Клинические проявления и эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в туберкулезных лечебно-исправительных учреждениях фсин
На правах рукописи
Боровицкий Владислав Семенович
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ и ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕЧЕБНО-ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ФСИН
14.01.16 – фтизиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
Московский государственный медико-стоматологический университет министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Кононец Александр Семенович
Доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова
Защита диссертации состоится « » « » 2011 г. В « » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49
Автореферат разослан «____»_________________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) как одна из форм туберкулеза легких был и остается предметом пристального внимания многих авторов. Так как деструктивный туберкулез представляет наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих (Reider H. L., 1999, Godfrey-Faussett P. и соавт., 2000).
Распространенность ФКТЛ в России с 2003 по 2007 годы сохраняется на стабильно высоком уровне: 24,7 – 25,4 – 24,8 – 24,5 – 23,9 на 100 тыс. населения соответственно (Перельман М. И. и соавт., 2008).
Среди впервые выявленных форм ФКТЛ составляет 2,5 – 7,1, достигая даже 21,4% (Ваниев Э. В., 2008, Мишин В. Ю. 2007, Мухаммедов К. С. и соавт., 2007).
Среди больных туберкулезом, имеющих инвалидность, ФКТЛ составляет самую большую долю, достигая – 42,7% (Вишневская Л. К., 2005). В то же время результаты исследований свидетельствуют о постепенном нарастании частоты выявления множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ, что говорит о наличии значительного резервуара туберкулезной инфекции в виде фиброзно-кавернозной формы, до 60,3% среди хронических больных (Гагарина С. Г., 2008, Севастьянова Э. В. и соавт., 2008, Ильина Т. Я. и соавт., 2003, Наумова А. Н., 2007, Naumova A.N., Mishin V.Y., Komissarova O.G., 2007, Мишин В. Ю. и соавт., 2007, Мишин В. Ю. и соавт., 2005, Мишин В. Ю., 2004, Левашев Ю. Н. и соавт., 2008, Маркелов Ю. М. и соавт., 2007, Севастьянова Э. В. и соавт., 2002; Самойлова А. Г. и соавт., 2005).
Туберкулез легких, в том числе с МЛУ МБТ, представляет огромную проблему для пенитенциарного здравоохранения многих стран (Noeske J. и соавт., 2006., Story A. и соавт., 2007., Ahmed S. и соавт., 2007., Jittimanee S. X. и соавт., 2007., Bick J. A., 2007., Habeenzu C. и соавт., 2007). В учреждениях ФСИН России содержится более 11 тысяч больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, из них более чем у 5 тысяч определяется МЛУ. В то же время у 57,7% больных диагностируется ФКТЛ, который 38,9% случаев вызывает летальные исходы заболевания (Кононец А. С., 2008).
Поэтому изучение особенностей течения ФКТЛ, для выявления причин низкой эффективности лечения и поиска путей повышения его эффективности, является актуальной задачей современной пенитенциарной фтизиатрии. Решение ее имеет важное эпидемиологическое значение, так как при уменьшении количества пациентов с ФКТЛ, уменьшается резервуар туберкулезной инфекции, в том числе особо опасной инфекции с МЛУ МБТ, не только в учреждениях ФСИН России, но и среди населения Российской Федерации.
Цель исследования
Изучить особенности течения и эффективность лечения больных ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
Задачи исследования
- Изучить характер клинико-рентгенологических проявлений ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
- Исследовать частоту и характер лекарственной устойчивости МБТ у больных ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
- Определить эффективность лечения больных ФКТЛ в туберкулезных лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
- Выявить причины низкой эффективности лечения больных ФКТЛ в туберкулезных лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
- Оценить функцию внешнего дыхания у больных ФКТЛ в туберкулезных лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
Научная новизна
Впервые изучены особенности клинических проявлений, течения, частоты и характера микобактериальной популяции у больных ФКТЛ в туберкулезных лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
Впервые охарактеризованы клинические варианты течения ФКТЛ в процессе проведения комплексного лечения, с учетом коррекции химиотерапии по данным динамического наблюдения за лекарственной устойчивостью МБТ в туберкулезных лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
Впервые изучена эффективность лечения у больных ФКТЛ в туберкулезных отделениях и выявлены причины его низкой эффективности в туберкулезных лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
Впервые изучена ФВД у больных ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
Практическая значимость исследования
Проведенная работа позволила обосновать и выделить группы больных ФКТЛ, оценить причины низкой эффективности лечения, разработать тактику химиотерапии и комплексного патогенетического лечения с учетом клинических проявлений и особенностей заболевания в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН.
Положения диссертации, выносимые на защиту
- ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН формируется в основном у больных длительно находящихся в местах лишенных свободы, при этом преобладающей исходной клинической формой является деструктивный инфильтративный туберкулез легких с высоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ.
- ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН менее чем у 1/3 больных характеризуется стабильным течением заболевания, с ограниченными двухсторонними процессами, скудным бактериовыделением и невысоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ.
- ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН более чем у 2/3 больных характеризуется прогрессирующим течением болезни с осложнениями, с распространенными двухсторонними поражениями легких, массивным бактериовыделением, с высоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ.
- У больных ФКТЛ с прогрессирующим течением болезни и осложнениями в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН через 12 месяцев лечения отмечается дальнейшее прогрессирование процесса в легких с бактериовыделением и с высокой частотой летальных исходов.
- У больных ФКТЛ в туберкулезных отделениях лечебно-исправительных учреждениях ФСИН наблюдается снижение функции легких, при этом при прогрессирующем течении болезни с осложнениями функция легких характеризуется резкими и значительными нарушениями.
Апробация работы
Проведена 22 сентября 2010 г. на совместном заседании кафедры фтизиопульмонологии, кафедры пенитенциарной медицины, кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ и 29 апреля 2011 г. на совместном заседании терапевтического и хирургического отделов НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. М. И. Сеченова. Материалы диссертации доложены на XIX и XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009, 2010) и научной конференции Московского НПЦ борьбы с туберкулезом, посвященной 85-летию М.М.Авербаха (Москва, 2010).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах выполненных в соавторстве, автором лично проведен сбор материалов, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.16 - «фтизиатрия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта фтизиатрии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу туберкулезных отделений учреждения ФБУ ЛИУ-12 ФСИН России по Кировской области, а также на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации
Материалы диссертационного исследования отражены в 16 публикациях, включая две работы в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендации для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 363 источника, в том числе 159 отечественных и 204 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 23 рисунками и 7 клиническими наблюдениями.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Настоящая работа проводилась в ФБУ ЛИУ-12 УФСИН России по Кировской области и ГОУ ВПО МГМСУ.
Для выполнения поставленных задач было обследовано 210 мужчин. Это были ВИЧ-отрицательные пациенты с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких (ФКТЛ), поступившие на стационарное лечение в ФБУ ЛИУ-12 ФСИН России по Кировской области в период с 1990 по 2007 год.
Для выделения групп исследованных больных мы пользовались классификацией А.Г.Хоменко (1996) и М.И.Перельмана (2007).
Пациенты были распределены на 2 группы.
1 группа: стабильный тип течения ФКТЛ – 71 больной.
2 группа: прогрессирующий тип течения ФКТЛ с осложнениями – 139 больных.
Наибольшее количество больных ФКТЛ наблюдалось в возрастной группе 31-50 лет, что составило 68,1% (143 пациента), соответственно в возрастной группе 31-40 лет – 35,7% случаев и возрастной группе 41-50 лет – 32,4% (рис.1).
Рис.1. Распределение больных по возрасту.
Всем больным в условиях стационара проводилось детальное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование.
Применялись как обязательные (многократное исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и мочи) так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое обследование, бронхоскопия, исследование функции почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.).
Общеклиническое обследование больных включало в себя анамнез жизни и болезни пациента, физикальные методы обследования. В анамнезе болезни большое внимание уделялось характеру начала заболевания, первым симптомам, жалобы больного в момент поступления. Симптомы интоксикации (слабость, ознобы, потеря веса, снижение аппетита, лихорадка, потливость) наблюдались при установлении диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у большинства больных. У 127 (60,5%) человек – слабость, похудание у 57 (27,1%), лихорадка у 46 (21,9%) больных, повышенная потливость у 43 (20,5%) пациентов, снижение аппетита у 6 (2,9%) человек. Симптомы дыхательной недостаточности (одышка, тахикардия, акроцианоз) – у 138 (65,7%). Обращалось внимание на возможный контакт с бациллярным больным туберкулезом. Так 60 (28,6%) больных отмечали возможный контакт с бактериовыделителями, 132 (62,9%) отрицали контакт, а у 18 (8,6%) возможные контакты с бактериовыделителями не известны.
В анамнезе жизни большое внимание уделялось перенесенным заболеваниям, особенно заболеваниям желудочно-кишечного тракта, печени, почек, органов зрения. Тщательно выявлялась сопутствующая патология, которая была выявлена у 192 (91,4%) больных. Учитывались наклонности к аллергическим реакциям, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами).
Наибольшее число 91,4% (192 пациента) были курильщиками, 85,7% (180 человек) имели стаж курения более 10 лет. Наибольшее количество пациентов употребляли алкоголь умеренно 63,8% (134 пациента), хотя злоупотреблявших алкоголем было почти треть – 29,5% (62 больных). Употребляло наркотики 11,0% (23 пациента), каждый двадцатый: 4,8% (10 человек) – на регулярной основе. Все пациенты имели «чифиризм», то есть страдали зависимостью от частого злоупотребления очень крепкого чая.
Большинство пациентов с ФКТЛ имели длительный стаж пребывания в МЛС. Так 176 пациентов (83,8%) ранее находились в МЛС более 3 лет и только 34 пациента (16,2%) имели «тюремный стаж» до 3-х лет.
Всем больным при поступлении и затем ежемесячно проводилось исследование общего анализа крови и мочи. По необходимости эти исследования проводились чаще. Изменения гемограммы обнаружены у 205 (97,6%) из 210 больных. Эти изменения проявлялись лейкоцитозом у 75 (35,7%) больных с одновременным изменением формулы крови, преимущественно за счет сдвига палочкоядерных нейтрофилов 121 (57,6%), лимфопении – 68 (32,4%) человек, моноцитоза у 38 (18,1%), анемией у 79 (37,6%) и повышением СОЭ у 190 (90,5%) пациентов.
Рентгенологическое исследование проводилось перед началом лечения, и затем каждые 3 месяца лечения. При поступлении всем больным делали прямую и заднюю флюорограмму грудной клетки, томографическое исследование в прямой и боковой проекциях по необходимости.
Определение лекарственной устойчивости выделенных культур МБТ проводили всем 210 больным на плотной питательной среде Левенштейна – Йенсена методом абсолютных концентраций.
Была исследована функция внешнего дыхания (спирография, пневмотахография с помощью диагностической системы «Валента») у 25 больных ФКТЛ с осложненным течением (рецидивирующее кровохаркание).
В качестве функциональных показателей использовались: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и жизненной емкости легких (ОФВ1/ЖЕЛ%) – он же тест Тиффно, пиковая объемная скорость форсированного выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%), средняя скорость средней части форсированного выдоха (СОС25-75%).
Всем больным должна была проводиться химиотерапия согласно приказа Минздрава РФ от 2.02.98 № 33 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) лечения больных туберкулезом – до 2004 года, после 2004 года – согласно приказа № 109 Минздрава РФ от 23 марта 2003 года (приложение 1.6). Однако химиотерапия применялась только 208 больным. Один пациент лечения не получал, так как в то время в стационаре отсутствовали противотуберкулезные препараты, второй отказался от приема любых противотуберкулезных препаратов в категоричной форме.
Лечение пациенты получали все время, пока не закончиться срок заключения. Критерий назначения химиотерапии – наличие ФКТЛ. Прием таблетированных лекарственных препаратов больными строго контролировался ежедневно средним медицинским персоналом. При необоснованном отказе от лечения пациент по решению начальника учреждения водворялся в штрафной изолятор, где также был обязан принимать назначенные фтизиатром ПТП.
Однако, учитывая трудности со снабжением противотуберкулезными препаратами до 2000 года, не все пациенты получали необходимое лечение. Всего 30 человек (14,3%) получали лечение 4-мя и более ПТП. У остальных 180 больных (85,7%) лечение включало менее 4-х ПТП или отсутствовало.
При статистической обработке материала учитывались относительные величины и их ошибки.
Достоверность различий показателей статистически определялась по критерию Стьюдента, при P<0,05 различие считалось достоверным. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы «БИОСТАТИСТИКА версия 4.03, 1998 год» для DOS IBM-PC.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных 1-й группы со стабильным течением ФКТЛ и 2-й группы с прогрессирующим типом течения с осложнениями также наибольшее число больных было в возрастной группе 31-50 лет, соответственно: в 1-й группе 66,2% (47 пациентов) и во 2-й группе 69,1% (96 пациентов).
У пациентов 1-й и 2-й групп ФКТЛ наиболее часто формировался в лечебных учреждениях ФСИН, реже выявлялся в гражданских учреждениях здравоохранения и при скрининговом обследовании в СИЗО (рис. 2).
Исходной формой у большинства больных ФКТЛ в 69,0±3,2% (145 пациентов) был инфильтративный туберкулез, который преобладал в 1-й группе 63,4±5,7% (45 больных) и во второй группе 71,9±3,8% (100 больных). Остальные формы туберкулеза встречались значительно реже в качестве исходных. Достоверно чаще исходной формой заболевания был ФКТЛ у пациентов 1-й группы в сравнении со 2-й (P<0,005).
Рис.2. Распределение больных по месту выявления заболевания.
Следовательно, ФКТЛ у больных находящихся в туберкулезном учреждении ФСИН в качестве исходной формы чаще всего определяется инфильтративный туберкулез, за ним следует очаговый и фиброзно-кавернозный.
Распределение больных в наблюдаемых группах по степени клинических проявлений представлено в табл. 1.
У больных 1-й группы наибольшее число больных было с умеренно выраженными клиническими проявлениями: 47,9±5,9% (34 пациента) и слабовыраженными – 46,5±5,9% (33 больных). У больных 2-й группы с прогрессирующим типом течения ФКТЛ с осложнениями наибольшее число больных было с выраженными клиническими проявлениями – 72,7±3,8% (101 человек) с достоверным различием между группами (P < 0,001).
Таблица 1.
Распределение больных в наблюдаемых группах по степени клинических проявлений (M±m).
| Группы больных | Число больных | Клинические проявления: | ||
| слабо выражены (1-я степень) | умеренно выражены (2-я степень) | выражены (3-я степень) | ||
| 1-я | Абс. 71 % 100 | 33 46,5±5,9* | 34 47,9±5,9** | 4 5,6±2,7* |
| 2-я | Абс. 139 % 100 | 1 0,7±0,7* | 37 26,6±3,7** | 101 72,7±3,8* |
Примечание: * - P<0,001, ** - P<0,05, различие достоверно.
Следовательно, ФКТЛ у больных находящихся в туберкулезных учреждениях ФСИН наиболее чаще проявляется выраженными клиническими проявлениями.
У больных 1-й группы и 2-й группы наибольшее число больных было с поражением от 1 до 2-х долей, соответственно: в 1-й группе 80,3±4,7% (57 больных) и во 2-й группе – 65,5±4,0% (91 пациент). Поражение от 1 до 2-х сегментов легких определялось только в 1-й группе со стабильным течением ФКТЛ – 15,5±4,3% (11 человек). Для пациентов 2-й группы было характерно поражение более одной доли легкого в отличие от 1-й группы с достоверным различием (P<0,05), при поражении 3-х и более долей легкого – P<0,001. Наиболее часто встречалось двустороннее поражение легких специфическим процессом – 91,4±1,9% (192 пациента).
локализация размеры
Рис. 3. Распределение больных в наблюдаемых группах по локализации и размерам каверн (CV) в легких.
У больных 1-й группы и 2-й группы наибольшее число больных было с двусторонним поражением легких, соответственно: в 1-й группе 83,1±4,4% (59 больных) и во 2-й группе 95,7±1,7% (133 пациента). В свою очередь для больных 1-й группы характерен специфический процесс в одном легком, а для 2-й группы – в двух легких (P<0,005).
Следовательно, ФКТЛ у больных находящихся в туберкулезном учреждении ФСИН наиболее часто определяется от 1-й до 2-х долей легкого с двусторонним поражение легких специфическим процессом.
Наибольшее число больных было с CV от 2 до 4 см – 40,9±5,8 (29 больных) и чуть меньше 39,4±5,8% (28 человек) с кавернами более 4 см. Во 2-й группе наибольшее число больных было с CV более 4 см – 57,6±4,2% (80 человек) с достоверным различием между группами (P <0,05). У больных 1-й группы чаще встречались односторонние каверны 69,0±5,5% (49 больных), у больных 2-й группы – двусторонние CV: 63,3±4,1% (88 человек) с достоверным различием (P<0,001) (рис. 3).
Следовательно, ФКТЛ у больных находящихся в туберкулезном учреждении ФСИН наиболее часто имеет полости деструкции более 4 см при стабильном течением ФКТЛ наиболее часто встречаются односторонние CV, а у больных ФКТЛ с прогрессирующим типом течения с осложнениями – двусторонние CV.
Наиболее частым осложнением ФКТЛ является легочно-сердечная недостаточность – 56,7±3,4% (119 человек) в 20,5% (43 случая) приведшая к смертельному исходу.
Рис. 4. Распределение больных в наблюдаемых группах по частоте и характеру лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ.
Вторым по частоте осложнением является легочное кровохаркание, которое определялось в 36,6±4,1% (55 человек) случаях 2-й группы. Следует отметить, что у 7 пациентов 1-й группы при подробном изучении анамнеза заболевания было упоминание на однократное выделение с мокротой прожилок крови до госпитализации в стационар, которое прошло самостоятельно без специального лечения.
В 30,9±3,9% случаев во 2-й группе пациентов по наличию стойкой и продолжительной протеинурии и цилиндрурии был заподозрен амилоидоз почек. У 16,5±3,1% больных 2-й группы было сформировано хроническое легочное сердце, 12,9±2,8% (18 человек) перенесли спонтанный пневмоторакс. Легочное кровотечение встретилось у 7,9±2,3% (11 человек) 2-й группы и в 8 случаях явилось причиной смерти. В 3,6±1,6% (по 5 человек) случаев определялся ателектаз отделов легкого и бронхоторакальные свищи. Осложнений у исследованных больных не было в 37,1±3,3% (78 пациентов) случаях.
Таким образом, анализ осложнения показывает, что у больных ФКТЛ находящихся в туберкулезном учреждении ФСИН наиболее частым осложнением является легочно-сердечная недостаточность, реже встречается легочное кровохаркание, амилоидоз, хроническое легочное сердце и спонтанный пневмоторакс.
У больных 1-й группы ЛУ МБТ выявлялись реже: у 57,7±5,9% (41 человек), у 2-й группы чаще – 84,2±3,1% (117 человек) с достоверным различием (P<0,001).
Следовательно, ФКТЛ у больных находящихся в туберкулезном учреждении ФСИН чаще всего имеет ЛУ популяцию МБТ.
У больных 1-й группы наибольшее число больных имело ПР – 28,2±5,3% (20 человек), во 2-й группе также ПР – 45,3±4,2% (63 человека).
Достоверно чаще у пациентов 2-й группы определялась МР и ПР (P<0,05), в отличие от больных 1-й группы. МЛУ МБТ встречалась практически одинаково часто в 18,3% у больных 1-ой группы и 15,8% – 2-ой (рис. 4).
Следовательно, ФКТЛ у больных находящихся в туберкулезном учреждении ФСИН среди всех видов ЛУ МБТ чаще всего выявляется ПР при высоком уровне МЛУ.
Оценку эффективности лечения всех обследованных больных ФКТЛ в наблюдаемых группах мы проводили в зависимости от типа ЛЧ МБТ. По характеру ЛЧ МБТ были выделены следующие подгруппы: ЛЧ популяция МБТ, монорезистентная популяция, ПР и МЛУ популяция МБТ соответственно. В свою очередь пациенты в наблюдаемых группах с МЛУ и ПР МБТ были разделены по устойчивости МБТ к основным и к сочетанию основных и резервных ПТП. Учитывалась частота и сроки прекращения бактериовыделения по методу микроскопии и посева мокроты, рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение полостей распада в легких.
В 1-й группе за время лечения через 12 месяцев было достигнуто абациллирование по результатам посева мокроты у наибольшего количества пациентов – 60,6±5,8% (43 человека), во 2-й группе у наибольшего количества больных бактериовыделение сохранилось – 99,3±0,7% (138 человек) случаев, с достоверным различием (P<0,001). При этом абациллирование наступало в основном у больных с лекарственно чувствительной популяцией МБТ и полирезистентностью к основным препаратам (рис. 5).
В то же время у больных с полирезистентностью и МЛУ на фоне химиотерапии установлено усиление лекарственной устиойчивости к большему числу препаратов. В результате лечения больных ФКТЛ увеличилась МЛУ МБТ с 16,7±2,6% до 20,0±2,8% (с 35 до 42 человек), более выражено во 2-й группе, чем в 1-й (P<0,05). Произошло это за счет больных ФКТЛ 2-й группы с 15,8±3,1% до 24,5±3,6% (с 22 до 34 человек). Достоверно (P<0,001) во 2-й группе увеличилась ЛУ МБТ. Также во 2-й группе увеличилась ПР МБТ по сравнению с 1-й группой (P<0,001), правда незначительно: с 45,3±4,2% до 49,6±4,2% (с 63 до 69 человек) случаев. В 1-й группе количество больных с ЛУ МБТ уменьшилась с 57,7±5,9% до 33,8±5,6% ( с 41 до 24 человек), соответственно уменьшилось и МР, ПР, МЛУ МБТ за счет абациллированных больных.
Рис. 5. Эффективность лечения в зависимости от исходной ЛУ МБТ через 12 месяцев
Следовательно, у больных ФКТЛ находящихся в туберкулезном отделении ФСИН в результате лечения ФКТЛ со стабильным течением заболевания уменьшилась ЛУ МБТ в результате абацилирования и, напротив, у больных ФКТЛ с прогрессирующим течением с осложнениями ЛУ МБТ возрастает, в основном за счет МЛУ МБТ.
Необходимое лечение получали лишь 59 человек (28,1±3,1%). Наибольшее количество в 1-й группе 32 пациента (45,1±5,9%), менее во 2-й (19,4±3,4%) с достоверным различием (P<0,001). Отсутствие необходимых ПТП I и II ряда имело наибольшее отрицательное значение во 2-й группе 46,1±4,2%, чем в 1-й – 28,2±5,3% также с достоверным различием (P<0,001).
У наибольшего числа больных 1-й группы встречались токсико-аллергические реакции – 28,6±5,4% (20 человек), и во 2-й группе соответственно в 27,5±3,8% (38 человек) случаев, то есть у больных ФКТЛ находящихся в туберкулезном учреждении ФСИН наиболее часто встречались токсико-аллергические побочные реакции.
За время лечения в наблюдаемых группах произошло усиление ЛУ. Наибольшее число во 2-й группе больных ФКТЛ: МР ПР к основным и резервным ПТП – 9 случаев.
Следовательно, у больных ФКТЛ находящихся в туберкулезном отделении ФСИН в результате лечения в стационаре происходит усиление (индукция) начальной лекарственной устойчивости МБТ к большему числу препаратов.
Рис. 6. Частота и сроки изменения в размерах каверн (CV) в легких в наблюдаемых группах в процессе химиотерапии.
В 1-й группе за все время лечения у наибольшего количества больных – 83,2±4,4% (59 человек) CV оставались без динамики, у 2 больных уменьшились в размерах через три месяца, у 5 – через шесть месяцев, у 5 – более чем через шесть месяцев. Во 2-й группе у всех больных ФКТЛ за время химиотерапии отмечалось увеличение размеров CV (рис. 6).
Причины неадекватного лечения пациентов в исследованных группах представлены в табл. 2.
Как следует из табл. 2, необходимое лечение получали лишь 59 человек (28,1±3,1%). Наибольшее количество в 1-й группе 32 пациента (45,1±5,9%), менее во 2-й (19,4±3,4%) с достоверным различием (P<0,001). Отсутствие необходимых ПТП I и II ряда имело наибольшее отрицательное значение во 2-й группе 46,1±4,2%, чем в 1-й – 28,2±5,3% также с достоверным различием (P<0,001).
В 45 (21,4%) случаях при ФКТЛ, несмотря на проводимое лечение, был констатирован смертельный исход. В 35 случаях причиной этого было легочная и сердечная недостаточность, у 6 пациентов – асфиксия кровью на фоне некупируемого легочного кровотечения, у 1 пациента – острый инфаркт миокарда и прогрессирование ФКТЛ, у 1 больного – острый инфаркт миокарда с острой сердечной недостаточностью – отек единственного легкого, у 1 больного – мозговая кома, как осложнение туберкулезного менингита и у 1 суицид: острая странгуляционная асфиксия.
Следовательно, основной причиной смерти у больных ФКТЛ явилось в большинстве случаев прогрессирование специфического процесса в виде легочной и сердечной недостаточности, а также не купируемое легочное кровотечение.
Таблица 2.
Причины неадекватного лечения у больных ФКТЛ в наблюдаемых группах (M±m).
| Число больных | Группы больных | всего | ||
| 1-я | 2-я | |||
| Абс. 71 % 100 | Абс. 139 % 100 | Абс. 210 % 100 | ||
| Получали адекватное лечение | 32 45,1±5,9** | 27 19,4±3,4** | 59 28,1±3,1 | |
| Получали неадекватное лечение | Отсутствие необходимых ПТП I ряда | 2 2,8±2,0 | 11 7,9±2,3 | 13 6,2±1,7 |
| Отсутствие необходимых ПТП I и II ряда | 20 28,2±5,3* | 64 46,1±4,2* | 84 40,0±3,4 | |
| Отсутствие ПТП II ряда | 17 23,9±5,1 | 36 25,9±3,7 | 53 25,2±3,0 | |
| Периодический отказ от лечения | 5 7,0±3,0* | 24 17,3±3,2* | 29 13,8±2,4 | |
| Полный отказ от лечения | - | 1 0,7±0,7 | 1 0,5±0,5 | |
| Периодически водворялись в ШИЗО | 2 2,8±2,0 | 3 2,2±1,2 | 5 2,4±1,1 | |
Примечание: * - P<0,05, ** - P<0,001, различие достоверно.
Таким образом, у больных ФКТЛ исчезновение клинических проявлений болезни, рассасывание инфильтративных изменений в легких, прекращение бактериовыделения, как методом простой микроскопии, так и методом посева, а также уменьшение в размерах каверн в легких зависит от типа ФКТЛ.
Для изучения функции легких обследовано 25 больных хроническим ФКТЛ. Было установлено, что изменения легочных объемов и емкостей наиболее часто проявлялись снижением ЖЕЛ, ФЖЕЛ. При этом только у 2-х больных (8,0±5,5%) отмечалось изменение одного показателя, у 23 (92,0±5,5%) больных изменялись и ЖЕЛ и ФЖЕЛ (рис. 7).
Преобладало значительное и резкое снижение объемных показателей, что свидетельствовало о серьезном нарушении функции легких по рестриктивному типу.
Рис. 7. Снижение легочных объемов у больных ФКТЛ с осложненным течением и с ЛУ МБТ(n = 25)
Нарушения бронхиальной проходимости (M±m) у больных ФКТЛ с осложненным течением и с ЛУ МБТ (n = 25) представлены в таблице 3.
Наиболее частым признаком нарушения бронхиальной проходимости было снижение ПОС, МОС25%. Реже выявлялись снижение МОС50%, МОС75%, и СОС25-75%. Частота нарушений бронхиальной проходимости по показателям ОФВ1, ПОС и МОС25%,что соответствует больше поражению крупных бронхов, составляла 100% или приближалась к этому показателю.
Число больных с нарушением бронхиальной проходимости по МОС50%, МОС75%, и СОС25-75%, что больше соответствует поражению мелких бронхов было несколько меньшим и составляло существенную разницу (P<0,05) между ОФВ1, ПОС, МОС25% с одной стороны и СОС25-75% с другой.
Доля больных с резкими нарушениями бронхиальной проходимости колебалась в зависимости от показателя от 28,0±9,2% (ПОС) до 56,0±10,1% (ОФВ1).
Приведенные данные исследования функции легких свидетельствуют о том, что поражение объемов, емкостей и крупных бронхов у больных с ФКТЛ, осложненных МЛУ, находящихся на лечении в учреждениях ФСИН, носят распространенных характер и приближаются к 100%. Поражение мелких бронхов обнаруживается у больных.
| Таблица 3. Нарушения бронхиальной проходимости (M±m) у больных ФКТЛ с осложненным течением и с ЛУ МБТ (n = 25). | Выраженность, % должной величины | < 20% | 4 (16,0±7,5) | - | 7 (28,0±9,2) | 10 (40,0±10,0) | 9 (36,0±9,8) | 8 (32,0±9,5) | 10 (40,0±10,0) | |||||
| 39 – 20% | 10 (40,0±10,0) | 1 (4,0±4,0) | 12 (48,0±10,2) | 12 (48,0±10,2) | 9 (36,0±9,8) | 6 (24,0±8,7) | 7 (28,0±9,1) | |||||||
| 59–40% | 8 (32,0±9,5) | 6 (24,0±8,7) | 5 (20,0±8,1) | 2 (8,0±5,5) | 3 (12,0±6,6) | 5 (20,0±8,1) | 3 (12,0±6,6) | |||||||
| 79–60% | 3 (12,0±6,6) | 7 (28,0±9,2) | Норма для ПОС | - | Норма для МОС50% | Норма для МОС75% | Норма для СОС25-75% | |||||||
| Частота нарушений | Абс. 25 100% | Абс. 14 56,0±10,1% | Абс. 24 96,0±4,0% | Абс. 24 96,0±4,0% | Абс. 21 84,0±7,5% | Абс. 19 76,0±8,7% | Абс. 20 80,0±8,1% | |||||||
| Направленность изменений | ||||||||||||||
| Функциональный показатель | ОФВ1 | Соотношение ОФВ1/ ЖЕЛ% | ПОС | МОС25% | МОС50% | МОС75% | СОС25-75% | |||||||
ВЫВОДЫ
- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких у 68,1% диагностируется в возрасте 31-50 лет, при этом в 72,8% случаев он формируется в лечебно-исправительных учреждениях ФСИН при исходной инфильтративной форме заболевания у 69% пациентов.
- У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в 33,8% случаев установлен стабильный тип течения, с ограниченными двухсторонними поражениями до 2 долей легких у 95,8% больных, со скудным бактериовыделением и лекарственной устойчивостью МБТ у 57,7 % пациентов, в том числе у 18,3% – с множественной лекарственной устойчивостью.
- У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в 66,2% случаев установлен прогрессирующий тип течения заболевания с осложнениями, с распространенными двухсторонними поражениями 3 и более долей легких у 34,5% больных, с массивным бактериовыделением и лекарственной устойчивостью МБТ у 84,2% пациентов, в том числе у 15,8% – с множественной лекарственной устойчивостью.
- У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких со стабильным типом течения через 12 месяцев лечения прекращение бактериовыделения удалось добиться в 60,6% случаев, в то время как при прогрессирующем типе течения с осложнениями только в 0,7%, при этом в 32,2% случаев установлен летальный исход.
- У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с прогрессирующим типом течения и осложнениями функция легких существенно снижена, что в одинаковой степени отражает снижение легочных объемов и бронхиальной проходимости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Полученные данные позволяют рекомендовать для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких со стабильным типом течения более широкого, по показаниям, применения хирургических методов лечения, с учетом того, что уровень лекарственной устойчивости, позволяет им проводить химиотерапию в послеоперационном периоде.
Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с прогрессирующим типом течения и осложнениями рекомендуется создание в туберкулезных лечебно-исправительных отделений ФСИН специализированных отделений для строгой изоляции и длительного патогенетического лечения с учетом того, что в виду лекарственной устойчивости к основным и резервным препаратами, химиотерапия им не показана.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Боровицкий В.С., Мишин В.Ю. Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза в лечебно-исправительных учреждениях ФСИН России // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2009. – С. 267.
- Мишин В.Ю., Кызыл-Оол М.М., Амараева Л.В., Боровицкий В.С., Мишина А.В. Течение и эффективность лечения туберкулеза легких с обширной лекарственной устойчивостью возбудителя (XDR TB) // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2009. – С. 270.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина А.В., Кызыл-оол М.М., Боровицкий В.С., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осянцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса у больных с множественной лекарственной устойчивостью к основным и резервным препаратам // Омский научный вестник. Приложение к выпуску. – 2009. – № 1 (84). – С. 83-90.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина А.В., Кызыл-оол М.М., Боровицкий В.С., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осянцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких в современных эпидемиологических условиях // Омский научный вестник. Приложение к выпуску. – 2009. – № 1 (84). – С. 83-90.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Боровицкий В.С. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при различном методе применения противотуберкулезных препаратов // Научные труды к 85-летию М.М.Авербаха Московского НПЦ борьбы с туберкулезом. – М. – 2010. – С. 260-264.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий В.С., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность 2Б режима химиотерапии при раздельном и комбинированном применении противотуберкулезных препаратов // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 367.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий В.С., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Использовании комбинированных противотуберкулезных препаратов в регионах с высоким уровнем первичной множественной лекарственной устойчивости возбудителя // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 367-368.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий В.С., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 368.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий В.С., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность парентерального применения противотуберкулезных препаратов у больных деструктивным туберкулезом легких // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 369.
- Боровицкий В.С., Мишин В.Ю., Мишина А.В. Клинические проявления и характер лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 369-370.
- Боровицкий В.С., Мишин В.Ю., Мишина А.В. Эффективность различных режимов химиотерапии впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 370.
- Боровицкий В.С., Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Функция легких у больных с осложненным течением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 371.
- Боровицкий В.С., Мишин В.Ю. Эффективность химиотерапии у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 371-372.
- Боровицкий В.С., Мишин В.Ю. Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в противотуберкулезных пенитенциарных учреждениях // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 372.
- Боровицкий В.С., Мишин В.Ю. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в противотуберкулезных пенитенциарных учреждениях Кировской области // Медицина критических состояний. – 2010. - №4. – С. 3-7.
- Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Амараева Л.В., Андрианова А.Ю., Боровицкий В.С., Ломова Л.А,, Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких больных при парентеральном и пероральном применения противотуберкулезных препаратов // Пульмонология. – 2011. – № 1. – С. 55-59.
Список сокращений
| ЛИУ | Лечебно-исправительное учреждение |
| ЛПУ | Лечебно-профилактическое учреждение |
| ЛУ | Лекарственная устойчивость |
| ЛЧ | Лекарственная чувствительность |
| МБТ | Микобактерия туберкулеза |
| МЛС | Места лишения свободы |
| МЛУ | Множественная лекарственная устойчивость |
| МР | Монорезистентность |
| ПР | Полирезистентность |
| ПТД | Противотуберкулезный диспансер |
| ПТП | Противотуберкулезные препараты |
| СИЗО | Следственный изолятор |
| СОЭ | Скорость оседания эритроцитов |
| ФВД | Функция внешнего дыхания |
| ФКТЛ | Фиброзно-кавернозный туберкулез легких |
| ФСИН | Федеральная служба исполнения наказаний |
| ШИЗО | Штрафной изолятор |
| S | Сегмент |
| D | Доля |
| CV | Каверна |
