Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной сист е мы

На правах рукописи

ЕВСЮКОВ

Константин Борисович

Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями

гепатобилиарной системы

14.01.04. – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Кучмин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Дударенко Сергей Владимирович

Ведущее учреждение: ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны РФ»

Защита диссертации состоится «____» _____________2011 года в «____» часов на заседании Диссертационного Совета Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ»

Автореферат разослан «____» ____________ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Огромная значимость кишечной микрофлоры для организма человека определяется изобилием функций, выполняемых микроорганизмами. Анализ современной литературы свидетельствует, что изменение микрофлоры кишечника и нарушения её функций может являться как одним из пусковых, так и поддерживающих факторов нарушения функционального состояния печени, липидного обмена и как следствие способствовать развитию и прогрессированию метаболической гепатобилиарной патологии, атеросклероза и т.д. (Шендеров Б.А., 1998; Conraads V.M., 2004; Kruger S., 2004).

Метаболические заболевания гепатобилиарной системы являются одними из самых распространенных в мире (Вовк Е.И., 2011; Маев И.В., 2003). Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в различных странах Европы составляет 10-24% в общей популяции населения и диагностируется приблизительно у 11% пациентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышением активности трансаминаз в крови (Clark J.M., 2006). В общей структуре заболеваний, потребовавших проведения трансплантации печени в США и странах Европейского союза, 5-8% составляют тяжелые формы НАЖБП (Farrell G.C., Larter C.Z., 2006; Leuschner U., 2005). В России признаки НАЖБП выявляются у 26,1% пациентов, среди обратившихся за терапевтической помощью в поликлинику (Елисеева Л.Н., 2009). Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди взрослого населения России и Европы, по данным разных авторов и в зависимости от возраста больных, составляет 10-20% (Маев И.В., 2003).

Также важно отметить, что у больных с данной патологией гепатобилиарной системы часто наблюдаются атерогенные нарушения липидного обмена (Медведева В.Н. и др., 2003; Шилов А.М. и др., 2008). Так, у больных НАЖБП эти нарушения встречаются в 20-81% случаев, а у больных с ЖКБ от 27% до 81% случаев (Елисеева Л.Н., 2009; Bacon B.R., 1994; Pinto H.C., 1996). Таким образом, в свете современных знаний о механизмах реализации патогенеза нарушений липидного обмена и печёночной дисфункции стала очевидной необходимость учитывать взаимозависимое состояние микробиоценоза кишечника и функционального состояния печени.

Цель исследования: изучить состояние микробиоценоза кишечника, способы его коррекции у больных с отдельными метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы в виде НАЖБП и ЖКБ, а также, взаимозависимости между улучшением функционального состояния печени, состава кишечной микрофлоры и липидного обмена.

Задачи исследования

1. По результатам бактериологического и биохимического методов исследования кала изучить распространённость нарушений микробиоценоза кишечника у больных с гепатобилиарной патологией в виде НАЖБП и ЖКБ.

2. Исследовать метаболическую активность микрофлоры кишечника по качественному и количественному составу летучих жирных кислот (ЛЖК) в кале у больных НАЖБП и ЖКБ.

3. Определить зависимость между нарушениями количественного, качественного состава, метаболической активности микрофлоры кишечника, выраженностью нарушений функционального состояния гепатоцитов и нарушениями холестеринового обмена.

4. Изучить влияние комбинированного использования лактулозы и урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) на состав кишечной микрофлоры, ее метаболическую активность, показатели функционального состояния печени и холестеринового обмена.

5. Определить оптимальную пребиотическую суточную дозировку лактулозы, использование которой в комбинации с УДХК позволяет достичь наибольшего клинического эффекта.

Научная новизна

Впервые осуществлен системный подход в изучении состояния микробиоценоза кишечника, функционального состояния печени, липидного обмена у больных метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы и установлены закономерности этих нарушений.

Уточнен характер взаимосвязей изменений микрофлоры толстой кишки и нарушения функционального состояния печени и липидного обмена.

Выявлены выраженные дисбиотические изменения, проявляющиеся снижением метаболической активности индигенной микрофлоры кишечника, путём определения содержания в кале ЛЖК и исходя из этих данных, расчёта интегральных величин (анаэробный индекс (АИ), индекс изокислот (ИИ)).

Продемонстрирована возможность использования показателей ЛЖК в качестве диагностических маркеров, в ряде случаев заменяющих микробиологические методы исследования кала, что позволяет сокращать время получения результата и снижать стоимость исследования.

Показана необходимость диагностики и лечения нарушений микробиоценоза кишечника у больных НАЖБП, ЖКБ, а также при нарушениях липидного обмена.

Впервые на большом клиническом материале оценено влияние комбинированного использования пребиотика - лактулозы в пребиотических дозировках и гепатопротектора - УДХК на функциональное состояние печени, липидный обмен и микрофлору кишечника, а также определены их оптимально эффективные дозы.

Практическая значимость работы

По результатам работы обоснована необходимость проведения исследования кала на дисбактериоз с последующей нормализацией качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки у больных с патологией гепатобилиарной системы в виде НАЖБП и ЖКБ.

Показано, что у больных с патологией гепатобилиарной системы выраженность дисбактериоза толстой кишки, а также эффективность проводимого лечения целесообразно объективизировать биохимическим исследованием кала методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) для определения общего уровня ЛЖК и фракций С2-С4, АИ и ИИ.

В результате исследования установлено, что в лечении больных НАЖБП и ЖКБ в целях нормализации состава микрофлоры толстой кишки, функций печени и нарушений холестеринового обмена целесообразно использовать комбинацию лактулозы (в суточной дозе 5 мл) и УДХК (в дозе 15 мг на килограмм массы тела в сутки), при этом, длительность проведения медикаментозного лечения должна составлять не менее трех месяцев.

По данным работы обоснована целесообразность использования комбинации урсофалька с дюфалаком в качестве дополнительного метода гиполипидемической терапии у больных с отдельными метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы.

Положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных с заболеваниями гепатобилиарной системы выявляются нарушения качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки, выявляемые бактериологическим (метод посева) и биохимическим (определение ЛЖК) исследованием кала. Комбинация бактериологического и биохимического исследования кала позволяет оценить не только количество и состав кишечной микробиоты, но и ее метаболизм.

2. Результаты проведенной ГЖХ у больных с патологией гепатобилиарной системы показывают изменение количества, состава и метаболической активности кишечной микробиоты, проявляющиеся снижением общего уровня ЛЖК, их соотношения в виде уменьшения доли уксусной кислоты, а также увеличением АИ. Степень изменения общего уровня ЛЖК и их соотношения напрямую зависела от выраженности дисбактериоза кишечника, определяемого бактериологическим методом.

3. У больных НАЖБП и ЖКБ выявлена прямая зависимость между выраженностью кишечного дисбиоза, функционального состояния печени, степенью нарушения холестеринового обмена. Данная взаимосвязь в большей степени выражена у больных неалкогольной жировой болезнью печени.

4. Лечение больных с гепатобилиарной патологией лактулозой в сочетании с УДХК способствовало нормализации состава и метаболизма кишечной микрофлоры, печеночной функции и улучшению липидного обмена. Использование УДХК у данной категории больных в виде монотерапии было значительно менее эффективным.

5. Оптимальным в отношении лечебного эффекта следует считать комбинацию лактулозы в дозе 5 мл в сутки в сочетании УДХК в дозе 15 мг на 1 кг массы тела, что позволяет достичь клинического эффекта у большинства больных.

Реализация и внедрение полученных результатов

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке слушателей и ординаторов кафедр терапевтического профиля ГИУВ МО РФ, в лечебно-диагностическом процессе отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ, кафедре пропедевтики внутренних болезней ВМедА им. С.М.Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы исследований неоднократно докладывались на заседаниях кафедры терапии ГИУВ МО РФ (Москва, 2009, 2010), основные положения представлены на всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010) и на юбилейной всеармейской научно-практической конференции, посвящённой 65-летию Победы в ВОВ и 65-летию лечебно-диагностического центра 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр терапии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ (Москва, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, включая 27 таблиц и 20 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, из которых 3 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает в себя 129 отечественных и 101 иностранный источник литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 109 пациентов с наличием метаболических заболеваний гепатобилиарной системы в сочетании с дислипидемией и нарушением микробиоценоза толстой кишки.

Работа проводилась на кафедре терапии ГИУВ МО РФ. Исследования выполнялись на базе ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие НАЖБП или ЖКБ, высокий уровень общего холестерина (ОХс), наличие дисбактериоза кишечника.

Всем больным при обследовании выполнялись общеклинические, биохимические (Hitachi 917, Япония), иммуноферментные (маркеры вирусных гепатитов В и С) анализы крови, исследование содержания гормонов щитовидной железы, копрологическое исследование. Выполнялось микробиологическое определение состава микрофлоры толстого кишечника по методике, разработанной Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшанской Ф.Л., с определением степени дисбактериоза по классификации Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991). Структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза толстой кишки был исследован в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Для оценки микроэкологических нарушений исследовали содержание ЛЖК (общий уровень (ОУ), уксусная (С2), пропионовая (С3), масляная кислоты (С4)) в кале с помощью ГЖХ, а также использовали расчётные величины - АИ и ИИ.

Из числа инструментальных методов исследования использовался метод ультразвуковой диагностики органов брюшной полости, ультразвуковая холецистография (GE Voluson 730 Pro, США), электрокардиография.

На этапе скрининга проведено обследование 141 пациента с наличием метаболической гепатобилиарной патологии. Из них 86 пациентов с НАЖБП и 55 пациентов с ЖКБ. В последующем, в группы исследования были включены 109 пациентов (64 пациента с НАЖБП и 45 пациентов с ЖКБ), отвечающие выбранным критериям (средний возраст 52,1±3,9 года). В исследовании участвовало 63 (57,8%) мужчины и 46 (42,2%) женщин.

Все обследованные пациенты (n=109) были разделены на две сопоставимые по возрасту группы. В состав основной группы вошло 84 (n1=84) пациента (48 больных НАЖБП и 36 больных ЖКБ). Пациенты основной группы получали лечение: УДХК (Урсофальк, производитель Doctor Falk Pharma GmbH, Германия) перорально в суточной дозе 15 мг/кг массы тела и лактулозу (Дюфалак, производитель Solvay Pharma) в суточной дозе 2 мл в течение 1,5 месяцев. Контрольная группа больных (n2=25) принимала УДХК перорально в суточной дозе 15 мг/кг массы тела, в течение 3 месяцев.

Оба лекарственных препарата прошли регистрацию в РФ и были допущены к клиническому использованию.

После первого этапа исследования у 6 пациентов основной группы (больные НАЖБП) по результатам посева кала и биохимического анализа кала на ЛЖК дисбактериоз не выявлялся, нормализовались показатели холестеринового обмена, функционального состояния печени. В связи с этим, данные больные после первого этапа лечения для сравнительного анализа из дальнейшего исследования были исключены.

На втором этапе исследования (через 1,5 месяца) основная группа была разделена на две подгруппы. Пациенты подгруппы A (n1а=29) (18 больных НАЖБП, 11 - больных ЖКБ) продолжали лечиться по ранее выбранной схеме еще 1,5 месяца, в то время как пациентам подгруппы В (n1b=49) (24 больных НАЖБП, 25 - больных ЖКБ) суточная доза дюфалака была увеличена до 5 мл в сочетании с ранее рассчитанной дозой урсофалька.

Всем пациентам были даны рекомендации по соблюдению гипохолестериновой диеты.

Пациенты проходили обследование до начала лечения, через 1,5 месяца и через 3 месяца по окончанию лечения.

Из сопутствующей патологии у 37,6% больных имела место гипертоническая болезнь I-II стадии. У 7,3% обследуемых имела место клинически манифестная ИБС (стабильная стенокардия напряжения I-II функционального класса). В 11,9% случаев в качестве сопутствующей патологии имел место сахарный диабет второго типа легкой и средней степени тяжести.

Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с использованием программы Мicrosoft Excel 2007, с последующей обработкой на персональном компьютере с применением пакетов программ Statistica for Windows ver. 5.5а.

Результаты собственного исследования

При расспросе больных выяснилось, что наиболее частыми жалобами были боли в правом подреберье -67%, вздутие живота - 67,9%, неустойчивый стул - 49,5%, при этом, чаще имела место комбинация жалоб. 25,7% пациентов жалоб не предъявляли. Все пациенты имели избыточную массу тела (ИМТср >29,3±1,7 кг/м2).

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у 58,7% пациентов выявлены признаки жировой перестройки печени, у 41,3% выявлялись, как единичные, так и множественные конкременты в желчном пузыре от 6 до 27 мм в поперечнике.

Анализ результатов биохимического исследования крови перед началом лечения показал повышение активности АЛТ у 65,1% пациентов, у 38,5% - АСТ, у 53,2% - ГГТП, у 43,1% - ЩФ, уровня билирубина - у 34,9% больных. У всех пациентов выявлялась атерогенная гиперлипопротеидемия. Содержание биохимических параметров в основной и контрольной группе статистически значимо не различалось (р>0,05).

По результатам посева кала I, II и III степени дисбактериоза имели место соответственно у 32,1%, 62,4% и 5,5% пациентов.

При анализе показателей ЛЖК оказалось, что у большинства обследованных больных до лечения наблюдалось снижение общего пула ЛЖК в 1,7-2 раза, преимущественно за счет дефицита уксусной кислоты. Имело место повышение АИ на 40-50% от нормальных величин, что свидетельствовало об угнетении популяций строго анаэробной микрофлоры. Эти данные полностью согласуются с результатами посева кала. При сравнении отдельных показателей биохимического исследования кала в основной и контрольной группах статистически значимых различий выявлено не было.

По результатам корреляционного анализа была выявлена четкая зависимость между частотой и характером жалоб с одной стороны и степенью выраженности дисбактериоза с другой. Так, частота встречаемости и выраженность метеоризма прямо коррелировала со степенью дисбактериоза, по результатам посева кала (r=0,52, р<0,05) и отрицательно со значениями ИИ (r=-0,31, р<0,05). Частота встречаемости болевого синдрома обратно коррелировала с АИ (r=-0,39, р<0,05), частота и выраженность неустойчивого стула была прямо связана со степенью дисбактериоза (r=0,73, р<0,05).

Нами были выявлены взаимосвязи степени дисбактериоза и показателями ЛЖК путем выполнения множественного корреляционного анализа. Так степень дисбактериоза отрицательно коррелировала с ОУ ЛЖК (r=-0,49, р<0,05), содержанием уксусной (r=-0,39, р<0,05) и пропионовой (r=-0,52, р<0,05) кислот. Взаимосвязь между уровнями уксусной и пропионовой кислоты была в большей степени выражена (r=0,81, р<0,05), чем их корреляция со значениями масляной кислоты (r=0,55 и r=0,37, р<0,05) соответственно.

Для выявления исходных взаимосвязей между показателями функционального состояния печени, липидного обмена с одной стороны и показателями, характеризующими состояние микробиоценоза кишечника с другой, нами был выполнен канонический анализ. Результаты канонического анализа представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Взаимосвязи между показателями функционального состояния печени, липидного обмена и параметрами, характеризующими состояние микробиоценоза кишечника.

Как видно из рисунка 1 имела место сильная корреляционная связь, доказывающая прямую взаимозависимость этих нарушений.

На этапе промежуточного контроля через 1,5 месяца после начала лечения у пациентов отмечалась положительная динамика в целом. Через 1,5 месяца терапии на 25% снизилось число пациентов основной группы, которых беспокоили боли в правом подреберье (р<0,001), на 35,7% пациентов у которых уменьшилась выраженность метеоризма (р<0,001). Нормализация частоты акта дефекации имела место у 16,7% больных основной группы (р<0,05). В контрольной группе на 20% снизилось число пациентов, которых беспокоили боли в правом подреберье (р<0,01); также у отдельных пациентов имело место уменьшение частоты жалоб на метеоризм и неустойчивый стул, однако, не столь выраженное как у больных основной группы.

В таблице 1 представлены результаты изменения биохимических показателей через 1,5 месяца у больных основной и контрольной группы.

Таблица 1

Динамика биохимических показателей крови у больных основной и контрольной группы через 1,5 месяца терапии

Параметр	Основная группа, (n1=84)		Контрольная группа, (n2=25)
	Исходно	Через 1,5 м.	Исходно	Через 1,5 м.
Холестерин, ммоль/л	6,82±0,21	6,31±0,18**	6,58±0,47	6,37±0,53
ЛПНП, моль/л	4,34±0,14	3,91±0,19*	4,07±0,35	3,89±0,38
ЛПВП, ммоль/л	1,19±0,07	1,26±0,09	1,16±0,19	1,18±0,17
Триглицериды, ммоль/л	2,78±0,15	2,39±0,13**	2,67±0,33	2,48±0,39
АЛТ, ед/л	49,36±2,25	39,82±2,16**	52,49±4,27	47,61±3,86
АСТ, ед/л	41,08±1,67	31,37±1,21**	45,53±3,52	38,42±3,31*
Билирубин, мкмоль/л	25,16±0,61	20,12±0,58**	26,6±1,43	23,21±1,37*
Билирубинпр, мкмоль/л	4,38±0,11	4,12±0,13*	4,64±0,38	4,46±0,32
ЩФ, ед/л	234,35±9,4	189,32±8,3***	252,75±18,8	204,35±19,9***
ГГТП, ед/л	56,84±1,89	47,76±1,71***	57,9±2,94	49,72±3,13**

*- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001.

Таким образом, через 1,5 месяца лечения комбинированной терапией дюфалаком (2 мл/сутки) и урсофальком у пациентов имело место достоверное снижение уровня Хс, ЛПНП, ТГ, АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина, ЩФ и ГГТП, увеличилось содержание ЛПВП. В контрольной группе статистически значимо снизилось содержание АСТ, общего билирубина, ЩФ и ГГТП в крови, динамика остальных показателей была недостоверной.

Из вышеизложенного анализа видно, что комбинированная терапия оказывала более выраженный эффект в отношении нормализации функционального состояния гепатоцитов, а также показателей липидного обмена.

Приём комбинированной терапии (дюфалак и урсофальк) в течение полутора месяцев у 7,1% пациентов основной группы способствовал нормализации микробной составляющей кала. Количество больных со второй степенью дисбактериоза уменьшилось на 27,4% (р<0,01), третья степень дисбактериоза не выявлялась ни у одного обследуемого. У пациентов контрольной группы прием урсофалька в течение 1,5 месяцев в виде монотерапии не привел к существенным изменениям состояния микробиоты.

Улучшение состояния микробиоценоза кишечника у больных основной группы подтверждалось результатами биохимического исследования кала, выполненными через 1,5 месяца от начала лечения.

В таблице 2 представлены результаты исследования кала на ЛЖК у пациентов основной и контрольной группы исходно и через 1,5 месяца терапии.

Таблица 2

Результаты исследования кала на ЛЖК у больных основной и контрольной группы через 1,5 месяца от начала лечения

Параметр	Основная группа		Контрольная группа
	Исходно	Через 1,5 месяца терапии	Исходно	Через 1,5 месяца терапии
ОУ ЛЖК, мг/г	5,26± 0,27	6,62± 0,32**	5,83± 0,76	5,98± 0,79
АИ, ед.	1,35± 0,05	1,26± 0,04*	1,32± 0,14	1,31± 0,11
ИИ, ед.	0,56± 0,02	0,51± 0,03	0,51± 0,09	0,51± 0,07
С2, мг/г	2,24± 0,25	2,93± 0,28*	2,51± 0,71	2,59± 0,59
С3, мг/г	0,97± 0,11	1,18± 0,09*	1,12± 0,28	1,16±0,32
С4, мг/г	0,91± 0,06	1,13± 0,04*	0,96± 0,31	1,02± 0,29

*- р<0,05, ** - р<0,01

Полученные результаты биохимического исследования кала согласуются с результатами посева кала на дисбактериоз и свидетельствуют об улучшении состава и метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника на фоне полуторамесячной комбинированной терапии.

Таким образом, через 1,5 месяца комбинированной терапии дюфалаком (2 мл/сут) и урсофальком имело место достоверное улучшение самочувствия больных (проявляющееся в виде уменьшения частоты жалоб), показателей функционального состояния гепатобилиарной системы, холестеринового обмена, состояния микробиоценоза кишечника. В контрольной группе (монотерапия урсофальком) имело место достоверное улучшение экскреторной функции печени, уменьшение проявлений цитолиза. По остальным оцениваемым показателям убедительной положительной динамики выявлено не было.

На следующем этапе работы нами была сделана попытка оценить воздействие комбинированного назначения дюфалака и урсофалька при отдельных нозологиях. Как уже было указано выше в основную группу (n=84) вошли 48 пациентов с НАЖБП и 36 пациентов с ЖКБ.

Более выраженная динамика биохимических показателей холестеринового обмена имела место в подгруппе больных НАЖБП. В частности, уровень Хс у этих пациентов снизился на 0,58 ммоль/л (р<0,05), (у больных ЖКБ лишь на 0,34 ммоль/л), ЛПНП на 0,49 ммоль/л (р<0,05), (у больных ЖКБ - на 0,31 ммоль/л), Тг - на 0,46 ммоль/л (р<0,01) (у больных ЖКБ - на 0,31 ммоль/л). Уровень ЛПВП повысился у больных НАЖБП на 0,07 ммоль/л, а у больных ЖКБ - на 0,05 ммоль/л. Разница в степени снижения уровня общего Хс и Тг в двух подгруппах наглядно представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Разница в изменении содержания Хс и Тг у больных НАЖБП и ЖКБ после 1,5 месяцев терапии дюфалаком и урсофальком.

Также у больных НАЖБП в большей степени улучшились показатели, характеризующие функциональное состояние гепатоцитов. Содержание в крови АЛТ и АСТ у больных НАЖБП снизилось на 15,78 ед/л и 16,45 ед/л (р<0,001), а у больных ЖКБ имело место недостоверное снижение этих показателей на 3,67 ед/л и 2,55 ед/л соответственно. В тоже время, проявления холестаза в большей степени уменьшились у пациентов с ЖКБ.

По результатам посева кала приём комбинированной терапии в течение 1,5 месяцев способствовал нормализации микробиоценоза кишечника у 12,5% больных НАЖБП, на 37,5% (р<0,001) уменьшилось количество пациентов со второй степенью дисбактериоза, дисбактериоз третьей степени не выявлялся (перед началом лечения определялся у 4,2% больных). У пациентов с ЖКБ нормализации микрофлоры кишечника не выявлено ни у одного больного, тем не менее, уменьшилось количество пациентов, у которых выявлялась вторая степень дисбактериоза на 13,9% (р<0,05). Также как и у больных НАЖБП, дисбактериоз третьей степени не выявлялся ни у одного пациента (перед началом лечения регистрировался у 11,1% больных).

По результатам исследования кала на ЛЖК также установлено, что у больных НАЖБП в большей степени имело место улучшение состояния микробиоценоза кишечника, оцениваемое по уровню ЛЖК. Так, достоверно увеличился ОУ ЛЖК на 1,54 мг/г, (р<0,01), возросло содержание С2 на 0,81 мг/г (р<0,05), С3 на 0,22 мг/г (р<0,05), С4 на 0,23 мг/г (р<0,01). У больных ЖКБ динамика этих показателей была менее выраженной (на 1,17 мг/г (р<0,05), 0,58 мг/г, 0,16 мг/г и 0,19 мг/г соответственно). АИ у больных НАЖБП снизился на 0,11 ед., а у больных ЖКБ на 0,09 ед., значение ИИ у больных НАЖБП и ЖКБ соответственно снизилось на 0,05 ед. и 0,03 ед..

Для наглядности степень повышения ОУ ЛЖК и уксусной кислоты у больных НАЖБП и ЖКБ представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Степень повышения общего уровня ЛЖК и уксусной кислоты у пациентов основной группы с НАЖБП и ЖКБ после 1,5 месяцев терапии.

Таким образом, первый этап исследования показал, что комбинированное назначение дюфалака в суточной дозе 2 мл и урсофалька оказывало более выраженное положительное влияние на самочувствие больных с патологией гепатобилиарной системы, функциональное состояние гепатоцитов, состояние липидного обмена и микробиоценоза кишечника в сравнении с монотерапией урсофальком. Положительные сдвиги, касающиеся улучшения функционального состояния гепатоцитов, показателей липидного обмена в большей степени имели место у больных НАЖБП, что частично может быть объяснено более тесными взаимосвязями исходных нарушений печеночной функции, липидного обмена и состояния микробиоценоза кишечника.

Несмотря на определенные положительные сдвиги в улучшении состояния функции печени, липидного обмена, состояния микробиоценоза кишечника у ряда больных сохранялись жалобы; по результатам посева кала у большинства больных выявлялся дисбактериоз, динамика биохимических показателей крови и кала в абсолютных числах была не столь велика. Одной из возможных причин могла быть недостаточная суточная доза дюфалака (по данным литературы пребиотическая доза дюфалака у взрослых может составлять до 10 мл в сутки). Все это побудило нас на втором этапе исследования (1,5 месяца) у 49 больных основной группы увеличить суточную дозу дюфалака до 5 мл.

На втором этапе исследования у оставшихся пациентов основной группы (n1=78) была выделена подгруппа В из 49 пациентов (n1b=49), у которых суточная доза дюфалака была увеличена до 5 мл, остальные 29 пациентов, подгруппа А (n1а=29), продолжили прием дюфалака в прежней дозировке.

После завершения второго этапа лечения в подгруппе А на 17,2% снизилось число пациентов, которых беспокоили боли в правом подреберье (р<0,05), в то время как в подгруппе В количество таких пациентов снизилось на 34,7% (р<0,01). Также соответственно, снизилось количество пациентов (на 6,9% и 36,7% ( р<0,01)), у которых уменьшилась выраженность метеоризма. Нормализация частоты акта дефекации имела место у 13,8% (р<0,05) больных подгруппы А, в то время как у пациентов подгруппы В нормализация неустойчивого стула наблюдалась у 28,6% больных (р<0,01). У отдельных пациентов контрольной группы также имело место уменьшение частоты жалоб, однако, не столь выраженное как в основной группе больных.

Таким образом, наибольший и достоверный клинический эффект с точки зрения купирования субъективных симптомов заболевания и улучшения качества жизни достигнут в подгруппе В, пациенты которой получали комбинированную терапию урсофальком и дюфалаком в суточной дозе 5 мл.

В таблице 3 представлена динамика биохимических показателей крови по завершению первого и второго этапов лечения.

Таблица 3

Динамика биохимических показателей крови у больных основной группы по подгруппам А и В и контрольной группы

Показатель	Основная группа (n1=84)				Контрольная группа (n2=25)
	Подгруппа А (n1а=29)		Подгруппа В (n1b = 49)
	1 этап	2 этап	1 этап	2 этап	1 этап	2 этап
Хс, ммоль/л	6,24±0,48	6,02±0,41	6,39±0,31	5,46±0,35**	6,37±0,53	6,29±0,56
ЛПНП, ммоль/л	3,81±0,36	3,65±0,32	3,99±0,22	3,21±0,24**	3,89±0,38	3,83±0,35
ЛПВП, ммоль/л	1,27±0,17	1,32±0,15	1,23±0,08	1,35±0,06	1,18±0,17	1,21±0,19
Тг, ммоль/л	2,21±0,26	2,08±0,28	2,43±0,19	1,84±0,16*	2,48±0,39	2,41±0,34
АЛТ, ед/л	40,63±3,46	33,74±2,93*	39,24±2,16	23,83±2,26***	47,61±3,86	42,36±3,17
АСТ, ед/л	32,14±3,27	26,75±2,91*	30,54±1,94	20,52±1,83***	39,42±3,31	34,81±3,22
Билирубин, мкмоль/л	22,71±1,22	20,68±1,14**	20,46±0,68	16,67±0,69**	24,21±1,17	22,6±1,21*
Билирубинпр, мкмоль/л	3,98±0,36	3,81±0,31	4,19±0,27	3,28±0,25**	4,46±0,52	4,34±0,47
ЩФ, ед/л	179,58±16,1	161,24±15,4	198,97±13,1	156,35±12,4**	204,35±19,8	189,21±18,5
ГГТП, ед/л	46,27±3,32	41,92±3,58	49,16±2,16	34,6±1,97**	49,72±3,83	46,81±3,71

* - р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001.

Как видно из таблицы 3 у пациентов подгруппы В основной группы, принимавших 5 мл дюфалака, отмечалась убедительная положительная динамика со стороны отдельных биохимических показателей. В частности, уровень Хс снизился на 0,93 ммоль/л (р<0,01), у пациентов погруппы А и контрольной группы только на 0,22 ммоль/л и 0,08 ммоль/л соответственно. Снижение уровня ЛПНП у пациентов подгруппы В составило 0,78 ммоль/л (р<0,01), у пациентов подгруппы А и контрольной группы - на 0,16 ммоль/л и 0,06 ммоль/л соответственно. Уровень Тг у пациентов подгруппы В снизился на 0,56 ммоль/л (р<0,05), у пациентов подгруппы А и контрольной группы - на 0,13 ммоль/л и 0,07 ммоль/л соответственно. На фоне проводимого лечения отмечалось повышение уровня ЛПВП. У пациентов подгруппы В повышение уровня составило 0,12 ммоль/л, у пациентов подгруппы А и контрольной группы соответственно на 0,05 ммоль/л и 0,03 ммоль/л.

Таким образом, у больных, основной группы, принимавших дюфалак в суточной дозе 5 мл, после окончания лечения в наибольшей степени имело место улучшение показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, билирубин). Динамика этих показателей у больных основной группы (продолжавших принимать дюфалак в суточной дозе 2 мл), а тем более контрольной группы была не столь выражена.

Таблица 4

Результаты посева кала на дисбактериоз у пациентов основной группы (подгруппа А и В) и контрольной группы после первого и второго этапов.

Степень дисбактериоза	Основная группа, чел., (%)				Контрольная группа, чел., (%)
	Подгруппа А (n1а=29)		Подгруппа В (n1b=49)
	1 этап	2 этап	1 этап	2 этап	1 этап	2 этап
0	-	3 (10,3%)	-	33 (67,3%)	-	2 (8%)
I	21 (72,4%)	20 (69%)	26 (53,1%)	16 (32,7%)	13 (52%)	11 (44%)
II	8 (27,6%)	6 (20,7%)	23 (46,9%)	-	12 (48%)	12 (48)

Как видно из таблицы 4 продолжение приема дюфалака в суточной дозе 2 мл равно как и продолжение приема урсофалька в виде монотерапии не привело к существенным изменениям состояния микробиоценоза кишечника. В подгруппе А продолжение лечения дюфалаком в прежней дозировке способствовало восстановлению нормофлоры только у 10,3% пациентов по сравнению с предшествующим 1,5 месячным лечением, в то время как увеличение дозы дюфалака до 5 мл в сутки в 67,3% случаев способствовало нормализации микробной составляющей кишечника. В подгруппе А после второго этапа лечения количество больных со второй степенью дисбактериоза уменьшилось лишь на 6,9%, в то время как в подгруппе В вторая степень дисбактериоза не выявлялась вообще. Таким образом, число пациентов со второй степенью дисбактериоза в подгруппе В снизилось на 46,9%.

После окончания второго этапа лечения для оценки изменений в метаболической активности микробиоты кишечника был проведён биохимический анализ кала на ЛЖК, результаты которого представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты исследования кала на ЛЖК у пациентов основной группы (подгруппа А, В) и контрольной группы после первого и второго этапа

Параметр	Подгруппа А		Подгруппа В		Контрольная группа
	1 этап	2 этап	1 этап	2 этап	1 этап	2 этап
ОУ ЛЖК, мг/г	6,92±0,61	7,19±0,63	6,36±0,53	9,47±0,49***	5,98± 0,69	6,17± 0,71
АИ, ед.	1,23±0,12	1,20±0,11	1,28±0,07	1,01±0,09*	1,31± 0,11	1,30± 0,12
ИИ, ед.	0,49±0,06	0,47±0,05	0,53±0,03	0,44±0,04*	0,51± 0,08	0,50±0,07
С2, мг/г	3,11±0,42	3,27±0,44	2,79±0,32	4,71±0,38***	2,59± 0,59	2,68± 0,62
С3, мг/г	1,25±0,14	1,31±0,16	1,14±0,10	1,41±0,08**	1,16±0,32	1,18±0,28
С4, мг/г	1,19±0,17	1,36±0,19	1,08±0,11	1,63±0,14***	1,02± 0,29	1,09±0,24

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Как видно из таблицы 5 статистически достоверной позитивной динамики показателей, характеризующих метаболическую составляющую микробиоценоза кишечника у больных, продолжающих принимать дюфалак в суточной дозе 2 мл (подгруппа А) еще полтора месяца, а тем более, у пациентов контрольной группы, которые принимали урсофальк в виде монотерапии, отмечено не было. В тоже время после увеличения суточной дозы дюфалака до 5 мл (подгруппа В), имело место статистически достоверное повышение ОУ ЛЖК, содержания С2, С3, С4, снижение АИ и ИИ. Так, общий уровень ЛЖК повысился на 3,11 мг/г (р<0,001), уровень С2 на 1,92 мг/г (р<0,001), С3 на 0,27 мг/г (р<0,01), а С4 на 0,55 мг/г (р<0,001). АИ снизился на 0,27 ед. (р<0,05), а ИИ на 0,09 ед. (р<0,05).

Таким образом после окончания второго этапа лечения, увеличение содержания в кале пациентов подгруппы В общего пула ЛЖК, уксусной, пропионовой и масляной кислот, относительно результатов после первого этапа лечения соответственно составило: 49%, 69%, 24% и 51%.

Как видно из таблицы 5 увеличение содержание общего пула ЛЖК кала в большей степени произошло за счёт уксусной кислоты, основными продуцентами которой являются представители индигенной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии).

Полученные результаты биохимического исследования кала полностью согласуются с результатами посева на дисбактериоз и свидетельствуют о нормализации качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у пациентов подгруппы В, а также об увеличении метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника.

Для наглядности увеличение показателей ЛЖК у больных подгруппы В после окончания второго этапа лечения представлено на рисунке 4.

Рис. 4. Увеличение показателей ЛЖК у больных подгруппы В после второго этапа лечения (%).

Для подтверждения взаимосвязи между функциональным состоянием печени, липидным обменом и состоянием микробиоценоза кишечника после завершения лечения нами также был проведен множественный корреляционный анализ с включением всех ранее исследованных переменных. Результат анализа показал, что после завершения лечения также имели место корреляционные связи между показателями АЛТ (r=0,51, р<0,05), АСТ (r=0,49, р<0,05), общего и прямого билирубина (r=0,46 и r=0,53, р<0,05), ГГТП (r=0,31, р<0,05), Хс (r=0,44, р<0,05) со степенью дисбактериоза кишечника.

После второго этапа исследования нами было оценено воздействие комбинированного назначения дюфалака в дозе 5 мл/сутки и урсофалька отдельно у больных (24 случая) НАЖБП и (25 случаев) ЖКБ подгруппы В основной группы.

При оценке биохимических показателей снижение оцениваемых показателей было статистически значимо при обеих нозологиях, однако у больных НАЖБП степень снижения Хс была больше на 21%, ЛПНП - на 14,3%, Тг - на 27,5%, чем у больных ЖКБ. Та же закономерность наблюдалась при оценке динамики индикаторных ферментов, снижение активности в крови АЛТ и АСТ была больше на 34% и 36,3% соответственно. Оценка динамики активности в крови ЩФ, показала, что у больных ЖКБ снижение активности было больше на 33,9% чем у больных НАЖБП.

Таким образом, у больных НАЖБП положительная динамика биохимических показателей состояния липидного обмена и функционального состояния гепатоцитов была более выражена, чем у больных ЖКБ. Степень уменьшения проявлений холестаза в большей мере отмечалась у больных ЖКБ, у которых изначально эти явления были более выраженные, чем у больных НАЖБП, что обусловлено патогенетически связанным действием урсофалька у этих больных, а именно, с его холеретическим действием.

По результатам посева кала комбинированная терапия в виде дюфалака 5 мл и урсофалька в течение 1,5 месяца у 91,7% пациентов с НАЖБП способствовала нормализации микробиоценоза кишечника. У пациентов с ЖКБ также наблюдалась положительная динамика, но менее выраженная; восстановление микробиоты кишечника наблюдалось у 44% больных. У пациентов с НАЖБП по окончанию лечения только у 8,3% выявлялся дисбактериоз первой степени, а у больных ЖКБ, соответственно в 56% случаев. Вторая и более высокие степени градации дисбактериоза, по окончанию лечения не выявлялись ни у одного больного при обеих нозологиях.

При сравнении показателей биохимического исследования кала (рисунок 5) видно, что у больных НАЖБП в большей степени имело место улучшение состояния микробиоценоза кишечника, чем у больных ЖКБ.

Рис. 5. Увеличение показателей ЛЖК у больных основной группы после повышения суточной дозы дюфалака до 5 мл (в процентах).

Таким образом, второй этап исследования показал, что комбинированное назначение дюфалака в суточной дозе 5 мл и урсофалька оказывает выраженное положительное влияние на функциональное состояние гепатоцитов, липидный обмен и микробиоценоз кишечника у больных с патологией гепатобилиарной системы. В большей степени эти положительные сдвиги имели место у больных НАЖБП, что частично может быть объяснено более тесными взаимосвязями исходных нарушений печеночной функции, липидного обмена и состояния микробиоценоза кишечника, а также менее глубокими нарушениями микробиоценоза кишечника, чем у больных ЖКБ.

ВЫВОДЫ

1. У 74,4% больных НАЖБП и 81,8% пациентов с ЖКБ имели место нарушения микробиоценоза кишечника, характеризующиеся снижением численности и метаболической активности индигенной микрофлоры, изменением активности анаэробных микроорганизмов, нарушениями качественного и количественного состава ЛЖК в кале. Более выраженные нарушения микрофлоры кишечника наблюдались у больных ЖКБ.
2. По результатам ГЖХ кала у больных с НАЖБП и ЖКБ отмечено достоверное снижение общего уровня ЛЖК, уменьшение доли уксусной кислоты указывающей, в основном, на снижение метаболической активности бифидо- и лактобактерий, и повышение анаэробного индекса. Имела место корреляционная зависимость между степенью выраженности дисбиоза кишечника и изменением общего уровня и профиля ЛЖК.
3. Выявлена зависимость между степенью тяжести дисбактериоза кишечника и увеличением выраженности нарушений функционального состояния гепатоцитов, а также, нарушениями холестеринового обмена. Данная взаимосвязь в большей степени наблюдалась у больных НАЖБП.
4. Комбинированное использование лактулозы и урсодеоксихолевой кислоты оказывало более выраженное действие на улучшение самочувствия пациентов, нормализацию функции печени, холестеринового обмена и улучшение микробиоценоза кишечника, чем использование урсодеоксихолевой кислоты в виде монотерапии.
5. Применение лактулозы в суточной дозе 5 мл в сочетании с традиционными дозами урсодеоксихолевой кислоты оказывало более выраженное холестеринснижающее и нормализующее микробиоценоз кишечника действие, в сравнении с комбинацией урсодеоксихолевой кислоты и лактулозы в дозе 2 мл/сутки. У подавляющего большинства больных были купированы жалобы со стороны гепатобилиарной системы, проявления кишечной диспепсии, значительно улучшилось состояние микрофлоры кишечника, функциональное состояние гепатоцитов, состояние холестеринового обмена. Более выраженное гиполипидемическое действие комбинация лактулозы и урсодеоксихолевой кислоты оказывала при применении у больных НАЖБП.

Практические рекомендации

1. У больных с патологией гепатобилиарной системы в виде НАЖБП и ЖКБ рекомендуется проведение исследования кала на дисбактериоз с последующей нормализацией качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки.

2. Выраженность дисбактериоза толстой кишки, а также эффективность проводимого лечения, целесообразно объективизировать биохимическим исследованием кала методом ГЖХ с целью определения концентрации летучих жирных кислот фракций С2-С4 и расчета анаэробного индекса.

3. В лечении больных с патологией гепатобилиарной системы в виде НАЖБП и ЖКБ в целях нормализации состава микрофлоры толстой кишки, функций печени и нарушений холестеринового обмена целесообразно использовать комбинацию лактулозы (в суточной дозе 5 мл) и урсодеоксихолевой кислоты. Длительность проведения медикаментозного лечения должна составлять не менее трех месяцев.

4. Комбинацию урсофалька с дюфалаком целесообразно использовать в качестве дополнительного метода гиполипидемической терапии у больных НАЖБП и ЖКБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евсюков К.Б. Возможности коррекции нарушений липидного обмена с использованием препаратов, нормализующих состояние микробиоценоза кишечника / Евсюков К.Б. // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Том 331, № 11. - C. 59-60.

2. Кучмин А.Н. Возможности коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных с метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы / А.Н. Кучмин, В.В. Резван, А.А. Фомин, К.Б. Евсюков, А.А. Шевелёв // Сборник научных трудов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. М., 2010., Т.ХII. С.57-58.

3. Кучмин А.Н. Возможности коррекции нарушений функции печени у больных с метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы / А.Н. Кучмин, В.В. Резван, А.А. Фомин, К.Б. Евсюков, А.А. Шевелёв // Материалы юбилейной всеармейской научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении», посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65-летию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка. - М.: "Экономика и информатика". 2010. С.116-118.

4. Кучмин А.Н. Динамика показателей летучих жирных кислот в процессе лечения нарушений микробиоценоза кишечника у больных с неалкогольной жировой болезнью печени и желчнокаменной болезнью / А.Н. Кучмин, В.В. Резван, К.Б. Евсюков, А.А. Фомин, Е.А. Демидова // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Том 331, № 7, - C. 53-55.

5. Кучмин А.Н. Оценка состояния микробиоценоза кишечника при метаболических заболеваниях гепатобилиарной системы / А.Н. Кучмин, В.В. Резван, А.А. Фомин, К.Б. Евсюков, А.А. Шевелёв // Сборник научных трудов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. М., 2010., Т.ХII. С.58-59.

6. Кучмин А.Н. Роль нарушений микробиоценоза кишечника в развитии дислипидемии у больных с метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы / А.Н. Кучмин, В.В. Резван, А.А. Фомин, К.Б. Евсюков, А.А. Шевелёв // Материалы юбилейной всеармейской научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении», посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65-летию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка. - М.: "Экономика и информатика". 2010. С.120-121.

7. Кучмин А.Н. Состояние микробиоценоза кишечника у больных с неалкогольной жировой болезнью печени и способы его коррекции / А.Н. Кучмин, В.В. Резван, К.Б. Евсюков, А.А. Фомин, А.В. Каршиева, В.П. Бутиков // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Том 331, № 6. - C. 20-26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АИ - анаэробный индекс

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГЖХ - газожидкостная хроматография

ИИ - индекс изокислот

ИМТ - индекс массы тела

ЭГЦ ЖК - энтерогепатическая циркуляция желчных кислот

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЛЖК - летучие жирные кислоты

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

ОУ ЛЖК - общий уровень летучих жирных кислот

Тг - триглицериды

Хс - общий холестерин

ЩФ - щелочная фосфатаза

УДХК - урсодеоксихолевая кислота

С2 - уксусная кислота

С3 - пропионовая кислота

С4 - масляная кислота