Пути оптимизации лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника
На правах рукописи
ВОВК
АНДРЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ
Пути оптимизации лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Шугаев Анатолий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Лойт Александр Александрович
доктор медицинских наук
профессор Глушков Николай Иванович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «____»_____________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «____»____________2009 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
доцент Г.Н.Горбунов
Общая характеристика диссертации
Актуальность темы исследования
Число случаев госпитализаций по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК) увеличивается, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота», за исключением острого панкреатита. Такие же тенденции отмечаются во всем мире (Баешко А.А. с соавт., 2002; Wolf A.M., Henne-Bruns D., 2003).
Несмотря на значительные достижения современной хирургии и внедрение новых диагностических методов исследования, ОНМК остаются крайне тяжелой патологией, характеризующейся высоким процентом диагностических ошибок, осложнений в послеоперационном периоде и высокой послеоперационной летальностью (Савельев В. С., Спиридонов В.И., 1979; Luther B. et al., 2002).
Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым в частности относятся пациенты с острым инфарктам миокарда, острой коронарной недостаточностью и нестабильной стенокардией (Urayama H. et al., 1998). Летальность в этой группе больных достигает 100 процентов. ОНМК и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг. Они приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования новых системных тромбов.
Несмотря на высокий уровень современной хирургии, до сих пор нет единых подходов в определении характера оперативного вмешательства при ОНМК (Давыдов Ю.А., 1997; Luther B. et al., 2002; Eckstein H.H., 2003), поскольку больные с ОНМК преимущественно поступают в общехирургические отделения. Отсутствие специализированных центров по лечению больных с рассматриваемой патологией, где на большом клиническом материале можно было бы разрабатывать эффективные методы диагностики и лечения, определяет ситуацию, в которой врачи общехирургических отделений недостаточно информированы о клинике, диагностике и принципах лечения.
Таким образом, учитывая отсутствие до настоящего времени единых подходов в вопросах диагностики и хирургической тактики при ОНМК, разработка алгоритма диагностики и лечения ОНМК становится актуальной проблемой хирургии.
Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы, необходимости дальнейшего совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов лечения.
Цель исследования
На основании анализа результатов диагностики и лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника определить возможные пути улучшения оказания помощи этому контингенту больных.
Задачи исследования
1) Изучить особенности клинических проявлений и оценить информативность различных диагностических методов у пациентов с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника.
2) Проанализировать тактические ошибки, допущенные на этапе диагностики и во время выполнения оперативных вмешательств.
3) Изучить варианты анатомического строения брыжеечных сосудов у больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника и разработать схемы ишемических нарушений кишечника в зависимости от уровня их окклюзии.
4) Разработать оптимальный диагностическо – тактический алгоритм при лечении больных с этой патологией.
Научная новизна исследования
Выявлены анатомические особенности и предпосылки, способствующие возникновению острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника (ОНАКК).
Показано, что у больных с ОНАКК преобладают рассыпной и смешанный типы ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА).
Обоснован индивидуализированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода в зависимости от срока начала заболевания, уровня окклюзии и вариантов анатомического строения сосудов кишечника. Разработан диагностический алгоритм на ранних стадиях заболевания.
Практическая значимость
Обоснована эффективность комплексного подхода к диагностике ОНАКК с преимущественным использованием диагностической лапароскопии в сочетании с современными лабораторными методами исследований.
Доказана целесообразность активной хирургической тактики при установлении синдрома абдоминальной ишемии во время диагностической лапароскопии.
Обоснованы способы оперативного вмешательства в зависимости от уровня окклюзии и варианта анатомического строения сосудов кишечника с последующим комплексным консервативным лечением.
Положения, выносимые на защиту
- Диагностика ОНАКК должна носить комплексный характер. Наиболее информативным является диагностическая лапароскопия.
- Необходимо придерживаться активной хирургической тактики, основанной на результатах различных методов исследований, в том числе диагностической лапароскопии. При наличии малых признаков ишемии показана лапаротомия с последующей ревизией ВБА.
- Выбор способа оперативного вмешательства должен основываться на топографо-анатомических особенностях строения ВБА.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения, а также произвел статистическую обработку и анализ всего проспективного и ретроспективного клинического материала. Выполнены топографо–анатомические исследования на 100 нефиксированных трупах людей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской медико–биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2005 г.) и на Второй Международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (2005 г.). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неотложной хирургии, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2008 г.).
Реализация результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО и Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга.
Публикации результатов исследования
По теме диссертационного исследования опубликованы 4 печатные работы, из которых 3 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 56 отечественных и 155 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Анатомическое исследование
Исследование выполнялось на базе патологоанатомических отделений Елизаветинской и Покровской больниц с января 2001 по декабрь 2006 гг.
Произведено исследование 100 нефиксированных трупов людей, из которых 50 пациентов умерли в результате ненасильственной смерти и причиной смерти которых не являлось ОНАКК и 50 пациентов, причиной смерти которых являлось ОНАКК.
Среди первой группы возраст пациентов был от 40 до 94 лет, средний возраст 62 года. Мужчин среди них было 23, женщин-27. Во второй группе возраст пациентов был от 56 до 93 лет, средний возраст 74 года. Мужчин среди них было 24, женщин-26.
Исследование производилось с помощью острой препаровки тканей и метода трансиллюминации.
Исследовалась внеорганная артериальная система кровоснабжения тонкой и толстой кишок, в бассейнах верхней и нижней брыжеечных артерий.
Выделение ВБА производили следующим образом: натягивали брыжейку поперечноободочной кишки, смещали петли тонкой кишки влево и вниз, таким образом, расправляя ее брыжейку, затем рассекали брюшину по проекционной линии, соединяющей связку Трейтца и илеоцекальный угол. Выделяли ВБА вместе с ее ветвями. После этого оценивали тип ветвления ВБА.
Выделение нижней брыжеечной артерии (НБА) производили следующим образом: слева от аорты рассекали брюшину от бифуркации последней кверху, где на уровне 3 поясничного позвонка находили начало НБА, затем производили выделение ствола и вторичных ветвей.
Кроме препаровки тканей острым путем применяли методику трансиллюминации – натягивали брыжейку тонкой кишки и осматривали ее, предварительно поместив источник света позади брыжейки.
Характеристика больных
В соответствии с целью исследования, мы рассматриваем группу первично госпитализированных больных по экстренным показаниям с доказанным ОНМК во время оперативного вмешательства или в результате патологоанатомического вскрытия.
Исследование выполнялось в Елизаветинской и Покровской больницах с января 2001 по декабрь 2006 гг.
В этот срок было госпитализировано 322 пациента с различными формами ОНМК, в возрасте от 34 до 97 лет.
Диагноз ставился на основании клинических проявлений заболевания, данных объективного обследования больного, лабораторного обследования (клинический и биохимический анализы крови), рентгенологического исследования органов брюшной полости (обзорный снимок), данных ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, визуальной картины при диагностической лапароскопии, а также во время оперативного вмешательства и по результатам патологоанатомического вскрытия.
В настоящее исследование включены больные, у которых в процессе прижизненной и посмертной диагностики заболевания были верифицированы признаки формирующегося или уже развившегося ОНМК. Варианты ОНМК представлены в табл. 1.
Таблица 1
Частота встречаемости различных видов ОНМК
| Вид нарушения кровообращения | Количество больных |
| ОНАКК | 297 (92,2%) |
| Венозный тромбоз | 11 (3,4%) |
| Неокклюзионные | 14 (4,4%) |
| Всего | 322 (100,0%) |
Так как все пациенты, включенные в настоящее исследование, были либо оперированы, либо им было произведено патологоанатомическое вскрытие, то, соответственно, информация о виде нарушения кровообращения получена из протоколов операций и патологоанатомических вскрытий.
По нашим данным ОНАКК встретилось у 297 (92,2%) больных, венозный тромбоз у 11 (3,4%) и неокклюзионные нарушения у 14 (4,4%).
В данной работе анализируется опыт лечения 297 пациентов с ОНАКК, в возрасте от 34 до 97 лет.
Данные о структуре госпитализированных больных по полу и возрасту представлены в табл.2.
Основное количество больных – 205 (69,02%) было в возрастной группе от 71 до 90 лет. Наиболее многочисленной группой были женщины от 71 до 80 лет – 89 (29,97%) и от 81 до 90 лет – 47 (15,83%), а также мужчины от 71 до 80 лет – 48 (16,16%).
Таблица 2
Распределение больных с ОНАКК по полу и возрасту
| 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | 71-80 | 81-90 | 91и старше | всего | |
| мужчин | 2-0,67% | 3- 1% | 7-2,36% | 17-5,7% | 48-16,16% | 21-7,07% | 3- 1% | 101-34% |
| женщин | 4-1,24% | 13-4,38% | 34-11,45% | 89-29,97% | 47-15,83% | 9-2,8% | 196-66% | |
| Всего | 2-0,67% | 7-2,36% | 20-6,73% | 51-17,17% | 137-46,13% | 68-22,9% | 12-4,04% | 297-100% |
Гораздо реже ОНАКК встречались в группе женщин и мужчин до 50 лет– 7 (2,36%). Основная часть пациентов состояла из лиц пожилого и старческого возраста от 61 до 90 лет 256 (86,2%). Соотношение женщин и мужчин практически 2:1.
Абсолютное большинство среди ОНАКК составили окклюзии ВБА 272 (91,6%), гораздо меньше изолированные окклюзии НБА – 13 (4,4%), еще реже - сочетания поражения ВБА и НБА – 12 (4,0%). Варианты поражения брыжеечных артерий представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Частота поражения артерий кишечника при ОНАКК
Окклюзионные нарушения обусловлены тромбозом, эмболией либо их сочетанием. При анализе литературных данных сложилось впечатление, что до сих пор нет единого мнения о том, что встречается чаще эмболия или тромбоз мезентериальных артерий. К сожалению, в большинстве случаев заболевания мы не можем однозначно утверждать, какое из видов окклюзионных нарушений имело место. Это обусловлено тем, что клинически и даже во время патологоанатомического исследования можно допустить ошибку, так как дифференцировать тромбоз и эмболию очень сложно. Поэтому мы будем пользоваться термином тромбоэмболия. Одно только можно утверждать бесспорно: при эмболиях начало заболевания чаще носит острый характер, нежели при тромбозах. Тромбоз сосудов, как правило, развивается в течение более длительного периода, чем при эмболиях, при этом длительность заболевания может достигать нескольких суток. Варианты клинической картины ОНАКК представлены на рисунке 2.
У большинства больных (75,4%) наблюдалось острое начало заболевания. Постепенное начало заболевания отмечалось лишь у 19,9% пациентов, и именно у пациентов этой группы чаще отмечался артериальный тромбоз. Значительно реже встречалось начало заболевания в два этапа (4,7%).
Рис. 2. Варианты начала заболевания у больных с ОНАКК
Важным моментом, определяющим результаты лечения, являются сроки госпитализации больных от начала заболевания, представленные на рисунке 3.
Рис. 3 Сроки госпитализации от начала заболевания
По устоявшемуся мнению, основанному на опыте лечения огромного числа пациентов во всем мире, для большинства больных с ОНАКК единственно правильным способом лечения является оперативное лечение, преимущественно вмешательства на мезентериальных сосудах, которое должно производиться в первые 6 12 часов от начала заболевания. Средний срок госпитализации больных с ОНМК в нашем наблюдении составил 31 час от начала заболевания. Только 93 пациента (31,3%) были доставлены в срок до 12 часов от начала заболевания.
В течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано больше половины больных – 181 (60,9%), остальные 116 (39,1%) госпитализированы спустя 24 часа от начала заболевания.
В течение заболевания четко прослеживается стадийность ОНАКК: стадия ишемии, стадия инфаркта и стадия перитонита. У большинства больных все стадии последовательно сменяют друг друга в течение 72 часов от начала заболевания (кроме тех случаев, когда пациенты умирали на стадии ишемии или инфаркта кишечника). Поэтому именно стадийность заболевания приобретает важное значение.
В своей работе мы отдавали предпочтение клинической классификации стадий заболевания, опубликованной U.Haglund, D.Bergqvist в 1999 г., и которые различают следующие стадии ОНКК:
1) гиперактивная стадия;
2) паралитическая стадия;
3) стадия выраженных водно-электролитных нарушений;
4) стадия шока.
Количество госпитализированных в гиперактивной стадии было 72 (24,2%), в паралитической стадии 65 (21,9%), в стадии водно-электролитных нарушений 106 (35,7%), в стадии шока 54 (18,18%).
Гиперактивная стадия соответствует стадии ишемии. Она начинается сразу после возникновения острой окклюзии артерии и продолжительность ее у 75% больных составляла 6–9 часов от начала заболевания, у 25% больных эта стадия длилась до 72 часов. В паралитической стадии у части больных уже развивается инфаркт кишечника, и он наступает у 75% больных после 6–9 часов с момента начала заболевания и заканчивается в течение первых 24 часов. Примерно у 25% больных стадия инфаркта более длительная (связано, вероятнее всего, со спазмом артерий, сопутствующему ее окклюзии) до 60 часов. Стадия водно-электролитных нарушений соответствует стадии инфаркта кишечника с явлениями перитонита, той или иной выраженности и, как правило, наблюдается по прошествии 36 часов от начала заболевания и со временем неуклонно прогрессирует. В стадии водно-электролитных нарушений и шока чаще всего поступают больные, у которых имеется поражение 1 сегмента ВБА с развившимся инфарктом всей тонкой и части ободочной кишок. Распределение больных по степени тяжести представлено в таблице 3.
В подавляющем большинстве случаев состояние расценивалось как среднетяжелое (159–53,54%), тяжелое и крайне тяжелое у 115–38,72%, относительно удовлетворительное лишь у 23-7,74%. 54 (18,18%) пациента поступили в состоянии шока. Для этой стадии были характерны следующие симптомы: «смертельная» бледность, беспокойство, жажда, слабость, артериальная гипотония, тахикардия, холодные конечности, холодный пот, цианоз, анурия или выраженная олигурия (менее 200 мл за последние 8 часов, очень низкое центральное венозное давление (< 8 см Н2О), незначительный «ответ» на регидратационную терапию, выраженные нарушения гемодинамики по типу острой сердечной недостаточности, вызванные развитием и прогрессированием заболевания по результатам простейших функциональных тестов и проб.
Таблица 3
Распределение по степени тяжести состояния больных с ОНАКК
| Состояние больных | Количество больных |
| Удовлетворительное | 23 (7,74%) |
| Среднетяжелое | 159 (53,54%) |
| Тяжелое | 61 (20,54%) |
| Крайне тяжелое | 54 (18,18%) |
| Итого | 297 (100,0%) |
Лабораторная диагностика
Из лабораторных методов исследования выполнялись: клинический анализ крови и мочи аппаратным методом и методом микроскопии, активность -амилазы ферментативным колориметрическим тестом, концентрация глюкозы в крови – глюкозооксидазным методом (ферментативным), концентрация билирубина (по фракциям) – унифицированным методом Ендрашика-Клеггорна-Грофа, содержание общего белка в плазме – унифицированным методом биуретовой реакции, содержание мочевины в крови – ферментативное определение по Бертелоту, уровень креатинина – кинетическим методом Яффе, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы унифицированным методом Раймона-Френкеля, концентрация электролитов в крови – оценивали ионселективным методом.
Инструментальная диагностика
При поступлении в отделение неотложной помощи всем больным кроме лабораторных исследований выполняли следующие исследования: электрокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброгастродуоденоскопию, производили рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости, консультации смежных специалистов. Активно использовался метод диагностической лапароскопии. Диагностические и лечебные лапароскопии выполнялись под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких и карбоксипневмоперитонеума при давлении инсуффлированного газа не более 12 см водного столба. Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм «Olympus» (Япония), «K.Storz» (Германия), «Эфа» (Россия), «АЗИМУТ» (Россия). В состав установок входят: телекамера, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель, система ирригации, аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон.
В своей работе мы применяли инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Кроме инструментов для создания доступа и инструментов для манипуляций использовался аспирационный наконечник «Брюсан» с целью удаления фибринозных наложений, быстрой и тщательной эвакуации жидкости из брюшной полости позволяющий одномоментно подавать жидкость и аспирировать ее, обеспечивать хороший визуальный контроль в зоне операции. Наконечник 10 мм позволяет хорошо аспирировать большие сгустки крови, а также большие участки тканевого детрита и гноя (рис. 4).
Рисунок 4. Аспирационно-ирригационный наконечник «Брюсан»
Для тромбэктомии использовали зонд Фогарти или импровизированный вакуум-экстрактор.
Статистическая обработка данных
Были выбраны процедуры, которые обеспечивали возможность получения достоверных данных при работе с малыми выборками и выборками, значительно отличающимися между собой по численности. Вычислительные процедуры обработки первичных данных реализованы в виде программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11).
Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются с учетом фактически имеющихся данных.
Критический уровень достоверности (p) нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторов различий) принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты анатомического исследования
При исследовании вариантов артериального кровоснабжения кишечника, за основу было взято сегментарное строение ВБА по В.С.Савельеву и И.В.Спиридонову (1979), где выделяли три сегмента:
1) верхний – начинается от устья ВБА до места отхождения средней ободочной артерии. По данным авторов длина этого сегмента от 12 до 100 мм;
2) средний – от места отхождения средней ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии. Длина его составляла от 25 до 140 мм;
3) нижний – оставшаяся часть ствола ниже места отхождения подвздошно-ободочной артерии.
Протяженность сегментов артерии зависит от типа ветвления сосуда. При магистральном типе ветвления - сегменты ствола ВБА более выражены, протяженны, а при смешанном и, тем более, рассыпном - первые два сегмента укорачиваются.
По степени ветвления ВБА мы выделили три типа ее строения:
1) магистральный тип - самый распространенный, когда главный ствол артерии длинный, от которого равномерно отходят вторичные ветви;
2) рассыпной тип – с коротким основным стволом, представленным преимущественно 1 сегментом, практически сразу распадающимся на многочисленные вторичные ветви;
3) переходный тип – основной ствол прослеживается четко до 2-го сегмента с последующим разветвлением в виде пучка на многочисленные вторичные ветви.
В ходе исследования выявлено, что у людей, умерших не от ОНАКК преобладал магистральный тип ветвления ВБА (68%), переходный тип составил (26%), а рассыпной выявлен в (6%) случаев.
В группе пациентов, умерших от ОНАКК магистральный тип встретился в 48 % случаев, переходный в 44 %, а рассыпной в 8 % случаев.
В строении НБА в обеих группах различий выявлено не было.
Таким образом, по результатам нашего исследования, можно утверждать о наличии анатомических предпосылок для возникновения ОНАКК в бассейне ВБА у части больных за счет преобладания переходного и рассыпного типов ветвления артерии, которые суммарно составили 52%, а в группе больных не страдающих ОНАКК эти варианты анатомического строения ВБА наблюдались только в 32% случаев.
Результаты клинического исследования
Больным с предположительным диагнозом острое нарушение мезентериального кровообращения проводились диагностические мероприятия, включавшие изучение анамнеза, физикальные, инструментальные и лабораторные исследования.
100% больных отмечали наличие боли в животе. Отличия были только в интенсивности, причем большинство пациентов (82%) характеризовало ее как постоянную и сильную. У остальных (18%) боль носила схваткообразный характер. У большинства пациентов в начальной стадии боль имела диффузный характер, без четкой локализации. Однако при прогрессировании заболевания у большинства пациентов боль локализовалась в правых нижних отделах живота. И только с прогрессированием явлений перитонита боль распространялась по всему животу.
Значительное количество пациентов (почти 100%) отмечало наличие тошноты. Рвота имела место у 90%. Последнее обстоятельство вынуждает применять постоянную назогастральную интубацию.
На ранних стадиях заболевания (стадия ишемии) у почти половины (44%) больных сразу после появления боли в животе имел место жидкий стул. В стадии инфаркта, в кале у 15% пациентов отмечалась примесь крови, которая напоминала по внешнему виду малиновое желе.
В стадии ишемии и инфаркта кишечника при сопоставлении клинических данных и данных объективного осмотра (пальпация живота) обращает внимание несоответствие между интенсивностью болевого синдрома с одной стороны и отсутствием мышечного напряжения и выраженной болезненности с другой стороны. Болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки появляются на границе стадии инфаркта и стадии перитонита.
При аускультации, на ранней стадии заболевания чаще определялась усиленная, чуть реже - нормальная перистальтика. Затем, по мере прогрессирования болезни, развивался парез кишечника.
Практически у всех пациентов с самого начала заболевания характерна тахикардия, которая прогрессировала вместе с заболеванием.
Реакция артериального давления в начале заболевания чаще по гипертоническому типу. Однако при прогрессировании заболевания имеется явная тенденция к гипотонии.
В клиническом анализе крови у большинства пациентов (70%) с самого начала заболевания имеется высокий лейкоцитоз (свыше 14109), сдвиг нейтрофильной формулы влево (72%), токсическая зернистость нейтрофилов (66%), значения которых прямо пропорциональны времени прошедшему от начала заболевания. Содержание гемоглобина, как правило, выше обычного для каждого конкретного пациента, что, вероятно, является следствием гемоконцентрации.
В биохимических анализах крови на стадии ишемии наблюдалось увеличение таких неспецифических показателей как: амилаза (56%), АЛТ (32%), АСТ (26%), ЛДГ (54%), КФК (42%), КФК-МВ (24%), мочевина (30%), креатинин (32%), билирубин (16%). Это связанно с непосредственным разрушением тканей (некроз) и проявлением интоксикации.
Изучение клинической симптоматики и лабораторных показателей дополнялось результатами инструментального исследования.
Обзорная рентгенография брюшной полости часто применялась у больных с ОНАКК (70%), но с помощью нее можно лишь заподозрить наличие данного заболевания на стадии инфаркта по наличию горизонтальных уровней, однако, необходимость его применения объясняется возможностью дифференциальной диагностики.
Одним из неинвазивных методов было ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, которое было использовано у 74% пациентов с ОНАКК. Основными эхо-симптомами являлись: наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях, гастродуоденостаз, признаки динамической кишечной непроходимости. Однако, с помощью данного метода ни разу не был поставлен диагноз ОНАКК.
Фиброгастродуоденоскопия выполнялась с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями у 28% пациентов. Особое внимание обращали на изменения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки с целью выявления эрозий и острых язв, которые часто сопровождают ОНМК. При ФГДС у более чем половины больных отмечалось большое количество застойного содержимого темного цвета, что косвенно служило подтверждением имеющегося пареза кишечника.
Симптоматика перитонита, тяжелое и ухудшающееся состояние больных являлись показаниями к проведению инвазивных диагностических мероприятий: лапароскопии и диагностической лапаротомии.
Всего было оперировано 251 больных. В 46 случая ОНАКК установлены в результате патологоанатомического вскрытия, у 15 из них диагноз был поставлен прижизненно, но по тяжести состояния оперативное лечение не проводилось.
В нашем исследовании диагностическая лапароскопия была выполнена 164 пациентам из 251 оперированных (65,3%).
Большинство операций произведены в срок свыше суток от начала заболевания – у 170 (67,7%) пациентов из 251. Сроки оперативных вмешательств представлены на рисунке 5.
Рис. 5. Сроки выполнения оперативных вмешательств от начала заболевания
В группе больных, оперированных в сроки до 12 часов от начала заболевания, у 11 из 23 пациентов был установлен диагноз синдром абдоминальной ишемии (из них в 4 случаях только лапароскопия), которым затем была выполнена повторная операция, на момент которой операбельными были признаны только 3 пациента.
У 18 из 81 (22,2%) пациентов, оперированных в течение первых суток, было выявлено тотальное поражение практически всей тонкой и правой половины ободочной кишок. В 3 случаях (3,7%) было выявлено поражение всей тонкой и всей ободочной кишки – эти случаи признаны неоперабельными.
В группе больных, оперированных после 24 часов от начала заболевания, в 107 случаях из 170 (62,9%), вмешательство носило эксплоративный характер. Сроки оперативных вмешательств от момента госпитализации представлены на рисунке 6.
Рис. 6. Сроки оперативных вмешательств от момента госпитализации
Больше половины пациентов – 132 (52,6%) оперированы в течение 12 часов от момента госпитализации, при этом именно среди них давность заболевания превышала 24 часа (табл.), у большинства из них имелись явления перитонита. Поэтому подавляющее количество операций 104 (78,8%) носило эксплоративный характер. Характер оперативных вмешательств у больных с ОНАКК представлен в таблице 4.
Таблица 4
Характеристика оперативных вмешательств у больных с ОНАКК, где лапароскопия была основным либо одним из этапов оперативного лечения
| Виды оперативных вмешательств | количество больных |
| Диагностическая и эксплоративная лапароскопия | 34 |
| Диагностическая лапароскопия с эксплоративной лапаротомией | 53 |
| Диагностическая лапароскопия с оперативным лечением | 77 |
| Всего | 164 |
В группе из 56 пациентов, которым выполнена диагностическая лапароскопия в первые 36 часов от начала заболевания, был установлен «синдром абдоминальной ишемии». Во время выполнения вмешательства были выявлены и отмечены следующие характерные лапароскопические признаки в различных сочетаниях, но не менее четырех у каждого из них:
1. обычный цвет брюшины у большинства пациентов 51 (91,1%), отсутствовала гиперемия и отечность последней;
2. отсутствие выпота у 43 (76,8%) или незначительное количество серозного выпота (до 100 мл) в брюшной полости у 13 (23,2%) пациентов;
3. бледность серозной оболочки с сероватым оттенком у 49 (87,5%) пациентов, причем данные изменения присутствовали участками, а не на всем протяжении кишечной трубки;
4. отсутствие пульсации сосудов брыжейки и пристеночных сосудов выявлено у 47 (83,9%) пациентов;
5. симптом «четок», то есть сочетание спазмированных кишечных петель и паретически расширенных участков тонкой кишки с характерным внешним видом, встретился у 42 (75%) пациентов.
Однако, несмотря на вышеперечисленные симптомы, конверсия последовала только у 31 пациента(55,36%), причем вмешательство у 22 ограничилось только введением 0,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой кишки и ревизией органов брюшной полости. Остальным 9 (16,1%) во время выполненной лапаротомии была предпринята ревизия ВБА с последующей тромбоэмболэктомией. У 3 из 9 пациентов была произведена резекция подвздошной кишки, в связи с прогрессированием патологического процесса. В последующем у всех 47 пациентов, которым не проводилась ревизия ВБА, в течении 72 часов развился инфаркт кишечника различной протяженности. Диагноз тромбоэмболии ВБА был установлен уже только после выполненной эксплоративной лапаротомии (в случаях произведенной только диагностической лапароскопии) и релапаротомии, а также в 9 (16,1%) случаях во время патологоанатомического вскрытия. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 5.
Таблица 5
Характер оперативных вмешательств у больных с ОНАКК
| Эксплоративная лапаротомия | 112 |
| Эксплоративная лапароскопия | 21 |
| Лапаротомия с резекцией кишечника | 98 |
| Лапаротомия с тромбоэмболэктомией | 6 |
| Лапаротомия, тромбоэмболэктомия и резекция кишечника | 14 |
| Всего | 251 |
Все больные, которым были выполнены эксплоративные вмешательства – 133 (53%) умерли в раннем послеоперационном периоде. Характер оперативных вмешательств представлен на рисунке 7.
Рис. 7. Оперативные вмешательства у больных с ОНАКК, во время которых производилась резекция кишечника
Оперативный метод был основным в лечении больных с ОНАКК. При этом обязательно использовались возможные средства консервативных методов лечения (инфузионная, антикоагулянтная, фибринолитическая, спазмолитическая, антибактериальная, симптоматическая терапия).
В 15 случаях из 297 (5%), когда клинически был установлен диагноз, но оперативное лечение не проводилось в связи с тяжестью состояния, несмотря на интенсивное консервативное лечение, все больные умерли.
Эксплоративные вмешательства закончились смертью больных в 100% случаев.
В нашем наблюдении у 6 из 251 больных (2,4%) удалось выполнить только тромбоэмболэктомию. Из них у 2 в раннем послеоперационном периоде развился обширный инфаркт миокарда и у 1 тромбоэмболия легочной артерии, что привело к смерти больных.
Попытки выполнить сосудистую операцию в сочетании с резекцией кишечника предпринимались нами в сроки до 48 часов от начала заболевания, в этой группе больных из 14 пациентов умерло 8. Именно у этих 8 пациентов сроки операции превышали 24 часа от начала заболевания.
Таким образом, летальность в группе больных, которым были произведены тромбоэболэктомии (20 пациентов), в том числе с резекцией участка тонкой кишки (14 пациентов), составила 55%.
Тромболитическая терапия была произведена на стадии ишемии у 5 больных с рассыпным (3) и смешанным (2) типом строения ВБА. У 3-х их них получен положительный результат. Летальность -40 %.
В группе пациентов (98 больных), которым выполнялась только резекция кишечника, умерло 67 пациентов. Летальность в этой группе составила 68,4%.
Общая послеоперационная летальность составила 84% из 251 оперированных больных умерло 211.
После первичной операции (лапароскопии или лапаротомии), во время которой выставлялся диагноз синдром абдоминальной ишемии, а также для оценки состояния анастомозов и для исключения продолженного тромбоза или ретромбоза с целью динамического контроля брюшной полости проводились повторные лапароскопии, то есть методика «second look». Особенностью операционного доступа при этом было использование различных устройств для повторных введений видеопорта. Это техническая проблема решалась с помощью динамических троакаров, которые фиксировались в толще передней брюшной стенки, но при этом частично находились в брюшной полости.
Эндовидеохирургические операции по методике «second look» выполнены 29 пациентам. Из них программированные лапароскопии, когда при первой операции (лапароскопической или традиционной) устанавливалась специальная гильза для возможных санаций в последующем послеоперационном периоде, выполнены у 18 больных (62%). В большинстве случаев обнаружен послеоперационный перитонит – у 20 (69%) пациентов на фоне продолженного некроза кишечника, у 9 (31%) негативных явлений в зоне операции не было выявлено.
Ранняя целенаправленная релапаротомия была произведена у 34 больных, из них у 20 после лапароскопии, а у 14 для контроля состояния брюшной полости, в том числе после 3 сосудистых вмешательств. В 28 случаях была выполнена резекция кишки по поводу продолженного тромбоза.
На основании анатомических и клинических исследований нами разработаны схемы ишемических нарушений кишечника в зависимости от уровня окклюзии и вариантов анатомического строения брыжеечных сосудов (рисунок 8, 9, 10, 11, 12).
Рис. 8 Уровни ишемических нарушений при окклюзии 1 сегмента ВБА.
Рис. 9. Уровни ишемических нарушений при окклюзии 2 сегмента ВБА.
Рис. 10. Уровни ишемических нарушений при окклюзии 3 сегмента ВБА.
Рис. 11 Уровни ишемических нарушений при окклюзии устьев ВБА и НБА.
Рис. 12. Уровни ишемических нарушений при окклюзии НБА.
Учет вариантов ишемических нарушений кровоснабжения кишечника позволяет ориентироваться в доступе для ревизии сосудов и восстановления кровоснабжения в соответствующем сегменте ВБА.
Выводы
- Наиболее информативным методом в диагностике острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника на ранних стадиях заболевания является лапароскопия. К ранним лапароскопическим признакам относятся:
А) бледность серозной оболочки пораженного сегмента кишки с сероватым оттенком;
Б) отсутствие пульсации сосудов брыжейки и/или пристеночных сосудов;
В) наличие симптома «четок»
при обычном цвете брюшины и отсутствии выпота или незначительном количестве серозного выпота в брюшной полости;
- Сочетание характерных клинических признаков (наличие выраженного болевого синдрома и отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки на стадии ишемии), изменение лабораторных показателей (выраженный лейкоцитоз, повышение уровня ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, КФК–МБ)) и наличие признаков ишемии, выявленных при лапароскопии, являются показанием к последующей лапаротомии и ревизии верхней брыжеечной артерии.
- Из трех возможных типов ветвления верхней брыжеечной артерии, у больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника преобладают смешанный и рассыпной, что необходимо учитывать во время операции, при магистральном типе строения показана тромбоэмболэктомия, а при рассыпном типе возможно применение тромболитической терапии с последующим использованием методики «second look».
- Методика «second look» в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ранними признаками острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника является обязательной составляющей оперативного лечения для оценки эффективности тромбоэмболэктомии или тромболитической терапии.
Практические рекомендации
- Для исключения или подтверждения диагноза острое нарушение артериального кровоснабжения кишечника необходимо использовать активную лечебно–диагностическую тактику, в том числе диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
- При подтвержденном нарушении артериального мезентериального кровообращения на стадии ишемии при магистральном типе строения верхней брыжеечной артерии показана тромбоэмболэктомия, а при рассыпном типе возможно применение тромболитической терапии с последующим использовании методики «second look».
- При окклюзии верхней брыжеечной артерии на уровне 1–2 сегментов с видимой ишемией большого участка тонкой кишки и/или правой половины ободочной кишки необходимо выполнять тромбоэмболэктомию.
- Для контроля состояния кишечника следует использовать в раннем послеоперационном периоде программированные лапароскопию или релапаротомию, причем показания к ним должны быть выставлены еще при первичной операции.
- В послеоперационном периоде больные должны получать антикоагулянтную терапию в профилактических или лечебных дозах, в зависимости от характера оперативного вмешательства.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Вовк А.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения / А.В. Вовк // Человек и его здоровье: Тезисы восьмой Всероссийской медико–биологической конференции молодых исследователей.- СПб.-2005. –С- 82-83.
- Шугаев А.И. Острые нарушения мезентериального кровообращения /А.И.Шугаев, А.В.Вовк //Вестник хирургии имени И.И. Грекова.- 2005.-.№6.-С 78–85.
- Шугаев А.И. Острые нарушения мезентериального кровообращения - актуальная проблема в неотложной хирургии органов брюшной полости – тезисы докладов Второй Международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» / А. И. Шугаев, А. В. Вовк, В. Я. Бабкин // Амбулаторная хирургия.- 2005. - №4. - С.112.
- Вовк А.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения в неотложной хирургии органов брюшной полости / А.В.Вовк, А.И.Шугаев, В.Я.Бабкин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.- 2006.- №6.-С 87–88.
Список сокращений
ОНАКК–острое нарушение артериального кровоснабжения кишечника
ОНМК–острое нарушение мезентериального кровоснабжения
ВБА–верхняя брыжеечная артерия
НБА–нижняя брыжеечная артерия
УЗИультразвуковое исследование
