Боли после эндодонтического лечения зубов: прогнозирование, профилактика и лечение
На правах рукописи
ГОРЕВА Любовь Аркадьевна
БОЛИ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ:
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ,
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
14.00.21 - «Стоматология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на кафедре пародонтологии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Румянцев Виталий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Казарина Лариса Николаевна
доктор медицинских наук,
профессор Петрикас Олег Арнольдович
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «14» апреля 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.twergma.ru.
Автореферат разослан 13 марта 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета, кандидат медицинских наук,
доцент В. В. Мурга
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Частым и наиболее неприятным для больного осложнением эндодонтического лечения зубов является боль после пломбирования корневых каналов. Поэтому обязательным элементом оценки ближайших результатов лечения, как указывает А.Ж. Петрикас (2006), должно быть выявление послеоперационной боли. Многими авторами Е.В. Боровский, 2000; О.П. Максимова, С.А. Петлев, 2003; Ю.М. Максимовский, В.М. Гринин, 2007; А.И. Николаев, Л.М. Цепов, 2006; А.Ж.Петрикас, С.И. Виноградова, 2001 признаётся, что определяющими факторами в развитии постпломбировочной боли являются используемые способы препарирования корневых каналов, характер их медикаментозной обработки, уровень пломбирования каналов и материал корневых пломб. Исследований в этой области много, но они не носят комплексного характера.
А.Ю. Туркина (2005) определила, что важным фактором появления боли после пломбирования является выведение опилок дентина в периапикальную область при некачественной инструментальной обработке канала. Этот же автор сравнила методы препарирования «степ-бэк» и «краун-даун» и доказала, что методика «краун-даун» в наименьшей степени способствует проталкиванию опилок «за апекс».
Анализ литературных источников показывает, что во всех исследованиях по данной тематике используется традиционный статистический анализ оценки влияния причинных факторов постпломбировочной боли. При этом не учитывается взаимное влияние факторов, их взаимодействие. Поэтому, с нашей точки зрения, на сегодняшний день ещё не определена окончательно сила влияния возможных причинных факторов на развитие постпломбировочной боли, трудно прогнозировать ее появление.
Для профилактики и борьбы с постпломбировочной болью врачи используют разные доступные в каждом конкретном случае методы. В литературе имеются противоречивые данные об их эффективности.
В связи с этим мы посчитали необходимым провести углублённое изучение причин развития постпломбировочной боли, оценить эффективность её профилактики и лечения, разработать способ прогнозирования.
Цель исследования
Повышение эффективности прогнозирования, профилактики и лечения болей, возникающих после эндодонтического лечения зубов.
Задачи исследования
- В клиническом исследовании определить частоту появления болей после эндодонтического лечения зубов, ее характеристики и взаимосвязь с возможными причинами.
- Сравнить методические подходы к клиническому выявлению и оценке характеристик таких болей.
- Провести сравнительную оценку причин постэндодонтических болей разными методами статистического анализа.
- Провести сравнительную оценку наиболее доступных методов профилактики и устранения постэндодонтической боли.
- На основе полученных данных разработать алгоритм прогнозирования и обосновать рациональные методы профилактики и лечения постпломбировочной боли.
Научная новизна
Впервые проведено сравнение двух методов клинического выявления и оценки характеристик постпломбировочной боли: с помощью анкеты и в разговоре с больным.
Для оценки силы факторов, влияющих на развитие постпломбировочной боли использовали многофакторный кластерный анализ и показали, что он наиболее точен и информативен в сравнении с традиционным вариационно-статистическим анализом, используемым исследователями.
Ведущими факторами, обуславливающими появление постэндодонтической боли, являются уровень пломбирования корневых каналов зуба и их число.
Впервые разработан алгоритм прогнозирования постпломбировочной боли и её предупреждения у больных, которым проводится эндодонтическое лечение зубов.
Определено, что с учетом результатов индивидуального прогнозирования постэндодонтической боли для её профилактики возможно применение однократной инъекции антибиотика, а для борьбы с болью в первые 3 дня наиболее эффективно применение магнито-лазерной терапии, при более длительных болях – флюктуоризации.
Практическая значимость
Результаты исследования показали, что наиболее важным фактором, предупреждающим появление постпломбировочной боли, является качественная подготовка и пломбирование корневых каналов. Использование предложенного алгоритма индивидуального прогнозирования позволяет в условиях клинического приёма прогнозировать появление постпломбировочных болей, своевременно их предупреждать, уменьшать их интенсивность и длительность.
Основные положения, выносимые на защиту
- Основными факторами, обуславливающими появление постпломбировочной боли, являются уровень пломбирования корневых каналов зуба и их число.
- Использование алгоритма индивидуального прогнозирования постпломбировочной боли позволяет осуществить её рациональную профилактику и лечение.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники Тверской государственной медицинской академии. Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр стоматологического профиля ТГМА.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на Юбилейной научно-методической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения проф. Т.Т. Школяр «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии» (Тверь, 2005).
Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры терапевтической стоматологии ТГМА 6 февраля 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 – в центральной, рекомендованной ВАК, печати. Внедрено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 213 источников, из них – 113 отечественных и 100 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 144 страницах, содержит 29 рисунков и 23 таблицы. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ТГМА.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Обследование пациентов и эндодонтическое лечение зубов у них проводили на базе стоматологической поликлиники ГОУ ВПО ТГМА. В период с 2002 по 2007 годы было осуществлено наблюдение за 221 пациентами, из них мужчин было 94, женщин - 127.
Эндодонтически было вылечено 306 зубов, запломбировано 597 корневых каналов. Характеристика и объём клинического материала представлены в таблице 1.
Распределение больных по полу, возрасту и течению воспалительного процесса в пульпе или периодонте (абс.) Таблица 1
| Возраст (лет) | Пол | Число больных | Число вылеченных зубов | ||||
| По поводу пульпита | По поводу периодонтита | С хроническими формами воспаления | С острыми формами воспаления | Всего вылечено зубов | |||
| 19 – 21 | муж. | 12 | 9 | 6 | 11 | 4 | 15 |
| жен. | 15 | 10 | 7 | 12 | 5 | 17 | |
| 22 – 35 | муж. | 38 | 46 | 5 | 41 | 10 | 51 |
| жен. | 37 | 35 | 17 | 40 | 12 | 52 | |
| 36 – 50 | муж. | 21 | 25 | 5 | 22 | 8 | 30 |
| жен. | 46 | 46 | 15 | 45 | 16 | 61 | |
| 51 и старше | муж. | 23 | 29 | 6 | 29 | 6 | 35 |
| жен. | 29 | 39 | 6 | 36 | 9 | 45 | |
| Всего | 221 | 239 | 67 | 236 | 70 | 306 | |
Использованные методы лечения больных с пульпитом и периодонтитом
Метод эндодонтического лечения зубов
Инструментальную обработку корневых каналов осуществляли двумя методиками – «степ-бэк» и «краун-даун». При препарировании каналов по методике «степ-бэк» использовали К-римеры, К- и Н-файлы. При препарировании по методике «краун-даун» использовали полновращающиеся инструменты – профайлы. Использовали микромотор со скоростью вращения 250 - 400 об/мин. Рабочую длину определяли по диагностической рентгенограмме и электронным методом с помощью апекс-локаторов. Окончательное положение мастерского штифта контролировали рентгенологически.
Систему канала заполняли силерами «Endometason», «Эвгедент», «Гуттасилер Плюс», «Seal-apex» и стандартными гуттаперчевыми штифтами.
Лечение пульпита проводили методом витальной (214 зубов) и девитальной пульпэктомии (25 зубов).
Использование антибиотика для предупреждения постпломбировочной боли
Для проверки гипотезы о возможности профилактики постпломбировочной боли с помощью инъекции антибиотика в переходную складку было проведено отдельное исследование, в котором участвовали 53 добровольца: 19 мужчин и 34 женщины в возрасте 18 – 57 лет. Больных произвольно распределяли по трем группам. При этом в первой группе («А») всем пациентам проводили инъекции – их было 15 человек, во второй группе «Б» (18 человек) такие инъекции не делали. И в третьей группе («В») инъекции делали только тем пациентам, у которых по результатам прогнозирования постпломбировочной боли риск ее развития превышал 50%. В качестве антибиотика мы использовали линкомицин в виде инъекции 30% раствора в количестве 1 мл в переходную складку в области причинного зуба до его лечения (группа «А») или сразу после рентгенологического контроля качества пломбирования корневых каналов и прогнозирования риска развития постпломбировочной боли (группа «В»).
Применение физиолечения для устранения постпломбировочной боли
Для оценки влияния физиопроцедур мы провели еще одно исследование, в котором участвовало 42 пациента с выраженной постпломбировочной болью (14 мужчин и 28 женщин) с применением аппарата «АСБ-2». Использовали ток силой от 0,5 до 2 мкА. Также применяли лазерный аппарат c магнитной насадкой «Узор – 2К», с длиной волны 1300 нм, и светодиодный лазерный аппарат фирмы «Геософт» (Россия) с длиной волны 830 нм.
Клинические методы исследований
Комплексное обследование пациентов состояло из клинического и рентгенологического исследований. Наблюдения проводили до лечения, в процессе и после него: по срокам наблюдения – в ближайшие сроки - 1 - 6 дней и в отдалённые сроки: 6 месяцев, 1 – 4 года.
Обследование больных с пульпитом и периодонтитом проводили по единой cхеме, включающей опрос, клинические и параклинические методы диагностики; результаты регистрировали в истории болезни.
Поскольку мы изучали характер постпломбировочной боли, нам было важно детально оценить жалобы больных. Для более точной оценки мы использовали цифровую кодировку согласно таблице 2.
Система цифрового кодирования жалоб больных Таблица 2
- Зуб болел в покое? Да / Нет 2 / 0
- Если «Да», то сила боли: слабая, умеренная, сильная 1/2/3
- Есть ли боли при накусывании? Да / Нет 1/0
- Если «Да», то сила боли: слабая, умеренная, сильная 1/2/3
- Ночью просыпался/просыпалась из-за боли? Да / Нет 2/0
- Принимал/принимала анальгетики? Да / Нет 2/0
- Сколько таблеток? 1 -3 / 4 - 9 /10 и более 1/2/3
- Анальгетики снимали боль полностью, на 6-8 часов, 2-4 часа. 1/2/3
- Сколько дней были боли? 1 -3 / 4-5 / 6 и более 1/2/3
Анамнез включал сбор сведений о давности и причине заболевания, проводимом ранее лечении, данные о сопутствующих заболеваниях.
Основные клинические методы исследования позволили определить общее состояние больного и температуру его тела, состояние региональных лимфатических узлов и мягких тканей челюстно-лицевой области. Оценивали окраску, тургор, рельеф и пальпаторную реакцию слизистой оболочки альвеолярного отростка и переходной складки соответственно пораженному зубу. Проводили зондирование, температурную пробу, оценивали перкуссию зуба.
Рентгенологическое исследование. Для оценки состояния периапикальных тканей и качества пломбирования корневых каналов зубов использовали внутриротовые («прицельные») рентгеновские снимки по традиционной методике, также использовали методику радиовизиографии. Электровозбудимость пульпы зубов при диагностике пульпита оценивали с помощью аппарата «Пульпотест-про».
Ближайшие результаты лечения оценивали в течение 1 – 6 дней от его начала, а отдаленные – спустя 6 месяцев, 1 - 4 года.
При рентгенологическом обследовании под положительной динамикой понимали отсутствие каких-либо малейших неблагоприятных изменений в апикальном периодонте на рентгенограмме после лечения пульпита.
Учитывали апикальный уровень обтурации канала: «не до верхушки» - 2 мм и более от рентгенологического апекса, «до верхушки» - 0 - 1 мм от верхушки, и «за верхушку» - небольшой избыток материала в периапикальном пространстве. Послеоперационную боль контролировали в течение 1 - 7 суток после пломбирования канала альтернативно, как «да» - при их наличии и «нет» - при их отсутствии.
Параклинические методы исследований
Помимо клинических исследований мы также использовали гистоморфологическое и допплерографическое исследования. Первое из них проводили на базе кафедры патологической анатомии ТГМА под руководством заведующего – к.м.н., доц. В.М. Курицина. Ультразвуковую допплерографию проводили в кабинете функциональной диагностики стоматологической поликлиники ТГМА (О.Е. Тазова).
Гистоморфологическое исследование
Для гистоморфологического исследования операционный материал (гранулёмы, кистогранулёмы, кисты) предварительно подготавливали. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, спирте, заливали в парафин. Срезы толщиной 5 – 7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по Ван Гизон для выявления коллагеновых волокон.
Допплерографическое исследование
Анализ кровообращения в апикальной зоне зубов провели у 21 зуба (17 пациентов: 6 мужчин и 11 женщин) с диагнозом «хронический пульпит». Использовали аппарат для ультразвуковой допплерографии «Минимакс – допплер – К» (Санкт-Петербург) и датчик с частотой сигнала 20 МГц. Анализировали показатели линейного (V) и объемного (Q) кровотока.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрического (критерий t Стьюдента) и непараметрических критериев (критерий знаков, 2, коэффициента корреляции Пирсона и др.), многофакторного дисперсионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Диагностика постпломбировочных болей у пациентов возможна путем выяснения жалоб и сбора анамнеза. В ходе исследования нам показалось небезинтересным сравнить информативность двух методов такой диагностики: в ходе непосредственного аудиовизуального контакта с пациентом и с помощью специально разработанных для этой цели анкет. Поэтому при проведении причинно-следственного анализа возникновения постпломбировочных болей мы попытались его разделить на три составляющих:
- сравнительный анализ данных, полученных путем анкетирования и непосредственной беседы с пациентом;
- анализ данных, полученных при аудиовизуальном контакте с пациентом в зависимости от использованного силера, уровня пломбирования корневых каналов зубов и других факторов;
3. анализ данных, полученных путем анкетирования в зависимости от ряда также изученных в ходе исследования факторов.
Сравнительный анализ результатов изучения частоты возникновения постпломбировочной боли путем анкетирования и непосредственной беседы с пациентом
После эндодонтического лечения 306 зубов только в 126 случаях (41,2%) отмечена постпломбировочная боль.
Мы провели сравнительное изучение частоты выявления постпломбировочной боли в зависимости от пола пациента - у мужчин и женщин (табл. 3). Из таблицы следует, что в зависимости от пола имелось различие по числу больных, у которых присутствовала или отсутствовала боль после эндодонтического лечения. В частности, у мужчин боль выявлялась в 1,47 раз реже, чем у женщин (р>0,05). Так, у мужчин болевой симптом наблюдался в 35,9%, а у женщин – в 45,1% случаев.
Сравнительная частота выявления постпломбировочной боли в области вылеченных зубов у мужчин и женщин по данным анамнеза и анкетирования Таблица 3
| Число пациентов | Число зубов | по данным анамнеза | по данным анкетирования | ||||||
| Боль (абс.) | 2 | р | Интенсивность боли (баллы, M±m) | t | р | ||||
| Есть | Нет | ||||||||
| Мужчины | 94 | 131 | 47 | 84 | 2,65 | >0,05 | 4,83±0,12 | 8,48 | <0,05 |
| Женщины | 127 | 175 | 79 | 96 | 6,33±0,13 | ||||
Имелось различие по частоте выявления постпломбировочной боли в области зубов верхней и нижней челюстей (табл. 3). В области нижних зубов болевой симптом наблюдался в 37,8% случаев, а в области верхних зубов – в 44,2% случаев (р>0,05). При оценке частоты возникновения боли с помощью анкеты, это различие между верхними и нижними зубами оказалось статистически достоверным (р<0,05).
При сравнении одноканальных и многоканальных зубов в одноканальных зубах боль выявлялась в 1,2 раза реже, чем в многоканальных (р<0,05). В процентном выражении это соотношение составило 33,8% к 46,8%, соответственно.
При сравнении зубов, вылеченных по поводу пульпита и периодонтита, существенных различий в частоте выявления постпломбировочной боли в зубах, вылеченных по поводу пульпита и периодонтита, мы не обнаружили (р>0,05). Различие составило всего 0,79%. Оценка частоты болевого симптома анкетным методом также оказалась статистически недостоверной (р>0,05), и составила всего 0,59 балла.
При сравнении зубов, вылеченных в один и несколько сеансов, в последнем случае боль после пломбирования встречалась в 2,2 раз чаще, чем при односеансном методе лечения (p<0,01). Так, при лечении в один сеанс, болевой симптом наблюдался в 33,7% случаев, а при многосеансном лечении - в 52,9% случаев.
Мы сравнили частоту выявления постпломбировочной боли в зависимости от уровня пломбирования. Так, при пломбировании «не до апекса» боль после пломбировании встречалась в 3,28 раза чаще, чем при пломбировании «до апекса» (p<0,01). В процентном соотношении это составило 59,3% к 30,7%, соответственно.
При сравнительном анализе данных в зависимости от качества пломбирования «до апекса» и «за апекс» оказалось, что при пломбировании «за апекс» боль после пломбирования встречается в 4,6 раза чаще (p<0,01). В процентном выражении это соотношение составило 67,2% к 30,7%, соответственно. При оценке показателей частоты постпломбировочной боли анкетным методом это различие в пломбировании «до апекса» и «за апекс» оказалось статистически достоверным (p<0,05).
При обработке корневых каналов классической методикой «степ-бэк» боль выявлялась в 3,49 раза чаще, чем при обработке методикой «краун-даун» (p<0,01). В процентном выражении это 53,7% к 24,8%, соответственно.
Сравнительный анализ частоты возникновения постпломбировочной боли при использовании в качестве силеров разных материалов
При пломбировании корневых каналов «до апекса» постпломбировочная боль чаще выявлялась при пломбировании эвгедентом (23,3%), реже (на 2,5%) – при пломбировании эндометазоном и «Гуттасилер Плюс» (на 1,1%). Минимальное число случаев боли после пломбирования наблюдалось после использования «Seal-apex», что было на 5,7% меньше, чем при использовании эвгедента.
При пломбировании корневых каналов «не до апекса» постпломбировочная боль чаще выявлялась при пломбировании эвгедентом (11,7 %), реже – при пломбировании «Гуттасилер Плюс» (на 4,3 %) и эндометазоном (на 8,2 %). После пломбирования «Seal-apex» боль отсутствовала.
При пломбировании корневых каналов «за апекс» постпломбировочная боль чаще выявлялась при пломбировании «Seal-apex» (17,6%), реже – при пломбировании эндометазоном (на 2,3%) и эвгедентом (на 4,3%). Минимальное число случаев боли после пломбирования наблюдалось при использовании «Гуттасилер Плюс» - на 6,5% меньше, чем при использовании «Seal-apex».
Анализ результатов исследования, полученных путем анкетирования пациентов
После обработки анкет оказалось, что 41,2% больных испытывали боль или неприятные ощущения после эндодонтического лечения.
Из числа всех больных, которые испытывали боль (126 случаев), большинство приходилось на тех, кто отмечали эту боль при накусывании на зуб (103 случая, 81,7%) различной интенсивности: в 33 случаях (26,2%) – слабую боль; в 69 случаях (54,8%) – умеренную; в 1 случае (0,8%) – сильную боль.
Самопроизвольная боль после эндодонтического лечения возникла в 23 случаях (18,3%), при этом в 8 случаях (6,3%) пациенты жаловались на слабую ноющую боль, в 11 случаях (8,7%) пациенты предъявляли жалобы на умеренную боль и в 4 случаях (3,2%) – на сильную боль. Отмечены 4 случая (3,2%) ночных болей.
При клиническом обследовании через 6 дней после эндодонтического лечения в 5 случаях (1,6%) из всех 306 вылеченных зубов была выявлена болезненная перкуссия.
Продолжительность болевых ощущений в большинстве случаев составила 1 – 3 дня (102 случая, 81%); в 19 случаях (15%) болевые ощущения продолжались в течение 4 – 5 дней после лечения и в 5 случаях (4%) – более 6 дней после лечения.
- Многофакторный дисперсионный анализ частоты возникновения постпломбировочной боли у пациентов в зависимости от изученных факторов
Дополнительно мы провели многофакторный двухступенчатый анализ, результаты которого приведены в табл. 4.
Результаты третьей ступени многофакторного дисперсионного анализа по оценке силы влияния факторов, влияющих на развитие постпломбировочной боли у пациентов Таблица 4
| Факторы и их взаимодействие | Число степе-ней свобо-ды | Сумма квадратов | Средняя сумма квадратов (дисперсия) | Сила влияния фактора | Р |
| Число корневых каналов (1) | 2 | 2,2451 | 1,1543 | 4,27 | < 0,005 |
| Уровень пломбирования корневых каналов (2) | 2 | 9,6254 | 4,9214 | 17,83 | < 0,005 |
| Диагноз заболевания (3) | 2 | 0,0815 | 0,0316 | 0,12 | < 0,05 |
| 1 - 2 | 4 | 16,7321 | 5,2078 | 30,07 | < 0,005 |
| 2 - 3 | 4 | 13,1472 | 3,3514 | 23,48 | < 0,005 |
| 1 - 3 | 4 | 0,7925 | 0,2450 | 1,29 | < 0,005 |
| 1 – 2 - 3 | 8 | 13,5534 | 1,7538 | 23,12 | < 0,005 |
| Ошибки | 54 | 0,6231 | 0,0162 | - | - |
| «Полная» сумма квадратов | 80 | 56,3240 | 0,0135 | - | - |
В результате первой ступени были выделены факторы, оказывающие наиболее сильное влияние на отклик. Выделенные в результате первой ступени наиболее сильные факторы участвовали во второй ступени анализа.
Проведённый нами многофакторный дисперсионный анализ позволил нам выделить наиболее значащие факторы. На первом месте по силе влияния на развитие постпломбировочной боли оказался уровень пломбирования корневых каналов; на втором месте – число корневых каналов и на третьем – диагноз заболевания. Причём взаимодействие первых двух групп факторов наиболее сильное из всех изученных; они на 48,53% определяют возникновение постпломбировочных болей. В то же время сила влияния числа корневых каналов на развитие постпломбировочных болей без взаимодействия с другими факторами достаточно мала. Вместе с этим столь же слабо выражено взаимодействие двух факторов: диагноза заболевания и числа каналов в зубе.
Такие факторы, как пол больного, течение заболевания, сеансность проведенного лечения и даже метод инструментальной обработки оказывают минимальное влияние на появление болей после пломбировки корневых каналов зубов. Дисперсионный анализ позволил нам провести ранжирование факторов по степени их влияния на отклик, что не удалось сделать в ходе описанного выше однофакторного анализа, а также другим исследователям, которые занимались аналогичной проблемой.
Исходя из этого, мы попытались разработать алгоритм прогнозирования постэндодонтической боли (рис. 2). Для реализации алгоритма требуется определение числа корневых каналов в зубе, которое реализуется в ходе объективного диагностического обследования (визуального или рентгенологического). Также в ходе обследования уточняется диагноз заболевания. И, наконец, после пломбирования корневых каналов с помощью контрольной рентгенограммы определяется уровень пломбирования корневых каналов.
Для математического прогнозирования постэндодонтической боли мы условно приняли, что число корневых каналов прямо пропорционально влияет на частоту появления этой боли. Также, исходя из результатов дисперсионного анализа, провели ранжирование степени влияния на частоту появления постэндодонтической боли, уровня пломбирования корневых каналов и диагноза заболевания. Результаты такого ранжирования по уровням значимости приведены в таблице 5. С учётом силы влияния основных факторов на частоту появления постэндодонтической боли мы попытались осуществить примерное математическое прогнозирование этой боли (формула 1). В этой формуле суммируются уровни значимости основных факторов с учётом среднестатистической силы их влияния на конечный показатель.
Таблица 5
Уровни значимости основных факторов, определяющих появление постэндодонтической боли (к алгоритму прогнозирования постэндодонтической боли) Таблица 5
| Факторы | Уровни значимости |
| А. Число корневых каналов | 1, 2, 3, 4 (число корневых каналов) |
| В. Уровень пломбирования* | 1 – «до апекса» 2 – «за апекс» 3 – «не до апекса» (для каждого канала в зубе) |
С. Диагноз заболевания
| 1 – хронический пульпит 2 – хронический периодонтит 3 – острый и обострение хронического пульпита 4 – острый и обострение хронического периодонтита |
*в многокорневых зубах учитывается наиболее неблагоприятный случай пломбирования
(1)
где:
ПППЭБ – показатель прогнозирования постээндодонтической боли;
А – уровень значимости фактора А;
В – уровень значимости фактора В;
С – уровень значимости фактора С;
22,22 – минимальный показатель ПППЭБ;
231,52 – максимальный показатель ПППЭБ;
209,3 – разница между максимальным и минимальным показателями ПППЭБ.
Результаты допплерографического исследования кровотока в тканях пародонта показала, что в 10 случаях отмечалось наличие постпломбировочной боли, в 11 зубах боль после пломбирования корневых каналов зубов отсутствовала. При этом в 10 зубах отмечалось увеличение средних показателей микроциркуляции сосудистого русла. Изменение средней линейной скорости кровотока составило в среднем Vam = 0,11±0,039 см/с; изменение средней объёмной скорости составило Qam = 0,00015±0,000028 мл/с. В случаях отсутствия постпломбировочной боли в 11 зубах было отмечено снижение показателей микроциркуляции сосудистого русла. Средняя линейная скорость кровотока (Vam) снизилась в среднем на 0,28±0,075 см/с, средняя объемная скорость(Qam) уменьшилась в среднем на 0,00022±0,000054 мл/с.
Результаты оценки влияния инъекций антибиотика на развитие постпломбировочной боли показали, что в группе «А», где предварительно всем больным перед эндодонтическим лечением проводили инъекции линкомицина, нам не удалось выявить ни одного пациента, у которого такая боль появилась. В группе «Б», где такую инъекцию не делали, после пломбирования корневых каналов боль была выявлена у 8 человек (44%), в то время как у 10 человек (56%) её не было. Различие между двумя этими группами статистически достоверно (р<0,05).
В третьей группе «В» из 20 больных высокий риск развития постпломбировочной боли был в результате прогнозирования определен у 9 человек (45%). Поэтому именно этим больным были сделаны превентивные инъекции раствора линкомицина в переходную складку. Остальным 11 больным таких инъекций не делали. Из числа пациентов, у которых риск появления постпломбировочной боли не превышал 50%, лишь у одного пациента на следующий день после лечения была отмечена незначительная болезненность в области вылеченного зуба, то есть прогностичность положительного результата составила 90%, а прогностичность отрицательного результата – 100%. Таким образом, в нашем исследовании была подтверждена гипотеза о возможности положительного влияния инъекции антибиотика, предшествующей пломбированию корневых каналов, на появление постпломбировочной боли. Более того, такие инъекции полностью предупреждают боли после пломбирования корневых каналов зубов.
Тем пациентам, у которых в результате прогнозирования определен низкий уровень риска развития постпломбировочной боли, использование парентерального введения антибиотика в профилактических целях не требуется.
Результаты оценки влияния физиолечения на постпломбировочную боль
С учётом результатов прогнозирования постэндодонтической боли, мы можем предполагать необходимость в использовании физиотерапевтических методов лечения в ближайшие дни после пломбирования каналов. В случае появления таких болей на следующий день после пломбировки, используя разработанный нами алгоритм прогнозирования, можно назначать те или иные физиотерапевтические процедуры. При этом мы считаем, что при показателе прогнозирования постэндодонтической боли меньше 50% (ППпэб < 50%) больному целесообразнее назначать воздействие на периапикальную область светодиодным лазером или лазером «Узор». А при показателе прогнозирования постэндодонтической боли больше 50% (ППпэб > 50%) имеет смысл использовать 4 - 5 процедур флюктуоризации (аппарат «АСБ-2»).
Отдалённые результаты эндодонтического лечения зубов
Отдалённые результаты эндодонтического лечения 137 (44,8%) зубов по поводу пульпита и периодонтита через 1 – 4 года были изучены у 128 пациентов (58%). Из 128 пациентов, обратившихся за этот период, у них было вылечено 106 зубов с хроническими формами пульпита и периодонтита у 98 больных, и 31 зуб с острым и обострением хронического процесса у 30 пациентов.
Результаты лечения зубов по поводу пульпита
Рентгенологический контроль выявил следующее: отсутствовали изменения в периапикальных тканях в 102 зубах (82,9%), расширение периодонтальной щели было обнаружено в 12 зубах (9,8%), резорбция компактной пластинки - в 7 зубах (5,7%), гранулёмы размерами 0,5 – 2 мм - в 2 зубах (1,6 %).
При повторных осмотрах в период от 1 до 4 лет в 11 зубах были выявлены изменения в периапикальных тканях: в 4 зубах (36,4%) – расширение периодонтальной щели, в 5 зубах – резорбция компактной пластинки (45,5%), в 2 зубах – гранулёмы размерами 0,5 – 2 мм (18,1%). В остальных случаях выявленные изменения присутствовали при выведении пломбировочного материала «за апекс», что составило 10 случаев: в 8 зубах – расширение периодонтальной щели, в 2 зубах – резорбция компактной пластинки.
Результаты лечения зубов по поводу периодонтита
При оценке результатов лечения зубов по поводу периодонтита были выявлены: расширение периодонтальной щели – в 3 зубах (21,4%), резорбция компактной пластинки – в 2 зубах (14,3%), гранулёмы размерами 1 – 2,5 мм – в 3 зубах (21,5%). Отсутствовали изменения в периодонте в области 6 зубов (42,9%).
ВЫВОДЫ
- По результатам многофакторного дисперсионного анализа из числа всех изученных причин наибольшее влияние на появление постпломбировочной боли оказывает фактор уровня пломбирования корневых каналов. При этом одинаково неблагоприятны перепломбировка и недопломбировка корневого канала. На втором месте – число корневых каналов в зубе. Их взаимодействие на 48,53% определяет появление боли.
- При изучении частоты и характеристик постпломбировочной боли наиболее информативным является метод, в котором используется анкетирование пациентов.
- При научной оценке причин появления постпломбировочной боли наиболее информативным является многофакторный дисперсионный анализ, превосходящий по своей информативности методы вариационного статистического анализа.
- Превентивное применение инъекций антибиотиков широкого спектра действия сразу после пломбирования корневых каналов и прогнозирования постпломбировочной боли предупреждает её появление, но оно имеет известные ограничения и должно использоваться строго индивидуально с учетом возможных противопоказаний.
- Разработанный алгоритм прогнозирования постпломбировочной боли позволяет для её купирования в первые 3 - 6 суток подбирать в качестве наиболее эффективных физиопроцедур использование светодиодного лазера, магнито-лазерного излучения аппарата «Узор» или флюктуоризации.
6. Для профилактики постпломбировочной боли необходима качественная пломбировка корневых каналов зубов. Методами выбора для борьбы с болью являются местные инъекции антибиотиков широкого спектра действия и физиотерапевтические методы, используемые строго индивидуально.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Во время эндодонтического лечения зубов, особенно многокорневых, пломбирование корневых каналов следует осуществлять строго до апикального отверстия при периодонтите и физиологического при пульпите. Это позволяет минимизировать риск появления постпломбировочной боли.
- Вероятность появления постпломбировочной боли после эндодонтического лечения зубов можно примерно рассчитать по формуле:
где:
ПППЭБ – показатель прогнозирования постээндодонтической боли;
А – число запломбированных корневых каналов в зубе;
В – уровень пломбирования корневых каналов (табл. 5);
С – диагноз заболевания (табл. 5);
22,22 – минимальный показатель ПППЭБ;
231,52 – максимальный показатель ПППЭБ;
209,3 – разница между максимальным и минимальным показателями ПППЭБ.
- При вероятности появления постпломбировочной боли более 50% методом выбора способа её профилактики является однократная инъекция раствора антибиотика по переходной складке в области зуба, подвергающегося лечению.
- При появлении постпломбировочной боли в первые 3 - 6 суток после лечения наиболее целесообразно использование светодиодного лазера, магнито-лазерного излучения аппарата «Узор» или флюктуоризации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Постобтурационная боль при эндодонтическом лечении / Л.А. Горева, А.Ж. Петрикас // Стоматология. – 2004. – Т. 83, № 2. – С. 14 – 16.
2. Боль после пломбирования корневых каналов зубов / А.Ж. Петрикас, А.П. Овсепян, Л.А. Горева, Н.К. Никитина, Е.В. Захарова // Новости Dentsply. – 2002. – № 7. – С. 51 – 54.
3. Подготовка врача-стоматолога общего профиля на кафедре терапевтической стоматологии / А.Ж. Петрикас, Г.В. Адкина, Л.А. Горева // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: сборник работ областной научно-практической конференции. – Тверь, 2004. – С. 27 – 29.
4. Осложнения мышьяковистой девитализации. / О.А. Сульман, Е.Л. Захарова, Л.А. Горева, Л.А. Якупова // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т. Школяр. – Тверь, 2005. – С. 71 – 72.
5. Постобтурационная боль при эндодонтическом лечении / Л.А. Горева // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т. Школяр. – Тверь, 2005. – С. 78 – 79.
6. Послеоперационная боль при использовании машинных и ручных конусных инструментов / А.Ж. Петрикас, Л.А. Горева, М.В. Дюбайло, О.О. Толстова // Эндодонтия Today. – 2007. – № 2. – С. 78 – 79.
7. Эндодонтическое лечение зубов с применением электро- и гальванофореза купрала / Л.А. Горева, Э.А. Николаян, Е.Г. Родионова, Ю.В. Цатурова, Ф.Б. Черджиева, Ф.Д. Чахкиева // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием, 30 – 31 октября. – Тверь, 2008. – С. 280 – 281.
8. Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (Клинический случай) / В.В, Зобачева, Л.А. Горева // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием, 30 – 31 октября. – Тверь, 2008. – С. 292 – 293.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
«Способ устранения постпломбировочной боли после эндодонтического лечения зубов», ТГМА, №2714, 28.12.2006.
Подписано в печать 11.03.2009 г.
Уч.-изд.л. 1,0. Гарнитура Petersburg CTT. Тираж 100. Заказ 31.
Редакционно-издательский центр
Тверской государственной медицинской академии
170100, Тверь, Советская, 4.
Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА.
170100, Тверь, Беляковский пер., 21
