Морфофункциональные характеристики безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца
На правах рукописи
СЫРЦОВА
Мария Владимировна
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.00.06-кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская
академия им. И.М.Сеченова Росздрава
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор Ирина Георгиевна Фомина
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Овчаренко
Доктор медицинских наук, профессор Борис Яковлевич Барт
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
ГНИЦ профилактической медицины Росздрава
Защита состоится …………………. 2007года в……часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 ГОУ ВПО
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
по адресу: 119992, Москва, ул.Трубецкая, д.8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан « » ……………2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
Актуальность исследования
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти не только в индустриально развитых странах, но и в мире в целом и составляют около 30% от общей смертности, с увеличением до 40% к 2020 г. по прогнозам ВОЗ (2004г). В США каждый год регистрируется около 5.4 млн вновь заболевших ИБС, причем приблизительно в 50% случаев первым клиническим проявлением заболевания является инфаркт миокарда или внезапная смерть. В России, которая по данным Европейского общества кардиологов, относится к числу стран с высокой распространенностью ИБС, число больных составляет 30-40 тыс. человек на 1 млн. населения (Оганов Р.Г и соавт. 2005г).
Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что у большинства больных ИБС вне зависимости от клинической формы выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ).
Термином «безболевая ишемия миокарда», впервые предложенным P.Cohn в 1986г., обозначается "преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функциональной или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом". По данным зарубежных исследователей 60-80% ишемических эпизодов у больных с ИБС не сопровождаются болями (Pepine C.J. 1997, Fox K.M. 1999). У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды БИМ регистрируются примерно в 25-30% случаев, а у больных с острым коронарным синдромом наблюдаются почти в 50% (Stern S, 1998). Результаты большинства работ свидетельствуют о том, что больные с эпизодами ишемии миокарда, в том числе безболевыми, представляют собой группу повышенного риска в плане развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными, у которых эпизоды ишемии отсутствуют (Cohn P.F., 1993).
Верткин А.Л. и соавт. (1995) отмечают, что у больных, имеющих БИМ, риск внезапной смерти повышается в 5-6 раз, развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности - в 1.5, аритмий в 2 раза.
Несмотря на активное изучение феномена БИМ, целый ряд вопросов, касающихся клинического течения БИМ и ее диагностики остается нерешенным. В частности практически не изучена связь нарушений ритма с безболевой ишемией миокарда. Противоречивые данные имеются о связи безболевой и болевой ишемии миокарда с состоянием коронарного кровотока и выраженностью атеросклероза, в том числе о наличии ангиографически "немых" бляшек по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования. Таким образом, представляется актуальным проведения исследования для изучения данной проблемы.
Цель исследования: изучить характеристики безболевой ишемии миокарда, а также состояние коронарного русла у больных ИБС: стенокардией II-IV функциональным классом и/или постинфарктным кардиосклерозом.
Задачи исследования:
- Провести анализ факторов риска возникновения безболевой ишемии миокарда у больных ИБС: стенокардией II-IV ФК и/или постинфарктным кардиосклерозом.
- Изучить особенности безболевой ишемии миокарда, т.е. продолжительность эпизодов, их число, степень депрессии сегмента ST у больных ИБС: стенокардией II-IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом по данным суточного мониторирования ЭКГ.
- Изучить частоту и характер нарушений ритма сердца при болевой и безболевой ишемией миокарда у больных ИБС: стенокардией II-IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом по данным суточного мониторирования ЭКГ.
- Изучить состояние коронарного кровотока и степень выраженности коронарного атеросклероза по данным коронарной ангиографии у больных ИБС: стенокардией II-IV ФК и/или постинфарктным кардиосклерозом с безболевой ишемией миокарда.
- Оценить качественные характеристики атеросклеротических бляшек по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования у больных ИБС: стенокардией II-IV ФК и/или постинфарктным кардиосклерозом с безболевой ишемией миокарда.
Научная новизна
1.Впервые проведена комплексная оценка факторов риска у больных с безболевой ишемией миокарда и взаимосвязи безболевой ишемии миокарда и интервенционных вмешательств на коронарных артериях.
2.Впервые проведен сравнительный анализ нарушений ритма сердца по данным 24-часового мониторирования ЭКГ у больных с безболевой и болевой ишемией миокарда.
3. Впервые проведен анализ состояния коронарного русла с учетом преимущественной локализации стеноза и количества пораженных артерий при безболевой ишемии миокарда.
4. Впервые проведен анализ вариантов ремоделирования коронарных артерий у больных с безболевой ишемией и болевой ишемией миокарда по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования.
5. Впервые проведено изучение типов атеросклеротических бляшек коронарных артерий при безболевой ишемии миокарда с помощью метода внутрикоронарного ультразвукового исследования.
Практическая значимость:
- Тщательный анализ факторов риска позволяет выделить больных с высоким риском развития бессимптомного течения ИБС.
- Выявлена высокая распространенность нарушений сердечного ритма по данным амбулаторного ЭКГ-мониторирования у больных с ишемией миокарда вне зависимости от болевого или безболевого течения ИБС.
- Выявлена преимущественная локализация атеросклероза коронарных артерий у больных с безболевой ишемией миокарда по данным коронарной ангиографии.
- Выявлена высокая частота позитивного ремоделирования коронарных артерий и нестабильных бляшек у больных с безболевой ишемий миокарда по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования.
Положения, выносимые на защиту:
- У больных с безболевой ишемией миокарда наблюдается сочетание 2-3 факторов риска, среди которых чаще всего встречались гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония.
- У больных с различными формами ИБС количество и суммарная продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда больше, по сравнению с болевой, при этом степень депрессии сегмента ST у больных с безболевой ишемией меньше.
- Безболевая ишемия миокарда у больных с различными клиническими проявлениями ИБС I-III группы по P.Cohn сочетается с разнообразными нарушениями сердечного ритма: синусовой тахикардией и брадикардией, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, непароксизмальной наджелудочковой тахикардией и желудочковой тахикардией,- которые ухудшают прогноз заболевания в целом.
- У больных с безболевой ишемией миокарда при проведении коронарной ангиографии наблюдается мультисосудистое поражение коронарных артерий, при этом чаще диагностируется атеросклероз правой коронарной артерии.
- У больных с безболевой ишемией миокарда на фоне формирования атеросклеротических бляшек преимущественно III и IV типа по классификации Stary происходит позитивное ремоделирование коронарных артерий. Нестабильные атеросклеротические бляшки III типа достоверно чаще встречаются у больных с безболевой ишемией миокарда, что повышает риск развития острого коронарного синдрома.
Внедрение результатов исследования:
Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных в ГКБ№ 61. Результаты исследования включены в лекционные курсы для студентов лечебного, военного факультетов ММА им И.М. Сеченова, терапевтов и кардиологов РФ.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Материалы исследования доложены на секции «Нарушения ритма сердца и электрокардиография» Российского национального конгресса кардиологов, 18-20 октября, 2005 г.
Апробация работы
Апробация работы проведена 19 сентября 2006 г. на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 35 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 46 отечественных и 156 зарубежных источника.
База проведения исследования
Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета (зав.кафедрой – профессор И.Г.Фомина) ММА им И.М.Сеченова (ректор - академик РАМН и РАН, профессор М.А. Пальцев)
Материалы и методы исследования:
В исследование были включены 95 больных, страдавших стенокардией различных функциональных классов, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе и/или подвергшихся инвазивным методам коррекции коронарного атеросклероза (аорто-коронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика, в том числе со стентированием). Кроме того, в исследование включались пациенты, у которых на амбулаторном этапе было выявлено сочетание нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяло отнести их к группе высокого риска развития безболевой ишемии миокарда.
В исследование не включались больные с миокардитами, инфекционным эндокардитом, перикардитом, после трансплантации сердца, с дилатативной и гипертрофической кардиомиопатией, приобретенными и врожденными пороками сердца, выраженной патологией почек с креатинином сыворотки > 120 ммоль/л; с выраженными изменениями электролитов в сыворотке крови и другой тяжелой патологией внутренних органов.
Методы обследования больных
Всем больным проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Общее клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, оценку объективного статуса больного, проведение стандартных лабораторных методов исследования. Всем больным амбулаторно проводилось суточное мониторирование ЭКГ с регистрацией на трехканальном записывающем устройстве ("Tracker", Fa.Reynolds Ltd).
Пациенты вели дневники самоконтроля и подробно отмечали характер деятельности и субъективные ощущения за период наблюдения.
На основании данных 24-часового холтеровского мониторирования больные были разделены на 2 группы: с безболевой ишемией миокарда – 59 (62%) и группа контроля - 36 (38%) человек. В свою очередь, в первой группе было выделено 2 подгруппы: Ia - больные с исключительно безболевой ишемией миокарда – 38 (67.9%) и Ib - с сочетанием безболевой ишемии и стенокардии/ее эквивалентов - 21 (32.1%) пациентов. Оценивалось общее число и продолжительность эпизодов ишемии, как болевой, так и безболевой, степень депрессии сегмента ST, связь эпизодов ишемии с нарушениями ритма и частотой сердечных сокращений. Достоверной считалась депрессия сегмента ST на 1 и более мм от изолинии в течение 1 и более минут на расстоянии 60 мсек от точки j (правило «1х1х1).
Всем больным была выполнена селективная коронарная ангиография по методике M. Judkins на ангиографической установке Angioscop D (фирма “Siemens”, Германия). При анализе данных коронарографии учитывалось число пораженных коронарных артерий, локализация поражения, тип стеноза Стеноз считался гемодинамически значимым, если были выявлены сужения не менее, чем на 50% главного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или одной из магистральных коронарных артерий.
62 (65.3%) больным во время катетеризации сердца было проведено внутрикоронарное ультразвуковое исследование с использованием механической системы CVIS («Boston Scientific», Inc) и коронарных катетеров размером 3.2F (частота 30Мг) или 2.6 F (частота 40МГ). Проводился количественный анализ полученных данных с помощью компьютерной программы NetraIVUSTM, ScImage, Inc, Los Atlos, CA, USA: измерение толщины комплекса интима-медиа и качественный анализ атеросклеротических бляшек с уточнением пространственной локализации и определением консистенции и составных элементов бляшки по классификации Stary.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistika 6.0. В качестве статистических методов обработки информации были применены расчет относительных показателей и средних величин и ошибок их репрезентативности. Оценка достоверности разности результатов исследования проводилась по критерию Стъюдента. Достоверным считали результат при вероятности ошибки р<0.05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.
Результаты и обсуждение.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
В I группу было включено 59 (62%) больных, среди них -52 (88%) мужчин и 7 (12%) женщин в возрасте от 35 до 83 лет (средний возраст был 65.73 года), у которых при проведении 24-часового мониторирования ЭКГ была диагностирована безболевая ишемия миокарда. У всех больных наблюдалось сочетание 2-3 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальной гипертензией страдали 33 (55.93%), сахарным диабетом – 17 (28.81%) больных. Отягощенный семейный анамнез с наличием сердечно-сосудистых заболеваний у родственников I и II степеней родства был выявлен у 24 (40.68%) больных. Стабильной стенокардией напряжения II ФК страдали 7 (11.86%), III ФК –5 (8.47%), нестабильной стенокардией – 9 (15.25%) больных. Эпизоды только безболевой ишемии миокарда были диагностированы у 38 (67.9%) пациентов. Из них 12 (20.34%) больных перенесли инфаркт миокарда в анамнезе. У 6 (10.12%) больных этой группы инфаркт миокарда был первым клиническим проявлениям ИБС. У 39 (66.1%) больных в анамнезе было проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, у 11 (18.6%) – операции аорто-коронарного шунтирования.
В группу II было включено 36 (38%) больных, среди них – 23 (63.89%) мужчин и 13 (36.11%) женщин в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст был 63.33 года), у которых при проведении 24-часового мониторирования ЭКГ все эпизоды ишемии сопровождались стенокардией или не были зарегистрированы. Артериальная гипертензия была выявлена у 22 (61.11%), сахарный диабет – у 8 (22.2%) больных. Стенокардией напряжения II ФК страдали 8 (22%) больных, III ФК - 3 (8.33%), IV ФК - 1 (2.77%) больной. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 5 (13.89%) больных. 25 (69.44%) больных в анамнезе перенесли ЧТКА, из них 18 (50%) - со стентированием коронарных артерий. Двум (5.55%) больным была проведена операция аорто-коронарное шунтирование.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
| Все пациенты абс/% | I группа абс/% | II группа абс/% | р | ||
| Число пациентов | 95 (100%) | 59 (62%) | 36 (38%) | ||
| Средний возраст, лет | 64,7±6.8 | 65,73±8.7 | 63,33±±7.2 | нд | |
| Мужчины Женщины | 75(78,95%) 20 21,05%) | 52 (88,14%) * 7 (11,86%) | 23 (63,89%) * 13 (36,11%) | 0.006 0.006 | |
| Курение АГ I степени II степени III степени Гиперлипидемия ИМТ, кг/м2 Сахарный диабет Семейный анамнез | 42 (44%) 55(57,9%) 5 (5%) 33 (35%) 17 (18%) 50 (52,6%) 29.4±4.286 25(26,31%) 40 (42,1%) | 25 (42,37%) 33 (55,93%) 3 (5%) 18 (31%) 12 (20%) 36 (61%) * 30.09±4.134 (28,81%) 24 (40,68%) | 17 (47,2%) 22 (61,11%) 2 (5%) 15 (42%) 5 (14%) 14 (38,88%) * 28.27±4.35 8 (22,22%) 16 (44,44%) | нд нд нд нд нд 0.04 0.04 нд нд | |
| Стенокардия: II ФК IIIФК IVФК | 57 (60%) 21(22.11%) 25(26.32%) 11 11.58%) | 21 (35.6%) 5 (8.47%) 7 (11.86%) 9 (15.25%) | 36 (100%) 16 (44,44%) 18(50%) 2(5.56%) | 0.0001 0.0001 0.0001 нд | |
| ИМ в анамнезе | 17 (18%) | 12 (20.34%) | 5 (13.89%) | нд | |
| ХСН | 24(25.26%) | 14 (23.73%) | 10 (27.78%) | нд | |
| АКШ | 13 (14%) | 11 (18.6%) * | 2 (5.55%) * | 0.04 | |
| ЧТКА Со стентированием 1 коронарной артерии 2 и более | 64 (67%) 42 (44.2%) 19 (20) 23(24.21%) | 39 (66,1%) 24 (40.68%) 15 (25.42%) 9 (15.25%) | 25 (69,44%) 18 (50%) 14 (38.89) 4 (11.11%) | Нд нд нд нд | |
Как представлено в таблице 1, сравниваемые группы были относительно сопоставимы по возрасту, средней продолжительности заболевания, частоте табакокурения и наличию артериальной гипертонии. 78.95% больных были мужчинами, при этом в группе с безболевой ишемией миокарда было выявлено статистически достоверное преобладание мужчин (88.14%) (р<0.05). Это согласуется с данными других авторов (Katzel L.I и соавт 1994). Частота АГ III степени была выше у больных с безболевой ишемией миокарда, по сравнению с контрольной группой, и составила 20% и 14% соответственно, при этом средняя продолжительность заболевания была также выше при безболевой ишемии миокарда (12.5±7.4 лет).
Нарушения липидного обмена достоверно чаще наблюдались у больных БИМ и были выявлены у 3 (61%) пациентов, при этом средние показатели ОХС составили 6,38±0.17 ммоль/л, ТАГ - 2.18±0.22 ммоль/л.
Средние показатели ИМТ у больных с безболевой ишемией миокарда были достоверно выше и составили 30.09±4.134 кг/м2. При этом ожирение III степени было выявлено только у больных с безболевой ишемией миокарда с частотой 5.3 %.
У больных с безболевой ишемией миокарда была выше заболеваемость сахарным диабетом (28.81% и 22.22% соответственно), которая достигала 42,1% у больных Ia группы. Выявленная нами тенденция подтверждается результатами многочисленных исследований, согласно которым безболевая ишемия миокарда значительно чаще встречается у больных с сахарным диабетом: в 6.4-22% случаев вне зависимости от типа диабета по сравнению с 2.5-11% случаев у лиц без СД (Langer A и соавт 1991, MiSAD Group 1997 и др). По всей видимости, высокая частота БИМ у больных с сахарным диабетом, в первую очередь, связана с развитием диабетической полинейропатии, которая нарушает восприятие болевых раздражителей.
У 84.75% больных с безболевой ишемией миокарда было выявлено сочетание 2 и более факторов, что представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Сочетание факторов риска у больных I и II групп
У 17 (18%) пациентов в анамнезе был перенесен инфаркт миокарда (ИМ).У больных I группы структура ИМ была представлена ИМ задней стенки -50%, передней стенки-25%, переднеперегородочным -8.33%. В группе сравнения преобладали ИМ передней стенки - 80%, частота ИМ задней стенки составила 20% (рисунок 2).
Рисунок 2 Структура локализаций инфаркта миокарда в сравниваемых группах
Таким образом, анализ локализаций инфаркта миокарда показал, что у больных с безболевой ишемией миокарда преобладали инфаркты задней стенки, частота которых была в 2.5 раза выше, чем в группе сравнения. Эти данные можно объяснить с позиции исследования Ness T и соавт. (1990), предположившим, что у больных с безболевой ишемией миокарда чаще наблюдается атеросклероз правой коронарной артерии и нарушения кровоснабжения задней стенки.
Коронарная ангиопластика проводилась подавляющему большинству (66.1%) больных, у которых была выявлена безболевая ишемия миокарда. Кроме того, частота множественных стентов (2 и более) была выше у больных с выявленной безболевой ишемией миокарда по сравнению с контрольной группой и составила 15,25% и 11.11%. В отдаленные сроки после операции аорто-коронарного шунтирования безболевая ишемия миокарда была выявлена у 85% больных.
Характеристики БИМ по данным суточного мониторирования ЭКГ
По данным 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ признаки ишемии были обнаружены у 91 (95,8%) пациента. Все эпизоды ишемии были безболевыми у 38 (67.9%), сочетание болевых и безболевых эпизодов ишемии наблюдалось у 21(32.1%) и только стенокардия – у 32 (33.7%) больных. У 4 (4,2%) больных с клиникой стенокардии в анамнезе за период мониторирования ЭКГ эпизодов ишемии миокарда выявлено не было.
Увеличение количества как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии наблюдалось преимущественно в утренние часы с 4 до 8 ч с преобладанием безболевой ишемии миокарда. Также была выявлена тенденция к повышению доли болевой ишемии в период с 12 до 16 ч дня, что представлено на рисунке 3. Это согласуется с суточными колебаниями артериального давления, ЧСС, изменениями гемодинамики и коронарного кровотока.
Рисунок 3. Распределение безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда у больных ИБС
Число эпизодов ишемии миокарда в сутки было достоверно выше у больных с безболевой ишемией миокарда по сравнению с больными с сочетанием БИМ и стенокардии и больными со стенокардией и составило 28,9±7.2, 20.4±5.1 и 5.2 ±1.3 соответственно, что представлено в таблице 2.
Таблица 2.Характеристики эпизодов безболевой и болевой ишемии миокарда по данным 24-часового мониторирования ЭКГ
| Показатели | Ia группа (n=38) | Ib группа (n=21) | II группа (n=32) |
| Число эпизодов ишемии миокарда/сутки | 28,9±7.2 *,** | 20,4±5.1*, *** | 5,2±1.3**,*** |
| Средняя продолжительность эпизодов ишемии (мин) | 4,05±1.3*,** | 9.2±2.1*,*** | 9.5±2.8**,*** |
| Общая продолжительность эпизодов ишемии миокарда (мин/сутки) | 53.34±26.08 *,** | 47.52±26.93* | 21.89±9.17** |
*,**,***-p<0.05
Как видно из таблицы, у больных с безболевой ишемией миокарда наблюдалась самая высокая суммарная продолжительность ишемии за сутки – 53.34±26.08 мин, при этом сами безболевые эпизоды были более кратковременными по сравнению с контрольной группой. Наши результаты согласуются с данными Carboni G.P. и соавт (1987), которые считали, что появление боли может быть связано с более выраженной ишемией миокарда.
При этом была выявлена сильная прямая зависимость между ИМТ и общей продолжительностью эпизодов ишемии у больных Ia группы (r=0.7633, p<0.001) (рисунок 4).
Рисунок 4. Корреляционная связь между индексом массы тела и общей продолжительностью эпизодов ишемии у больных Ia группы
Показатели степени депрессии сегмента ST при безболевой и болевой
ишемии миокарда представлены в таблице 3.
Таблица 3. Степень депрессии сегмента ST у больных Ia, Ib и IIa групп
| Показатели депрессии ST | Ia группа (n=38) | Ib группа (n=21) | IIa группа (n=32) | P |
| Средняя, мм | 2.3±1,1 | 2.8±1,2 | 3.4±1,8 | рI-IIa 0.01 |
| Максимальная, мм | 3.7 | 3.2 | 5.2 |
Средняя степень депрессии сегмента ST достоверно не отличалась у больных с безболевой и сочетанием безболевой и болевой ишемией миокарда и составила 2.1±1.1 мм и 2.3±1.2 мм соответственно. При этом у больных со стенокардией этот показатель был достоверно выше по сравнению с больными, у которых все эпизоды ишемии были безболевыми и составил 3.4±1.8 мм (p=0.01). Максимальная степень депрессии сегмента ST также была зарегистрирована у больных со стенокардией и составила 5.2 мм. Таким образом, у больных с безболевой ишемией миокарда степень депрессии сегмента ST, как средняя, так и максимальная, была достоверно ниже, чем в группе сравнения.
Нарушения ритма сердца у больных с безболевой и болевой ишемией миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ
Виды нарушений сердечного ритма, зарегистрированные при 24-часовом мониторировании ЭКГ, представлены в таблице 4. Как видно из таблицы, у 95 обследуемых больных наблюдались самые разнообразные нарушения сердечного ритма, число которых превышало количество больных.
Таблица 4. Нарушения сердечного ритма, зарегистрированные при 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ
| Нарушения ритма сердца | Ia группа (n=38) абс (%) | Ib группа (n=21) абс (%) | IIa группа (n=32) абс (%) | IIbгруппа (n=4) абс (%) | p |
| СТ | 12 (31.58) | 10 (47,61) | 8 (25) | - | Нд |
| СБ | 4 (10.5) | 5 (23.8) | 5 (15.63) | 1 (25) | Нд |
| ФП | 8 (21,05) | 3 (14,28) | 4 (12.5) | - | Нд |
| НЭС | 7 (18,4) | 6 (28,57) | 7 (21,87) | - | Нд |
| ПНТ | 4 (10.5) | 6 (28,57) | 2 (6.25) | - | pIb-IIa 0.03 |
| ЖЭ | 29 (76,13) | 21 (100) | 14 (43.75) | 2 (50) | pIa-Ib 0.02 рIa-IIa 0.007 pIb-IIa 0.001 pIb-IIb 0.003 |
| ЖТ | 2 (5,26) | 1 (4,76) | 1 (3.13) | - | нд |
Как видно из таблицы 4, наиболее распространенным нарушением ритма во всех группах являлась желудочковая экстрасистолия, которая была выявлена у 66 (69,5%) обследованных больных. У больных Ib группы отмечалась достоверно более высокая частота полиморфных желудочковых экстрасистол - 57.14% случаев, по сравнению с пациентами Ia и IIa групп: 13,2% и 6.3% случаев соответственно.
На рисунке 5 представлена структура аритмий у обследованных больных.
Рисунок 5. Структура нарушений сердечного ритма у больных
Ia, Ib, IIa и IIb групп
Как видно из рисунка, у больных Ia группы отмечалась высокая частота желудочковых экстрасистол, выявленная в 43.94% случаев. Остальные нарушения ритма встречались достоверно реже. Синусовая тахикардия была выявлена в 18,18%, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий в 12,12, наджелудочковая экстрасистолия в 10,61%, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и синусовая брадикардия в 6.06% случаев. У 2 больных с безболевой ишемией миокарда была зарегистрирована желудочковая тахикардия, являющаяся одним из предикторов внезапной смерти.
При сочетании безболевой и болевой ишемии миокарда сохранялась высокая частота ЖЭС, зарегистрированных в 38.18% случаев, с преобладанием полиморфных экстрасистол. Частота синусовой тахикардии в этой группе составила 18,18%. С одинаковой частотой – 10.91% встречались наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, которая относится к числу прогностически неблагоприятных факторов риска возникновения желудочковых тахиаритмий. При этом частота желудочковой тахикардии у больных составила 7.27% и была выше по сравнению с другими группами больных (p=нд).
Особенности состояния коронарного русла у больных с безболевой и болевой ишемией миокарда
Данные селективной коронарной ангиографии представлены в таблице 5.
Таблица 5. Частота поражения коронарных артерий в сравниваемых группах по данным коронарной ангиографии
| Коронарная артерия | Ia группа (n=38) абс/% | Ib группа (n=21) абс/% | II группа (n=36) абс (%) |
| ПКА | 33 (86,84)* | 16 (76,19)** | 5 (13.88)*, ** |
| ЛКА | 5 (13,16) | 1 (4,76) | 2 (5.55) |
| ОВ | 7 (18,42)* | 3 (14,29)** | 15 (41.66) *,** |
| ПМЖВ | 20 (52,63)* | 11 (52,38)** | 29 (80.55)*,** |
| ЗМЖВ | 6 (15,79) | 2 (9,5%) | 4 (11.11) |
| ДВ | 26 (68,42) | 9 (42,86) | 20 (55.55) |
| ЗБВ | 7 (18,42) | 2 (9,5) | 4 (11.11) |
ПКА-правая коронарная артерия; ЛКА-левая коронарная артерия; ОВ-огибающая ветвь ЛКА; ПМЖВ-передняя межжелудочковая ветвь; ЗМЖВ-задняя межжелудочковая ветвь; ДВ-диагональная ветвь; ЗБВ-задняя боковая ветвь. *,** -р<0.05
Как видно из таблицы, у больных I группы достоверно чаще имело место поражение правой коронарной артерии, которое было выявлено у подавляющего большинства (86.84%) больных с безболевой ишемией миокарда и несколько реже- в 76,19% случаев при сочетании безболевой и болевой ишемии миокарда. У больных со стенокардией доминировало стенозирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, диагностированное в 80.55% случаев. Гемодинамически значимый стеноз основного ствола левой коронарной артерии, ассоциированный с наиболее неблагоприятным прогнозом, встречался почти в 2 раза чаще у больных с безболевой ишемией миокарда, по сравнению с Ib и II группами, однако данное различие не было статистически достоверным, вероятно, из-за небольшого числа наблюдений.
На рисунке 6 представлены данные по количеству пораженных коронарных артерий в сравниваемых группах.
Рисунок 6. Количество коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами у больных Ia, Ib и II групп
У больных с безболевой ишемией миокарда в основном наблюдалось поражение двух (35.59%) или трех (33.89%) коронарных артерий. При этом стенозирование трех сосудов в этой группе встречалось достоверно чаще, чем однососудистое поражение (p=0.006). У больных со стенокардией доминировали стенозы 3 коронарных артерий, выявленные у 41.7% обследованных, а однососудистые поражения встречались достоверно реже (p=0.01).
Состояние коронарного русла по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования
Внутрикоронарное ультразвуковое исследование было проведено 22 (57.9%) больным Ia, 14(66.7%) - Ib и 24 (66.7%) II группы. Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по частоте проведения данного диагностического вмешательства.
Как видно из таблицы 6, диффузное поражение коронарных артерий было обнаружено у 35 (92.1%) больных Ia, 19 (90.2%) Ib и у 15(41.7%) больных IIгруппы. У 90 (94,74%) всех обследованных больных было диагностировано утолщение интимы более 0.5 мм.
Таблица 6. Состояние комплекса «интима-медиа» по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования
у больных Ia, Ib и II групп
| Характеристики комплекса «интима-медиа» | Ia группа (n=22/38) | Ib группа (n=14/21) | IIгруппа (n=24/36) |
| Диффузное поражение КА | 20 (90.9%)* | 12(85.7%)** | 10(41.7)*,** |
| Утолщение интимы > 0.5 мм | 21 (95.5%) | 13 (92.9%) | 22 (91.7) |
*,** p<0.05
Феномен ремоделирования коронарных артерий был выявлен у 43 (69.4%) больных, включенных в исследование, что представлено в таблице 7.
Таблица 7. Ремоделирование коронарных артерий у больных Ia, Ib и II групп по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования
| Типы артериального ремоделирования | Ia группа (n=22/38) | Ib группа (n=14/21) | II группа (n=24/36) |
| Положительное | 19(86,4%)* | 11 (78,6%)** | 6 (25)*,** |
| Отрицательное | 1(4,54%) | 2(8.17) |
*,** p<0.05
У больных Ia группы феномен ремоделирования коронарных артерий был обнаружен в 90,9% случаев, при этом с высокой степенью достоверности преобладало позитивное ремоделирование (86.4%). У больных Ib группы позитивное ремоделирования было выявлено в 76,2%, что также было достоверно выше, чем у больных со стенокардией. В то же время, у больных II группы отмечалось увеличение частоты случаев негативного ремоделирование, по сравнению с пациентами с БИМ, хотя данные различия не были статистически достоверными.
Таким образом, частота позитивного ремоделирования, при котором происходит компенсаторное увеличение просвета сосуда на фоне длительного атеросклероза, была с высокой степенью достоверности выше в группах с безболевой ишемией миокарда (Ia и Ib), что существенно ограничивает диагностическую значимость коронарной ангиографии у больных с безболевой ишемией миокарда.
Особенности атеросклеротических бляшек по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования
Бляшки I,II, Vc типов у обследованных больных выявлены не были. У больных Ia группы с наибольшей частотой встречались преатеромы и атеромы, что представлено на рисунке 7.
Рисунок 7. Частота атеросклеротических бляшек у больных Ia, Ib и II групп по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования
*p<0.05
При сочетании БИМ и стенокардии отмечалось увеличение количества больных с фиброзными бляшками до 35.7% случаев, по сравнению с Ia группой (p нд). У больных со стенокардией также было выявлено преобладание бляшек с фиброзной покрышкой, частота которых составила 50% и была достоверно выше по сравнению с Ia группой.
Преатеромы встречались в 4.4 раза чаще у больных с БИМ, чем у больных со стенокардией (р=0.03). Достоверных различий по частоте атером у больных Ia и II групп получено не было, что, вероятно, связано с малым число наблюдений. Преобладание нестабильных атеросклеротических бляшек у больных с безболевой ишемией миокарда может являться причиной высокого риска коронарных событий у данных больных.
Выводы
- У 84.7% больных с ИБС, верифицированной по данным коронарной ангиографии, и безболевой ишемией миокарда наблюдалось сочетание 2-3 факторов риска, среди которых достоверно чаще встречались гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет. Безболевая ишемия миокарда достоверно чаще диагностировалась у мужчин.
- Общая продолжительность безболевой ишемии миокарда была в 1.5 раза больше, чем болевой ишемии миокарда. При этом выявлена сильная прямая зависимость между индексом массы тела и общей продолжительностью безболевой ишемии миокарда. У больных с безболевой ишемией миокарда степень депрессии сегмента ST, как средняя, так и максимальная, была достоверно ниже, по сравнению с больными со стенокардией.
- Безболевая ишемия миокарда у больных с различными клиническими проявлениями ИБС: I-III группы по P.Cohn- сочетается с разнообразными нарушениями сердечного ритма, которые ухудшают прогноз заболевания в целом. При этом у больных с безболевой ишемией миокарда с высокой частотой наблюдаются синусовая тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, непароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
- У всех обследованных больных преобладало мультисосудистое поражение коронарного русла. У больных с безболевой ишемией миокарда достоверно чаще встречалось стенозирование правой коронарной артерии (86.84%); в 13.2% случаев было диагностировано поражение ствола левой коронарной артерии, что является прогностически неблагоприятным фактором.
- Частота диффузного поражения коронарных артерий и позитивного артериального ремоделирования была достоверно выше у больных с безболевой ишемией миокарда. У больных с безболевой ишемией миокарда преобладали атеросклеротические бляшки III и IV типов, при этом бляшки III типа встречались достоверно чаще, чем у больных со стенокардией.
Практические рекомендации
- При выявлении 2 и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно, ожирения и гиперлипидемии, необходимо проводить обследование пациента для диагностики безболевой ишемии миокарда.
- Обследование больных с безболевой ишемии миокарда должно включать холтеровское мониторирование ЭКГ для своевременной диагностики нарушений сердечного ритма, в том числе жизнеопасных желудочковых аритмий.
- Проведение коронарной ангиографии может быть малоинформативным у больных с безболевой ишемий миокарда в связи с высокой распространенностью компенсаторного расширения просвета коронарных артерий. Поэтому необходимо более широкое применение метода внутрикоронарного ультразвукового исследования у больных групп высокого риска.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Сырцова М.В., Фомина И.Г. Современные подходы к диагностике и лечению безболевой ишемии миокарда// Российский кардиологический журнал 2002, №1, с48-68
- Сырцова М.В., Синицына М.Г., Матвеев В.В., Фомина И.Г. Безболевая ишемия миокарда как фактор риска непрерывно рецидивирующих пароксизмов мерцательной аритмии// Клиническая медицина 2002, №12, с 66-69
- Сырцова М.В. Морфофункциональные характеристики безболевой ишемии миокарда у больных ИБС// Анналы ФПНПК. Сборник тезисов 2003, том V, с35-36
- Сырцова М.В., Фомина И.Г. Нарушения ритма у больных с безболевой ишемией миокарда// Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии». Сборник тезисов конгресса. М., 18-20 октября 2005г, с 312
- Сырцова М.В., Фомина И.Г. Безболевая ишемия миокарда и состояние коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца// Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Сборник тезисов конгресса. М., 10-12 октября 2006г, с 365
Список сокращений
АГ-артериальная гипертензия
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
БИМ - безболевая ишемия миокарда
ВСС- внезапная сердечная смерть
ЖЭ - желудочковая экстрасистола
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЗДВ - Здоровье Для Всех
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
ЛКА - левая коронарная артерия
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
ПКА - правая коронарная артерия
ПНТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
СБ-синусовая брадикардия
СД - сахарный диабет
СТ-синусовая тахикардия
ФК-функциональный класс
ФВ - фибрилляция предсердий
ХМ - холтеровское мониторирование
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ-электрокардиограмма
NYHA –Нью-Йоркская ассоциация сердца
