Дифференциальные алгоритмы выбора композитных материалов при эстетических реставрациях твердых тканей зубов
На правах рукописи
ЛИВАНОВА ОЛЬГА ЛАЗАРЕВНА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ АЛГОРИТМЫ ВЫБОРА КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРИ ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕСТАВРАЦИЯХ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
14.00.21-«Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Негосударственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ» Министерства общего и профессионального образования РФ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Шумский Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Пожарицкая Мария Михайловна
(ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»)
доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович
(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)
Ведущее учреждение – ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Защита состоится 3 февраля 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан 18 декабря 2008 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Восстановление разрушенных кариесом твердых тканей зуба в настоящее время является одной из самых распространенных стоматологических манипуляций (Боровский Е.В., 2001, Безрукова И.В. с соавт., 2006; Waning А., Ami Smidt, Hans van Pelt, 2003).
Увеличение срока службы реставраций зубов на сегодняшний день является одной из основных проблем терапевтической стоматологии. Несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, направленные на решение этой проблемы, значимость её постоянно растет. Частота случаев несостоятельности пломб, к сожалению, имеет тенденцию к увеличению.
Использование композитных материалов может вызвать развитие определенных осложнений. Клинический опыт свидетельствует о неоправданно широком применении композитных материалов для восстановления коронки зуба с индексом разрушения окклюзионной поверхности (ИРОП) более 50%.
Даже правильная работа с композитными материалами не всегда является залогом успеха лечения. Исследования последних лет свидетельствуют о низком качестве проведенных реставраций. Анализ выявляет, что уже через полгода несостоятельными являются 30% пломб, через год - более 50%, а через 2 года 70% реставраций не отвечают требованиям, предъявляемым к ним (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2004, Николаенко С.А. с соавт., 2006,; Wolfgang M., 2001). Е.В. Боровский (2001) отмечает, что частота осложнений после проведения реставраций составляет, через 2 года составляет 53%. По данным G Freedman., F., Goldstep T Seif (2000) в сроки до 3-х лет частота нарушения краевого прилегания составляет 31,5%, частота рецидивного кариеса - 46,12%.
В последние десятилетия в стоматологии разработаны и с большим успехом внедрены в практику новые технологии и материалы для проведения реставрации твердых тканей зуба (Максимовский Ю.М., 2004).
Стремительное развитие современного материаловедения в стоматологии ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора материала для реставрации. В настоящее время требования к реставрационным материалам очень высокие. Важнейшими из них являются механическая прочность, низкая усадка, надежная адгезии к тканям зуба, износостойкость, отсутствие токсичности, высокая эстетичность, хорошая полируемость, удобство в работе (Иванов В.С., 2000, Луцкая И.К., Артюшкевич А.С., 2000; Майер Г., 2000). Кроме того, реставрационные материалы не должны оказывать отрицательного влияния на уже сформированный биоценоз полости рта (Манджавидзе Н., 2002).
В современной литературе мало внимания уделено проблеме выбора материала, в зависимости от клинической ситуации, недостаточно изучены вопросы влияния различных пломбировочных материалов на биоценоз полости рта, что и послужило поводом для проведения настоящей работы.
Цель исследования - оптимизация выбора пломбировочного материала для проведения реставрации твердых тканей зуба с учётом анализа клинико-лабораторных исследований.
Задачи исследования.
- В сравнительном аспекте изучить физические и химические свойства современных композитных материалов различных групп, используемых для реставрации твердых тканей зуба.
- Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты эстетической реставрации с использованием современных композитных материалов.
- Изучить состояние микробиоценоза в полости рта и на выполненных реставрациях зубов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
- Разработать алгоритм выбора современных композитных материалов для реставрации зубов с учетом особенностей поражений твердых тканей зуба и микробиоценоза полости рта.
Научная новизна. На основании проведённых исследований определены физико-химические свойства современных реставрационных материалов различных групп. Дано научное обоснование возможностей их использования в различных клинических ситуациях на основании анализа их физических свойств. Доказана роль правильности обоснованного выбора материала как одного из критериев эффективности проведённых реставраций. В сравнительном аспекте впервые изучено состояние микробиоценоза в полости рта и на выполненных реставрациях в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов разработан и предложен в практическое здравоохранение обоснованный метод выбора пломбировочного материала для реставрации твердых тканей зуба, позволяющий сохранить эстетику, восстановить функцию зуба и предупредить возникновение осложнений кариеса.
При обширном разрушении твердых тканей зуба рекомендуется применение универсального микрогибрида (Amelogen Universal) и ормокеров на примере Admira, которые обладают высокой устойчивостью к действию жевательной нагрузки. При деструкции твердых тканей зуба, сопровождающейся разрушением эмали на вестибулярной поверхности, для реставрации III и IV класса целесообразно использовать универсальные микрогибриды (Amelogen Universal и Charisma F), которые сохраняют продолжительную цветоустойчивость. При интенсивном кариозном процессе, особенно пришеечной локализации в качестве материала для реставрации рекомендуется применить компомер Dyract eXtra (за счет выделения фтора он оказывает реминерализующее действие). Обосновано влияние на эстетический результат микрофлоры полости рта, что обеспечивает необходимость тщательной гигиены полости рта. Оценка гигиенического состояния зубов должна проводиться каждые 3-6 месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Реставрационные материалы различных групп обладают разными физико-химическими свойствами, что необходимо учитывать при обосновании выбора пломбировочного материала.
- При необоснованном выборе материала в сроки службы пломбы более года отмечаются эстетическая и функциональная неполноценность реставраций.
- Обоснованный выбор пломбировочного материала значительно увеличивает срок службы реставрации.
- После проведения реставраций отмечаются дисбиотические сдвиги в полости рта, что диктует необходимость проведения регулярных коррекций реставраций.
Личное участие соискателя. Автором лично было проведено клиническое обследование и лечение 136 пациентов в возрасте от 20 до 54 лет с патологией твердых тканей зубов, а также подготовлено 78 образцов для оценки физических и химических свойств композитных материалов различных групп для реставрации и проведены исследования физико-механических свойств материалов в лаборатории Самарской строительно-архитектурной академии. Сбор материала для микробиологических исследований проводился лично диссертантом, а сами исследования – на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».
Внедрение результатов исследования.
Метод выбора пломбировочного материала для реставрации внедрён в практику стоматологических клиник: ЗАО «Вита», ООО «Денталика», ООО «ЛУЦ профессора Шумского», стоматологических отделений: ММУ ГП № 1, ММУ ГП № 15, ММУ ГП №4, ММУ Детской стоматологической поликлиники № 1 г. Самара. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии НОУ ВПО Самарского медицинского института “РЕАВИЗ”, кафедры стоматологии Самарского института последипломного образования, кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургической, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии института постдипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», кафедры стоматологии НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института, заседании Ученого Совета НОУ ВПО «Самарский медицинский институт “РЕАВИЗ ”18 июня 2008 г.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях профессорско-преподавательского состава НОУ ВПО «Самарского медицинского института “РЕАВИЗ” и Самарского военно-медицинского института в 2005-2007 г.г. и на Пятой Международной конференции молодых учёных в г. Самара в 2007 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа - в издании, рекомендованном ВАК России.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 155 страницах и иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 207 источников, из них 129 - отечественных, 78 – зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Лабораторные методы исследования.
Для решения поставленных задач проводились лабораторные и клинические исследования. Лабораторные методы включали изучение физических, химических свойств материалов, а также микробиологическую оценку проведенных реставраций. С целью изучения физических свойств в сравнительном аспекте изготавливались опытные образцы исследуемых материалов диаметром 10 мм и толщиной 4 мм (число образцов составило по 12 для каждого материала).
Для оценки физических свойств материалов определяли твердость, прочность на сжатие, а также адгезивную способность материалов. Твердость реставрационного материала измеряли устойчивостью его поверхности к образованию углублений и насечек. Для оценки твердости реставрационных материалов использовали шкалу Мооса по методике Басовского Л.Е., Протасьева В.Б. (2005). Предел прочности при сжатии материала определяли как силу сжатия, разделенную на площадь поперечного сечения образца, и вычисляли по формуле
где Р - наибольшая нагрузка, установленная при испытании образца, (кгс/см2);
F - площадь поперечного сечения образца, вычисляемая как среднее арифметическое значение площадей верхней и нижней его поверхностей, (см2).
Для оценки прочности на сжатие нами применялся гидравлический пресс ПСУ-10 (на 10 тонн), с помощью которого к материалу прикладывается разрушающая нагрузка по методике Агамирова Л.В. (2003).
Нами оценивалась адгезивная способность пломбировочных материалов к зубу с помощью механического адгезиметра «Константа А», которая сравнивалась с адгезией к мрамору по методике Верещагина И.К. (2001).
Для оценки цветоустойчивости и адгезии различных красителей на поверхность реставраций использовался тест на адсорбцию спиртового раствора кофе in vitro [Шумский А.В., 2005].
Микробиологические исследования реставраций и полости рта.
Нами изучена микробиологическая картина с различных поверхностей реставраций при использовании материалов светового отверждения: «Herculite» (Kerr), «Charisma» (Heraeus Kulzer), «Amelogen Universal» (Ultradent Products), «Dyract eXtra» (Densply), «Admira» (Voco), «Te - Econom» (Ivoclar - Vivadent). Сроки наблюдения составили от 6 до 18 месяцев. В клинике наблюдалось 115 пациентов. В работе использовался классический микробиологический и микроскопический метод, определение качественного и количественного состава микрофлоры. Исследование проводилось на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».
Клинические методы исследования. Для оценки динамики эстетического дизайна было проведено клиническое обследование и лечение патологии твердых тканей зубов у 136 пациентов. Распределение больных в обеих группах по анализируемым признакам было нормальным (p<0,05): мужчин - 56, женщин - 80, возраст больных составил от 20 до 54 лет.
При первичном осмотре учитывались сопутствующие заболевания, интенсивность кариозного процесса, вид прикуса, анамнез заболевания. Диагноз заболевания ставился на основании данных анамнеза, основных и дополнительных методов обследования. (Боровский Е.В., 2001). При исследовании проводились: осмотр, зондирование кариозной полости после препарирования, перкуссия, температурная проба. Учитывалась локализация полости по Блэку. Срок наблюдения составлял от 6 месяцев до 3 лет.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от локализации дефектов твердых тканей зуба (абс.).
| Пол | Возраст, лет | Класс по Блэку | ||||
| 1 класс | 2 класс | 3 класс | 4 класс | 5 класс | ||
| Мужчины | 20-24 | 1 | 2 | 3 | 6 | 7 |
| 25-29 | 4 | 1 | 6 | 3 | 7 | |
| 30-34 | 5 | 8 | 7 | 6 | 5 | |
| 35-39 | 7 | 3 | 3 | 3 | 4 | |
| 40-44 | 8 | 3 | 5 | 6 | 8 | |
| 45-49 | 3 | 4 | 8 | 7 | 8 | |
| 50-54 | 8 | 5 | 9 | 5 | 6 | |
| Женщины | 20-24 | 3 | 3 | 8 | 5 | 7 |
| 25-29 | 2 | 6 | 7 | 6 | 9 | |
| 30-34 | 3 | 8 | 6 | 7 | 3 | |
| 35-39 | 5 | 9 | 4 | 7 | 5 | |
| 40-44 | 7 | 7 | 5 | 8 | 6 | |
| 45-49 | 8 | 5 | 7 | 3 | 7 | |
| 50-54 | 9 | 6 | 6 | 5 | 8 | |
| Всего: | 73 | 70 | 84 | 77 | 90 | |
Ближайшие и отдаленные результаты реставраций оценивались при различных локализациях кариозных полостей. Локализация дефектов была разнообразной (табл. 1).
Для оценки реставрации в динамике были использованы критерии USPHS. Критериями оценки USPHS служили следующие показатели: послеоперационная чувствительность, сохранение анатомической формы, краевая адаптация, краевое окрашивание, шероховатость поверхности, цветовое соответствие, контактный пункт, вторичный кариес.
Для оценки фиксации налета проводили окрашивание водным раствором Люголя на поверхности 394 реставраций с применением светоотверждаемых материалов: «Herculite» (Kerr), «Charisma» (Heraeus Kulzer), «Amelogen Universal» (Ultradent Products), «Dyract eXtra» (Densply), «Admira» (Voco), «Te - Econom» (Ivoclar - Vivadent). В качестве прокладочного материала 74 пациентам применялись стеклоиономерные цементы [«Vitrebond», «Vitremer» (3M), «Fuji (GC), «Ionoseal» (Voco)]. Реставрацию в депульпированных зубах проводили 186 пациентам.
Анатомическую форму реставрации оценивали визуально. Обращали внимание на сохранение бугров и фиссур на жевательных зубах. Качество маргинальной адаптации пломб проводили с помощью окрашивания поверхности реставрации 2% раствором метиленового синего. Оценку краевого прилегания осуществляли по 3х балльной системе. Шероховатость поверхностей реставраций оценивали с помощью стоматологического зонда (балльные критерии Ryge). Чувствительность зубов с сохраненной пульпой определяли, направляя на исследуемую область водную струю разной температуры из пистолета стоматологической установки.
Состояние контактного пункта оценивали визуально, а также с помощью ретенционной нити. Качество контактного пункта пломбировочного материала с металлокерамикой изучали у 62 зубов. Кроме того, проведено клиническое обследование 94 зубов «встречной» реставрации (сочетание металлокерамики с композитами на антагонистах).
Определение цвета реставрации проводили по расцветке VITA в различные сроки: от 6 месяцев до 3 лет. Наличие вторичного кариеса в области реставраций оценивали визуально, а также с помощью дополнительных методов, принятых в терапевтической стоматологии. Качество реставрации оценивали в первое посещение и через 6, 12 и 18 месяцев, используя приведенные выше критерии. Количество удовлетворительных и неудовлетворительных пломб выражали в процентах к общему числу обследуемых пломб.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ пакета Statistica 7.0 for Windows. Представление результатов осуществлялось при помощи программ пакета MS Office 7.0: MS Word 7.0 for Windows; MS Excel 7.0 for Windows. Для анализа принадлежности выборок с переменными, характеризующимися нормальным (Гауссовым) распределением, был использован T-критерий Стьюдента. Вычисляли средние величины М, среднюю ошибку стандартного отклонения m, критерий Стьюдента Т. Вероятность различий изучаемого признака (р) определялась с помощью таблиц Student по критерию достоверности с учетом числа степеней свободы. Разницу считали достоверной при р<0,05 [Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000].
Результаты собственных исследований.
Лабораторные исследования.
Оценка физико-химических свойств реставрационных материалов.
Анализ твёрдости материалов показал, что высокотвердыми из сравниваемых материалов оказались Herculite, Amelogen Universal, Charisma F (твёрдость по шкале Мооса 4-5 единиц), твёрдость эмали – 7 единиц.
Наибольшей прочностью на сжатие обладали материалы Amelogen Universal (366 кгс/см2) и Admira (392 кгс/см2), для сравнения – прочность на сжатие эмали 397,6 кг/мм2, дентина – 20 кг/мм2.
Наибольшую степень адгезии к тканям зуба имели материалы: Admira, Amelogen Universal; тетрамикрогибрид Te-Econom имел наименьший показатель - 10,8 кгс/см2. Очевидно, это свидетельствует о тщательном подходе к выбору бондингового агента при использовании материалов: Dyract eXtra, Сharisma F, Te-Econom для увеличения адгезии.
Цветоустойчивость реставрационного материала в полости рта является очень важным свойством для сохранения естественного вида по отношению к окружающим структурам зуба на протяжении всего срока службы реставрации (Девото В., 2003). В нашем исследовании (при одинаковой степени шероховатости поверхности) краситель интенсивно адсорбировался на таких материалах, как Dyract eXtra, Herculite, Te-Econom. Наименьшее окрашивание выявилось у материалов Amelogen Universal, Admira, Charisma F.
На качество, эстетику и срок службы реставрации огромное влияние оказывает микрофлора. С различных поверхностей реставраций через 6 месяцев чаще всего (69,8%) выявлялись S.mutans и S. Salivarium, в 35,7% случаев - Escherichia coli. Микроорганизмы рода Corynebacterium были обнаружены в 29,9% исследуемых образцов, актиномицеты - в 10,8% случаев. Кроме вышеперечисленных микроорганизмов, в небольших количествах были выявлены бактероиды (2,5%), грибы рода Candida (2,3%), вейллонеллы (0,2%), лептотрихии (0,2%), а также Clostridium perfringens (0,17%). На поверхности реставраций в 46,5% случаев были обнаружены микроорганизмы рода Streptococcus. В межзубных промежутках во фронтальном отделе чаще всего высевались Escherichia coli (16,6%), тогда как в области моляров и премоляров преобладали коринебактерии (20,8%).
Анализ поверхностей реставраций через 6 месяцев, выполненных различными материалами, показал, что чаще всего микроорганизмы высевались с поверхностей Dyract eXtra (11,6%) и Herculite (11,6%). Наиболее устойчивыми к адгезии микроорганизмов оказались материалы Amelogen Universal (6,6%) и Сharisma F (6,6%) (рис.1).
Через 18 месяцев с различных поверхностей реставраций чаще всего (84%) высевались S.mutans и S. Salivarium, в 43% случаев - Escherichia coli. Микроорганизмы рода Corynebacterium были обнаружены в 36% исследуемых образцов, актиномицеты - в 13% случаев. В небольших количествах были выявлены бактероиды (3%), грибы рода Candida (2,7%), вейллонеллы (0,3%), лептотрихии (0,3%), а так же Clostridium perfringens (0,2%). На поверхности реставраций в 56% случаев были обнаружены микроорганизмы рода Streptococcus. В межзубных промежутках во фронтальном отделе чаще всего высевались Escherichia coli (20%), тогда как в области моляров и премоляров преобладали коринебактерии (25%).
Рис.1. Определение качественного состава микрофлоры полости
через 6 месяцев
Анализ с поверхностей реставраций через 18 месяцев, показал, что чаще всего микроорганизмы высевались с поверхностей Dyract eXtra (14%) и Herculite (14%). Наиболее устойчивыми к адгезии микроорганизмов оказались материалы Amelogen Universal (8%) и Сharisma F (8%) (рис.2).
Проводя оценку фиксации налета на поверхности реставраций, у 278 из 394 (70,6 %) через 1 год отмечалась положительная и даже резко положительная йод–гликолевая реакция, особенно в трудноочищаемых участках. Уже через 1 месяц у 223 реставраций (56,6%) идентифицировался налет на таких материалах, как «Te – Econom» и «Dyract eXtra». Чаще всего зубной налет окрашивался в темно–коричневый цвет на контактных поверхностях моляров и премоляров, а также в пришеечных областях на вестибулярной поверхности.
В первые 6 месяцев как во фронтальных, так и в боковых отделах зубного ряда анатомическую форму лучше сохраняли реставрации из Herculite и Admira (соответственно 94,9% 97,0% и 97,0% положительных результатов), так как объем пломбировочного материала не изменялся. При использовании материалов Te-Econom и Dyract eXtra в 16,0% случаев были выявлены преждевременные контакты с зубами-антагонистами, а в 8,9% наблюдений при работе с Сharisma F наблюдались сколы режущего края.
Рис.2. Определение качественного состава микрофлоры полости
через 18 месяцев
Через 1-3 года после реставрации как во фронтальных, так и в боковых отделах зубного ряда объем пломбировочного материала не изменялся при работе с Herculite (90,1% и 89,1%) и Admira (91,9% и 79,9% положительных результатов). При использовании Dyract eXtra во фронтальном отделе в эти же сроки в 24,1% случаев выявлена краевая щель без обнажения дентина, а при работе с Te-Econom в 25,9% случаев имела место утрата значительного объема пломбировочного материала (с обнажением дентина). Наибольшее количество отрицательных результатов выявлено в боковых отделах зубного ряда при использовании Dyract eXtra в 41,9% случаев и Te-Econom: в 43,9% результатов отмечались сколы жевательной поверхности.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в первые 6 месяцев после проведения реставраций как во фронтальном, так и в боковых отделах зубного ряда наблюдалось отсутствие проникновения красителя на границе «эмаль – пломба» у реставраций, выполненных из материалов Charisma F и Amelogen Universal (соответственно 83,0% и 86,0% положительных результатов). Низкий процент нарушений краевого прилегания обусловлен более точной адаптацией данных материалов к подготовленным полостям.
В 27,9% наблюдений при использовании Te-Econom и 26,9% случаев работы с Herculite и Dyract eXtra наблюдалось поверхностное окрашивание всей поверхности реставрации.
Оценка краевой адаптации в отдаленные сроки (1-3 года) показала, что как во фронтальном, так и в боковом отделе зубного ряда наилучшее краевое прилегание продемонстрировали Amelogen Universal (79,9%) и Charisma F (74,1%), а наихудшие результаты отмечены при использовании Dyract eXtra (54,1%), Herculite (59,9%) и Te-Econom (61,9%).
Через 6 месяцев после проведения реставраций как во фронтальном, так и в боковых отделах зубного ряда наиболее гладкая поверхность отмечалась при использовании Charisma F и Herculite (соответственно 93,9% и 90,1% наблюдений). Материалы Admira (75,1%), Dyract eXtra (73,1%) и Te-Econom (73,1%) имели наименьший процент положительных реставраций.
Высокий результат при использовании Сharisma F и Herculite сохранялся и в более поздние сроки. В 18,0% случаев (Сharisma F) и 17,0% случаев (Herculite) выявлялась шероховатая поверхность реставрации во фронтальном отделе. Процент отрицательных реставраций во фронтальном отделе зубного ряда при работе с другими исследуемыми материалами оказался выше: Admira (45,9%), Dyract eXtra (45,9%) и Te-Econom (45,9%). В боковых отделах зубного ряда распределение данного осложнения в зависимости от материала оказалось аналогичным.
Изучая катамнез клинических наблюдений пациентов, установлено, что в 63 из 394 реставраций (16,0 %) имела место кратковременная гиперестезия зубов при приеме холодной и в меньшей степени горячей пищи (в основном у клыков, первых премоляров, резцов на обеих челюстях); «постпломбировочные боли» сохранялись от 1 - 2 до 14 – 20 дней.
С помощью анкетирования 200 врачей-стоматологов выявлено, что только около 20% врачей применяют технологию водных растворителей, которые можно наносить как на относительно влажный дентин, так и на сухую или пересушенную поверхность. Около 45% врачей используют адгезивные системы на основе ацетона. Наиболее применяемые адгезивные системы на основе спирта использовались 65% врачей. Водно–этаноловые адгезивные системы меньше испаряются, чем ацетоновые, следовательно, более экономичные и менее чувствительные к пересушиванию твердых тканей зуба.
Рис. 3. Ближайшие результаты (6-12 месяцев)
эстетической реставрации
«Монолитную» технологию реставрации без применения текучего композита используют около 40% врачей. Напряжения, возникающие во время полимеризации композиционных материалов, могут являться причиной постпломбировочных болей. Гиперестезия дентина нами наблюдалась у 25 пациентов (6,4 %) в области абфракционного дефекта, возникающего при деформации на изгиб пломбировочного материала (рис.3).
В случае применения изолирующих прокладок ретенция реставрации снижалась. По нашим наблюдениям, у 74 пациентов, которым в качестве прокладки применяли стеклоиономерные цементы [«Vitrebond», «Vitremer» (3M), «Fuji (GC), «Ionoseal» (Voco)], через 2–2,5 года у 9 из них (12,2%) обнаружено выпадение пломбы, хотя прокладочный материал был сохранен.
Наиболее важной проблемой эстетической стоматологии является выбор цвета, его устойчивость к различным факторам. В первые 6 месяцев после проведения реставраций как во фронтальных, так и боковых отделах зубного ряда цветовое соответствие между пломбой и зубом лучше сохраняли реставрации, выполненные из материалов Amelogen Universal и Charisma F (соответственно 86,0% и 83,0% положительных реставраций). Однако, при работе с другими исследуемыми материалами в 29,9% (Dyract Extra), 26,9% (Herculite, Te-Econom) и 24,9% (Admira) случаев изменение цвета сочеталось с нарушением краевой адаптации и шероховатостью поверхности реставрации. При оценке реставрации в отдаленные сроки (1-3 года) как во фронтальном, так и боковом отделах зубного ряда наиболее цветоустойчивыми оказались Сharisma F и Amelogen Universal (соответственно 74,1% и 73,1% положительных результатов). При использовании Herculite в 39,1% случаев было выявлено незначительное отличие цвета от естественного зуба, а при работе с Dyract eXtra в 48,0% наблюдений изменение цвета сочеталось с нарушением краевой адаптации.
Одним из осложнений после проведения реставрации является развитие вторичного кариеса. В нашем исследовании рецидив кариеса после проведения реставраций через 6 месяцев был обнаружен в 11 случаях, через 1 год - в 29 случаях, а через 3 года - в 55 наблюдениях. В первые 6 месяцев после проведения реставраций во фронтальном отделе при использовании Dyract eXtra, Admira и Charisma F развития вторичного кариеса не отмечалось. В случае работы с Amelogen Universal, Herculite и Te-Econom данное осложнение встречалось в 3-х наблюдениях. В боковых отделах зубного ряда в области премоляров вторичный кариес встречался чаще: (Herculite и Te-Econom - 4 наблюдения). Очевидно, это связано с недостаточным удалением пигментированного дентина со стенок и дна кариозной полости. Компомер Dyract eXtra имеет способность выделять фтор, что объясняет его противокариозное действие, в универсальный композит Сharisma F также добавлен фтор.
Через 1 год во фронтальном отделе зубного ряда качество реставрации было высоким при использовании материалов Admira и Amelogen Universal, (соответственно 94,6% и 87,1% наблюдений) (табл.2).
Таблица 2
Оценка качества восстановления депульпированных зубов
композиционными материалами в различные сроки (абс., %)
| материал | 1 год | 2 года | ||
| Резцы, клыки | премоляры моляры | Резцы, клыки | премоляры моляры | |
| Herculite | 148 (79,6%) | 144 (77,4%) | 140 (75,3%) | 135 (72,6%) |
| Dyract eXtra | 117 (62,9%) | 108 (58,1%) | 104 (55,9%) | 98 (52,7%) |
| Admira | 176 (94,6%) | 172 (92,5%) | 170 (91,4%) | 168 (90,3%) |
| Amelogen Universal | 162 (87,1%) | 159 (85,5%) | 161 (86,6%) | 155 (83,3%) |
| Charisma F | 158 (85,0%) | 149 (80,1%) | 144 (77,4%) | 137 (73,7%) |
| Te-Econom | 132 (71,0%) | 128 (68,8%) | 130 (69,9%) | 125 (67,2%) |
В боковых отделах зубного ряда через 1 год в 31,2% случаев при использовании Te-Econom и 41,9% случаев при работе с Dyract eXtra были выявлены сколы части реставрации.
Через 2 года во фронтальном отделе зубного ряда высокую эффективность продемонстрировали Admira и Amelogen Universal (соответственно 91,4% и 86,6% наблюдений). В 30,1% случаев при использовании Te-Econom и 44,1% случаев при работе с Dyract eXtra были выявлены дефекты (сколы режущего края). В боковых отделах зубного ряда через 2 года положительные результаты отмечались также при использовании Admira и Amelogen Universal, (соответственно 90,3% и 83,3% случаев). Такие результаты позволяют сделать вывод о высокой устойчивости данных материалов к действию жевательной нагрузки.
Рис. 4. Отдалённые результаты (2.5-3 года)
эстетической реставрации
Отметим, что в 47,3% случаев реставраций из материала Dyract Extra отламывалась вся коронка, особенно на молярах нижней челюсти (в том числе вследствие неправильного выбора композиционного материала в 21,3% случаев, рис 4). Межокклюзионный конфликт, который был инициирован смещением зубов – антагонистов, в 26,0% наблюдений привел к выпадению пломбы. Таким образом, при неправильном выборе реставрационного материала в довольно короткие сроки происходит выпадение пломбы, скалывание, разрушение стенки зуба.
Наилучшие результаты реставрации в депульпированных зубах в наших исследованиях продемонстрировали ормокеры «Admira». Только лишь в 18 из 186 пломб (9,7%) в боковых отделах зубного ряда через 2 года были выявлены сколы части реставрации.
По нашим наблюдениям, в первые 6 месяцев после реставрации во фронтальном отделе зубного ряда точечный контактный пункт был сохранен у реставраций, выполненных из материалов Amelogen Universal и Admira (соответственно 93,9% и 95,9% положительных реставраций). При работе с таким материалом, как Te-Econom, в 23,1% случаев определялся плоский контактный пункт, а при использовании Dyract eXtra в 25,9% случаев выявлялась потеря контактного пункта. В боковых отделах зубного ряда точечный контактный пункт лучше всего сохраняли реставрации из Amelogen Universal и Admira (соответственно 79,9% и 83,0% положительных реставраций). В 26,9% наблюдений при использовании Te-Econom и в 31,0% случаев при использовании Dyract eXtra выявлялась потеря контактного пункта.
Через 1-3 года после реставрации во фронтальном отделе точечный контактный пункт был сохранен у реставраций, выполненных из материалов Amelogen Universal и Admira (соответственно 84,0% и 85,0% положительных реставраций). При работе с такими материалами, как Te-Econom (в 39,1% случаев) и Dyract eXtra (в 49,0% наблюдений), определялся плоский контакт. В боковых отделах через 1-3 года при использовании Te-Econom в 45,9% случаев и Dyract eXtra в 50,0% наблюдений выявлялась потеря контактного пункта (рис 4). В целом, сохранность контактного пункта лучше всего обеспечивалась материалами «Admira», «Amelogen Universal».
Несмотря на большое количество публикаций, в материаловедении до сих пор имеется много неясных вопросов о сочетаемости пломбировочных материалов между собой, об их взаимодействии с элементами металлокерамических конструкций. По нашим наблюдениям, у 9 из 62 зубов (14,5%) через 2-2,5 года было выявлено выпадение пломб на границе с металлокерамическими конструкциями. При клиническом обследовании 94 зубов «встречной» реставрации (сочетание металлокерамики с композитами на антагонистах) через 2-2,5 года наблюдались сколы реставрации в 18 (19,1%) случаев (рис. 2). В области первых и вторых премоляров уже через 2 года у 12 (12,8%) пациентов выявлены разрушения пломбировочного материала, а через 2,5 года у 6 (6,4%) на первых и вторых молярах - достаточно значительные дефекты реставрации. Очевидно, полученные сведения объясняются тем, что керамика является более прочным и жестким материалом, чем композиты (они являются разными структурными материалами, которые, вероятно, не всегда хорошо сочетаются друг с другом).
Выводы
1. Физико-химические свойства универсальных реставрационных материалов неодинаковы:
- высокотвердыми оказались материалы: Admira, Herculite, Amelogen Universal, Charisma F (твёрдость по шкале Мооса 4-5 единиц),
- высокую прочность на сжатие и адгезию продемонстрировали Amelogen Universal (соответственно 366 кгс/см2/16,9 кгс/см2) и Admira (соответственно 392 кгс/см2 /16,9 кгс/см2).
Краситель интенсивно адсорбировался на таких материалах, как Dyract eXtra, Herculite, Te-Econom. Наименьшее окрашивание выявилось у материалов Amelogen Universal, Admira, Charisma F (при одинаковой степени шероховатости поверхности).
2. Наиболее удачный спектр свойств при комплексной оценке реставраций в ближайшие сроки продемонстрировали материалы Admira, Herculite, Charisma F, которые сохраняли анатомическую форму, краевую адаптацию и гладкую поверхность. Точечная форма контактного пункта лучше всего сохранялась в реставрациях из универсальных микрогибридов (Amelogen Universal) и ормокеры (Admira) - соответственно 93,9% и 95,9% наблюдений.
В отдаленные сроки наблюдений реставраций (до 3 лет) анатомическую форму лучше сохраняли реставрации из Herculite (90,1%) и Admira (91,9%), цветостабильность выдерживалась универсальными микрогибридами (Amelogen Universal и Charisma F - соответственно 84,0% и 85,0%). Компомер Dyract eXtra сохранял цветостабильность лишь в течение 1 года в 73,1% случаев, контактный пункт через 1 год отсутствовал в 31,0% наблюдений, хотя противокариозное действие Dyract eXtra оказалось высоким (p<0,05).
3. На эстетический результат реставрации оказывает влияние микробный фактор. Через 6 месяцев на различных поверхностях реставраций выявлялись S.mutans и S. Salivarium (69,8%), Escherichia coli (35,7%), Corynebacterium (29,9%), актиномицеты (10,8%). В небольших количествах были выявлены бактероиды (2,5%), грибы рода Candida (2,3%), вейллонеллы (0,2%), лептотрихии (0,2%), а также Clostridium perfringens (0,17%). Чаще всего микроорганизмы высевались с поверхностей Dyract Extra (11,6%) и Herculite (11,6%). Наиболее устойчивыми к фиксации микроорганизмов оказались материалы Amelogen Universal (6,6%) и Сharisma F (6,6%).
4. Высокий эстетический результат продемонстрировали реставрации из ормокера (Admira) и универсальных микрогибридов (Amelogen Universal и Charisma F). При интенсивном кариозном процессе, особенно пришеечной локализации, противорецидивный результат оказался высоким у компомера Dyract Extra, хотя его механические и эстетические свойства уступали другим материалам. Косметические результаты (блеск, гладкая поверхность, отсутствие микробной пленки) выявлялись у универсальных микрогибридов (Charisma F и Amelogen Universal). Использование изолирующих прокладок снижало качество реставрации у всех изучаемых материалов в 1,5-2 раза.
Практические рекомендации
1. Композиционные материалы нужно выбирать с учетом прочности, локализации кариозного процесса твердых тканей зуба, степени разрушения поверхности при восстановлении депульпированных зубов. При обширном разрушении твердых тканей зуба желательно применять универсальный микрогибрид (Amelogen Universal) и ормокеры на примере Admira, которые обладают высокой устойчивостью к действию жевательной нагрузки.
2. При деструкции твердых тканей зуба, сопровождающейся разрушением эмали на вестибулярной поверхности, для реставрации III и IV классов лучше использовать универсальные микрогибриды (Amelogen Universal и Charisma F), которые сохраняют продолжительную цветоустойчивость.
3. При интенсивном кариозном процессе, пришеечной локализации в качестве материала для реставрации целесообразно применять компомер Dyract eXtra; за счет содержания фтора данный универсальный компомер оказывает реминерализующее действие.
4. Огромное влияние на эстетический результат оказывает микрофлора полости рта. После реставрации твердых тканей зуба композитами важным моментом является тщательная гигиена полости рта. Оценка гигиенического состояния зубов должна проводиться каждые 3-6 месяцев.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шумский А. В., Ливанова О. Л. Алгоритмы выбора реставрационного материала по физико-химическим критериям // Вестник Самарского государственного университета. – 2007. - № 9/2 (59). - С.61-64.
2. Шумский А. В., Ливанова О. Л. Дисбиотические изменения при эстетической реставрации зубов // Вестник Самарского государственного университета. – 2007. - № 9/2 (59). - С.178-181.
3. Шумский А. В., Ливанова О. Л. Ближайшие и отдаленные результаты эстетической реставрации // Клиническая стоматология. – М.– 2008. - № 3. - С. 76-81.
4. Шумский А. В., Ливанова О. Л. Выбор композитных материалов в эстетической реставрации зубов // Сб. науч. трудов, Самарский мед. институт «РЕАВИЗ», Самара 2007. - С. 183-186.
5. Шумский А.В., Ливанова О.Л. Дифференциальные алгоритмы выбора реставрационного материала по физико-химическим критериям //Матер.и технологии 21 века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Матер. научно-практ.конф.стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, Тверь, под ред.чл.-корр.РАМН Давыдова Б.Н., Тверь: Изд.ООО «Триада», 2008,- С.384
