Мониторинг параметров качества жизни и симптомов у больных после традиционной и лапароскопической аппендэктомии
На правах рукописи
Мамедов Вусал Фармаилович
МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
| Специальность: | 14.01.17 - хирургия |
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент Аблицов Юрий Алексеевич –
ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»
доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович –
Российский государственный медицинский университет
Ведущее учреждение: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»
Защита состоится 26 марта 2010 года в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, почтовый индекс: 105203.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.
Автореферат разослан 25 февраля 2010 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук,
профессор Матвеев С.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения острого аппендицита до сих пор чрезвычайно актуальна. Необходимость широкого применения диагностической лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии и, в частности, при остром аппендиците обусловлена большим количеством диагностических ошибок, приводящих к запоздалой операции или к ненужной лапаротомии (Кригер А.Г. и соавт., 2006; Климов Д.Е. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002). Актуальность проблемы диагностики и лечения острого аппендицита объясняется высоким уровнем заболеваемости (4–8%), а также диагностическими ошибками – в 12–31% случаев, а по данным некоторых авторов, этот показатель составляет 28–38,8% (Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004). Таким образом, статистический показатель частоты диагностических ошибок у больных острым аппендицитом достаточно высок.
Гипердиагностика приводит к неоправданной аппендэктомии. При этом аппендэктомии, выполненные при отсутствии показаний, сопровождаются рядом осложнений. Отдаленные результаты таких аппендэктомий хуже, чем после вмешательств, выполненных по поводу деструктивных форм (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2002; Бараев Т.М., 2000; Нишанов Х.Т. и соавт., 2003). Таким образом, перспектива улучшения результатов хирургического лечения острого аппендицита заключается в широком применении лапароскопии, позволяющей повысить качество диагностики острого аппендицита и сыграть важную сберегательную роль на диагностическом этапе. Среди огромного количества больных, госпитализируемых с диагнозом острого аппендицита, значительной части требуется проведение дифференциальной диагностики. Однако даже самые опытные клиницисты далеко не всегда могут уверенно отвергнуть или подтвердить диагноз.
Активное применение лапароскопической диагностики при подозрении на острый аппендицит дает возможность избежать напрасных операций, осложнений и ненужных материальных затрат. Особенно актуально это на современном этапе развития эндоскопической хирургии, позволяющей перейти от диагностического исследования к лапароскопической аппендэктомии.
Изучение различных видов оперативного вмешательства, в частности аппендэктомии, а так же ближайших и отдаленных результатов лечения должно носить не описательный характер констатации числа интра- и послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода пребывания пациентов в стационаре и т.д., а быть комплексным и многофакторным. Целесообразно включение в анализ эффективности оперативного лечения как традиционно используемых показателей, так и объективных критериев травматичности, а также оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. В этой связи особенно важна оценка КЖ пациента как конечного этапа хирургического лечения. Пока не изучено влияние хирургического лечения на КЖ в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о достоинствах и недостатках той или иной операции (Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Новик А.А. и соавт.,2007).
Качество жизни – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). КЖ относится к «оценкам, данным пациентом». Этот термин получил распространение в международном медицинском сообществе в последние годы. ОДП подразумевает любую информацию, полученную от больного. К ОДП относят качество жизни, симптомы и любые мнения больного. В хирургии использование ОДП, наряду с определением традиционных клинических показателей, позволяет получить важную дополнительную информацию о пациенте и более полно оценить результаты операции. При сравнении эффективности традиционной аппендэктомии (ТАЭ) и лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) большое значение имеет оценка показателей КЖ и выраженности симптомов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Следует отметить, что имеющиеся данные о КЖ больных после ТАЭ и ЛАЭ носят фрагментарный характер и не дают полного представления о динамике показателей качества жизни больных в различные сроки после операции. Помимо этого отсутствуют данные о спектре и выраженности актуальных симптомов у больных после ТАЭ и ЛАЭ.
Проведение исследования, в рамках которого осуществляется системный мониторинг состояния больного после аппендэктомии, включающий изучение качества жизни и выраженности актуальных симптомов, позволит дать комплексную оценку результатов оперативного лечения, а также провести сравнительный анализ эффективности ТАЭ и ЛАЭ.
Цель исследования
Изучить результаты лапароскопической и открытой аппендэктомии у больных с острым аппендицитом на основании объективных критериев и параметров качества жизни пациентов.
Задачи исследования
- Выявить особенности хирургической техники при выполнении определенных этапов лапароскопической аппендэктомии.
- Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом после лапароскопического и традиционного вмешательства.
- Охарактеризовать параметры качества жизни и симптомы у больных после лапароскопической аппендэктомии.
- Охарактеризовать параметры качества жизни и симптомы у больных после традиционной аппендэктомии.
- Провести сравнительный анализ параметров качества жизни и симптомов у больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомии.
Научная новизна
Впервые выполнен комплексный анализ результатов хирургического лечения в группах пациентов, оперированных лапароскопически и традиционно по поводу острого аппендицита. Изучены ранние и отдаленные результаты лечения, включающие качество жизни и симптомы у пациентов, в зависимости от вида хирургического вмешательства. Впервые исследован спектр актуальных симптомов с помощью универсального опросника CSP-AA-37 у пациентов после лапароскопической и традиционной аппендэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
- Моноэлектрокоагуляция, при условии соблюдения всех требований безопасности, является наиболее доступным способом при обработке брыжейки червеобразного отростка.
- При определенных условиях наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным способом обработки культи червеобразного отростка является лигатурный метод.
- Использование лапароскопического метода позволяет значительно уменьшить травматичность и потребность пациентов в анальгетиках, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных, быстро восстановить трудоспособность и повысить косметический эффект операции.
- Значительно выраженные симптомы в группе лапароскопически оперированных больных превалируют в первые 2 сут после операции, имея тенденцию к убыванию, и к концу 3-х суток послеоперационного периода степень их выраженности снижается до минимальной, а в последующие сроки после операции они практически переставали беспокоить пациентов. В другие сроки после операции у лапароскопически оперированных пациентов значительно выраженные симптомы отмечаются редко.
- Через 3 мес после ЛАЭ имеет место существенное улучшение показателей КЖ по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 мес после ЛАЭ. Через 6 мес после ЛАЭ определяется дальнейшее улучшение показателей КЖ.
- Выраженность симптомов в группе традиционно оперированных больных имеет наибольшее значение в первые 3-е сут после операции, с тенденцией к убыванию, снижаясь до определенных значений на 4-е сутки послеоперационного периода, на 5-е и 6-е сутки после операции симптомы значительно купируются. В другие сроки после операции у традиционно оперированных пациентов выраженные симптомы отмечаются редко.
- Через 3 мес после ТАЭ имеет место существенное улучшение показателей КЖ по всем шкалам опросника SF-36 в сравнении с соответствующими показателями через 1 мес после ТАЭ. Через 6 мес после ТАЭ определяется дальнейшее улучшение показателей КЖ.
- В группах лапароскопически и традиционно оперированных пациентов первые 4 сут после операции обнаружены статистически значимые различия в выраженности следующих актуальных симптомов: полное отсутствие стула, сухость во рту, боль в животе, боль в области послеоперационного шва, жажда и слабость.
- У больных после ЛАЭ и ТАЭ происходит существенное улучшение показателей качества жизни в течение первых месяцев после операции. Через 1, 3 и 6 месяцев после операции показатели КЖ больных в группе лапароскопически оперированных значительно выше, чем в группе традиционно оперированных пациентов.
Практическая значимость результатов
В настоящем исследовании обобщен опыт выполнения аппендэктомии с использованием видеоэндоскопической техники и доказаны преимущества лапароскопического способа лечения больных с острым аппендицитом. На основании сравнительного анализа групп пациентов, перенесших лапароскопическую и традиционную аппендэктомию установлено, что лапароскопическое вмешательство сопровождается ранней социально-трудовой реабилитацией с более высокими показателями качества жизни. Внедрение полученных результатов исследования в повседневную работу стационаров хирургического профиля позволит повысить безопасность лапароскопических вмешательств у больных с острым аппендицитом.
Сведения о внедрении в практику
Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» и региональных филиалов, расположенных в Туапсе и Мурманске. Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация результатов работы
Результаты диссертационного исследования представлены на XI Всероссийский съезде эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 15-16 мая, 2008 г.), на XII Всероссийской съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 18-20 февраля, 2009 г.), а также на заседании амбулаторно-поликлинической секции Московского общества хирургов (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликованы 4 научные работы, из них три – в издательствах, рекомендованных ВАК, и одна статья в иностранном издании.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 181 странице машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 30 рисунками. Список литературы содержит 139 отечественных и 116 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Общая характеристика клинических наблюдений. В основу настоящего исследования положены результаты обследования, хирургического лечения и динамического наблюдения за 493 пациентами, которым выполнена лапароскопическая и традиционная аппендэктомия за период с 2004 по 2008 г. на базе хирургических отделений «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа оперативного вмешательства. Основную группу составили 298 (60,4%) больных, в том числе – 135 (45,3%) мужчин и 163 (54,7%) женщины, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия (рис. 1, а). Вторую группу (контрольную) составили 195 (39,6%) пациентов, в том числе 117 (60,0%) мужчин и 78 (40,0%) женщин, которым выполняли аппендэктомию по традиционной методике (рис.1, б).
а)
б)
Рис. 1. Распределение пациентов по полу в основной (а) и контрольной группах (б).
В группу традиционно оперированных пациентов относили также случаи отказа от выполнения операции лапароскопическим способом, включая конверсии. Конверсия предпринята на этапе лапароскопической мобилизации деструктивного червеобразного отростка у 2 больных.
Возраст пациентов в обеих группах колебался от 16 до 80 лет (средний возраст составил 31,8 ± 16,8 года).
На рис. 2 представлено количество пациентов, оперированных традиционным (см. рис. 2,а) и лапароскопическим (см. рис. 2,б) способом по годам, за период с 2004 по 2008 г.
а)
б)
Рис. 2. Количество традиционных (а) и лапароскопических (б) аппендэктомий, выполненных за период 2004 – 2008 гг.
Представленный анализ продемонстрировал отчетливую тенденцию роста частоты использования лапароскопического метода оперативного лечения острого аппендицита.
С целью изучения качества жизни в послеоперационном периоде было проведено анкетирование двух групп пациентов, перенесших ЛАЭ – 40 (52%) и ТАЭ – 37 (48%) пациентов.
Группы обследованных пациентов были сопоставимы по полу и возрасту: в группе ЛАЭ мужчин было – 16, женщин – 24, средний возраст 33,8 ± 9,8 года; в группе ТАЭ соответственно мужчин – 26 и женщин – 11, средний возраст 35,8 ± 12,4 года.
Исследование проводилось с изучением в сравнительном аспекте уровня качества жизни и симптомов в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения.
Характеристика методов исследования. Всем больным, у которых был установлен диагноз острого аппендицита, проводилось комплексное обследование, включавщее: сбор анамнеза; физикальный осмотр; изучение симптомов заболевания и их проявлений; лабораторные иследования; инструментальные методы исследования – рентгенологическое исследование легких; электрокардиография; ультразвуковое исследование брюшной полости.
Из 493 больных в первые 12 ч от начала заболевания госпитализированы 236 (48,0%) пациентов, в сроки от 12 до 24 ч – 143 (29,0%) больных, у 114 (23,0%) пациентов время заболевания составило более суток. Средний срок от начала заболевания до поступления пациентов в клинику в группе ЛАЭ составил 21,2 ± 20,5 ч, в группе ТАЭ – 21,9 ± 21,2 часа.
Обязательный комплекс лабораторных методов исследования включал общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, реакцию Вассермана, определение антител к ВИЧ. У больных с неясным диагнозом и перитонеальной симптоматикой для уточнения степени метаболических нарушений в организме дополнительно определяли кислотно-щелочное состояние, уровень калия и натрия в плазме крови.
Клинический анализ крови не выявлял специфических для острого аппендицита изменений, но позволял судить о выраженности реакции организма на местный очаг инфекции. В общем анализе мочи у больных с диагнозом острого аппендицита существенных изменений выявлено не было.
С целью расширения диагностики острого аппендицита и снижения случаев запоздалого распознавания деструктивных форм воспаления червеобразного отростка, у 148 (30,0%) пациентов выполнялось ультразвуковое сканирование в алгоритме диагностического поиска.
Прямые и косвенные признаки острого аппендицита были выявлены у 121 (81,7%) пациента. Вместе с тем из 27 (18,3%) пациентов, у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено признаков острого аппендицита, в последующем, после короткого периода динамического наблюдения и невозможности исключить острое воспаление червеобразного отростка, у 5 пациентов была предпринята диагностическая лапароскопия, и при эндовидеохирургической ревизии установлен диагноз деструктивного аппендицита. У остальных 22 пациентов в ходе лапароскопического исследования диагноз острого аппендицита исключен.
С целью оценки качества жизни в послеоперационном периоде было проведено изучение как общего уровня КЖ, так и отдельных его компонентов путем анкетирования с помощью универсального опросника Medical Outcomes Study-Short Form (SF-36), разработанного J. Ware и соавт. (1993) «короткая версия опросника здоровья». Опросник SF-36 является наиболее распространенным общим опросником изучения качества жизни. Он широко используется в международной клинической практике в США и Европе при изучении параметров качества жизни. Универсальный опросник (SF-36) заполнялся стандартно. Вопросы опросника (SF-36) сгруппированы в 8 шкал (табл. 1).
Таблица 1
Структура опросника SF-36
| № п/п | Шкалы опросника | Число вопросов |
| 1 | Физическое функционирование (ФФ) | 10 |
| 2 | Ролевое физическое функционирование (РФФ) | 4 |
| 3 | Боль (Б) | 2 |
| 4 | Общее здоровье (ОЗ) | 6 |
| 5 | Жизнеспособность (Ж) | 4 |
| 6 | Социальное функционирование (СФ) | 2 |
| 7 | Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) | 3 |
| 8 | Психологическое здоровье (ПЗ) | 5 |
Результаты выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни.
Российская версия данного опросника, адаптированная А.А.Новиком (2001), продемонстрировала необходимые психометрические свойства и оказалась вполне приемлемой для проведения популяционных исследований качества жизни и состояния здоровья населения России.
Опросник симптомов CSP-AА-37 разработан при участии «Межнационального центра исследования качества жизни» в рамках совместного российско-американского проекта, относится к серии инструментов для комплексной оценки спектра и выраженности симптомов (Comprehensive Symptom Profile) у больных с острой патологией органов брюшной полости. Опросник CSP-AА-37 позволяет оценить выраженность 37 симптомов. Инструмент состоит из цифровых аналоговых шкал с градацией баллов от 0 до 10, где 0 – отсутствие симптома, 10 – симптом максимально выражен. Имеются две формы опросника: форма, позволяющая оценить выраженность симптомов за последние сутки (CSP-AA 37-1D-PO), и форма, оценивающая выраженность симптомов в течение последнего месяца (CSP-AA 37-1m-PO). В настоящем исследовании на основании данных опросника CSP-AА-37 проведен анализ выраженности боли в раннем послеоперационном периоде (1 – 6-е сутки после операции). Для регистрации уровня болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу, градуированную от 0 до 10, где метка 0 – соответствует ощущению полного комфорта, который испытывал пациент ранее в своей жизни, а 10 – наивысшим болевым ощущениям.
Больные самостоятелно заполняли опросники в следующих точках–
- Ежедневно (Т0) после операции заполнялся опросник симптомов (CSP-AA 37-1D-PO).
Группа ЛАЭ Группа ТАЭ
Т0-1 – через 1 день после операции Т0-1 – через 1 день после операции
Т0-2 – через 2 дня после операции Т0-2 – через 2 дня после операции
Т0-3 – через 3дня после операции Т0-3 – через 3 дня после операции
Т0-4 – через 4 дня после операции Т0-4 – через 4 дня после операции
Т0-5 – через 5 дней после операции
Т0-6 – через 6 дней после операции
В первой группе в точке Т0-4 анкетировано 25 пациентов, так как. период стационарного лечения этих больных составил 4 койко-дня, а во второй группе в точках Т0-5 и Т0-6 анкетировано 32 пациента, где эти точки так же соответствуют количеству койко-дней.
- В 1-й (Т1), 3-й (Т2) и 6-й (Т3) месяц после операции заполнялся универсальный опросник (SF-36) и опросник симптомов (CSP-AA 37-1m-PO).
Анкеты с вопросами для определения качества жизни рассылали по электронной почте, что позволило значительно увеличить количество и уменьшить сроки проводимых исследований (время ознакомления с вопросами составляет 20 – 25 мин). Также ответы на часть почтовой рассылки приходили через электронную и телефонную связь, что в свою очередь ускорило процесс получения данных.
Оценка показателей качества жизни проводилась непосредственно с помощью самого пациента, поскольку только в этом случае можно получить наиболее взвешенное заключение.
Обработку результатов проводили в Межнациональном центре исследования качества жизни и научно-методическом центре исследования качества жизни Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.
Статистический анализ включал данные описательной статистики и оценку статистической значимости различий. Данные проверялись на нормальность распределения критерием Колмогорова – Смирнова. При анализе показателей качества жизни в динамике использовали ранговый критерий Фридмана и апостериорный статистический критерий Данна. При сравнении показателей качества жизни на разных сроках после операции в двух группах больных использовали непараметрический критерий Манна – Уитни.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Помимо традиционных видов обследования диагностическая лапароскопия применялась в арсенале основного и как наиболее информативного метода диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Благодаря применению диагностической лапароскопии у 332 (62,0%) из 536 больных был верифицирован диагноз острого аппендицита. В 38 (7,0%) случаях выявлены хирургические заболевания органов брюшной полости, не связанные с острым аппендицитом, в 75 (14,0%) –гинекологические заболевания. В 91 (17,0%) случаев данных, свидетельствующих о наличии острой хирургической патологии органов брюшной полости, обнаружено не было.
На этапе диагностической лапароскопии мы отказались от выполнения лапароскопической аппендэктомии у 34 больных. Основными критериями отказа, явились: выраженные воспалительно-деструктивные изменения основания отростка – у 13 (38,4%), выраженные инфильтративные изменения купола слепой кишки – у 2 (5,8%), спаечный процесс – у 3 (8,8%), наличие плотного аппендикулярного инфильтрата – у 11 (32,4%), периаппендикуляр- ного абсцесса – у 3 (8,8%), выраженный парез кишечника у 2 (5,8%) пациентов. Тем не менее наш опыт позволил у 2 пациентов с острым аппендицитом, осложненным распространенной формой перитонита, и у 5 пациентов с периаппендикулярным абсцессом произвести лапароскопическую аппендэктомию и адекватную санацию брюшной полости.
Характер морфологических изменений в червеобразном отростке в группах лапароскопически и традиционно оперированных больных представлен в табл. 2.
Таблица 2 Распределение больных по морфологическим признакам изменениям в червеобразном отростке (n=493).
| Стадия воспаления | ЛАЭ | ТАЭ | Всего | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Катаральная | 6 | 2,0 | 16 | 8,2 | 22 | 4,5 |
| Флегмонозная | 216 | 72,5 | 116 | 59,5 | 332 | 67,3 |
| Гангренозная | 68 | 22,8 | 39 | 20,0 | 107 | 21,7 |
| Гангренозно-перфоративная | 8 | 2,7 | 24 | 12,3 | 32 | 6,5 |
| Итого | 298 | 60,4 | 195 | 39,6 | 493 | 100 |
При сравнении выявленных морфологических изменений червеобразного отростка у пациентов двух групп установлено, что в группе ЛАЭ число случаев катарального аппендицита, в 2,5 раза меньше, чем в группе ТАЭ. Применение лапароскопии потенциально снизило число аппендэктомий при так называемом катаральном аппендиците до 2%.
Этапы и техника лапароскопической аппендэктомии. Все лапароскопические вмешательства по поводу острого аппендицита выполняли с использованием общего обезболивания. Расположение пациента на столе в положении Тренделенбурга (с наклоном головного конца на 1530) и с небольшим наклоном в левую сторону (положение Дюранта). Используемые доступы и этапы ревизии не имели существенных отличий от общепринятых методов.
При выполнении лапароскопической аппендэктомии захватывали аппендикс эндоскопическим зажимом в области дистального конца или за край брыжейки и приподнимали по направлению к передней брюшной стенке.
Коагуляцию брыжейки червеобразного отростка осуществляли в монополярном режиме с помощью эндоскопического диссектора или L-образного крючка. При обработке брыжейки отростка проходили инструментом вдоль его стенки, при этом коагулировали и пересекали ветви аппендикулярной артерии. С целью надежного гемостаза использовали следующий прием: крючком производили коагуляцию брыжейки, затем крючок подводили к стенке отростка, и вблизи от нее брыжейка пересекалась в режиме резания. Отдельными порциями отросток отделялся от брыжейки так, что в дальнейшем позволяло удалить его через 10 миллимитровый троакар. Таким образом, происходит пересечение брыжейки с мелкими, терминальными ветвями аппендикулярной артерии.
При формировании культи основания червеобразного отростка использовали: лигирование, клипирование, лигирование + клипирование и аппаратный способ (табл.3).
Таблица 3
Способ обработки культи основания червеобразного отростка в зависимости от морфологической формы
| Морфологичес-кая форма | Лигирование | Клипи- рование | Лигатура + клипса | Аппарат-ный способ | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Катаральный | 4 | 2,0 | 1 | 3,0 | 1 | 2,0 | – | – |
| Флегмонозный | 155 | 74,5 | 24 | 72,8 | 33 | 64,7 | 4 | 66,7 |
| Гангренозный | 43 | 20,6 | 8 | 24,2 | 15 | 29,4 | 2 | 33,3 |
| Гангренозно-перфоративный | 6 | 2,9 | – | – | 2 | 3.9 | – | – |
| Всего | 208 | 69,8 | 33 | 11,1 | 51 | 17,1 | 6 | 2,0 |
Наиболее часто при ЛАЭ – у 208 (69,8%) пациентов нами применялся лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка как наиболее простой, легко выполнимый и достаточно надежный.
Обработка культи червеобразного отростка предусматривает обязательное удаление слизистой оболочки с культи и антибактериальную обработку последней. Слизистую оболочку культи червеобразного отростка дважды обрабатываем 5% спиртовым раствором йода или спиртовым раствором хлоргексидина до и после прециозной коагуляции в режиме монокоагуляции с соблюдением всех правил использования электрокоагуляции.
Червеобразный отросток извлекали через любой установленный – 10 миллиметровый троакар, а при выраженных деструктивных изменениях (с перфорацией, фрагментацией) – с помощью фабричного или самостоятельно изготовленного из перчатки контейнера.
Важным этапом операции, требующим тщательного выполнения, является санация и дренирование брюшной полости. Особенно это важно при лечении осложненных форм острого аппендицита. Для промывания брюшной полости использовали водный 0,02% раствор фурацилина или водный 0,01% раствор хлоргексидина.
Сравнительный анализ клинических результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии
Данные о продолжительности вмешательства и длине сумарного разреза кожи в каждой из выделенных групп представлены в таблице 4.
Таблица 4 Характеристика операционного этапа при различных способах аппендэктомии
| Показатель | ЛАЭ (n=298) | ТАЭ (n=195) | Уровень ошибки (р) | |
| L | 4,1±0,05 | 10,1±0,09 | 0,01 | |
| T | 52,3±10,8 | 45,6±16,7 | 0,01 | |
| Т | 4,1±0,3 | 6,7±1,4 | 0,01 | |
Примечание: L – длина суммарного разреза кожи (в см); T – продолжительность операции (в мин); Т – средняя длительность пребывания в стационаре (в койко-днях); р – достоверность различия с контрольной группой.
Значимых различий в длительности оперативного вмешательства у больных в группах ТАЭ и ЛАЭ не обнаружено (45,6±16,7 и 52,3±10,8 мин соответственно).
Средняя длительность пребывания в стационаре больных контрольной группы составила 6,7±1,4 койко-дня, в основной группе – 4,1±0,3 койко-дня.
Показателями минимальной травматичности лапароскопической аппендэктомии являются: ранняя активизация больных, короткий послеоперационный и реабилитационный период. Значимые различия между показателями у пациентов, перенесших лапароскопическую и традиционную аппендэктомию, были отмечены в ближайшие сроки после операции. Для регистрации уровня болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу (рис.3).
Рис.3. Динамика средних показателей интенсивности болевого синдрома у больных основной и контрольной групп в ближайшем послеоперационном периоде (р<0,01).
При анализе интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале мы установили, что его выраженность была статистически достоверно ниже в течение 3 – 4 дней после лапароскопической операции по сравнениию с традиционной. Соответственно меньшая выраженность болевого синдрома после ЛАЭ обусловила снижение потребности пациентов в анальгетиках. Для достижения адекватной аналгезии в раннем послеоперационном периоде в группе больных, перенесших традиционную аппендэктомию, необходимо введение аналгезирующих препаратов в течение 2 – 3 суток. Необходимость проведения сочетанной аналгезии (препараты группы НПВС в сочетании с трамалом) отмечена у 25 % пациентов в контрольной группе, в то время как в группе лапароскопически оперированных имелась возможность проведения только монотерапии препаратами группы НПВС.
Наибольший процент интраоперационных осложнений отмечен в группе пациентов с ТАЭ – 6,1%, в группе пациентов с ЛАЭ этот показатель составил 3,3%.
Из 10 случаев интраоперационных осложнений в основной группе в 2 случаях имела место ампутация червеобразного отростка при чрезмерном затягивании 2-й эндолигатуры, которая натягивалась на уходящую часть отростка (рис. 4, а).
а)
б)
Рис. 4. Характер интраоперационных осложненений у пациентов основной (а) и контрольной (б) групп.
Кровотечение из брыжейки червеобразного отростка при ее мобилизации и пересечении возникло в основной группе – у 6 пациентов (рис. 4, а), в контрольной группе – у 7 пациентов (рис. 4, б).
При анализе причин кровотечения из аппендикулярной артерии у пациентов основной группы установлено, что осложнение возникло при пересечении брыжейки червеобразного отростка эндоножницами в режиме резания без адекватной коагуляции по линии пересечения. При этом коагулирующий эффект оказывается недостаточным при работе одними ножницами. В связи с этим мы применяем методику поэтапного, «шаг за шагом», мелкими порциями пересечения брыжейки червеобразного отростка L-образным крючком с чередованием режима коагуляции и резания.
Изучение интраоперационных осложнений показало, что перехода на лапаротомный доступ для ликвидации этих осложнений не потребовалось.
Ранние послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии, т.е. осложнения, возникшие до выписки из стационара, отмечены у 6 пациентов, что составило 2,01% от всех оперированных лапароскопическим способом больных; в контрольной группе после традиционной аппендэктомии послеоперационные осложнения имели место – у 11 (6,0%) больных.
В одном случае у больного после лапароскопической аппендэктомии в раннем послеоперационном периоде после снятия швов было отмечено расхождение краев троакарной раны без сообщения со свободной брюшной полостью. Долечивание проводили в амбулаторном порядке. В 2 случаях после лапароскопической аппендэктомии отмечено вторичное заживление послеоперационной раны в области лапароскопического доступа в правой подвздошной области и у одного пациента нагноение послеоперационной раны в околопупочной зоне. Во всех случаях проводилось консервативное лечение в амбулаторных условиях.
У 2-х больных абдоминальные осложнения были обусловлены в одном случае инфильтратом брюшной полости, наличие которого было подтверждено при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Данное осложнение, по-видимому, следует связать с избыточной электрокоагуляцией при мобилизации червеобразного отростка, что вызвало явления местного воспаления в зоне электротравмы (перикультит). Учитывая вероятность подобной реакции тканей на активное использование электрокоагуляции, необходимо по возможности применять этот способ диссекции в более щадящем режиме с соблюдением всех правил техники безопасности. Данный случай инфильтрата брюшной полости, выявленный в раннем послеоперационном периоде, был излечен консервативно, с применением антибактериальной терапии и проведением физиопроцедур. Во втором случае абдоминальное осложнение было связано с последствиями перитонита, что потребовало проведения в послеоперационном периоде динамической лапароскопия с санацией брюшной полости.
Нагноение послеоперационной раны в контрольной группе отмечено – у 6 больных, в основной – у 3 пациентов.
У 3 больных контрольной группы, среди поздних осложнений имели место лигатурные свищи с абсцедированием, у 2 пациентов образование послеоперационной грыжи, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Летальных исходов ни в одной из изучаемых групп отмечено не было.
Характеристика спектра симптомов у больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомии
Проведенный анализ значительно выраженных симптомов (3 балла и выше) в различные сроки после операции в группе лапароскопически оперированных пациентов выявил, что в 1-е сутки после операции были значительно выражены следующие симптомы: полное отсутствие стула – 40 (100%) больных, жажда – 37 (92,5%) больных, сухость во рту – 37 (92,5%) больных, боль в животе – 40 (100%) больных, боль в области послеоперационного шва – 38 (95%) больных, слабость – 39 (97,5%) больных.
На 2-е сутки после операции сохранялся значительно выраженным симптом: полное отсутствие стула – у 30 (75%) больных.
Таким образом, согласно динамике данных выраженности и встречаемости симптомов в группе лапароскопически оперированных больных, выраженность симптомов превалировала в первые 2 сут, но с тенденцией к убыванию, снижаясь к концу 3-х суток послеоперационного периода до минимальных значений, а в последующие сроки после операции симптомы практически не беспокоили пациентов. В другие сроки после операции у лапароскопически оперированных пациентов значительно выраженные симптомы были редки.
В группе традиционно оперированных пациентов в 1-е сутки после операции значительно выражены были следующие симптомы: полное отсутствие стула – 36 (97,3%) больных, боль в области послеоперационного шва – 36 (97%) больных, боль в животе – 37 (100%) больных, покраснение в области послеоперационного шва – 36 (97%) больных, жажда – 36 (97%) больных, сухость во рту – 37 (100%) больных, слабость – 37 (100%) больных.
На 2-е сутки после операции были значительно выражены следующие симптомы: полное отсутствие стула – 36 (97%) больных, жажда – 34 (92%) больных, боль в животе – 37 (100%) больных, боль в области послеоперационного шва – 37 (100%) больных, сухость во рту – 34 (92%) больных и слабость – 35 (95%) больных.
На 3-и сутки после операции те же симптомы оставались значительно выраженными, за исключением симптомов слабость и сухость во рту.
Встречаемость наиболее выраженных симптомов на 3-й день составила: полное отсутствие стула – 34 (92%) больных; жажда – 34 (92%) больных; боль в животе – 35 (95%) больных; боль в области послеоперационного шва – 35 (95%) больных;
На 4-е сутки после операции у всех больных незначительно выраженными (< 3 баллов) были симптомы боль в области послеоперационного шва и полное отсутствие стула.
На 5-е и 6-е сутки после операции в группе традиционно оперированных пациентов значительно выраженные симптомы были редки.
Через 1 мес после операции значительно выраженная слабость встречалась – у 30 (81%) больных (3,19 балла), боль в области послеоперационного шва – у 35 (95%) (1,41 балла) и боль в животе – у 23 (62%) больных (1,11 балла).
Симптомы алая кровь в стуле, стул черного цвета, стул жидкий черного цвета, перебои в работе сердца отсутствовали во всех точках исследования у всех пациентов обеих групп.
Таким образом, согласно динамике данных в группе традиционно оперированных больных, наибольшая выраженность симптомов наблюдается в первые 3 сут после операции, с тенденцией к ее убыванию, на 4-е сутки послеоперационного периода выраженность симптомов имела определенные значения, а на 5-е и 6-е сутки симптомы значительно купировались. В другие сроки после операции у традиционно оперированных пациентов выраженные симптомы были редки.
Сравнительный анализ показателей выраженности симптомов в группах лапароскопически и традиционно оперированных пациентов обнаружил статистически значимые различия в первые 4 дня после операции по выраженности следующих актуальных симптомов: полное отсутствие стула, сухость во рту, боль в животе и боль в области послеоперационного шва. В отношении выраженности симптома слабость, статистически значимые различия выявлены в первые 2 сут после операции, а симптома жажда в первые 3 сут после операции. Статистически значимые различия между группами не обнаружены по показателю выраженности симптома слабость на 3-и и 4-е сутки после операции, и симптома жажда на 4-е сутки после операции (рис.5).
Рис. 5. Сравнение выраженности актуальных симптомов в первые четыре дня после операции у больных после ЛАЭ и ТАЭ.
Таким образом, проведенный анализ выраженности актуальных симптомов доказал, что у пациентов оперированных лапароскопически выраженность актуальных симптомов на 2, 3 и 4-е сутки после операции намного меньше, чем в группе пациентов оперированных традиционно.
Характеристика показателей качества жизни больных после ЛАЭ Показатели качества жизни в группе больных в разные сроки после операции ЛАЭ представлены на рис. 6. Значение индекса показателя качества жизни (ИПКЖ) через 1 мес после операции составило 0,21±0,08; через 3 мес – 0,56±0,14; через 6 мес – 0,72±0,07.
Рис. 6. Показатели качества жизни в группе больных через 1, 3 и 6 мес после ЛАЭ (n=40).
Через 3 мес после ЛАЭ имеет место существенное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 мес после ЛАЭ (р<0,05). Через 6 мес после ЛАЭ зарегистрировано дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия (р<0,05) между показателями через 3 и 6 мес после ЛАЭ обнаружены по шкалам ФФ, Б, Ж, ПЗ (табл. 5).
Таблица 5
Сравнение показателей качества жизни по шкалам опросника SF-36 в разные сроки наблюдения после ЛАЭ
| Сравн. точки | ФФ | РФФ | Б | ОЗ | Ж | СФ | РЭФ | ПЗ | ИПКЖ |
| Т1-Т2 | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Т1-Т3 | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Т2-Т3 | + | - | + | - | + | - | - | + | + |
| р< | 0,01 | 0,001 | 0,05 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 |
Характеристика показателей качества жизни больных после ТАЭ. Показатели качества жизни в группе больных в разные сроки после операции ТАЭ представлены на рис. 7. Значение ИПКЖ через 1 мес после операции составило 0,06±0,05; через 3 мес – 0,34±0,11; через 6 мес – 0,60±0,08.
Рис. 7. Показатели качества жизни в группе больных через 1, 3 и 6 мес после ТАЭ (n=37).
Через 3 мес после ТАЭ имеет место существенное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 мес после ТАЭ (р<0,05). Через 6 мес после ТАЭ зарегистрировано дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия (р<0,05) между показателями через 3 и 6 мес после ТАЭ обнаружены по шкалам ФФ, ОЗ, Ж, СФ, ПЗ (табл. 6).
Таблица 6 Сравнение показателей качества жизни по шкалам опросника SF-36 в разные сроки наблюдения после ТАЭ
| Сравн. точки | ФФ | РФФ | Б | ОЗ | Ж | СФ | РЭФ | ПЗ | ИПКЖ |
| Т1-Т2 | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Т1-Т3 | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Т2-Т3 | + | - | - | + | + | + | - | + | + |
| р< | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 |
Сравнение показателей качества жизни больных после ЛАЭ и ТАЭ в разные сроки после операции
Показатели качества жизни после ЛАЭ и ТАЭ в разные сроки после операции представлены на рис. 8 – 10.
Рис. 8. Показатели качества жизни больных после ЛАЭ и ТАЭ через 1 месяц.
Рис. 9. Показатели качества жизни больных после ЛАЭ и ТАЭ через 3 месяца.
Рис. 10. Показатели качества жизни больных после ЛАЭ и ТАЭ через 6 месяцев.
Через 1 и 3 мес после операции показатели качества жизни больных значительно лучше в группе пациентов, которым проведена ЛАЭ. Статистически значимые различия найдены по всем шкалам опросника SF-36 (р<0,001), кроме шкалы ролевое эмоциональное функционирование (рис.8 – 10).
Через 6 мес после операции показатели качества жизни больных выше в группе пациентов, которым проведена ЛАЭ. При сравнении показателей качества жизни в группах статистически значимые различия найдены по большинству шкал опросника SF-36 (р<0,001). Исключение составили шкалы ролевое физическое функционирование, общее здоровье, социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование. По этим шкалам показатели качества жизни в двух группах сходны (рис.10).
У больных после ЛАЭ и ТАЭ происходит существенное улучшение показателей качества жизни в течение первых месяцев после операции. Через 1, 3 и 6 мес после операции показатели качества жизни в группе больных, перенесших ЛАЭ, выше, чем у больных после ТАЭ. Эти результаты являются свидетельством более быстрого восстановления качества жизни больных после ЛАЭ.
Таким образом, для окончательного установления эффективности лапароскопического или традиционного метода лечения больных с различными формами острого аппендицита мы провели сравнительный мониторинг параметров качества жизни и симптомов у оперированных пациентов. На основании полученных результатов установлено, что все 8 категорий оценки качества жизни находятся в аналогичной корреляционной связи друг с другом. Качество жизни пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, лучше, чем у пациентов, оперированных открытым доступом.
ВЫВОДЫ
- Чрезвычайно важным при обеспечении безопастности лапароскопического вмешательства является надежность гемостаза. Моноэлектрокоагуляция, при условии соблюдения всех требований безопасности, является наиболее доступным способом, обеспечивающим надежный гемостаз при обработке брыжейки червеобразного отростка.
- При утолщенном и инфильтрированном основании червеобразного отростка использование титановых клипс является менее надежным, а при определенных условиях небезопасным. Поэтому наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным способом обработки культи червеобразного отростка является лигатурный метод.
- Лапароскопическая аппендэктомия отличается от традиционной минимальной травматичностью, меньшей выраженностью болевого синдрома и потребностью пациентов в анальгетиках после операции, ранней активизацией больных, коротким послеоперационным и реабилитационным периодом, минимальным количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, быстрым восстановлением трудоспособности и хорошим косметическим эффектом.
- Выраженность симптомов в группе лапароскопически оперированных больных превалирует первые 2 сут после операции, имея тенденцию к убыванию, и к концу 3-х суток послеоперационного периода достигает минимальных значений, а в последующие сроки после операции симптомы практически полностью купируются. В другие сроки после операции у лапароскопически оперированных пациентов значительно выраженные симптомы бывают редко.
- Через 3 мес после ЛАЭ имеет место существенное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 мес после ЛАЭ (р<0,001). Через 6 мес после ЛАЭ происходит дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия между показателями через 3 и 6 мес после ЛАЭ обнаружены по шкалам ФФ, Б, Ж, ПЗ (р<0,001).
- Выраженность симптомов в группе традиционно оперированных больных, имеет наибольшее значение в первые 3-е сут после операции, с тенденцией к убыванию; на 4-е сутки послеоперационного периода, она снижается до определенного уровня, а на 5-е и 6-е сутки значительно купируется. В другие сроки после операции у традиционно оперированных пациентов выраженные симптомы бывают редки.
- Через 3 мес после ТАЭ имеет место существенное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 меспосле ТАЭ (р<0,001). Через 6 мес после ТАЭ определяется дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия между показателями качества жизни через 3 и 6 мес после ТАЭ обнаружены по шкалам ФФ, ОЗ, Ж, СФ, ПЗ (р<0,001).
- В группах лапароскопически и традиционно оперированных пациентов в первые 4 сут после операции статистически значимые различия отмечены в отношении выраженности следующих актуальных симптомов: полное отсутствие стула, сухость во рту, боль в животе и боль в области послеоперационного шва (р<0,001). По показателю выраженности симптома слабость, статистически значимые различия обнаружены в первые 2-е сут после операции, а симптома жажда – первые 3-е сут после операции (р<0,001). Выраженность симптома слабость на 3-и и 4-е и симптома жажда на 4-е сутки после операции не имела статистический значимых различий (р<0,001). В остальных точках видимых различий по выраженности симптомов не обнаружено (р<0,001).
- У больных после ЛАЭ и ТАЭ происходит существенное улучшение показателей качества жизни в течение первых месяцев после операции. Через 1, 3 и 6 мес после операции показатели качества жизни больных в группе лапаросокипически оперированных значительно выше, чем в группе традиционно оперированных (р<0,001). Статистически значимые различия зарегистрированыв 1-й и 3-й мес после операции по всем шкалам опросника SF-36, кроме шкалы ролевое эмоциональное функционирование, а через 6 мес так же найдены статистически значимые различия по некоторым шкалам опросника SF-36, за исключением шкал ролевое физическое функционирование, общее здоровье, социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование (р<0,001). По этим шкалам показатели качества жизни в двух группах сходны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При поступлении пациента в стационар с подозрением на острый аппендицит следует использовать разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, включающих ультразвуковое исследование брюшной полости.
- Диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять во всех случаях проведения дифференциального диагноза при подозрении на острый аппендицит, что позволяет установить правильный диагноз в 99,44% случаев и снизить число «напрасных» вмешательств на червеобразном отростке.
- Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена при осложненных формах острого аппендицита без выраженных проявлений пневмотоза кишечника.
- Использование моноэлектрокоагуляции при помощи L-образного крючка во время лапароскопической мобилизации червеобразного отростка с соблюдением всех условий безопасности применения является простым и доступным методом, обеспечивающим надежный гемостаз.
- При выраженных воспалительных изменениях и диаметре основания червеобразного отростка более 5 мм целесообразно лигирование культи отростка.
- При наличии распространенного перитонита следует проводить эвакуацию экссудата из всех отделов живота, осуществляя методическое промывание брюшной полости начиная с нижнего этажа, придавая больному положение Фовлера, а затем осушать и промывать все этажи брюшной полости в положении Тренделенбурга для лучшей аспирации промывных вод.
- Опросник (CSP-AA-37) может быть рекомендован для использования в лечебно-диагностических и научных целях как надежный инструмент мониторинга состояния пациента после лапароскопической и традиционной аппендэктомии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Мамедов В.Ф., Богиев К.В. Лапароскопическая аппендэктомия в экстренной хирургии органов брюшной полости // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2008. – Т. 3, № 6. – С. 20–24.
- Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Богиев К.В., Мамедов В.Ф. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита // Crrahiyy (Surgery), Баку. – 2008. – № 2 (14). – С. 103–110.
- Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Богиев К.В., Мамедов В.Ф. Роль и место лапароскопической аппендэктомии в экстренной хирургии органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 101.
- Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., Ионова Т.И., Мамедов В.Ф., Богиев К.В. Качество жизни больных после лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 1. – С. 3–7.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Б - Боль
Ж - Жизнеспособность
ИПКЖ - индекс показателя качества жизни
КЖ - качество жизни
ЛАЭ - лапароскопическая аппендэктомия
НПВС - нестероидный противовоспалительный препарат
ОЗ - Общее здоровье
ОДП – оценка, данная пациентом
ПЗ - Психологическое здоровье
РФФ - Ролевое физическое функционирование
РЭФ - Ролевое эмоциональное функционирование
СФ - Социальное функционирование
ТАЭ - традиционная аппендэктомия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФФ - Физическое функционирование
SF-36 – Медицинский опросник Medical Outcomes Study - Short Form
CSP-AА-37 - Медицинский опросник Comprehensive Symptom Profile
