Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
На правах рукописи
УДК616.345:(616.33+616.329)-002.44(615.32+615.37)
Черёмушкина Наталья Васильевна
Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
14.00.05 - «Внутренние болезни»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Маев Игорь Вениаминович
профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Калинин Андрей Викторович
профессор ГИУВ МО РФ
доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник Бурков Сергей Геннадьевич
ГМУ УДП РФ
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия Росздрава»
Защита состоится 17 июня 2008 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан 7 мая 2008 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
профессор Е.Н. Ющук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из ведущих хронических патологий в гастроэнтерологии, по праву став «болезнью ХХI века». Изжога – основной симптом ГЭРБ, имеется у 60% жителей Европы и 50% американцев. Данные по России мало отличаются от полученных в Европе и США (В.Т. Ивашкин, 2002, Л.Б. Лазебник, 2005). Растет число осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. ГЭРБ значительно снижает качество жизни, вызывая проблемы со сном, раздражительность, нервные расстройства, мешая заниматься спортом и принимать пищу (А.С. Трухманов, 2001).До сих пор остаются не до конца понятными механизмы патогенеза, в частности влияния оксида азота (NO) на развитие и прогрессирование заболевания.
Имеются экспериментальные данные о влиянии оксида азота на развитие моторных нарушений тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который играет ведущую роль в патогенезе ГЭРБ (С.В. Чепур, 2003, J.W. Koturek, 1999).
Расслабление пищевода и НПС осуществляется за счет неадренергической нехолинергической иннервации (NANC), где NO является главным медиатором, высвобождающимся из NANC-нейронов межмышечного сплетения (T.Tanahashi, 2003, R.Tomita, 1998). NО синтезируется из гуанидинового атома азота L-аргинина синтазой оксида азота (NОS), которая присоединяет кислород к конечному атому азота в гуанидиновой группе L-аргинина с участием основного кофактора NADPH и ионов кальция. Стимуляция нейронов сопровождается увеличением активности NOS и выделением NO. Проникнув в мышечные слои, NО связывается с гемовой группой фермента гуанилат-циклазы, ответственной за синтез вторичного мессенджера – циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ). Активность гладкомышечных клеток прямо пропорционально зависит от концентрации цитозольного кальция (П.П. Голиков, 2004). Увеличение уровня внутриклеточного кальция способствует соединению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Напротив, активация гуанилатциклазы приводит к увеличению содержания цГМФ, который снижает уровень внутриклеточного кальция и тем самым способствует расслаблению НПС (И.Ю. Малышев, 1997, С.А. Поленов, 1998).
Проведение исследований, посвященных оценке роли NO в регуляции моторики пищевода, представляется необходимым в целях углубления знаний о патогенезе ГЭРБ для выделения новых объективных клинических и диагностических критериев и разработки рекомендаций по целенаправленному воздействию на процессы формирования ГЭРБ.
Цель исследования
Изучение изменений метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, уточнение их значения в развитии и прогрессировании заболевания, исследование возможностей фармакологической коррекции этих изменений.
Задачи исследования
- Изучить взаимосвязь изменений метаболизма оксида азота с клиническими проявлениями ГЭРБ.
- Изучить взаимосвязь изменений метаболизма оксида азота со степенью повреждений слизистой оболочки пищевода.
- Провести оценку динамики клинических и инструментальных проявлений ГЭРБ на фоне проводимой терапии.
- Исследовать влияние ингибитора протонной помпы рабепразола на динамику секреции продуктов метаболизма оксида азота.
- Обосновать возможности применения корректоров метаболизма оксида азота в комплексной терапии больных ГЭРБ.
Научная новизна
Впервые установлена взаимосвязь клинической картины, показателей суточного внутрипищеводного рН-мониторирования и эндоскопической стадии ГЭРБ с изменениями показателей метаболизма оксида азота. Доказана роль оксида азота в развитии и прогрессировании заболевания. Установлено, что ингибитор протонной помпы рабепразол влияет на динамику выделения продуктов метаболизма оксида азота. Показано, что применение метионина в комплексной терапии больных ГЭРБ уменьшает показатели гастроэзофагеального рефлюкса и способствует лучшей регрессии проявлений заболевания.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали, что для повышения качества диагностики ГЭРБ наряду с традиционными лабораторно-инструментальными методами обследования целесообразно определять уровень нитритов плазмы крови и мочи. При выявлении повышенного уровня нитритов плазмы и мочи следует применять комплексную терапию с использованием ингибитора протонной помпы рабепразола в дозе 20мг 1 раз в сутки и корректора метаболизма оксида азота (метионин в дозе 500мг 3 раза в день) в течение четырех недель.
Пути реализации результатов исследования.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы терапевтического и гастроэнтерологического отделений НУЗ ЦКБ №2 им. Семашко ОАО РЖД. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- У больных ГЭРБ происходит повышение продукции оксида азота, что проявляется в увеличении уровня его метаболитов в плазме и моче.
- Выраженность изменений метаболизма оксида азота зависит от длительности заболевания, эндоскопической стадии заболевания.
- На фоне проводимой стандартной терапии с применением рабепразола происходит нормализация уровня оксида азота, проявляющаяся в уменьшении секреции его метаболитов.
- Оценка особенностей метаболизма оксида азота обеспечивает возможность повышения эффективности схем фармакотерапии ГЭРБ посредством комбинированного лечения с включением метионина.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично проведено наблюдение 96 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем было произведено исследование уровня метаболитов оксида азота в крови и моче у больных ГЭРБ, проведена 24-часовая рН-метрия, оценка субъективной симптоматики по шкале Лайкерта. Проведена оценка влияния рабепразола и метионина на динамику уровня метаболитов оксида азота и динамику клинической и инструментальной картины заболевания. Произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Апробация работы
Состоялась 26 января 2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры патологической физиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 142 источника, в том числе 72 иностранных. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками.
Материалы и методы
Нами было обследовано 96 пациентов мужского и женского пола с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все исследование было разбито на два этапа. На первом этапе анализировали клинические особенности заболевания, результаты инструментального исследования и показатели метаболизма NO у 79 человек в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 44,1±1,96 года), из них 48 мужчин (62%) и 31 женщина (38%), в сравнении с контрольной группой, которую составили 17 практически здоровых добровольцев (11 мужчин (64%) и 6 (35%) женщин, средний возраст 42±2,1 года). Верификация ГЭРБ устанавливалась на основании характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического исследования, 24-часового внутрижелудочного рН – мониторинга.
На втором этапе для проведения исследования влияния стандартной терапии с применением ингибитора протонной помпы (ИПП) рабепразола и терапии с применением корректора метаболизма NO метионина, все пациенты были случайным образом рандомизированы на 4 группы. В первую группу (I) вошли пациенты с НЭРБ (n=21), которым проводилась стандартная терапия рабепразолом в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Вторую группу (II) составили больные НЭРБ (n=20), которым в дополнение к стандартной терапии рабепразолом был добавлен метионин в дозе 500 мг 3 раза в сутки. В III группу вошли больные ЭРБ (n=19), которым проводилась стандартная терапия рабепразолом по 20 мг 1 раз в сутки, в IV группе пациентов с ЭРБ (n=19) к лечению был добавлен метионин по 500 мг 3 раза в сутки. Лечение проводилось в течение 4 недель.
Для исследования на каждого пациента была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, включавшую вопросы, касающиеся жалоб, их кратности, степени выраженности, связи с приёмом пищи, перечень сопутствующих заболеваний, вредных привычек, профессию, употребление лекарственных препаратов, а также были заведены дневники наблюдения, в которых отображалась динамика симптомов заболевания на фоне лечения.
Эндоскопическое исследование пищевода проводилось аппаратом фирмы “Olimpus” (Япония) по стандартной методике. Оценивалось состояние слизистой оболочки (СО) пищевода (по классификации Savary-Miller), проходимость, зияние и/или пролапс кардии в пищевод, конфигурация желудка и 12-перстной кишки, состояние их СО.
Изучение интрагастрального рН мы осуществляли с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток. Исследуемые параметры: рН в диапазоне от 0 до 10 ед. с погрешностью 0.5 ед. Частота регистрации рН в данном приборе составляет один раз в 20 секунд.
Наличие ГЭР устанавливалось на основании увеличения общего числа рефлюксов (более 46 в сутки). Выраженность гастроэзофагеального рефлюкса определяли по следующим показателям: суммарное время с рН менее 4 более 4,5% от общего времени; более 3,5 рефлюксов в течение суток продолжительностью более 5 минут; продолжительность рефлюкса более 9,2 минут; суммарное число рефлюксов за сутки более 46.
Для изучения метаболизма оксида азота у всех обследованных больных и в контрольной группе определяли концентрацию нитритов в плазме крови и суточную (дневная + ночная) экскрецию нитритов с мочой.
Результаты собственных исследований
Результаты клинического обследования больных до начала проведения антирефлюксной терапии
Проведенное обследование больных ГЭРБ до назначения терапии показало, что в клинической картине преобладали жалобы на изжогу, отрыжку, дисфагию и боли за грудиной. Среди больных НЭРБ жалобы на изжогу предъявляли 35 (85%) человек, у 23 (56%) обследованных достоверно чаще (р<0,05), чем в группе больных ЭРБ, отмечалась отрыжка кислым, дисфагия беспокоила 6 (14,6%) больных, 4 пациента (9,8%) не предъявляли никаких жалоб (диагноз им был поставлен на основании выявленного при ЭГДС катарального воспаления в пищеводе).
В группе больных ЭРБ 37 человек (97%) предъявляли жалобы на изжогу. У 12 человек (31,6%) отмечалась отрыжка кислым, дисфагия беспокоила 15 пациентов (39,5%), что достоверно чаще, чем в группе больных НЭРБ (р<0,05). У 9 (23,7%) имел место болевой синдром, у 4 (5%) имелись внепищеводные проявления заболевания (кашель) и 2 пациента (7%) не предъявляли никаких жалоб (диагноз им был поставлен на основании выявленного при ЭГДС эрозивного поражения пищевода).
Отмечено, что у пациентов с НЭРБ преобладала слабая (51,2%) и умеренная (26,8%) изжога, тогда как для больных ЭРБ была более характерна умеренная (36,8%) и сильная (31,5%) симптоматика. Сильную и очень сильную изжогу испытывали 7,3% и 4,8% больных НЭРБ, 7,9% пациентов ЭРБ беспокоила слабая степень данного симптома. Пациенты с НЭРБ испытывали изжогу ежедневно в 68,6% случаев, особенно после еды (70,7%) и лежа (43,9%). Больных с ЭРБ изжога беспокоила ежедневно в 55,3% случаев, в 23,7% случаев очень сильная (рис.1)
Рис. 1. Степень изжоги по шкале Лайкерта у обследованных больных.
Примечание:**-показатель достоверно отличается от показателя в группе сравнения (р<0,01); *-показатель достоверно отличается от показателя в группе сравнения (р<0,05).
Анализ выраженности изжоги в зависимости от длительности заболевания выявил, что в группах с длительным анамнезом чаще, чем в других группах отмечалась сильная и очень сильная симптоматика (в 53% и 12% случаев при длительности 5-9 лет и в 20% и 80% случаев при длительности заболевания 10 лет и более). Для больных с непродолжительным анамнезом ГЭРБ была более характерна слабая и умеренная степень изжоги (при длительности менее 2 лет в 35% и 47% случаев, при длительности до 4 лет – в 18% и 45% случаев соответственно). Отмечено, что больные с впервые установленным диагнозом чаще, чем в других группах (в 72% случаев) испытывали слабую степень данного симптома (табл.1).
Таблица 1
Выраженность изжоги при различной продолжительности ГЭРБ
| Давность Группы | Впервые установ-лен диагноз | Менее 2 лет | 2-4 года | 5-9 лет | 10 лет и более | Всего |
| Слабая | 13 (72%)# | 6 (35%)# | 4 (18%) | 1 (6%) | - | 24 (30%) |
| Умерен-ная | 5 (28%) | 8 (47%)# | 10 (45%)# | 2 (12%) | - | 25 (32%) |
| Сильная | - | 3 (17%) | 2 (9%) | 9 (53%)* | 1 (20%) | 15 (19%) |
| Очень сильная | - | - | 5 (22%) | 2 (12%) | 4 (80%)* | 11 (14%) |
*-показатель достоверно выше, чем при длительности заболевания менее 5 лет (р<0,05); #-показатель достоверно выше, чем при длительности заболевания более 5 лет (р<0,05)
Проведение эндоскопического исследования позволило оценить степень выраженности рефлюкс-эзофагита (РЭ) у пациентов с ГЭРБ. При ЭГДС у 41(51,9%) пациента была выявлена неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), у 38 (48,1%) пациентов была обнаружена эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) разной степени выраженности по классификации Savary-Miller. У 16 человек (42,1%) был выявлен РЭ I степени тяжести, у 12(31,6%) – II степени и у 10(26,3%) – III степени тяжести (рис.2).
Рис. 2. Распределение больных по результатам эндоскопического исследования.
Выявлена слабая положительная корреляционная взаимосвязь между выраженностью изжоги и характером эндоскопических изменений пищевода (r=. 0,25, р<0,05). Так, у 9 (90%) из 10 больных РЭ III степени отмечена очень сильная степень изжоги, в то время как большая часть пациентов с РЭ I степени (75%) и с РЭ II степени (58,3%) чаще испытывали умеренную симптоматику, слабую степень изжоги отмечали 18,75% пациентов с РЭ I степени и 16,7% больных с РЭ II степени.
При оценке продолжительности болезни и степени повреждения СО пищевода получены следующие данные. Длительность заболевания в группе больных с РЭ III степени тяжести 7,14±1,2 года, что достоверно больше продолжительности заболевания в группах РЭ I и РЭ II (2,75±0,7 года и 5,45±1,0 лет соответственно).
При эндоскопическом исследовании ГПОД была выявлена у 12 больных НЭРБ (23%), у 25 больных ЭРБ (66%)( р<0,05), из них у 6 (16%) с РЭ I степени, у 10 (26%) с РЭ II степени и у 9 больных (24%) с РЭ III степени тяжести. Недостаточность кардиального сфинктера имела место у 10 больных НЭРБ (24%) и у 27 больных ЭРБ (71%)(р<0,05), из них у 9 больных РЭ I степени (24%), у 8 больных (21%) с РЭ II степени, у 10 больных (26%) с РЭ III степени тяжести. Эти данные подтверждают более значимое участие недостаточности НПС в патогенезе ГЭРБ у пациентов с ЭРБ, чем у пациентов с НЭРБ.
Таблица 2.
Показатели суточного рН-мониторирования при различной степени РЭ
| Показатели | РЭ I степени | РЭ II степени | РЭ III степени |
| Общее время с рН<4 (%) (4,5) | 6,6±1,1 | 6,6±2,1 | 13,9±2,8*# |
| Время стоя с рН<4 (%) (8,4) | 9,1±0,1 | 13,0±0,8 | 15,2±1,0* |
| Время лежа с рН<4 (%) (3,5) | 7,0±0,4 | 9,0±0,1 | 11,0±0,6*# |
| Общее число рефлюксов за сутки (47) | 78,0±8,1 | 97,0±9,2* | 115,0±11,1*# |
| Количество рефлюксов>5мин за сутки (3,5) | 4,5±1,7 | 4,5±1,7 | 7,0±1,2 |
| Самый длительный рефлюкс (19мин.) | 23,0±0,2 | 37,5±1,6* | 59,0±1,1*# |
| Средняя рН пищевода (6,0-8,0) | 5,9±0,1 | 5,4±0,2 | 5,1±0,1 |
-показатель достоверно отличается от значений при РЭ I
#-показатель достоверно отличается от значений при РЭ II
При проведении 24-часового рН-мониторирования в пищеводе нами были получены следующие данные. У больных контрольной группы показатели практически не отличались от нормальных. У больных НЭРБ было отмечено увеличение общего времени с рН<4 (5,8±1,2), статистически достоверное увеличение общего числа рефлюксов за сутки до 64,0±6,1 (р<0,05), увеличение количества рефлюксов, длящихся более 19 минут (28±9,3). Среднее значение рН пищевода находилось в пределах нормы. У больных ЭРБ было отмечено достоверное увеличение времени с рН<4 до 9,0±1,9 (р<0,05), увеличение общего числа рефлюксов за сутки до 97,0±9,5 (р<0,05), увеличение продолжительности самого длительного рефлюкса до 39,7±0,9 мин., отмечено закисление в пищеводе до 5,5±0,1.
У больных РЭ I степени отмечено изменение всех показателей относительно нормы, определенных в пищеводе при суточной рН-метрии, увеличилось общее количество рефлюксов за сутки (до 78,0±8,1), произошло незначительное изменение рН в кислую сторону до 5,9±0,1. У больных РЭ I и II степени было зафиксировано увеличение общего времени с рН<4 (6,6±1,1 и 6,6±2,1). При РЭ II степени общее число рефлюксов увеличилось в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой (до 97,0±9,2, достоверно при р<0,05), рН пищевода стала равной 5,4±0,2. У больных РЭ III степени отмечено достоверное увеличение общего времени с рН<4 до 13,9±2,8, увеличение времени стоя и лежа с рН<4 до 15,2 ±1,0 и 11,0±0,6 соответственно (р<0,05).Общее количество рефлюксов достоверно увеличилось до 115,0±11,1, отмечено закисление в пищеводе до 5,1±0,1 (табл.2).
Таким образом, с возрастанием степени тяжести ГЭРБ было отмечено увеличение общего времени с внутрипищеводным рН<4, что подтверждает данные литературы о приоритетной значимости экспозиции рефлюксата в нижней трети пищевода в развитии и прогрессировании ГЭРБ. С нарастанием степени эзофагита происходит увеличение количества регистрируемых ГЭР в сутки, сдвиг рН пищевода в кислую сторону.
При анализе результатов рН-метрии в группе НЭРБ отмечена умеренная корреляционная связь выраженности изжоги с общим временем с внутрипищеводным рН<4 (r=0,32, р=0,042) и с показателем общего числа рефлюксов (r=0,48, р=0,036). У больных РЭ I-III степени значимой корреляции симптоматики с этим показателем не определялось.
При исследовании уровня метаболитов NO у больных ГЭРБ были получены следующие данные. Уровень нитритов плазмы крови в группе больных НЭРБ составил 34,07±1,3 мкмоль/л, был близок к показателю в контрольной группе - 33,01±0,9 мкмоль/л. Отмечены статистически более высокие цифры исходной концентрации нитритов у пациентов с ЭРБ - 44,78±1,1 мкмоль/л (р<0,01) в сравнении с контрольной группой и с группой пациентов НЭРБ (табл.3).
Таблица 3.
Концентрация нитритов плазмы крови в группах
| Показатель | Контрольная группа | НЭРБ | ЭРБ |
| Концентрация нитритов плазмы, мкмоль/л | 33,01±0,9 | 34,07±1,3 | 44,78±1,1*# |
*- показатель достоверно отличается от показателя в контрольной группе (р<0,01), #- показатель достоверно отличается от показателя в группе НЭРБ (р<0,05).
При изучении взаимосвязи концентрации нитритов плазмы крови и степени РЭ отмечены самые высокие уровни показателя в группе больных с РЭ III степени (49,06±1,8 мкмоль/л), что статистически достоверно выше, чем у пациентов с РЭ I степени (39,47±2,3 мкмоль/л, р<0,05). При РЭ II этот показатель составил 45,02±1,73 мкмоль/л, что статистически достоверно отличалось от показателя при РЭ I степени (р<0,05 )(табл.4).
Таблица 4
Концентрация азота нитритов плазмы крови при различной степени РЭ
| Показатель | РЭ I | РЭ II | РЭ III |
| Концентрация нитритов плазмы, мкмоль/л | 39,47±2,3 | 45,02±1,73* | 49,06±1,8* |
*- показатель достоверно отличается от показателя при РЭ I степени (р<0,05).
Выявлено нарастание уровня концентрации нитритов с увеличением длительности заболевания. Отмечались достоверные отличия (при р<0,05) от значений у больных с длительностью заболевания 10 лет и более (при НЭРБ концентрация нитритов плазмы составляла 45,14±2,3 мкмоль/л, при ЭРБ - 51,53±2,1 мкмоль/л) с уровнем показателя при длительности заболевания менее 2 лет (при НЭРБ - 34,14±2,4 мкмоль/л, при ЭРБ - 38,25±2,3 мкмоль/л) (Табл.5).
Таблица 5
Концентрация нитритов плазмы крови (мкмоль/л) при различной продолжительности ГЭРБ
| Группы | менее 2 лет | 2-4 года | 5-9 лет | 10 лет и более |
| НЭРБ | 34,14±2,4 | 34,7±1,41 | 41,9±2,8* | 45,14±2,3* |
| ЭРБ | 38,25±2,3 | 42,4±1,1 | 42,2±2,9 | 51,53±2,1* |
- показатель достоверно отличается от показателя при длительности заболевания менее 2 лет (р<0,05)
Выявлена умеренная положительная корреляционная связь длительности заболевания и концентрации нитритов плазмы крови у больных НЭРБ (r=0,46, р<0,05) и у больных ЭРБ (r=0,51, р<0,05).
Рис.3. Суточная экскреция нитритов с мочой
У больных НЭРБ и ЭРБ отмечено повышение показателей суточной экскреции нитрит-аниона с мочой по сравнению с контрольной группой. У больных НЭРБ этот показатель был достоверно выше (128,63±6,54 мкмоль/л, р<0,05), чем в контрольной группе (62,52±4,51 мкмоль/л), преимущественно за счет повышения ночной экскреции (94,52±5,51 мкмоль/л). У больных ЭРБ показатель суточной экскреции был также достоверно выше, чем в контрольной группе и составил 147,89±8,36 мкмоль/л (р<0,05), превышал его в группе НЭРБ, однако это различие было недостоверным. Повышение суточной экскреции нитритов при ЭРБ происходило также преимущественно за счет увеличения ночного выделения (106,02±4,84 мкмоль/л, в контрольной группе – 40,42±4,12 мкмоль/л, р<0,05)(рис.3).
При оценке уровня суточного количества нитритов в моче у больных с различной выраженностью РЭ, в группе пациентов с эзофагитом III степени данный показатель превышал аналогичные показатели в группах с менее выраженной эндоскопической картиной заболевания и составил 170,53±4,02 мкмоль/сут при РЭ III степени, 159,11±6,32 мкмоль/сут при РЭ II степени, 140,64±5,12 мкмоль/сут при РЭ I степени. Также отмечено статистически достоверное увеличение ночной экскреции при РЭ III (119,87±6,52 мкмоль/л) в сравнении с ночной экскрецией при РЭ I (98,22±7,11 мкмоль/л, р<0,05)(табл.6).
Таблица 6
Уровень экскреции нитритов с мочой при различной выраженности РЭ
| Показатель | РЭ I | РЭ II | РЭ III |
| Суточная экскреция, мкмоль/сут | 140,64±6,12 | 159,11±6,32 | 170,53±4,02* |
| Дневная экскреция, мкмоль/л | 42,42±3,02 | 49,06±5,23 | 50,66±4,15 |
| Ночная экскреция, мкмоль/л | 98,22±7,11 | 110,05±9,18 | 119,87±6,52* |
*- показатель достоверно отличается от показателя в группе с РЭ I (р<0,05).
При длительности болезни 10 и более лет выявлен достоверно более высокий уровень суточного выделения нитритов (174,47±5,02 мкмоль/сут), ночной и дневной экскреции (114,85±5,51 мкмоль/л и 59,62±4,04 мкмоль/л) в сравнении с этими показателями у больных с продолжительностью заболевания менее 2 лет (63,42±4,18 мкмоль/сут - суточная экскреция, 32,96±5,31 мкмоль/л – ночная и 30,46±3,25 мкмоль/л – дневная экскреция). При длительности заболевания 5-9 лет также отмечены достоверно более высокие уровни суточного выделения нитритов (120,04±6,15 мкмлоь/сут) и ночного выделения (92,72±6,74 мкмоль/л) в сравнении с пациентами, у которых длительность заболевания составила меньше 2 лет. В группе больных с длительностью заболевания 2-4 года цифры суточной экскреции также превышали таковые в группе пациентов с наименьшей длительностью болезни и составили 81,09±7,51 мкмоль/сут против 63,42±4,18 мкмоль/сут (рис.4)
Рис. 4 Экскреция нитритов за сутки при различной длительности заболевания
Примечание: *- показатель достоверно отличается от показателя при длительности заболевания менее 2 лет (р<0,01);**- показатель достоверно отличается от показателя при длительности заболевания менее 2 лет (р<0,05); #-показатель достоверно отличается от показателя при длительности заболевания 2-4 года (р<0,05)
Таким образом, увеличение суточного выделения нитритов с мочой происходило за счет преимущественного усиления ночной экскреции, в то время как дневное выделение нитритов было сравнимым в группах с продолжительностью заболевания менее 2 лет, 2-4 года и 5-9 лет (30,46±3,25 мкмоль/л, 30,87±2,5 мкмоль/л и 27,32±3,33 мкмоль/л), и только в группе пациентов с длительностью анамнеза 10 лет и более отмечалось значимое увеличение дневной экскреции (59,62±4,04 мкмоль/л, р<0,05). Выявлена сильная положительная корреляционная связь суточного выделения нитритов с мочой с длительностью заболевания (r=0,75, р<0,01).
При анализе взаимосвязи показателей экскреции нитритов с выраженностью изжоги умеренная корреляция была выявлена у больных НЭРБ (r=0,43, p=0,038). В этой группе отмечалась наибольшая корреляция суточной экскреции нитритов с показателями суточной рН-метрии: с общим числом рефлюксов и с общим временем с внутрипищеводным рН<4 (соответственно r=0,86, p=0,018 и r=0,77, p=0,034). Среди больных ЭРБ не выявлено корреляционной связи между степенью изжоги и суточной экскрецией нитритов. У больных с эзофагитом III степени выявлена взаимосвязь показателя суточной экскреции с общим временем с внутрипищеводным рН<4 (r=0,42, p=0,038).
Таким образом, повышение суточного выведения нитритов с мочой характерно и для НЭРБ, и для ЭРБ. Отмечена тенденция к увеличению концентрации нитритов с нарастанием степени тяжести РЭ и при увеличении продолжительности заболевания. Наличие выявленных корреляционных связей между показателями метаболизма NO и результатами обследования пациентов позволяют предположить патогенетическую значимость участия NO в развитии и прогрессировании ГЭРБ.
Динамика клинико- инструментальных проявлений ГЭРБ на фоне лечения.
На фоне проведенного лечения во всех группах наблюдалась положительная динамика в регрессии основных симптомов ГЭРБ. Так, у пациентов I группы отмечено полное исчезновение изжоги, отрыжка сохранялась у 1 пациента (4,8%). Во II группе больных отмечено исчезновение всех беспокоящих симптомов. В III группе больных изжога сохранялась у 1 пациента (5%), у 2 пациентов (13,5%) сохранялась отрыжка, однако значительно реже, чем до лечения, дисфагия продолжала беспокоить 2 больных (13,5%). В IV группе у 1 (5%) пациента отмечено сохранение изжоги, у 1(5%) - отрыжки, у 2 (10,5%) - дисфагии. Внепищеводные проявления заболевания, беспокоившие 2 больных (10%) III и 2 больных (10%) IV групп купировались полностью.
При изучении динамики изжоги по дневникам пациентов получены следующие данные: на 1-е сутки в I группе изжога купировалась у 15% больных, во II группе – у 20% больных, в III группе – у 11 % больных и в IV шруппе – у 16% больных. На 3-и сутки данные показатели составили 36%, 50%, 55% и 58% соответственно. На 7-е сутки – 55%, 64%, 60% и 68% соответственно. На 14-е сутки – 76%, 76%, 81% и 88% соответственно. На 28-е сутки – 100%, 100%, 90% и 95% соответственно. Таким образом, более быстрое купирование изжоги отмечено во II группе (6,8±1,4 дня), в первой группе этот показатель составил 7,1±1,8 дня. В III группе пациентов купирование симптома изжоги наступало в среднем через 14,7±2,3 дня, в IV группе - через 12,4±2,1 дня.
При оценке изменений эндоскопической картины через 4 недели после первичного обследования положительная динамика отмечена во всех группах больных. Однако значимых различий по эндоскопической картине в этих группах не выявлено: исчезновение катарального эзофагита (0 степень по классификации Savary-Miller) в I группе отмечено у 18 пациентов (100%), во II группе – у 17 человек (100%). В III группе отмечена полная эпителизация эрозий у 9 (48%) пациентов, катаральное воспаление сохранялось у 3 человек (16%), уменьшение количества эрозий и распространенности поражения (уменьшение степени РЭ) наблюдалось у 6 (32%) больных. В IV группе полная эпителизация эрозий отмечена у 10 больных (52%), симптомы воспаления СО пищевода сохранялись у 2 пациентов (10%), уменьшение количества эрозий и степени эзофагита наблюдалось у 7 человек (36%)
Таким образом, дополнение метионина к базисной терапии ГЭРБ не приводило в сравнении с монотерапией рабепразолом к значительному улучшению эндоскопической картины заболевания при ее оценке после четырехнедельного курса лечения.
При оценке показателей 24-часовой рН-метрии после проведенного лечения положительная динамика отмечена во всех группах. В то же время у больных, получавших дополнительно к базисной терапии метионин, динамика показателей рН-метрии была более выраженной и значимой в сравнении с исходными данными. У больных II группы, где к лечению был добавлен метионин, статистически значимым (р<0,05) было уменьшение времени лежа с рН<4 (1,4±0,2 %, в I группе 3,5±0,2%), общего числа рефлюксов за сутки (11,0±2,0 против 21,7±1,8), количества рефлюксов, длительностью более 5 минут (0,4±0,1, 1,5±0,3 в I группе), времени наиболее продолжительного рефлюкса (13,4±1,4 мин., в I группе 18±0,5 мин.).
У больных ЭРБ в группе с дополнительным включением метионина (IV) по сравнению с III группой, где лечение проводилось только рабепразолом, статистически значимым (р<0,05) было уменьшение времени лежа с внутрипищеводным рН<4 (2,1±0,6%, в контрольной группе 3,7±0,4%), уменьшение общего числа рефлюксов за сутки (14,5±3,1%, в III группе 34,1±3,7%), количества рефлюксов, длительностью более 5 минут (0,6±0,2, в III группе 3,0±0,4), уменьшение времени самого длительного рефлюкса до 3,6±1,4 минут (в III группе - до 19,5±2,3 минут, р<0,01).
При изучении уровня нитритов в плазме крови после проведенной терапии во всех группах отмечена тенденция к его снижению, в I до 31,02±1,36 мкмоль/л, во II - до 30,71±1,51мкмоль/л, в III - до 33,3±0,85мкмоль/л и в IV группе до 30,1±1,21мкмоль/л. Достоверность снижения концентрации плазменного уровня нитритов отмечена в I, III и IV группах (р<0,05) (рис.5).
Рис.5. Динамика уровня нитритов плазмы крови в обследованных группах до и после лечения (мкмоль/л).
Примечание: *-показатель достоверно отличается от исходных значений группы (р<0,05).
При сравнении динамики уровня нитритов плазмы отмечено достоверно более выраженное снижение этого показателя у пациентов с ЭРБ в IV группе (с использованием метионина) по сравнению с III, где лечение проводилось только рабепразолом (30,1±1,21мкмоль/л против 33,3±0,85мкмоль/л). В группе НЭРБ также отмечено более выраженное уменьшение плазменного уровня нитритов, однако, статистически недостоверное (во II группе с применением метионина этот показатель составил 30,71±1,51мкмоль/л, а в I группе (рабепразол) - 31,02±1,36 мкмоль/л).
Из полученных данных можно сделать вывод о влиянии ИПП рабепразола на продукцию NO и у больных НЭРБ, и в большей степени у больных ЭРБ. Дополнительное включение в схему лечения метионина способствует более значимому снижению плазменного уровня нитритов, особенно у больных эрозивными формами болезни.
При проведении корреляционного анализа между динамикой концентрации плазменного уровня нитритов и показателями суточной рН-метрии выявлена зависимость снижения нитритов и уменьшения показателя общего количества рефлюксов (r=0,462, p<0,05).
При оценке динамики суточного выделения нитритов с мочой выявлено достоверное снижение уровня этого показателя в сравнении с исходными значениями во всех группах. В I группе суточная экскреция снизилась до 76,51±6,52 мкмоль/л. Во II группе больных этот показатель составил 60,67±5,26 мкмоль/л, в III - 78,22±7,33 мкмоль/л и 69,01±8,06 мкмоль/л в IV группе пациентов.
Таблица 7
Динамика экскреции нитритов с мочой у больных НЭРБ на фоне терапии
| I | I | II | II | ||
| Экскреция, мкмоль/л | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | Контрольная группа |
| Суточная | 129,49±6,09 | 76,51±6,52* | 127,51±8,02 | 60,67±5,26* | 65,52±4,51 |
| Дневная | 39,28±7,51 | 23,71±9,24 | 29,28±6,34 | 22,24±16,11 | 25,1±3,82 |
| Ночная | 90,21±9,25 | 54,8±7,06* | 98,23±6,65 | 37,43±6,56* | 40,42±4,12 |
Примечание:*-показатель достоверно отличается от исходного значения группы при р<0,05 **-показатель достоверно отличается от исходного значения группы при р<0,01
Таблица 8
Динамика экскреции нитритов с мочой у больных ЭРБ на фоне терапии
| III | III | IV | IV | ||
| Экскр., мкмоль/л | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | Контр. группа |
| Суточная | 145,24±8,13 | 78,22±7,33** | 147,76±6,91 | 69,01±8,06** | 65,52±4,51 |
| Дневная | 54,02±8,33 | 28,26±10,25 | 53,04±5,72 | 27,32±7,13* | 25,1±3,82 |
| Ночная | 91,22±5,55 | 49,96±7,51* | 94,72±7,12 | 41,69±6,06* | 40,42±4,12 |
Примечание:*-показатель достоверно отличается от исходного значения группы при р<0,05 **-показатель достоверно отличается от исходного значения группы при р<0,01
Отмечено достоверно значимое снижение показателей ночной экскреции во всех группах (54,8±7,06 мкмоль/л и 37,43±6,56 мкмоль/л в I и II, при р<0,05, 49,96±7,51 мкмоль/л и 41,69±6,06 мкмоль/л в III и IV группах, при р<0,01). Уровень дневной экскреции на фоне проводимой терапии также стал ниже во всех группах и составил 23,71±18,24 мкмоль/л, 22,24±16,11 мкмоль/л, 28,26±10,25 мкмоль/л и 27,32±12,13 мкмоль/л соответственно (табл.7, 8)
Таким образом, рабепразол влиял на динамику суточной экскреции нитритов с мочой, особенно при ЭРБ. Выявлено, что применение комплексной терапии приводило к нормализации показателей суточного выделения нитритов с мочой, особенно у больных ЭРБ.
При анализе зависимости показателей суточной рН-метрии и динамики экскреции нитрит-аниона, выявлена умеренная взаимосвязь степени снижения суточной экскреции нитритов с динамикой общего времени с внутрипищеводным рН<4 (r=0,64, p=0,034). Корреляция динамики ночного выделения нитритов со степенью изменения показателя времени рН<4 в горизонтальном положении была более существенной (r=0,86, p=0,032).
Полученные данные показывают, что ИПП рабепразол вызывает снижение продуктов метаболизма оксида азота и в крови, и в моче у всех пациентов ГЭРБ, что позволяет предположить существенное значение фактора кислотозависимости в развитии нарушений метаболизма NO. Динамическое исследование клинико-инструментальных показателей на фоне использования комплексной терапии с добавлением метионина свидетельствует об их более существенном изменении по сравнению с аналогичными показателями у лиц, получавших только антисекреторную терапию.
Выводы.
- У пациентов с НЭРБ и ЭРБ возрастает синтез оксида азота, метаболиты которого выявляются в повышенном количестве в крови и в моче. Выявлена прямая взаимосвязь показателей метаболизма оксида азота с длительностью заболевания, выраженностью клинических проявлений ГЭРБ и степенью повреждения слизистой оболочки пищевода, что подтверждает участие оксида азота в патогенезе заболевания.
- Наиболее выраженные изменения метаболизма оксида азота характерны для больных ЭРБ, что проявляется достоверно более высокой концентрацией плазменного уровня нитритов и их суточного выделения с мочой. Данная взаимосвязь свидетельствует о роли оксида азота в формировании эрозивных повреждений пищевода.
- Рабепразол достоверно (р<0,05) снижает концентрацию уровня нитритов плазмы крови и их суточное выделение с мочой.
- Применение метионина в комплексной терапии больных НЭРБ и ЭРБ приводит к достоверному (р<0,05) уменьшению показателей патологического гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной внутрипищеводной рН-метрии.
Практические рекомендации
- Для повышения качества диагностики и выявления особенностей клинического течения ГЭРБ наряду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования целесообразно проводить анализ показателей метаболизма оксида азота (определение уровня нитритов плазмы крови и мочи) и коррекцию обмена оксида азота.
- При лечении больных ГЭРБ наряду с препаратами традиционной терапии в состав лечебного комплекса следует включать корректоры метаболизма оксида азота (например, метионин в дозе 500 мг 3 раза в день в течение четырех недель). Показанием для назначения этих препаратов является высокий уровень плазменного уровня нитритов и их суточного выделения с мочой.
- При анализе особенностей клинического течения заболевания у пациентов с ГЭРБ для контроля эффективности терапии целесообразно оценивать динамику показателей метаболизма оксида азота и ее связь с результатами клинико-инструментального обследования.
Список используемых сокращений
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИПП – ингибитор протонной помпы
NANC – неадренергическая нехолинергическая иннервация
NO – оксид азота
NOS – синтаза оксида азота
НПС – нижний пищеводный сфинктер
НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь
СО – слизистая оболочка
РЭ – рефлюкс-эзофагит
ЭРБ – эрозивная рефлюксная болезнь
Список опубликованных работ
- Маев И.В., Казюлин А.Н., Бусарова Г.А., Черемушкина Н.В., Мотузова Е.В. // Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. – Приложение №28. – Том XVI. – № 5. - С 8.
- Маев И.В., Самсонов А.А., Мотузова Е.В., Черемушкина Н.В., Голубев Н.Н. // Сравнительная оценка использования ингибиторов протонной помпы в терапии неэрозивной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. – Приложение №28. – Том XVI. – № 5. - С 9.
- Маев И.В., Трухманов А.С., Малышев И.Ю., Черемушкина Н.В. // Исследование метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2007.- №6 – с.11-16
