Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики при нарушениях микробиоценоза кишечника с кожными проявлениями
На правах рукописи
КИРЕЕВА
Наталья Викторовна
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ
МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА С КОЖНЫМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ
14.00.05 – Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор СТРЕМОУХОВ Анатолий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор ПОГРОМОВ Александр Павлович
доктор медицинских наук,
профессор БАРТ Борис Яковлевич
Ведущая организация: Московский областной научно-исследова-тельский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Защита состоится «____» _________ 2007 года в «_____» на заседании диссертационного совета Д.208.040.13 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «___» _________ 2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д.208.040.13,
кандидат медицинских наук, доцент АРХИПОВ Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Сочетание дисбиоза кишечника и различных дерматозов часто встречается в амбулаторно-поликлинической практике терапевта, гастроэнтеролога, дерматолога и врача общей практики. Показано, что кожные проявления при наличии дисбактериоза кишечника встречаются в 70-79% случаев [Малова А.А. и соавт., 1996; Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. Выявлена и проанализирована более высокая обращаемость с жалобами на изменения состояния кожи пациентов с хронической патологией желудочно-кишечного тракта [Сергеева И.Г., 2005]. Доказано, что коррекция дисбиоза кишечника является необходимым и перспективным направлением в терапии аллерго-дерматозов [Куваева И.Б. и соавт., 1984, 1986, 2000; Малова А.А. и соавт., 1996; Рокасуева Л.А., 1996; Лыкова Е.А. и соавт., 2000; Boguniewicz M. и соавт., 2003; Зайцева С.В., 2003; Смирнова Г.И., 2003; Баранов А.А. и соавт., 2004]. Выявлена зависимость развития розацеа от нарушений микрофлоры желудка и 12-ПК, а именно от излишнего заселения гастроинтестинального тракта больных Helycobacter pylori [Parish L.C. и соавт., 1995; Jansen Th. и соав., 1995; Rebora A. и соавт., 1995; Wolf R., 1996; Потекаев Н.Н. и соавт., 2004; Русак Ю.Э. и соавт., 2002]. Установлено, что при выраженных дис-биотических состояниях могут развиваться нарушения электролит-ного обмена, мембранного транспорта, процессов детоксикации, окислительного фосфорилирования и конкурентного поглощения витаминов, блокады и извращение иммунологических реакций, дисбиозы отдельных биотопов организма, что, в свою очередь, опосредованно влияет на состояние кожных покровов [Панюшин С.К., 2002]. Однако проблема ведения пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника в сочетании с дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями остается нерешённой. Она требует комплексного индивидуализированного подхода с фор-мированием у пациента высокой приверженности к терапии и эффективному взаимодействию с врачом. С этой точки зрения возрастает роль врача общей практики. Тем не менее, в общей врачебной практике подходы к ведению этих пациентов практически не разработаны, что и определяет актуальность данной проблемы.
Цель работы
Целью работы явилось исследование особенностей сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями, оценка взаимного влияния, разработка и внедрение в общую врачебную практику лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.
Задачи исследования
- Изучить сочетание дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями.
- Выявить особенности сочетанного течения и оценить влия-ние нарушений микробиоценоза кишечника на дерматологическую патологию.
- Разработать лечебно-диагностическую тактику ведения паци-ентов с данной патологией в условиях общей врачебной практики.
- Провести расширенный клинико-фармакоэкономический анализ эффективности разработанного комплексного подхода к ведению пациентов в условиях общей врачебной практики.
- Разработать рекомендации по ведению пациентов с наруше-ниями микробиоценоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в условиях общей врачебной практики.
Научная новизна
1. Комплексно изучены особенности сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями (атопического дерматита, пустулёзной формы акне, розацеа, себорейного дерматита, периорального дерматита). Установлено, что у большинства пациентов нарушения микрофлоры кишечника оказывают потенцирующие влияние на исследуемую дерматологическую патологию, что проявляется тенденцией к хронизации дерматоза, частым рецидивам, рас-пространению процесса, торпидности к традиционной терапии.
2. Впервые, на основании изучения и оценки влияния наруше-ний микробиоценоза желудочно-кишечного тракта на дерматологи-ческую патологию, разработан необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм выявления и коррекции исследуемых нарушений в амбулаторно-поликлинических условиях; в 97% случаев выявлена его высокая терапевтическая и противорецидивная эффек-тивность. Показана клиническая и лабораторная эффективность про-ведения двух курсов пробиотической терапии, позволяющая достичь лабораторно подтвержденного эубиоза у 75% пациентов (р<0,001).
3. Впервые проведен расширенный клинико-фармакоэкономи-ческий анализ комплексного метода ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в условиях общей врачебной практики. Выявлена статистически значимая большая терапевтическая польза, более высокая вероятность выздоровления (в 7,7 раз, p<0,05), более высокая противорецидивная эффективность (в 5,4 раза, p<0,05) по сравнению с традиционным лечением. Средний показатель клинико-фармакоэкономической эффективности предлагаемого метода лече-ния дисбиоза кишечника в сочетании с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями на коже составил 1,5, т.е. предлагаемый метод лечения дисбиоза в сочетании с кожными проявлениями позволяет сократить затраты на лечение в 1,5 раза (на 50%). Анализ расчетных данных показал, что разработанный комплексный подход к ведению пациентов с исследуемой патологией в условиях общей врачебной практики в 3 раза экономичнее затрат на оплату услуг «узких» специалистов.
Практическая значимость
На основании исследования особенностей сочетанного течения выявлена и проанализирована роль нарушений микробиоценоза кишечника при ряде дерматологических заболеваний (атопическом дерматите, акне, розацеа, себорейном дерматите, периоральном дерматите). Разработан необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм ведения врачом общей практики пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в амбулаторно-поликлинических условиях.
Реализация результатов исследования
В практике кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава используется лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями. Результаты исследования также применяются в работе следующих лечебно-профилактических учреждений: Поликлиники № 2 и Поликлиники № 3 ЦКБ РАН.
Апробация диссертации
Проведена на конференции кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова 5 декабря 2006 г. Материалы диссертации доложены и обсуждена на научных конференциях кафедры общей врачебной практики в период с 2003 по 2006 гг., на шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (2005), на научно-практической конференции РАН (2006), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2006).
Структура и объем работы
Диссертации изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, иллюстрирована 15 рисунками, выписками из 8 историй болезни, 16 приложениями. Работа состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам; главы, посвященной результатам собственных исследований и их обсуждению; заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 122 источников, из них 31 – иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.А. Стремоухов) ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
- Нарушения микробиоценоза кишечника часто встречаются в сочетании с дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями. Для дерматологической патологии при этом свойственно хроническое течение с частыми рецидивами и резистентностью к проводимой терапии.
- Наиболее частым является сочетание пустулёзной формы акне, атопического дерматита, розацеа, себорейного дерматита, периорального дерматита с дисбактериозом кишечника II степени.
- Разработанная лечебно-диагностическая тактика ведения па-циентов с дисбиозом кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в условиях общей врачебной практики обладает высокой клинико-лабораторной и противореци-дивной эффективностью, результаты клинико-фармакоэкономическо-го анализа позволяют рекомендовать ее для широкого применения в амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учрежде-ниях.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и задачами исследования было обсле-довано 352 пациента. Из них, для формирования основной группы, 192 человека, предъявлявших жалобы на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и наличие кожных высыпаний, были обследованы в условиях отделения общей врачебной практики. Для формирования группы сравнения обследовано 160 пациентов город-ской поликлиники, находившихся под наблюдением гастроэнтеро-лога, из них 104 человека одновременно наблюдались у дерматолога.
Критериями включения были приняты: наличие у пациента дисбактериоза кишечника (лабораторно подтвержденного) в сочетании с жалобами на кожные высыпания (в виде пятнистых и/или папуло-пустулёзных элементов).
Критериями исключения являлись: наличие у пациентов острых или хронических эндокринных, инфекционных и онкологических заболеваний, ожирения, лечение на протяжении исследования пероральными синтетическими ретиноидами (тяжелая степень акне и розацеа).
Клиническое обследование пациентов
Программа клинического обследования основной группы пациентов включала в себя сбор жалоб и анамнестических сведений, общеклинический осмотр, информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола, клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, исследование копрограм-мы, анализ кала на скрытую кровь, микробиологическое исследова-ние кала, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию / ректоро-маноскопию (по показаниям).
Осуществлялось динамическое наблюдение; до и после лечения пациенты самостоятельно оценивали степень выраженности симпто-мов нарушения деятельности ЖКТ и степень выраженности прояв-лений дерматоза по 10-ти бальной шкале (от 0 – «отлично, полное благополучие», до 10 – «плохо, не совместимо с повседневной жизне-деятельностью»). Верифицированные результаты сравнительного анализа были представлены в виде лепестковых диаграмм.
Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики при ведении пациентов основной группы представлена в таблице 1.
Для решения задач селективной деконтаминации кишечника применялся Интетрикс; для восстановления нормальной флоры – Линекс, Бифиформ, Хилак-форте; для коррекции ферментативной не-достаточности – препараты Панкреатина; для коррекции диспепсии – Мебеверин, Метеоспазмил, Лактулоза; витаминотерапия – Аевит, Витрум, Компливит, Нормоспектрум, Перфектил, Ревалид, Триовит в среднетерапевтических дозировках. Дерматологическая терапия но-сила традиционный характер. При сочетании дисбиоза кишечника с акне применялись наружный средства: лосьон левомицетиновый, мо-лочко Видаля, паста ПВЛ, ПВЛ крем-эмульсия, чистый ихтиол, Раде-вит, Видестим, Исеак-крем. При сочетании дисбиоза и атопического дерматита: Видестим, Радевит, 0,1% крем/мазь метилпреднизолона ацепоната/ гидрокортизона 17-бутирата/ мометазона фуроата, паста борно-нафталановая, Топикрем, Топик10. Тоник адреналино-резорци-новый, тоник мятный, молочко Видаля, паста ПВЛ с серой, 1% мет-ронидазол крем/гель, лосьон левомицетиновый, азелаиновая кислота 20%(крем)/15%(гель), чистый ихтиол, Видестим – при сочетании дис-биоза и розацеа. Тоник мятный, молочко Видаля, ПВЛ крем-эмуль-сия, Видестим, Радевит – в терапии себорейного дерматита в сочета-нии с дисбизом. При дисбиозе кишечника с периоральным дермати-том применялись: тоник адреналино-резорциновый, тоник мятный, молочко Видаля, лосьон левомицетиновый, паста ПВЛ с серой, ПВЛ крем-эмульсия, 1% метронидазол крем/гель, азелаиновая кислота 20%(крем)/15% (гель), Видестим, Радевит.
Методы статистической обработки полученных данных
Применялись параметрические и непараметрические методы, входящие в пакет прикладных статистических программ для персонального компьютера – SPSS 12.0 и StatSoft STATISTICA 6.0, а также методы, описанные Ребровой О.Ю. [2003], Флетчером Р., Флетчером С. и Вагнером Э. [1998]. С этой целью в работе определялись следующие параметры: средняя величина М (средняя арифметическая), мода Мо, средняя ошибка m, среднеквадратическое отклонение, дисперсия 2. Вероятность возможной ошибки определяли с помощью статистического критерия Стьюдента t. Достоверность оценивали с помощью метода сравнения двух относительных частот бинарного признака внутри одной и в двух несвязанных группах. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при <0,05.
При проведении клинико-фармакоэкономического анализа был применен метод сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных (независимых) группах с построением и анализом четырехпольной таблицы (частный случай таблицы взаимной сопряженности). Рассчитаны следующие показатели: абсолютная частота признака (абсолютный риск) АР, терапевтическая польза (изменение абсолютного риска) ИАР - Attributable risk, отношение шансов ОШ - Odds ratio, стандартная ошибка m для разности частот, стандартная ошибка m для натурального логарифма ОШ, границы доверительных интервалов для ИАР и ОШ. Различия между группами по изучаемому признаку принимались статистически значимыми, если ДИ не включал 0. Достоверности различия частот определены при помощи критерия 2 (для таблицы 2x2 – в точном решении Фишера), при этом <0,05.
Таблица 1
Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики
| Этап (визит) / Содержание | Диагностика | Лечебные мероприятия | |
| 1 |
| Клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, коп-рологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, микробиологическое исследо-вание кала; УЗИ;колоно-/ректо-романоскопия (по показаниям) |
|
| 2 |
| Индивидуальные диетические ре-комендации. Назначение лекарст-венных препаратов для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и нормализации деятельности ЖКТ | |
| 3 | Клиническая оценка проводимого лечения | Микробиологическое исследо-вание кала. По показаниям: клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование | Коррекция проводимого лечения (при необходимости) |
| 4 | Комплексная оценка эффектив-ности лечения на основании динамики клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований | Коррекция терапии, либо: Реко-мендации по профилактике реци-дивов дисбиоза кишечника и дер-матозов, уходу за кожей. Разработ-ка индивидуальной карты питания | |
Клиническая характеристика пациентов
В основную группу исследования были включены 156 человек с лабораторно подтвержденным дисбиозом кишечника и кожными высыпаниями: 43% мужчин и 57% женщин, от 17 до 57 лет; преимущественно молодого возраста (68% до 31г), средний возраст составил 30,4 ± 6,5 гг.
В группу сравнения были включены 89 человек, находившихся одновременно под наблюдением гастроэнтеролога и дерматолога, с лабораторно подтвержденным дисбиозом кишечника и кожными высыпаниями: мужчин 30% и женщин 70%, от 18 до 60 лет; преимущественно молодого возраста (64% до 31 г.), средний возраст составил 31,63 ± 4,8 гг.
Группы в исследовании сопоставимы, по основным параметрам сравнения (пол, возраст, длительность заболевания, нозологическая форма патологии ЖКТ, результаты копрологических исследований) различия статистически незначимы, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика пациентов в группах исследования
| Параметр сравнения групп в исследовании | Основная группа (n=156) | Группа сравнения (n=89) | р | |||||
| средний возраст | 30,4 ± 6,5 гг | 31,63 ± 4,8 | >0,05 | |||||
| женщины | 89 | 57% | 59 | 70% | >0,05 | |||
| мужчины | 67 | 43% | 30 | 30% | >0,05 | |||
| длитель- ность заболевания | 1-3 гг. | 47 | 30% | 29 | 33% | >0,05 | ||
| 3-5 лет | 69 | 44% | 40 | 45% | ||||
| >5 лет | 40 | 26% | 20 | 22% | ||||
| ср. длительн. заболевания | 4,2 ± 1,3 | 4,1 ± 0,9 | >0,05 | |||||
| пато-ло-гия ЖКТ | СРК с запорами | 107 | 69% | 54 | 61% | >0,05 | ||
| СРК с чередованием запоров и поносов | 31 | 20% | 23 | 26% | ||||
| Привычные запоры | 18 | 11% | 12 | 13% | ||||
| коп- роло гия | колит с запором | 107 | 69% | 58 | 65% | >0,05 | ||
| бродильная диспепсия | 35 | 22% | 24 | 27% | ||||
| гнилостная диспепсия | 14 | 9% | 7 | 8% | ||||
Результаты исследований и их обсуждение
Проанализирована частота встречаемости в амбулаторно-поли-клинических условиях пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями, характер микробиологических нарушений в группах исследования и варианты сочетанной дерматологической патологии (таблица 3).
Таблица 3
Характеристика сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями
| Параметр оценки сочетания «дисбиоз + дерматоз» | Основная группа | Группа сравнения | р | ||||
| Частота встречаемости | 156 | 81% | 89 | 86% | >0,05 | ||
| Распределение в группах по степеням дисбактериоза | I | 28 | 18% | 26 | 29% | 0,05 | |
| II | 75 | 48% | 45 | 51% | |||
| III | 53 | 34% | 18 | 20% | |||
| Д И С Б + И О З | Акне пустулезная форма | 58 | 37% | 31 | 35% | >0,05 | |
| Атопический дерматит | 29 | 19% | 11 | 12% | |||
| Розацеа | 26 | 17% | 18 | 20% | |||
| Себорейный дерматит | 25 | 16% | 13 | 15% | |||
| Периоральный дерматит | 18 | 11% | 8 | 9% | |||
| Экзема | 5 | 4,5% | – | ||||
| Хр. рецидивир. крапивница | 5 | 4,5% | |||||
Среди пациентов с жалобами на нарушение деятельности желу-дочно-кишечного тракта и наличие кожных высыпаний отмечена вы-сокая частота встречаемости сочетания дисбиоза кишечника с различ-ными дерматозами: 81% из 192 наблюдений (р<0,001) в группе кли-нического исследования; 86% из 104 наблюдений (р<0,001) в группе сравнения, что подтверждает литературные данные [Малова А.А. и соавт., 1996; Курников Г.Ю. и соавт., 2002; Сергеева И.Г., 2005].
Таким образом, в рамках амбулаторного приема врача город-ской поликлиники статистически значимо и достоверно часто встре-чаются пациенты с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологи-ческой патологией, имеющей пятнистые и/или папуло-пустулёзные проявления.
В основной группе II степень дисбактериоза встречалась досто-верно чаще, чем I (р<0,0001) и III степени (р<0,001). В группе сравне-ния II степень дисбактериоза в сочетании с дерматозами также встре-чалась достоверно чаще, чем I (р<0,03) и III степени (р<0,001). Таким образом, результаты наших наблюдений подтверждают данные лите-ратуры о том, что в сочетании с дерматозами встречаются различные степени нарушений микробиоценоза кишечника, но чаще – дисбакте-риоз кишечника II степени [Куваева И.Б. и соавт., 1986; Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. Следует отметить, что в основной группе степе-ни достоверности были выше. А также достоверно чаще (р<0,03), в 34% случаев из 156 (по сравнению с 20% из 89 в группе сравнения), регистрировался дисбактериоз III степени.
В исследовании подтвержден тот факт, что наиболее характер-ными изменениями микробного пейзажа кишечника у пациентов с сочетанием дисбиоза и дерматозов являются снижение количества бифидобактерий в 89% и снижение количества лактобацилл в 62% случаев (р<0,001) [Куваева И.Б. и соавт., 1986; Лыкова Е.А. и соавт., 2000; Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. Следует отметить, что не выяв-лено достоверных и статистически значимых количественно-качест-венных особенностей среди представителей дисбиозной флоры, кото-рые можно было считать специфичными для пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника с дерматологической патологией (р>0,05).
Подтверждены данные о том, что, в сочетании с дисбиозом кишечника дерматозы отличаются торпидным течением и плохо поддаются традиционным методам лечения [Куваева И.Б. и соавт., 1986; Иванов В.В. и соавт., 2000; Курников Г.Ю. и соавт., 2002] у 107 (69 %) из 156 пациентов (р<0,001) в основной группе, и у 60 (67%) из 89 в группе сравнения, длительность заболевания составила более 3-х лет (для атопического дерматита оценивалась длительность последнего стойкого обострения).
Таким образом, можно констатировать, что для пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологии (имеющей пятнистые и/или папуло-пустулёзные проявления) необходимым и достаточным будет комплексный подход к терапии, обеспечивающий сочетание коррекции дисбиотических нарушений с дерматологическим лечением.
Клинико-лабораторная эффективность разработанного метода
В рамках настоящего исследования был разработан и предложен для внедрения в амбулаторно-поликлиническую практику алгоритм ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями. В клиничес-ком исследовании была оценена его эффективность. Результаты срав-нительной самооценки пациентов до лечения и после по степени выраженности симптомов нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Динамика жалоб со стороны ЖКТ в основной группе:
0 – полное благополучие; 2 – беспокоит незначительно, редко; 4 – беспокоит умеренно; 6 – симптом выражен, беспокоит часто; 8 – беспокоит постоянно, крайне выражен;10 – состояние не совместимое с повседневной жизнедеятельностью
По окончании первого курса приема пробиотиков в составе комплексной терапии 129 пациентов (83%) из 156 отмечали снижение выраженности симптомов нарушения деятельности ЖКТ и стойкое улучшение (р<0,001). Несколько более длительно сохранялись жало-бы на нерегулярность стула, склонность к запорам. По окончании лечебных мероприятий ни один пациент исследуемой группы не предъявлял жалоб на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта.
Лабораторное выздоровление было подтверждено микро-биологическим исследованием кала у всех пациентов основной группы. Динамика нормализации микробиологических показателей флоры желудочно-кишечного тракта после 14 курсов терапии представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Динамика нормализации микрофлоры ЖКТ:
1 – после 1 курса терапии (22 человека из 156); 2 – после 2х курсов терапии (95 человек из 156); 3 – после 3-4х курсов терапии (39 человек из 156)
В исследовании показана статистическая значимость лаборатор-ной эффективности 2-х курсов терапии пробиотиками: 61% из 156 наблюдений (р<0,001). Также выявлено, что она достоверно выше по сравнению с лабораторной эффективностью 1 курса: 14% из 156 слу-чаев (р 2/1<0,001). Лабораторная эффективность 3-х курсов терапии, 25% наблюдений из 156, достоверно выше, чем 1 курса (р 3/1<0,02), но статистически менее значима, чем лабораторная эффективность 2-х курсов терапии (р 3/2>0,05).
Регресс симптомов нарушения деятельности желудочно-кишеч-ного тракта и кожных проявлений наблюдался у 151 пациента (97%) из 156, р<0,001. Лишь у 3% пациентов (3 с акне и 2 с розацеа из 156) исследуемой группы наблюдалось состояние клинического улучше-ния, однако эффект не был признан как положительный (р>0,05).
По результатам динамического наблюдения и сравнительному анализу шкалы самооценки пациентов (выраженности симптомов заболевания в баллах до лечения и после лечения) по каждой под-группе составлены результирующие диаграммы, которые отражают регресс клинической проявлений дерматозов. Далее приведены неко-торые особенности изменений клинических симптомов дерматозов на фоне комплексной терапии (Рисунки 3-7), для всех диаграмм была использована унифицированная шкала оценки выраженности симпто-мов (от 0 до 10).
Рис. 3. Динамика клинических проявлений пустулезной формы акне
Здесь и далее: 0 – полное благополучие; 2 – беспокоит незначительно, редко; 4 – беспокоит умеренно; 6 – симптом выражен, беспокоит часто; 8 – беспокоит постоянно, крайне выражен;10 – состояние не совместимое с повседневной жизнедеятельностью
Рис. 4. Динамика клинических проявлений розацеа
Рис. 5. Динамика клинических проявлений себорейного дерматита
Рис. 6. Динамика клинических проявлений периорального дерматита
Рис. 7. Динамика клинических проявлений атопического дерматита
Выявлена статистически значимая и достоверно высокая противорецидивная эффективность разработанного метода лечения: в 97% (146) наблюдений из 151, р<0,001, регистрировалось отсутствие рецидива в течение 6 месяцев после проведенной терапии. 5 случаев рецидива (атопического дерматита, розацеа, периорального дермати-та) были связаны с приемом пациентами лекарственных средств с широким спектром противомикробного действия.
Клинико-фармакоэкономический анализ эффективности
разработанной лечебно-диагностической тактики
Проведённый клинико-фармакоэкономический анализ подтвер-дил высокую эффективность разработанного метода ведения пациен-тов с исследуемой патологией. Клинический исход, в нашем исследо-вании – выздоровление, является бинарным признаком. Потому для сравнения по частоте значения выздоровления двух несвязанных (независимых) групп, основной и группы сравнения, на основе полу-ченных в исследовании данных была организована и проанализи-рована таблица сопряженности 2x2. Для оценки терапевтического эффекта рассчитан показатель ИАР=0,17 (изменение абсолютного риска), который показывает, что в основной группе (предлагаемый метод лечения) по отношению к группе сравнения (традиционное лечение) вероятность наступления выздоровления повышается. Таким образом, метод комплексного лечения исследуемой патологии имеет большую терапевтическую пользу, достоверность и статисти-ческая значимость подтверждена вычислением доверительного ин-тервала: [0,1; 0,25] t=1,97 (для числа степеней свободы df=244 и р=0,05). По расчетам показателя Odds ratio (отношение шансов), установлено, что применение разработанного алгоритма ведения пациентов повышает вероятность выздоровления в 7,7 раз по сравне-нию с группой сравнения (традиционное лечение), достоверность и статистическая значимость подтверждены вычислением доверитель-ного интервала для показателя Odds ratio: [2,7; 21,7] t=1,97 (для числа степеней свободы df=244 и р=0,05).
При оценке противорецидивной эффективности в исследовании рассчитан ИАР=0,12, который показывает, что в группе сравнения вероятность рецидива повышается по отношению к основной группе. То есть разработанный метод комплексного лечения исследуемой патологии имеет большую терапевтическую пользу в отношении противорецидивной эффективности, достоверность и статистическая значимость подтверждена вычислением доверительного интервала: [0,03; 0,21] t=1,97 (для числа степеней свободы df=221 и р=0,05). Рассчитан показатель Odds ratio, который свидетельствует, что при-менение комплексного метода лечения исследуемой патологии обес-печивает противорецидивную эффективность лечения в 5,4 раза более высокую по сравнению с традиционным лечением, достовер-ность и статистическая значимость подтверждена вычислением дове-рительного интервала: [1,8; 16,3] t=1,97 (для числа степеней свободы df=221 и р=0,05).
Таким образом, разработанный в исследовании комплексный метод ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологией демонстрирует большую терапевти-ческую пользу, более высокую вероятность выздоровления (в 7,7 раз; p<0,05), более низкую вероятность рецидива (в 5,4 раза p<0,05) по сравнению с традиционным лечением.
Проведен анализ затратной стоимости лечебных схем терапии в подгруппах и рассчитаны прямые издержки на курс лечения. Для сопоставления был взят средний по длительности период: в основной группе – соответствующий двум курсам приема пробиотиков (60-68 дней); в группе сравнения – 60 дней непосредственно терапевти-ческого воздействия, т.к. более короткие сроки терапии были малоэф-фективны, к тому же, пациент за меньший временной интервал едва успевал посетить всех специалистов, вовлеченных в схему лечения, и не завершал еще ни одного из рекомендованных курсов терапии.
С целью получения максимально достоверных результатов бы-ла использована система анализа «полезности» затрат, в которой учи-тывались не только прямые затраты на лечение, но и клиническая и противорецидивная эффективности методов лечения. Параметры для расчетов и показатели клинико-фармакоэкономического анализа при-ведены в таблице 4. Интегральный показатель эффективности рассчи-тан по формуле:
Е=2i=1kiei,
где ei клиническая и противорецидивная эффективности ле-чебных схем, выраженные в баллах (каждому показателю эффектив-ности присваивался балл от 1 до 7), i = 2; и каждому показателю ei соответствовал ki – коэффициент значимости, k1(=0,5)+k2(=0,5)=1.
Таблица 4
Клинико-фармакоэкономический анализ в подгруппах основной и группы сравнения
| Дисбиоз кишечника + | Акне | Розацеа | Атопич.дер. | Себор.дер. | Периор.дер. | |||||
| Параметры | основ. | сравн. | основ. | сравн. | основ. | сравн. | основ. | сравн. | основ. | сравн. |
| Прямые издержки на лечение (руб) | 2800 | 3500 | 2200 | 2700 | 3900 | 4800 | 2700 | 3400 | 2300 | 2900 |
| Клиническая эффективность | 6,78 | 5,59 | 6,78 | 5,59 | 6,78 | 5,59 | 6,78 | 5,59 | 6,78 | 5,59 |
| Удельные издержки на единицу приращения эффективности (руб) | 413 | 626 | 324 | 483 | 575 | 859 | 398 | 608 | 339 | 519 |
| Соотношение затратных эффективно-стей (ГС / ОГ) | 1,52 | 1,49 | 1,49 | 1,53 | 1,53 | |||||
| 1,5 | ||||||||||
| Противорецидивная эффективность | 6,78 | 5,9 | 6,78 | 5,9 | 6,78 | 5,9 | 6,78 | 5,9 | 6,78 | 5,9 |
| Удельные издержки на единицу приращения противорецидивной эффективности (руб) | 413 | 593 | 324 | 458 | 575 | 814 | 398 | 576 | 339 | 492 |
| Соотношение затратных эффектив-ностей (ГС / ОГ) | 1,44 | 1,42 | 1,42 | 1,5 | 1,5 | |||||
| 1,5 | ||||||||||
| Интегральная эффективность | 6,8 | 5,7 | 6,8 | 5,7 | 6,8 | 5,7 | 6,8 | 5,7 | 6,8 | 5,7 |
| Удельные издержки на единицу при-ращения интегральной эффективности | 412 | 614 | 323 | 474 | 573 | 843 | 397 | 596 | 338 | 509 |
| Клинико-фармакоэкономическая эффективность (ГС / ОГ) | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | |||||
| = 1,5 | ||||||||||
ГС – группа сравнения,
ОГ – основная группа
В настоящем исследовании установлено, что увеличение клини-ческой эффективности при использовании комплексного метода ведения пациентов приводит к уменьшению затрат на единицу ее достижения, по сравнению с традиционным лечением. То же самое справедливо и для сравнения противорецидивной эффективности методов. Средний показатель клинико-фармакоэкономической эффективности разработанного метода лечения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями на коже составляет 1,5.
Таким образом, для достижения сравнительно одинаковой эффективности для предлагаемого метода требуются в 1,5 раза (или на 50%) меньшие затраты, чем в группе сравнения. На основании проведенных расчетов можно сделать заключение об экономической предпочтительности предлагаемой схемы лечения.
В соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом пациента впервые ведет один специалист – врач общей практики. Анализ расчетных данных показал, что предлагаемый ме-тод диагностики и лечения исследуемой патологии в 3 раза экономич-нее по затратам на оплату услуг специалистов.
Таким образом, по всем рассчитанным параметрам клинико-фармакоэкономического анализа разработанная в исследовании лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов является более предпочтительной.
Полученные данные иллюстрируют актуальность проблемы ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями, освещают особенности течения и дополнительные аспекты при данном сочетании. Кроме того, результаты свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма ведения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и экономической целесообразности его применения.
ВЫВОДЫ
- Сочетание дисбиоза кишечника и дерматологической патологии с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями является актуальной медицинской проблемой, наблюдается в 81-86% случаев (р<0,001), повышает тенденцию дерматозов к хронизации, частым рецидивам и устойчивости к традиционной дермато-логической терапии.
- У пациентов с пустулёзной формой акне, атопическим дерматитом, розацеа, себорейным дерматитом, периоральным дерматитом наиболее часто наблюдается дисбактериоз кишечника II степени (р<0,001). Характерным является снижение количества бифидо- (в 89%) и лактобактерий в 62% случаев (р<0,001). Достоверных и статистически значимых количественно-качественных особенностей среди представителей дисбиозной флоры, специфичных для пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологией не выявляется.
- Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики по ведению пациентов с дисбиозом кишечника и дерматологической патологией с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в амбулаторно-поликлинических условиях у 97% пациентов (р<0,001) демонстрирует высокую клинико-лабораторную и противорецидив-ную эффективность. Оптимальным является проведение не менее двух курсов пробиотической терапии, что в 75% случаев (р<0,001) обеспечивает лабораторно подтвержденный кишечный эубиоз.
- Применение комплексного подхода к лечению пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов в условиях общей врачебной практики является экономически выгодным, снижает затраты на медикаментозное обеспечение пациентов в 1,5 раза, затраты на оплату услуг «узких» специалистов в 3 раза (р<0,05), обеспечивает в 7,7 раз более высокую вероятность выздоровления и снижает вероятность рецидива в 5,4 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании результатов данной работы рекомендуется:
- Применять в общей врачебной и амбулаторно-поликли-нической практике комплексный подход к ведению пациентов с нарушением микробиоценоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями (атопическим дерматитом, пустулёзной формой акне, розацеа, себорейным дерма-титом, атопическим дерматитом).
- Для эффективного восстановления кишечной нормофлоры рекомендуется применять не менее двух курсов приема препаратов-пробиотиков.
- Использовать следующую схему ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в условиях общей врачебной практики (Таблица 5):
Таблица 5
Схема ведения пациентов в амбулаторно-поликлинической практике
| Визиты | Мероприятия | Длительность |
| 1 | Первичный прием: диагностика, общие рекомендации, наружная терапия | 10-14 дней |
| 2 | Консультация по результатам анализов: индивидуальная диетическая коррекция, селективная деконтаминация кишечника / + 1-ый курс пробиотиков | 5 дней + 14 дней |
| 3 | Клиническая оценка результатов терапии; + 2-й курс пробиотиков; направление на диагностику (лабораторный исследования) | 14 дней + 7 дней + 10-14 дней |
| 4 | Клиническая и лабораторная оценка результатов терапии: индивидуальные рекомендации (по профилактике рецидивов, по уходу за кожей, питанию), либо коррекция терапии + следующий курс пробиотиков | - |
| Общая продолжительность курса (из 2-х этапов приема пробиотиков) | 60-68 дней | |
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Киреева Н.В. Тактика ведения пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника в сочетании с кожными проявлениями // Материалы шестой международной научно-практической конфе-ренции «Здоровье и образование в XXI веке» 8-10 декабря 2005 г. Москва, 2005. C. 227228.
- Киреева Н.В. Нарушение микробного пейзажа кишечника у пациентов с кожными проявлениями // Тезисы докладов XIII Рос-сийского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 2006. С. 163.
- Киреева Н.В. Методика комплексного лечения пациентов с нарушениями микробного пейзажа кишечника и кожными прояв-лениями // Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 2006. С. 163 164.
- Киреева Н.В. Стремоухов А.А. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при нарушениях микробиоценоза кишечника с кожными проявлениями // Статья в сборнике научных статей и докладов «Переход на новую модель здравоохранения: мед. и др. технологии» / [Ред.-сост. Г.П. Юрьев]. – М.: Наука. 2006. С. 45 – 49.
- Стремоухов А., Ерохин В, Смирнова М., Киреева Н. Обучение и санитарное просвещение пациентов // Врач. – 2007. – № 3. – С. 115 118.
