Гигиеническ ий мониторинг алкогольной ситуации и система обеспечения качества и безопасности алкогольной продукции на реги о нальном уровне 14.0 2.0 1 - гигиена
На правах рукописи
АЛЕКСЕЕНКО Сергей Павлович
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ АЛКОГОЛЬНОЙ СИТУАЦИИ
И СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
14.02.01 - Гигиена
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Айдинов Геннадий Тртадович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Шкодич Пётр Ермолаевич
Доктор медицинских наук, профессор Нефёдов Пётр Владимирович
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение науки «Федеральный научный центр
гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора
Защита состоится «23» декабря 2010г. в 10.00 час. на заседании диссертационного Совета Д 208.008.06 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу: 400131, г. Волгоград, Площадь Павших борцов, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».
Автореферат разослан «19» ноября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д. соц.н., к.м.н., доцент М.Д. Ковалева
Актуальность темы. Одной из основных причин, обусловивших крайне неблагоприятные тенденции в здоровье населения России, является рост смертности от злоупотребления алкоголем (Вишневский А.Г., 2000, Немцов А.В., 1997, 1999). Эксперты называют алкоголизм «локомотивом смертности» в России (Халтурина Д.А., Коротаев А.В., 2006, 2007). Постперестроечный период в России ознаменовался демографической катастрофой, получившей название "русский крест" (Римашевская Н.М., 1999). При этом одной из причин высокой алкогольной смертности является употребление фальсифицированных алкогольных напитков, обладающих высокой токсичностью (Вывовтов А.А., Басати И.А., 2005; Нургалиева Е.В., 2002). Актуальность надзора и эффективного лабораторного контроля и экспертизы алкогольной и спиртосодержащей продукцией постоянно подчеркивается Постановлениями Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации (от 15.03.2006 № 6, от 28.02.2007 № 7, от 29.06.2009 № 46), в которых предлагается активизировать работу по борьбе с незаконным производством и оборотом алкогольной продукции, повысить эффективность санитарно-эпидемиологической экспертизы алкогольной продукции, проводить постоянную разъяснительную работу среди населения о негативных последствиях злоупотребления алкоголем.
С целью снижения масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактики алкоголизма, Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2009 г. № 2128-р одобрена «Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года». Первой приоритетной задачей Концепции является создание системы мониторинга и анализа динамики показателей уровня злоупотребления алкогольной продукцией. Есть множество индивидуумов с повышенным риском повреждений, связанных с алкоголем. Если эти люди идентифицированы, например, в пределах обычной первичной системы здравоохранения, появляется значительный потенциал для профилактики через краткое вмешательство и мониторинг [Аасланд О.Г., 2000]. Именно поэтому особенно актуальным представляется поиск информативных критериев оценки риска развития неблагоприятных последствий от потребления алкогольной продукции. Все это определяет актуальность проблемы и необходимость научных исследований по выбранной теме.
Цель работы – на основе гигиенической оценки качества и безопасности алкогольной продукции и сложившейся алкогольной ситуации определить приоритетные гигиенические мероприятия по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и совершенствованию методических подходов к экспертизе качества и безопасности алкогольной продукции на региональном уровне.
Для достижения поставленных целей определены следующие задачи:
- изучить и оценить потребление алкогольной продукции и пива населением Ростовской области,
- разработать гигиенические критерии оценки риска развития последствий от употребления алкогольной продукции и пива,
- создать и научно обосновать региональную гигиеническую модель мониторинга потребления алкогольной продукции и оценки эффективности реализации профилактических мер по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией,
- дать гигиеническую оценку наиболее адекватным профилактическим мерам по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и пивом,
- провести сравнительную гигиеническую оценку результатов экспертизы алкогольной продукции, разработать и обосновать эффективность разработанного методического подхода к оценке качества и безопасности алкогольной продукции на основе исследования её индивидуальных показателей.
Научная новизна работы. Подтверждена необходимость и корректность включения в перечень показателей гигиенического мониторинга критериев оценки риска развития неблагоприятных последствий от употребления алкогольной продукции и пива, характеризующих алкогольную ситуацию: с учетом медианной дозы - HQ med и по верхней границе уровня потребления (с учетом 90%-го процентиля этого распределения - HQ 90%). Проведённая оценка алкогольной ситуации в гигиеническом аспекте позволила обосновать приоритетное направление совершенствования деятельности организаций Роспотребнадзора в части снижения масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и пивом - гигиеническое воспитание и обучение как подход, обеспечивающий снижение спроса на алкогольные напитки и пиво, основанный на принципах актуальности, научности, дифференцированного подхода, индивидуального подхода, иллюстративности. Предложенная система гигиенического мониторинга и анализа динамики показателей уровня потребления алкогольной продукции и пива является базой для реализации на практике указанных принципов. Разработан и внедрён в систему государственного надзора за оборотом алкогольной продукции принципиально новый методический подход к организации и проведению экспертизы, предусматривающий оценку индивидуальных показателей алкогольных напитков, то есть характерных показателей, отличающий натуральный продукт от его подделки.
Практическая значимость работы заключается в том, что организована система мониторинга случаев острых отравлений алкогольной и спиртосодержащей продукцией, действующая в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" и его филиалах. Определены меры по совершенствованию учета случаев острых отравлений алкогольной продукцией, их анализа и подготовки системы статистического учета. ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" и его филиалах в целях повышения эффективности работы по гигиеническому обучению и воспитанию, используется усовершенствованная технология проведения гигиенического обучения и воспитания, основанная на принципах актуальности, научности, дифференцированного подхода, индивидуального подхода, иллюстративности. По результатам проведённой работы ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" и его филиалах проводится гигиеническая оценка качества и безопасности алкогольной продукции на основе исследования её индивидуальных показателей. Разработана примерная форма экспертного заключения на алкогольную продукцию, используемая при оформлении результатов санитарно-эпидемиологической экспертизы алкогольной продукции, назначаемой ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" и его филиалам по предписаниям и определениям должных лиц, в производстве которых находится уголовное дело, связанное с незаконным оборотом алкогольной и спиртосодержащей продукции (акт внедрения от 27.05.2010 г.). Разработанный алгоритм оценки качества и безопасности алкогольной продукции позволил предотвратить в 2005-2006 гг. попадание на потребительский рынок Ростовской области 405 партий некачественной и опасной алкогольной продукции общим объёмом 126 621 л.
На основе полученных данных автор принял участие в составлении учёбно-методического пособия «Гигиенические аспекты надзора за качеством и безопасностью алкогольной продукции и мониторинга алкогольной ситуации в Ростовской области» (Ростов-на-Дону, 2010) к практическим занятиям для врачей по гигиене питания и общей гигиене, специалистов Управления Роспотребнадзора по Ростовской области, врачей-интернов, и студентов медико-профилактического факультета. Пособие утверждёно на заседании кафедры гигиены ФПК и ППС РостГМУ (протокол № 3 от 10.03.2010г.) и на заседании методической комиссии ФПК и ППС РостГМУ (протокол № 3 от 15.03.2010 г.).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Сложная и динамичная алкогольная ситуация в Ростовской области обуславливают необходимость включения критериев оценки риска развития неблагоприятных последствий от употребления алкогольной продукции и пива в систему гигиенического мониторинга алкогольной ситуации на региональном уровне.
2. Алкогольная ситуация в Ростовской области расценивается по результатам оценки потребления алкогольной продукции и пива населением региона как «требующая профилактического вмешательства» на следующих административных территориях: Азовский, Аксайский, Кагальницкий, Каменский, Кашарский, Константиновский, Мартыновский, Миллеровский, Неклиновский, Октябрьский (с), Орловский, Семикаракорский, Тацинский, Усть-Донецкий районы, г.г. Азов, Батайск, Волгодонск, Гуково, Донецк, Каменск-Шахтинский, Ростов-на-Дону.
3. Реализация на практике региональной гигиенической модели мониторинга потребления алкогольной продукции и пива, в том числе с использованием разработанных критериев оценки риска неблагоприятных последствий от употребления алкогольной продукции и пива, позволит не только оперативно реагировать на изменение их потребления в различных регионах, но и дать гигиеническую оценку эффективности реализации профилактических мер по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией.
3. Наиболее перспективными и адекватными гигиеническими профилактическими мерами, направленными на снижение масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и пивом являются: гигиеническое воспитание и обучение как подход, обеспечивающий снижение спроса на алкогольные напитки.
4. Разработанный методический подход к оценке качества и безопасности алкогольной продукции, основанный на исследовании её индивидуальных показателей, позволяет добиться повышения качества проводимых санитарно-эпидемиологических экспертиз алкогольной продукции.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно составлена программа исследования, проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Организовано и проведено анкетирование населения в 11 городах и 26 сельских районах Ростовской области с математико-статистической обработкой материала (доля личного участия 95%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем. Анализ, изложение и интерпретация данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия 90%).
Апробация работы. Материалы работы были представлены и докладывались на заседаниях кафедры гигиены ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, а также на Х Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (2007 г.), Итоговых научных конференциях Рязанского государственного медицинского университета (г. Рязань, 2007 г., 2008 г.), Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону, февраль 2010 г.). Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры гигиены ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета (протокол № 8 от 03.06.2010 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 в издании, рекомендуемом ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по организации и методам исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего 148 библиографических источников, в том числе – 19 иностранных), содержит 18 таблиц, 18 рисунков, 3 приложения.
Организация работы, объем и методы исследования.
Работа выполнена на кафедре гигиены факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета в соответствии с комплексной научной программой «Эколого-гигиенические проблемы охраны здоровья населения» Ростовского государственного медицинского университета.
В качестве объекта исследования избрана алкогольная ситуация на территории Ростовской области, в качестве предмета – гигиенические аспекты потребления алкогольной продукции населением Ростовской области, а также её качество и безопасность.
Источниками информации о заболеваемости населения области служили данные, предоставляемые Федеральной службой государственной статистики Ростовской области (3 единицы), об отравлениях спиртосодержащей продукцией и летальных исходах - формы отраслевого статистического наблюдения № 12-07 «Сведения о результатах токсикологического мониторинга» за 2007 – 2009 гг. по Ростовской области (3 единицы). Использована информация из государственных докладов "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ростовской области и мерах по ее стабилизации" за 2005 – 2009 гг. (5 единиц). Проведено обобщение экстренных извещений по форме № 58-1/У, поступавших из лечебно-профилактических учреждений, а также актов расследований в связи со случаями острых отравлений алкогольной и спиртосодержащей продукцией, в том числе с летальными исходами в Ростовской области. Всего проанализировано 4209 экстренных извещений, 941 акт расследования случаев отравлений со смертельным исходом. Сбор и анализ экстренных извещений проводился в автоматизированной системе «Социально-гигиенический мониторинг», разработанной НПО «Криста». Источникам сведений о производстве и реализации алкогольных напитков и пива были статистические сборники Федеральной службы государственной статистики (Ростовстат, 2008, 2009).
Потребление алкогольной продукции и пива изучалось анкетно-опросным методом на основе общеобластной выборки с охватом 3 тысячи человек в 11 городах и 26 сельских районах Ростовской области в 2008-2009 гг. При организации исследования руководствовались рекомендациями по изучению поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (Потёмкина Р.А., Глазунов И.С., Оганов Р.Г. и др., 2004). Расчет среднего потребления чистого этанола производился приведением частот к фиксированному временному интервалу (день) и вычислением "дозы" потребления за данный промежуток времени (в день). Суммирование проводилось по основным группам напитков: пива, некреплёного вина, креплёного вина, крепких спиртных напитков.
Для ввода полученных в исследовании данных была создана специальная программа ввода. Статистический анализ полученных данных реализован в операционной системе Windows XP с использованием стандартных прикладных пакетов Microsoft Excel, статистической программы SPSS 15.0 for Windows Evaluation Version (Наследов А.Д., 2007). Для статистической обработки полученных результатов были использованы методы описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего, медиана, максимум, минимум, 90-й процентиль). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Фишера-Стьюдента.
Анализ результатов лабораторных испытаний качества и безопасности алкогольной продукции в регионе проводился по данным формы федерального статистического наблюдения № 18 «Сведения о санитарном состоянии территории» за 2005 – 2009 гг., по протоколам лабораторных испытаний алкогольной продукции (658 протоколов за период 2004 – 2009 гг.), экспертным заключениям на алкогольную продукцию (126 экспертных заключений за период 2005- 2009 гг.) (таблица 1).
Таблица 1
Объём санитарно-химических анализов алкогольной продукции, проведённых испытательным лабораторным центром ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" и его филиалов
| Год | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 |
| Количество проб | 1406 | 1801 | 871 | 836 | 1799 |
| Количество исследований | 13060 | 54300 | 17420 | 16720 | 37779 |
Результаты собственных исследований.
Данные по алкогользависимой смертности и заболеваемости не могут являться безупречным критерием при оценке напряжённости алкогольной ситуации. Зачастую врачами не устанавливается истинный этиологический диагноз поражения органов и систем организма, связанных со злоупотреблением алкоголем, до тех пор, пока больному не установлен официально диагноз алкоголизм. Таким образом, более надёжным критерием является потребление алкоголя. Если для причин и последствий употребления алкогольных напитков характерны большое разнообразие и сложная структура, то такой компонент алкогольной ситуации, как потребление алкогольной продукции и пива, является наиболее простым и легко учитываемым и оцениваемым.
В результате проведённого исследования потребления алкогольных напитков и пива установлено, что алкогольная ситуация в Ростовской области характеризуется как требующая профилактического вмешательства, и пересмотра государственной алкогольной политики и программ по гигиеническому обучению и воспитанию.
Изучение алкогольной ситуации в Ростовской области показало, что отравления алкогольной продукцией по типу отравление/передозировка происходили при употреблении большого количества крепкого алкоголя. Анализ приведённых официальных статистических показателей, характеризующих алкогольную ситуацию в Ростовской области, приводит к убеждению, что доступность в большом количестве крепких спиртных напитков - основная причина смертельных (и несмертельных) отравлений алкоголем в Ростовской области (причиной 77% всех смертельных отравлений в 2008 году и 88% - в 2009 году в результате употребления спиртосодержащих жидкостей стал этиловый спирт). Данный факт подтвердили данные Федеральной службы государственной статистики: на протяжении 2002 – 2009 гг. среди всех продовольственных товаров алкогольные напитки имели самый большой удельный вес в общей товарной структуре оборота розничной торговли по всем каналам реализации (7-9%), опережая основной пищевой продукт в питании - хлеб и хлебобулочные изделия (5,9-4,7%). За 2002 – 2009 гг. наибольший рост розничной продажи среди всех напитков отмечался пива и коньяка (за 7 лет в 1,3 раза). Оптовые продажи водки за период 2002 – 2009 гг. выросли в 1,4 раза, вина виноградного остались на одном уровне, вин шампанских возросли в 1,3 раза, коньяков упали в 1,5 раза, пива выросли в 3,6 раза. Таким образом, традиционный для Ростовской области паттерн потребления крепких спиртных напитков сохраняет доминирующее положение на протяжении уже многих лет. Главным изменением в течение последних лет является увеличение продаж пива, которое не столько замещает, сколько дополняет достаточно высокие продажи крепкого алкоголя.
Исследованием установлено, что потребление алкогольной продукции и пива (в пересчёте на чистый этиловый спирт) в сутки в целом по выборке составило 15,6 г с большими колебаниями, причём для мужчин данный показатель составил 30,2 г. (или 11 л в год), а для женщин – 7,3 г. (или 2,7 л в год). Мужчины в целом достоверно употребляют спиртные напитки в 4 раза больше женщин. Это проявилось как большей частотой потребления, так и большим количеством всех видов потребляемых алкогольных напитков и пива за прием среди мужчин. Выявлена возрастная динамика количества употребляемого алкоголя мужчинами: увеличение алкоголизации в старших возрастных группах. У женщин прослеживалась аналогичная закономерность, но при более низком уровне потребления (таблица 2).
Таблица 2
Интенсивность потребления алкогольных напитков и пива в зависимости от
возраста и пола (г этанола в сутки)
| Пол | Возраст | Абсолютное количество опрошенных лиц (чел.) N | Средние количества потребляемого алкоголя в день (чистого этанола) M±m |
| мужской | 18-29 лет | 256 | 22,2±0,29 |
| 30-39 лет | 291 | 32,0±0,33 | |
| 40-59 лет | 409 | 31,1±0,28 | |
| 60-74 года | 108 | 38,6±0,60 | |
| >75 лет | 18 | 41,2±1,51 | |
| Всего | 1082 | 30,2±0,17 | |
| женский | 18-29 лет | 497 | 6,2±0,11 |
| 30-39 лет | 450 | 8,6±0,14 | |
| 40-59 лет | 832 | 6,6±0,09 | |
| 60-74 года | 122 | 9,7±0,28 | |
| >75 лет | 17 | 25,1±1,22 | |
| Всего | 1918 | 7,3±0,06 | |
| Всего | 18-29 лет | 753 | 11,7±0,12 |
| 30-39 лет | 741 | 17,8±0,16 | |
| 40-59 лет | 1241 | 14,7±0,11 | |
| 60-74 года | 230 | 23,3±0,32 | |
| >75 лет | 35 | 33,4±0,98 | |
| Всего | 3000 | 15,6±0,07 |
Крепкие спиртные напитки являются наиболее часто потребляемыми мужчинами алкогольными напитками – их вклад в общее потребление алкогольной продукции и пива составил 40,8%. Почти столь же часто потребляется пиво женщинами (вклад пива в общее потребление алкогольных напитков составил 32,1%), вклад пива у мужчин в общее потребление составил 32,8 %, в то время как вклад некреплёных вин в общее потребление алкогольных напитков и пива ничтожно мал – 5,2% у мужчин и 12,9% у женщин. Пропорция чистого алкоголя, потребляемого с алкогольными напитками домашнего изготовления (самогоном), также занимает значительное место, как у мужчин, так и у женщин: 13,2 % и 14,8 % соответственно (таблица 3).
Таблица 3
Пропорция чистого алкоголя каждого алкогольного напитка и пива в общем количестве потребляемого чистого алкоголя в зависимости от пола
| Пол | Пиво, % | Некреплёное вино, % | Креплёное вино, % | Крепкие напитки, % | Самогон, % |
| Мужчины | 32,8 | 5,2 | 8,0 | 40,8 | 13,2 |
| Женщины | 32,1 | 12,9 | 10,8 | 29,3 | 14,8 |
| В целом | 32,6 | 7,5 | 8,9 | 37,3 | 13,7 |
Распределение потребителей по 20%-м группам в зависимости от количества литров чистого алкоголя, потребленного за год, показало, что большая часть объема потребленного алкоголя выпивала высшая квантильная группа, а на остальные 4/5 потребителей приходилось меньшее количество. Большинство пьющего населения не переходили границы относительно безопасного, низкого уровня потребления алкоголя. Довольно высокий удельный вес потребителей, не выходящих за черту относительной безопасности, достигался за счет женщин. Индекс алкоголизации населения Ростовской области составил 17%. При пересчёте этих данных на всю область выявлено, что не менее 536614 жителей Ростовской области рискуют умереть от причин, непосредственно связанных с алкоголем. Полученные данные согласуются с данными Левина Б.М. и Халтурина Д.А. (1998), которые считают, что численность злоупотребляющих и алкоголиков в популяции в сумме составляет 14-17%. Высокий уровень потребления алкогольных напитков и пива характерен в большей степени для городов Ростовской области и прилегающим к ним поселениям, что корреспондируется с их социальным неблагополучием (потребление «чистого» алкоголя мужчинами на душу населения в сутки в бывших шахтёрских городах составило: в г. Гуково – 85 г., в г. Каменск-Шахтинский –75 г., в Октябрьском районе – 41 г., в г. Новошахтинске – 35 г., в г. Шахты – 30 г.).
Для гигиенической оценки сложившейся алкогольной ситуации предложены критерии оценки риска неблагоприятных последствий от употребления алкогольной продукции: как с учетом медианной дозы HQ med, так и по верхней границе уровня потребления с учетом 90%-го процентиля распределения - HQ 90%. Потребление этилового спирта с различными видами алкогольных напитков и пивом населением рассчитывалось по формуле 1:
Exp=(Cw(i)*RD(i)*Vt/D)/m, (1)
где: Cw(i) – весовая объёмная концентрация чистого этанола в i-ом алкогольном напитке (для пива - 0,04 г этанола/мл напитка, для сухого вина (шампанского) - 0,0927 г этанола/мл напитка, для крепленого вина - 0,1227 г этанола/мл напитка, для крепких спиртных напитков (водка, коньяк и т.п.) - 0,3227 г этанола/мл напитка),
RD(i) – разовая доза i-ого алкогольного напитка,
Vt – частота употребления алкогольного напитка в выбранном интервале (в день, в неделю, в месяц, в год),
D – число дней в выбранном интервале (1, 7, 30,5 или 365,25 дней в зависимости от того, какой временной интервал был выбран опрашиваемым (день, неделя. месяц, год)),
m - масса тела человека, кг (стандартное значение – 70 кг)
Вклад каждого алкогольного напитка и пива в общее значение экспозиции этиловым спиртом рассчитывается по формуле 2:
Contri =(Cw(i)*RD(i)*Vt/D)i / (Cw(i)*RD(i)*Vt/D) (2)
Далее проводится ранжирование алкогольных напитков и пива по вкладу в общее значение экспозиции путем расположения групп алкогольных напитков и пива в порядке убывания величины вклада. Риск развития последствий от употребления алкогольных напитков и пива оценивался через расчет коэффициента опасности (HQ), выражающего отношение оцененной дозы этилового спирта к допустимой.
Расчет коэффициентов опасности HQ med HQ 90% проводился по формулам 3 и 4:
HQ med =Exp med / ДСД, (3)
HQ 90=Exp 90/ ДСД, (4)
где ДСД – допустимая суточная доза этилового спирта - такое его количество, которое, поступая ежедневно, в течение всей жизни не оказывает неблагоприятного воздействия на здоровье человека и его потомства.
В соответствии с общими принципами методологии оценки риска (Р 2.1.10.1920-04 Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду), если рассчитанный HQ на уровнях медианы и 90-го процентиля не превышает 1,0, то такое воздействие характеризуется как допустимое. Если HQ на уровне медианы не превышает 1,0, а на уровне 90-го процентиля превышает 1,0, то необходимо провести профилактическое вмешательство с учётом вида алкогольного напитка с наибольшим вкладом в уровень воздействия, проведя углубленную оценку на индивидуальном уровне. Если HQ на уровне медианы превышает 1,0, то такое воздействие характеризуется как недопустимое и требует принятия экстренных управленческих решений. Расчёты показали, что значение потребления «чистого» алкоголя на основании медианы потребления этилового спирта составило 0,009 г/кг массы тела/сутки. Значение уровня потребления алкогольных напитков и пива на основании 90-го процентиля потребления этилового спирта составило 0,4 г/кг массы тела/сутки. При анализе преимущественного потребления различных видов алкогольных напитков и пива выявлено, что территории с неблагополучной алкогольной ситуацией отличаются высоким уровнем потребления пива (рис. 1).
Рис.1. Распределение преимущественного потребления
различных видов алкогольных напитков
по административным территориям Ростовской области в 2008-2009 гг.
Коэффициент опасности на уровне медианы HQmed составил 0,03, на уровне 90-го процентиля потребления этилового спирта HQ90% составил 1,46. Учитывая полученные результаты, опираясь на общие принципы оценки риска, пришли к выводу, что необходимо усовершенствование профилактических мероприятий по решению проблемы потребления алкоголя на следующих административных территориях: Азовский (HQ90%=3,38), Аксайский (HQ90%=2,16), Кагальницкий (HQ90%=9,82), Каменский (HQ90%=1,31), Кашарский (HQ90%=3,82), Константиновский (HQ90%=12,43), Мартыновский (HQ90%=1,59), Миллеровский (HQ90%=3,59), Неклиновский (HQ90%=1,10), Октябрьский (с) (HQ90%=2,13), Орловский (HQ90%=1,30), Семикаракорский (HQ90%=1,17), Тацинский (HQ90%=1,83), Усть-Донецкий (HQ90%=1,30) районы, г.г. Азов (HQ90%=1,41), Батайск (HQ90%=3,10), Волгодонск (HQ90%=1,50), Гуково (HQ90%=4,59), Донецк (HQ90%=4,59), Каменск-Шахтинский (HQ90%=2,57), Ростов-на-Дону (HQ90%=2,21) (рис. 2).
Рис. 2. Значение коэффициента опасности по административным
территориям Ростовской области
На 95% вышеуказанных административных территориях Ростовской области, где было выявлено превышение среднеобластных показателей отравлений, в том числе с летальным исходом (32,7 и 7,4 на 100 тыс. населения соответственно) по данным формы отраслевого статистического наблюдения № 12-07 «Сведения о результатах токсикологического мониторинга» за 2008 – 2009 гг. по Ростовской области, коэффициент опасности составил более 1. Таким образом, подтверждена корректность использования данного критерия при зонировании территории области по состоянию алкогольной ситуации, что позволяет выделить районы высокого риска и оперативно осуществлять на них меры профилактического вмешательства с учётом характерных особенностей целевой группы населения, а также оценить эффективность межведомственных усилий по оптимизации алкогольной ситуации в городах и районах, по организации контроля за качеством и безопасностью алкогольной продукции.
Проведённый анализ динамики смертельных отравлений алкоголем в России и состояния работы по гигиеническому воспитанию населения на протяжении 1984 – 2002 гг. в субъектах Российской Федерации выявил, что сокращение в начале 90-х годов количества подразделений, осуществляющих и организующих работу по гигиеническому воспитанию с населением в субъектах Российской Федерации (например, количество центров медицинской профилактики сократилось с 294 в 1990 г. до 267 в 1996 г.) имело неблагоприятные последствия в виде повышения алкогользависимой смертности в 1993 – 1995 гг.: с 19,6 в 1984 г. до 37,8 в 1994 г. на 100 тыс. населения (Немцов А.В., 2001).
Учитывая вышеизложенное, основной задачей организаций Роспотребнадзора должно являться проведение постоянной разъяснительной работы среди населения о негативных последствиях злоупотребления алкоголем и пропаганде здорового образа жизни, как поход к профилактике злоупотребления алкогольными напитками, обеспечивающий снижение спроса. Проведение данной работы должно быть основано на принципах актуальности, научности, дифференцированного подхода, индивидуального подхода, иллюстративности, реализуемых с использованием данных предложенной системы гигиенического мониторинга и анализа динамики показателей уровня потребления алкогольной продукции (рисунок 3).
Рис. 3. Региональная модель оценки осуществления антиалкогольной программы и программы формирования здорового образа жизни и пути решения проблемы алкоголизации населения.
Результатом работы по изучению качества и безопасности алкогольной продукции стала разработка системы обеспечения качества и безопасности алкогольной продукции на основе исследования её индивидуальных показателей.
В результате проведенного анализа содержания регламентируемых примесей в алкогольной продукции (водках, вине, коньяках) установлено, что качество алкогольной продукции, указанное в нормативно-технической документации, не всегда имеет отношение к их безопасности. При этом алкогольная продукция формально оценивается по стандартным показателям с использованием стандартных методов. Цель этой оценки – выявление соответствия представленного продукта требованиям стандарта, указанного на маркировке, упаковке или товарно-транспортных документах. Данные токсикологической характеристики алкогольных напитков, доказывают, что качество и безопасность алкогольной продукции, прошедшей оценку при санитарно-эпидемиологической экспертизе или сертификации соответствия, не всегда может гарантироваться выданными на них санитарно-эпидемиологическими заключениями (свидетельствами о государственной регистрации), сертификатами соответствия.
Санитарно-эпидемиологическая экспертиза качества и безопасности, основанная на исследовании индивидуальных показателей алкогольной продукции – это подход, предусматривающий идентификацию, оценку свойств алкогольной продукции, существенно влияющих на её качество и безопасность. В основе вышеназванного подхода лежит понятие аутентичности (подлинности) продукции – такого свойства алкогольной продукции, которое гарантирует, что субъект – заявленная на экспертизу алкогольная продукция - по набору показателей идентична базовому образцу, на основе которого готовится вся нормативно-техническая документация и тиражируется образец. Система контроля качества и безопасности на основе исследования индивидуальных показателей алкогольной продукции заключается в определении характерных показателей, отличающий натуральный продукт от его подделки. Применение данной системы на практике исключает попадание в оборот некачественной и опасной алкогольной продукции. В качестве критериев подлинности алкогольной продукции возможно использовать следующие: нефальсифицированность, натуральное (пищевой спирт) или искусственное (синтетический спирт) происхождение сырьевой основы, сорт и район происхождения сырья, наличие или отсутствие добавок, не свойственных базовому (подлинному) образцу, метод производства, год производства.
В результате внедрения методики санитарно-эпидемиологической экспертизы алкогольной продукции на основе исследования её индивидуальных показателей в 2006 году по сравнению с предыдущими годами произошло резкое возрастание удельного веса нестандартных проб алкогольной продукции по Ростовской области при сравнительно небольшом количестве исследованных проб в 2005 г.: с 1,2 % в 2005 году до 8,6% в 2006 году. Таким образом, установлено значительное (в 7,6 раз) достоверное (p<0,001) увеличение процента нестандартных проб алкогольной продукции в 2006 году по сравнению с 2005 годом, что в целом может свидетельствовать об эффективности разработанной системы экспертизы качества и безопасности алкогольной продукции, основанной на исследовании индивидуальных показателей (таблица 4).
Таблица 4
Динамика количества и удельного веса нестандартных проб алкогольной продукции по санитарно-химическим показателям в период 2005 – 2009 гг.
по Ростовской области
| Год | Общее количество исследованных проб | В том числе нестандартные | P±m |
| 2005 | 1406 | 17 | 1.2±0,29 |
| 2006 | 1801 | 155 | 8.6±0,66 |
| 2007 | 871 | 25 | 2.9±0,57 |
| 2008 | 836 | 11 | 1.3±0,39 |
| 2009 | 1799 | 22 | 1.2±0,07 |
Результаты лабораторных испытаний проб алкогольной продукции направлялись в Управление Роспотребнадзора по Ростовской области для принятия мер административного реагирования. Протоколы лабораторных испытаний алкогольной продукции и экспертные заключения, подготовленные ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области", позволили Управлению Роспотребнадзора по Ростовской области провести эффективные мероприятия по контролю в отношении предприятий-изготовителей и поставщиков алкогольной продукции. Результатом стало улучшение качества и безопасности алкогольной продукции, находящейся в обороте на территории Ростовской области, что нашло выражение в достоверном снижении процента нестандартных проб алкогольной продукции в 7 раз до уровня 2005 года (1,2%).
ВЫВОДЫ
1. Разработанный методический подход к гигиенической оценке риска влияния потребления алкогольной продукции на здоровье человека как с учетом медианной дозы - HQmed, так и по верхней границе уровня потребления (с учетом 90%-го процентиля этого распределения - HQ90%) является корректным и в 95% случаев совпадает со сведениями, полученными на основе данных формы отраслевого статистического наблюдения 12-07 «Сведения о результатах токсикологического мониторинга».
2. Оценка влияния рассчитанного воздействия этилового спирта в составе различных видов алкогольных напитков на население Ростовской области показала, что коэффициент опасности на уровне медианы потребления этилового спирта с различными видами алкогольных напитков не превышает 1,0, а на уровне 90-го процентиля потребления этилового – превышает 1,0, что позволяет в целом охарактеризовать алкогольную ситуацию в Ростовской области как «требующую профилактического вмешательства» и совершенствования мер государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией, а также методики и программ гигиенического обучения и воспитания.
3. Потребление алкоголя мужчинами в Ростовской области можно рассматривать как поведение риска, так как оно характеризуется: большим количеством потребляемого этилового спирта (30,2 г. безводного спирта в сутки или 11 л в год) в составе различных видов алкогольной продукции по сравнению с допустимой суточной дозой, рекомендованной ВОЗ (20 г. этилового спирта в сутки); большим количеством потребляемых алкогольных напитков в сравнении с женщинами (в 4 раза больше женщин) и с общероссийским уровнем (10 л безводного спирта в год), избыточным потреблением этилового спирта, входящего в состав крепких алкогольных напитков (вклад этилового спирта крепких алкогольных напитков составил 40,8%), увеличением интенсивности алкоголизации с возрастом (различие в потреблении алкоголя, между возрастными группами 18-59 лет и 60-75 и более статистически достоверно при высоком уровне значимости (p<0,001).
4. Наиболее адекватной профилактической гигиенической мерой по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукции со стороны организаций Роспотребнадзора является гигиеническое обучение и воспитание населения, основанные на принципах актуальности, научности, дифференцированного подхода, индивидуального подхода, иллюстративности. При этом система гигиенического мониторинга и анализа динамики показателей уровня злоупотребления алкогольной продукцией с использованием критериев оценки риска развития неблагоприятных последствий от употребления алкогольной продукции является, с одной стороны, информационной поддержкой для реализации этих принципов на практике, с другой – позволяет оценить эффективность реализации мер по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией.
5. Оценка алкогольной продукции по стандартным показателям (физико-химическим и санитарно-химическим, нормируемых ГОСТами и СанПиНами), не позволяет определять характерные показатели алкогольной продукции, отличающие натуральный продукт от подделки. Применение методического подхода к экспертизе алкогольной продукции, основанного на исследовании индивидуальных показателей, позволило достоверно (p<0,001) увеличить в 7,6 раз процент выявленных нестандартных проб алкогольной продукции в 2006 году по сравнению с 2005 годом, когда продукция оценивалась только по стандартным показателям ГОСТа и СанПиНа).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Айдинов Г.Т. Оценка экспозиции этиловым спиртом различных видов алкогольных напитков на население Ростовской области / Г.Т. Айдинов, В.С. Свечников, С.П. Алексеенко, А.Н. Гуливец // Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина. – 2010. - №3. – С.180-184.
- Алексеенко С.П. Контроль качества и гигиенической безопасности алкогольной продукции / С.П. Алексеенко // Материалы Х Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. – С. 771-774.
- Гуливец А.Н. Гигиенические аспекты санитарно-эпидемиологических экспертиз спиртосодержащей продукции / А.Н. Гуливец, С.П. Алексеенко //Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения: материалы научно-практической конференции молодых учёных. – М., 2007. – С. 40-42.
- Айдинов Г.Т. Роль токсикологического мониторинга в профилактике острых отравлений химической этиологии / Г.Т. Айдинов, Э.М. Гайсинская, А.Н. Гуливец, С.П. Алексеенко, С.А. Скворцова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к 12-й Республиканской научно-практической конференции. - Рязань, 2008. - Вып. 12. – С. 278-280.
- Айдинов Г.Т. О причинах летальных исходов острых алкогольных отравлений в Ростовской области / Г.Т. Айдинов, Э.М. Гайсинская, А.Н. Гуливец, С.П. Алексеенко // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к 13-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием. – Рязань, 2009. – Вып. 13. – С. 147-150.
- Айдинов Г.Т. Место и роль экспертизы алкогольной продукции в системе обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на региональном уровне / Г.Т. Айдинов, А.Н. Гуливец, С.П. Алексеенко // V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. – Ростов-на-Дону, 2010. – Том 1. - С. 22-23.
