Состояние и регуляция кислотно-основного равновесия в полости рта у больных сахарным диабетом 2 типа
На правах рукописи
БИТЮКОВА
Елена Владимировна
СОСТОЯНИЕ И РЕГУЛЯЦИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ В ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
14.00.21 – «Стоматология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Румянцев Виталий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Дрожжина Валентина Александровна
Кандидат медицинских наук,
доцент Клюева Лидия Петровна
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 2008 г. в часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» (170642, г. Тверь, ул. Советская, д. 4).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» и на сайте академии.
Автореферат разослан 2008 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) является одной из основных проблем здравоохранения в большинстве развитых стран мира. Это обусловлено ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных, страдающих данным заболеванием (Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., 2000; Демидова И.Ю., 2000; Кудрякова С.В., 2000).
Ангиопатии, развивающиеся при сахарном диабете (СД), представляют собой универсальное поражение сосудов во всех органах и тканях (Балаболкин М.И., 2000). Поэтому в число широкого спектра возможных осложнений диабета входят и патологические процессы в полости рта. В связи с этим высокая распространенность заболеваний пародонта у пациентов с нарушениями углеводного обмена не вызывает сомнений (Логинова Н.К., Воложин А.И., 1995; Райан М.А., 2006; Pucher J.J., Otomo C.J., 2002).
Состояние гомеостаза в полости рта при СД имеет ряд особенностей. Наличие микроангиопатии и повышенное содержание глюкозы в смешанной слюне (СС) оказывают негативное влияние на ткани пародонта и снижают его репаративную функцию (Soskolne W.A., Klinger A.А., 2001; Soysa N.S., Samaranayake L.P., Ellepola A.N., 2006). Гипергликемия и «скачки» уровня глюкозы в крови в течение суток часто приводят к подавлению саливации, ощущению сухости в полости рта (Боровский Е.В., 2001; Орехова Л.Ю. [и др.], 2003; Chavez E.M., 2000). Содержание глюкозы в СС при пародонтите на фоне СД по данным разных авторов колеблется в пределах 0,15 – 0,23 мМоль/л (Алексеева О.А., 2001; Петрович Ю.А. [и др.], 2002). Снижение слюноотделения на фоне гликации тканей создает благоприятные условия для развития дисбактериоза в полости рта с активацией пародонтопатогенной и грибковой микрофлоры (Павлова М.Л., 2001; Парунова С.Н., 2004).
Указанные факты способны влиять на кислотно-основной баланс в полости рта, что приводит к напряжению компенсаторных механизмов и дестабилизации системы поддержания местного гомеостаза. Например, pH СС у больных диабетом имеет тенденцию к смещению в кислую сторону, и составляет в среднем 6,82±0,15 ед. pH. Амплитуда тестовой кривой pH после карбамидной нагрузки (которая отражает активность уреазопозитивной микрофлоры в полости рта) составляет 0,94±0,05 ед. pH, что достоверно больше, чем у обследованных без СД (Румянцев В.А., 1999, 2005).
В связи с этим представляется актуальным детальное изучение состояния кислотно-основного равновесия (КОР) в полости рта у больных СД 2 типа, и в частности, - определение значений pH СС, локального pH язычного налета (ЯН) и десневой жидкости (ДЖ) в аспекте профилактики и комплексного лечения заболеваний пародонта.
Цель исследования
Повышение эффективности стоматологической профилактики и комплексного лечения заболеваний пародонта у больных СД 2 типа путем коррекции кислотно-основного равновесия в полости рта.
Задачи исследования
- В клинико-лабораторном исследовании оценить показатели состояния кислотно-основного баланса в полости рта у больных пародонтитом, в том числе с сопутствующим СД 2 типа, в сравнении со здоровыми пациентами.
- Определить факторы дестабилизации кислотно-основного равновесия в полости рта, степень нарушения систем его регуляции у больных пародонтитом и СД, оценить взаимосвязь с состоянием тканей пародонта.
- Оценить информативность нового способа определения индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам у пародонтологических больных.
- Оценить эффективность индивидуально спланированной местной этиотропной и патогенетической терапии пародонтита у указанных больных.
- На основе полученных данных предложить новые способы экспресс – диагностики СД на стоматологическом приеме.
Научная новизна
В работе изучено состояние КОР у больных пародонтитом, в том числе с сопутствующим СД 2 типа, в сравнении со здоровыми пациентами.
Определены факторы дестабилизации КОР в полости рта, степень нарушения систем его регуляции у больных и взаимосвязь с состоянием тканей пародонта.
Разработан и запатентован новый способ определения индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры (ИЧРМ) к противомикробным средствам (ПМС), оценена его эффективность у пародонтологических больных.
Разработан и запатентован новый способ экспресс - определения содержания глюкозы в СС.
Впервые выявлена информативность карбамидного рН-теста в области кончика языка в диагностике дисбактериоза полости рта.
Определена высокая эффективность сочетанного применения метода индивидуального планирования местной противомикробной терапии и аппликаций в пародонтальные карманы гидроксида меди-кальция.
Практическая значимость
Результаты исследований позволяют рекомендовать предложенный новый способ неинвазивного экспресс-определения концентрации глюкозы в СС для выявления больных СД 2 типа на стоматологическом приеме.
Оценка показателей тестовой карбамидной кривой рН в области кончике языка позволяет проводить экспресс-диагностику дисбактериоза в полости рта без использования микробиологических методов.
Применение нового способа оценки ИЧРМ к ПМС позволяет уточнить, упростить и ускорить процесс рационального планирования местной противомикробной терапии у больных пародонтитом.
При местном лечении пародонтита у больных СД 2 типа высокой эффективностью обладает сочетание способа индивидуального планирования противомикробной терапии и аппликаций в пародонтальные карманы гидроксида меди-кальция, поскольку это позволяет наиболее эффективно осуществлять коррекцию экологического и кислотно-основного баланса в полости рта.
Основные положения, выносимые на защиту
- При СД 2 типа в полости рта на фоне тканевого и жидкостного ацидоза происходит топографическое перераспределение зон функционального микробного алкалоза, обусловленное нарушением экологического равновесия ротовой микрофлоры и сопровождающееся увеличением в среднем в 1,5 раза аммиак-продуцирующей активности микробного налета языка.
- Для экспресс-диагностики СД 2 типа и дисбактериоза в полости рта на стоматологическом приеме можно использовать предложенные методы определения содержания глюкозы в СС и определения амплитуды тестовой карбамидной кривой рН в области кончика языка.
- Осуществлять эффективную коррекцию экологического и кислотно-основного равновесия в полости рта у больных СД позволяет сочетание индивидуально спланированной противомикробной терапии и аппликаций гидроксида меди-кальция в пародонтальные карманы.
Внедрение результатов работы
Разработанные способы диагностики и лечения используются при обучении студентов стоматологического факультета и внедрены в практику отделения терапевтической стоматологии поликлиники ГОУ ВПО ТГМА.
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на стоматологической секции 53-й Итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 70-летию профессора А.Ж. Петрикаса (19. 04. 2007) и на X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» в Санкт-Петербурге (20.05.2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на «Способ определения глюкозы в ротовой жидкости» и «Способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам». Получено положительное решение по заявке на патент «Способ определения альдоз в ротовой жидкости». Внедрены 3 рационализаторских предложения. В соавторстве написано учебное пособие «Пародонтология», готовящееся к печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 222 источника, из них 150 – отечественных и 72 – зарубежных.
Работа изложена на 135 страницах, содержит 16 рисунков и 10 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач было проведено научное планирование исследований, основное исследование, а также пародонтологическое лечение больных с последующей оценкой его эффективности и влияния на КОР в полости рта.
На первом этапе исследования для его планирования и получения репрезентативных данных был проведен предварительный анализ 50 образцов СС у добровольцев с нарушениями углеводного обмена на предмет содержания глюкозы и определения pH. Из них 82% (41 чел.) составили больные СД 2 типа, 6% - больные СД 1 типа (3 чел.) и 12% (6 чел.) - пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе. Средний возраст обследованных составил 64,4±1,34 года, из них 8 пациентов – мужчины, 42 – женщины.
В основном исследовании участвовали 60 пациентов, распределенных в три группы: «А», «В» и «С». В табл. 1 приведен состав групп в зависимости от пола, возраста и имеющейся у них патологии.
Таблица 1
Распределение обследованных пациентов по группам (абс.)
| Группы обследованных | Характеристика групп | Пол | Средний возраст (лет) | Всего | |
| мужчины | женщины | ||||
| «А» | пародонтит + СД 2 типа | 1 | 19 | 60,6±0,71 | 20 |
| «В» | пародонтит | 5 | 15 | 45,3±1,64 | 20 |
| «С» | практически здоровые | 7 | 13 | 26,0±0,63 | 20 |
Больные группы «А» страдали СД 2 типа и находились под диспансерным наблюдением у врача-эндокринолога. Группу «В» составили больные хроническим пародонтитом. Пациенты группы «С» были практически здоровы, без признаков воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). У пациентов групп «В» и «С» нарушения углеводного обмена отсутствовали.
При стоматологическом обследовании у всех пациентов определяли индексы: КПУ, гигиены Green-Vermillion, индекс кровоточивости Muhle-mann, пародонтальный Russel и проводили рентгенологическое обследование. В результате обследования всем пациентам групп «А» и «В» был поставлен диагноз «хронический генерализованный пародонтит» различной степени тяжести.
Определение скорости слюноотделения проводили путем сплевывания пациентами смешанной слюны без предварительной стимуляции в градуированные пробирки в течение 5 мин.
Для идентификации микрофлоры у пациентов брали соскобы со слизистой оболочки языка и из пародонтальных карманов. Препараты окрашивали и микроскопировали. Анализ проводили на наличие грибов рода Candida, фузобактерий, лептотрихий и ротовых амеб. После проведенного курса лечения исследование повторяли.
Дополнительно у пациентов групп «А» и «В» использовали методику экспресс-культивирования для количественного определения Streptococcus mutans, Lactobacillus spp. и Candida spp. Применяли тест-системы «Orion Diagnostica» (Финляндия) для культивирования стрептококков и лактобацилл («Dentocult SM», «Dentocult LB») и селективную хромогенную питательную среду «HiCrome Candida Agar» (Himedia®, Индия) для определения Candida spp. Микроорганизмы выявляли в СС и ЯН.
pH СС определяли с помощью pH-метра «Orion 710A+» (Thermo Electron Corp., США) и стандартных стеклянных электродов. pH ЯН определяли при помощи интраорального мини-электрода «Beetrode» (Word Precision Instruments Inc., США) с диаметром рабочей части 0,1 мм и стандартного электрода сравнения в семи точках: 2 точки на середине спинки языка, 4 - на боковых поверхностях и 1 точка - на кончике языка. pH ДЖ определяли на пропитанных ею полосках лабораторной фильтровальной бумаги, которые вводили в пародонтальные карманы на 10 - 15 с. Карбамидную кривую pH в СС и ЯН получали у обследованных после полоскания ими рта 15 мл 8% раствора карбамида (мочевины) в течение 30 с (Румянцев В.А., 1998, рис. 1). При этом определяли pH шести порций СС (с интервалом в 5 мин), а pH ЯН измеряли в течение 30 мин в указанных точках. Фиксировали его максимальное значение в карбамидных кривых. По разнице между максимальным и начальным значениями определяли амплитуду тестовых карбамидных кривых изменения pH СС и ЯН.
Уровень глюкозы в капиллярной крови определяли с помощью глюкометра «OneTouch Ultra» (Джонсон & Джонсон, США) натощак. Концентрацию гликированного гемоглобина (HbA1c) определяли с помощью портативного цветного рефлектометра «NycoCard Reader » (Axis Shield, США).
Качественное и количественное содержание глюкозы в СС определяли с помощью разработанных и запатентованных нами методов, основанных на способности глюкозы при нагревании в щелочной среде обесцвечивать индикатор метиленовый синий. Содержание суммы альдоз (количественный способ) в мМоль/л рассчитывали по формуле:
(1)
где:
С м. с. – концентрация раствора метиленовой сини (моль/л) при t = 80±20С;
Vм. с. - объем раствора метиленовой сини (мл);
Vсл. - исходный, взятый для анализа, объем смешанной слюны (мл).
Разработанный нами способ определения ИЧРМ к ПМС основан на комплексной сравнительной оценке подавляющего действия ПМС на кислото- и аммиак-продуци-рующую активность ротовой микрофлоры. В нем также использованы тестовые сахарозная и карбамидная кривые рН в СС. Для этого измеряли начальное значение pH СС, проводили последовательную стимуляцию ротовой микрофлоры растворами карбамида и сахарозы, определяли амплитуды первых карбамидной (А1к) и сахарозной (А1с) кривых. Затем использовали тестовую дозу ПМС, вновь определяли начальное значение pH и проводили активацию микрофлоры тестовыми растворами карбамида и сахарозы. Рассчитывали амплитуды вторых тестовых кривых pH (А2к и А2с). Эффективность действия ПМС на аммиак-продуцирующую микрофлору полости рта оценивали по разности первой и второй амплитуд тестовых карбамидных кривых рH:
Ак=А1к - А2к (2)
Эффективность действия ПМС на кислотопродуцирующую микрофлору полости рта оценивали по разности первой и второй амплитуд тестовых сахарозных кривых рH:
Ас=А1с - А2с (3)
Для выявления индивидуальных особенностей чувствительности ротовой микрофлоры по ее качественному составу к ПМС рассчитывали индивидуальный коэффициент асимметрии (Кк):
Ка = Ак / Ас (4)
Сравнение индивидуального коэффициента асимметрии с его эталонным значением (Кэ) для данного ПМС характеризует индивидуальную особенность чувствительности ротовой микрофлоры к ПМС по ее качественному составу (показатель ИОРМкач):
ИОРМкач = Ка / Кэ (5)
При этом эталонное значение (Кэ) получали, как среднее при оценке коэффициента асимметрии для данного ПМС в референтной группе обследуемых, имеющих удовлетворительную гигиену полости рта и обычную (нормальную) микрофлору, и не имеющих патологии зубов и пародонта.
Для выявления индивидуальных особенностей чувствительности ротовой микрофлоры по ее количественному составу к ПМС рассчитывали коэффициент его подавляющего действия (Кпд) у индивидуума:
Кпд = [(А1к + А1с) / 2] / [(А2к + А2с) / 2] (6)
Сравнение индивидуального коэффициента Кпд с его эталонным значением (Кпдэ) для данного ПМС характеризует индивидуальную особенность чувствительности ротовой микрофлоры к ПМС по ее количественному составу (показатель ИОРМкол):
ИОРМкол = Кпд / Кпдэ (7)
При этом эталонное значение (Кпдэ) также получали в референтной группе обследуемых. Величина показателя ИОРМкол характеризует индивидуальную особенность чувствительности ротовой микрофлоры к ПМС, которую необходимо учитывать при выборе оптимальной концентрации, дозы и экспозиции конкретного ПМС для данного пациента.
Всем пациентам групп «А» и «В» проводили местное лечение пародонтита. Последовательность действий определялась следующим алгоритмом:
- Оценка индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным и гигиеническим средствам с помощью описанного выше способа.
- Обучение рациональным методам индивидуальной гигиены, подбор средств для ежедневного ухода за полостью рта, контролируемая гигиена (Улитовский С.Б., 2000).
- Профессиональная гигиена, осуществляемая в 3-4 посещения с использованием химического, ручного и ультразвукового методов удаления зубных отложений (Орехова Л.Ю. [и др.], 2004).
- Назначение индивидуально спланированного этиотропного медикаментозного лечения, включавшего применение противомикробных средств (антисептики, антибиотики, пробиотики, эубиотики).
- Проведение курса местного патогенетического консервативного противовоспалительного лечения, включавшего аппликации в пародонтальные карманы пасты гидроксида меди-кальция (рац. предложение № 2713, ТГМА).
Это комплексное соединение, обладающее высокой бактерицидной способностью и щелочным рН. В пародонтальные карманы вводили хлопчатобумажную нить длиной 2-3 см и толщиной около 1 мм, пропитанную гидроксидом меди-кальция («Купралом», Humanchemie GmbH, Германия), которую укладывали вокруг зуба. При необходимости, для предотвращения выпадения нити ее закрепляли с помощью «Парасепта». Замену нитей проводили через каждые 2-3 суток. Курс лечения длился, в зависимости от глубины карманов, от 3 до 15 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ходе предварительных исследований было выявлено наличие повышенного содержания глюкозы в СС качественным методом у больных СД, а также значительный сдвиг pH CC в кислую сторону. На этом основании сочли необходимым изучение локального pH ДЖ и ЯН, а также разработку количественного способа определения содержания глюкозы в СС.
Результаты основного исследования показали, что значение индекса КПУ у больных СД оказалось в 1,4 и 2,6 раза выше, чем у больных пародонтитом и практически здоровых лиц, соответственно. Индекс гигиены полости рта у больных группы «А» в среднем также был выше по сравнению с группами «В» и «С», и составил 0,87±0,056 балла, что в 1,6 и в 2,6 раза соответственно больше (p<0,05). Значения пародонтальных индексов также оказались выше у больных в группе «А», что характеризует в среднем более тяжелое течение пародонтита на фоне СД: индекс кровоточивости Muhlemann и ПИ Russell были в 1,9 раза больше в сравнении с таковыми в группе «В».
Уровень гликемии натощак и концентрация HbA1c у больных группы «А» были в 1,6 раза больше, чем у пациентов группы «В», а также в 1,8 и 1,7 раза соответственно больше, чем у обследованных группы «С» (p<0,05).
Содержание глюкозы в СС в группе «А» было в 2,0 раза выше, чем в группе «В» и в 1,9 раза выше, чем в группе «С», что статистически достоверно различается.
Среднее значение скорости слюноотделения у больных СД составило 0,17±0,015 мл/мин, что достоверно в 2,1 и 2,3 раза меньше в сравнении с таковым у пациентов групп «В» и «С». У больных пародонтитом без эндокринной патологии (группа «В») и здоровых добровольцев (группа «С») этот показатель практически не отличается (p>0,05).
Данные микроскопического исследования микрофлоры показали, что у пациентов групп «А» и «В» на фоне обильной, преимущественно кокковой флоры, были выявлены грибы рода Candida в 100% случаев. А в группе «С» они были обнаружены только в 30% случаев. Нитевидные формы: лептотрихии и фузоспириллы также были выявлены в 45% случаев в группе «А» и в 35% случаев в группе «В». Кроме того, в группе «В» в двух препаратах были обнаружены ротовые амебы. В то же время не удалось выявить существенных различий в составе ротовой микрофлоры ЯН и пародонтальных карманов при пародонтите в группах «А» и «В».
После инкубирования материала тест-систем количество колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) Streptococcus mutans и Lactobacillus spp. в группах «А» и «В» практически не отличалось и составило в среднем >105. Интенсивность роста Candida spp. в СС в группе больных СД в среднем составило 5,93±0,073 lgКОЕ/мл, а у больных пародонтитом – 5,62±0,274 lgКОЕ/мл, что статистически достоверно не отличается (p>0,05). В язычном налете количество грибов Candida в группе «А» составило в среднем 7,92±0,062 lgКОЕ/г, а в группе «В» - 7,44±0,185 lgКОЕ/г, что также не отличается статистически (p>0,05).
Начальное значение pH не стимулированной СС у больных группы «А» составило 6,66±0,035 ед. pH (табл. 2). Низкий уровень этого показателя говорит о наличии выраженного ацидоза в полости рта у больных СД 2 типа. Он достоверно ниже аналогичных значений в группах «В» и «С» (p<0,05). В этих группах значение pH СС достоверно не отличалось (p>0,05). Однако у больных пародонтитом оно на 2,14% оказалось ниже по сравнению со здоровыми добровольцами. Это свидетельствует о сдвиге реакции СС в кислую сторону при наличии ВЗП. Эти показатели по В.А. Румянцеву (1999) характеризуют, в основном, медленно-реагирующий компонент регуляции КОР в полости рта.
Таблица 2
pH смешанной слюны и десневой жидкости у обследованных
(ед.pH, M±m, p)
| Группы обследованных | pH не стимулированной смешанной слюны | Амплитуда тестовой карбамидной кривой pH смешанной слюны | pH десневой жидкости |
| «А» | 6,66±0,035 | 0,82±0,024 | 6,64±0,024 |
| p («А»-«В») | <0,05 | <0,05 | >0,05 |
| «В» | 6,87±0,024 | 0,53±0,030 | 6,66±0,023 |
| p («B»-«C») | >0,05 | >0,05 | <0,05 |
| «С» | 7,02±0,014 | 0,38±0,021 | 7,00±0,022 |
| p («А»-«C») | <0,05 | <0,05 | <0,05 |
Значения pH ДЖ в группах «А» и «В» значительно не отличались (p>0,05), однако они были соответственно ниже, чем у здоровых обследованных, на 5,2% и 4,9%. Это объясняется наличием выраженного воспаления в тканях пародонта у больных этих групп и также способствует развитию ацидоза в полости рта.
В группах «А» и «В» амплитуды кривых pH СС достоверно больше, чем в группе «С» - в 2,1 и 1,5 раза соответственно. Причем у пациентов с пародонтитом на фоне СД (группа «А») среднее значение амплитуды кривой на 35,4% больше, чем у больных пародонтитом без нарушения углеводного обмена (р<0,05). Данный показатель характеризует быстрореагирующий компонент системы регуляции КОР в полости рта.
В среднем на всех поверхностях слизистой языка у больных группы «А» величина амплитуды тестовой карбамидной кривой оказалась в 1,3 раза больше, чем в группе «В» и в 1,5 раза больше, чем в группе «С» (р<0,05, табл. 3). Также обнаружено достоверное различие этого показателя на боковых поверхностях языка между всеми группами обследованных. Амплитуда тестовой карбамидной кривой pH в области середины спинки языка в группе «А» была в 1,3 раза больше по сравнению с таковой в группах «В» и «С», тогда как она практически не отличается у больных пародонтитом и здоровых лиц (p>0,05).
Таблица 3
pH язычного налета у обследованных (ед.pH, M±m, p)
| Показатели и зоны измерения | Группы обследованных | p | ||||
| «А» | «В» | «С» | «А»-«В» | «В»-«С» | «А»-«С» | |
| pH* (бок. пов.) | 7,03± 0,043 | 7,06± 0,027 | 7,03± 0,031 | p>0,05 | p>0,05 | p>0,05 |
| pH** (середина) | 6,99± 0,052 | 7,04± 0,052 | 6,98± 0,032 | p>0,05 | p>0,05 | p>0,05 |
| pH (кончик) | 7,01± 0,053 | 6,98± 0,034 | 7,06± 0,019 | p>0,05 | p<0,05 | p>0,05 |
| А*** (бок. пов.) | 0,86± 0,039 | 0,64± 0,028 | 0,53± 0,062 | p<0,05 | p<0,05 | p<0,05 |
| А*** (середина) | 0,87± 0,057 | 0,66± 0,045 | 0,64± 0,039 | p<0,05 | p>0,05 | p<0,05 |
| А (кончик) | 0,67± 0,041 | 0,46± 0,037 | 0,36± 0,021 | p<0,05 | p<0,05 | p<0,05 |
| А (в среднем на всех поверхностях языка) | 0,82± 0,039 | 0,61± 0,024 | 0,53± 0,022 | p<0,05 | p<0,05 | p<0,05 |
Примечание: * - среднее значение рН во всех точках измерения на боковых поверхности слизистой языка без стимуляции микрофлоры;
** - среднее значение рН во всех точках измерения на середине спинки языка без стимуляции микрофлоры;
*** - амплитуды тестовых карбамидных кривых рН в среднем в точках измерения на соответствующей поверхности языка (после стимуляции).
В области кончика языка амплитуда тестовой кривой рН также на 31,4% достоверно больше у больных СД (группа «А») в сравнении с больными пародонтитом без СД (группа «В»); на 46,3% больше, чем у здоровых (группа «С»), и в 1,3 раза больше в группе «В», чем в группе «С». То есть, результаты локального карбамидного рН-теста свидетельствуют о том, что активность уреазопозитивной микрофлоры в области языка у больных СД значительно выше по сравнению с больными пародонтитом без СД и практически здоровыми людьми.
Результаты оценки ИЧРМ к ПМС свидетельствовали о том, что в сравнении со здоровыми пациентами, у больных ВЗП ротовая микрофлора более чувствительна к действию противомикробных и гигиенических средств.
После местного лечения с использованием противомикробных, противовоспалительных средств и «Купрала» (в виде аппликаций в пародонтальные карманы) осуществляли наблюдение за больными на протяжении 1 – 3 лет (обследования не реже 2 раз в год) с целью определения показателей местного гомеостаза в полости рта у больных групп «А» и «В» в динамике.
Значение индекса кровоточивости десны у больных пародонтитом с СД после лечения составило 0,07±0,018 балла, а у больных пародонтитом без СД – 0,05±0,011, что в 9,4 и 7 раз соответственно меньше первоначального значения. Также достоверно уменьшилось значение индекса гигиены полости рта в данных группах. Оно составило 0,22±0,022 балла в группе «А» и 0,14±0,018 в группе «В» (р<0,05). Скорость слюноотделения у пациентов групп «А» и «В» после лечения практически не изменилась (р>0,05). Вместе с тем, у больных диабетом она увеличилась в 1,2 раза по сравнению с начальным значением и составила 0,2±0,02 мл/мин.
У больных СД 2 типа в 50% случаев в мазках с поверхности языка были обнаружены элементы гриба рода Candida. Единичные грибы были обнаружены в 15% случаев, а умеренное их количество – в 10% случаев. В группе «В» элементы гриба были обнаружены лишь в 10% случаев. Кроме того, в одном препарате из 20-ти оказалось умеренное количество гриба и в одном – размножающийся мицелий, что составляет по 5% соответственно. В мазках из пародонтальных карманов у больных обеих групп патогенной микрофлоры обнаружено не было.
Достоверных различий в изменении pH СС в обеих группах под влиянием лечения не обнаружено (р>0,05). Однако значение pH после проведенного лечения в группах «А» и «В» в отдельности повысилось в среднем на 0,1 ед.pH.
В то же время наблюдалось снижение значений амплитуд тестовых карбамидных кривых pH в обеих группах обследованных, свидетельствующее о понижении активности уреазопозитивной микрофлоры под действием
ПМС. В группе «А» этот показатель составил 0,52±0,011 ед. рН, а в группе «В» - 0,46±0,024, что в 1,5 и 1,1 раза соответственно меньше исходных значений. Причем у больных группы «А» амплитуда уменьшилась в 4,7 раза больше по сравнению с группой «В». После применения «Купрала» наблюдали значительное увеличение значения pH ДЖ в обеих группах по сравнению с начальным (p<0,05), что, возможно, связано со щелочной реакцией самого препарата. Но достоверного различия этих значений между группами «А» и «В» не было выявлено (p>0,05).
Увеличение pH ДЖ под влиянием лечения у больных СД (группа «А») оказалось в 1,89 раза больше, чем у больных группы «В». Значение рН в группе «А» составило 6,83±0,019 ед., а в группе «В» - 6,76±0,018, что на 0,2 и 0,1 ед. pH выше исходных значений.
Нам не удалось выявить статистически значимых изменений средних значений pH ЯН между группами «А» и «В» после проведенного лечения (p>0,05). Однако значения амплитуд тестовых карбамидных кривых pH в данных группах в отдельности заметно отличались (табл. 4). Амплитуды кривых pH во всех точках измерения в группе «А» уменьшились в 6,2 раза
больше, чем в группе «В», и в 5,06 раза больше в области спинки языка. Аналогичные изменения выявлены в области кончика и боковых поверхностей языка.
Проведенное лечение позволило скорректировать основные показатели КОР в полости рта. При этом оказалось, что местное лечение, проводимое в области пародонтальных карманов, оказывает опосредованное влияние на состояние КОР в полости рта в целом.
Таблица 4
Изменения pH и амплитуды тестовой карбамидной кривой рН на поверхностях языка после лечения у больных в группах «А» и «В»
(ед. рН, М, p)
| Зоны измерения на поверхностях языка | Изменения (М) показателей в группах: | p | ||
| «А» | «В» | «А» / «В» | ||
| pH | ||||
| боковые * | + 0,0095 | + 0,0121 | 1,20 | >0,05 |
| спинка ** | + 0,0702 | + 0,1520 | 2,17 | >0,05 |
| кончик *** | + 0,1315 | + 0,1215 | 1,08 | >0,05 |
| Амплитуда тестовой карбамидной кривой рН (А) | ||||
| боковые * | – 0,2335 | – 0,0630 | 3,70 | <0,05 |
| спинка ** | – 0,1645 | – 0,0325 | 5,06 | <0,05 |
| кончик *** | – 0,2965 | – 0,1310 | 2,26 | <0,05 |
| в среднем на всех поверхностях | – 0,1935 | – 0,0310 | 6,24 | <0,05 |
Примечание: * - среднее значение в 4 точках измерения на боковых поверхностях языка;
** - среднее значение в 2 точках измерения на середине спинки языка; *** - на кончике языка.
Резюмируя анализ полученных в ходе исследования данных, можно заключить, что при СД в полости рта происходит существенное нарушение КОР, которое обусловлено, главным образом, изменением свойств слюны и ДЖ, скорости слюноотделения, нарушением экологического равновесия с увеличением активности смешанной микрофлоры. При этом на фоне тканевого и жидкостного ацидоза в полости рта появляются участки с выраженным локальным микробным алкалозом, обуславливающим минерализацию мягких зубных отложений.
ВЫВОДЫ
- Для больных хроническим пародонтитом характерно развитие стойкого ацидоза в полости рта, проявляющегося в снижении средних значений рН слюны до 6,87±0,024 ед., а при сопутствующем СД 2 типа – до 6,66±0,035 ед. При этом амплитуды тестовых карбамидных кривых pH достоверно больше, чем у здоровых людей - в 2,1 и 1,5 раза соответственно.
- При сахарном диабете 2 типа в полости рта происходит топографическое перераспределение зон функционального микробного алкалоза, обусловленное нарушением экологического равновесия ротовой микрофлоры и сопровождающееся увеличением в среднем в 1,5 раза аммиак-продуци-рующей активности микробного налета языка.
- Хронический пародонтит сопровождается напряжением, а у больных сахарным диабетом 2 типа - дестабилизацией медленно- и быстрореагирующих систем регуляции кислотно-основного баланса в полости рта. Этому способствуют снижение скорости слюноотделения, реакции смешанной слюны и десневой жидкости, дисбактериоз. Тяжесть поражения тканей пародонта напрямую взаимосвязана со степенью указанных нарушений.
- Причиной усиленного образования твердых зубных отложений на фоне ацидоза в полости рта при хроническом пародонтите является локальное и длительно не компенсируемое увеличение аммиак-продуцирующей активности уреазопозитивной микрофлоры зубного и язычного налета.
- Новый способ оценки индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам обладает достаточной информативностью для осуществления индивидуального планирования местной противомикробной терапии хронического пародонтита, особенно у больных сахарным диабетом 2 типа.
- Индивидуальное планирование местной противомикробной терапии хронического пародонтита в сочетании с местным применением гидроксида меди-кальция позволяет получить выраженный терапевтический эффект и провести коррекцию кислотно-основного баланса в полости рта.
- Для экспресс-диагностики сахарного диабета 2 типа и дисбактериоза в полости рта на стоматологическом приеме можно использовать предложенные методы определения содержания глюкозы в смешанной слюне и определения амплитуды тестовой карбамидной кривой рН на кончике языка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Врач-стоматолог может выявлять повышенную концентрацию глюкозы в смешанной слюне и предполагать наличие сахарного диабета без использования инвазивных методов с помощью предложенного нового способа.
- Для экспресс-диагностики дисбактериоза в полости рта при сахарном диабете 2 типа целесообразно использовать оценку показателей тестовой карбамидной кривой рН в области кончика и спинки языка.
- Местную противомикробную терапию хронического пародонтита необходимо планировать строго индивидуально с учетом чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам. Для этого предложен эффективный способ определения такой чувствительности с применением рН-тестов непосредственно в полости рта.
- У больных сахарным диабетом 2 типа эффективно лечение хронического пародонтита консервативным методом с использованием пасты гидроксида меди-кальция («Купрала»). Для этого рекомендуется вводить в пародонтальные карманы хлопчатобумажную нить, пропитанную гидроксидом меди-кальция с заменой через каждые 2-3 суток на протяжении 3-15 дней в зависимости от глубины карманов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Определение глюкозы в ротовой жидкости (соавт. Рощина И.А., Смирнова Т.И., Каргаполов А.В.) // Морфология. – 2006. - № 5. – с. 75.
- Гистологическая оценка эффективности лечения пародонтита с применением гидроокиси меди-кальция (соавт. Соловьев В.А., Румянцев В.А., Коротеев К.А.) // Морфология. – 2006. - № 5. – С. 82 – 83.
- Изменение кислотно-основного равновесия в полости рта под влиянием местного лечения у больных пародонтитом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (соавт. Румянцев В.А., Коротеев К.А., Есаян Л.К., Суворов К.В., Закарян А.В.) // Стоматология для всех. – 2008. - №3. – С.10 – 14.
- Применение карбамидного теста для оценки состояния кислотно-основного равновесия в полости рта у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Румянцев В.А.) // Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний: материалы V науч.- практ. конф., с международным участием, посвящ. 15-летию стоматологического факультета (19-20.10.2006). – Рязань, – С. 208 – 211.
- Определение активности уреазопозитивной микрофлоры полости рта у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью карбамидного теста // Вклад ученых Тверской государственной медицинской академии в решение основных проблем стоматологии: материалы научной сессии (5.12.2006). – Тверь, – С. 80 – 82.
- Особенности состояния кислотно-основного равновесия в полости рта у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Румянцев В.А., Есаян Л.К., Леонова С.О., Коротеев К.А.) // «Стоматология 2006»: материалы V ежегодного научного форума. - Москва, 2006. – С. 162 – 164.
- Особенности кислотно-основного равновесия в полости рта у больных диабетом (соавт. Румянцев В.А., Есаян Е.В., Леонова С.О.) // Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение: материалы науч.-практ. конф. (29.05.2007). – Тверь, – С. 77 – 79.
- Микробиологический ПЦР-контроль направленной тканевой регенерации при лечении пародонтита гидроксидом меди-кальция (соавт. Румянцев В.А., Коротеев К.А., Леонова С.О.) // Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение: материалы науч.-практ. конф. (29.05.2007). – Тверь, – С. 80 – 83.
- Изменения показателей пропускания ИК-излучения смешанной слюны в норме и при сахарном диабете (соавт. Рощина И.А., Микин В.М., Бурачук Н.В.) // Третьи Курдюмовские чтения: синергетика в естественных науках: материалы междунар. междисципл. науч. конф. (19-22.04.2007). – Тверь, – С. 267 – 269.
- Гистологические изменения в тканях десны при лечении пародонтита гидроокисью меди-кальция (соавт. Коротеев К.А.) // «Новые технологии в стоматологии». X международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: материалы конф. (22-24.05.2007). – С-Петербург,– С. 46 – 47.
- Типовые формы кислотно-основного равновесия в полости рта (соавт. Румянцев В.А., Дубова М.А., Есаян Л.К., Громова С.Н.) // «Новые технологии в стоматологии». X международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: материалы конф. (22-24.05.2007). – С-Петербург,– С. 184 – 185.
- Диагностика гипергликемии на пародонтологическом приеме (соавт. Смирнова Т.И., Рощина И.А., Сухова О.В., Иванова М.А.) // «Новые технологии в стоматологии». X международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: материалы конф. (22-24.05.2007). – С-Петербург, – с. 196.
- Гликозилированный гемоглобин – маркер адекватной пародонтологической помощи больным сахарным диабетом (соавт. Дианов О.А., Пиекалнитс И.Я., Битюков В.В.) // «Новые технологии в стоматологии». X международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: материалы конф., (20-22.05.2008). – С-Петербург, – С. 88 – 89.
- Способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам (соавт. Румянцев В.А., Есаян Л.К., Юсуфова М.В., Громова С.Н., Слободина Е.В.) Патент РФ на изобретение № 2308036 // Бюллетень Изобретения и полезные модели, 18.04.2006, № 28. – Часть. – С. 649 – 659.
- Способ определения глюкозы в ротовой жидкости (соавт. Смирнова Т.И., Каргаполов А.В., Рощина И.А.) Патент РФ на изобретение № 2314528 // Бюллетень Изобретения и полезные модели 10.01.2008, № 1. – Часть. – с. 940.
ПАТЕНТЫ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
- Патент на изобретение № 2308036, Российская Федерация, C1, G01N 33/84. Способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам (соавт. Румянцев В.А., Есаян Л.К., Юсуфова М.В., Громова С.Н., Слободина Е.В.) // Тверская гос. мед. академия, заявка № 2006112692/15 от 18.04.2006.
- Патент на изобретение № 2314528, Российская Федерация, C1, G01N 33/50. Способ определения глюкозы в ротовой жидкости (соавт. Смирнова Т.И., Каргаполов А.В., Рощина И.А.) // Тверская гос. мед. академия, заявка № 2006141466/15 от 23.11.2006.
- Способ определения суммарного количества альдоз в смешанной слюне (соавт. Смирнова Т.И., Быковская Н.Г., Румянцев В.А.) // Положительное решение о выдаче патента по заявке № 206141466 от 15.04.2008. // Тверская гос. мед. академия.
- Экспресс – метод определения глюкозы в ротовой жидкости // Удостоверение на рац. предложение № 2703 от 27.06.2006 / Тверская гос. мед. академия.
- Способ лечения пародонтита // Удостоверение на рац. предложение № 2713 от 04.12.2006 / Тверская гос. мед. академия.
- Способ определения альдоз в ротовой жидкости // Удостоверение на рац. предложение № 2735 от 04.06.2007 / Тверская гос. мед. академия
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- ВЗП – воспалительные заболевания пародонта
- ДЖ – десневая жидкость
- ИЧРМ – индивидуальная чувствительность ротовой микрофлоры
- КОР – кислотно-основное равновесие
- HbA1c – гликированный гемоглобин
- ПМС – противомикробное средство
- РФ – Российская Федерация
- СД – сахарный диабет
- СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа
- СД 1 типа – сахарный диабет 1 типа
- СС – смешанная слюна
- ЯН – язычный налет
- HbA1c – гликированный гемоглобин
