Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
На правах рукописи
ГРАНКИН Иван Олегович
НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
14.01.15 - Травматология и ортопедия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара, 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Измалков Сергей Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Повелихин Александр Кузьмич
доктор медицинских наук, профессор Кислов Александр Иванович
Ведущая организация: ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Защита диссертации состоится « » ____________20___ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, Самара, проспект К.Маркса, д. 165 б).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).
Автореферат разослан « » ____________20___ года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости является актуальной в связи с высокой частотой данной травмы, которая составляет до 9,3 % от всех повреждений костей скелета (Котельников Г.П. с соавт., 2008, Городниченко А.И. с соавт, 2010) и 55 % от переломов плечевой кости, а у лиц старше 40 лет наблюдается в 76-82 % (Коломиец А.А., 2006). Повреждения проксимального отдела плеча в 60% случаев приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава (Макарова С.И., 2007).
В России консервативное лечение при травмах проксимального отдела плечевой кости применяют у пациентов со стабильным характером перелома, при наличии противопоказаний или категорическом отказе от операции (Насыров У.И., 2006). При этом адекватной репозиции с хорошим функциональным результатом удается достичь только у 50% больных (Комков А.Р. с соавт., 2010, Court-Brown С.М., 2004, Gerber C. с соавт., 2004).
Открытая репозиция создает необходимые условия для точного анатомического сопоставления отломков, но даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины, а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Волна А.А., 2006).
Существуют различные варианты остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости – накостный, интрамедуллярный и внеочаговый.
Несмотря на большое число применяемых консервативных и оперативных способов лечения больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости, не существует единого подхода к выбору того или иного варианта лечебной тактики в зависимости от возраста пациента, характера смещения костных отломков и давности травмы. Учитывая многообразный характер переломов проксимального отдела плечевой кости, выбор способа лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости должен быть индивидуальным (Панков И.О., 2006).
Необходимость улучшения результатов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости послужила основанием для выполнения данной научной работы.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику усовершенствованного способа хирургического лечения и новых технических устройств для репозиции и последующего восстановительного лечения пациентов данного профиля.
Задачи исследования
1. Разработать новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
- Провести сравнительный анализ антропометрических, динамометрических, рентгенометрических, электромиографических показателей, характеризующих структуру и функцию верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами.
3. Обосновать эффективность предложенного комплексного подхода к лечению пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с позиций доказательной медицины.
4. Создать математическую модель динамики восстановления функции плеча и плечевого сустава как единой структурно-функциональной единицы опорно-двигательной системы.
Научная новизна
Усовершенствован способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010г.).
Разработано новое устройство для выполнения репозиции – костодержатель, позволяющий минимизировать интраоперационную травматизацию губчатого вещества плечевой кости (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008г.).
Впервые предложены технические устройства для проведения восстановительного лечения у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости:
а) устройство для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от 10.07.2010г.);
б) устройство для разгрузки плечевого сустава, после выполненного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости (Патент РФ на полезную модель от 95255 от 27.06.2010г.).
Усовершенствована методика оценки отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010г.).
С помощью системного многофакторного анализа построены математические модели характера и динамики восстановительных процессов, протекающих в проксимальном отделе плечевой кости и плечевом суставе при различных вариантах перелома и в процессе проведения восстановительного лечения.
Практическая значимость
Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройство для выполнения репозиции позволяет уменьшить травматичность открытой репозиции, улучшить качество и стабильность остеосинтеза, оказывают благоприятное воздействие на процессы ремоделирования костной ткани.
Разработанные технические устройства для разгрузки и разработки плечевого сустава позволяют оптимизировать проведение восстановительного периода и улучшить результаты лечения пациентов данного профиля.
Применение математической модели характера и динамики восстановительных процессов позволяет объективно оценивать течение заболевания и восстановительного периода.
Внедрение результатов работы
Разработанный в процессе выполнения данной работы способ оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройства, позволяющие оптимизировать проведение восстановительного периода, внедрены в работу травматологических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, клиник Самарского государственного медицинского университета, городской клинической больницы № 5 г.о. Тольятти.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно–практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения», посвященной 25–летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); областной научно–практической конференции «Медицина: достижения и перспективы», посвященной 100–летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (Самара, 2008), аспирантских чтениях «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), IХ съезде травматологов – ортопедов России (Саратов, 2010).
Публикации по теме научного исследования
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 – в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено 3 Патента РФ на полезные модели и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 203 источника, из которых 102 отечественных и 101 – зарубежный. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 13 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
- Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет добиться более полного восстановления структурно – функционального состояния плеча и плечевого сустава.
- Разработанные технические устройства позволяют упростить проведение восстановительных мероприятий и способствуют улучшению отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами нами проведен анализ результатов диагностики и лечения 150 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся в травматологических отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина и клиниках Самарского государственного медицинского университета в период с 2007 по 2010 годы включительно. Контрольные показатели, позволяющие оценить структурно-функциональное состояние плечевого сустава и плеча, получили путем комплексного обследования 15 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых соответствовал возрасту пациентов, пролеченных по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости.
В работе для обозначения типа перелома мы использовали универсальную классификацию AO/ASIF (M.E.Muller, 1996).
Контрольный осмотр больных проводили через 1,5; 3; 6; 12 месяцев и 3 года после травмы.
Для проведения исследования все больные были разделены на 3 клинические группы, в зависимости от характера проводимого лечения.
В I клиническую группу были включены 42 пациента (28%), получивших консервативное лечение (закрытая репозиция, фиксация гипсовой повязкой). Во II клиническую группу были включены 59 пострадавших (39,3%), которым выполняли оперативное вмешательство общепринятыми способами. В III клиническую группу вошли 49 больных (32,7%), в лечении которых применяли предложенный нами способ и технические устройства для его осуществления.
Среди обследованных пациентов женщин было 79 (52,6%); из них у 11 (7,3%) был диагностирован перелом типа А, у 42 (28%) – типа В и у 26 (17,3%) – типа С. Мужчин было 71 (47,4%) с переломом типа А - 12 (8%), типа В – 37 (24,6%), типа С – 22 (14,6%). Статистически значимых различий по полу среди больных всех трех клинических групп не наблюдали.
Распределение больных по полу и характеру перелома плечевой кости представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и типу перелома плечевой кости
| Пол | Тип перелома плечевой кости | Количество больных | Всего | ||
| I клиническая группа | II клиническая группа | III клиническая группа | |||
| Мужчины | А | 4 | 7 | 1 | 12 |
| В | 14 | 11 | 12 | 37 | |
| С | 1 | 11 | 10 | 22 | |
| Женщины | А | 7 | 4 | - | 11 |
| В | 14 | 14 | 14 | 42 | |
| С | 2 | 12 | 12 | 26 | |
| Итого | 42 (28%) | 59 (39,3%) | 49 (32,7%) | 150 (100%) | |
Наибольшую часть пациентов составляли лица в возрастном интервале от 51 до 60 лет (47 человек – 31,3%), затем, по убыванию – в диапазоне от 61 до 70 лет (37 человек – 24,6%), далее – от 41 до 50 лет (29 человек – 19,3%). Таким образом, чаще всего страдали лица наиболее трудоспособного возраста. Средний возраст наблюдаемых больных составил 50 ± 0,7 лет.
Распределение больных в зависимости от сроков обращения за медицинской помощью было следующим: в первые трое суток обратилось – 33 человека (22%), в течение 10 суток – 62 (41,3%), до 30 суток – 41 пациент (27,3%), позже 30 суток – 6 больных (9,3%).
Распределение пострадавших по социальному статусу показало, что рабочих было 42 человека (28%), служащих – 12 (8%), учащихся – 7 (4,6%), пенсионеров – 53 (35,3%), неработающих – 38 (25,3%). Таким образом, трудоспособная часть наблюдаемых составила 99 пациентов (66%).
Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости был получен летом 48 больных (31,9%) и осенью - 46 (30,6%), а весной и зимой практически в 2 раза реже - по 28 пациентов (18%).
Таким образом, нами не обнаружено статистически значимых различий между тремя клиническими группами, по исходному состоянию пострадавших.
Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее клинический осмотр, а также инструментальные методы исследования: антропометрию (угломер «MOELTEN», Германия), динамометрию (динамометр «РД-20», Россия), электромиографию (электромиограф «Nicolet Viking Quest», США), рентгенографию (рентгенаппарат «ddR Modular – Swissray», Швейцария), рентгеноскопию (цифровой рентгенаппарат «Apollo G 100 RFA», Италия), компьютерную томографию (томограф «Toshiba», Япония).
Для оценки состояния плеча и плечевого сустава, как единой морфо–функциональной системы, нами (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010г.) была модифицирована схема Constant-Murley (2000), включающая такие параметры, как функция, боль (по визуальной аналоговой шкале), подвижность (объем движений в градусах), сила (в % от здоровой конечности).
Оценку эффективности лечения проводили у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости с помощью математического моделирования. Для этого в процессе клинического исследования мы изучали изменения субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции опорно-двигательной системы.
По полученным данным рассчитывали взвешенное среднее XBi для каждой группы параметров - величину, интегрально характеризующую степень и динамику восстановления структурно-функционального состояния плеча и плечевого сустава как единую морфо-функциональную единицу опорно-двигательной системы (в относительных единицах).
С целью объективной оценки эффективности проведенного лечения применяли методы доказательной медицины (Котельников Г.П. с соавт., 2000, Шпигель А.С., 2004).
Непосредственно обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 и Statistica 6.0 for Windows. Результаты исследования считали достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p < 0,05).
Основные результаты исследования
Общепринятый способ оперативного лечения у больных II клинической группы заключался в следующем: под общим обезболиванием, в положении больного лежа на спине с отведением поврежденного плеча на 30о производили разрез кожи по передне-наружной поверхности плечевого сустава (дельтовидно-грудинная борозда). Обнажали зону перелома проксимального отдела плечевой кости. В случаях оскольчатых переломов головки плеча вскрывали полость сустава. Аккуратно выделяли отломки от интерпонирующих тканей.
После репозиции отломков плеча выполняли накостный остеосинтез Т- образной пластиной. Ее устанавливали по наружной поверхности плечевой кости на 5 мм латеральнее межбугорковой борозды и на 5 мм ниже проксимального края большого бугорка для исключения конфликта между пластиной и акромиальным отростком лопатки.
У больных III клинической группы нами был внедрен в клиническую практику новый подход, включающий усовершенствованный способ оперативного лечения, а также новые технические устройства, защищенные тремя Патентами РФ на полезные модели и двумя удостоверениями на рационализаторские предложения.
Суть предложенной нами модификации заключается в дополнительном проведении винтов, покрытых гидроксиаппатитом и изготовленных с применением нанотехнологий, в головку плечевой кости под углом близким к 90 градусов к линии перелома, минуя пластину (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010г.).
При открытой репозиции сложных оскольчатых переломов применяли костодержатель собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008г.) для более щадящего выполнения репозиции и фиксации костных отломков в момент выполнения остеосинтеза (рис. 1).
А Б
Рис. 1. Костодержатель: А – внешний вид; Б – выполнение репозиции с помощью предложенного нами инструмента
После этого дополнительно проводили спонгиозные винты с гидроксиаппатитным напылением (рис. 2.) вне пластины под углом близким к 90о по отношению к плоскости перелома (рис.3).
Биологически активные вещества, в состав которых входит гидроксиапатитный кальций-фосфатный комплекс, обладают, как показано в экспериментальных исследованиях, остеоиндуктивным и остеокондуктивным эффектом, что оптимизирует процесс перестройки вновь образованной костной мозоли в полноценную зрелую кость (Карлов А.В., c cоавт., 2002).
Рис. 2. Винт с гидроксиаппатитным покрытием, изготовленный с применением нанотехнологий
А Б
Рис. 3. Остеосинтез проксимального отдела плечевой кости по усовершенствованному нами способу. Через отломки плечевой кости вне пластины в головку плеча дополнительно проведены винты с гидроксиаппатитным напылением: А – схема остеосинтеза; Б – рентгенограмма плечевого сустава после операции
Гидроксиаппатит на поверхность винта наносили с помощью плазменного напыления в научно-производственном объединении ООО КНПО «Биотехника» (г.Томск), имеющего необходимые сертификаты качества и разрешение Министерства здравоохраненеия и социального развития Российской Федерации на имлантацию данных фиксаторов в ткани человека.
В операционной проводили контрольную рентгенографию оперируемого плечевого сустава в двух проекциях для контроля за качеством выполненного остеосинтеза.
Устанавливали активный дренаж к месту перелома. Производили послойное ушивание послеоперационной раны.
На 10 – е сутки снимали швы и разрешали больному качательные движения в плечевом суставе без нагрузки: сгибание – разгибание, отведение – приведение, а также ротационные движения.
Пациентам III клинической группы на оперированной конечности применяли устройство для разгрузки плечевого сустава (рис. 4) собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 95255 от 27.06.2010г.).
Основным преимуществом данного устройства являлась возможность мобилизации поврежденного плечевого сустава на 2-е сутки после операции.
А Б
Рис. 4. Устройство для разгрузки плечевого сустава собственной конструкции: А – общий вид; Б - травмированный плечевой сустав с наложенным устройством
Рис. 5. Занятие на устройстве для разработки плечевого сустава нашей конструкции
С целью предупреждения развития контрактур и оптимизации восстановительного лечения у больных III клинической группы в восстановительном периоде нами было использовано оригинальное устройство (рис. 5) для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от. 10.07.2010г.).
С помощью предложенного нами устройства больные проводили механотерапию, направленную на укрепление связочного аппарата и мышц поврежденной верхней конечности.
Проведен сравнительный анализ динамики восстановления функции верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами. Все параметры изучали через 1,5; 3; 6; 12 месяцев и три года после начала лечения.
У пациентов I клинической группы сразу после репозиции на контрольных рентгенограммах средняя величина шеечно-диафизарного угла (ШДУ) была равна 149±2,74° (норма - 135°±2,02°). Через 1,5 месяца после травмы этот показатель составил в среднем 147,92±3,65° (91,3% от нормы). В дальнейшем он уменьшался, достигнув через 3 месяца – 146,26±5,18°, через 6 месяцев – 146,63±3,06°, а через 1 год – 146,28±1,42°, составив лишь 91,9 % от контрольных значений.
Радиус кривизны головки плечевой кости (РКГП) после закрытой репозиции у больных с переломом проксимального отдела плечевой кости составлял 28±2,13 мм (93,3% от нормы). Через 1,5 месяца его значения уменьшились до 27,32±2,19 мм. Через 3 месяца - 27,47±1,18, через 6 – 26,63±2,41 мм. К 12 месяцам средние значения РКГП у больных I клинической группы достигли 25±1,32мм, составив 83,3% от контрольных значений.
Сила мышц, сгибающих плечевой сустав, определяемая посредством динамометрии, через 1,5 месяца после травмы была на уровне 2,02 ± 0,31 кг, что составило 16 % от нормальных показателей. Через 3 месяца она возросла до 4,28 ± 1,18 кг, через 6 месяцев – до 5,21 ± 2,18 кг, а через 1 год достигла 7,42 ± 3,12 кг (56 % от контрольных данных).
Объем сгибания в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы был 25,58 ± 0,58°; через 3 месяца – 78,15 ± 2,18°; через 6 – 96,12 ± 2,51°; через 12 месяцев – 110,32 ± 3,42° (76,1% от нормы). Отведение также нарастало от 20,18 ± 0,68° (через 1,5 месяца) – до 110,46 ± 2,72° (через 1 год). Разгибание в плечевом суставе изменялось незначительно и составляло 31,96 ± 1,18° (52% от контрольных значений) через 1 год.
При электромиографии через 12 месяцев амплитуда биопотенциалов надостной мышцы составила 4,26 ± 0,26 мкВ (78 % от нормы); дельтовидной мышцы – 5,12 ± 0,20 мкВ (81 %); двуглавой мышцы плеча – 11,04 ± 0,63 мкВ (80 %). Таким образом, амплитуда биопотенциалов мышц плечевого пояса к году после начала лечения восстанавливалась практически до одинакового уровня у абсолютного большинства пациентов I клинической группы, но никогда не достигала контрольных цифр.
Через 12 месяцев после травмы 16 больных (37,5%) I клинической группы испытывали боль в покое и при нагрузке. У 19 пациентов (45,3%) болевые ощущения в конечности появлялись только при выполнении физической работы. На отсутствие боли указывали только 7 больных (17,2%).
Значение интегрального показателя у пациентов I клинической группы возросло с -5,09 до -2,55 отн.ед.
У больных II клинической группы, которым выполняли оперативное вмешательство общепринятыми способами, показатели рентгенометрии были следующими: непосредственно после операции средняя величина шеечно–диафизарного угла была равна 132,26±2,87° (97,3% от нормы). Через 1,5 месяца этот показатель уменьшился и составил 131,65±3,55°; через 3 месяца – 130,77±4,76°, через 6 месяцев – 129,35±3,25°. Через 1 год он равнялся 129,86±4,63°, что составляло 96,02%, от нормы, в то время как у пациентов первой группы – 91,9% от контрольных значений.
Величина радиуса кривизны головки плеча после остеосинтеза была равна 28,26 ± 2,14°. Через 1,5 месяца (в процессе иммобилизации) значения РКГП уменьшились до 27,16 ± 1,65°; через 3 месяца – до 26,84 ± 1,35°; через 6 – до 26,35 ± 0,98°; а через 1 год – составили 26,05 ± 0,63° (86,8 % от нормы).
Сила мышц сгибающих плечевой сустав через 1,5 месяца после травмы была на уровне 3,58 ± 1,18 кг, что составило 17,9 % от нормальных показателей. Через 3 месяца она возросла до 5,18 ± 0,25 кг, через 6 месяцев – до 9,12 ± 2,15 кг, а через 1 год достигла 12,42 ± 3,12 кг (62,5 % от контрольных данных).
Объем сгибания в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы был 34,15 ± 0,72°; через 3 месяца – 83,15 ± 2,18°; через 6 – 110,48 ± 2,48°; через 12 месяцев – 130,42 ± 2,36° (72,1% от нормы). Отведение также нарастало от 24,71 ± 1,88° (через 1,5 месяца) – до 126,46 ± 1,81° (через 1 год). Разгибание в плечевом суставе изменялось незначительно и составляло 32,16 ± 1,94° (53,3% от контрольных значений) через 1 год.
Через 12 месяцев амплитуда биопотенциалов надостной мышцы составила 4,78 ± 0,30 мкВ (87% от нормы); дельтовидной мышцы – 5,78 ± 0,50 мкВ (89 %); двуглавой мышцы плеча – 13,29 ± 1,19 мкВ (90,1 %). Таким образом, в наименьшей степени восстановилась функция дельтовидной и надостной мышц.
У 38 больных (64,6%) вследствие болевого синдрома были выражены функциональные нарушения. У 21 пациента (35,8%) функциональные нарушения расценивали как умеренные, у 25 (42,7%) – как ограничения при определенном виде деятельности, 20 (34,2%) больных не отмечали никаких ограничений.
Значение интегрального показателя у пациентов II клинической группы составило -4,89 отн.ед. через 1,5 месяца после начала лечения и -2 через 3 года после выполненной операции.
Таким образом, показатели структурно-функционального состояния плечевого сустава у пациентов II клинической группы были в целом лучше, чем в I, однако полной нормализации всё же не происходило.
Преимущества предложенного нами подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, включающего усовершенствованный нами способ оперативного лечения, а также технические устройства для оптимизации проведения восстановительного периода, наглядно демонстрируют показатели рентгенометрии. Непосредственно после операции средняя величина шеечно-диафизарного угла была равна 134,26±2,87° (99,5% от нормы). Через 1,5 месяца после травмы этот показатель уменьшился и составил 133,65±3,55°; через 3 месяца – 133,77±4,76°, через 6 месяцев – 131,35±3,25°. Через 1 год он равнялся 130,86±4,63°, что составляло 96,9%, от нормы.
Величина радиуса кривизны головки плеча уменьшалась незначительно и спустя год после операции составила – 29,49±2,45 мм (98,3% от контрольных значений).
Данные динамометрии через 1,5 месяца после травмы достигли 4,76 ± 0,46кг при сгибании, что составило 23,8 % от контрольных значений. Через 3 месяца этот показатель возрос до 7,15 ± 0,24 кг, через 6 месяцев – до 11,18 ± 0,63 кг, а через 1 год достиг 15,12 ± 2,10 кг (75 % от нормы).
Объем отведения в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы составил 42,14 ± 0,22°; через 3 месяца – 82,32 ± 1,38 °; через 6 – 116,11 ±1,72°; через 12 месяцев достигла 163,13 ± 2,14° (90,5 % от нормы). Амплитуда сгибания – разгибания была следующей: от 66,22 ± 0,25 ° (через 1,5 месяца) – до 210, 36 ± 3,38 ° (через 1 год).
Значение интегрального показателя у пациентов III клинической группы повысилось с -3,56 отн.ед. до -0,7 отн.ед.
Таким образом, при проведении сравнительного анализа наилучшие результаты антропометрии, динамометрии, рентгенометрии, электромиографических показателей получены у пациентов после проведенной усовершенствованной нами операции и восстановительного лечения.
После проведенного лечения были оценены отдаленные результаты в срок 1 год после начала лечения (табл. 2). «Хороший» результат - соответствовал 76-100 баллам по модифицированной нами схеме оценки, «удовлетворительный» – 50-75 баллам, «неудовлетворительный» – 0-49 баллам. Анализ отдаленных результатов показывает, что благодаря внедрению предложенного подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости удалось увеличить частоту хороших результатов с 20,3% до 32,6%, а частоту неудовлетворительных снизить с 30,5% до 14,3%.
У всех пациентов изучена частота осложнений в определенные сроки после лечения (табл. 3).
Таблица 2
Отдаленные результаты лечения больных
с переломами проксимального отдела плечевой кости
| Результат | I клиническая группа | II клиническая группа | III клиническая группа | |||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
| Хороший | 4 | 9,5 | 12 | 20,3 | 16 | 32,6 |
| Удовлетворительный | 18 | 42,9 | 29 | 49,2 | 26 | 53,1 |
| Неудовлетворительный | 20 | 47,6 | 18 | 30,5 | 7 | 14,3 |
| Итого | 42 | 100 | 59 | 100 | 49 | 100 |
Таблица 3
Виды осложнений при лечении больных
с переломами проксимального отдела плечевой кости
| Вид осложнения | I клиническая группа (n=42) | II клиническая группа (n=59) | III клиническая группа (n=49) | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Вторичное смещение отломков: вклинение диафиза в головку | 2 | 4,7 | - | - | - | - |
| Вторичное смещение отломков: диастаз между отломками | 12 | 28,6 | 5 | 8,5 | 1 | 2,0 |
| Замедленная консолидация | 4 | 9,5 | 2 | 3,4 | 1 | 2,0 |
| Формирование контрактуры плечевого сустава | 19 | 45,2 | 17 | 28,8 | 6 | 12,2 |
| Несрастание перелома | 16 | 38,0 | 2 | 3,4 | 1 | 2,0 |
| Разрушение металлофиксаторов | - | - | 5 | 8,5 | - | - |
Прим. У одного и того же больного могло быть несколько осложнений.
В I клинической группе выявлено 53 осложнения у 42 больных, во II клинической группе – 29 осложнений у 59 человек (49,2%), в III клинической группе – 9 осложнений у 49 пациентов (18,4%).
Таким образом, внедрение предложенного подхода при оперативном лечении позволило уменьшить частоту осложнений в определенные сроки.
Сумму хороших и удовлетворительных результатов мы рассматривали как благоприятный исход, а неудовлетворительных – как неблагоприятный. С учетом этого, с позиций доказательной медицины, нами были рассчитаны следующие критерии эффективности предлагаемого лечения:
- Повышение относительной пользы предложенного нами способа (ПОП) составило 63,5%;
- Повышение абсолютной пользы (ПАП) составило 33,3 %;
- Снижение абсолютного риска (CAP) составило 33,3 %;
- Снижение относительного риска (CОP) составило 63,5 %;
Для проведения сравнительного анализа результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, в различные сроки после оперативного вмешательства или консервативной терапии с помощью системного многофакторного анализа мы изучали динамику восстановления плечевого сустава и плеча, как единую структурно-функциональную единицу опорно-двигательной системы (табл. 4).
Таблица 4
Показатель XBi в зависимости от срока, прошедшего с начала лечения
| Время Группы | 1,5 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес | 36 мес |
| I клиническая группа | -5,09 | -4,75 | -4,38 | -3,12 | -2,55 |
| II клиническая группа | -4,89 | -4,19 | -3,2 | -2,5 | -2 |
| III клиническая группа | -3,56 | -2,96 | -1,5 | -0,9 | -0,7 |
На основании полученных данных строили математическую модель динамики восстановления структурно-функционального состояния плечевого сустава и плеча (рис. 6).
Рис. 6. Изменение интегрального показателя ХВi у пострадавших с переломами проксимального отдела плечевой кости в различных клинических группах
Созданная математическая модель динамики восстановления плеча и плечевого сустава свидетельствует о более ранней и полной нормализации структурно-функционального состояния после применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: значения интегрального показателя возрастают с -3,56 до -0,7 отн.ед.
Таким образом, применение предложенного нами комплексного подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет снизить число неблагоприятных исходов с 47,6% у пациентов I клинической группы до 14,3% у больных III клинической группы.
Выводы
1. Разработанный новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости включает усовершенствованный способ оперативного лечения, технические устройства для выполнения операции, а также для оптимизации проведения восстановительного периода. Внедрение данного подхода сопровождается снижением частоты осложнений с 49,2% до 18,4% в отдаленные сроки после выполненной операции.
2. При проведении сравнительного анализа наилучшие результаты антропометрии, динамометрии, рентгенометрии, электромиографических показателей получены у пациентов при использовании усовершенствованной нами операции и восстановительного лечения. Средние величины шеечно-диафизарного угла, радиуса кривизны головки плеча, силы мышц сгибающих и отводящих плечо, объем движений в плечевом суставе через 1 год после операции составляли 90,5% - 92,1% от нормальных значений.
3. Отдаленные результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности нового подхода к хирургическому лечению пациентов данного профиля. Частота хороших и удовлетворительных результатов увеличилась с 52,4% при консервативном лечении до 85,7% при усовершенствованном способе (повышение относительной пользы составило 63,5%), а частота неудовлетворительных результатов уменьшилась с 47,6% до 14,3% (снижение относительного риска 63,5%).
4. Созданная математическая модель динамики восстановления плеча и плечевого сустава свидетельствует о более ранней и полной нормализации структурно-функционального состояния после применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: значения интегрального показателя XBi возрастают с -3,56 до -0,7 отн.ед.
Практические рекомендации
1. С целью получения более полного и объективного представления о степени выраженности функциональных нарушений, развивающихся при переломе проксимального отдела плечевой кости, следует использовать модифицированную нами схему оценки функционального состояния плеча и плечевого сустава.
2. Для снижения интраоперационной травматизации тканей на этапе открытой репозиции костных фрагментов целесообразно применять костодержатель нашей конструкции.
3. Для повышения стабильности остеосинтеза и последующей оптимизации течения регенераторных процессов, показано дополнительное проведение винтов с гидроксиаппатитным покрытием, проводимых под углом близким к 90°, к плоскости перелома кости.
4. С целью уменьшения выраженности болевого синдрома и создания условий для ранней активизации пациента, на 2-е сутки после выполненного остеосинтеза необходимо применять разработанное нами устройство для разгрузки плечевого сустава.
5. С целью предупреждения развития контрактур плечевого сустава, следует проводить занятия на предложенном нами устройстве для разработки сустава на 7-е сутки после операции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Гранкин И.О. Влияние давности травмы на результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ. – Самара, 2008. – С. 346-347.
- Акимов А.З., Гранкин И.О. Результаты лечения больных с переломами хирургической шейки плеча (по материалам травматологического отделения) // «Медицина: достижения и перспективы»: Материалы научно- практической конференции, посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина. – Самара, 2008. - С. 14-15.
- Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новое в лечении больных с оскольчатыми переломами проксимального отдела плечевой кости // «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». – Самарский медицинский журнал - № 4-5. - Самара, 2008. – С. 45-46.
- Гранкин И.О. Новый подход к хирургическому лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» // Аспирантские чтения 2009. – Самара, 2009. – С. 49-52.
- Измалков С.Н., Иванов М.А., Гранкин И.О. Переломы плечевой кости. Современная тактика диагностики и лечения : Учебное пособие для врачей. - Самара, 2009. – 54 с.
- Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новое в восстановительном лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы конференции, посвященной 25 летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО. – Самара, 2010. – С. 52 – 54.
- Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. – Саратов, 2010. – С. 262 - 263
- Гранкин И.О. Результаты применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Аспирантский вестник Поволжья. – 2010. № 7-8, –С. 162 – 165.
- Измалков С.Н., Гранкин И.О. Результаты консервативного и оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Казанский медицинский журнал. – 2011. - Том 92, № 2. - Казань, С. 210 – 213.
- Гранкин И.О. Новое в лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Аспирантский вестник Поволжья. – 2011. - № 1 - 2, - С. 144 – 147.
Авторские свидеьельства, Патенты:
1. Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008 «Костодержатель» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка № 2008122992/22 от 29.07.2008; приоритет от 07.06.2008 г. (Россия). Опубликовано 27.12.2008. Бюллетень № 4.
- Патент РФ на полезную модель № 95515 «Устройство для разгрузки плечевого сустава» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка № 2010104177/22. от 08.02.2010; приоритет от 08.02.2010 г. (Россия). Опубликовано 10.07.2010. Бюллетень № 19.
- Патент РФ на полезную модель № 95255 «Устройство для разработки плечевого сустава» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка №2010104174/22. от 08.02.2010; приоритет от 08.02.2010 г. (Россия). Опубликовано 27.06.2010. Бюллетень № 18.
Рационализаторские предложения
- Измалков С.Н., Гранкин И.О. Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Удостоверение на рационализаторское предложение № 88 от 12.05.2010г., выданное Самарским государственным медицинским университетом.
- Измалков С.Н., Гранкин И.О. Шкала оценки функционального состояния плечевого сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 91 от 03.06.2010г., выданное Самарским государственным медицинским университетом.
Подписано в печать 10.12.2010г.
Объем 1 усл. печ. л.
Тираж 100 экз.
Типография:, адрес
Тел.
