Новые подходы к оперативному лечению опущения и выпадения внутренних половых органов
На правах рукописи
Горбенко Оксана Юрьевна
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
14.00.01. – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Ищенко
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Александр Ильгизирович Давыдов
ММА им И.М. Сеченова
доктор медицинских наук, профессор Наталья Алексеевна Щукина
МОНИИАГ
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита диссертации состоится « ____ » ____________ 200 года в ______ часов
на заседании диссертационного совета (Д 208.040.03) при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан « _____ »_____________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В структуре гинекологической заболеваемости опущение и выпадение внутренних половых органов занимает одно из ведущих мест и составляет 1,7-28% (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Савельева И.С., 1997; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2005; Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е., 2006). По данным отечественных авторов на долю опущений и выпадений внутренних половых органов приходится до 30%. Несмотря на повышение качества акушерской помощи, приблизительно у 50% всех женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречается более чем в 40% случаев (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2006; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Стрижакова М.А., 2002; DeLancey J.O.L., 1992; Swift S.E., 2000). В структуре плановых показаний к оперативному лечению операции по коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Ищенко А.И., Чушков Ю.В., 2004; Chiaffarino F., Chatenoud L., 1999; Beer M., Kuhn A., 2005). От 10 до 20% больных среди пациенток гинекологического стационара проходят лечение по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов (Чушков Ю.В., 1999; Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2003; Лоран О.Б, 2006; Olsen A.L., Smith V.G., Bergstrom J.O., 1997; Thakar R., Stanton S., 2002).
Тесные анатомические взаимоотношения между стенками влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой часто способствуют возникновению анатомо-функциональной несостоятельности смежных органов и систем. Уродинамические нарушения встречаются практически у каждой второй больной (45%) (Пушкарь Д.Ю.,1997), а проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной (Дульцев Ю.В.,1990).
В целом большинство исследований указывает на возрастание частоты с возрастом или на пик заболеваемости в период перименопаузы. Было доказано, что опущение и выпадение внутренних половых органов является одной из частых проблем у пожилых женщин (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Радзинский В.Е., Голдина А.Я., 2002; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2005; Chen G.D., Oliver R.H., 1999; Lang G.H., Zhu L., Sun Z.J., Chen J., 2003; Swift S.E., 2000). Проблема опущения половых органов является, тем не менее, актуальной и для женщин репродуктивного возраста. Несостоятельность мышц тазового дна, включающая опущения половых органов, является чрезвычайно частой патологией, наблюдаемой почти у трети женщин репродуктивного возраста (Чушков Ю.В., 1999; Стрижакова М.А., 2001; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2006; Norton P.A., 1993; Rinne K.M., Kirkinen P.P., 1999; Mouritsen L., 2005).
В лечении опущения и выпадения внутренних половых органов ведущую роль играет оперативное лечение. В отечественной и зарубежной литературе детально описано свыше 300 способов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или комбинированным доступом. Однако проблема опущения и выпадения внутренних половых органов не потеряла своей актуальности, так как, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения опущения и выпадения органов малого таза, часто встречаются рецидивы заболевания.
По данным зарубежной литературы рецидив заболевания в виде опущения и выпадения купола влагалища достигает 30 – 40% после влагалищной гистерэктомии (Olsen A.L., Smith V.G., Bergstrom J.O., 1997; Jaburek L., Jaburkova J., 1999; Beer M., Kuhn A., 2005; Giudice T.R., 2006; Davila G.M., 2006), а по данным отечественных авторов частота выпадения купола влагалища после операции составляет 0,2 – 43% (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 1998; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2003). Около 30% операций выполняется по поводу рецидива пролапса. (Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2003; Лоран О.Б, 2006; Olsen A.L., Smith V.G., Bergstrom J.O., 1997)
Решение этой проблемы особенно важно среди пациенток трудоспособного возраста, поэтому хирургическое лечение, позволяющее реабилитировать женщин с опущением и выпадением стенок влагалища и матки, имеет не только медицинское, но и социальное значение. В связи с чем актуальными остаются вопросы усовершенствования техники операций с целью повышения их эффективности.
Все вышеизложенное диктует необходимость разработки оптимального комбинированного хирургического метода лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и изучения результатов операций.
Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов путем разработки и внедрения нового комбинированного метода хирургической коррекции пролапса гениталий.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
- Определить основные факторы риска опущения и выпадения внутренних половых органов и изучить особенности клинических проявлений у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов.
- Разработать комбинированный метод хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, направленный на профилактику опущения и выпадения влагалища после влагалищной экстирпации матки.
- Определить показания и критерии отбора больных для выполнения предложенной операции.
- Изучить особенности послеоперационного периода и оценить эффективность предложенного оперативного лечения.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного хирургического лечения.
Научная новизна исследования.
Разработан новый комбинированный хирургический метод лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и профилактики выпадения купола влагалища после влагалищной экстирпации матки (Патент РФ на изобретение № 2307618 от 10.10.2007). Определены показания и критерии отбора пациенток для выполнения этой операции. Оценена эффективность предложенного способа оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов на основании ближайших и отдаленных результатов лечения.
Клиническим результатом данного метода лечения является снижение числа рецидивов опущения и выпадения внутренних половых органов за счет одномоментного устранения всех анатомических дефектов путем укрепления подвешивающего, поддерживающего и фиксирующего аппаратов тазового дна; кольпосуспензия и фиксация связок осуществляется экстраперитонеально, что позволяет избежать интраоперационных осложнений. При цистоцеле III, IV степени, ректоцеле III, IV степени и /или энтероцеле целесообразно дополнять предложенный способ коррекции пролапса установлением сетчатых имплантов.
Впервые для выявления цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, а также для оценки степени опущения и выпадения внутренних половых органов и степени их смещения относительно друг друга предложен метод магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
Практическая значимость.
На основании проведенного исследования разработан и внедрен в практическое здравоохранение новый комбинированный хирургический метод лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и профилактики выпадения купола влагалища после влагалищной экстирпации матки. Результаты проведенного исследования позволили снизить частоту рецидивов пролапса гениталий после влагалищной гистерэктомии.
Положения, выносимые на защиту:
- Лапароскопическая экстраперитонеальная лигатурной кольпосуспензия (фиксация к апоневрозу наружных косых мышц живота соединенных единой нерассасывающейся лигатурой кардинальных, крестцово-маточных связок и купола влагалища) в сочетании с влагалищной экстирпацией матки после влагалищной экстирпации матки является высокоэффективным способом оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов за счет создания многоуровневой фиксации структур малого таза.
- Комбинированный метод влагалищной экстирпации матки в сочетании с лапароскопической экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензией позволяет значительно снизить количество рецидив опущения и выпадения внутренних половых органов.
- Применение магнитно-резонансной томогрфии с контрастированием для диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов оправдано у пациенток с выраженным пролапсом гениталий и при рецидиве заболевания, так как этот метод позволяет точно определить форму и степень пролапса, что является необходимым для адекватной коррекции имеющихся нарушений.
Внедрение результатов работы в клиническую практику.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материал диссертации используется при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации нашли отражение в докладах на 14-м и 16-м Европейском конгрессе по гинекологической эндоскопии (ESGE) (Афины, Греция, 2005; Порторож, Словения, 2007), на 18-м Всемирном конгрессе по гинекологии и акушерству (FIGO) (Куала-Лумпур, Малайзия, 2006). Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 27 июня 2007 года.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов операции, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 96 источников, из которых 84 отечественных и 112 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач настоящего исследования, направленного на поиск оптимального метода хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, нами было обследовано 139 женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов, оперированных в гинекологических отделениях клиники Акушерства и Гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с 2003 по 2006 год.
Критериями включения пациенток в исследование были:
- Наличие опущения и выпадения внутренних половых органов, требующее хирургической коррекции у пациенток, не планирующих беременность и роды.
- Сочетание опущения и выпадения внутренних половых органов с другой генитальной патологией, требующей удаления матки.
- Наличие в анамнезе факторов высокого риска развития рецидивов опущения и выпадения внутренних половых органов.
Критерием исключения пациенток из групп было наличие недержания мочи при напряжении.
Пациентки были разделены на 2 группы.
I группа – 98 пациенток, у которых выполнена влагалищная экстирпация матки без придатков или с придатками, передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.
II группа – 41 пациентка, которым было выполнено хирургическое лечения опущения и выпадения внутренних половых органов по новой, разработанной в Клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, комбинированной методике, заключающейся во влагалищной экстирпации матки без придатков или с придатками в сочетании с лапароскопической экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензией, передней кольпоррафии, кольпоперинеоррафии с леваторопластикой. 14 пациенткам этой группы дополнительно был установлен сетчатый имплант для коррекции цистоцеле III, IV степени, 11 из них сетчатый имплант был установлен для коррекции ректоцеле III, IV степени и/или энтероцеле.
Эффективность оперативного лечения оценивали в сроке от 1 года до 3 лет. После выписки из стационара всех больных наблюдали амбулаторно в поликлиническом отделении Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова. Производили осмотр спустя месяц, три, шесть и двенадцать месяцев после операции. Каждый осмотр включал в себя: изучение жалоб пациентки, влагалищное исследование в покое и при натуживании.
Возраст обследованных пациенток в обеих группах колебался от 37 до 85 лет, при этом 127 (91,3%) женщин находились в возрасте старше 45 лет, то есть в периоде пери- и постменопаузы, когда развиваются дисгормональные нарушения, которые, по данным многих исследователей, являются наиболее распространенным фактором в развитии опущения и выпадения внутренних половых органов.
В тоже время следует отметить, что длительность существования опущения и выпадения внутренних половых органов у пациенток обеих групп была значительна и составляла от 1 года до 22 лет.
Рисунок 1.
Длительность опущения и выпадения внутренних половых органов у пациенток I и II групп
Более чем у половины всех обследуемых женщин (у 61 (62,2%) в первой группе и у 27 (65,9%) во второй группе) длительность заболевания превышала 11 лет, а у каждой третьей женщины (29 (29,6%) в первой группе и 13 (31,7%) во второй группе) длительность заболевания была свыше 16 лет. Только у 12 (12,2%) женщин в первой группе и у 5 (12,2%) – во второй группе длительность опущения и выпадения внутренних половых органов не превышала 5 лет. Это, по всей видимости, объясняется присоединением таких симптомов как учащенное мочеиспускание, что ведет к социальной изоляции таких больных и способствует более раннему обращению к врачу. Эти данные позволяют нам подтвердить предположение исследователей МОНИИАГ, что дисгормональные нарушения, в частности эстрогенная недостаточность, лишь усугубляют течение и способствуют более выраженным проявлениям уже имеющемуся опущению внутренних половых органов.
Большое значение в развитии опущения и выпадения внутренних половых органов по данным ряда авторов играют предшествующие роды. По результатам нашего исследования выявлено, что почти две трети обследуемых женщин (92 (66,2%), из них 63 (64,2%) в первой группе и 29 (70,8%) во второй группе) имели в анамнезе двое и более родов.
Таблица 1.
Количество родов у обследованных больных.
| Количество родов | I группа | II группа | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Нерожавшие | 2 | 2,04 | 0 | 0 |
| Одни роды | 33 | 33,7 | 12 | 29,3 |
| Двое родов | 54 | 55,1 | 25 | 61 |
| Трое родов и более | 9 | 9,1 | 4 | 9,8 |
По данным многих исследователей существенное влияние на развитие пролапса гениталий оказывает характер родов. Анализ характера предшествующих родов показал, что почти у половины обследуемых женщин (40 (40,8%) в первой группе и 20 (48,8%) во второй группе) роды сопровождались травмами мягких родовых путей, из них 24 (24,5%) женщин из первой группы и 13 (31,7%) – из второй группы имели разрывы промежности. Оперативные пособия в родах (наложение акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа, перинеотомия/эпизиотомия), которые, как известно, играют значительную роль в расхождении мышц тазового дна, встречались в нашем исследовании с довольно высокой частотой. У каждой пятой женщины (19 (19,4%) в первой группе и 8 (19,5%) во второй группе) была выполнена перинеотомия или эпизиотомия. Операция наложения акушерских щипцов применялась у 3 (3,1%) женщин из первой группы и у 2 (4,9%) – из второй группы. Ручное отделение плаценты и выделение последа произведено у 9 (9,2%) женщин из первой группы и у 4 (9,8%) – из второй группы.
У каждой третьей пациентки (32 (32,7%) в первой группе, 14 (34,1%) во второй группе) были роды крупным плодом, которые по данным некоторых авторов, также играют немаловажную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов, являясь причиной травм родовых путей и нарушения иннервации.
Обращает на себя внимание, что около половины всех обследуемых женщин отметили непосредственную связь заболевания с предшествующими родами (39 (39,8%) в первой группе и 19 (46,3%) во второй группе), что согласуется с мнением большинства исследователей.
Мы согласны с мнением ряда авторов, что хроническое повышение внутрибрюшного давления, обусловленное экстрагенитальной патологией и тяжелым физическим трудом, способствует развитию и прогрессированию опущения и выпадения внутренних половых органов.
Мы проанализировали данные наших пациенток о наличии соматических заболеваний. На момент обследования у всех пациенток имелась сопутствующая экстрагенитальная патология, причем у 84 (60,4%), то есть более чем у половины больных, выявлено по 2 – 3 хронических экстрагенитальных заболевания, а у каждой третьей пациентки (48 (34,5%)) – свыше трех. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (63 (64,3%) пациентки в первой группе и 28 (68,2%) – во второй группе), желудочно-кишечного тракта (34 (34,7%) пациентки в первой группе и 19 (46,3%) – во второй группе), эндокринной системы (33 (33,7%) пациентки в первой группе и 13 (31,7%) – во второй группе), органов дыхания (17 (17,3%) пациенток в первой группе и 10 (24,4%) – во второй группе).
При анализе трудовой деятельности отмечено, что более половины женщин – 54 (55,1%) в первой группе и 23 (56,1%) во второй группе имели большие физические нагрузки в настоящем или в прошлом, связанные с родом деятельности или в быту.
Также при анализе экстрагенитальной патологии обследуемых женщин нами выявлена высокая частота варикозной болезни (43 (43,9%) пациенток в первой группе и 24 (58,5%) – во второй), грыж различной локализации (12 (12,2%) пациенток в первой группе и 7 (17,1%) – во второй), аллергических реакций (19 (19,4%) пациенток в первой группе и 12 (29,3%), которые, как известно, относятся к проявлениям системной несостоятельности соединительной ткани. Указания на такие виды оперативного лечения как герниопластика (5 (5,1%) пациенток в первой группе и 3 (7,3%) – во второй группе), флебэктомия (8 (8,2%) пациенток в первой группе и 4 (9,8%) – во второй группе), тонзилэктомия (13 (13,3%) пациенток в первой группе и 5 (12,2%) – во второй группе), также свидетельствуют о проявлении системной несостоятельности соединительной ткани.
Рисунок 2.
Проявления системной несостоятельности соединительной ткани у обследованных пациенток.
В настоящее время многими исследователями доказано, что ведущую роль в развитии опущения и выпадения внутренних половых органов играет системная несостоятельность соединительной ткани, которая также является ведущей причиной развития рецидивов пролапса, после хирургического лечения.
Помимо опущения и выпадения внутренних половых органов более чем половина обследуемых женщин (59 (60,2%) в первой группе и 27 (65,9%) во второй группе) имели различные сопутствующие гинекологические заболевания.
Характер сопутствующей генитальной патологии был подтвержден дополнительными методами обследования. Для исследования использовался ультразвуковой аппарат «Acuson 128 XP» с функцией «power doppler» с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц. Всем пациенткам ультразвуковое исследование производилось на амбулаторном этапе до операции. Оценивались общие размеры матки, структура миометрия, наличие миоматозных узлов, наличие эхо-признаков аденомиоза. При осмотре яичников оценивали их размеры, наличие патологических включений, вовлеченность их в спаечный процесс.
В структуре гинекологической патологии у наблюдаемых больных ведущее место принадлежало миоме матки, у 34 (34,7%) женщин в первой группе и у 18 (43,9%) – во второй группе.
При обнаружении гиперпластического процесса эндометрия (17 (17,3%) в первой группе и 6 (14,6%) во второй группе) всем больным брали аспират из полости матки, производили гистероскопиию с помощью 3- или 7-миллиметрового гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) и диагностическое выскабливание эндометрия. Ни в одном случае не было обнаружено атипических клеток.
У 8 (8,2%) пациенток в первой группе и у 5 (12,2%) – во второй были выявлены образования в яичниках по данным ультразвукового исследования. Однако размеры яичников ни в одном случае не превысили норму. Всем пациенткам с образованиями в яичниках исследовали онкомаркеры (СА-125). Ни в одном случае значения онкомаркера СА-125 не превысили норму.
Для определения состояния шейки матки всем больным проводили расширенную кольпоскопию на бинокулярном кольпоскопе фирмы «Leistgang» (Германия), модель TransFormer Typ4, при 10-кратном увеличении.
По данным расширенной кольпоскопии у женщин обеих групп преобладали атрофические изменения эпителия (у 52 (53,1%) пациенток в первой группе и у 20 (48,8%) – во второй группе) и рубцовые изменения шейки матки. У 76 (54,7%) больных обеих групп по данным анамнеза ранее была диагностирована эрозия шейки матки, из них у 52 (68,4%) из них была выполнена диатермокоагуляция участка эрозии. При выявлении лейкоплакии шейки матки во время расширенной кольпоскопии брались мазки-отпечатки с шейки матки, выполняли биопсию шейки матки. Атипические клетки не были обнаружены ни в одном случае.
У всех обследованных пациенток изучали характер жалоб.
Объективные данные начинали собирать c общего осмотра. Во время влагалищного исследования определяли наличие и степень цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, степень выпадения матки в покое и при натуживании, а также состояние тела, шейки матки и придатков. При определении степени опущения половых органов мы пользовались классификацией, описанной D.H. Nichols и C.L. Randall.
Мы согласны с мнением В.И. Краснопольского (1997), что только на основании анамнеза, жалоб больной и грамотного вагинального осмотра можно достоверно диагностировать степень пролапса и характер функциональных нарушений смежных органов, другие же методы обследования представляют больше академический интерес.
Однако при выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов и при рецидиве пролапса, когда бывает трудно идентифицировать выпавший орган, мы считаем целесообразным применение магнитно-резонансной томографии с контрастированием, которая позволяет точно определить форму пролапса, что, несомненно, имеет большое значение для коррекции имеющихся нарушений. Так по данным зарубежных авторов при влагалищном исследовании энтероцеле возможно диагностировать лишь в 50% случаев.
Впервые для выявления цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, а также для оценки степени опущения и выпадения внутренних половых органов и степени их смещения относительно друг друга мы использовали метод магнитно-резонансной томографии с контрастированием. Исследование проводилось на аппарате – магнитно-резонансном томографе 1,5 тесла фирмы «General Electric».
Метод исследования заключается в следующем.
В положении пациентки лежа на спине с согнутыми коленями во влагалище и прямую кишку вводится по 20-30 мл контрастного вещества через катетер Фолея при помощи шприца Жане. При этом мочевой пузырь должен быть наполнен, для чего в некоторых случаях внутривенно вводится 20 мг лазикса.
В качестве контрастного вещества мы использовали гель для ультразвукового исследования, что значительно снижает стоимость исследования.
Исследование проводится в покое и при натуживании. После чего проводятся измерения и оцениваются результаты.
Используются сагиттальные Т-2 взвешенные изображения в кинорежиме.
Все измерения проводятся относительно линии, проходящей от нижнего края симфиза до крестцово-копчикового сочленения.
Пролапс мочевого пузыря, матки, стенок влагалища диагностируется когда эти органы при натуживании опускаются ниже линии измерения. Энтероцеле диагностируется при расширении ректовагинального пространства ниже верхней трети влагалища. Ректоцеле диагностируется при пролабировании передней стенки прямой кишки более чем на 2 см относительно анального отверстия.
После обследования всем больным было выполнено оперативное лечение.
Методы оперативного лечения.
Первым этапом выполняется гистерэктомия влагалищным доступом по стандартной методике. В мочевой пузырь вводят катетер Фоли 16 Ch. Из передней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы. Разрез стенки влагалища продолжают циркулярно вокруг шейки матки. Захватывают, пересекают и лигируют кардинальные связки с обеих сторон. Пересекают и клеммируют крестцово-маточные связки и сосудистые пучки с обеих сторон. Вскрывают брюшину в заднем своде. Пересекают круглые связки матки, маточные концы труб, собственные связки яичников при сохранении придатков матки, либо круглые связки матки и воронко-тазовые связки при экстирпации матки с придатками. Тело матки вывихивают в рану и удаляют.
При неполном выпадении матки следует предпочесть лапаровагинальный доступ для экстирпации матки. При этом сначала выполняют лапароскопию и мобилизацию матки за счет коагуляции и пересечения круглых связок матки, маточных концов труб, собственных связок яичников при сохранении придатков матки, либо круглых связок матки и воронко-тазовых связок при экстирпации матки с придатками. Далее вскрывают plica vesicouterinae, после чего переходят к влагалищному этапу. Из передней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы. Разрез стенки влагалища продолжают циркулярно вокруг шейки матки. Захватывают, пересекают и лигируют кардинальные связки с обеих сторон. Пересекают и клеммируют крестцово-маточные связки и сосудистые пучки с обеих сторон. Вскрывают брюшину в заднем своде. Тело матки вывихивают в рану и удаляют.
С одной стороны, отступя 5-10 мм от свободного края каждой культи, прошивают культю кардинальной и культю крестцово-маточной связок одноименной стороны. В шов захватывают стенку влагалища. Накладывают шов нерассасывающейся лигатурой (Ethibond). После завязывания узла один из свободных концов лигатуры срезают. Другой конец лигатуры помещают в брюшную полость. Аналогично прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны. Концы лигатур располагают таким образом, чтобы при перитонизации и формировании купола влагалища они не были захвачены в швы. Затем выполняют перитонизацию, используя пузырно-маточную складку, листки широких маточных связок, брюшину заднего свода, при этом сшивают между собой ранее прошитые культи кардинальных связок и культи круглых маточных связок, после чего формируют купол влагалища, восстанавливая стенку влагалища отдельными викриловыми швами.
Далее выполняют второй этап операции лапароскопическим доступом. В брюшную полость вводят лапароскоп и выполняют лапароскопию. Затем в правую и левую подвздошно-паховые области вводят по одному боковому троакару соответственно. При этом, область введения боковых троакаров определяют следующим образом: отступают от верхней передней подвздошной ости на расстояние, равное 3-4 см, в медиальном направлении, в сторону белой линии живота. В данной точке прокалывают переднюю брюшную стенку и вводят в брюшную полость через область прокола боковой троакар. Указанным образом вводят боковой троакар с каждой стороны. Затем формируют экстраперитонеальный канал с одной стороны, например, справа. Для чего, удаляют правый троакар. В образованный канал вводят, не доходя до брюшины, специальный проводник. Продвигают этот проводник экстраперитонеально под контролем лапароскопа вдоль круглой маточной связки и под культей круглой маточной связки выводят проводник в брюшную полость. Через левый боковой троакар вводят в брюшную полость манипулятор, например, эндоскопический зажим. С помощью последнего подают лигатуру, которой прошиты культи кардинальной и крестцово-маточной связок справа, после чего захватывают ее проводником. Обратным ходом выводят проводник с лигатурой из брюшной полости. Аналогично извлекают конец другой лигатуры. Затем один из концов лигатур при помощи проводника проводят над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выхода другого конца лигатуры.
Далее выполняют кольпоперинеолеваторопластику. Из задней стенки влагалища выкраивают узкий лоскут треугольной формы, с основанием, обращенным к промежности, края слизистой отсепаровывают. При наличии ректоцеле выделяют переднюю стенку прямой кишки, на которую накладывают гофрирующие швы. На мышцы, поднимающие задний проход, накладывают 3-4 отдельных викриловых шва. Отдельными швами сшивают мышцы промежности. Стенку влагалища и кожу промежности восстанавливают отдельными швами. После этого концы лигатур, фиксирующие культи кардинальных, крестцово-маточных связок и купол влагалища, подтягивают, придавая куполу влагалища физиологическое положение. После чего концы лигатур связывают между собой, завершая кольпосуспензию. Для проведения лигатур мы использовали специально разработанный проводник.
Пациенткам второй группы с цистоцеле III, IV степени, ректоцеле III, IV степени или энтероцеле для устранения дефектов тазового дна дополнительно был установлен сетчатый имплант.
При наличии цистоцеле III, IV степени, после выполнения первого этапа операции (влагалищная экстирпация матки с придатками или без придатков), острым путем выделяют основание уретры, шейку и основание мочевого пузыря. Парауретрально тупо формируют каналы за лоном с обеих сторон. Выкраивют синтетический лоскут (проленовая сетка) 3*3 см в виде «ласточкиного хвоста» в верхней части, к концам которого фиксируют нерассасывающиеся нити (Ethibond). С помощью проводника нити проводят парауретрально снизу вверх за лоном, подтягивая концы «ласточкиного хвоста» в парауретральные ходы, и выводят нити над апоневрозом в надлобковой области. Нижний край лоскута фиксируют отдельными швами к фасции мочевого пузыря. Переднюю стенку влагалища восстанавливают отдельными швами. Нити, проведённые за лоном, подтягивают и связывают между собой над апоневрозом. Далее выполняют экстраперитонеальную лигатурную кольпосуспензию под контролем лапароскопа, кольпоперинеолеваторопластику как описано выше.
При наличии ректоцеле III, IV степени и/или энтероцеле, после выполнения первого этапа операции (влагалищная экстирпация матки с придатками или без придатков), из задней стенки влагалища выкраивают узкий лоскут треугольной формы, с основанием, обращенным к промежности, края слизистой широко отсепаровывют. Выделяют прямую кишку и параректально тупо формируют каналы с обеих сторон до сакро-спинальных связок. Сакро-спинальные связки прошивают нерассасывающимися лигатурами (Ethibond). Выкраивют синтетический лоскут (проленовая сетка) 3*6-7 см в виде «ласточкиного хвоста», концы которого подшивают к сакро-спинальным связкам нерассасывающимися лигатурами, которыми прошиты сакро-спинальные связки. Нижний край лоскута фиксируют отдельными швами к передней стенке прямой кишки. Далее выполняют леваторопластику, заднюю стенку влагалища и кожу промежности восстанавливают отдельными швами. Завершают операцию выполнением экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензии под контролем лапароскопа как описано выше.
Рисунок 3.
Схема экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензии.
Нерассасывающиеся лигатуры в данном случае играют роль круглых связок матки, но их преимущество в том, что они ригидны и не подвержены растяжению.
Интраоперационно всем больным проводили антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, которую продолжали в послеоперационном периоде в течение 5 дней. Также в послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную, анальгетическую терапию. Больных поднимали на 4-е – 5-е сутки после операции после удаления постоянного мочевого катетера. Тогда же выполняли клинический анализ крови и общий анализ мочи.
Осмотр производили на 8-е сутки после операции. При влагалищном исследовании оценивали состояние швов на стенках и куполе влагалища, промежности.
После выписки из стационара всех больных наблюдали амбулаторно в поликлиническом отделении Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова. Производили осмотр спустя месяц, три, шесть и двенадцать месяцев после операции. Каждый осмотр включал в себя: изучение жалоб пациентки, влагалищное исследование в покое и при натуживании.
Анализ и статистическую обработку полученных данных проводили, используя IBM-совместимый компьютер, программы Microsoft Excel, Statistica, SPSS 7,5 for Windows. В работе использованы стандартные методы статистического анализа. Показатель достоверности при сравнении групп производили при помощи непараметрических критериев (2, Фишера для таблиц сопряженности 2 х 2, Уилкоксона, Стьюдента). Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при 2 > 3,8; р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
При изучении жалоб больных с опущением и выпадением внутренних половых органов обратило на себя внимание их разнообразие.
Таблица 2.
Характер жалоб больных при поступлении в стационар.
| Жалобы | I группа | II группа | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Ощущение инородного тела во влагалище | 47 | 48 | 18 | 43,9 |
| Дискомфорт в области промежности | 51 | 52 | 23 | 56,1 |
| Учащенное мочеиспускание | 16 | 16,3 | 6 | 14,6 |
| Затрудненное мочеиспускание | 29 | 29,6 | 14 | 34,1 |
| Запоры | 34 | 34,7 | 15 | 36,6 |
Наиболее характерными жалобами у пациенток обеих групп были: ощущение инородного тела во влагалище (47(48%) пациенток из первой группы и 18 (43,9%) – из второй группы), дискомфорт в области промежности (51(52%) пациентка из первой группы и 23 (56,1%) – из второй группы). Жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания (затрудненное, учащенное мочеиспускание), нами выявлены у 45 (45,9%) пациенток первой группы и у 20 (48,7%) пациенток второй группы, что совпадает с данными Д.Ю. Пушкаря (1997). Проктологические жалобы (запоры) встречались у 34 (34,7%) пациенток в первой группе и у 15 (36,6%) – во второй группе, что согласуется с данными Ю.В. Дульцева (1990). Эти данные свидетельствуют о значительном пролапсе гениталий и нарушении иннервации органов малого таза.
Мы согласны с мнением ряда исследователей, что влагалищное исследование позволяет в большинстве случаев определить степень и форму опущения и выпадения половых органов без использования дополнительных методов. Как известно при опущении и выпадении внутренних половых органов ткани перерастянуты и приобретают чрезмерную подвижность, в связи с этим диагностика степени и формы опущения и выпадения внутренних половых органов нами основывалась на влагалищном исследовании в покое и при натуживании.
При влагалищном исследовании у всех обследуемых пациенток имелось неполное или полное выпадение матки. При этом выпадение матки сочеталось с цистоцеле у 41 (41,8%) женщин первой группы и у 17 (41,5%) – второй группы. Наличием ректоцеле в сочетании с выпадением матки характеризовались 31 (31,6%) пациентка первой группы и 14 (34,1%) – второй группы. Энтероцеле выявлено у 20 (20,4%) женщин первой группы и у 9 (22%) – второй группы. Эти данные согласуются с данными большинства исследователей.
Рисунок 4.
I группа II группа
Следует также отметить, что у части больных обеих групп при влагалищном исследовании выявлена такая патология как рубцовая деформация шейки матки и элонгация шейки матки. Рубцовая деформация шейки матки диагностирована у 11 (11,2%) женщин первой группы и у 6 (14,6%) – второй группы, а элонгация шейки матки выявлена у 8 (8,2%) и 4 (9,8%) женщин в первой и второй группах соответственно.
Также при влагалищном исследовании оценивались размеры матки. При этом, несмотря на наличие миомы матки у каждой третьей пациентки по данным ультразвукового исследования, размеры матки у большинства обследуемых женщин не были увеличены: 73 (74,5%) и 30 (73,2%) пациенток первой и второй групп соответственно имели нормальные размеры матки по данным влагалищного исследования.
В нашей работе мы оценивали эффективность предложенного нами комбинированного способа хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, который был выполнен у 41 пациентки, по сравнению с влагалищной экстирпацией матки с придатками или без придатков в сочетании с передней кольпоррафией, кольпоперинеоррафией с леваторопластикой (98 пациенток). Обоснованием для выбора этого метода операции явились: одномоментное устранение всех анатомических дефектов путем укрепления подвешивающего, поддерживающего и фиксирующего аппаратов тазового дна, кольпосуспензия и фиксация связок осуществляется экстраперитонеально, что позволяет избежать интраоперационных осложнений, при цистоцеле III, IV степени, ректоцеле III, IV степени и /или энтероцеле считаем мы считаем целесообразным дополнять предложенный нами способ коррекции пролапса установлением сетчатых имплантов, что и было выполнено у 14 пациенток второй группы.
Несмотря на имеющиеся в литературе сообщения, что при выраженном опущении внутренних половых органов выполнение влагалищных операций малоэффективно, мы, тем не менее, полагаем, что эффективность любой операции по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов зависит, во-первых, от точной диагностики формы и степени пролапса и, во-вторых, от соответствующего оперативного лечения, то есть послойного восстановления тканей с укреплением связочного аппарата и фиксацией к фиброзным структурам. Таким образом, обеспечивается многоуровневая поддержка структур малого таза, позволяющая в значительной степени снизить частоту рецидивов.
Длительность операции в среднем составила 69,8 ± 8,3 минуты в первой группе и 76,7 ± 8,2 минуты во второй группе. В случае дополнения оперативного вмешательства установлением сетчатого импланта у пациенток второй группы длительность операции в среднем составила 117,5 ± 10,7 минут. То есть, длительность операции при применении экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензии существенно не менялась. Только при применении сетчатых имплантов отмечено увеличение продолжительности оперативного вмешательства, что, безусловно связано с технически более трудоемким процессом при выполнении этого этапа операции. Тем не менее, кровопотеря во время операции не превысила 350 мл ни в одном из случаев в обеих группах и составила в среднем 255,03 ± 58,8 мл. Также не было ни одного интраоперационного осложнения среди всех прооперированных пациенток.
Таблица 3.
Сравнительная характеристика оперативного лечении.
| Показатель | I группа | II группа |
| Длительность операции (минуты) | 69,8 ± 8,3 | 76,7 ± 8,2 (117,5 ± 10,7) |
| Кровопотеря (мл) | 255,03 ± 58,8 | 255,03 ± 58,8 |
| Интраоперационные осложнения | не отмечено | не отмечено |
Ведение раннего послеоперационного периода не отличалось у пациенток первой и второй групп и проводилось по принятой в нашей клинике тактике ведения послеоперационных больных, перенесших операции влагалищным доступом.
После проведения операции всем больным назначался строгий постельный режим, а установленный во время операции постоянный мочевой катетер сохраняли в течение 5 суток.
С целью профилактики инфекционных осложнений всем пациенткам интраоперационно вводили антибиотики широкого спектра действия, которое продолжали в течение 5 суток после операции, что согласуется с мнением ряда авторов.
С целью профилактики тромботических осложнений всем больным выполнялось компрессионное бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или использовались компрессионные чулки, а также проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином (фраксипарин 0,3), начиная с первых суток после операции, в течение 7-10 дней под контролем свертываемости крови.
Всем больным в течение 5 суток после операции назначали 0 стол. Для стимуляции кишечника всем больным с первых суток назначали препараты метоклопрамида (церукал).
Также проводилась адекватная анальгетическая терапия. В течение первых суток применялись наркотические анальгетики (промедол), начиная со вторых суток переходили на ненаркотические анальгетики, которые использовали по показаниям до 5 суток.
Постоянный мочевой катетер удаляли на 4-е – 5-е сутки, после чего больных поднимали. Самопроизвольное мочеиспускание восстанавливалось на 4-е – 5-е сутки после операции.
На 8-е сутки после операции всем больным производили влагалищное исследование. У всех пациенток первой и второй групп заживление швов было первичным натяжением.
Выписывали больных домой на 10-е – 14-е сутки после операции. Средняя продолжительность стационарного лечения после операции составила 12,8 ± 0,9 дней среди женщин первой группы и 12,5 ± 1 день среди женщин второй группы.
При анализе жалоб пациенток в послеоперационном периоде нами выявлено, что пациентки второй группы чаще предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота в послеоперационном периоде по сравнению с пациентками первой группы, что, по всей видимости, связано с характером проведенного оперативного вмешательства.
По данным влагалищного исследования, которое проводилось при каждом посещении больной, спустя 1, 3, 6, 12 месяцев после операции, у 7 (7,1%) пациенток первой группы через 12 месяцев после операции при влагалищном исследовании диагностировано выпадение купола влагалища. Из них у 4 (4,1%) женщин выпадение купола влагалища сопровождалось наличием цистоцеле и ректоцеле III, IV степени. Также у 5 (5,1%) пациенток первой группы спустя 12 месяцев после операции выявлено цистоцеле I, II степени и у 2 (2,04%) диагностировано ректоцеле I, II степени. При дальнейшем наблюдении заболевание не прогрессировало.
У одной пациентки из второй группы, которой была выполнена влагалищная экстирпация матки без придатков передняя кольпоррафия, кольпоперинеррафия с леваторопластикой, лапароскопическая экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия, спустя 12 месяцев после операции выявлено цистоцеле II степени. При дальнейшем наблюдении заболевание не прогрессировало, пациентка жалоб не предъявляла, была удовлетворена результатами лечения и от предложенного повторного оперативного лечения отказалась.
Рисунок 5.
I группа II группа
Анализируя возможные причины возникновения рецидивов заболевания, нами отмечено, что у всех пациенток с рецидивами опущения и выпадения внутренних половых органов имелись проявления системной несостоятельности соединительной ткани (грыжи различной локализации или состояние после грыжесечения, варикозное расширение вен нижних конечностей или флебэктомия в анамнезе и другие).
Применение синтетических материалов для коррекции цистоцеле, ректоцеле и/или энтероцеле по данным ряда авторов является эффективным в 85-100% случаев.
Безусловно, выполнение такой комбинированной операции является технически более сложной задачей и увеличивает продолжительность операции, тем не менее, эффективность такого вида оперативного лечения достигает 100%.
Эффективность оперативного лечение у пациенток второй группы по данным годового наблюдения составила 97,6% объективно по сравнению с 87,5% во второй группе, а субъективно эффективность комбинированной операции отмечена в 100% случаев.
Таким образом, подводя итоги результатов собственного исследования и учитывая данные литературы, можно заключить, что применение экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензии в сочетании с коррекцией цистоцеле III, IV степени, ректоцеле III, IV степени и/или энтероцеле проленовым лоскутом является высокоэффективным, патогенетически обоснованным способом лечения и профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов, особенно у пациенток с проявлениями системной несостоятельности соединительной ткан
ВЫВОДЫ.
- Основными факторами риска опущения и выпадения внутренних половых органов являются: системная несостоятельность соединительной ткани (варикозная болезнь – 48,2%, грыжи различной локализации – 13,7%, аллергия – 22,3%), предшествующие роды (66,2% женщин имели в анамнезе 2 и более родов), их характер (травма тазовой диафрагмы – 43,2%, оперативные пособия в родах – 32,4%), роды крупным плодом (33,1%).
- Факторами, способствующими прогрессированию опущения внутренних половых органов, являются: хроническое повышение внутрибрюшного давления (запоры, кашель, тяжелая физическая нагрузка) при экстрагенитальных заболеваниях (заболевания сердечно-сосудистой системы – 65,5%, заболевания органов дыхательной системы – 19,4%, заболевания желудочно-кишечного тракта – 38,1%), тяжелом физическом труде (55,4%). Гипоэстрогения (79,9%) в постменопаузе как правило усугубляют имеющееся опущение и выпадение внутренних половых органов.
- Лапароскопическая экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия за счет фиксации кардинальных, крестцово-маточных связок и купола влагалища в единый блок с подвешиванием их к апоневрозу наружных косых мышц живота обеспечивает многоуровневую поддержку структур малого таза и является высокоэффективным этапом хирургического лечения и профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов.
- Применение сетчатых имплантов для коррекции цистоцеле III, IV степени, ректоцеле III, IV степени и/или энтероцеле позволяет получить положительный эффект оперативного вмешательства в 100% случаев.
- Эффективность влагалищной экстирпации матки в сочетании с лапароскопической экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспезией и формированием многоуровневой поддержки обеспечивает снижение рецидива заболевания и составляет 97,6%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Разработанный комбинированный способ оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов рекомендован больным с высоким риском рецидива заболевания, так как обеспечивает многоуровневую поддержку структур малого таза.
- Применение лапароскопии при влагалищной экстирпации матки позволяет произвести мобилизацию матки и выполнить экстраперитонеальную лигатурную кольпосуспезию, не увеличивая времени оперативного вмешательства и наркоза.
- Целесообразно дополнять оперативное вмешательство установлением сетчатых имплантов при цистоцеле III, IV степени, ректоцеле III, IV степени и/или энтероцеле.
- Магнитно-резонансная томогрфия с контрастированием позволяет точно диагностировать форму пролапса у пациенток с выраженным опущением и выпадением внутренних половых органов и при рецидиве пролапса. Использование в качестве контрастного вещества геля для ультразвуковой диагностики значительно снижает стоимость исследования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- A. Ischenko, Y. Chuschkov, O. Gorbenko, A. Shadyev. Combined surgical treatment of full uterine prolapse: first results. // 14th Annual Congress of the ESGO, Athens, Greece, 2005. – s.19.
- А.И. Ищенко, О.Ю. Горбенко, Ю.В. Чушков. Комбинированный метод оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов. // в кн: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». / Под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. Кулакова В.И., акад. РАМН, д.м.н., проф. Адамян Л.В. – Изд. 3-е. – М., 2006. – с. 164.
- О.Ю. Горбенко, А.И. Ищенко, Ю.В. Чушков Комбинированный метод оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов. // Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика», Тезисы докладов, 2006. – с.31.
- A.I. Ischenko, Y.V. Chuschkov, O.Y. Gorbenko. New method of vaginal vault prolapse prevention during vaginal hysterectomy. // Abstract Book XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, 2006, Kuala Lumpur, MALAYSIA, FC3.18.9
- А.И. Ищенко, Ю.В. Чушков, О.Ю. Горбенко. Комбинированный метод оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов. // «Журнал акушерства и женских болезней», спецвыпуск, 2006, Мат-лы 2-го международного конгресса «Оперативная гинекология – новые технологии», С.-П., 2006. – с.76.
- О.Ю. Горбенко, А.И. Ищенко, Ю.В. Чушков, А.И. Слободянюк, Л.В. Малюта. Способ профилактики рецидивов пролапса гениталий после влагалищной гистерэктомии. // в кн: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». / Под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. Адамян Л.В. – М., 2007. – с. 354-355.
- Ищенко А.И., Горбенко О.Ю., Ищенко А.А., Малюта Л.В. Способ лапароскопической кольпофиксации при гистерэктомии. // Патент РФ на изобретение № 2307618 от 10.10.2007.
- А.И. Ищенко, О.Ю. Горбенко Комбинированное хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2007-том 6-№5 – с.30-35.
- A.I. Ischenko, Y.V. Chuschkov, O.Y. Gorbenko, A.I. Slobodyanyuk. Method of vaginal vault prolapse prevention during vaginal hysterectomy. // Gynecological Surgery, 2007 – vol.4.-supp.1. – FC-11. – s.31.
