Комбинированная терапия психогенных эректильных расстройств
На правах рукописи
ФАРАФОНТОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
ПСИХОГЕННЫХ ЭРЕКТИЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Михаил Ибрагимович Ягубов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Борис Ефимович Егоров
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
кандидат медицинских наук Эдуард Эдуардович Цукарзи
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Ведущая организация:
ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»
Защита диссертации состоится « » 2008 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» (107076, г.Москва, ул. Потешная, д.3).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава».
Автореферат разослан « » 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Т.В. Довженко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Сексуальность – это не только физиологическое явление, связанное с удовлетворением полового инстинкта, а отношения, позволяющие познать себя через общение с противоположным полом, что является выражением присущей человеку потребности в самоактуализации. (Либих С.С., 2001). Половая жизнь неразрывно связана с наиболее важными аспектами человеческого бытия.
Благополучие в интимной сфере является одним из важнейших критериев качества жизни человека. Это связано с особой личностной значимостью сексуальных отношений для большинства людей (Липгарт Н.К., Агарков С.Т., Агаркова Т.Е., 1985; Либих С.С., Фридкин В.И., 1990). Высокая социальная значимость половых расстройств у мужчин также обусловлена их широкой распространенностью. Наиболее частым нарушением половой функции является расстройство эрекции, частота которого увеличивается с возрастом, составляя 5-8 % у молодых мужчин и достигая 75-80% к 80 годам (Masters W., Johnson V., Kolodny R., 1998). Более 10 млн. мужчин в США, от 3 до 5 млн. мужчин в Германии и около 6 млн. мужчин в России страдают нарушениями эрекции (Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Королева С.В., 1999; Greenstein A., Chen J. et al., 1994; Porst H., 1997).
За последние годы во всем мире возрос интерес к проблеме васкулогенных эректильных дисфункций. Но, несмотря на это, многие исследователи считают, что расстройства эрекции сосудистого генеза занимают второе место по частоте после расстройств вследствие психогенных факторов (M.J. Jevtich, 1983; T.P. Lehman, J.A. Jacobs, 1983; E. Wespers, 1989).
В системе лечебных мероприятий, проводимых сексологическим пациентам, важнейшее место принадлежит психотерапии, что объясняется высоким удельным весом психических факторов в развитии половых расстройств (Васильченко Г.С., 1983; Imielinski K., 1986; Kratochvil St., 1991; Кочарян Г.С., Кочарян А.С., 1994; Доморацкий В. А., 2004). В одних случаях психологические проблемы и невротические расстройства непосредственно приводят к развитию у мужчин сексуальных дисфункций, а в других – возникают вторично, на фоне уже имеющихся нарушений половой сферы органического генеза, усугубляют их течение, препятствуя полноценному восстановлению сексуальной активности пациентов даже при эффективном лечении основной патологии (Imielinski K., 1986).
Практически все больные с половыми дисфункциями нуждаются в психотерапевтической помощи, поскольку даже при отсутствии явной невротической симптоматики они испытывают душевный дискомфорт и психологически понятные опасения в связи со снижением сексуальных проявлений (Кибрик Н. Д., Ягубов М. И., Решетняк Ю. А., 1998). На сегодняшний день не существует метода психотерапии, одинаково эффективно воздействующего на весь спектр психологических проблем сексологических пациентов (Arentewicz G., Schmidt G., 1986).
Успехи фундаментальной медицины, наряду с масштабными клиническими исследованиями, базирующимися на последних достижениях фармакологии, позволили применить новые подходы к лечению эректильных расстройств. Появление целого ряда препаратов для интракавернозного, внутриуретрального и перорального применения сопровождалось некой «эйфорией», предвещавшей окончательное решение проблем с эректильной дисфункцией и отодвинувшей на второй план психотерапевтические методики. Открытие новой фармакологической группы препаратов – ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) – ознаменовало начало новой эры медикаментозного лечения эректильных расстройств. В силу доступности эти средства назначались больным не только специалистами – урологами и сексологами, - но и врачами общей практики.
В настоящее время, когда прошел бум по применению данных средств, стало ясно, что проблему с эректильными дисфункциями решить не удалось. В связи с этим, с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, необходимы исследования по целенаправленному изучению эффективности различных методов психотерапии, фармакотерапии эректильных расстройств как в отдельности, так и их комбинации с сопоставлением терапевтической динамики для разработки критериев дифференцированной терапии с учетом личностных характеристик, семейно-партнерской ситуации, длительности сексуального расстройства.
Цель исследования: оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий больных с психогенными эректильными расстройствами.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности психогенных эректильных расстройств
и отмечаемых при этом психических нарушений.
2. Выявить ключевые факторы, способствующие возникновению невротических нарушений на фоне психогенных эректильных дисфункций.
3. Оценить эффективность терапии одним из представителей ингибиторов
фосфодиэстеразы 5-го типа – варденафилом гидрохлоридом при лечении
нарушений эрекции психогенного генеза.
4. Оценить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при
лечении психогенных эректильных расстройств.
5. Оценить эффективность комбинированной терапии с применением
когнитивно-поведенческой психотерапии и варденафила гидрохлорида.
6. Сопоставить терапевтическую динамику вариантов терапии.
7. Разработать критерии дифференцированной терапии психогенных
эректильных расстройств с учетом личностных характеристик, семейно-
партнерской ситуации и длительности сексуальной дисфункции.
Научная новизна исследования
В исследовании, впервые в отечественной сексологии, целенаправленно изучена эффективность терапии психогенных эректильных расстройств препаратом из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа – варденафилом гидрохлоридом, когнитивно-поведенческой психотерапией, как в отдельности, так и их комбинации.
Сопоставлена терапевтическая динамика и разработаны критерии дифференцированной терапии с учетом личностных характеристик, семейно-партнерской ситуации и длительности сексуального расстройства. Определены оптимальные варианты применения указанных методов лечения.
Осуществлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов терапии.
Практическая значимость
Разработанные принципы дифференцированной терапии позволят оптимизировать и повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий больных с психогенными эректильными расстройствами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- У мужчин, страдающих психогенными эректильными дисфункциями, развиваются невротические расстройства как реакция на стрессовый фактор в интимно-личностной сфере, что усугубляет нарушения полового функционирования.
- Улучшение эрекции, редукция невротической симптоматики и восстановление половой жизни отмечаются при всех вариантах терапии, тогда как сохранение положительного эффекта зависит от личностных особенностей, характера партнерской ситуации и длительности сексуального расстройства.
- Лечение пациентов с психогенными эректильными расстройствами, при наличии стеничных черт личности, доброжелательных партнерских отношений и небольшой продолжительности сексуальной дисфункции, возможно ограничить применением одного из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа – варденафила гидрохлорида, позволяющего восстановить половую функцию в кратчайшие сроки.
- В лечении пациентов с психогенными эректильными расстройствами, при наличии тревожно-мнительных и астенических черт личности, конфликтных партнерских отношений или при отсутствии постоянной партнерши, лишь применение психотерапевтических мероприятий позволяет добиться устойчивых результатов.
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях отдела сексопатологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», 5-ом Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», г. Москва, 2007, Всероссийском конгрессе по андрологии, г.Сочи, 2007, Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», г. Москва, 2007, 6-ом Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», г. Москва, 2008.
Результаты исследования используются в практической работе ГУЗ «Краевая клиническая больница №1» г. Краснодара, Московского городского психоэндокринологического центра при ПНД №2, в работе урологического приёма ГУЗ «Краснодарский краевой клинический кожно-венерологический диспансер» и в педагогической работе кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».
Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии 01.04.2008 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, общей характеристики работы, четырех глав, заключения, списка использованной литературы и приложения. Диссертация содержит 11 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 120 русскоязычных и 191 иностранных источников.
Методы исследования
В клинико-сексологическом обследовании использовалась стандартная карта сексологического обследования (по Г. С. Васильченко, 1977). Выраженность и динамика сексопатологической симптоматики на фоне терапии оценивались по клиническому опроснику «Сексуальная формула мужская» (СФМ) и валидизированному многомерному опроснику МИЭФ (Международный Индекс Эректильной Функции) (Rosen et al., 1997). Для оценки характера супружеских отношений применялся опросник «Удовлетворенность браком» (В.В. Столин, Т.Л. Романова, Г.П. Бутенко, 1984). Состояние кровоснабжения гениталий определялось при помощи ультразвуковой допплерографии с фармакологической нагрузкой. (Кротовский Г. С., 1981; Мазо Е. Б., Жуков О. Б., Зубарев А. Р., 2003). При необходимости использовались данные консультативного обследования у других специалистов, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Психическое состояние больных определялось с помощью клинико-психопатологического метода. Для исследования акцентуированных свойств личности применялся опросник H. Schmieschek (Schmieschek H. G., 1975). Выраженность и динамика невротической симптоматики на фоне терапии оценивались опросником Спилбергера-Ханина (оценка уровня тревожности) и шкалой Гамильтона, для оценки депрессии (HDRS).
Формирование терапевтических групп проводилось по методике простой рандомизации: по мере обращения пациенты обследовались и, при соответствии критериям включения, поочередно, случайным образом, распределялись в терапевтические группы.
Оценка результатов терапии проводилась на 28-й и 56-й дни лечения. Главным критерием эффективности лечения считалось восстановление половой жизни. Результаты исследования обрабатывались при помощи статистической программы «STAТISTICA-6,0».
Материал исследования
120 мужчин с расстройством эрекции психогенного генеза отобраны по следующим критериям:
- возраст 19-50 лет (ограничение выборки по возрасту связано с частым выявлением у мужчин старше 50 лет выраженной церебрально-органической и соматической патологии, а также инволюционных процессов);
- соответствие состояния пациента на момент включения в исследование диагностическим критериям МКБ-10 для F 52.2 - отсутствие генитальной реакции (психогенное эректильное расстройство), сопровождающееся одним из следующих невротических расстройств: тревожно-фобическим (F 40) либо расстройством адаптации (F 43.2);
- cуммарный балл по опроснику МИЭФ (Международный Индекс Эректильной Функции) < 30;
- отсутствие в патогенезе полового расстройства ведущей органической патологии.
Из исследования исключались больные с органическими нарушениями в системах, обеспечивающих эректильную функцию (сосудистой, нервной, эндокринной), с шизофренией и бредовыми расстройствами, органическими заболеваниями ЦНС, аффективными расстройствами, фармакогенными эректильными дисфункциями, а также лица, ранее принимавшие препараты из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа либо проходившие лечение с использованием психотерапевтических методик.
Средний возраст пациентов составил 32,4 ± 8,7 года (преобладали (p<0,05) мужчины в возрасте 19-29 лет), средняя продолжительность эректильного расстройства - 34,1 ± 20,2 мес. (в основном (p<0,001) лица с длительностью сексуальной дисфункции от 13 до 36 месяцев). 32,5% пациентов имели сексуальные проблемы с самого начала половой жизни, 77,5% ранее безуспешно получали лечение. Преобладали мужчины (p<0,001) с высшим и неполным высшим образованием. По профессиональному статусу большинство составляли финансово-экономические (33,3%) и инженерно-технические (20,0%) работники. По семейному положению среди пациентов преобладали неженатые и разведенные мужчины (p<0,001). 80,8 % больных имели личностные акцентуации тревожного (44,2%), педантичного (20,8%), эмотивного (8,3%) и дистимического (7,5%) типов. У основной части пациентов установлен ослабленный вариант средней половой конституции (p<0,001).
Для реализации задач исследования пациенты были распределены на 3 терапевтические группы по 40 человек. Пациентам первой группы лечение проводилось одним из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа – варденафилом гидрохлоридом, пациентам второй группы – когнитивно-поведенческой психотерапией, а пациентам третьей группы - сочетанием психотерапевтических методов и варденафила гидрохлорида. Препарат назначался в дозе 5 – 20 мг за 1-2 часа до полового акта не реже 1 раза в неделю и не чаще 1 раза в сутки. В начале лечения варденафил гидрохлорид применялся в средней терапевтической дозе - 10 мг в сутки, при наличии выраженных побочных явлений дозу снижали до 5 мг в сутки, при неэффективности - повышали до 20 мг в сутки. Сеансы психотерапии проводились с частотой 2 раза в неделю. Продолжительность одного сеанса – от 45 до 90 минут.
Таблица 1. Тактика психотерапевтической коррекции
| Основные точки приложения психотерапевтического воздействия | Тактика психотерапевтического воздействия и используемые методы психотерапии |
| 1 | 2 |
| а) отставание в сроках становления сексуальности по данным сексологического анамнеза; б) трудности в установлении и поддержании коммуникаций с лицами противоположного пола; в) инфантильные взгляды на интимные отношения людей. | 1) формирование у пациента адекватных представлений о выборе сексуального партнера и гармоничных интимных отношениях; 2) поэтапная практическая реализация модели интимного сближения с постоянной партнершей (от платонического ухаживания до эротических ласк, петтинга и коитуса). |
| а) опасения неудачи при коитусе или страх, заставляющий уклоняться от половых контактов; б) появление или усиление психических и соматических проявлений тревоги в интимных ситуациях либо при одних только мыслях о половой близости; в) убежденность в собственной сексуальной несостоятельности; г) неадекватные и ригидные установки, ожидания, предубеждения пациента в отношении различных сторон интимной жизни. | 1) коррекция автоматических мыслей; 2) обнаружение и последовательная коррекция когнитивных ошибок; 3) опровержение иррациональных убеждений; 4) эмпирическая проверка реалистичности; 5) устранение гиперконтроля коитуса и обучение пациента ассоциированному восприятию половой близости: тактика мнимого запрета; секс-терапия в виде 5 последовательных этапов (эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интроитус без оргазма, коитус). |
| а) выраженные различия в сексуальных предпочтениях партнеров; б) неадекватное выражение одним или обоими партнерами своих чувств и переживаний по поводу половой близости (упреки, обвинения, угрозы, безразличие). | 1) выяснение индивидуальных сексуальных предпочтений партнёров, совместное обсуждение, планирование и последующая реализация оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия; 2) сексотерапевтические приёмы (по У. Мастерсу и В. Джонсон, Х. Каплан); 3) использование обучающих видеофильмов. |
Длительность наблюдения в период терапии составила 8 недель и 3-12 месяцев после завершения лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных
Сексуальные дисфункции у всех пациентов, включенных в исследование, проявлялись в виде затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного проведения полового акта, при отсутствии признаков органической патологии сексуальной сферы, что соответствовало критериям МКБ-10, «отсутствие генитальной реакции», (F52.2). Невротические нарушения, наблюдавшиеся у этих больных, возникали как реакции на эректильное расстройство. Было прослежено взаимодействие ряда негативных факторов, участвующих в формировании половых дисфункций у исследованных больных. В их числе повторные сексуальные срывы, первоначально обусловленные ситуационно. Среди ситуационных факторов наиболее часто выступали неблагоприятные условия для проведения полового акта в связи с невозможностью полного уединения или опасениями быть застигнутыми врасплох, страх перед нежелательной беременностью партнёрши, заражением венерическим заболеванием, физическая усталость и психическое переутомление, алкогольное опьянение. Нередко сексуальные срывы возникали после межличностных конфликтов в паре, неадекватного поведения женщины, которая открыто проявляла недовольство партнёром либо вела себя подчёркнуто холодно. У части пациентов (32,5 %) сексуальные срывы отмечались в дебюте половой жизни из-за опасений несоответствия ожиданиям женщины, возможной сексуальной несостоятельности, а также в результате затянувшихся предварительных ласк. У этих мужчин в переживаниях после сексуального срыва превалировали болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах, навязчивые опасения по поводу своей способности удовлетворить женщину, тревога и страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции. Если даже часть пациентов со временем при регулярных встречах (в основном в браке) адаптировалась к половой жизни, то эти проблемы возникали при встрече с любой новой партнершей. В свою очередь, повторные неудачи при попытках коитуса вызывали у больных опасения оказаться несостоятельными при очередной близости, беспокойство достигало своего максимума в интимных ситуациях, формируя своего рода «порочный круг».
По шкале МИЭФ эректильная дисфункция у пациентов, входящих в исследование, была распределена на три степени тяжести. Преобладающая часть мужчин имела тяжелую степень расстройства эрекции (p<0,001), что было обусловлено отягощенностью сексуальной дисфункции невротическими нарушениями.
Лишь четверть пациентов, вошедших в исследование, состояли в браках, отношения в которых по тесту «Удовлетворенность в браке» были расценены как неудовлетворительные. Отсутствие доброжелательных взаимоотношений и регулярной половой жизни у личностей тревожного и эмоционального типов, с характерной для них нерешительностью и неуверенностью, делали их уязвимыми в любой непривычной ситуации с большой вероятностью возникновения функциональных сексуальных расстройств и болезненного на них реагирования.
Невротические расстройства, выявленные у 77,5 % больных к моменту обращения, возникали лишь в контексте интимных отношений, характеризовались тревожным ожиданием или страхом новых неудач при половом акте в сочетании с вегетативными проявлениями (повышенная потливость, учащенное сердцебиение, ощущение дурноты и др.) и дезавтоматизацией генитальных реакций в виде ослабления либо отсутствия эрекции при интроитусе. Эти нарушения в соответствии с диагностическими категориями МКБ-10 были квалифицированы как тревожно-фобическое расстройство (F40).
Данные, полученные по опроснику Спилбергера-Ханина показали, что пациенты с тревожно-фобическим расстройством демонстрировали высокий уровень как ситуативной тревожности (51,6 + 6,9 баллов), так и личностной тревожности (45,4 + 10,9 баллов), это указывает на то, что большинство ситуаций, в которых оказываются эти мужчины, воспринимаются ими как угрожающие собственному престижу или самооценке. Поведение, взаимодействие с окружающими регулируется, прежде всего, эмоциями. Высокая эмоциональная чувствительность сочетается с повышенной ранимостью, обидчивостью. Замечания окружающих воспринимаются такими пациентами как порицание, оскорбление, конфликтные ситуации или избегаются, или вызывают чувство собственной вины. Неудачи часто переживаются ими как «трагедия» и надолго приковывают внимание, снижая активность, необходимую для их анализа и преодоления. Наличие высокого уровня личностной тревожности у пациентов позволяет говорить об определённой предиспозиции, способствующей возникновению как сексуальных дисфункций, так и невротического реагирования на них. Средний балл по шкале Гамильтона для больных с тревожно-фобическим расстройством составил 6,0 + 1,1 и складывался преимущественно за счет пунктов, характеризующих тревожную симптоматику.
У 22,5% пациентов невротические расстройства не ограничивались ситуациями, непосредственно связанными с сексуальным функционированием. Высокий уровень психотравматизации, обусловленный половой дисфункцией, приводил к прорыву индивидуального барьера психической адаптации и генерализации невротических нарушений. Эти состояния были квалифицированы как расстройства адаптации (F43.2), поскольку имеющаяся у больных психопатологическая симптоматика самым непосредственным образом была связана с нарастающими проблемами в половой жизни. Наблюдалась тесная временная взаимосвязь (в сроки от 2 до 4 недель) между развитием симптомов расстройства адаптации (депрессивного настроения, тревоги, беспокойства, чувства неспособности справиться с ситуацией, сниженной продуктивности в повседневных делах, склонности к драматическому поведению, вспышек агрессивности) и непосредственно предшествующей им сексуальной дисфункции. Расстройство адаптации у 10,8% больных проявлялось пролонгированной депрессивной реакцией (F43.21), а у остальных 11,7% смешанной тревожной и депрессивной реакцией (F43.22). К особенностям расстройства адаптации у данного контингента больных следует отнести сочетание собственно тревожной и/или депрессивной симптоматики, и навязчивых опасений сексуальной неудачи, страхов перед интимной близостью, ипохондрических проявлений, адресованных половой сфере, реже - конфликтного, агрессивного поведения в сочетании со злоупотреблением алкоголя.
Наличие депрессивных проявлений в клинической картине смешанной тревожной и депрессивной реакции подтверждалось данными шкалы Гамильтона (13,1 + 2,1 баллов), что соответствовало депрессии легкой степени выраженности. По шкале Спилбергера-Ханина у этих больных была выявлена умеренно выраженная личностная тревожность (32,7 + 12,0 баллов) и достигающая верхней границы умеренной степени ситуативная тревожность (41,4 + 10,9 баллов), что подтверждало наличие в клинической картине явлений тревоги.
У больных с пролонгированной депрессивной реакцией наличие депрессивных проявлений также подтверждалось данными шкалы Гамильтона (14,0 + 1,2 баллов), соответствующими депрессии легкой степени выраженности. Ситуативная тревожность приближалась к нижней границе умеренной степени (32,8 + 7,5 баллов), что объясняло отсутствие выраженной тревожной симптоматики в клинической картине расстройства.
Таким образом, невротическая симптоматика у пациентов, включенных в исследование, носила выраженный характер, не ограничиваясь сферой интимных отношений. Существовала тесная временная связь между участившимися у мужчин неудачными попытками близости, резким ухудшением супружеских или партнёрских отношений и возникновением на этом фоне невротических расстройств. Возникшие невротические нарушения, в свою очередь, ухудшали не только психическое состояние пациентов, но и усугубляли клинические проявления половых дисфункций.
В результате проведенного статистического анализа были установлены факторы, способствующие формированию невротических расстройств у больных. Значимая корреляционная связь установлена со следующими факторами: отсутствием брака (r=0,62, р<0,01); дисгармоничным сексуальным взаимодействием с партнершей (r=0,74, р<0,001); ее негативной реакцией на сексуальные неудачи мужчины (r=0,71, р<0,001); молодым возрастом больных (r=0,42, р<0,01); взаимным безразличием либо частыми конфликтами между партнерами (r=0,58, р<0,01); высокой личностной значимостью интимных отношений (r=0,36, р<0,05); иррациональными убеждениями о норме в половой жизни (r=0,39, р<0,05); эмотивными, тревожными, дистимическими и педантичными типами личности (r=0,35, р<0,05); ослабленными вариантами половой конституции (r=0,31, р<0,05).
Выраженность у пациентов таких личностных свойств как замкнутость, отчуждённость, пессимизм и недоверчивость в сочетании с подавленностью, впечатлительностью, ранимостью, нерешительностью и неуверенностью в своих силах, озабоченностью, ипохондричностью, склонностью всё усложнять, повышенной тревожностью, в определённой степени предрасполагала к возникновению как сексуальных проблем, так и реакций невротического уровня. В формировании невротических расстройств играли роль молодой возраст и высокая значимость половой жизни в иерархии личностных ценностей у большинства больных, поэтому сексуальные неудачи, вызывая у этих мужчин крайне болезненное эмоциональное реагирование, подвергались невротической фиксации. Важным отрицательным фактором являлась как семейно-сексуальная неустроенность большинства больных (74,2%), делающая их уязвимыми к возникновению ситуационно обусловленных сексуальных дисфункций, так и негативная (обвиняющая, насмешливо-уничижительная и т. п.) либо подчеркнуто-безразличная реакция большинства женщин на сексуальные неудачи мужчин. В связи с этим, почти 3/4 пациентов, состоящих в браке, охарактеризовали собственные супружеские (партнёрские) отношения как неудовлетворительные либо конфликтные.
Клиническая эффективность различных вариантов терапии
Различия между терапевтическими группами проявлялись при оценке всех исследуемых параметров.
Таблица 2. Результаты терапии и выполненных тестов на 28–й день лечения
| Исследуемые параметры | Средние суммарные показатели (в баллах) | ||||||
| 1-ая группа | 2-ая группа | 3-ая группа | |||||
| До лечения | На 28-й день лечения | До лечения | На 28-й день лечения | До лечения | На 28-й день лечения | ||
| МИЭФ | 9,6 ± 4,7 | 19,2 ± 7,7** | 9,4 + 4,3 | 13,4 + 5,2** | 9,8 + 4,7 | 14,9 + 5,8** | |
| СФМ | 15,7 ± 1,9 | 18,8 ± 3,2* | 15,6 + 2,2 | 18,4 + 3,2* | 15,9 + 2,1 | 20,1 + 3,2** | |
| Опросник Спилбергера-Ханина | 52,2 + 10,7 | 46,9 + 11,4 | 49,4 + 11,6 | 44,2 + 11,6* | 48,4 + 11,5 | 43,2 + 11,9* | |
| Шкала Гамильтона | 6,1 + 1,1 | 5,6 + 1,4 | 6,3 + 1,3 | 3,9 + 2,2** | 6,2 + 1,8 | 3,8 + 2,5** | |
| Удовлетворенность браком | 23,9 + 2,3 | 26,5 + 3,2 | 23,6 + 2,3 | 26,4 + 3,2 | 23,4 + 2,1 | 27,9 + 2,8** | |
| Клинический эффект | Абс. | 28 | 24 | 32 | |||
| % | 70,0 | 60,0 | 80,0 | ||||
Примечание: * p<0,05, ** p<0,001
На 1-2 неделе от начала терапии половые акты смогла проводить преобладающая часть пациентов 1-ой группы (70,0%), что подтверждалось статистически значимой положительной динамикой по шкалам МИЭФ (p<0,001) и СФМ (p<0,05). Пациенты на фоне приема препарата, помимо успешно проводимых половых актов, отмечали учащение спонтанных эрекций, уменьшение выраженности тревожной и депрессивной симптоматики, что было связано с положительной установкой на эффективность принимаемого препарата. Результаты повторного тестирования по опроснику Спилбергера-Ханина и шкале Гамильтона показали некоторое статистически незначимое (p>0,05) снижение тревожных и депрессивных проявлений. Остальные 30,0% пациентов, в связи с выраженной тревожной и вегетативной симптоматикой, возникающей в ситуации интимной близости, не смогли достичь удовлетворительной эрекции для проведения коитуса.
У пациентов 2-ой группы на фоне психотерапии, которая являлась единственным методом лечения в данной группе, отмечалось улучшение настроения, нормализация сна, учащение спонтанных эрекций, повышение самооценки и уверенности в своих сексуальных возможностях, снижение напряженности и уменьшение конфликтов в супружеских отношениях с выработкой оптимальной модели поведения с учетом особенностей партнерши. Сексуальную активность пациенты данной группы возобновляли на фоне психотерапевтических мероприятий, и к концу первого месяца лечения уже 60% из них проводили успешные половые акты. Результаты повторного тестирования показали статистически значимую положительную динамику как по шкале МИЭФ (p<0,001), так и по шкале СФМ (p<0,05). 20% больных данной группы, несмотря на значительную редукцию тревожной и депрессивной симптоматики, не чувствовали себя достаточно уверенными, чтобы начать половые акты и поэтому сексуальные отношения у них ограничивались лишь петтингом. Остальные 20,0% пациентов из-за выраженных тревожных проявлений, возникающих при попытке совершить коитус, потерпели неудачу. Наблюдавшееся улучшение психического состояния в виде редукции тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов 2-ой группы, в отличие от первой, было более выраженным и подтверждалось результатами повторного тестирования по опроснику Спилбергера-Ханина (p<0,05) и шкале Гамильтона (p<0,001). Небольшое улучшение (статистически незначимое) наблюдалось и в супружеских отношениях.
В 3-ей группе пациенты начинали сексуальную активность после нескольких психотерапевтических сеансов на 1-2 неделе терапии. К концу первого месяца лечения успешные половые акты проводили уже 80,0% мужчин, что отражалось и в положительной динамике по результатам повторного тестирования по шкалам МИЭФ (p<0,001) и СФМ (p<0,001). На фоне психотерапевтических мероприятий пациенты отмечали улучшение психического состояния в виде нормализации настроения и сна, редукции тревожной симптоматики, повышение самооценки и уверенности с оптимистической установкой на успешную половую жизнь, а также учащение спонтанных эрекций и улучшение межличностных взаимоотношений в паре. Ситуационно назначенный препарат – варденафил гидрохлорид – позволил провести успешные половые акты. Во время сексуальных контактов пациенты 3-ей группы отмечали практически полное отсутствие тревожных проявлений. Наблюдалась статистически значимая редукция как тревожной симптоматики по опроснику Спилбергера-Ханина (p<0,05), так и депрессивной - по шкале Гамильтона (p<0,001). Показатели, отражающие степень удовлетворенности браком среди женатых пациентов 3-ей группы на фоне лечения, были достоверно выше (р<0,001), чем у первых двух групп (p>0,05).
Таблица 3. Результаты терапии и выполненных тестов на 56–й день лечения
| Исследуемые параметры | Средние суммарные показатели (в баллах) | ||||||
| 1-ая группа | 2-ая группа | 3-я группа | |||||
| На 28-й день лечения | На 56-й день лечения | На 28-й день лечения | На 56-й день лечения | На 28-й день лечения | На 56-й день лечения | ||
| МИЭФ | 19,2 ± 7,7** | 16,5 + 7,8 | 13,4 + 5,2** | 20,1 + 7,6** | 14,9 + 5,8** | 22,9 + 8,1** | |
| СФМ | 18,8 ± 3,2* | 17,8 + 3,6 | 18,4 + 3,2* | 20,9 + 4,6* | 20,1 + 3,2** | 22,5 + 4,8* | |
| Опросник Спилбергера-Ханина | 46,9 + 11,4 | 51,7 + 13,1 | 44,2 + 11,6* | 41,2 + 12,4 | 43,2 + 11,9* | 40,1 + 12,3 | |
| Шкала Гамильтона | 5,6 + 1,4 | 6,7 + 1,4* | 3,9 + 2,2** | 2,9 + 2,6 | 3,8 + 2,5** | 2,7 + 2,6 | |
| Удовлетворенность браком | 26,5 + 3,2 | 25,8 + 6,5 | 26,4 + 3,2 | 32,4 + 3,2** | 27,9 + 2,8** | 35,4 + 3,4** | |
| Клинический эффект | Абс. | 20 | 31 | 34 | |||
| % | 50,0 | 77,5 | 85,0 | ||||
Примечание: * p<0,05, ** p<0,001
У 20,0% пациентов 1-ой группы с ранее положительным клиническим эффектом в первые 28 дней лечения дальнейший прием варденафила гидрохлорида, не подкрепленный психотерапевтическими мероприятиями, не способствовал возникновению удовлетворительной эрекции для проведения полового акта, в том числе у 10,0% мужчин отмечалось полное отсутствие напряжения полового члена при попытках совершить коитус. Даже на фоне приема препарата они испытывали опасения и неуверенность. Если в начале лечения удовлетворительная эрекция наступала при использовании препарата в дозе 10 мг, то последующие приемы не вызывали такого эффекта, и поэтому приходилось повышать дозу до максимальной - 20 мг. После нескольких приемов и такая доза оказывалась неэффективной. Наблюдалось усиление тревожной и депрессивной симптоматики, которая в первый месяц терапии незначительно редуцировалась. Следует отметить, что на фоне ухудшения эректильной функции депрессивная симптоматика стала более выраженной, чем до начала терапии, и проявлялась снижением настроения, активности, внимания и аппетита, утратой интересов, повышенной утомляемостью, нарушением сна, идеями самоуничижения и пессимистической оценкой будущего. По шкале Гамильтона отмечено статистически значимое (p<0,05) усиление депрессии. Ухудшились по сравнению с первым месяцем лечения и отношения в браке. Положительный терапевтический эффект сохранился лишь у 50,0% больных 1-ой группы с гармоничным типом личности и длительностью сексуального расстройства до 1,5 лет. Отношения в браке у этих пациентов, до лечения характеризующиеся как частично неудовлетворительные преимущественно за счет сексуальных проблем, в процессе терапии улучшились и стали более доброжелательными и гармоничными.
У пациентов 2-ой группы, в отличие от первой, наблюдалась общая положительная динамика. Из 40% больных, которым не удалось начать половую жизнь в первые 28 дней терапии, 17,5% это удалось сделать на втором месяце лечения. У 60% пациентов с ранее наблюдавшимся улучшением состояния к 28-му дню терапии достигнутый положительный эффект сохранился и закрепился к окончанию лечения. На фоне продолжающихся психотерапевтических мероприятий наблюдалось дальнейшее улучшение психического состояния и межличностных отношений, повышение уверенности в достижении и удержании удовлетворительной эрекции и проведении полноценного полового акта. Если к концу первого месяца терапии успешные половые акты проводили 60% мужчин, то к завершению второго - уже 77,5%. По результатам повторного тестирования было отмечено статистически значимое улучшение по шкалам МИЭФ (p<0,001), СФМ (p<0,05) и опроснику «удовлетворенность браком» (p<0,001). Положительная динамика также установлена по шкале Гамильтона и опроснику Спилбергера-Ханина.
У 80% мужчин 3-ей группы достигнутый положительный эффект в первые 28 дней терапии сохранился и к концу лечения. Помимо этого, еще 5,0% больных на втором месяце терапии смогли начать успешные сексуальные отношения. Пациенты отмечали полную нормализацию настроения, отсутствие опасений и тревоги во время сексуального контакта и возникновение удовлетворительной эрекции для проведения полноценного полового акта. Статистически значимое улучшение было зарегистрировано по шкале МИЭФ (p<0,001), СФМ (p<0,05) и опроснику «удовлетворенность браком» (p<0,001). Положительная динамика также отмечена по шкале Гамильтона и опроснику Спилбергера-Ханина. Устойчивый позитивный терапевтический эффект в 3-ей группе был выявлен у 85,0% пациентов, прошедших полный курс лечения.
Катамнестическое исследование проведено у 10 пациентов первой группы, 17 - второй и 20 – третьей через 10,5 ± 1,4 месяцев после окончания курса терапии. Устойчивые позитивные результаты терапии отмечены у 7 мужчин из первой группы, у 15 - из второй и у 17 – из третьей группы (соответственно 70,0%, 88,2% и 85% от числа охваченных катамнестическим исследованием). Полученные данные отражали устойчивое сохранение более высоких параметров сексуального функционирования у мужчин, в лечении которых применялись психотерапевтические мероприятия.
ВЫВОДЫ
1. Психогенное расстройство эрекции, впервые возникнув под влиянием психотравмирующих ситуаций преимущественно у лиц молодого возраста (p<0,05) с тревожным и педантичным типом личности (p<0,05) со слабым и средним вариантом средней половой конституции (p<0,05) на фоне семейно-сексуальной неустроенности (p<0,001), приводит к невротической фиксации на сексуальной сфере с формированием тревожно-фобического расстройства и дальнейшему развитию заболевания по механизму «синдрома ожидания неудачи». У личностей дистимического и эмотивного типов на фоне глубокого кризиса семейно-сексуальных отношений возникает расстройство адаптации в виде пролонгированной депрессивной или смешанной тревожно-депрессивной реакции, что усложняет клиническую картину заболевания.
2. Ключевыми факторами, способствующими формированию невротических нарушений при психогенных эректильных расстройствах, являются: дисгармоничные сексуальные взаимодействия и конфликтные отношения в паре; негативная реакция партнерши на сексуальные неудачи; личностные акцентуации тревожного, педантичного, дистимического и эмотивного типов; высокая личностная значимость интимных отношений; молодой возраст; сексуальная неустроенность; наличие иррациональных убеждений о норме в половой жизни.
3. Восстановление эрекции, разная степень редукции психопатологической симптоматики и улучшение партнерской ситуации отмечаются у пациентов с психогенными эректильными расстройствами, сопровождающимися невротическими нарушениями на фоне всех вариантов терапии в первый месяц лечения. Основная часть пациентов, принимающих варденафил гидрохлорид в виде монотерапии (70%) и в комбинации с когнитивно-поведенческой психотерапией (80%) возобновляет половую жизнь в первые две недели лечения, в отличие от пациентов, получающих лечение лишь психотерапевтическими методами, которые возобновляют половую жизнь (60%) с 3-4 недели терапии.
4. Положительный терапевтический эффект у пациентов, принимающих варденафил гидрохлорид в виде монотерапии, сохраняется (50%) лишь у лиц с гармоничным типом личности с длительностью сексуального расстройства не более 1,5 лет (p<0,001) на фоне доброжелательных партнерских отношений и регулярной половой жизни (p<0,05), а у лиц с акцентуациями характера тревожного и педантичного типов при нерегулярных сексуальных отношениях и конфликтной семейной ситуации наблюдается ухудшение эрекции за счет усиления выраженности невротической симптоматики (p<0,05). У пациентов, получающих лечение лишь психотерапией и в комбинации с приемом варденафила гидрохлорида, сохраняется достигнутый положительный эффект и отмечается дальнейшая позитивная динамика, что позволяет преобладающему их количеству (77,5% и 85,0% соответственно) вести регулярную половую жизнь.
5. Терапию пациентов с психогенными эректильными расстройствами, при наличии стеничных черт личности, доброжелательных партнерских отношений и длительности сексуальной дисфункции не более 1,5 лет, возможно ограничить приемом одного из представителей ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа – варденафила гидрохлорида, что существенно сокращает продолжительность лечения, сохраняет высокую комлаентность и является экономически целесообразным. При наличии тревожно-мнительных и астенических черт личности, конфликтных партнерских отношений или сексуальной неустроенности лечение необходимо проводить с применением психотерапевтических мероприятий.
6. Катамнез пациентов через 10,5 ± 1,4 месяцев показал сохранение положительного эффекта у 70% мужчин в группе с терапией варденафилом гидрохлоридом, у 88,2% - в группе с психотерапией и у 85% - в группе с комбинированной терапией. Катамнестическое обследование подтверждает, что применение психотерапевтических методик в лечении психогенных эректильных расстройств способствует достижению более высоких и устойчивых результатов.
Практические рекомендации
Описанные клинические особенности психогенных эректильных расстройств с установлением ключевых факторов, способствующих возникновению невротических нарушений при них, позволяют с большей точностью дифференцировать эти состояния. Разработанные критерии дифференцированного применения различных вариантов терапии психогенных эректильных расстройств будут способствовать оптимизации терапии больных с данной патологией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Фарафонтов С.А., Ягубов М.И. Комплексная терапия психогенно-функциональных расстройств эрекции. // Материалы 5-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие», 20-22 февраля 2007 г.,
г. Москва. М., 2007, стр. 89-90.
2.Фарафонтов С.А., Ягубов М.И. Комбинированная терапия психогенных эректильных дисфункций. // Материалы Всероссийского конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007 г., г. Сочи. М., 2007, стр. 82.
3.Фарафонтов С.А., Ягубов М.И. Клинико-психопатологические особенности и терапия психогенных расстройств эрекции у мужчин. // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», 9-11 октября 2007 г., г. Москва. М., 2007, стр. 231.
4.Фарафонтов С.А., Ягубов М.И. Особенности клиники и терапии психогенных расстройств эрекции у мужчин. // Российский психиатрический журнал № 5 – 2007, стр. 54-59.
5.Фарафонтов С.А., Ягубов М.И. Сравнительная эффективность методов терапии психогенных расстройств эрекции. // Материалы 6-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие», 19-20 февраля 2008 г.,
г. Москва. М., 2008, стр. 92.
