Разработка модели и оценка экономической эффективности скрининга рака шейки матки (на примере тверской области) (
На правах рукописи
КОРОЛЕВА
Наталья Юрьевна
РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ И ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (НА ПРИМЕРЕ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ)
(14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор
Сырцова Людмила Ефимовна
Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Полунина Наталья Валентиновна;
Доктор медицинских наук, профессор
Авксентьева Мария Владимировна
Ведущая организация: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения
Защита диссертации состоится «____» ______________ 2007 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.04 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, ул. Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан: «____» ____________________2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Перспектива экономического и социального развития страны тесно связана с эффективностью государственной демографической и социальной политики (В.В. Путин, 2006), и зависит от мер, направленных на сохранение и увеличение трудового потенциала страны. Наряду с повышением рождаемости стратегическим направлением является снижение смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста от основных хронических неинфекционных заболеваний и увеличение числа сохраненных лет жизни.
Рак шейки матки (РШМ) — одна из основных причин смерти от онкологических заболеваний среди женщин в России. (Вялков А.И., 2003, Кулаков В.И., 2005) Сравнение смертности от рака шейки матки со странами Европейского Союза позволило выявить, что в России данный показатель в три раза превышает таковой в 15-ти странах Европейского Союза. (Всемирная организация здравоохранения, 2006) Одним из наиболее неблагоприятных регионов в России в отношении смертности от рака шейки матки является Тверская область. Это связано с диагностикой заболевания на поздних, неизлечимых стадиях. (Департамент здравоохранения Тверской области, 2005)
В тоже время научно доказано, что рак шейки матки является предотвратимым заболеванием, если разработана и внедрена эффективная стратегия скрининга. (Новик В.И. 2004, Ковнатор Б.Я. 2005) Основываясь на природе течения рака шейки матки, становится очевидным, что если рак шейки матки диагностирован и пролечен на стадии предрака, то появление инвазивного рака может быть предотвращено, что значительно снизит смертность от рака шейки матки. (Morin C, et al, 2001; Прилепская В.Н., 2005) В нашей стране несмотря на то, что цитологический скрининг РШМ был включен в систему ежегодных массовых профилактических осмотров в 1977 году согласно приказу №1253 от 30.12.76., охват скринингом по данным исследовательских цитологических лабораторий Санкт-Петербурга и Москвы составил не более 30%.
Подходы к проведению скрининга рака шейки матки сильно варьируют в разных странах. Выбор стратегии скрининга должен проводиться с учетом медицинской, социальной и экономической эффективности. (Schiffman M. at el., 2000; С.И.Роговская, В.Н.Прилепская, 2005) Клинико-экономический анализ является важным элементом современного здравоохранения, позволяющим оценить медицинскую эффективность, рациональность финансовых вложений, оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения. (Чучалин А.Г. 1997, Герасименко Н.Ф. 1997, Корчагин В.П. 1998, Стародубов В.И. 1999, Кучеренко В.З. 2003, Воробьев П.А., Авксентьева М.В. и др., 2004) Несмотря на то, что такие развитые страны, как Канада или США тратят значительное количество ресурсов на систему здравоохранения, существует твердая убежденность в необходимости экономической оценки всех проводимых мероприятий с целью выбора наиболее эффективного и экономически-рационального подхода. (Cuzick J. 2003, Goldie S. 2001, Gyrd-Hansen D. 2005, Legood R. 2006) При растущей стоимости медицинских технологий и ограниченных средствах, рациональное использование ресурсов системы здравоохранения и обеспечение высокого качества медицинской помощи определяет успех реформирования системы здравоохранения. (Линденбратен А.Л. 1998, Кучеренко В.З. 1998, Шейман И.М. 2002, Щепин О.П. 2004) В России как нигде оценка клинико-экономической эффективности должна быть ключевым фактором при выборе приоритетов в системе здравоохранения. (Дубынина Е.И. 1997,.Лисицын Ю.П. 1998; Шейман И.М. 2001; Семенов В.Ю., 2006) в России широко распространено применение малоэффективных устаревших лекарственных препаратов и медицинских технологий (в том числе методов «народной медицины», биологически активных добавок), дублирование диагностических исследований при переводе больного из поликлиники в стационар, нередко неоправданное использование дорогостоящих технологий диагностики и лечения, неэффективное использование имеющейся ресурсной базы. (П.А.Воробьев и др., 2004). Методы экономического анализа в здравоохранении стали применяться отечественными учеными еще в 70-х гг.
Ведущие клиницисты страны (А.И. Воробьев, Е.И. Чазов, И.В. Сура и др.) неоднократно поднимали вопрос о рентабельности медицины, системы здравоохранения. На сегодняшний день не оставляет сомнений что оценка клинико-экономической эффективности является приоритетным критерием при выборе методов обследования, лечения и профилактики. (Михайлова Л.С. 1998, Жданов А.М. 1998, В.Ю.Семенов, 2006)
Ряд исследований были проведены в России по изучению вопросов эпидемиологии, диагностики и лечения и организации медицинской помощи онкологическим больным (А.И.Серебров, 1974; Д.Д. Бенедиктов 1998, Ю.П.Лисицын, 2002; В.И.Стародубов, 2002; В.И. Кулаков 2004 и др.). В тоже время недостаточно внимания было уделено вопросам экономического анализа.
Цель исследования
Научно обосновать наиболее эффективную стратегию скрининга рака шейки матки с использованием разработанной математической модели расчета экономической эффективности скрининга рака шейки матки среди женщин 35-64 лет, проживающих в Тверской области.
Задачи исследования:
- Изучить и проанализировать подходы к проведению скрининга и рекомендации к выбору метода проведения клинико-экономического анализа в России и за рубежом;
- Разработать математическую модель для проведения оценки экономической эффективности стратегии скрининга рака шейки матки (на примере Тверской области);
- Рассчитать экономическую эффективность различных стратегий скрининга рака шейки матки в Тверской области;
- Определить стратегию скрининга наиболее эффективную и приемлемую с экономической точки зрения и с позиции числа сохраненных лет жизни;
- Провести анализ чувствительности математической модели с целью определения влияния достоверности используемых при скрининге диагностических тестов на результаты оценки экономической эффективности.
Научная новизна исследования
В данном исследовании впервые в России внедрены методы экономического анализа для оценки эффективности проведения скрининга рак шейки матки. Впервые разработана математическая модель, позволяющая провести оценку экономической эффективности скрининга рака шейки матки и сравнить различные подходы к скринингу. Дана оценка эффективности стратегий скрининга рака шейки матки и выбрана наиболее эффективная стратегия с позиций сохраненных лет жизни и экономической точки зрения.
Практическая значимость исследования
Разработанная и апробированная в Тверской области математическая модель позволит производить расчет экономической эффективности в других городах и областях, а также в целом по России. Результаты оценки экономической эффективности могут быть использованы при принятии решения о внедрении скрининга рака шейки матки.
Результаты оценки экономической эффективности позволят научно обосновать и выбрать наиболее рациональную с позиции сохраненных жизней, а также с экономической точки зрения стратегию скрининга.
Методика расчета затрат на внедрение скрининга может быть использована при планировании бюджета системы здравоохранения, а также при планировании усовершенствования системы охраны материнства и детства.
Внедрение в практику
Методика расчета затрат на внедрение программы скрининга используется в департаменте здравоохранения Тверской области и Управлении здравоохранением г. Дубны при планировании усовершенствования системы охраны материнства и детства. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова и кафедре социальной медицины, управления и экономики здравоохранения Тверской медицинской академии. Методика расчета оценки экономической эффективности скрининга рака шейки матки используется в учебном курсе по экономике в Имперском колледже Университета Лондона и Лондонской школе гигиены и тропической медицины.
Основные положения выносимые на защиту
- Разработана математическая модель для расчета экономической эффективности скрининга рака шейки матки, позволяющая вычислить интегральный показатель – число сохраненных лет жизни и затраты на год сохраненной жизни;
- На основе математической модели рассчитана экономическая эффективность скрининга рака шейки матки в Тверской области. Доказано, что внедрение скрининга рака шейки матки позволит увеличить число сохраненных лет жизни и является менее затратным по сравнению со стратегией, ориентированной только на лечение;
- Затраты и эффект скрининга зависят от выбранной стратегии, процента охвата женщин скринингом, а также длительности интервала скрининга. При условии, что не менее 80% женщин будут охвачены скринингом, наименьшие затраты при максимальном числе сохраненных лет жизни наблюдаются при использовании стратегий «Папаниколау - кольпоскопия» и «Папаниколау – вирус папилломы человека».
4. Чувствительность математической модели и, как следствие, результаты оценки экономической эффективности – число сохраненных лет жизни и затраты на проведение скрининга, – зависят от достоверности (чувствительности и специфичности) диагностических тестов. Из 84 схем скрининга экономически эффективными являются 12. При этом 7 схем скрининга с наиболее высокой достоверностью диагностических тестов дают максимальное значение сохраненных лет жизни (2,45) на 1000 женщин в возрасте 35-64 лет при минимальных затратах.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины Факультета управления здравоохранением и общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
По результатам исследования опубликовано 13 работ. Материалы были доложены на 9 конференциях, в том числе на ежегодной конференции Всемирного Банка, Вашингтон, 2003 год; 9-й Международной конференции «Фармацевтика и медицинские технологии», Вильнюс, 2003г; Международной конференции по проблемам рака шейки матки, Албания, 2004 год; Международной конференции по проблемам рака, Польша, 2005 год; Школе общественного здоровья, Москва, 2004 г; семинаре «Доказательная медицина и клинические протоколы», Москва, 2004 год.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателей литературы, приложения. Список литературы содержит 173 источника, из них 111 отечественных и 62 зарубежных авторов. Диссертация состоит из 6 глав, изложена на 120страницах, иллюстрирована 16 таблицами, 6 графиками, 5 рисунками, 2 схемами.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. В соответствии с поставленными задачами была сформулирована научная гипотеза, определены объект исследования, предмет исследования, единица наблюдения.
Научная гипотеза: проведение скрининга рака шейки матки позволяет сохранить большее число жизней и является менее затратным по сравнению с существующей в Тверской области стратегией лечения.
Объект исследования: женщины в возрасте 35-64 лет с установленным диагнозом рак шейки матки, проживающие в Тверской области в 2003 г.
Предмет исследования: социальные, медицинские и экономические аспекты скрининга рака шейки матки женщин в возрасте 35-64 лет, проживающих в Тверской области.
Единица наблюдения: женщина в возрасте 35-64 лет с установленным диагнозом рака шейки матки, проживающая в Тверской области.
1. В первой главе «Анализ подходов к проведению скрининга и изучение исследований по оценке экономической эффективности в России и за рубежом» представлены результаты критического анализа литературы по вопросам этиологии, картины прогрессирования и возможности диагностики рака шейки матки на ранних этапах. Проведен сравнительный анализ основных подходов к проведению скрининга с целью выбора наиболее подходящей для России стратегии. Изучены работы по оценке клинико-экономической эффективности в России и за рубежом с целью выбора метода проведения клинико-экономического исследования, определения общих принципов построения математической модели оценки экономической эффективности. Сделан вывод, что наиболее подходящим методом клинико-экономического анализа является анализ «затрата-эффективность»; в качестве методики будет применено математическое моделирование; в основе построения модели будет лежать принцип «древо решений».
2. Во второй главе «Материалы и методы исследования» разработана программа проведения исследования, описаны этапы и методы, применяемые на каждом этапе исследования. Исследование проводилось в 5 этапов, применялись следующие методы исследования: аналитический, исторический обзор, статистический, математическое моделирование в программе Excel, оценка экономической эффективности, анализ чувствительности модели. Программа исследования представлена на Схеме1.
В третьей главе «Разработка модели оценки экономической эффективности скрининга рака шейки матки (на примере Тверской области)» представлена методика построения математической модели.
На основе принципов расчета экономической эффективности «Древо решений» нами была построена в программе Excel математическая модель для 3-х стратегий скрининга. Затраты и эффект программы скрининга были оценены на 1000 женщин в возрастной группе 35-64 лет в Тверской области с пересчетом на всех женщин Тверской области и России. Разработка модели оценки экономической эффективности складывается из нескольких этапов (Схема 2)
Схема 2. Этапы разработки математической модели
3.1. Определение переменных
В данном исследовании были даны определения следующим переменным: целевая аудитория, число сохраненных лет жизни в результате скрининга, затраты на скрининг, затраты на лечение рака шейки матки, затраты на год сохраненной жизни.
3.2 Этапы математического моделирования скрининга женщин
3.2.1 Выбор стратегии скрининга
Согласно рекомендациям Европейского сообщества гинекологов, а также научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в зависимости от типа атипичных клеток выделяют три основные стратегии скрининга (Рисунок 1,2): 1) стратегия повторного проведения цитологии - «Папаниколау - Папаниколау»; 2) стратегия немедленного проведения кольпоскопии – «Папаниколау - кольпоскопия»; 3) стратегия проведения теста на вирус папилломы человека - «Папаниколау – вирус папилломы человека»
Рисунок 1. Ведение женщин с реактивной атипией (ASC-US)
Рисунок 2. Ведение женщин с легкой дисплазией (LSIL), тяжелой дисплазией (HSIL), carcinoma in situ (интраэпителиальный рак)
3.2.2 Выбор стратегии лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии
Основываясь на рекомендациях Европейского сообщества акушеров гинекологов, а также научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, для построения математической модели были использованы следующие стратегии лечения ЦИН: 1) ЦИН 1 – наблюдение за женщинами с проведением ПАП-теста ежегодно; 2) немедленно начатое лечение ЦИН 2-3 с использованием лазерной терапии, электрохирургии, криохирургии, а также конус биопсии
3.2.3 Моделирование ведения женщин в зависимости от выбранной стратегии
Моделирования процесса скрининга и расчета эффекта внедрения скрининга в виде сохраненных лет жизни было произведено для чувствительности ПАП-теста от 30% до 87%, специфичности – от 86% до 100%; кольпоскопии - 90% и 90% соответственно; биопсии – 100% и 100% соответственно.
3.3 Методика проведения расчета основных параметров оценки экономической эффективности
Проведение расчета основных параметров оценки экономической эффективности производится с помощью формул:
| 1) Число предотвращенных случаев = число случаев рака шейки матки, когда не проводился скрининг – число случаев рака шейки матки после внедрения скрининга |
Где:
Число случаев рака шейки матки, когда не проводился скрининг– заболеваемость рака шейки матки в Тверской области в 2003 году
Число случаев после внедрения скрининга – число выявленных случаев рака шейки матки, рассчитанное с использованием математической модели
2) Вероятное снижение смертности от рака шейки матки после внедрения скрининга было рассчитано с использованием следующей формулы:
| Снижение смертности = число смертельных случаев без скрининга – число смертельных случаев после внедрения скрининга |
Где:
Число смертельных случаев без скрининга – число новых случаев рака шейки матки*(1- пятилетняя выживаемость без скрининга)
Число смертей со скринингом - число новых случаев рака шейки матки при внедрения скрининга* (1- пятилетняя выживаемость без скрининга)
3) Расчет затрат на год сохраненной жизни произведен с использованием следующей формулы
Где:
Конечные затраты на скрининг = затраты на скрининг – затраты на лечение без скрининга на 1000 женщин в возрасте 35-64 лет
Сохраненные годы жизни за счет скрининга: Общее число потерянных лет без скрининга – Общее число потерянных лет со скринингом
В главе 4 «Расчет экономической эффективности скрининга рака шейки матки» представлены результаты исследования по оценке затрат на скрининг.
4.1 Оценка затрат на проведение диагностических процедур и ведения женщин были рассчитаны для трех стратегий скрининга (Таблица 1)
Таблица 1.
Затраты на проведения скрининга для трех стратегий на 1000 женщин Тверской области
| Стратегия скрининга | Затраты на 1000 женщин, руб. | Затраты на 1000 женщин, $ США |
| «ПАП- ПАП» | 69010 – 89430 | 2300 – 2981 |
| «ПАП – ВПЧ» | 68098 – 118621 | 2270 - 3954 |
| «ПАП– кольпоскопия» | 64970 - 89870 | 2166 - 2996 |
Таким образом, при проведении скрининга с интервалом 1 раз в 3 года и при предположении, что не менее 80% женщин будут охвачены скринингом, факторами, определяющими затраты и эффект скрининг являются выбранная стратегия и достоверность диагностических тестов. Варьирование цены является результатом анализа чувствительности.
4.2 Оценка затрат на лечение после проведения скрининга
Затраты на лечение после проведения скрининга – ресурсы, потраченные на лечение одного случая ЦИН, выяв ленного путем скрининга. Затраты на лечение ЦИН представлены в Таблице 2.
Таблица 2.
Затраты на лечение ЦИН, используя различные схемы дизайна скрининга на 1000 женщин Тверской области за год скрининга
| Стратегия скрининга | Средняя стоимость лечения на 1000 женщин, руб. | |
| Руб. | $США | |
| «ПАП – ПАП» | 20800 - 24800 | 693 – 827 |
| «ПАП – ВПЧ» | 5832 - 16913 | 194 – 564 |
| «ПАП – кольпоскопия» | 9600 - 28000 | 320 – 933 |
Затраты на лечение максимальны при стратегии ПАП-ПАП, наибольший разброс в цене при стратегии ПАП-кольпоскопия, наименьший – ПАП-ВПЧ.
4.3 Общие затраты на проведение скрининга
Общие затраты на проведение скрининга для системы здравоохранения включают затраты на скрининг и затраты на лечение ЦИН. Общие затраты на проведение скрининга при использовании различных программ скрининга представлены в Таблице 3.
Таблица 3.
Общая стоимость скрининга при использовании различных стратегий скрининга на 1000 женщин Тверской области в возрасте 35-64 лет за 1 год скрининга
| Стратегия скрининга | Общие затраты на проведения скрининга | |
| Руб. | $ США | |
| «ПАП – ПАП» | 89810 – 114230 | 2994 - 3808 |
| «ПАП – ВПЧ» | 77818 – 135534 | 2594 - 4518 |
| «ПАП – кольпоскопия» | 85170 – 117870 | 2839 - 3929 |
Общие затраты на проведение скрининга максимальны при «ПАП-ПАП» стратегии, наибольший разброс затрат отмечается при «ПАП-ВПЧ» стратегии.
4.4 Затраты на лечение рака шейки матки при отсутствии скрининга
Затраты на лечение рака шейки матки в зависимости от стадии заболевания представлены в Таблице 4.
Таблица 4.
Стоимость лечения в зависимости от стадии заболевания на 1000 женщин Тверской области
| Стадия заболевания | Стоимость лечения на 1000 женщин, Руб. | Стоимость лечения на 1000 женщин, $США |
| Сarcinoma in situ | 180 | 6 |
| Стадия I | 301 | 10 |
| Стадия II | 952 | 32 |
| Стадия III | 749 | 25 |
| Стадия IV | 828 | 28 |
| Общая стоимость лечения на 1000 женщин 3010 Руб. (100 $ США) | ||
4.5 Эффект скрининга в виде сохраненных лет жизни.
Результаты моделирования показали, что при помощи скрининга будет выявлено от 13.5 до 39 случаев ЦИН при использовании «ПАП-кольпоскопия» или «ПАП-ВПЧ», и от 4 до 31 случаев при использовании «ПАП-ПАП» стратегии из 45 на 1000 женщин за год скрининга, используя различные значения чувствительности тестов. Это, в свою очередь, составляет от 4594 до 13271 случаев при использовании «ПАП-кольпоскопия» или «ПАП-ВПЧ» программ и от 1361 до 10549 при использовании «ПАП-ПАП» стратегии. Также, скрининг дает преимущества от 0,02 до 0,12 предотвращенных смертей при использовании «ПАП-кольпоскопия» или «ПАП-ВПЧ» стратегии и от 0,06 до 0,09 при использовании «ПАП-ПАП» стратегии на 1000 женщин за год скрининга, что в целом составляет от 6,8 до 41 и от 20,4 до 30,6 предотвращенных смертей на всех женщин Тверской области в возрасте 35-64 лет.
В настоящем исследовании мы определяем число сохраненных жизней как основную меру результатов оценки экономической эффективности, предполагая, что 80% женщин подвергнуться скринингу. Как результат внедрения программы скрининга, общество сохранит от 0,32 до 2,45 лет жизни при использовании «ПАП-кольпоскопия» или «ПАП-ВПЧ» стратегии и от 1,15 до 1.40 при использовании «ПАП-ПАП» стратегии на 1000 женщин в возрасте 35-64 лет. Эффективность в целом для общества составит от 109 до 834 сохраненных лет жизни при использовании «ПАП-кольпоскопия» или «ПАП-ВПЧ» стратегии и от 391 до 476 при использовании «ПАП-ПАП» стратегии для женщин в возрасте 35-64 лет в Тверской области (Таблица 5).
Таблица 5.
Сохраненные годы жизни в результате внедрения скрининга рака шейки матки в Тверской области на 1000 женщин
| Стратегия скрининга | Сохраненные годы жизни на 1000 женщин | Общее число сохраненных лет жизни на 1000 женщин |
| «ПАП-кольпоскопия» | 0.32 - 2.45 | 109-834 |
| «ПАП-ПАП» | 1.15 - 1.40 | 391 – 476 |
| «ПАП-ВПЧ» | 0.32 - 2.45 | 109-834 |
4.6 Эффект скрининга в виде снижения расходов системы здравоохранения
Средняя стоимость лечения без скрининга составляет 3010 руб. на 1000 женщин, что возрастает до 6010 руб. на 1000 женщин с учетом неформальных платежей. При внедрении скрининга, когда все или большинство случаев рака шейки матки будут диагностированы на ранних стадиях, это приведет к экономии от 1024237 руб. (34141 $США), что возрастет до 2048473 с учетом неформальных платежей.
С позиции системы здравоохранения, внедрение программы скрининга в Тверской области для женщин в возрасте 35-64 лет будет стоить от 89810 до 114230 руб. при использовании «ПАП-ПАП» стратегии, от 77818 до 135534 при использовании «ПАП-ВПЧ» и от 85170 до 117870 при «ПАП-кольпоскопия» стратегии на 1000 женщин за год скрининга. Это составит в целом от 30.6 до 38.9 млн. руб. при «ПАП-ПАП» стратегии, от 26.5 до 46 млн. руб. при «ПАП-ВПЧ», от 29 до 40 млн. руб. при «ПАП-кольпоскопия» для женщин от 35 до 64 лет в Тверской области.
В целом по России внедрение программы скрининга рака шейки матки для женщин от 35 до 64 лет будет стоить от 2,8 до 3,6 млрд. руб. (от 93 до 120 млн. $США) при использовании «ПАП-ПАП» стратегии, от 2,5 до 4,2 млрд. руб. (от 83 до 140 млн. $ США) при использовании «ПАП-ВПЧ» стратегии и от 2,7 до 3,7 млрд. руб. (от 90 до 123 млн. $ США) для «ПАП-кольпоскопия» стратегии за год скрининга.
В тоже время, когда все или большинство случаев рака шейки матки будут диагностированы на стадии дисплазии, стоимость лечения без скрининга, а именно 3010 руб. на 1000 женщин, что в целом составит 1 млн. руб. (34141 $США) для женщин в возрасте 35 – 64 лет в Тверской области будет предотвращено. Эта стоимость возрастет до 2 млн. руб. при учете неформальных платежей. В целом по России это составит 93,6 млн. руб., что возрастет до 187 млн. руб. при учете неформальных платежей.
Используя число сохраненных лет жизни как меру эффективности скрининга, общество сохранит от 0,32 до 2,45 лет жизни при использовании «ПАП-кольпоскопия» и «ПАП-ВПЧ» стратегии и от 1,15 до 1,40 при использовании «ПАП-ПАП» стратегии на 1000 женщин в возрасте 35-64 лет. Это составит в целом от 109 до 834 сохраненных лет жизни при применении «ПАП-кольпоскопия» и «ПАП-ВПЧ» стратегии и от 391 до 476 для «ПАП-ПАП» для женщин 35-64 лет в Тверской области за 1 год скрининга.
В целом по России это составит от 9948 до 76161 сохраненных лет жизни при применении «ПАП-кольпоскопия» и «ПАП-ВПЧ» программ и от 35749 до 43521 для «ПАП-ПАП» для женщин в возрасте 35-64 лет. Результаты оценки экономической эффективности представлены в Таблице 6.
Таблица 6.
Результаты оценки экономической эффективности на 1000 женщин в возрасте 35-64 лет в Тверской области за 1 год скрининга
| Параметр | Стратегия скрининга | ||
| «ПАП-ПАП» | «ПАП-кольп-я» | «ПАП-ВПЧ» | |
| Затраты на проведение скрининга | 69010 – 89430 | 64970 - 89870 | 68098 – 118621 |
| Затраты на лечение после скрининга | 20800 - 24800 | 9600 - 28000 | 5832 - 16913 |
| Общая стоимость программы скрининга | 89810 – 114230 | 85170 - 117870 | 77818 - 135534 |
| Стоимость лечения без скрининга | 3010 – 6010 | 3010 - 6010 | 3010 - 6010 |
| Конечная стоимость программы | 83800 – 108220 | 79160 – 111860 | 71808 – 129524 |
| Сохраненные годы жизни | 1.15 - 1.40 | 0.32 - 2.45 | 0.32 - 2.45 |
| Стоимость на год сохраненной жизни | 63579 – 89504 | 33996 - 300344 | 34683 – 363616 |
В главе 5 «Анализ чувствительности модели» проведен анализ чувствительности модели для определения «границы эффективности», т.е. значение чувствительности и специфичности диагностических тестов, при которых все еще экономически эффективно проводить скрининг рак шейки матки.
5.1 Определение «границы эффективности»
Для построения модели мы использовали варьирование чувствительности и специфичности цитологического исследования, полученное по данным литературы, от 30-87% и 86-100% соответственно; кольпоскопии и биопсии - 90%/90% и 100%/100% соответственно. Основываясь на рекомендациях Комиссии по макроэкономике и здоровью Всемирной Организации Здравоохранения (WHO. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health, 2001) и Всемирного банка (Beutels P., 2001.), мы использовали значение Валового Национального продукта на душу населения для интерпретирования результатов оценки экономической эффективности. Были получены следующие результаты: a) «ПАП-кольпоскопия» стратегия - стоимость на год сохраненной жизни ниже ВНП на душу населения только для значений чувствительности теста выше 80%. (График 1).
- Затраты на год сохраненной жизни в зависимости от чувствительности и специфичности цитологии при ПАП-кольпоскопии
б) «ПАП-ПАП» стратегия - если чувствительность ПАП-теста меньше 80%, внедрение скрининга не даст эффекта в виде сохраненных лет жизни. Максимальное число сохраненных лет жизни обнаруживается при наибольшем значении чувствительности и специфичности. (График 2)
- Затраты на год сохраненной жизни в зависимости от чувствительности и специфичности цитологии при «ПАП-ВПЧ» стратегии
в) «ПАП-ВПЧ» стратегия - минимальная стоимость на год сохраненной жизни наблюдается при чувствительности 80% (от 40433 до 62271 руб.) и 87% (от 34683 до 52867 руб.).
- Затраты на год сохраненной жизни в зависимости от чувствительности и специфичности цитологии при «ПАП-ВПЧ» программе
5.2 Анализ эффективных схем скрининга
Анализ трех стратегии скрининга и 84 различных схем в зависимости от достоверности тестов позволили выявить широкий разброс затрат и эффекта в виде со храненных лет жизни.
- Затраты и число сохраненных лет жизни для 84 схем скрининга
Затем были выделены только те стратегии, которые оказались экономически эффективными: ПАП-кольпоскопия и ПАП-ВПЧ. Таким образом, мы получили 12 эффективных с позиции числа сохраненных лет жизни и экономической точки зрения схем скрининга. (Таблица 7)
Таблица 7.
Результаты анализа 12 эффективных схем скрининга*
| Параметр | Стратегия скрининга | |||||||||||
| «ПАП-кольпоскопия» | «ПАП-ВПЧ» | |||||||||||
| Чувствительность/ специф-ть цитологии | Чувствительность/ специфичность цитологии | |||||||||||
| 87/86 | 80/90 | 87/90 | 80/95 | 87/95 | 80/100 | 87/100 | 87/90 | 80/95 | 87/95 | 80/100 | 87/100 | |
| Общ. затраты | 117870 | 108760 | 111850 | 101160 | 104250 | 93560 | 96650 | 122805 | 104404 | 106895 | 88494 | 90985 |
| Сохр. г. жизни | 2.45** | 2.04 | 2.45** | 2.04 | 2.45** | 2.04 | 2.45** | 2.45** | 2.04 | 2.45** | 2.04 | 2.45** |
| Затраты на сохр. г. жизни | 45675 | 50368 | 43200 | 46642 | 40098 | 42967 | 36996 | 47671 | 48232 | 41176 | 40433 | 34683 |
Общие затраты на проведение скрининга в рамках 12 схем варьируют от 88494 до 122805 руб. на 1000 женщин, что составляет от 30 до 42 млн. руб. (от 1 до 1.4 млн. $ США) при перерасчете на всех женщин Тверской области. В целом по России это составляет от 2.8 до 3.8 млрд. руб. (от 93 до 127 млн. $ США) на всех женщин в возрасте 35-64 лет за год скрининга. Для 12 схем скрининга, эффект варьирует от 2.04 до 2.45 лет сохраненной жизни на 1000 женщин, что в целом составит от 694 до 834 сохраненных лет жизни для всех женщин в Тверской области. В целом по России это составит от 63415 до 76161 сохраненных лет жизни для женщин от 35 до 64 лет за год скрининга. Важно отметить, что 7 комбинаций скрининга, которые дают максимальную значение сохраненных лет жизни (2.45) при минимальных затратах являются наиболее эффективными. Три из них стратегии «ПАП-кольпоскопия» и четыре стратегии «ПАП-ВПЧ».
Выводы
- В Тверской области и в целом по России сложилась неблагоприятная ситуация в отношении заболеваемости и смертности от рака шейки матки. Заболеваемость РШМ в России возросла от 14,5 в 1992 году до 17 на 100000 женщин в 2005. Смертность от РШМ в России составила в 2005 году 5 на 100000 женщин в возрасте 0-64 лет по сравнению с 1,5 на 100000 женщин в странах Европейского Союза-15. В Тверской области заболеваемость и смертность от РШМ выше, чем в среднем по России за счет диагностики заболевания на поздних, неизлечимых стадиях, что свидетельствует о неэффективности профилактических программ;
- Разработанная математическая модель оценки экономической эффективности позволила рассчитать затраты и эффект в виде сохраненных лет жизни, а также затраты на год сохраненной жизни для трех программ скрининга: 1) стратегия повторного проведения цитологии - «Папаниколау - Папаниколау»; 2) стратегия немедленного проведения кольпоскопии – «Папаниколау - кольпоскопия»; 3) стратегия проведения теста на вирус папилломы человека - «Папаниколау – вирус папилломы человека». Модель может быть применима для расчета экономической эффективности скрининга РШМ в последующие годы, как в Тверской области, так и в целом по России.
- Внедрение эффективно организованного скрининга позволит значительно снизить смертность от рака шейки матки в Тверской области (т.е. сохранить за год от 694 до 834 женщин в возрасте 53-64 лет) и является менее затратным по сравнению со стратегией, ориентированной только на лечение.
- В результате анализа 3 стратегий (84 схем скрининга) было установлено, что выбор стратегии скрининга в значительной степени влияет на результаты оценки экономической эффективности. Наименьшие затраты при максимальном числе сохраненных лет жизни наблюдаются при применении стратегий «ПАП-кольпоскопия» и «ПАП-ВПЧ». Соответственно «ПАП-ПАП» стратегия скрининга – это наиболее дорогостоящая при незначительном количестве сохраненных лет жизни (от 1,15 до 1,40).
Анализ чувствительности модели показал, что решающим фактором, влияющим на затраты и эффект скрининга, является достоверность используемых диагностических тестов. При значении чувствительности теста по Папаниколау (ПАП-тест) ниже 80%, затраты на год сохраненной жизни превышают значение ВНП на душу населении для всех стратегий скрининга. Чем больше значение чувствительности и специфичности диагностического теста, тем ниже стоимость и больше число сохраненных лет жизни. Из 84 схем скрининга согласно международным критериям экономически эффективными являются 12 схем, из которых 7 позволяют сохранить максимальное (2,45) число лет жизни при минимальных затратах.
Практические рекомендации
Результаты оценки экономической эффективности рекомендуется использовать:
- при выборе приоритетов и планировании бюджета системы здравоохранения; 2) при планировании усовершенствования системы охраны материнства и детства; 3) для выбора наиболее рациональной с позиции сохраненных жизней, а также с экономической точки зрения стратегии скрининга.
Математическая модель может быть использована в последующем для расчета экономической эффективности, как в Тверской области, так и в других областях. Методика проведения оценки экономической эффективности может быть внедрена в учебный курс по экономике здравоохранения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Королева Н: «Экономика скрининга рака шейки матки». Тезисы, ежегодная конференция Всемирного Банка, Вашингтон, 2003 г. Стр. 81-83
- Королева Н. «Является ли экономически эффективным внедрение скрининга рака шейки матки». Семинар «Доказательная медицина и клинические протоколы», Москва, 2004 г.Стр. 17-18
- Королева Н., Бультман Я., Короткова А., Карамышева Т. «Анализ ситуации, связанной с состоянием разработки клинических руководств в России». Стандартизация в здравоохранении, 2004; 9:12-18.
- Королева Н. и др. Оценка экономической эффективности скрининга рака шейки матки. UNICEF, 2004 год. стр. 12-17.
- Королева Н. «Результаты оценки экономической эффективности скрининга рака шейки матки в России». Тезисы, международная конференция по проблемам рака шейки матки, Албания, 2004 год. Стр. 21-22
- Королева Н. «Проблема рака шейки матки в России». Международная конференция по проблемам рака, Польша, 2005 год. Стр. 56-57
- Королева Н. «Оценки экономической эффективности скрининга рака шейки матки в Тверской области»; Тезисы, школа общественного здоровья, Москва, 2004 г. Стр. 12-24
- Никишин А., Королева Н., Карамышева Т. «Использование международного опыта для создания системы мониторинга эффективности бюджетных расходов в области здравоохранения». Общественное здоровье и профилактика заболеваний, 2006; 4: 58-63.
- Королева Н., Сырцова Л. Сравнительный анализ различных методов скрининга рака шейки матки в Тверской области (на основе оценки экономической эффективности). Экономика здравоохранения №11 2006, cтр. 34-38
- Koroleva N. Development and implementation of a needs model for cancer assessment in Russia. John Hopkins University report, 2005. p. 1-24.
- Koroleva N. Cost-effectiveness of cervical cancer screening programmes in Russia. J. Public Health, 2006 In-press.
- Balabanova D., McKee M., Koroleva N. Systemic constraints to service delivery for chronic, non-communicable disease: a conceptual framework and case study. World Bank report, 2006 p.12-21.
