WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Большого дуоденального сосочка,билиарнозависимый панкреатит в общейструктуре причин развития постхолецистэктомического синдрома (диагностика и лечебныеподходы)

Направах рукописи

Бордан

НатальяСеменовна

Доброкачественныезаболевания большого

дуоденального сосочка,билиарнозависимый

Панкреатит в общейструктуре причин развития

постхолецистэктомического синдрома

(диагностика и лечебныеподходы)

14.01.17 – хирургия

14.01.04 – внутренниеболезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинскихнаук

Москва– 2011

Работавыполнена накафедре хирургии с курсом эндоскопии

Федерального ГосударственногоБюджетного Учреждения«Учебно-научныймедицинский центр» Управленияделами Президента РФ

Научные руководители:

доктормедицинских наукКалинников Валентин Валентинович

доктормедицинских наукШулешова АллаГригорьевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктормедицинских наук профессорМаксимов

Валерий Алексеевич

доктормедицинских наук, профессорДуванский

Владимир Анатольевич

ВедущаяорганизацияИнститутхирургии имени А.В.Вишневского

Защитадиссертациисостоится «___»_______________2012г в14-00 часов на заседании Диссертационногосовета Д 208.022.01 при ФГБУ«Государственныйнаучный центрлазерной медицины ФМБА России» поадресу:121165,Москва, ул.Студенческая д. 40, стр. 1

Сдиссертацией можно ознакомитьсяв научнойбиблиотеке ФБУ «Государственныйнаучный центрлазерной медицины ФМБА России» по адресу: 121165,Москва,ул. Студенческаяд. 40, стр. 1 и насайте ФГУ«ГНЦ ЛМФМБА России» http://www.lasermedicine-ssc.org

Автореферат разослан «___» декабря 2011года

Ученыйсекретарь совета

доктормедицинских наук, профессорВ.А. Дербенев


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП–билиарнозависимыйпанкреатит

БДС–большой дуоденальный сосочек

ГПДЗ–гепатопанкреатодуоденальная зона

ГПП–главныйпанкреатическийпроток

ДПК–двенадцатиперстнаякишка

ЖКБ–желчнокаменнаяболезнь

ЖКТ–желудочно-кишечныйтракт

МЖ–механическая желтуха

МЭК–механическая экстракциякамней

МЛТ–механическаялитотрипсия

ПЖ–поджелудочная железа

ПС–панкреатическаясфинктеротомия

ПХЭС–постхолецистэктомическийсиндром

СПХДС–супрапапиллярнаяхоледоходуоденостомия

ТОХ–терминальный отдел холедоха

УЗИ–ультразвуковое исследование

ЭГДС–эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ–эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия

ЭРХПГ–эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография

ЭТН–эндотрахеальныйнаркоз

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема желчнокаменнойболезни нетеряет своейактуальности,посколькусохраняется высокая эпидемиологическаязначимостьзаболевания. Основой «золотогостандарта» лечения даннойпатологии является холецистэктомия.По числуопераций она вышла на второе место в мире.Несмотря нанесомненные успехи хирургическоголечения, включая малоинвазивныеметодики, результаты его нельзя считатьабсолютноудовлетворительными.И вместес возросшейоперативнойактивностью по поводухолецистолитиазачисло больныхПХЭС такжепостоянно растет. Поэтомуособую практическую значимостьприобретают научные исследования,касающиесясовершенствованиюметодов диагностики и коррекции нарушений в организме,обусловленныехолецистэктомией.

Однимииз недостаточно исследованныхвопросов являются последствияхолецистэктомии,обусловленныезаболеваниями БДС и БП.Заболевания БДС достаточноразнообразны и встречаютсязначительно чаще, чем это считалосьраньше. Аих несвоевременная диагностикаприводит кбольшому числу неудовлетворительных результатовлечения больных сжелчнокаменнойболезнью.

Отсутствие сведений о частотеразвития ПХЭС, обусловленногозаболеваниями БДС и БП,обоснованиянеобходимостикоррекцииразличных методов лечения, так каксуществующие методы хирургическихвмешательствсопряжены свысоким риском, аэндоскопическиевмешательства не всегда бывают успешными -придаютдополнительнуюактуальностьпроблеме.

Такженеобходима выработка рекомендацийпосле перенесенной холецистэктомии,выполнение которых позволитснизитьколичество пациентов с такназываемым«постхолецистэктомическимсиндромом». Все это диктует необходимостьразработки некоторых дополнительныхобъективныхкритериев, снижающих постхолецистэктомические осложнения.

Такимобразом, остается немалоспорных идоконца нерешенных вопросов, связанных с диагностикойи лечениемэтого сложного видапатологии. Принципы диагностики,особенности ипоказания для использованияразличныхсовременныхвмешательств у больных с ПХЭСнедостаточно полно отражены в периодическойлитературе инуждаются вдальнейшем изучении.

Цельработы:Улучшениекачества диагностики и лечебных мероприятийу больныхспостхолецистэктомическим синдромом,ассоциированным с доброкачественнымизаболеваниями большогодуоденальногососочка ибилиарнозависимым панкреатитом.

Задачиисследования:

1. Оценить частотудоброкачественныхстенозов большогодуоденальногососочка ибилиарнозависимогопанкреатита убольных, перенесших холецистэктомию.

2. Изучить эндоскопическуюкартину ихарактер морфологическихизменений большогодуоденальногососочка убольных после холецистэктомии.

3.Провести анализ результатоврентгено-эндоскопическихметодов исследования у больных сдоброкачественнымизаболеваниями большогодуоденальногососочка, перенесших холецистэктомию и разработатьсистему мероприятий по повышению ихэффективности.

4. Оценить эффективностьэндоскопическихтранспапиллярныхметодов лечения взависимости от выявленнойпатологии.

5.Проанализироватьрезультаты лечения билиарнозависимогопанкреатита.

Научнаяновизна исследования.

Наосновании проведенногообследования больных с постхолецистэктомическим синдромомвыделен спектр доброкачественныхзаболеваний большогодуоденальногососочка ибилиарнозависимого панкреатита.Установлено, что наибольший удельный вес занимаютзаболевания большогодуоденальногососочкавоспалительногохарактера(хроническиепапиллиты),доброкачественныеновообразования большогодуоденальногососочка.Билиарнозависимыйпанкреатит вструктуре постхолецистэктомического синдрома встречаетсяреже иопределяется либо ферментативнойнедостаточностью,либо нарушением оттокапанкреатическогосекрета.

Доказанадиагностическаяэффективностьэндоскопическихметодов диагностики доброкачественныхзаболеваний большогодуоденального сосочка и билиарнозависимогопанкреатита,ассоциированных с постхолецистэктомическим синдромом и разработаныспособы повышения диагностическойэффективностирентгено-эндоскопическихметодов: использованиедиагностическойэндоскопическойпапиллосфинктеротомии,дополненной ревизией холедоха.

Впервыеопределена роль и дана оценкаэндоскопическихметодов лечения при постхолецистэктомическом синдроме,обусловленныхдоброкачественнымистенозами большогодуоденальногососочка ибилиарнозависимым панкреатитом (эндоскопическойпапиллосфинктеротомии,сфинктеротомии,механическойэкстракции камней, механическойлитотрипсии,назобилиарногодренирования,эндоскопическогостентирования),особенно всочетании схоледохолитиазом.

Практическая значимостьработы:

Обоснована целесообразностьобследования больных сжелчнокаменной болезньюна наличиезаболеваний большогодуоденальногососочка, вызывающих обструкциюжелчных протоков ибилиарнозависимогопанкреатита.

Доказано, чтоэндоскопическиеметоды позволяют улучшить точностьсвоевременнойдиагностикидоброкачественныхзаболеваний большогодуоденальногососочка ибилиарнозависимогопанкреатита убольных спостхолецистэктомическим синдромом.

Предложена диагностическаяи лечебнаятактика сиспользованием эндоскопическихметодов, позволяющих своевременнодиагностировать заболеваниябольшогодуоденальногососочка ибилиарнозависимый панкреатит и полноценновосстанавливатьпассаж желчи ипанкреатическогосекрета убольных спостхолецистэктомическим синдромом,ассоциированным с доброкачественнымстенозом большогодуоденальногососочка ибилиарнозависимымпанкреатитом, что улучшаетрезультатыхирургическоголечения вцелом.

Положения, выносимыена защиту:

1. Заболевания большого дуоденальногососочка, приводящие к развитиюпостхолецистэктомическогосиндрома,характеризуютсяопределеннымспектром нозологий доброкачественного характера,где основноеместо занимают папиллиты,доброкачественныеновообразования,холелитиаз. Отдельноеместо вструктурепостхолецистэктомическогосиндрома принадлежит билиарнозависимому панкреатиту.

2.Эндоскопическиеметоды исследованияпозволяютсвоевременнодиагностироватьдоброкачественныезаболевания большогодуоденальногососочка иприменитьсоответствующиемалоинвазивныетранспапиллярные методыхирургическоголечения уданной категории больных,таким образом, уменьшаяколичествопостхолецистэктомическихосложнений.

3.Основным методом лечениябилиарнозависимогопанкреатита является медикаментознаятерапия,направленная на купирование энзимопатийи устранениеболи.Хирургические методы леченияпоказаны восновном больным, страдающимнарушением оттока панкреатическогосекрета, вслучаях, когда невозможнопроизвестиэндоскопическоестентирование главногопанкреатическогопротока ипривыявлении осложнений.

Внедрение вклиническую практику ипубликации.

Разработанные методыдиагностики ПХЭС ипринципыэндоскопическихвмешательств на БДС внедрены вклиническую практику и широко используютсяв практической работехирургических отделений ГКБ № 51, КБ №1«Волынская» УД ПрезидентаРФ.

Материалы диссертациииспользуются в учебномпроцессе инаучныхисследованияхкафедры хирургии с курсом эндоскопии,гастроэнтерологииФГБУ «Учебно-научный медицинскийцентр» УДПрезидента РФ.

Апробация. Материалыдиссертациипредставлены 31октября 2011 года нанаучно-практическойконференции кафедр хирургии с курсомэндоскопии,гастроэнтерологииФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД ПрезидентаРФ, на форуме«Пироговскаяхирургическаянеделя» (Санкт-Петербург, 2010г), нафоруме «IVМеждународныеПироговские Чтения», на 22 съезде хирурговУкраины (Львов, 2010 г.), на 16 Всемирном Конгрессе IFSO(Гамбург, 2011 г.), на ХVIIIмеждународномконгрессе хирургов - гепатологовстран СНГ(Москва, 2011 г).

Публикации. По темедиссертационногоисследованияопубликовано 9печатных работ, в том числе 3 в журналах,рекомендованных ВАК РФ.

Объеми структураработы. Диссертация состоит из введения, 4глав, заключения, выводов,практическихрекомендаций и списка литературы,изложена на159 страницах,иллюстрирована 8рисунками, содержит 30 таблиц.Библиографическийсписок представлен 199 источниками,из них 104–отечественных и 95 –иностранных авторов.

Материалы иметоды исследования

Объектом нашегоисследования были 518больных после холецистэктомиис различнымизаболеваниямиоргановгепатопанкреатодуоденальной зоны и желудочно-кишечного тракта,которым выполнены эндоскопическиевмешательства за периодвремени с 2008по 2011 годына базекафедры эндоскопии и хирургии «Учебно-научного Медицинскогоцентра» Управления деламиПрезидента РФ, ГКБ № 51 и КБ № 1«Волынская» Управленияделами Президента РФ. У обследованнойгруппы больных выделеныразличныеклинические варианты ПХЭС: 196 (37,9%)больных сбилиарно-диспептическимсиндромом; 117 (22,5%)больных сдоброкачественнымизаболеваниями БДС; 77 (14,9%) больныхс функциональными изменениямисфинктера Одди; 41 (7,9%) больныхс дистрофическими изменениямипечени; 39 (7,6%) с заболеваниямижелудка и 12кишки; 33 (6,3%) больных билиарнозависимымпанкреатитом. В исследованиебыли отобраны 150 больных с доброкачественными стенозамиБДС ибилиарнозависимымпанкреатитом.

Средиобследованных нами больныхбыли лицаобоего полав возрастеот 30 до 84лет, из нихженщин -120(80%), мужчин - 30 (20%).

Изобщего числа150 больных,страдающимипостхолецистэктомическимсиндромом, 100%пациентов кмоменту поступления в стационар ранее были оперированына органахгепатопанкреатодуоденальной зоны и всем им произведенахолецистэктомия (от 5 до 15 лет назад).

Мыизучали данные анамнеза(наличие эпизодов желтухи,желчных колик, панкреатита),клиническиепроявлениязаболевания,изменения вклиническом анализе крови, мочи, биохимическихпоказателях крови, ультразвуковогоисследования, ЭГДС. Для определенияэкзокриннойнедостаточностиподжелудочной железы выполняласьлипидограмма кала, определениепанкреатическойэластазы-1,бентираминовый, d-ксилозный тесты.

УЗИпроведено всем больнымисследуемых групп. Исследованиепроводилось натощак, на УЗ-сканерахфирмы Siemens Sonoline Elegra,полипозиционно, в разныхплоскостяхэхографическихсрезов.

ЭГДСвыполнена также всем больным. Исследованиепроводили спомощью эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония). Основнойзадачей выполнения гастродуоденоскопии у этих больных былавизуальная оценка состоянияБДС (егоразмеров, формы, рельефаслизистой оболочки, наличиеопухолевидныхобразований на поверхностиампулы ив областиустья сосочка), морфологическаяверификацияобнаруженныхизменений, атакже выявлениесопутствующихзаболеванийслизистой оболочки верхнихотделовпищеварительноготракта.

ЭРХПГпроводилась по общепринятойметодике.Эндоскопическиеисследованияпроводилисьэндоскопами (JF 1T10и TJF10)с боковым расположениемоптической системы фирмы «Olympus» (Япония).Прицельная биопсия БДСвыполняласьстандартнымибиопсийными щипцами изприлагаемых к эндоскопамстандартных наборов эндоскопическихинструментов.Катетеризация устья БДС и контрастированиепротоковых систем выполняласькатетерами (РR – 8Q, PR – 13Q) фирмы «Olympus» (Япония).Рентгеновскоеисследованиепроводили нааппаратах фирмы «Simens» (Германия),оснащенныхэлектронно-оптическимпреобразователем.

Методыэндоскопическихвмешательств на БДС

ЭПСТвнашем исследовании выполняликанюляционным и смешанным способамистандартными ножами дляпапиллосфинктеротомии KD-19Q,KD-20Q и KD-21Q фирмы «Olympus» (Япония), а такжепапиллотомом с торцевымрасположениемрежущей струны.

Восновном старались выполнитьЭПСТ канюляционным (типичным)способом.В техслучаях, когда ЭПСТ была невыполнимаиз-за возможности канюляцииампулы БДС,использовалинеканюляционный и смешанныйспособ. Прибилиарныхпанкреатитах сначала выполнялиЭПСТ, т.е рассекалиБДС иинтрамуральную часть терминальногоотдела холедохадля обнаружения устья ГПП, а затем сфинктеротомиюпоследнего и производилиэндоскопическоестентирование ГПП.

Эндоскопическоеудалениеновообразований БДС производилосьс использованием методикипетлевойэлектроэксцизии при полиповидныхобразованиях размером 0,5см иболее.

Механическая экстракциякамней (МЭК)производилась присоответствииразмеров камня папиллотомическому разрезу. Для этогопроизводилиинструментальнуюревизию желчных протоковкорзиной Дормиа.

Эндоскопическаяретроградная механическаялитотрипсияпроизводилась при крупных и первичнонеудалимыхконкрементах общего желчногопротока,литоэкстракция после предварительнойвнутрипротоковоймеханическойлитотрипсии при помощимеханическоголитотриптора. Для назобилиарногодренирования использоваласьдренажная трубка –катетер снаружным диаметром 2,0-3,0 ммдлиной до 200см.

Статистическая обработкаданных.Статистическийанализ полученных результатовпроводился с помощьюпакета прикладных программ «Statistica 6.0».Количественные данныепредставлены в видесреднего значения ±стандартноеотклонение (М±м).Качественныепризнакипредставлены в видеабсолютных значений с указанием частотывстречаемости в %. Длясравнения частот категорийныхпризнаковиспользовалсякритерий Хи-квадрат Пирсона и точный критерийФишера сиспользованиемчетырехпольныхтаблиц (таблицы частот). Для сравнениянепрерывныхнепрерывныхпоказателей в группахиспользовалсякритерий Манн-Уитни. Различиясчитали достоверными на уровне значимости(р), непревышавшем 0,05 (р <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ

Взависимости от характерасимптомокомплексаПХЭС илечения больные былираспределены на 3 группы: 1группу составили больные с доброкачественнымстенозом БДС– 97 (64,6%)больных, 2 группу – 20(13,3%) больныхс доброкачественными опухолямиБДС, 3 группусоставили больные билиарнозависимымпанкреатитом – 33 (22,1%)больных (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимостиот характеразаболевания ГПДЗ и видов лечения

    1. виды
    2. лечения
Всего больных Характер заболевания ГПДЗ
Стеноз Доброкач. поражения БП
абс % абс % абс % абс %
1. Удалениеопухоли, без ЭПСТ 2 1,3 0 0 2 1,3 0 0
2.ЭПСТ 42 28,0 39 26,0 0 0 3 2,0
3. ЭПСТ,удаление опухоли 4 2,7 0 0 4 2,7 0 0
4. ЭПСТ,удаление опухоли, литоэкстракция изхоледоха 14 9,3 0 0 14 9,3 0 0
5. ЭПСТ,литоэкстракция из холедоха 49 32,6 49 32.6 0 0 0 0
6. ЭПСТ,внутрипротоковая литотрипсия,литоэкстракция из холедоха, назобилиарноедренирование 9 6,0 9 6,0 0 0 0 0
7. ЭПСТ,сфинктеротомия 6 4,0 0 0 0 0 6 4,0
8. ЭПСТ,сфинктеротомия, стентирование ГПП 5 3,3 0 0 0 0 5 3,3
9хирургическое лечение 8 5,4 0 0 0 0 8 5,4
10.Консервативное лечение. 11 7,4 0 0 0 0 11 7,4
Итого 150 100 97 64,6 20 13,3 33 22,1

Каквидно изтаблицы 1, 49 (32,6%) больнымсо стенозомБДС былавыполнена ЭПСТ слитоэкстракцией из холедоха, 39 (26%)больнымвыполнена только ЭПСТ, еще у 9 (6,0%) с доброкачественнымстенозом БДС, осложненнымгнойным холангитом, ЭПСТсочеталась сназобилиарнымдренированием. 14 (9,3%) больнымсдоброкачественнымипоражениями БДС выполненаЭПСТ судалением опухоли илитоэкстракцией из холедоха, 4 (2,7%)больным – ЭПСТ и удаление опухоли, 2 (1,3%)больным выполнено толькоудаление опухоли. При наличии БП спризнакамивнутрипротоковойпанкреатическойгипертензии 6 (4%)пациентам выполнена ЭПСТ, у 5 (3,3%) пациентовЭПСТ дополнено стентированиемГПП, 8 (5,4%)пациентовподверглосьоткрытомухирургическомулечению, 11 (7,4%)пациентов сБП принималиконсервативнуютерапию.

Анализируя характер жалоб, нами установлено,что большинство больныхпредъявляют жалобы на боли в верхней половинеживота, правом подреберье,изменение окраски цвета кожи, мочи.

Таблица 2

Характер жалоб (n=150)

Жалобы Числобольных %
Изменениецвета кожи,кала, мочи 72 48
Боль в эпигастрии,правом подреберье 111 74
Слабость 18 12
Лихорадка 37 24,7
Кожный зуд 60 40
Тошнота,рвота 29 19,3
Диарея 15 10

Ведущими жалобамипациентов являлись: боли в эпигастрии и правомподреберье – у111 больных, что составило 74%, изменениецвета кожи,кала, мочи– у 72 больных (48%),кожный зудвстречался у40% больных. При всехнозологическихформах наиболее частовстречаласьмеханическая желтуха, чтосоставило 48% больных, онапроявиласьиктеричностью склер, прокрашиваниемкожныхпокровов. Боль при ПХЭС носила как приступообразный,так ипостоянный характер, слокализацией в правомподреберье или эпигастральнойобласти. Боль прихроническомпанкреатителокализовалась в верхнихотделах живота, сиррадиацией в поясничнуюобласть,принимая характер опоясывающей.Остальные симптомы наблюдалисьв видежелчной колики, что носило характерболевых приступов различнойпродолжительности и интенсивности.

ЭГДСвыполнена всем 117 больных с заболеваниямиБДС.Диагностическимиэндоскопическими критериямипри осмотреБДС были:оценка егоразмеров иформы, рельефа егослизистой оболочки; наличиеопухолевидныхобразований на поверхностиампулы илив областиустья сосочка; взятиебиопсийногоматериала для морфологическойверификации его изменений.

ЭГДСбыла выполнена всем 97больным 1 группы сдоброкачественнымстенозом БДС(табл. 3).

Таблица 3

Визуальные измененияБДС убольных сдоброкачественным стенозом

Визуальные изменениясосочка Количествобольных
абс М±м
Увеличение размеров 20 20,6±2,5
Уменьшение размеров 18 18,6±3,2
Деформация сосочка 21 21,6±2,4
Нетизменений 38 39,2±1,7
Всего 97

Каквидно изтаблицы 3 убольшинствабольных – у38 (39,2±1,7%)визульных изменений БДС не было; у 21 (21,6±2,4%)больных наблюдалась деформациясосочка; увеличение и уменьшение размеровБДС былопочти одинаковым: у 20 (20,6±2,5%) больных и 18 (18,6±3,2%)больныхсоответственно.

Анализрезультатовиспользования ЭГДС у больных 2 группы с доброкачественными новообразованиямипоказал, чтоу большинства из них можновыявить характерные измененияБДС приего прицельном осмотре(табл. 4).

Таблица 4

Визуальные измененияБДС убольных сдоброкачественныминовообразованиямипри ЭГДС

Визуальные признаки Случаев
абс М±м
Папилломатоз устья 5 25±4,1
Одиночноеопухолевидное образование 8 40±3,3
Множественные опухолевидныеобразования 4 20±4,2
Увеличениеразмеров сосочка 3 15±4,5
Всего 20 100

Визуальные измененияБДС убольных сдоброкачественныминовообразованиямибыли выявлены у 17 (85±2,7%)больных. Каквидно изтаблицы 4, наиболее часто у больных с доброкачественными опухолямиБДС выявлялись одиночныеопухолевидныеобразования диаметром от 2 до 4 мм и имелись у 8 (40±3,3%) больных. У 4 (20±4,2%)больных выявлены множественныеопухолевидныеобразованиядиаметром до 3 мм. У 5 (25±4,1%)больных встречались явленияпапилломатоза устья сосочка.

У 3(15±4,5%) больных сналичиемвнутриампулярнорасположенногоновообразования,обнаруженного только послевскрытия ампулы сосочка, при выполненииЭПСТ имелосьдиффузное увеличение БДС с деформацией.

Дуоденоскопия выполненавсем 33 больным с БП, составляющих 3группу. Увсех пациентовразмеры иформа БДС– без визуальныхизменений, у5 пациентов имелся поверхностныйпапиллит (отек, гиперемияслизистой папиллы) и у1 больного – эрозивный папиллит. В нисходящемотделе 12 кишки имелисьпризнакихроническоговоспаления ввиде «маннойкрупы» у половиныпациентов.

Такимобразом, убольных сдоброкачественнымиопухолями БДС - ЭГДСпозволяет выявить прямыевизуальные симптомы заболеванияу 85% больных,а в 60%случаевдоброкачественныхстенозов БДС, вызванныхпапиллитамизаподозрить патологию БДС на основании косвенныхвизуальных данных (увеличение,уменьшение размеров БДС, или деформациирельефа). Убольных свнутриампулярнымрасположениемдоброкачественныхновообразованийБДС значениегастродуоденоскопиизаключается в выявлениикосвенныхвизуальных признаков заболеванияи показанийк биопсиисосочка, ЭРХПГ илидиагностическойпапиллосфинктеротомии.У больныхБП дуоденоскопия позволяетвыявить изменения в виде воспаленияпапиллы лишь у 1\5части пациентов.

Прицельная биопсия была выполнена всем 117больным сзаболеваниями БДС, морфологическиеизменения его ткани при первичнойбиопсии быливыявлены у 104(88,9%) больных.

Вгруппе больных сдоброкачественнымстенозом БДСгистологическоеизучение еготкани былопредпринято у 97 больных.Его морфологическиепризнаки ввиде хронических воспалительныхизменений(хроническиепапиллиты) были выявлены у всех больных этой группы, чтопредставлено в таблице 5.

Таблица 5

Морфологическиеформы папиллита

Морфологические формыпапиллита Количество больных
абс М±м
Атрофическо-склеротическаяформа 48 49,5±3,65
Аденоматозная форма 27 27,8±3,27
Аденомиоматозная форма 22 22,7±3,02
Всего 97
      1. Каквидноизтаблицы 5наиболеечастобылаобнаруженаатрофическо-склеротическая форма хронического папиллита (49,5%). Вторая по частоте –аденоматознаяформахроническогопапиллита(27,8%). Аденомиоматозная формахроническогопапиллитасоставила 22,7%.

Полученные визуальныеданные былидополнены прицельной биопсией у всех 20больных сдоброкачественныминовообразованиями БДС.Результатыморфологическихисследований БДС у больных сдоброкачественнымизаболеваниямипредставлены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты морфологическихисследований БДС у больных сдоброкачественнымизаболеваниями

Патология БДС Количество больных
абс М±м
Папилломатоз 5 25±3,8
Гиперпластические полипы 7 35±3,1
Аденомы 8 40±2,8
Всего 20

Из 5(25±3,8%) больных с папилломатозомустья сосочка гистологическоеподтверждениевизуального диагноза былополучено увсех. Порезультатам биопсии у 7 (35±3,1%) больныхвыявленыгиперпластическиеполипы, ау 8 (40±2,8%)больных – аденома БДС.Гистологическоеисследование было выполнено также 3 больным с внутриампулярнымрасположениемопухоли после выполненияЭПСТ. Увсех больныхмикроскопическиобнаруженыгиперпластическиеполипы БДС.

Убольных 3 группы с БПбиопсию выполнили только у 6 пациентовс измененнойслизистой папиллы (гиперемия, отек), у остальныхприцельная биопсия невыполнялась.Гистологическаякартина увсех пациентов –хроническийпапиллитатрофическо-склеротическойформы.

Такимобразом,гистологическоеисследованиебиопсированной ткани сосочкапозволяет выявить воспалительныеизменения у значительнойчасти больных сдоброкачественнымистенозами БДС. Гистологическоеисследованиебиоптатов опухоли БДСпозволяетподтвердитьвизуальный диагноз убольшинствапациентов сдоброкачественныминовообразованиямисосочка. У всех 6 больныхБП (укоторых выполнялась биопсияпапиллы) при гистологическомисследовании выявлен хроническийпапиллит.

ЭРХПГбыла выполнена 117 больным с заболеваниямиБДС. Ведущейцелью этогоисследованияявлялоськонтрастированиежелчевыводящей системы.

Рис. 1.Распределение больных в зависимостиот видапервичногоконтрастированияпротоковых систем привыполнении ЭРХПГ

Попытки ЭРХПГ были предпринятыу 97 больныхс доброкачественным стенозом БДС (рис. 1).Первичное контрастированиеобеих протоковых систем при выполненииЭРХПГ больным сдоброкачественнымстенозом БДСбыло получено у 36 (37,1±3,2%) больных. У 43 (44,3±2,8%)больных получены толькохолангиограммы, у 10 (10,3±4,2%)пациентов – только панкреатограммы.У 8 (8,3±4,2%) больных контрастированияпротоковых систем получено не было.

Привыполнении ЭРХПГ у больных сдоброкачественныминовообразованиямиБДС первичное контрастированиепротоковых систем былополучено у 19(95%) больных: у 11 (55±2,6%)пациента было получено одновременноеконтрастированиеобщего желчного протока и главногопанкреатическогопротока, у 5(25±3,2%) былаполученаизолированнаяхолангиограмма, у 3 (15±3,4%)больных –изолированнаяпанкреатограмма.Контрастирования не получено у 1 (5±3,8) больногов даннойгруппе.

Витоге получили информацию о билиарнойсистеме у 81,2%, что исоставилодиагностическуюэффективностьстандартной ЭРХПГ.

У 22 (18,8%)больных снеудавшимисяхолангиограммамиретроградноеконтрастированиеобщего желчного протока было выполнено с помощьюдиагностической ЭПСТ, инструментальнойревизии протоков иселективнойхолеграфии. В результатеприменениядиагностической ЭПСТ рентгенологические данные о состояниижелчных путей былиполучены уполовины изэтих больных. У второй половиныпациентов для получениянедостающих сведений производилиревизию желчных протоков с применениемкорзинки Дормиа исопровождали ее селективнымконтрастированиемтех участковбилиарной системы, которыелибо небыли контрастированы во время предыдущегоисследования. В результатеописанныхманипуляцийнеобходимые сведения о желчных протокахполучены у 6больных. У 4больныхинформацию о состояниижелчных протоков получить не удалось.

Такимобразом,диагностическаяэффективностьстандартной ЭРХПГ в распознаваниидоброкачественныхзаболеваний БДС увеличивается на 15,4% при использованиидиагностическойпапиллотомии,инструментальнойревизии холедоха, селективнойхолеграфии, тем самымповышается иобщее числоуспешных ЭРХПГ до 96,6%.

Врезультате выполнения ЭРХПГ выявленхоледохолитиаз у 72 (63,7%) больных.

Такимобразом, убольных сПХЭС ассоциированным сдоброкачественнымизаболеваниями БДС ЭРХПГявляетсявысокоинформативнымметодомдиагностикипатологии сосочка, позволяетустановить полный клинический диагноз и определитьтактику лечения с учетом характераосновногозаболевания, наличия сопутствующегохоледохолитиаза.

Всембольным 3 группы, страдающимБП длительное время,проведенылабораторные и инструментальныеисследования. Часть тестов, таких как определениеамилазы илипазы,использовались для определенияостроты процесса, другие(исследование кала, эластазы)для определения экзокриннойнедостаточности. Все пациентыв среднем 10лет назадперенеслихолецистэктомию.

Таблица 7

Распределение больных по уровнюамилазы илипазы крови

норма От одной до двух норм Более двух норм Всего
абс % абс % абс % абс %
Амилазакрови 12 36,4% 16 48,5% 5 15,1% 33 100%
Липаза 10 30,3% 19 57,6% 4 12,1% 33 100%

Как видно из таблицы 7 чащевсего повышение амилазы и липазыколебалось взначениях отодной додвух норм,что быловыявлено у 16 (48,5%) и 19 (57,6%)больныхсоответственно. Увсех пациентов 3 группыпроводилось копрологическоеисследование с целью оценки недостаточности ПЖ.

Таблица 8

Количество непереваренныхмышечных волокон в кале.


+ ++ +++ Всего
Абс % абс % абс % абс %
Количество мышечных волокон 4* 12,1 24* 72,8 5* 15,1 33 100%

_______

*p<0,01

Каквидно изтаблицы 8 у 24 (72,8%) больныхколичество не переваренныхмышечных волокон составило ++,что достоверно чаще (p<0,05)встречалось по сравнению со значениями (+)и (+++). Ранним диагностическимпризнакомнедостаточности ПЖ является стеаторея(экскрецияфекального жира более 7 г в сутки при диете с включением 100 г жира в сутки), котораябыла выявлена у 29 (90,9%)больных. Длядифференциальнойдиагностикистеатореивыполненыбентираминовый тест и d-ксилозный тест.Бентираминовый тест у этих больных

далположительныйрезультат, аd-ксилозныйтест отрицательный результат,это подтвердило, панкреатогенныйхарактер стеатореи.

Всембольным определен уровеньэластазы-1 вкале. Результаты этоготеста представлены в таблице 9.

Таблица 9

Уровень эластазы-1 в кале.

>200 100-200 <100 Всего
Абс % абс % абс % абс %
Количество мышечных волокон 3* 9.1 26* 78.8 4* 12.1 33 100%

_______

*p<0,01

Каквидно изтаблицы 9 убольшинства больных (26 человек - 78,8%)уровень эластазы -1 находилсяв пределахот 100 до 200мкг/гкала, чтосоответствовалоумеренной степени экзокринной недостаточностиподжелудочной железы и что достоверночаще (p<0,05), посравнению сдругими значениями.

Приоценке УЗ-картины поджелудочнойжелезы у 7(21,2%) больныхопределялосьлокальное увеличение головкиболее 4 см,увеличение размеров ПЖ отмечено у 14 (42,4%)больных, а уменьшенииразмеров у 12(36,4%) пациентов.Акустическая картина структурыотличалась увсех больныхгетерогенностью.Диаметр ГППпо даннымУЗИ составилот 2 ммдо 4 мм -у 28 больных,более 4 мм -у 5 больных.

КТвыполнено всем 33 больным. Увеличениеразмеров ПЖ,повышение ееплотности,неравномерностьконтуров ирасширение ГПП по данным КТ отмечено у всех пациентов, в одном случае имелосьсдавлениедвенадцатиперстнойкишки, в 3случаях отмечен тромбозселезеночной вены. Утолщение брюшины и почечной фасциивблизи ПЖ,атрофияретроперитонеальнойжировой клетчатки по данным КТзафиксировано у 2 больныхданной группы.

Чувствительностьи специфичность КТ внашем исследовании составила 82%и 87% соответственно, чтосоответствуетобщепризнанным данным.

Всембольных сБП быловыполнено ЭРХПГ пообщепринятойметодике. Вданной группе больных был сделанакцент наконтрастирование ГПП.

КонтрастированиеГПП иего расширение от 2 мм и более получилиу всехбольных

Такимобразом, комплекслабораторных и инструментальныхметодов играет значительнуюроль вдиагностикезаболеваний ПЖ, позволяющийвыявить структурные измененияПЖ, дилятацию ГПП,произвестидифференциальнуюдиагностикухроническихвоспалительныхзаболеваний с опухолевыми процессами, что и определяетдальнейшую лечебную тактику.

Результаты лечениябольных сзаболеваниями БДС и БП.

Эндоскопическиеметодылечения былиприменены у117 больных сзаболеваниямибольшого сосочка двенадцатиперстной кишки, среди которых было 97 больных сдоброкачественнымстенозом и 20больных сдоброкачественныминовообразованиями.

Таблица 10

Использованные видыэндоскопическоголеченияу больныхс доброкачественными новообразованиямиБДС

Вид эндоскопическоголечения Количество больных
абс %
Удалениеопухоли 2 10
ЭПСТ,удаление опухоли 4 20
ЭПСТ,удаление опухоли, экстракцияконкрементов 14 70
Итого 20 100

Каквидно изтаблицы 10,у 14 (70%) больных сдоброкачественныминовообразованиямиБДС быловыполнено ЭПСТ, удалениеопухоли иэкстракцияконкрементов с помощьюкорзинки Дормиа, 4 (20%) больнымвыполнено ЭПСТ и удаление опухоли, 2 (10%)больным выполнено эндоскопическое удалениеполипа. ЭПСТтипичным способом удалосьвыполнить у 15 (75% больных).У 5 (25%) больных сдоброкачественныминовообразованиямиБДС эндоскопическая операциявыполнена атипичным способом с помощьюигольчатогопапиллотома.

Таблица 11

Эффективность и неэффективностьЭПСТ взависимости от способавыполнения операции

Способ выполнения Эффективно* Неэффективно* Итого
абс % абс % Абс %
Типичный 14 70 1 5 15 75
Атипичный 4 20 1 5 5 25
Всего 18 90 2 10 20 100

_______

*p<0,01

Каквидно из таблицы 11,неэффективнойоказалась ЭПСТ в 2-хслучаях: поодной вкаждой группе. Статистическаяобработка частоты эффективностипроводимойэндоскопическойоперации показала отсутствиедостоверных различий припроведении обоих способовЭПСТ (р>0,05).Наиболеечастой причиной неудач была: неадекватнаядлина разреза дляпроведенияэкстракцииконкремента.

У 14больных схоледохолитиазомпредприняты попытки стандартноймеханическойэкстракции камней с помощью корзинкиДормиа. В 2случаях попытки экстракции конкрементовбыли безуспешными. ЭПСТоказалаположительноевлияние натечение болезни у 18 (90%)больных сдоброкачественныминовообразованиямиБДС. У 2 (10%)больныхэндоскопическиеметоды лечения способствовалиликвидацииосложнений опухоли (желтуха, холангит), но не устранилисопутствующийхоледохолитиаз. У этойкатегории больных эндоскопическоелечениедоброкачественныхновообразованийприобретает характер предоперационнойподготовки.

Эндоскопическиеметоды лечения былиприменены у97 больных сдоброкачественным стенозом БДС. У 39 (40,2%)больныхдоброкачественныйстеноз былизолированным, у 58 (59,8%) больныхимелся сопутствующий холедохолитиаз.

Таблица 12

Использованные видыэндоскопическоголечения убольных сдоброкачественнымстенозом БДС

Вид эндоскопическоголечения Количество больных
абс. %
ЭПСТ 39 40,2
ЭПСТ,экстракция конкрементов 49 50,5
ЭПСТ, МЛТ,экстракция конкрементов, НБ 9 9,3
Итого 97 100

Каквидно изтаблицы 12,у 58 (59,8%) больных быловыполнено ЭПСТ сэкстракциейконкрементовкорзинкой Дормиа, а у9 (9,3%) из нихс предварительной МЛТ.Только ЭПСТбыла выполнена 39 больным с доброкачественнымстенозом БДС. У 64 (65,9%) больныхс доброкачественным стенозом БДС привыполнении ЭПСТ былиспользованканюляционный способ, у 33 (34,1%)пациентов – смешанный способ.

Таблица 13

Эффективность инеэффективность ЭПСТ взависимости от способавыполнения операции

Способ выполнения Эффективно* Неэффективно* Итого
абс % абс % Абс %
Конюляционный 61 62,8 3 3,1 64 65,9
Смешанный 32 33,1 1 1 33 34,1
Всего 93 95,9 4 4,1 97 100

_______

*p<0,01

Каквидно изтаблицы 13, при канюляционномспособе оноказалсянеэффективным у 3 пациентов,что составило 3,1%, востальных случаях этот метод принесположительныерезультаты. При использованиисмешанного метода неэффективностьсоставила 1,0% (1пациент).Статистическаяобработка частоты эффективностипроводимойэндоскопическойоперации показала отсутствиедостоверных различий припроведении обоих способовЭПСТ (р>0,05).

У 58пациентов сконкрементами в холедохепроизведеныпопытки ихэкстракции, у 9 из них спредварительной МЛТ и споследующим НБ. У 2 из нихконкременты извлечь не удалось.

Вцелом применение эндоскопическихметодов лечения у больных сдоброкачественнымизаболеваниями БДС оказалоположительное влияние натечение заболевания и его осложнений у 111 (94,8%) больных.У 68 (94,4%) больных схоледохолитиазомЭПСТ, втом числеи всочетании сдругимиэндоскопическимиманипуляциями,привела кликвидации камней и полному клиническомувыздоровлению.

Все 33пациентас билиарнымпанкреатитомполучали необходимую комплекснуюконсервативнуютерапию.Консервативноелечение БП было в основномсимптоматическое и направленона устранение боли,коррекциюэкзокринной и эндокриннойнедостаточности ПЖ.

Приобострении БП с выраженной гиперферментемией(по типуострого панкреатита) лечениепроводилось в соответствиисо стандартами леченияострого панкреатита. На первой стадии БП (9 больных)консервативнаятерапия направлена преимущественнона купирование болевогосиндрома, навторой (13 больных) и третьей стадиях (11больных) - накомпенсациюпанкреатическойнедостаточности. На четвертойстадии БПлечебные мероприятия - науменьшение признаков белково-энергетической недостаточностии дефицитажирорастворимыхвитаминов.

У 25пациентов имелся болевойсиндром. Основными мероприятиями,направленные на купированиеболи были: лечебноепитание,назначениененаркотических и наркотическиханальгетиков,назначениеантисекреторных(ингибиторыпротонной помпы) испазмолитических препаратов.

У 23больных имелось обострениеБП, у 10из них 2раза вгод, уостальных 1 раз в год, в основном посленарушения режима питания и употребленияалкоголя. Эти пациенты в периодобострения получали прямыеингибиторы секреции ПЖ(октреотид). Все пациентыполучали препараты панкреатина.

У 8пациентов был выявленсиндрома избыточного бактериальногороста спомощью водородного дыхательноготеста. Этимбольнымпроводиласьдеконтаминацианнаятерапия сиспользованиемантибактериальныхпрепаратов.

У 16больных развилась первичнаяэкзокриннаянедостаточность. Им проводиласьпостояннаязаместительнаятерапия сиспользованиемвысоких дозферментныхпрепаратов.

У 7пациентов изданной группы имелсясахарный диабет. Лечениесахарного диабета, обусловленного ХП, проводилисовместно сэндокринологом. При неэффективностибазисной терапии БП (не стихающаяболь) намибыло применено инвазивноелечение(эндоскопическое и хирургическое).

Эндоскопическоелечение из 33больных 3 группы произведеноу 11 (33,3%)больных.Показанием кэндоскопическомулечению вданной группе больныхявилось:некупирующаяся боль и расширение ГПП более 2 мм. Этим больнымвыполнена ЭПСТ ипанкреатическаясфинктеротомия; у 5 пациентовиз нихс эндоскопическим стентированиемпанкреатическогопротока стентом диаметром 10 Fr.ЭПСТ выполнена типичнымспособом.

Впоследующемэндопротезы меняли каждые 2месяца, полностью извлекли их у одного пациентачерез 5 месяцев, у остальных через 6месяцев. В 1случае возникло обострениепанкреатитапослеэндоскопическихманипуляций.

Положительный эффект был достигнут у 4 (80%) в ранние сроки и у 3 (60%) – вотдаленные (2 года).

Показанием к хирургическомулечению являлась боль,резистентная к базиснойтерапии иневозможностьосуществления эндоскопическихвмешательств(технические причины, материальнаясоставляющая и др.).Хирургическоелечение произведено у 8 (25%)пациентов. Всем больнымвыполненалатеральнаяпанкреоеюностомия(операция Пуэстоу). У 6пациентов из8 разрешилсяболевой симптом при оценке через 6 месяцевпосле операции. У 2пациентовпериодическивозникал болевой симптом,купируемый приемом анальгетиков.

Итак,в 3 группе(33) больных ПХЭС, ассоциированнымс БП,более половины пациентов (19больных - 58,3%)подверглась эндоскопическомуи хирургическому лечению. Из 19 больных у 15 (78,9%) больныхудалось достичь облегченияболи послеинвазивныхвмешательств.

Такимобразом,лечение больных при ПХЭС ассоциированнымс БП,является комплексным инаправлено на устранение техфункциональных и/илиструктурныхнарушений состороны ПЖ.

Полученные в ходе работырезультатыпоказывают, что, совершенствованиеэндоскопическихметодов диагностики ималоинвазивныхвнутрипросветныхвмешательств у больных ПХЭС, ассоциированнымс доброкачественными заболеванияхБДС иБП позволяютсущественно улучшить результатылечения данной категориибольных.

ВЫВОДЫ:

1. После холецистэктомииподанным лабораторных иинструментальныхисследованийдоброкачественные заболевания большого дуоденальногососочка выделены у 22,5% больных, билиарнозависимыйпанкреатит у 6,3% больных. У 63,7% из них имелись конкрементыхоледоха.

2. Дуоденоскопия позволяетвыявить прямые визуальныепризнаки поражения ткани большогодуоденальногососочка у85% больныхс доброкачественными опухолями, а в 60% случаев доброкачественного стеноза,вызванногопапиллитомзаподозритьпатологию большогодуоденальногососочка наосновании косвенных признаков(уменьшение или увеличениесосочка, либо егодеформации). При морфологическомисследованииустановлено, что у большей частибольных (82,9%) с доброкачественными заболеваниямибольшогодуоденальногососочка имеется папиллит, а у 17,1% больных имеютсяновообразованиядоброкачественногохарактера(папилломатоз,гиперпластические полипы,аденомы).

3. Диагностическаяэффективностьэндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографииу больныхс доброкачественными заболеваниямибольшогодуоденальногососочка составила 81,2%. Уровеньэффективности ее повышаетсяна 15,4% прииспользованиидиагностическойпапиллотомии,инструментальнойревизии желчных путей,селективнойхолеграфии идостигает 96,6%.

4.Результативностьэндоскопическихтранспапиллярныхметодов влечении нарушения пассажажелчи придоброкачественныхзаболеваниях большого дуоденальногососочка составила 94,8 %.; вустранениисопутствующегохоледохолитиаза - 94,4%.

5. Лечение билиарнозависимогопанкреатита носит комплексныйхарактер, нередко требуетсяподбор многоэтапного лечения:консервативного,эндоскопического, хирургического.В случаях,когда больрезистентна к базисной терапии и имеетсярасширение главного панкреатическогопротока, методом выбораявляютсяэндоскопическиеметоды. Вслучаяхневозможностипроведенияэндоскопическоголечения ивозникновения осложнений билиарнозависимогопанкреатита требуетсяхирургическаякоррекция, которая выполнена 25% больным.

Практические рекомендации.

1. Дляснижения частоты развития постхолецистэктомического синдроманеобходимакомплексная дооперационнаядиагностикаимеющейся патологии со стороны большого дуоденальногососочка иподжелудочной железы, коррекция и лечениеее доили вовремяхолецистэктомии.

2. Длядиагностикидоброкачественныхзаболеваний большогодуоденальногососочка у больныхпосле холецистэктомиинеобходимовыполнениедуоденоскопии с осмотром большогодуоденальногососочка. Привыявлениипатологическихизменений произвести биопсию ткани сосочка споследующей эндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографии.

3. Неудачи первичногоконтрастирования протоков при выполнении эндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографииу больныхс заболеваниями большого дуоденальногососочка диктуют необходимостьвыполнениядиагностическойпапиллосфинктеротомии,обеспечивающейвскрытие ампулы сосочка и диагностику внутриампулярныхили инфильтративных новообразованийбольшогодуоденальногососочка.

4. Припостхолецистэктомическом синдроме,ассоциированным с доброкачественными заболеваниямибольшогодуоденальногососочка ибилиарнозависимого панкреатиталечениедолжно бытькомплексным,направленным на устранениетех функциональных и\илиструктурныхизменений состороныжелчевыводящих путей, поджелудочнойжелезы, которые лежат в основестраданияпациента после холецистэктомии.

5.Транспапиллярныемалоинвазивные вмешательствапоказаны убольных сзаболеваниями большогодуоденальногососочка ихоледохолитиазом,особенно сосложненным течением (механическаяжелтуха, холангит).

6. Больные постхолецистэктомическим синдромом,ассоциированным с билиарнозависимымпанкреатитомподлежатдиспансерномунаблюдению – повторному осмотру иобследованию в амбулаторно–поликлиническихусловиях принеосложненном вариантетечения 2 раза в год (ультразвуковоеисследование,исследование внешнесекреторнойфункцииподжелудочной железы).

Списокработ,опубликованных по темедиссертации:

1. Брехов Е.И., Коробов М.В., Бордан Н.С.Хирургическиеаспекты хронического панкреатита. //«Кремлевскаямедицина.Клинический вестник». –Москва 2008 -№ 4 - С.51-54.

2. Брехов Е.И., Коробов М.В., Бордан Н.С.Патогенетическиеаспектыпредоперационнойподготовки икомплексногопослеоперационноговосстановительноголечения хронического панкреатита.//Материалы форума «Пироговскаяхирургическаянеделя», 2009 г. –С.916.

3. Брехов Е.И.,Калинников В.В., ШулешоваА.Г., КоробовМ.В., БорданН.С., Муршудли Р.Ч.Доброкачественныеновообразованиябольшогодуоденальногососочка вобщей структуре причинразвитияпостхолецистэктомическогосиндрома.Диагностика и хирургическоелечение.// «Кремлевская медицина.Клинический вестник». –Москва 2011 -№ 3 - С.25-31.

4. Коробов М.В., Бордан Н.С.Патогенетическиеаспектыпостхолецистэктомическогосиндрома. //«Анналыхирургическойгепатологии» № 3 - 2008. - том 13 – С.176.

5. Сербул М.М., Ильченко Ф.Н., Бордан Н.С., Аблаев Э.Э. Особенностилапароскопическихопераций приосложненных формах ЖКБ//Украина, «Хирургия» №3 – 2009 – С. 73-75.

6.Сербул М.М.,Ильченко Ф.Н., Бордан Н.С., Толь В.И. «Лапароскопическаяи эндоскопическая холедохолитоэкстракция при различныхвариантаххоледохолитиаза»//Материалы форума «IVМеждународныеПироговские Чтения», 22 съездхирургов Украины, 2010 – С. 137.

7.Шулешова А.Г., Брехов Е.И., КалинниковВ.В., Старостенко А.В., Бордан Н.С.,Минушкин О.Н.Диагностика и эндоскопическиеметоды лечения заболеванийбольшогодуоденальногососочка//«Кремлевская медицина.Клинический вестник». –Москва - 2011 -№ 4 - С.27-30.

8.Шулешова А.Г., Брехов Е.И., КалинниковВ.В., БорданН.С., КоробовМ.В. Диагностика и эндоскопическиевмешательства при доброкачественныхновообразованияхбольшогодуоденальногососочка. //Актуальные проблемы хирургическойгепатологии»Москва. Т6 -№2 – 2011 г. - С –344-345.

9. Яшков Ю.И.,Бекузаров Д.К., Бордан Н.С. «Основныевыводы 7 –летнегоприменениябилиопанкреатическогоотведения вмодификации Hess-Marceauдля леченияморбидного ожирения исахарного диабета 2 типа»//Материалы 6-го Российскогосимпозиума“Хирургическоелечение ожирения иметаболическихнарушений». Г. Калининград 30июня-2 июля 2011 г. Журнал“Анналы хирургии 2011 (приложение)– С - 72.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.