Клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы

На правах рукописи

ПОПОВА ВАРВАРА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ У ЖЕНЩИН С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.06 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Макеева Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится «__» ________________ 2009г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «__»_________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А. М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Нестабильная стенокардия также как и инфаркт миокарда относится к острым формам ишемической болезни сердца (ИБС). Хорошо известно, что нестабильная стенокардия часто предшествует развитию инфаркта миокарда, поэтому, чтобы подчеркнуть значимость нестабильной стенокардии, ее рассматривают как прединфарктное состояние (Грацианский Н.А., 1997, Antman E.M. et al. 2000). В настоящее время, безусловно признано, что именно на этой стадии, до появления определенных диагностических признаков некроза миокарда или установления факта их явного отсутствия должно приниматься решение о тактике лечения (Маddox Th. et al. 2007).

Вместе с тем существует целый ряд сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на течение нестабильной стенокардии, существенно ухудшая прогноз. К таким заболеваниям относится аутоиммунный тиреоидит. За последние годы отмечается рост частоты аутоиммунного тиреоидита, который в структуре заболеваний щитовидной железы выходит на одно из первых мест (Suks M.I.et al. 1996, Фадеев В.В. с соавт., 2007). В подавляющем большинстве случаев болеют женщины преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. В этом возрасте у женщин частота аутоиммунного тиреоидита составляет 3-10%, причём, чем старше возрастная группа, тем выше частота аутоиммунного тиреоидита (Петунина Н.А., 2008). Именно аутоиммунный тиреоидит является наиболее частой причиной гипотиреоза у лиц пожилого возраста. При этом происходит деструкция щитовидной железы спустя многие годы после начала заболевания (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002).

В проспективных исследованиях было показано, что субклинический гипотиреоз является фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты среди пожилых женщин и сопровождается повышением смертности от ИБС (Hak A.E., et al. 2000, Walsh J.P., et al. 2005). Исследование частоты летальности от сердечно-сосудистой патологии у больных с сопутствующей патологией щитовидной железы показало, что риск смерти был достоверно выше у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными с эутиреоидным статусом. Полученные данные, подтверждают гипотезу о том, что нормальная функция щитовидной железы крайне важна для поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза (Giorgio Iervasi et al., 2007).

Наличие аутоиммунного тиреоидита вызывает определенные трудности в лечении ИБС, особенно одной из ее острых форм - нестабильной стенокардии, которая отражает наиболее тяжелый период течения ИБС. Это обусловлено тем, что аутоиммунный тиреоидит даже при легком течении гипотиреоза лечится тиреоидными гормонами с подбором индивидуально переносимой дозы. Неадекватная доза тиреоидных гормонов при нестабильной стенокардии может существенно ухудшить коронарное кровообращение и даже привести к развитию инфаркта миокарда (Левина Л.И., 1989, Hammer J., et al., 2001, Будневский А.В. с соавт., 2007). Это связано с тем, что тиреоидные гормоны являются важным фактором, контролирующим скорость метаболизма, и их избыток приводит к развитию гиперметаболического состояния с повышенным расходом питательных веществ, увеличенной потребностью миокарда в кислороде (Kettyle W.M. et al., 2001, Петунина Н.А., 2008), что при нестабильной стенокардии может приводить к усилению коронарной недостаточности.

Вместе с тем, отмена тиреоидных гормонов усиливает аутоиммунный процесс в щитовидной железе и способствует узлообразованию и прогрессированию гипотиреоза (Валдина Е.А., 2001, Кузнецова А.В., 2002).

До настоящего времени не изучена тактика применения тиреоидных гормонов у женщин с аутоиммунным тиреоидитом при нестабильной стенокардии. Исследование этой проблемы имеет большое практическое значение, так как правильное использование тиреоидных гормонов позволит предупредить развитие осложнений и улучшить прогноз обоих заболеваний.

Цель исследования.

Изучить клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

Задачи исследования.

1. Изучить в динамике выраженность ишемических изменений миокарда у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
2. Провести в динамике сравнительную оценку частоты нарушений ритма и проводимости у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
3. Исследовать в динамике толерантность к физической нагрузке у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
4. По данным вариабельности ритма сердца исследовать в динамике функциональное состояние вегетативной нервной системы у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
5. Изучить в динамике липидный обмен у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, отмечается более благоприятное клиническое течение нестабильной стенокардии по сравнению с женщинами с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.

2. Исследование функционального состояние вегетативной нервной системы показало, что у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, определяется повышение активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы при сохранении вегетативного равновесия. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, снижена активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, имеет место выраженные нарушения липидного обмена, при отсутствии положительной динамики после проведенного лечения.

Научная новизна. Впервые показано, что у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется более выраженная положительная динамика как по стабилизации стенокардии, так и по динамике ишемических изменений миокарда в покое и при физической нагрузке, а также по повышению толерантности к физической нагрузке по сравнению с женщинами с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.

В группе женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, отмечается повышение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а также активности высших регуляторных центров по сравнению с женщинами контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы. Однако при этом сохраняется равновесие между отделами вегетативной нервной системы, которое не изменяется и после проведенного лечения.

У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, выявляется снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. После проведенного лечения эти нарушения сохраняются.

У женщин контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболевания щитовидной железы и в группе женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, после проведенного лечения отмечается достоверное снижение уровня общего холестерина. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, такой динамики не наблюдалось.

Практическая значимость работы. Назначение адекватной гормональной заместительной терапии больным с ИБС, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом, в том числе при его субклинической форме, будет способствовать более благоприятному течению ИБС и улучшению прогноза заболевания.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), ежегодной научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академией «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2009).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу эндокринологического и кардиологического отделений Мариинской больницы, кардиологического отделения Дорожной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтиче­ского профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало обследование больных и лиц контрольной группы, анализ полученных данных со статистической обработкой результатов исследования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, из которых одна глава – обзор литературы и 4 главы – результаты собственных исследований: заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 257 источников (95 отечественных и 162 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Обследовано 110 женщин в возрасте от 44 до 74 лет (средний возраст 55,7±1,3 лет). Все женщины госпитализированы в экстренном порядке в кардиологическое отделение Мариинской больницы с диагнозом острый коронарный синдром. В процессе обследования была диагностирована нестабильная стенокардия (прогрессирующая или впервые возникшая). Из 110 женщин у 80 выявлен аутоиммунный тиреоидит. На основании проведенного клинического обследования все женщины с нестабильной стенокардией (НС) разделены на три группы. I - контрольную группу составили женщины с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы (30 чел.), II группу – больные с нестабильной стенокардией в сочетании с АИТ, получавшие заместительную гормональную терапию и находившиеся в состоянии эутиреоза – (40 чел.) и III группу составили женщины с нестабильной стенокардией в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом, не получавшие заместительной гормональной терапии (40 чел.).

В исследование не включались больные с острым инфарктом миокарда, стойкими нарушения ритма сердца, с хронической сердечной недостаточностью III - IV функционального класса (по классификации NYHA), страдающие сахарным диабетом, другими заболеваниями щитовидной железы. Все пациентки трех групп получали традиционную терапию нестабильной стенокардии – нитраты, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, дезагреганты, миокардиальные цитопротекторы. Больные II группы с АИТ, находившиеся в состоянии эутиреоза, продолжали получать заместительную гормональную терапию.

Пациентки всех трех групп обследовались по единой схеме. Инструментальные и лабораторные исследования проводились дважды: на 2-3 сутки госпитализации и на 14-17 сутки при выписке из стационара. С целью выявления и оценки динамики коронарной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, изучения суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) по Холтеру, с использованием кардиомонитора «Кардиотехника – 4000», разработанного АОЗТ «ИНКАРТ» (СПб, Россия), с блоком оценки вариабельности сердечного ритма. Регистрировались три отведения ЭКГ (V4, Y, V6), отражающие потенциалы соответственно передней, нижнедиафрагмальной и боковой стенок левого желудочка.

Содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), определялось энзиматическим колориметрическим методом с использованием набора реагентов «Abbott Diagnostics», США.

Уровень ХС ЛПВП определяли в супернатанте после преципитации липопротеидов других классов фосфоровольфрамовой кислотой в присутствии хлорида магния. Содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле: ХС ЛПНП = ОХС – ХС ЛПВП-ТГ/2,2 (Фридвальд, 1972). Для оценки холестеринового коэффициента атерогенности (КА) использовали формулу А.Н. Климова (1997): КА = ОХС – ХС ЛПВП/ ХС ЛПВП (отн.ед).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате «Aloka Pro Sound SSD-5500» (Япония). Оценивались следующие показатели: размеры, структура щитовидной железы, наличие узловых образований. Объем щитовидной железы определялся по формуле предложенной Дедовым И.И и соавторами (2001).

Для определение ТТГ, Т3, FТ3, Т4 и FТ4 использовался количественный метод хемолюминесцентного иммуноанализа (набор «Architect», «Abbott Diagnostics» США).

Для количественного определения в сыворотке крови антител к тиреоидной пероксидазе и антител к тиреоглобулину использовался набор AxSYM Anti – TPO и набор AxSYM Anti- Tg («Abbott Diagnostics» США), основанные на технологии хемолюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах.

Результаты собственных исследований. Проведен анализ тяжести течения стабильной стенокардии по функциональному классу после проведенного лечения в обследованных группах больных. I функциональный класс встречался достоверно чаще у женщин с АИТ и эутиреозом по сравнению с женщинами с АИТ и субклиническим гипотиреозом и женщинами контрольной группы (соответственно 52,5±7,9; 20,0±6,3 и 26,7±8,1% при р<0,05). II функциональный класс достоверно реже определялся у женщин с АИТ и эутиреозом по сравнению с женщинами с АИТ и субклиническим гипотиреозом и женщинами контрольной группы (соответственно: 42,5±7,8; 72,5±7,1 и 50,0±9,1% при р<0,05). Что же касается III функционального класса, то он реже выявлялся у женщин с АИТ как с эутиреозом, так и субклиническим гипотиреозом по сравнению с женщинами контрольной группы (соответственно: 5,0±3,4; 7,5±4,2 и 23,3±7,7% при р<0,05). IV функциональный класс в обследованных группах женщин не определялся.

При анализе показателей ишемии по данным СМ ЭКГ при поступлении оказалось, что количество эпизодов ишемии, их продолжительность и выраженность депрессии сегмента ST достоверных различий в обследованных группах не получено (р>0,05). При повторном исследовании, после проведенного лечения, выявлены достоверные различия в динамике этих показателей (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная оценка ишемических изменений

в динамике по данным СМ ЭКГ

Показатели	Группы обследованных
	I.Контрольная группа (n-30)			II. АИТ-эутиреоз (n-40)			III. АИТ-субклинический гипотиреоз (n-40)
	1 исс-лед.	2 исс-лед.	Р	1 исс-лед.	2 исс-лед.	Р	1 исс-лед.	2 исс-лед.	Р
Количество эпизодов	7,1 ±1,3	5,3 ±1,1	>0,05	8,0 ±1,3	5,4 ±0,8	<0,05	7,1 ±1,0	6,1 ±1,2	>0,05
Общая длительность эпизодов (мин)	39,1 ±9,9	16,8 ±5,3	<0,05	26,8 ±4,8	17,8 ±4,4	>0,05	26,2 ±5,3	15,0 ±3,0	>0,05
Выраженность депрессии сегмента ST(мкВ)	152,2 ±16,1	115,5 ±12,1	<0,05	157,5 ±9,0	112,9 ±11,2	<0,01	160,1 ±4,9	143,6 ±9,5	>0,05

Как видно из таблицы, у больных II группы с АИТ и эутиреозом отмечается достоверное снижение количества эпизодов ишемии и выраженности депрессии сегмента ST (соответственно: 8,0±1,3 и 5,4±0,8; 157,5±9,0 и 112,9±11,2 мкВ при р<0,01-0,05). Что же касается больных III группы с АИТ и гипотиреозом, то у них указанные показатели, хотя и уменьшаются, однако это уменьшение является статистически недостоверным (соответственно: 7,1±1,0 и 6,1±1,2; 160,1±4,9 и 143,6±9,5 мкВ при р>0,05). У больных контрольной группы произошло уменьшение числа эпизодов ишемии, но эти изменения оказались статистически недостоверными (р>0,05), однако, отмечается достоверное уменьшение продолжительности эпизодов ишемии и выраженности депрессии сегмента ST (соответственно: 39,1±9,9 и 16,8±5,3 мин; 152,2±16,1 и 115,5 ±12,1 мкВ при р<0,05).

Суправентрикулярная экстрасистолия (более 30 экстрасистол в час) при первом исследовании регистрировалась у пациентов всех трех групп с одинаковой частотой (соответственно: 6,7±4,6; 7,5±4,2 и 2,5±2,5% при р>0,05). Что же касается желудочковой экстрасистолии (более 30 экстрасистол в час), то она достоверно чаще регистрировалась у пациентов II группы с АИТ и эутиреозом по сравнению с пациентами III группы с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 12,5±5,2 и 2,5±2,5% при р<0,05).

Паузы за счет синусовой аритмии в среднем за сутки достоверно чаще регистрировались у пациентов I контрольной группы по сравнению с больными II группы с АИТ и эутиреозом и III группы с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 16,7±6,8; 2,5±2,5 и 2,5±2,5% при р<0,05), между группами больных с АИТ различий по этому показателю выявлено не было (при р>0,05).

Нарушения проводимости в обследованных группах были зарегистрированы в виде синоатриальной блокады. При первом исследовании синоатриальная блокада встречалась одинаково часто во всех трех обследованных группах и только в дневное время (соответственно: 6,7±4,6; 2,5±2,5; и 5,0±3,4% при р>0,05).

При повторном СМ ЭКГ после проведенного лечения отмечалась тенденция к уменьшению частоты как суправентрикулярной, так и желудочковой экстрасистолии в группе больных с АИТ и эутиреозом и в контрольной группе (соответственно: 7,5±4,2 и 5,0±3,4% при р>0,05; 12,5±5,2 и 5,0±3,4% при р>0,05 и 6,7±4,6 и 3,3±3,3% при р>0,05; 10,0±5,5 и 0,0 при р<0,05). У пациентов III группы с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом существенной динамики выявлено не было.

При поступлении достоверных различий в группах больных по показателям, характеризующим толерантность к физической нагрузке, получено не было (при р>0,05). После проведенного лечения только у женщин с АИТ и эутиреозом отмечается достоверное увеличение объема выполненной работы (соответственно: 653,4±65,0 и 832,9±80,1 кг/м при р<0,05). В остальных группах достоверных различий получено не было (р>0,05). Частота ишемических изменений после проведенного лечения уменьшилась в контрольной группе на 33,3%, у женщин с АИТ и эутиреозом на 40%, у женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом это уменьшение было вдвое меньше (20%) по сравнению с женщинами с АИТ и эутиреозом (р<0,01).

Сравнительные данные по ВРС в обследованных группах в среднем за сутки представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, приведенные показатели ВРС в группе больных с АИТ и субклиническим гипотиреозом достоверно не отличаются от женщин контрольной группы (р>0,05). В группе женщин с АИТ и эутиреозом показатели ТР, VLF, LF, HF достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р<0,01-0,05). Однако показатели вегетативного баланса LF/HF, LFn, HFn находятся в пределах нормы и достоверно не отличаются от женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом и женщин контрольной группы. Это свидетельствует о том, что, хотя активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС у женщин с АИТ и эутиреозом повышена, однако вегетативное равновесие между отделами ВНС не нарушено. У женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом определяется достоверное снижение временных показателей РNN50 и SDANN, характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС (р<0,01-0,05).

После проведенного лечения большинство показателей статистически достоверно не изменились (р>0,05), однако в группе женщин с АИТ и эутиреозом, также как и в контрольной группе, отмечается тенденция к повышению LF (соответственно: 621,1±75,0 и 675,1±75,9; 405,7±64,0 и 474,8±75,3 при р>0,05), и HF (соответственно: 218,6±28,4 и 260,0±31,9; 128,51±9,9 и 161,4±29,5 при р>0,05), что свидетельствует о повышении активности как симпатического, так и парасимпатического звена ВНС.

Таблица 2.

Средние суточные показатели ВРС

при первом исследовании

Показатели ВРС	Группы обследованных			Р
	I.Контрольная группа (n-30)	II. АИТ-эутиреоз (n-40)	III. АИТ-субклинический гипотиреоз (n-40)
ТP (мс2)	2122,8 ±280,1	3208,2 ±291,7	2666,8 ±237,3	I-IIр<0,01 I-IIIр>0,05 II-IIр>0,05
VLF (мс2)	1598,1 ±204,7	2172,4 ±165,3	1795,0 ±150,3	I-II р<0,01 I-IIIр>0,05 II-IIIр<0,05
LF (мс2)	405,7 ±64,0	621,1 ±75,0	493,9 ±53,3	I-IIр<0,05 I-IIIр>0,05 II-IIIр>0,05
HF (мс2)	128,5 ±19,9	218,6 ±28,4	176,2 ±27,5	I-II р<0,01 I-IIIр>0,05 II-IIIр>0,05
LF/HF	3,4 ±0,3	3,3 ±0,2	3,4 ±0,4	I-IIр>0,05 I-IIIр>0,05 II-IIIр>0,05
LFn (%)	73,6 ±1,3	72,9 ±1,1	72,9 ±1,4	I-IIр>0,05 I-IIIр>0,05 II-IIIр>0,05
HFn (%)	24,3 ±1,3	25,1 ±1,1	24,9 ±1,4	I-IIр>0,05 I-IIIр>0,05 II-IIIр>0,05
РNN50 (%)	5,1 ±1,2	7,8 ±1,2	4,3 ±0,9	I-IIр>0,05 I-IIIр>0,05 II-IIIр<0,01
RMSSD (мс)	21,5 ±2,3	25,8 ±2,2	21,9 ±2,0	I-II р>0,05 I-IIIр>0,05 II-IIIр>0,05
SDNN	42,3 ±2,5	46,2 ±2,1	41,6 ±2,1	I-II р>0,05 I-III р>0,05 II-IIIр>0,05
SDANN	141,1 ±6,3	137,9 ±6,0	123,6 ±5,0	I-IIр>0,05 I-IIIр<0,05 II-IIIр<0,05

Такой динамики в группе женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом не наблюдалось. Аналогичные данные получены при сравнении показателей за дневное и ночное время суток при первом исследовании и в динамике в обследованных группах.

Как представлено на рисунке 1, в контрольной группе и группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом парасимпатическая активность в ночное время по сравнению с дневным возрастает соответственно на 80,1±7,3 и 84,3 ±5,8%, в то время как в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом это повышение составило только 15±5,6% (р<0,01). Эти данные свидетельствуют о снижении парасимпатической активности ВНС у женщин НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом.

Рис.1. Повышение парасимпатической активности по высокочастотной составляющей спектра (HF) в ночное время по сравнению с дневным при первом исследовании (в %)

На рисунке 2 представлено повышение парасимпатической активности по высокочастотной составляющей спектра (HF) в ночное время после проведенного лечения. Как видно из рисунка, при повторном исследовании, парасимпатическая активность в ночное время суток возросла на 25,5±7,9% в контрольной группе, на 10,7±4,9% - в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом и только на 4,1±3,1% в группе женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом.

Рис.2. Повышение парасимпатической активности по высокочастотной составляющей (HF) спектра в ночное время в динамике после проведенного лечения по сравнению с первым исследованием (в %)

При первом исследовании, показатели липидного спектра: общий холестерин, ТГ, коэффициент атерогенности оказались достоверно ниже в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом по сравнению, как с контрольной группой, так и группой женщин с НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 6,1±0,2; 7,0±0,2 и 7,1±0,2 ммоль/л при р<0,01; 1,4±0,1; 1,8±0,2 и 2,1±0,2 ммоль/л при р<0,01-0,05; 2,2±0,2; 3,3±0,3 и 3,9±0,3 при р<0,01). ЛПВП были выше, а ЛПНП ниже у женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом по сравнению с группой женщин с НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 2,0±0,1 и 1,5±0,1 ммоль/л при р<0,01; 5,5±0,3 и 6,0±0,3 ммоль/л при р<0,01). После проведенного лечения, существенной динамики в показателях липидного спектра не произошло, за исключением уровня общего холестерина, который достоверно снизился при повторном исследовании в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом и у женщин контрольной группы (соответственно 6,1±0,2 и 5,5±0,2 ммоль/л при р<0,01; 7,0±0,2 и 6,1±0,2 ммоль/л при р<0,01). Также у женщин контрольной группы можно отметить достоверное снижение ЛПНП (соответственно: 5,6±0,3 и 4,5±0,3 ммоль/л при р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. У больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется более быстрое и эффективное восстановление коронарного кровообращения, по сравнению с больными с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.

2. Частота как суправентрикулярной, так и желудочковой экстрасистолии (более 30 в час) у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, не отличается от женщин контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы и отмечается тенденция к их уменьшению после проведенного лечения.

3. Исследование вариабельности ритма сердца показало, что у больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется повышение парасимпатической и симпатической активности ВНС, а также активности высших регуляторных центров, однако при этом сохраняется вегетативное равновесие.

4. Анализ вариабельности ритма сердца у больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, выявил снижение активности парасимпатического отдела ВНС, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения у этих больных.

5. Атерогенные нарушения липидного обмена наиболее выражены у больных с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.

6. Адекватная заместительная гормональная терапия у больных с аутоиммунным тиреоидитом при достижении эутиреоидного состояния способствует благоприятному клиническому течению нестабильной стенокардии, что улучшает прогноз заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин пожилого возраста часто имеет место сочетание ИБС и аутоиммунного тиреоидита, протекающего с гипотиреозом, особенно с его субклинической формой. Поэтому лицам пожилого возраста с ИБС показано исследование структуры и функции щитовидной железы (УЗИ щитовидной железы, Т3, FТ3, Т4, FТ4, ТТГ, АТ к ТГ, АТ к ТПО).

2. Назначение заместительной гормональной терапии показано не только при клинической, но и субклинической форме гипотиреоза, поскольку это улучшает липидный обмен и клиническое течение ИБС.

3. В клинической практике существует мнение о необходимости отмены заместительной гормональной терапии у больных с нестабильной стенокардией. Однако, у больных с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом при адекватно подобранной дозе заместительной гормональной терапии нестабильная стенокардия имеет более благоприятное клиническое течение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попова В.В. Изменения вариабельности ритма сердца в процессе лечения у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Вестник аритмологии. – 2004.- №35.- Прил. А. - С.148.
2. Левина Л.И. Клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом / Л.И. Левина, В.В. Попова, П.А. Сильницкий // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008.- №3 (28).- С. 115 – 118.
3. Попова В.В. Течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Балтийский журнал современной эндокринологии. – 2008. - №1. – Прил. - С. 86.
4. Попова В.В. Сравнительная оценка результатов лечения нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом, находящихся в состоянии эутиреоза и субклинического гипотиреоза / В.В. Попова // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии.– 2009.- №1(25). – Прил.- Ч. II. - С. 416.
5. Попова В.В. Динамика вариабельности ритма сердца и ишемических изменений у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Труды Мариинской больницы. Вып. VII. – СПб.,2009. - С.23-26
6. Левина Л.И. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца и гипотиреоза у лиц пожилого возраста / Л.И. Левина, В.В. Попова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2009.- №2(48).- С.49-52.
7. Попова В.В. Нарушения ритма и проводимости у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009.- № 2/1 (31).- С. 287 – 288.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

АТ к ТГ– антитела к тиреоглобулину

АТ к ТПО – антитела к тиреопероксидазе

ВНС – вегетативная нервная система

ВРC – вариабельность ритма сердца

ИБС – ишемическая болезнь сердца

НС – нестабильная стенокардия

ОКС – острый коронарный синдром

ТТГ – тиреотропный гормон

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

CГ – субклинический гипотиреоз

СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ

HF (High Frequency) – высоко частотный

LF (Low Frequency) – низко частотный

LF/HF – индекс вегетативного баланса

РNN50 – пропорция интервалов между смежными R-R, превосходящих 50 мс, к общему количеству R-R интервалов в записи

RMSSD – квадратный корень среднего значения суммы квадратов разностей между смежными R-R интервалами

SDANN – стандартное отклонение средних значений R-R интервалов,

вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи

SDNN – стандартный корень из разброса интервалов R-R

ТP (power Total) – общая мощность спектра

VLF (Very Low Frequency) – очень низко частотный