и основания черепа (3), смещение отломков (2), внутричерепные гематомы (эпидуральные – 3,субдуральные – 4, внутримозговые – 2), с четкой их локализацией, достоверными размерами. Следует особо подчеркнуть возможности компьютерной технологии в ранней диагностике локализации участков ушиба головного мозга, травматических субарахноидальных кровоизлияний. На компьютерных томограммах достоверно оценивается состояние желудочков мозга, дислокация срединных структур, наличие внутрижелудочковых кровоизлияний, отмечаются признаки отека головного мозга. Нами установлено, что точность диагностики кровоизлияния в полость черепа составляет практически 100%. Нами, в наших исследованиях РКТ черепа и мозга выявлено: внутричерепные гематомы – 9 больных, переломы костей черепа – 7 пострадавших, субарахноидальные кровоизлияния – 10 обследованных детей. Эти результаты ранних компьютерных томографических исследований черепа и мозга были подтверждены нами по данным экстренно выполненных неотложных хирургических операций, в том числе – по поводу выявленных внутричерепных гематом – 5; по поводу ушиба головного мозга при острой черепно-мозговой травме у 4 пострадавших детей. В целом, ранняя КТ-диагностика характера травматических повреждений черепа и головного мозга компьютерным томографом фирмы General Electric sytek S, активно использованная нами для диагностики сочетанной черепно-мозговой травмы у детей, оказалась достоверной и рациональной. Время, затраченное нами на диагностическое рентгенокомпьютерное исследование пострадавшего ребенка, доставленного в кабинет РКТ из приемного отделения, составила в среднем 20-30 минут.
В итоге, использование нами компьютерной томографии в диагностике сочетанных травматических повреждений черепа и мозга позволило сделать следующее заключение:
1. РКТ является информативным методом ранней диагностики характера травмы черепа и мозга. Она позволяет в ранние сроки после доставки пострадавшего в стационар установить полный клинический диагноз и уменьшить до 1 часа после получения сочетанной травмы начало комплексного лечения или операции.
2. Точность рентгенокомпьютерной диагностики характера травматических повреждений черепа и мозга при сочетанной черепно-мозговой травме позволяет значительно уменьшить количество краниотомий. У пострадавших детей обследованных нами, применение рентгенокомпьютерной технологии исключило на 100% количество требовавшихся при традиционной диагностике «поисковых» трепанаций черепа.
3. По результатам наших исследований хирургическая активность при внутричерепной гематоме снизилась на 35%, так как на основании заключения проведенной рентгенокомпьютерной томографии черепа и мозга, стал возможным более дифференцированный подход к определению показаний к оперативным вмешательствам.
4. После проведения рентгенокомпьютерной томографии число люмбальных пункций, имевших ранее диагностическую значимость для установления субарахноидальных кровоизлияний при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме, в наших наблюдениях уменьшилось на 85 %,сравнительно с традиционным способом.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось нами для установления раннего клинического диагноза при подозрении на их сочетанную травму. У обследованных нами 70 больных детей возраста от 4 до 15 лет с сочетанной травмой мы оценивали его результативность и диагностическую информативности в определении локализации и характера травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У этих пострадавших, при поступлении в стационар отмечался синдром острой боли в животе, или имелось подозрение на закрытое травматическое повреждение органов брюшной полости или забрюшинного пространства. В числе этих обследованных 70(58,6%) детей с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нами выявлен 41 пострадавший ребенок с сочетанными травматическими повреждениями внутренних органов. Из этих пострадавших с сочетанной травмой органов брюшной полости, 10 (23,7 %) детей имели доминирующие у них травматические повреждения печени. Они включали 8 детей- с чрескапсульным ее разрывом и 2 других пострадавших- с подкапсульным разрывом паренхимы. Подкапсульный или чрескапсульный разрыв селезенки обнаружен на УЗИ у 18(43,9%) пострадавших детей с сочетанной абдоминальной травмой. У других 2(4,9%) пострадавших ультразвуковым исследованием диагностирован разрыв тонкой кишки, а еще 2(4,9%) других больных детей имели диагностированный ушиб органов брюшной полости и гематому брыжейки кишечника. У 7(17,1%) детей диагностирован по данным УЗИ чрескапсульный травматический разрыв почки, а 4 (9,8%) других пострадавших имели гематому и (или) ушиб поджелудочной железы.
В целом, из числа 33 (25,4%) пострадавших с доминирующей сочетанной травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, грудной клетки и ее органов она особо тяжело протекала у 24 (58,5%) детей из них с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями и (или) переломами костей скелета. Ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства у них были выявлены наиболее тяжелые травматические повреждения – их разрывы: печени – у 8 (33,3%) пострадавших, разрыв селезенки – у 12 (50%) других детей. У одного из них, травматический разрыв селезенки сочетался с переломом ребер и ушибом легкого. У другого пострадавшего ребенка с тяжелым ушибом головного мозга, диагностирован травматический разрыв легкого с гемопневмотораксом, закрытым переломом костей таза и забрюшинной гематомой. Травма внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства у этих детей включала сочетания ее с переломами различных костей скелета, часто имелись сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени, без выраженных его дисфункций в остром периоде травматической болезни.
Нами установлено, что в неотложном раннем комплексном обследовании пострадавших детей с сочетанной травмой и подозрением на разрыв внутреннего органа, основным диагностическим УЗИ признаком травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства является внутреннее кровотечение. При обнаружении у пострадавших детей с сочетанной травмой кровотечения из поврежденного органа брюшной полости и забрюшинного пространства, определение степени состоявшейся у них кровопотери проводилось при ультразвуковом исследовании по В.М. Розинову и О.А. Беляевой (2003).
Наши ультразвуковые исследования у пострадавших с сочетанными травматическими повреждениями показали, что у максимального количества 29 (41,5%) детей с сочетанной травмой живота при их комплексном обследовании был выявлен ушиб передней брюшной стенки, который был представлен на ультразвуковом исследовании отсутствием каких-либо специфических УЗИ – изменений внутренних органов. Однако, на ультразвуковом исследовании органов живота, в брюшной полости визуализировалось незначительное количество свободной жидкости, что полностью коррелировало с механизмом травмы и клинической картиной имеющегося повреждения. По нашим данным, второй по частоте сочетанной доминирующей закрытой травмой органов брюшной полости, был травматический разрыв селезенки, диагностированный у 18 (25,8%) общего числа анализируемых детей различного возраста с травмой живота. Основным клиническим признаком травматического разрыва селезенки являлось внутрибрюшное кровотечение. В целом, анализируемые нами 26 пострадавших детей, с сочетанным травматическим повреждением внутренних паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и внутренним кровотечением дали возможность показать информативность УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в качестве оптимального способа ранней диагностики травматического повреждения их паренхиматозного органа, до развития полной клинической картины внутреннего кровотечения. Это подтверждает проведенный нами анализ клинико-эхографических параллелей в диагностике внутрибрюшного кровотечения у детей при сочетанной травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства в первые 2 часа после травмы.
Таблица 4
| Степень гемоперитонеума по УЗИ (n = 26) | Состояние гемодинамики (клинически) | Уровень гемоглобина | Уровень гематокрита | ||||
| Стабильное | нестабильное | Ниже 100 г/л | Выше 100 г/л | Ниже 0,33 | 0,33 – 0,42 | Выше 0,42 | |
| 1 степень | 2 | 3 | 2 | 5 | |||
| 2 степень | 2 | 10 | 4 | 10 | 4 | 8 | 1 |
| 3 степень | 1 | 8 | 7 | 3 | 3 | 2 | 1 |
Как видно из приведенной табл. 4, состояние уровней гемоглобина, гематокрита, а также результаты клинического обследования пострадавшего ребенка с травматическим повреждением внутренних органов в первые часы после происшествия, не всегда могут достоверно служить критериями степени внутрибрюшной кровопотери вследствие множества общеизвестных факторов (централизация кровообращения, сгущение крови). В то же время, ультразвуковое исследование дает не только относительно точную оценку объема кровопотери, но и динамическую картину продолженного кровотечения.
Забрюшинная гематома, при ультразвуковом исследовании пострадавшего, визуализировалась нами у ребенка в виде образования неоднородной структуры, с не ровными, не четкими контурами повышенной эхогенности, а степень ее распространенности забрюшинно, характеризовала объем состоявшейся кровопотери. Травматические разрывы печени были диагностированы и подтверждены при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в первые
2 часа после травмы у 4 (5,7%) из анализируемых детей с сомнительными объективными признаками сочетанной травмы органов брюшной полости. В течение первых 2 часов после травматического повреждения, этих детей с сочетанной травмой, на общем фоне тяжелого состояния пострадавшего отсутствовали выраженные признаки состоявшегося кровотечения в полость брюшины. Нами достоверно установлено, что при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у пострадавшего ребенка с механической травмой живота, внутрибрюшное кровотечение визуализируется в виде свободной эхонегативной или эхо-бедной (в зависимости от срока травмы) жидкости.
Ультразвуковое исследование печени у детей с подозрением на ее сочетанную травму, установило чрескапсульный разрыв печеночной ткани у 8 пострадавших.
Ультразвуковая картина чрескапсульного разрыва печени первые 2 часа после травмы характеризовалась: наличием гемоперитонеума – 100%, визуализацией линии разрыва – 100%, наличием гипоэхогенных очагов – 66%, наличием гиперэхогенных точечных эхосигналов – 66%, наличием бессосудистого участка в режиме ЦДК – 50%, прерывистостью контуров печени – 33%, наличием очагов повышенной эхогенности – 16,6%. Визуализация бессосудистых участков в паренхиме печени в режиме ЦДК зависела от величины дефекта, а в случаях величины надрыва паренхимы до 1 см – изменений кровотока не отмечалось, так как эти показатели напрямую зависят от технических характеристик используемой аппаратуры. Если оценивать полученную ультразвуковую картину печени с точки зрения хронобиологического фактора, то можно сказать, что в первые 2 часа после травмы, визуализированные нами линии разрывов печени имели гипоэхогенный характер, а по истечении 6 часов после травмы приобретали характер дефектов более высокой эхогенности, обусловленной процессом ретракции сгустка. В целом, для ультразвуковой картины чрескапсульных разрывов печени характерны как признаки самого разрыва (визуализация линии разрыва, прерывистость контуров, наличие без сосудистого участка), так и признаки ушиба паренхимы.
Подкапсульные разрывы печени при первичном ультразвуковом ее исследовании у гемодинамически стабильных пациентов нами выявлены в первые 6 часов после травмы. В эти сроки после травмы, гемоперитонеум у них не обнаруживался, изменений размеров и конфигурации печени – не выявлялось. У одного из этих пострадавших, имело место наличие гипоэхогенных очагов в ткани печени, у другого обследуемого – наличие точечных гиперэхогенных сигналов из участка травматического повреждения печени. Именно эти результаты УЗИ исследований печеночной ткани установили диагноз подкапсульных разрывов печени, дополнительно подтвержденный так же и лапароскопическим исследованием.
Ультразвуковое исследование внутритканевых гематом печени, при сочетанных ее травматических повреждениях у пострадавших детей с подозрением на травму печеночной паренхимы, была высоко информативной. Визуализация травматических гематом печени проводилась в динамике у 4 пострадавших детей с сочетанной травмой, включая 2 детей с подкапсульными разрывами и 2 других с чрескапсульными разрывами (после оперативного лечения – ушивания дефекта паренхимы). Все внутрипеченочные гематомы травматического происхождения этих пострадавших детей имели размер до 2 см. в диаметре. В динамике их ультразвукового исследования, в целях контроля места повреждения печени и оценки динамики течения ее гематомы, мы визуализировали явную тенденцию к сокращению их размеров, соответственно увеличению эхогенности и изменению четкости контуров. В последующие дни лечения пациента, форма гематомы приобретала неправильный характер, а к 14 дню после сочетанной травмы печени, гематомы в ее паренхиме не визуализировались, включая гипоэхогенные очаги, отсутствие точечных высоко эхогенных сигналов.
Ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства нами установлены чрескапсульные и подкапсульные разрывы селезенки у 18 детей с сочетанной травмой, экстренно обследованных с подозрением на ее разрыв. Ультразвуковая картина травматических повреждений селезенки у этих детей оценивалась по тем же критериям, что и в случаях поражения печени. Ультразвуковая картина чрескапсульного разрыва селезенки, обнаруженного у 9 пострадавших детей с сочетанным травматическим разрывом селезенки характеризовалась: 1) наличием гемоперитонеума – 100 %; 2) визуализацией линии разрыва –78%; 3) нечеткостью и (или) прерывистостью контуров – 67%; наличием гипоэхогенных очагов – 55%; 5) наличием гиперэхогенных точечных эхосигналов – 50%; 6) наличием очагов повышенной эхогенности – 42%; 7) наличием без сосудистого участка в режиме ЦДК – 39%; 8) изменением размеров и конфигурации селезенки – 22%.
У 9 (50%) детей с травматическим разрывом селезенки, обследованных впервые 2 часа после травмы, уже обнаруживалась ранняя «информативная» ультразвуковая симптоматика изменений брюшной полости и селезенки: 1) наличие гемоперитонеума – 100%; 2) визуализация линии разрыва – 55%; 3) нечеткость контуров – 55%; 4) наличие гипоэхогенных очагов – 44%; 5) наличие точечных гиперэхогенных сигналов – 44%;
Первичное УЗИ исследование селезенки при подозрении на ее травму производившееся другим 9 (50%) пострадавшим детям позже 2 часов после сочетанной травмы, обнаруживало гемоперитонеум у всех этих детей, четко определялась линия разрыва селезенки (100%), а в 80% – этих детей отмечалось наличие очагов повышенной или пониженной эхогенности. Линия разрыва селезенки у них визуализировалась как линейный гипоэхогенный дефект на участке паренхимы повышенной эхогенности. Если первичное УЗИ проводилось позже 2 часов после травмы, то помимо 100% визуализируемого гемоперитонеума, в 100% случаев четко определяется линия разрыва селезенки, в 80% – наличие очагов повышенной и пониженной эхогенности. В большинстве случаев линия разрыва визуализировалась как линейный гипоэхогенный дефект на участке паренхимы повышенной эхогенности.
Подкапсульные разрывы селезенки мы наблюдали у других 5 детей, поступивших в хирургический стационар с сочетанной травмой органов брюшной полости, с ушибом головного мозга (2), закрытыми переломами костей верхней (4) и нижней (2) конечностей. Все эти дети, через 2, 6, 12, 24 часов после получения сочетанных травматических повреждений были при их обследовании гемодинамически стабильными. При УЗИ исследованиях селезенки в эти сроки после травмы, у них обнаруживались повторяющиеся эхографические признаки подкапсульных разрывов, при этом признаки гемоперитонеума у них отсутствовали. Ультразвуковая картина у 100% пациентов проявлялась визуализацией гипоэхогенных очагов независимо от времени осмотра, при сохраненной четкости контуров и неизменностью размеров и конфигурации селезенки. Очаг повышенной эхогенности селезенки при ее ультразвуковом исследовании первые 2 часа после травмы определялся только у одного ребенка. Следует дополнить, что ультразвуковая картина изменений внутритканевых гематом селезенки в динамике консервативного ведения повреждений у 5 пациентов с визуализацией внутриселезеночных гематом (размерами до 3 см в диаметре), была достаточно информативной в течение посттравматического периода. Ультразвуковая визуализация внутритканевых гематом селезенки проводилась у 5 других детей с сочетанной травмой в динамике УЗИ – визуализации этого органа. Все визуализированные гематомы в паренхиме селезеночной ткани имели размер до 30 миллиметров в диаметре. Способом выбора лечения этой группы пострадавших детей с сочетанной травмой и наличием таких гематом селезенки, под ее ультразвуковым контролем было комплексное, консервативное. В динамике комплексного лечения на протяжении14 суток 5 пострадавших детей с сочетанной травмой проводилась ультразвуковая визуализация гематом селезенки. Мы визуализировали явную тенденцию к сокращению размеров гематом селезенки в динамике комплексного лечения пострадавших. Соответственно, увеличивалась их эхогенность, измененялась четкость контуров, форма гематомы приобретала неправильный характер, а к 14 дню после травмы – она в селезеночной ткани уже не визуализировались.
Чрескапсульные разрывы поджелудочной железы нами были диагностированы при УЗИ живота у 2 детей с сочетанными травматическими повреждениями органов забрюшинного пространства. Изменение размеров и конфигурации травмированной поджелудочной железы у этих пациентов достоверно обнаруживалось при ее травматическом разрыве как через 2 часа после травмы – (у 1 пострадавшего), так и через 12 часов после травматического разрыва (так же у
1 ребенка). Один из этих пациентов с травматическим разрывом поджелудочной железы оказался гемодинамически нестабильным через 12 часов после травмы. У него, в поздние сроки поступления с места происшествия, после травмы отмечался гемоперитонеум 3 степени. Другие 4 (9,8%) пострадавших детей с сочетанной травмой имели при ультразвуковом исследовании их забрюшинного пространства гематому и (или) ушиб поджелудочной железы. У обоих анализируемых пациентов с чрескапсульным разрывом поджелудочной железы отмечалось ее увеличение в размере. У них обнаруживались: изменение конфигурации исследуемой поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, визуализировались крупные гипоэхогенные и гиперэхогенные очаги в сочетании с неодродностью паренхимы поврежденного органа.
У 7(17,1%) пострадавших с сочетанной травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства имелся чрескапсульный травматический разрыв почки. Ультразвуковая визуализация травматических повреждений почек, включая ушибы и разрывы их паренхимы при сочетанной травме, была четко выраженной, и не представляла особых диагностических сложностей, определялась в первые часы после травмы. Ультразвуковое исследование поврежденной почки характеризовалось увеличением ее размеров, по сравнению с контралатеральной, отеком паренхимы с гиперэхогенными точечными включениями, зачастую – с умеренным расширением чашечно-лоханочного сегмента. Общие клинические проявления повреждений почки – ушиба, разрыва подтверждались лабораторно (эритроцитурия, протеинурия) и полностью совпадали с полученными ультразвуковыми данными. Подкапсульные разрывы и ушибы почек, выявленные нами ультразвуковым исследованием забрюшинного пространства у 7 (10%) детей в группе пострадавших, сочетались с закрытой травмой других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У других 4 (5,7%) пострадавших детей с сочетанной травмой, при ультразвуковом их исследовании были выявлены доминирующие травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства: гематомы и (или) ушибы поджелудочной железы. В данной подгруппе не учитывались дети с ушибами передней брюшной стенки, пострадавшие с обнаруженным при УЗИ изолированным скоплением небольшого
(до 50 мл) количества свободной жидкости в брюшной полости (это расценивалось как реактивный выпот при отсутствии клинических данных за гемоперитонеум).
В целом, наши исследования показали, что при ультразвуковой диагностике предполагаемого чрескапсульного разрыва печени у пострадавших детей нами истинно положительный результат был подтвержден интраоперационно во всех 100% обнаружения, при отсутствии ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Это указывало на абсолютную точность и чувствительность УЗИ исследования печени у пострадавших детей при подозрении на ее механическую травму.
При ультразвуковой диагностике подкапсульных разрывов печени в числе анализируемых 70 детей с подозрением на травму органов брюшной полости мы выявили отсутствие ложно-отрицательных результатов.
При ультразвуковой диагностике подкапсульных и чрескапсульных разрывов селезенки нами так же установлена ее высокая диагностическая информативность, с ранним подтверждением предполагаемой ее механической травмы у 18 пострадавших детей. Точность и чувствительность метода ультразвукового сканирования селезенки при подозрении на ее травматический разрыв составила 95% от ожидаемого результата. Такую же высокую степень ранней диагностической информативности ультразвукового исследования подкапсульного травматического повреждения селезенки (95%) установило применение в первые часы после травмы данной технологии у детей различных возрастных групп.
Ранняя диагностическая информативность ультразвукового исследования при подозрении на чрескапсульный разрыв поджелудочной железы пострадавших детей не вызывает сомнений. При редкости этой сочетанной травмы поджелудочной железы у детей различных возрастных групп, ранние признаки истинно положительных результатов их наличия у 2 пострадавших обнаружились ультрасонографически достоверно и отчетливо. Ультразвуковой диагноз чрескапсульного разрыва поджелудочной железы был подтвержден у обоих анализируемых пациентов интраоперационно, в первые часы (12 часов) после травмы. Ложноотрицательные признаки чрескапсульных разрывов поджелудочой железы в наших ультразвуковых ее исследованиях не обнаруживались, при одном ложноположительном результате. Точность и чувствительность способа ранней ультразвуковой диагностики чрескапульного или подкапсульного разрыва поджелудочной железы у детей с сочетанной травмой, как и при других травматических повреждениях внутренних паренхиматозных органов живота, составила 95%. В целом, ультразвуковая диагностика травматических повреждений органов забрюшинного пространства у пострадавших детей при сочетанной травме оказалась высокоинформативной и достоверной. Это было подтверждено ультразвуковым исследованием поджелудочной железы у 4 пострадавших детей и повреждений почек у других 7 детей с чрескапсульным их разрывом при сочетанной травме. Диагностическая информативность ультразвукового исследования почек и поджелудочной железы при их сочетанной травме была абсолютно достоверной в наших исследованиях, диагностических ошибок в выявлении их травматических повреждений нами не наблюдалось.
Ультразвуковое исследование головного мозга нами было произведено 28(38,9%) больным сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой, которое в раннем послеоперационном периоде осуществлялось через трепанационные отверстия в костях черепа. Наиболее часто УЗИ мозга у больных детей производилось в раннем послеоперационном периоде при нарастании компрессии головного мозга, было достоверно информативным в оценке динамики течения травматической болезни головного мозга, в диагностике характера вторичного повреждения мозговых структур. Ультразвуковое исследование головного мозга при его травматическом повреждении (ушибе), проявлялось в виде очага с не однородной эхоплотностью, с четкими контурами. По результатам наших ультразвуковых исследований головного мозга у детей с сочетанной травмой, в послеоперационном периоде установлена его высокая, достоверная информативность в выявлении внутримозговых гематом, гидром, очагов контузии, характера деформации желудочковой системы и других патологических изменений головного мозга.
Диагностическая неотложная лапароскопия, была произведена нами в первые 2-3 часа после травмы 23 (17,7%) анализируемым детям различного возраста и пола с сочетанной травмой, находившимся в бессознательном состоянии. Она была выполнена пострадавшим с подозрением на повреждение внутренних органов брюшной полости, в связи с механической сочетанной травмой и не возможностью исключить данное повреждение традиционным способом. Лапароскопическим исследованием у 10 (43,5%) детей из этой группы пострадавших, диагноз травматического повреждения внутренних органов брюшной полости нами был снят уже в первые часы при поступлении в стационар. Подтвержденный диагноз повреждения внутренних органов у других 13 (56,5%) детей с сочетанной травмой, включал у 7 (30,4%) детей разрыв селезенки, у других: 4 (17,4%) больных – разрыв печени, разрыв кишки у 2 (8,7%) пострадавших. Данной группе 13 пострадавших детей с сочетанной травмой органов брюшной полости, с установленным лапароскопически травматическим повреждением органов брюшной полости, экстренное раннее оперативное вмешательство было выполнено в первые 2-3 часа после механической сочетанной травмы, до развития опасных осложнений с угрозой жизни ребенка.
Результаты исследований фермента биологического окисления лактатдегидрогеназы и ее органоспецифичных изоферментов сыворотки крови у 90 детей с сочетанной травмой, с различными доминирующими травматическими повреждениями, показали наиболее частые и опасные нарушения окислительно-восстановительных процессов во внутренних органах, отражающие в динамике течения травматической болезни проявления их органной недостаточности. Как показали наши исследования, у 34 детей различных возрастных групп с сочетанным ушибом головного мозга и сохраненным сознанием, у них на 2 сутки клинического течения травматической болезни отмечен резкий выброс в сыворотку крови ЛДГ1-изофермента биологического окисления лактатдегидрогеназы, органоспецифичного для головного мозга, до уровня 39,4±3,8% (Р<0,05) у пострадавших возраста до 7 лет и 41,7±2,7% (Р<0,05) у пациентов старше 7 лет. Эти показатели ЛДГ1 сыворотки крови у анализируемых больных оставались повышенными на протяжении первого месяца лечения травматической болезни головного мозга оставаясь достоверно выше (Р<0,05) аналогичного показателя у здоровых детей. В норме-ЛДГ1 сыворотки крови у детей соответствует 29,7±1,2% по Ю.А. Юркову, В.А. Алатырцеву (1969). Умеренный выброс в сыворотку крови ЛДГ2 – органоспецифичного изофермента лактатдегидрогеназы для мышцы сердца до 48,6 ± 4,9% (Р<0,05) – у пострадавших возраста до 7 лет и 47,8±3,9% (Р<0,05) у пациентов старше 7 лет, отмечен на 2 сутки после сочетанной травмы.
В сыворотке крови здоровых детей уровень содержания ЛДГ2 соответствует 38,5±1,28% (по Ю.А. Юркову, В.А. Алатырцеву 1969). Это достоверное повышение (Р<0,05) ЛДГ2 в сыворотку крови у пострадавших детей с сочетанным ушибом головного мозга и сохраненным сознанием, в этой группе обследуемых нами отмечено на протяжении 3 недель их лечения в стационаре по поводу травматической болезни, с последующей нормализацией уровня данного изофермента. В печеночной ткани этих пострадавших детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой и сохраненным сознанием, по данным исследований изоферментного спектра ЛДГ нами достоверных метаболических нарушений не выявлено. То есть, достоверного повышения уровня изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5 органоспецифичных для печеночной ткани, а так же
ЛДГ3-органоспецифичного изофермента для легочной ткани с выбросом их в сыворотку крови, сравнительно с повышением у них изоферментов ЛДГ1 и ЛДГ2-отмеченное выше) нами не было выявлено на протяжении лечения больных в стационаре.
Следует отметить, что у пострадавших детей при доминирующей сочетанной травме внутренних органов и костей скелета, метаболические нарушения в органах жизнеобеспечения (за исключением – в поврежденном органе), были менее угрожаемыми и менее длительными, даже при травматических повреждениях (ушибах и чрескапсульных разрывах печени, почек). Они были существенными, но менее длительными и ожидаемыми, а в целом – диагностировались и контролировались нами в клинической практике традиционными тестами диагностики в биохимических анализах крови (АЛАТ, АСАТ, билирубин, общие липиды и их фракции, белки и белковые фракции, остаточный азот, креатинин, мочевина, амилаза крови и мочи и другое современное биохимическое исследование).
Наши исследования показали особую опасность органных нарушений, диагностированных у детей с сочетанными ушибами и сдавлением головного мозга, особенно у пострадавших с различными расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома 1, 2, 3 степени). Налицо была зависимость состояния метаболических процессов в органах жизнеобеспечения (мозг, сердце, печень, легкие, почки) от тяжести травматического повреждения головного мозга, степени угнетения центральной нервной системы, глубины расстройства сознания пострадавшего. Несмотря на проведенное интенсивное комплексное лечение 33 детей с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, поступивших в нейрохирургический стационар в состоянии оглушения или сопора, уровень органоспецифичного для мозговой ткани изофермента ЛДГ1 их сыворотки крови на протяжении 30 дней болезни оставался статистически достоверно (Р<0,05) повышенным, начиная с момента поступления в хирургический стационар с места происшествия. Уже на 2 сутки после сочетанной травмы, уровень ЛДГ1 их сыворотки крови повышался до 44,8 ± 5,6% (Р<0,05) у детей возраста до 7 лет и 45,3 ± 4,4% (Р<0,05) у пациентов старше 7 лет. В сыворотке крови здоровых детей уровень ЛДГ1 соответствует 29,7±1,2% по Ю.А. Юркову, В.А. Алатырцеву 1969).Это свидетельствовало о наличии у пострадавших грубых нарушений окислительно-восстановительных процессов в мозговой ткани, являющихся отражением его органной недостаточности, требовавшей контроля и эффективного лечения. У них так же на протяжении 30 дней болезни отмечалось в сыворотке крови статистически достоверное (Р<0,05) повышение содержания изоферментов биологического окисления ЛДГ4, максимально до 9,82 ± 3,8% (Р<0,05) у детей возраста до 7 лет и 10,2±2,7% (Р<0,05) у пациентов старше
7 лет. В сыворотке крови здоровых детей уровень ЛДГ4 соответствует 5,00±0,91% – по
Ю.А. Юркову, В.А. Алатырцеву, 1969. Уровень ЛДГ5 их сыворотки крови, органоспецифичного для печеночной ткани, аналогично максимально повышался до 5,8±1,23 % (Р<0,05) у детей до 7 лет и 7,1±2,0 % (Р<0,05) у пациентов старше 7 лет. В сыворотке крови здоровых детей, уровень содержания ЛДГ5 соответствует 1,96±0,30% (по Ю.А. Юркову и В.А. Алатырцеву 1969). Повышенный уровень содержания ЛДГ5 сыворотки крови этих больных (Р<0,05) оставался на протяжении всех последующих 30 дней интенсивного комплексного традиционного лечения пострадавшего по поводу сочетанной травмы. Все это свидетельствовало о значительном и достоверном (Р<0,05) нарушении метаболических окислительно-восстановительных процессов в печени и наличии ее органной недостаточности у тяжело пострадавших детей, на протяжении их травматической болезни, не смотря на их интенсивное традиционное комплексное лечение в условиях нейрохирургического стационара. Уровень содержания органоспецифичного для сердечной мышцы изофермента ЛДГ2 сыворотки крови уже на 2 день после травмы в этой группе пострадавших детей повышался до 43,25 ±4,62% (Р<0,05) у детей возраста до 7 лет и до
45,9 ± 5,1% (Р<0,05) у пациентов старше 7 лет. Эти показатели ЛДГ 2 у больных с оглушением и сопором при тяжелой черепно-мозговой сочетанной травме оставались достоверно повышенными на протяжении болезни и традиционного лечения. В сыворотке крови здоровых детей уровень ЛДГ2 соответствует в норме N -38,5±1,28% по Ю.А. Юркову, В.А. Алатырцеву 1969. Уровень содержания ЛДГ3 в сыворотке этой группы больных с оглушением и сопором, не отличался от его содержания у больных предыдущей группы пострадавших с сохраненным сознанием и диагностической значимости не имел.
У 23 (31,9%) детей различного возраста с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой (ушибом, сдавлением головного мозга), поступившим в нейрохирургический стационар в состоянии комы 2-3 степени тяжести, в сыворотке крови больных уже на второй день после травмы отмечалось статистически достоверное увеличение (Р0,05) содержания общего количества фермента биологического окисления – лактатдегидрогеназы. Уровень ее достигал на 2 сутки после травмы в сыворотке крови детей до 7 лет 2,38±0,42 Мккатал/л (Р<0,05) и у пациентов старше 7 лет – 2,54±0,37 Мккатал/л (Р<0,05). Сравнительно с этими показателями, в сыворотке крови здоровых детей содержание общей лактатдегидрогеназы по Варбургу составляет 1,73-2,03 Мккатал/л. У пострадавших детей находившихся в коме, при развившейся травматической болезни это свидетельствовало о достоверном выбросе в сыворотку крови из тканей его внутренних органов органоспецифичных изоферментов биологического окисления лактатдегидрогеназы. Прежде всего, это свидетельствовало о статистически достоверно развивающихся (Р0,05) выраженных метаболических нарушениях в мозговой ткани у детей с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой (ушибом, сдавлением головного мозга), органной недостаточности мозга, особенно в случаях развития тяжелой травматической комы различной степени тяжести. Показатели ЛДГ1 у них, на 2 сутки после сочетанной травмы, соответственно были высокими, достигая у детей до 7 лет уровня 49,9±5,3% (Р<0,05), а у пациентов возраста старше 7 лет – 47,4±4,8% (Р<0,05) В сравнении с этими показателями, в сыворотке крови здоровых детей этот уровень ЛДГ1 соответствует 29,7±1,2% (по Ю.А. Юркову, В.А. Алатырцеву 1969). Нами установлено, что интенсивное комплексное лечение 23 детей больных травматической мозговой комой, развившейся по причине тяжелого сочетанного ушиба или сдавления головного мозга, даже на протяжении одного месяца, не обеспечивает в сыворотке крови нормализации показателя ЛДГ1, органоспецифичного для мозговой ткани. Это у пострадавшего ребенка при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ушиб, сдавление головного мозга), свидетельствует о длительно сохраняющемся нарушении окислительно-восстановительных процессов в мозговой ткани, в том числе – при клиническом улучшении состояния больного.
При длительной искусственной вентиляции легких у анализируемых 23 детей с тяжелым сочетанным ушибом или сдавлением головного мозга, сопровождающихся комой 2-3 степени, уровень содержания в их сыворотке крови органоспецифического изофермента для миокарда ЛДГ2 был достоверно высоким.. Он соответствовал на 2 сутки после травмы у пострадавших в коме 2-3 степени 44,3±4,5% (Р<0,05). у больных до 7 лет и 42,8±5,7% (Р<0,05). у пациентов старше 7 лет. В сыворотке крови здоровых детей уровень содержания ЛДГ2 соответствует 38,33±2,07% (по Ю.А. Юркову, В.А. Алатырцеву 1969). В динамике течения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы, результаты исследований изменений ЛДГ2 при травматической коме различной степени тяжести (1, 2, 3 степени) свидетельствуют об имеющемся выраженном нарушении метаболизма миокарда у больных с травматической болезнью головного мозга. Это имеет патогенетическую значимость при сочетанной травме в течение травматической болезни у пострадавшего, особенно с доминированием травматических повреждений черепа и мозга, длительной коме 2-3 степени тяжести с искусственной вентиляцией легких, оставаясь повышенным после 30 дней интенсивного комплексного лечения.
Исследование уровня содержания изофермента лактатдегидрогеназы ЛДГ3 сыворотки крови у 23 детей различного возраста, находившихся на стационарном лечении по поводу комы различной степени тяжести, сопровождавшей сочетанный ушиб или сдавление головного мозга, выявило статистически достоверное (Р<0,05) увеличение его уровня, особенно в период осуществления пострадавшим больным искусственной вентиляции легких. В сыворотке крови этих детей с сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой, находившихся в коме 2-3 степени и при проводившейся длительной ИВЛ, уровень ЛДГ3 сыворотки крови повышался до 28,88±4,3 % (Р<0,05) у детей возраста до 7 лет и 27,1±3,7% (Р<0,05) у пациентов старше 7 лет. В сыворотке крови здоровых детей уровень содержания ДГ3 соответствует в норме 23,44±1,09% (по Ю.А. Юркову, В. А. Алатырцеву 1969). Исследования органоспецифичных для печеночной ткани изоферментов лактатдегидрогеназы ЛДГ4 и ЛДГ 5 сыворотки крови у этих 23 детей различного возраста, в состоянии комы различной степени тяжести показали на 2 сутки после травмы их повышенные показателей – ЛДГ4 до 7,87±1,24% (Р<0,05) у детей до 7 лет и у пациентов старше 7 лет – 8,05±1,27% (Р<0,05) Достоверно повышенными показатели ЛДГ4 оставались на протяжении всего интенсивного традиционного комплексного лечения этой группы пострадавших детей. Другой органоспецифичный для печеночной ткани изофермент лактатдегидрогеназы ЛДГ5, в эти сроки коматозного состояния 23 больных сочетанной черепно-мозговой травмой так же был длительно и достоверно повышен. На 10день болезни у пациентов с ИВЛ и комой, в их сыворотке крови уровень ЛДГ5 оставался повышался до 5,24±1,12% (Р<0,05) у пациентов до 7 лет, а у больных возраста старше 7 лет – до 6,1±1,8% (Р<0,05), оставаясь повышенным в течение 30 суток лечения в хирургическом стационаре. В сыворотке крови здоровых детей уровень содержания ЛДГ5 соответствует 1,96±0,30% (по Ю.А. Юркову,
В.А. Алатырцеву 1969).Это у наших больных с тяжелой комой свидетельствовало о длительной органной недостаточности печени, выраженных метаболических изменениях в печеночной ткани у анализируемых пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, в различные стадии ее течения и лечения. Следствием этой причины в организме у данной группы больных при тяжелом течении травматической болезни, являлись длительно выявлявшиеся в биохимических исследованиях пострадавших изменения белкового и липидного обмена в сыворотке крови, как отражение органной недостаточности внутренних органов, в частности – печени. Наши исследования уровня содержания изоферментов биологического окисления лактатдегидрогеназы в сыворотке крови детей с сочетанной травмой, оказались достоверно информативным биохимическим тестом диагностики органной недостаточности в течение травматической болезни у пострадавших детей. Это позволяло у конкретного больного с сочетанной травмой на ранних стадиях органных нарушений установить имеющиеся повреждения окислительно-восстановительных процессов в органе жизнеобеспечения (мозг, сердце, легкие, печень) и провести комплекс лечебных мероприятий по предотвращению их исхода в полиорганную недостаточность, с угрозой жизни пострадавшего ребенка.
Основной целью проводимых комплексных исследований с применением выше перечисленных новых медицинских технологий была ранняя и достоверная диагностика характера травматических повреждений у ребенка, получившего сочетанную травму. Это было необходимо для раннего выявления у пострадавшего доминирующего травматического повреждения и своевременного принятия оптимального решения по проведению ему неотложных комплексных лечебных мероприятий, включая экстренное оперативное вмешательство. В числе экстренно оперированных детей с сочетанной травмой различных возрастных групп (из 130 анализируемых), следует выделить в первую очередь 28 (38,9%) больных детей с тяжелыми сочетанными травматическими повреждениями черепа и головного мозга, с его сдавлением. У них, экстренное оперативное вмешательство было вызвано образовавшимися внутричерепными гематомами, гидромами и вдавленными переломами костей свода черепа. У 14 (60,8%) из этих детей различного возраста, тяжелые ушибы головного мозга сочетались с вдавленными переломами костей свода черепа, со сдавлением головного мозга. Выполненные данной группе пострадавших детей декомпрессивные трепанации черепа по очагу повреждения, с реимплантацией отломков, устраняли синдром сдавления головного мозга. У других детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой, сдавление головного мозга было обусловлено диагностированными эпидуральными гематомами – у 8 (11,1%) пострадавших и субдуральными гематомами – у других 6 (8,3%) детей с сочетанной травмой. Неотложное оперативное лечение пациентов этих групп пострадавших заключалось в оперативном удалении из эпидурального или субдурального пространства излившейся крови и проведении окончательной остановки кровотечения. Раннее лечение больных с вдавленными переломами, эпидуральными или субдуральными гематомами, до развившихся осложнений со стороны организма, с интенсивной терапией травматической болезни головного мозга, способствовало благоприятному исходу сочетанной травмы черепа и мозга у пострадавшего ребенка, со сдавлением головного мозга, при ранней его диагностике. Комплексное лечение других 37 (51,4%) детей различного возраста с сочетанными травматическими ушибами головного мозга, с субарахноидальными кровоизлияниями, проводилось с обязательным включением в медикаментозное лечение пострадавших гемостатической терапии и антибактериальных препаратов, других медикаментов на этапах интенсивной метаболитной терапии травматической болезни головного мозга у пострадавших детей.
Кроме того, нами были экстренно прооперированы и другие 34 ребенка с сочетанной травмой и внутрибрюшным кровотечением, имевших травматические чрескапсульные разрывы различных внутренних органов брюшной полости или забрюшинного пространства. В их числе были экстренно оперированы: 8 пострадавших детей с чрескапсульным разрывом печени,
15 детей – с травматическим разрывом селезенки, 2 детей с чрескапсульным разрывом поджелудочной железы, 2 детей с разрывом подвздошной кишки, 7 других детей с чрескапсульными разрывами почек и забрюшинными урогематомами.
Всем 8 пострадавшим детям с чрескапсульным разрывом печени, произведено экстренное оперативное лечение – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание раны печени, санация и дренирование брюшной полости. Однако, 2 пострадавших детей с сочетанными травматическими разрывами печени, которым в первые часы после травмы было произведено экстренное ушивание ран печени, с окончательной остановкой внутрибрюшного кровотечения, санацией брюшной полости и ее дренированием, умерли на первой неделе послеоперационного периода при несовместимой с жизнью сочетанной травме. Причиной смерти у них обоих послужила прогрессирующая полиорганная недостаточность, как следствие тяжелой прогрессирующей травматической болезни головного мозга, с его смертью.
Экстренно были оперированы и другие 15 (11,5%) детей с сочетанной травмой по поводу чрескапульных разрывов селезенки и внутрибрюшного кровотечения. Все 9 спленэктомий были произведены у 60% детей с сочетанной травмой селезенки, которая у анализируемых пострадавших характеризовалась ее размозжением, или отрывом одного из полюсов органа. Органосохранющая лапараскопическая тампонада дефекта селезенки прядью большого сальника, была произведена другим 7 (40%) детям с чрескапсульными ее разрывами, с хорошим гемостазом и последующим благоприятным непосредственным и отдаленным результатом. Консервативно были пролечены остальные 3 пострадавших детей с подкапсульными сочетанными травматическими разрывами селезенки. В динамике консервативного восстановительного комплексного лечения этих пострадавших детей с сочетанной травмой, никаких ранних и поздних осложнений по месту травмы селезенки у 20 них не обнаруживалось. В группе 5 пострадавших детей с сочетанной травмой и наличием внутриорганных гематом селезенки, лечение было успешное комплексное, консервативное, под контролем ультразвукового исследования селезенки.
Оперативное лечение 7 других больных детей с чрескапсульными травматическими разрывами почечной паренхимы в анализируемой группе пострадавших было органосохраняющим. Производившееся ушивание ран почки по линии травматического разрыва, в том числе – при отрыве верхнего или нижнего полюсов травмированной почки, с соблюдением всех принципов дренирования травмированной почки и околопочечного пространства, закончилось в наших наблюдениях во всех случаях выздоровлением. У 2 других детей с диагностированной сочетанной травмой поджелудочной железы при чрескапсульных разрывах ее паренхимы, произведено ушивание раны органа, с санацией и дренированием сальниковой сумки. В результате, у первого пациента исход оперативного лечения оказался благоприятным, а у другого пострадавшего имелось более длительное течение посттравматического панкреатита, а при контрольном ультразвуковом его обследовании: отмечено формирование псевдокисты головки поджелудочной железы со стойким расширением Вирсунгова протока.
В целом, всем детям с сочетанной травмой костей скелета нами производилось современное и неотложное дифференцированное лечение переломов. Мы уделяли в наших исследованиях особое внимание изучению рациональности применения внеочагового чрескостного остеосинтеза при переломах костей конечностей у детей с сочетанной травмой, как составной частью оптимального комплексного лечения пострадавшего. У детей с сочетанной травмой и доминирующими травматическими повреждениями черепа и мозга, с развившейся комой и тяжелой травматической болезнью, переломы костей конечностей в значительной степени осложняли уход за больным. Особенно значительные трудности вызывала у них очередная потребность экстренно доставить больного с уже налаженным традиционным скелетным вытяжением из палаты на операционный стол, в кабинеты лучевой диагностики (рентгеновский КТ, УЗИ), отделение эндоскопии (ФГДС, колоноскопии, цистоскопии). Такая необходимая мобильность больного с сочетанной травмой для проведения требующейся экстренной лечебно – диагностической помощи уже с момента поступлении пострадавшего, в комплексе эффективных лечебных противошоковых мероприятий и в динамике травматической болезни, требовала проведения раннего неотложного остеосинтеза и надежной иммобилизации. Это особенно 22 было необходимым у пострадавших детей с доминирующей тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетанной с травматические повреждениями костей скелета, где превалировали переломы костей нижних конечностей.
Наложение аппарата Г.А. Иллизарова для лечения переломов костей конечностей производилось нами у пострадавших оптимально в ранние сроки, чаще в первые часы и сутки после травмы. Применение внеочагового чрескостного остеосинтеза закрытого перелома плеча в первые сутки поступления больного в хирургический стационар произведено нами 7 пострадавшим детям с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой. Внеочаговый чрескостный остеосинтез переломов костей голени по А.Г. Иллизарову осуществлен нами и у других 23(32%) детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой, требовавших длительного этапного восстановительного лечения по поводу тяжелой травматической болезни головного мозга. Кроме того, внеочаговый чрескостный остеосинтез перелома бедра был осуществлен нами у 14 детей с тяжелым сочетанным доминирующим ушибом головного мозга, сопровождающимся комой 1, 2, 3 степени. Оно осуществлялось у 19 анализируемых 21 пациентов во время срочных оперативных вмешательств, в том числе параллельно с выполнением у 8 пострадавших диагностической лапароскопии. Наложение аппарата Г.А. Иллизарова так же осуществлялось во время оперативного лечения открытого перелома бедра у 5 больных детей, декомпрессивных трепанаций черепа по очагу травматического повреждения другим 6 пострадавшим. У 14 пострадавших детей с закрытыми и 5 других с открытыми переломами бедренной кости, имевшими доминирующую сочетанную черепно-мозговую травму, представлявшую тяжелый ушиб головного мозга, с расстройствами сознания (кома 1, 2, 3), внеочаговый чрескостный остеосинтез перелома бедра аппаратом Г.А. Иллизарова осуществлялся после стабилизации жизненных функций организма пострадавшего ребенка, на фоне проводившегося его интенсивного комплексного лечения. На первом этапе при поступлении пострадавшего в стационар, ему производился первичный фиксационный остеосинтез с репозицией или без неё, в зависимости от его тяжести состояния. В случаях тяжёлых сочетанных повреждений, когда длительная операция в течение более 1 часа могла привести к срыву компенсаторных механизмов и привести к ухудшению состояния пациента, применялся фиксационный вариант. Аппарат монтировали из двух опор по 2-3 спицы, затем производилась дистракция 1-1,5 см, в зависимости от величины захождения отломков для устранения смещений по длине по принципу скелетного вытяжения и стабилизации аппарата, рентгенологический контроль в операционной не требовался. Для сокращения времени операции при необходимости, контроль производился при помощи ЭОП. Затем, по улучшению состояния пациента, осуществлялся вторичный, или окончательный остеосинтез с точной репозицией, что может обеспечить современный внеочаговый чрескостный остеосинтез. Второй вариант заключался в установке в аппарате дополнительных промежуточных опор и проведении 1-2 репонирующих спиц, с рентгенологическим контролем и устранением смещений отломков по ширине и под углом. В этом случае вторичный остеосинтез или не требовался, или значительно упрощался.
Раннее использование ВЧКО при переломах костей конечностей у пострадавших детей с сочетанной травмой нами признан значимым и рациональным. Он позволял нам своевременно и полно стабилизировать перелом, обеспечить доступ к ране и широко применить эффективные дополнительные методы лечения, включая: гипербарическую оксигенацию, гнотобиологическую изоляцию, низкочастотный ультразвук, гелий-неоновый лазер, раннюю ЛФК и другие лечебные мероприятия, которые невозможны у больного при наличии скелетного вытяжения. В наших наблюдениях у этой группы пострадавших, создавались наиболее благоприятные условия для заживления ран, раннего применения кожной, и других видов пластики, в том числе – дефектов кости.
По нашему укрепившемуся мнению, использование закона ускорения остеогенеза под влиянием управляемого напряжения растяжения (Иллизаров Г.А. 1990), делает возможным целенаправленно лечить детей с тяжелой доминирующей черепно-мозговой травмой, при наличии у них сочетанных повреждений и дефектов костей конечностей. Своевременное устранение нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, благотворно сказывалось на регрессе симптоматики сопутствующих абдоминальных и черепно-мозговых повреждений. Сроки консолидации переломов анализируемых нами детей с сочетанной травмой, при которой доминирующим были не только повреждения опорно-двигательного аппарата, но и внутренних органов или тяжелая черепно-мозговая травм, зависели от вида, локализации переломов, характера и тяжести сопутствующего повреждения. Для доминирующих травматических повреждений костей скелета, применение внеочагового чрескостного остеосинтеза при переломах бедренной кости – они составили: 44,8±3,2 дней, для костей голени – 38,8±3,7 дней, плечевой кости-35,9±3,0 дня, костей предплечья – 33,5 ±2,8 дней. Эти результаты лечения пострадавших детей с переломами костей при сочетанной травме, применением внеочагового чрескостного остеосинтеза оказались по срокам иммобилизации конечности предпочтительнее других способов остеосинтеза, полученных в наших исследованиях. В целом, у детей различного возраста сочетанными переломами костей конечностей различного характера мы достоверно определили высокую эффективность и предпочтительность применения аппарата Г.А. Илизарова в комплексном лечении детей с сочетанной травмой. Как показано выше, дополненное комплексное лечение
130 анализируемых пострадавших детей с сочетанной травмой, включало срочные оперативные вмешательства, стабилизацию переломов и интенсивную терапию. У этих детей с сочетанной травмой, применение новых медицинских технологий обеспечивало ранний клинический диагноз травматического повреждения и выполнение современной концепции «золотого часа» оказания медицинской помощи этим пострадавшим. «Золотой час» включал обязательное выполнение детям с сочетанной травмой в ранние сроки (от нескольких минут до нескольких часов после повреждения) оперативного лечения потенциально хирургически корригируемых травматических повреждений (субдуральные и эпидуральные гематомы, разрывы селезенки, печени, почек) и травм других органов и систем детского организма. Надежность фиксации и оптимальной репозиции переломов костей конечностей при сочетанной травме у этих детей обеспечивал внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратом Г.А. Иллизарова и его модификациями. В последующем, в течение нескольких дней после травмы и операции, у пострадавшего ребенка возникала большая опасность развития сепсиса или полиорганной недостаточности.
У детей с тяжелой сочетанной, особенно с доминирующей травмой головного мозга, нами установлено отсутствие эффективности существующего традиционного комплексного лечения, обеспечивающего коррекцию выявляющихся нарушений окислительно-восстановительных процессов во внутренних органах пострадавшего. Кроме этих детей, органная недостаточность достоверно прослеживалась в других группах больных с сочетанной травмой внутренних органов (печени, селезенки, почек, поджелудочной железы), особенно при травме включавшей ушибы и сдавления головного мозга. Эти группы пострадавших детей потребовали в наших исследованиях в качестве дополнений к традиционному комплексному лечению разработки способов целенаправленной медикаментозной коррекции нарушений окислительно-восстановительных процессов внутренних органов. С этой целью, в комплекс лечебных мероприятий 81 ребенку (90%) возраста 6-14лет, с установленными изначально нарушениями окислительно-восстановительных процессов во внутренних органах (органе) пострадавших, патогенетически обоснованно, дополнительно включить сеансы гипербарической оксигенации (ГБО). Они дополнялись больному ребенку при органной недостаточности в ранние сроки
(1-2-е сутки) после травмы и проведенных операций.
Остальным 9 (10%) пострадавшим детям с сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой, доставленным в клинику детской хирургии в более поздние сроки после происшествия, сеансы ГБО проводились на 5-8-е сутки. Им, в связи с тяжестью состояния и госпитализацией по месту жительства и получения сочетанной травмы, срочная операция (чаще – декомпрессивная трепанация черепа) производилась в районных хирургических стационарах области. Необходимым условием для проведения сеансов гипербарического кислорода у тяжелых больных с травматической болезнью являлось сохранность у пострадавших спонтанного дыхания и наличие стабильной гемодинамики. Для больного с сочетанной травмой время экспозиции в барокамере, под максимальным давлением 1,2-1,3 атм. составляло 20-50 мин. Лечебные сеансы гипербарического кислорода больному ребенку проводили в анализируемой группе пострадавших ежедневно, однократно. Всего на курс лечения ребенка с органной недостаточностью при сочетанной травме включали от 5 до 11 сеансов гипербарической оксигенации. Гипербарическая оксигенация больным детям с сочетанной травмой нами сочеталась с медикаментозной коррекцией процессов биологического окисления, потенцируя эффективность применяемых препаратов (А.Н. Леонов 1982, К.М. Резников 1989 и др.). В целом, выживаемость детей с тяжелой сочетанной травмой в наших исследованиях составила 96,9% общего числа пострадавших. Это 3,1% летальности детей с сочетанной травмой в наших исследованиях с дополнениями в раннюю диагностику травматических повреждений, ранним лечением с патогенетически обоснованными дополнениями, сравнительно с 10-15 % летальности при традиционной диагностике и лечения пострадавших детей. Это достоверно подтверждает полностью выполненное решение поставленных нами задач в проведенных научных исследованиях по ранней диагностике травматических повреждений у детей при сочетанной травме и их эффективному дополненному раннему комплексному патогенетически обоснованному лечению.
Выводы
1. В современных условиях жизни детей и при возрастных особенностях их механических травматических повреждений, сочетанная травма у пострадавших нарастает по частоте и тяжести течения травматической болезни. По нашим данным, ее наибольшую частоту и опасность для здоровья и жизни пострадавшего ребенка составляют: доминирующая сочетанная черепно-мозговая травма (55,4%,), доминирующая сочетанная травма внутренних органов (25,4%) и доминирующие травматические повреждения костей скелета (19,2%).
2. Традиционные методы диагностики сочетанной травмы у детей недостаточно информативны, особенно у пострадавших с расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома, шок), часто не позволяют установить ранний полный клинический диагноз, определить лечебную тактику до развития грозных проявлений травмы. Ранний клинический диагноз пострадавшему необходим для раннего оперативного лечения, неотложной фиксации перелома и проведения эффективной интенсивной терапии, которая в традиционном комплексном лечении все еще является недостаточно полно патогенетически обоснованной и рациональной.
3. Использование в диагностике сочетанной травмы у пострадавших детей современных новых медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия), существенно повышает возможности установления раннего полного клинического диагноза и его достоверность. Позволяет выявить у ребенка в ранние сроки после травмы доминирующие травматические повреждения, определяющие выбор правильной лечебной тактики уже в первые часы после травмы, до развития грозных осложнений.
4. Рентгенокомпьютерная томография (РКТ) черепа и головного мозга, других внутренних органов и костей скелета пострадавших, с наиболее частой доминирующей тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой и расстройствами сознания, позволяет визуализировать характер и степень имеющихся травматических повреждений, определить дифференцированную лечебную тактику уже при поступлении пострадавшего в хирургический стационар. У пострадавших детей с сочетанной травмой в послеоперационном периоде РКТ позволяет проследить течение травматической болезни головного мозга, динамику изменений в других очагах травматического повреждения, своевременно выявить опасность развивающихся грозных послеоперационных осложнений.
5. Ультразвуковая диагностика состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанной травме у детей, особенно с расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) при доминирующих травматических повреждениях черепа и головного мозга, часто является высокоинформативной для ранней диагностики и выбора лечебной тактики. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пострадавших детей позволяет достоверно установить до появления развернутой клиники острого процесса после травмы: внутрибрюшные и забрюшинные кровотечения, их объем и длительность, характер и локализацию травматического повреждения печени, селезенки, почек, поджелудочной железы.
6. У пострадавших детей при подозрении на сочетанную абдоминальную травму, особенно с доминирующими повреждениями черепа и головного мозга и расстройством сознания (оглушение, сопор, кома), лапароскопическое исследование мы считаем способом выбора достоверной диагностики характера травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лапароскопическую технологию при абдоминальной сочетанной травме у пострадавших детей следует рассматривать не только как диагностическое исследование, но и как способ щадящего эндоскопического оперативного лечения этой группы тяжелых больных.
7. Биохимические исследования в сыворотке крови ребенка с сочетанной травмой количественных изменений фермента биологического окисления лактадегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов, с учетом их органоспецифичности (ЛДГ1 – мозг; ЛДГ2 – сердце; ЛДГ3 – легкое; ЛДГ4, ЛДГ5 – печень), мы считаем оптимальным способом ранней диагностики развивающихся органных нарушений у пострадавших детей, с достоверно высокой степенью (Р<0,05) диагностической информативности и практической значимости.
8. Внедрение в клиническую практику лечения детей с сочетанной травмой алгоритма ранней диагностики травматических повреждений пострадавших путем дополнительноо применения современных информативных медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия) и биохимической диагностики возникающей органной недостаточности, является возможностью раннего установления полного клинического диагноза и неотложного выполнения адекватной лечебной тактики.
9. Выполнение у пострадавших детей с сочетанной травмой раннего оперативного вмешательства, стабильной фиксации переломов конечностей аппаратом Г.А. Иллизарова и ранней интенсивной терапии, дополненной гипербарической оксигенацией (ГБО) и препаратами – метаболитами, предотвращающими и корригирующими органную недостаточность у них, снижают уровень летальности этой группы тяжелых больных до 3,1%.
Практические рекомендации
1. Мы рекомендуем применять РКТ в диагностике сочетанных травматических повреждений у детей для раннего диагноза при тяжелой доминирующей черепно-мозговой травме и других внутренних органов, особенно у пострадавших с расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома).
2. Мы рекомендуем считать РКТ черепа и головного мозга у пострадавших детей с сочетанной черепно-мозговой травмой как способ выбора ранней диагностики их травматических повреждений, исключающий полностью выполнение «поисковых» трепанаций черепа, уменьшающий число люмбальных пункций (сравнительно с традиционной диагностикой на 85%), способствующим раннему, (до 1 часа после получения сочетанной травмы) началу комплексного лечения или операции.
3. Мы рекомендуем для раннего выявления травматических повреждений и установления клинического диагноза детям с подозрением на сочетанную травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнять УЗИ исследование, уже при поступлении пострадавших в хирургический стационар. Это ультразвуковое исследование живота у пострадавших детей достоверно информативно в ранние сроки при внутрибрюшных или забрюшинных кровотечениях, травматических повреждениях внутренних органов (подкапсульные и чрескапсульные разрывы, гематомы), еще при отсутствии выраженных клинических проявлений кровопотери.
4. Мы рекомендуем применять в раннем послеоперационном периоде ультразвуковое исследование головного мозга детям больным сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой при нарастании компрессии головного мозга. УЗИ осуществляется через трепанационные отверстия, достоверно информативно в выявлении: внутримозговых гематом, гидром, очагов контузии, характера деформации желудочковой системы и других патологических изменений головного мозга.
5. Мы рекомендуем лапароскопию при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при подозрении на их сочетанную травму, как самый информативный способ ранней диагностики, малотравматичный метод лечения, особенно надежный и достоверный у детей с расстройством сознания.
6. Биохимическое исследование уровня содержания фермента биологического окисления лактатдегдрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов в сыворотке крови детей с сочетанной травмой мы рекомендуем как способ информативного достоверного раннего выявления органной недостаточности органов жизнеобеспечения (головной мозг, сердце, легкие, печень), в течение травматической болезни.
7. Репозицию и стабильную фиксацию сочетанных переломов костей конечностей у пострадавших, особенно с доминирующей черепно-мозговой травмой, травматическими повреждениями других внутренних органов мы рекомендуем осуществлять путем применения внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Иллизарова.
8. Мы рекомендуем сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексное лечение тяжелых больных с сочетанной травмой по разработанной нами схеме применения. Гипербарический кислород в организме пострадавшего ребенка с травматической болезнью в значительной степени предотвращает и оптимизирует лечение оранной недостаточности, способствует потенцированию эффективности медикаментозной терапии.
Перечень публикаций по теме диссертации.
1. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, А.М. Голощапов, Н.В.Глаголев, В.В. Триф, А.Е. Лысов, Т.Н. Козлитина. Возможности ранней диагностики органной недостаточности при травматической болезни у детей с сочетанной травмой // Пермский медицинский журнал. – 2009. – Т. 26,
№ 3. – С. 27-31.
2. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, В.Э. Кадушев, А.В. Кукуева. Информативность ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости в комплексной диагностике сочетанных травматических повреждений у детей // Журнал теоретической и практической медицины. Москва, 2007. – Т. 5, №4. – С. 277-280.
3. A.N. Chernikov, S.N. Gisak, L.V. Kiryanova, N.D. Neyno. Improvement and optimisation of biochemical diagnostics and complex treatment of children with multitrauma. AzTOA(Азербайджан)- -POSNA(Северная Америка) 2nd International conference treatment of injuries and diseases of muskuloskeleton system in children.GENERAL ISSUES OF TRAUMOTOLOGY AND ORTHOPEDY.ABSRACTS BOOK. 2008, BAKU, pages 24-26.
4. A.N. Chernikov, S.N. Gisak, A.V. Tishenko,.Multitrauma in children of central chernosem region of russia and characteristics of ist moust prevalent traumatic damages. AzTOA(Азербайджан)- – POSNA(Северная Америка) 2nd International conference treatment of injuries and diseases of muskuloskeleton system in children. GENERAL ISSUES OF TRAUMOTOLOGY AND ORTHOPEDY.ABSRACTS BOOK. 2008, BAKU, pages 26-28.
5. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, А.М. Голощапов. Изменения липидного и фосфолипидного «зеркала» сыворотки крови, как отражение нарушений функции печени и легких при сочетанной травме у детей // Материалы 6 Российского конгресса «Современные технологиии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2007. – С. 345-346
6. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, В.В. Триф, М.В. Мякушев, Л.И. Алябьева. Ранняя диагностика органной недостаточности при травматической болезни у детей с сочетанной травмой // Материалы 8 Российского конгресса педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2009. – С. 343.
7. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, А.В. Тищенко, В.Б. Шалагинов. Актуальные проблемы совершенствования диагностики и лечения сочетанной травмы у детей // Материалы ХIII съезда хирургов Республика Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях»: в 2 т. – Гомель, 2007. – Т.1. – С. 100-101.
8. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, Н.В. Глаголев, Д.А. Баранов Н.Д. Нейно. Белковосинтезирующая функция печени у больных детей при сочетанных травматических повреждениях, с доминирующей тяжелой черепно-мозговой травмой // Вестник педиатрической медицинской академии. – Санкт- Петербург, 2007. – Вып. 6. – С. 119-120.
9. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, Н.В. Глаголев, Н.Д. Нейно, И.В. Шеламов. Особенности сочетанной травмы у детей с доминирующими черепно-мозговыми травматическими повреждениями. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья (ежеквартальный научно-практический журнал) № 29 III квартал. – Воронеж, 2007. – С. 345.
10. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, А.В. Тищенко, Н.Д. Нейно. Совершенствование биохимической диагностики и комплексного лечения сочетанной травмы у детей // В сб. Российского симпозиума детских хирургов « Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты». – Екатеринбург, 2008. – С. 24-26.
11. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, О.М. Яхьяева, В.С. Острая, Е.Л. Куциняк, А.К. Морозов, И.А. Карташева. Современные особенности сочетанной травмы у детей и характеристика ее наиболее частых травматических повреждений // В сб. Российского симпозиума детских хирургов « Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты». – Екатеринбург, 2008. – С. 26-28.
12. А.Н. Черников, С.Н. Гисак, Д.А. Баранов, В.М. Гаглоев. Мониторинг гноеродной хирургической инфекции у детей в условиях многопрофильного детского хирургического стационара // Детская хирургия. – 2009. – №4. – С. 13-15.
Подписано в печать 22.03.2010. Гарнитура Times New Roman.
Формат 6084/16. Усл. п. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 35.
Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве
Белгородского государственного университета
308015, г. Белгород, ул. Победы, 85
