Динамика двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при немедикаментозном восстановительном лечении

На правах рукописи

Галанов Денис Владиславович

ДИНАМИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

ПРИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Алла Борисовна Гехт

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Софья Алексеевна Румянцева

доктор медицинских наук, профессор

Шварков Сергей Борисович

Ведущее учреждение:

Государственное учреждение Научный Центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится 06 июня 2011г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «3» мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Двигательные расстройства, являются наиболее частыми и тяжелыми последствиями нарушения мозгового кровообращения (Боголепов Н.К., 1953; Кадыков А.С., 1991, 1997). Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80–90% больных (Bruno A.A., 2002), а примерно в 40–50% случаев сочетается с сенсорными нарушениями. Кроме того, двигательные нарушения сопровождаются развитием неустойчивости вертикальной позы (Holt P.R., et al., 2000), что является причиной падений (Forster A., et al., 1995) значительно ограничивая функциональные возможности и снижая уровень социальной активности больных после инсульта. В то же время, своевременная и правильно организованная система реабилитации таких больных в значительной степени позволяет сохранить их социальные возможности и вернуть к трудовой деятельности (Боголепов Н.К., 1975; Виленский Б.С., 1995; Feigenson J.S., 1999; Bruno A.A., 2002).

Использование в медицине конверсионных технологий открыло новые перспективы в реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарушениями (Григорьев А.И., Козловская И.Б., 1998; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 1998; Шварков С.Б. 2001). Одним из средств восстановительного лечения этой категории больных является лечебный костюм аксиального нагружения. Его принципиальное отличие от всех других видов кинезотерапии заключается в том, что в процессе занятий обеспечивается одновременное включение в работу практически всех мышечных групп (Барер А.С., Семенова К.А., 1991; Козловская И.Б., 1998). При этом волевая мышечная работа осуществляется с перемещением (максимально приближена к естественным условиям ходьбы) вовлекая тем самым механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной ориентировки (Вейн А.М., 2000; Вялкова А.Б., 2003). Широкий диапазон регулировки ЛК дает возможность формировать реабилитационную программу, исходя из особенностей двигательного дефицита и функциональных возможностей каждого пациента (Семенова К.А., 1991; Шварков С.Б., 2000).

С внедрением в клинику неинвазивных методов стимуляции глубинных структур головного мозга, в частности магнитной стимуляции, появились новые возможности изучения особенностей функционального состояния пирамидного пути при инсульте (Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003; Barker A.T., et. al., 1985; Trompetto C., et al., 2000; Pessini G., et al., 2002). Транскраниальная магнитная стимуляция используется для определения функционального состояния моторной коры, уточнения локализации очага, а так же прогнозирования восстановления и оценки эффективности реабилитационных мероприятий (Гусев Е.И., 2001; Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003; Николаев С.Г., 2003; Escudero J.V., et al., 1996; Rapisarda G., 1996; Di LazzaroV., et al., 1999; Trompetto C., et al., 2000; Pessini G., et al., 2002).

Таким образом, представляется актуальным проведение исследования, целью которого является: динамическое клиническое и нейрофизиологическое изучение двигательных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в условиях восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения.

Задачи исследования:

1. Провести динамическое комплексное клинико–неврологическое обследование больных ишемическим инсультом с прицельным изучением двигательных функций с помощью количественных шкал;

2. Выполнить нейрофизиологический анализ двигательных расстройств с оценкой состояния моторной коры больших полушарий, пирамидного пути, сегментарного нейромоторного аппарата в процессе восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения;

3. Сформулировать принципы терапии двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом с применением лечебного костюма аксиального нагружения, уточнить показания и противопоказания для его использования.

Научная новизна. Проведен динамический анализ двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом с применением объективных количественных шкал Lindmark Scale и Barthel Index в условиях восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения.

В результате клинико–нейрофизиологического исследования функционального состояния коры больших полушарий, пирамидного пути и сегментарного нейромоторного аппарата выявлено влияние занятий в лечебном костюме аксиального нагружения на степень восстановления двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

Определены принципы терапии двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом с применением лечебного костюма аксиального, уточнены показания и противопоказания к его применению у больных ишемическим инсультом.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют считать целесообразным включение занятий с применением лечебного костюма аксиального нагружения в программу двигательной реабилитации больных инсультом. Это позволит расширить, увеличить интенсивность и максимально индивидуализировать восстановительное лечение двигательных нарушений у этой категории больных.

Динамический клинико–нейрофизиологический контроль позволяет точнее определять реабилитационный потенциал пациентов и оценивать эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Применение лечебного костюма аксиального нагружения позволяет повысить эффективность реабилитации больных с двигательными нарушениями, способствует восстановлению нарушенных функций, увеличивает повседневную бытовую активность пациентов.

Метод с применением лечебного костюма аксиального нагружения физиологичен, приближен к естественным условиям ходьбы, так как фиксируется только мускулатура туловища, а дистальные отделы конечностей имеют значительную степень свободы, безопасен, может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование лечебного костюма аксиального нагружения в программе двигательной реабилитации, позволяет расширить комплекс реабилитационных мероприятий и повышает эффективность восстановления нарушенных после перенесенного инсульта двигательных функций, а также способствует более быстрому восстановлению повседневной активности.
2. Комплексное клинико–неврологическое исследование состояния двигательной системы с использованием объективных количественных шкал позволяет проводить динамическую оценку восстановления двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в процессе реабилитации с применением лечебного костюма аксиального нагружения.
3. Динамическая клинико–нейрофизиологическая оценка состояния нейромоторного аппарата с помощью транскраниальной магнитной стимуляции в сопоставлении с клиническими признаками двигательных нарушений дает объективную количественную информацию об их изменениях в процессе лечения с использованием лечебного костюма аксиального нагружения у больных ишемическим инсультом.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского Университета, в неврологических отделениях ГКБ №12 г. Москвы, используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместной научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ и НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга 25 мая 2010 года.

Основные результаты работы представлены и обсуждены на Научно–практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико–экономический анализ», (Москва, 2005); Научной Конференции «Проблемы восстановительной неврологии» (Ярославль, 2005); XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); IX Всероссийском Съезде неврологов (Ярославль, 2006); II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт–Петербург, 2007); Юбилейной научно–практической конференции «Космос и медицина» (Москва, 2007); Международной научно–практической конференции «Реабилитолог в XXI веке» (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Научно–практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008); XV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); I  Международном Конгрессе  «Нейрореабилитация–2009» (Москва, 2009), совместных научных конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ в 2005–2009гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего в себя 89 отечественных и 131 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками, 4 диаграммами, 4 фотографиями, содержит 20 таблиц в тексте, 7 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 157 человек, среди них 132 больных ишемическим инсультом с локализацией очага в каротидном бассейне, в раннем восстановительном периоде. Из 132 человек было 92 мужчины и 40 женщин в возрасте 45–78 лет (средний возраст 63,5±9,6 года). Больные были разделены на две группы: в основную группу вошли 74 пациента – 52 (70,3%) мужчины и 22 (29,7%) женщины. Из них у 36 (48,6%) больных очаг находился в правом полушарии большого мозга, среди них мужчин было 28 (53,9%), а женщин 8 (36,4%) человек. У 38 (51,4%) больных очаг находился в левом полушарии, среди них мужчин было 24 (46,1%), а женщин 14 (63,6%) человек.

Критерием отбора больных явилось преимущественное поражение пирамидной системы, которое было представлено в виде гемипарезов различной степени, сочетающихся с другой неврологической симптоматикой. Все больные основной группы дополнительно к традиционным методам лечения получали в курс занятий в ЛК аксиального нагружения.

В контрольной группе было 58 пациентов – 40 (69%) мужчин и 18 (31%) женщин. Из них у 32 (55,2%) больных очаг находился в правом полушарии большого мозга, среди них мужчин было 21 (52,5%), а женщин 11 (61%) человек. У 26 (44,8%) больных очаг находился в левом полушарии, среди них мужчин было 19 (47,5%), а женщин 7 (39%) человек. Больным контрольной группы курс занятий в ЛК аксиального нагружения не проводился.

Длительность заболевания в основной и контрольной группах составляла 20–150 дней (в среднем 31,1±25,5 день). Все больные ишемическим инсультом получали базисную терапию, включающую гемодилюцию, антиагрегантные и гипотензивные препараты.

Было обследовано 25 практически здоровых лиц, 15 (60%) мужчин и 10 (40%) женщин, сопоставимых по полу и возрасту с больными основной и контрольной групп без патологии ЦНС с целью получения нормальных показателей для нейрофизиологического анализа.

В работе были использованы следующие методы исследования:

Клинико–неврологические. Исследование проводилось по реабилитационной карте, включающей паспортную часть, жалобы, анамнез, данные общего осмотра, динамическую оценку неврологического статуса с тестированием по количественным шкалам, протоколы нейрофизиологических и дополнительных методов исследования.

Исследование неврологического статуса выполнялось по общепринятой схеме (Гусев Е.И. и др., 1988).

Оценка функционального статуса пациента проводилась с помощью индекса повседневной активности – Barthel Index (Barthel D., Mahoney F., 1965), который отражает способность больного есть, принимать ванну, умываться, одеваться, контролировать тазовые функции, пользоваться туалетом, переходить с кровати на стул, передвигаться, подниматься по лестнице. Максимальная оценка, соответствующая полной независимости – 100 баллов.

Степень пареза оценивалась по шкале мышечной силы (Столярова Л.Г., 1979): от 0 до 5 баллов для каждого сустава конечностей.

Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале спастичности Аshworth (Bohannon R., 1987): от 0 до 4 баллов.

Комплексная оценка неврологического дефицита проводилась по шкале Lindmark (Lindmark B., Hamrin E., 1988), которая позволяет выполнить количественную оценку неврологических нарушений. Максимальная оценка здорового испытуемого – 446 баллов.

Нейрофизиологические методы. Магнитная стимуляция выполнялась с использованием магнитного стимулятора Magstim Novametrix (Великобритания), по стандартной методике, описанной Barker А.Т., (1985). Использовался кольцевой койл диаметром 200 мм с интенсивностью магнитного поля создаваемого в центре диска 1,5 Тесла. Мс–ответ регистрировался при мощности стимула 85–100% от максимально возможной для прибора с частотой одиночной стимуляции 1 Гц.

При центральной стимуляции (ЦС) койл располагался на голове пациента на 4–6 см кпереди от темени по центру линии, соединяющей наружные слуховые проходы через vertex. Электрический импульс имел направление против часовой стрелки для стимуляции правого полушария и направление по часовой стрелке для стимуляции левого полушария. При сегментарной стимуляции (СС), для стимуляции двигательных корешков спинного мозга в месте их выхода из позвоночного канала, койл помещался в области остистых отростков, на уровне шейных позвонков СVI–СVII.

Регистрация Мс–ответа проводилась на нейромиографе МБН (Россия), на контралатеральной стимуляции стороне накожными электродами с площадью поверхности 7 мм по стандартной методике (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986). Активный электрод располагался на двигательной точке m. abductor policis brevis, референтный – на костном выступе первой фаланги большого пальца. Заземляющий электрод устанавливался в нижней трети предплечья. Регистрация Мс–ответа выполнялась с двух сторон в покое и тесте фасилитации – произвольного напряжения в исследуемой мышце. При одиночной МС записывались 3–4 потенциала, для анализа выбирались Мс–ответы с наименьшим латентным периодом (ЛП). Проводилась оценка амплитуды Мс–ответа (от изолинии до максимальной точки негативного отклонения), общей длительности Мс–ответа (от момента первого отклонения от изолинии до момента возврата к изолинии в конце его) и числа фаз Мс–ответа (количество отклонений потенциала от изолинии).

Вычислялось время центрального моторного проведения (ВЦМП) по пирамидному пути, равное разности ЛП Мс–ответов при ЦС, определяемое как время общего проведения (ВОП) и СС, определяемое как время периферического проведения (ВПП). ВЦМП = (ВОП) – (ВПП). Исследование проводилось в помещении с постоянной температурой воздуха +20–23°С. Ход процедуры предварительно объяснялся пациентам.

Метод немедикаментозной двигательной реабилитации. В комплекс восстановительной терапии был включен курс занятий в лечебном костюме (ЛК) аксиального нагружения, который разработан в ГНЦ «Институт медико–биологических проблем» РАН. Действие ЛК обусловлено коррекцией соматосенсорной и опорной афферентации, проприоцептивной стимуляцией. Лечебный костюм состоит из опорных элементов (ОЭ) (жилет, шорты, наколенники, штрипки) и набора эластичных нагрузочных элементов (ЭНЭ), снабженных фиксирующими пряжками.

Конструкция ЛК способствует коррекции сложных локомоторных актов, составляющих ходьбу, путем усиления проприоцептивной афферентации от суставов, связок и мышц (Барер А.С., Козловская И.Б., 1998). Это позволило использовать ЛК в реабилитации двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом (Григорьев А.И., Гусев Е.И., 1998; Козловская И.Б., Гехт А.Б., 1999, Вейн А.М., С.Б. Шварков 2001). C больными основной группы в комплексе с базисной медикаментозной терапией проводились занятия в ЛК аксиального нагружения по схеме, включающей ходьбу, выполнение упражнений и занятия на тренажерах. Курс состоял из 10 занятий от 30 до 60 минут. Исходное клинико–неврологическое обследование проводилось на 2–3 неделе заболевания и в динамике на 4–5 неделе, после завершения реабилитационных мероприятий. В течение курса занятий проводился контроль АД, ЧСС при необходимости ЭКГ.

Эффективность занятий оценивалась в динамике по клиническим и нейрофизиологическим показателям. Обработка данных производилась с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0 for Windows».

Результаты исследования и их обсуждение. Все больные при первичном обследовании по степени неврологического дефицита были условно разделены на клинические подгруппы в соответствии с общим баллом по шкале Lindmark: I – инсульт с неврологическим дефицитом средней степени; II – инсульт с ограниченным неврологическим дефицитом.

У большинства больных обеих групп тяжесть двигательных нарушений была обусловлена преимущественно степенью пареза. По результатам обследования достаточного количества больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (Селихова М.В., Гехт А.Б., 1993), установлено, что тяжелому течению заболевания с выраженной очаговой симптоматикой соответствует общий балл по шкале Lindmark менее 345 баллов, инсульту с неврологическим дефицитом средней степени – 345–404 баллов, инсульту с ограниченными последствиями – 406 баллов и выше – это использовалось формирования клинико–реабилитационных групп больных.

Распределение больных по степени неврологического дефицита было следующим: в основной группе у 54% – подгруппа I, у 46% – подгруппа II; в контрольной группе у 53% – подгруппа I, у 47% – подгруппа II. Анализ клинических и нейрофизиологических данных проводился, соответственно, в подгруппах с различной степенью неврологического дефицита.

Больные с неврологическим дефицитом средней степени.

Всего в данную группу был включен 71 пациент. Клиническую группу I составили 40 (54%) больных основной группы со средним баллом по шкале Lindmark 382,37±17,60. У всех больных отмечался гемипарез различной степени выраженности. Распределение мышечной слабости было равномерным у 18 (45%) больных, преимущественно в руке у 22 (55%) больных. Все больные сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой 8 (20%) пациентов. Большинство пациентов сохраняли способность к самообслуживанию, только 10 (25%) больных нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 59,68±4,20 балла.

Чувствительные нарушения имелись у 6 (15%) больных, из них у 2 были выраженные нарушения поверхностной и глубокой чувствительности.

Выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу отмечалось у 4 (10%) больных, умеренно выраженная спастичность у 8 (20%) и повышение мышечного тонуса по смешанному типу у 5 (12,5%) больных.

Клиническую группу II составил 31 (53%) пациент контрольной группы со средним баллом по шкале Lindmark 378,14±14,85. Распределение пареза было равномерным у 8 (26%) больных, преимущественный парез в руке был у 23 (74%) больных. Все больные сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой - 6 (19%) больных. При самообслуживании 8 (26%) больных нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 60,75±7,62 балла.

Нарушения чувствительности у 5 (16%) больных были выраженными, у 4 (13%) умеренными. Степень повышения мышечного тонуса была умеренной у 12 (39%) больных, у 3 (10%) имела место высокая спастичность.

Больные основной (I) и контрольной (II) групп были сопоставимы по полу, возрасту и степени выраженности двигательного дефицита. Динамическая оценка неврологического дефицита у пациентов основной группы представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени в основной группе, исходно и после курса лечения.

Разделы шкалы		Макс. балл	Группа I (n=32)		p
			Исходно	После курса
			М ± SD
A	«Рука»	48	39,25 ± 4,28	43,68 ± 1,37	<0,01
	«Запястье»	18	13,65 ± 1,85	15,57 ± 0,69	<0,01
	«Кисть»	48	34,09 ± 5,51	40,05 ± 0,52	<0,01
	«Нога»	72	62,06 ± 4,28	65,89 ± 2,84	<0,01
Итог по разделу А		186	149,05 ± 12,05	165,19 ± 4,06	<0,01
B	«Быстрота движений»	24	18,25 ± 2,46	20,26 ± 0,45	<0,01
Итог по разделам А+В		210	167,30 ± 14,32	185,45 ± 4,14	<0,01
C	«Подвижность»	27	23,21 ± 3,04	23,84 ± 1,89	n/s
D	«Баланс»	19	13,62 ± 2,72	14,0 ± 2,05	n/s
E	«Чувствительность»	52	47,12 ± 3,66	47,47 ± 1,61	n/s
F	«Движения в суставах»	104	97,84 ± 1,83	104,00	<0,01
G	«Боль»	34	33,28 ± 1,27	33,36 ± 1,38	n/s
Общий балл по шкале		446	382,37 ± 17,60	408,12 ± 13,67	<0,01

За время наблюдения 8 (20%) пациентов основной группы выбыли из исследования по причинам не связанным с проводимым исследованием.

После завершения курса занятий в основной группе наблюдалось уменьшение (р<0,01) степени неврологического дефицита. Общий прирост составил 25,75±8,31 баллов. Наибольший прирост (р<0,01) был по основным подшкалам «А» (Активные движения), «В» (Быстрота движений) и итоговому суммарному баллу подшкал «А»+«В».

У всех больных с равномерным распределением пареза и 14 (35%) пациентов с распределением мышечной слабости преимущественно в руке наблюдалось достоверное (р<0,01) улучшение движений в паретичной руке, которое отмечалось во всех промежуточных разделах основной подшкалы «А»: (Рука, Запястье, Кисть). В ноге значительное восстановление пареза наблюдалось у 6 (15%) больных, только у 2 (5%) пациентов не было заметной динамики. Улучшения движений в ноге достоверно (р<0,01), наблюдались за счет увеличения объема активных движений уменьшения мышечного тонуса и увеличения устойчивости. Улучшение координации движений отразилось на передвижении – из 8 больных передвигавшихся с помощью приспособлений 2 (25%) стали ходить без опоры. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 68,32±3,02 балла.

Увеличение мышечной силы сопровождалось увеличением (р<0,01) амплитуды движений в суставах, а снижение мышечного тонуса способствовало заметному увеличению амплитуды движений, повышению общей активности и нормализации позы.

В контрольной группе, за период наблюдения, также отмечалось уменьшение неврологического дефицита по шкале Lindmark, однако общий прирост составил всего 4,00±3,27 баллов. Кроме того, прирост баллов по основным подшкалам: «А» (Активные движения), «В» (Быстрота движений) и итоговому суммарному баллу подшкал «А»+«В» был статистически незначимым. Выраженного восстановления двигательных нарушений в руке у больных контрольной группы не было ни в одном случае.

Динамическая оценка неврологического дефицита показала, что в основной (I) группе после завершения курса занятий в ЛК, улучшения в двигательном статусе пациентов были достоверно (р<0,01) лучше, чем в контрольной (II) группе, Таблица 2.

Таблица 2. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени, основной и контрольной групп после курса лечения.

Разделы шкалы		Макс. балл	I	II	p
			Основная (n=32)	Контрольная (n=31)
			М ± SD
А	«Рука»	48	43,68 ± 1,37	38,26 ± 1,34	<0,01
	«Запястье»	18	15,57 ± 0,69	11,74 ± 1,35	<0,01
	«Кисть»	48	40,05 ± 0,52	37,08 ± 0,66	<0,01
	«Нога»	72	65,89 ± 2,84	65,26 ± 4,32	n/s
Итог по разделу А		186	165,19 ± 4,06	152,34 ± 6,81	<0,01
В	«Быстрота движений»	24	20,26 ± 0,45	18,69 ± 2,54	<0,01
Итог по разделам А+В		210	185,45 ± 4,14	171,03 ± 4,14	<0,01
С	«Подвижность»	27	23,84 ± 1,89	24,02 ± 0,19	n/s
D	«Баланс»	19	14,00 ± 2,05	15,00 ± 2,82	n/s
E	«Чувствительность»	52	47,47 ± 1,61	47,03 ± 1,12	n/s
F	«Движения в суставах»	104	104,00	102,02 ± 1,30	<0,01
G	«Боль»	34	33,36 ± 1,38	33,04 ± 1,13	n/s
Общий балл по шкале		446	408,12 ± 13,67	382,14 ± 10,41	<0,01

Из 6-и больных передвигавшихся с помощью приспособлений только 1 пациент стал ходить без опоры. Уровень повседневной активности по шкале Barthel незначимо увеличился и составил 62,54±5,10 балла, Таблица 3.

Таблица 3. Оценка по шкале Barthel Index больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени, основной и контрольной групп до и после курса.

Barthel Index	Макс. балл	I	II	p
		Основная (n=32)	Контрольная (n=31)
		М ± SD
До	100	59,68 ± 4,20	60,75 ± 7,62	n/s
После		68,32 ± 3,02	62,54 ± 5,10	<0,01
р		<0,01	n/a

Нужно отметить, что более интенсивное восстановление было у больных основной группы (I) с выраженными двигательными нарушениями (внутри группы), а в группе (II) наоборот, у таких больных значительной динамики не наблюдалось.

Больные с ограниченным неврологическим дефицитом

Всего в группу был включено 50 пациентов. Клиническую группу III составили 23 (46%) пациента со средним баллом по шкале Lindmark 420,37±11,95. У всех больных выявлялся гемипарез различной степени выраженности. Распределение мышечной слабости было равномерным у 7 (30%) больных, преимущественно в руке у 16 (70%) больных. Все больные ходили самостоятельно, при этом ходили с опорой 3 (13%) пациентов. У большинства пациентов бытовая активность и самообслуживание были сохранены, только 5 (22%) больных нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 70,87±4,68 балла.

Нарушения поверхностной чувствительности имелись у 5 (22%) больных. Умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу отмечалось у 2 (9%) больных, повышение мышечного тонуса по смешанному типу у 3 (13%) больных.

Клиническую группу IV составили 27 (54%) пациентов контрольной группы со средним баллом по шкале Lindmark 416,83±10,33.

Распределение пареза было равномерным у 6 (22%) больных, преимущественный парез в руке был у 21 (78%) больных. Все больные ходили самостоятельно, при этом ходили с опорой – 5 (18%) больных. В самообслуживании 7 (26%) больных нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 69,55±2,23 балла.

Умеренные нарушения чувствительности были выявлены у 5 (18%) больных. Степень повышения мышечного тонуса по спастическому типу была умеренной у 3 (11%) больных, так же у 3 (13%) больных повышение мышечного тонуса было по смешанному типу.

Больные основной (III) и контрольной (IV) групп были сопоставимы по полу, возрасту и степени выраженности двигательного дефицита.

Таблица 4. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом в основной группе, исходно и после курса лечения.

Разделы шкалы		Макс. балл	Группа III (n=23)		p
			Исходно	После курса
			М ± SD
A	«Рука»	48	45,43 ± 1,67	46,57 ± 1,51	<0,01
	«Запястье»	18	15,78 ± 0,85	16,28 ± 1,60	n/s
	«Кисть»	48	41,78 ± 2,13	44,00 ± 2,82	<0,01
	«Нога»	72	69,17 ± 3,63	70,28 ± 2,13	n/s
Итог по разделу А		186	172,16 ± 7,83	177,13 ± 7,75	<0,05
B	«Быстрота движений»	24	21,13 ± 1,21	21,28 ± 0,75	n/s
Итог по разделам А+В		210	193,29 ± 8,92	198,41 ± 8,50	<0,05
C	«Подвижность»	27	25,26 ± 1,78	26,14 ± 1,21	<0,05
D	«Баланс»	19	16,00 ± 2,33	17,71 ± 1,56	<0,01
E	«Чувствительность»	52	48,00 ± 1,16	50,28 ± 0,13	<0,01
F	«Движения в суставах»	104	104,00	104,00	n/s
G	«Боль»	34	33,82 ± 0,65	33,57 ± 1,13	n/s
Общий балл по шкале		446	420,37 ± 11,95	430,11 ± 11,23	<0,01

В основной группе после завершения курса занятий в ЛК у больных наблюдалось уменьшение (р<0,01) степени неврологического дефицита по шкале Lindmark. Общий прирост составил 9,74±1,52 баллов. При этом прирост (р<0,05) отмечался по основной подшкале «А» (Активные движения), а также суммарному баллу подшкал «А»+«В», Таблица 4.

У 5 (22%) больных с равномерным распределением пареза и 12 (52%) пациентов с распределением мышечной слабости преимущественно в руке наблюдалось улучшение (р<0,01) движений в паретичной руке, которое отразилось на промежуточных разделах основной подшкалы «А»: (Рука) и (Кисть). По подшкале «А» (Нога) значительной динамики выявлено не было, что связано с достаточно высоким баллом по этому разделу шкалы при исходном исследовании. Так же, улучшения двигательной функции (р<0,05) наблюдались за счет увеличения подвижности, снижения мышечного тонуса и увеличения устойчивости (р<0,01). Из 3 больных передвигавшихся с помощью опоры – 2 стали ходить без нее. Увеличение мышечной силы сопровождалось регрессом (р<0,01) чувствительных нарушений.

У всех пациентов в группе по подшкалам – «F» (Движения в суставах) и «G» (Боль) отчетливой динамики не наблюдалось. Это связано с изначально высоким баллом по этим разделам при исходном исследовании.

В контрольной группе за период наблюдения выявлено уменьшение (р<0,01) неврологического дефицита по шкале Lindmark, а общий прирост составил 7,66±1,42 баллов. Нужно отметить, что положительная динамика нашла отражение во всех основных подшкалах: «А» (р<0,01), «В» (р<0,05) и итоговом суммарном балле подшкал «А»+«В» (р<0,01).

После завершения курса лечения по общему баллу шкалы Lindmark в обеих основной (III) и контрольной (IV) группах была выявлена достоверная (р<0,01) положительная динамика, однако значимого различия между группами не отмечалось, Таблица 5.

Таблица 5. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, основной и контрольной групп после курса лечения.

Разделы шкалы		Макс. балл	Группа III	Группа IV		р (III-IV)
			Основная (n=23)	Контрольная (n=27)
			М ± SD
A	«Рука»	48	46,57 ± 1,51		45,95 ± 2,82	n/s
	«Запястье»	18	16,28 ± 1,60		16,88 ± 1,02	n/s
	«Кисть»	48	44,00 ± 2,82		43,63 ± 3,22	n/s
	«Нога»	72	70,28 ± 2,13		70,28 ± 0,10	n/s
Итог по разделу А		186	177,13 ± 7,75		176,74 ± 6,02	n/s
B	«Быстрота движений»	24	21,28 ± 0,75		21,24 ± 1,26	n/s
Итог по разделам А+В		210	198,41 ± 8,50		197,98 ± 9,08	n/s
C	«Подвижность»	27	26,14 ± 1,21		25,02 ± 1,55	<0,01
D	«Баланс»	19	17,71 ± 1,56		16,23 ± 1,85	<0,01
E	«Чувствительность»	52	50,28 ± 0,13		48,24 ± 2,02	<0,01
F	«Движения в суставах»	104	104,00		104,00	n/s
G	«Боль»	34	33,57 ± 1,13		33,02 ± 0,08	<0,01
Общий балл по шкале		446	430,11 ± 11,23		424,49 ± 11,85	n/s

В основной группе общий прирост по шкале Lindmark составил 9,74±1,52 баллов и был достоверно (р<0,01) лучше чем в контрольной группе – 7,66±1,42 балла. Кроме того, достоверный (р<0,01), по сравнению с контрольной группой, прирост отмечался по дополнительным подшкалам: «С», «D», «Е», «G».

Значимая динамика внутри основной (III) и контрольной (IV) групп по подшкалам «А» – (р<0,05), включая промежуточные разделы (Рука) и (Кисть) – (р<0,01) и итоговом суммарном балле подшкал «А»+«В» (р<0,05) не нашла подтверждения при межгрупповом сравнении.

Уровень повседневной активности по шкале Barthel достоверно (р<0,01) увеличился, в обеих группах, Таблица 6.

Таблица 6. Оценка по шкале Barthel Index больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, основной и контрольной групп до и после курса.

Barthel Index	Макс. балл	III	IV	p
		Основная (n=23)	Контрольная (n=27)
		М ± SD
До	100	70,87 ± 4,68	69,55 ± 2,23	n/s
После		82,20 ± 3,81	79,20 ± 1,93	<0,01
р		<0,01	<0,01

Таким образом, анализируя данные, полученные при динамической оценке с помощью шкалы Lindmark, можно говорить, что регресс неврологического дефицита у больных основных групп (I) и (III) происходил в основном за счет увеличения мышечной силы и амплитуды движений в суставах (р<0,01).

Нужно отметить, что регресс двигательных нарушений происходил равномерно, как в руке так и ноге, но более отчетливая динамика отмечалась в двигательной функции руки (р<0,01), причем в большей степени у больных с неврологическим дефицитом средней степени (I). В контрольных группах (II) и (IV) также омечались улучшения двигательной функции, связанные с проводимым лечением и процессами восстановления, но имели менее выраженный характер, особенно у больных с неврологическим дефицитом средней степени (II). У больных основных групп в раннем восстановительном периоде улучшение двигательных функций (р<0,01) при применении ЛК проявлялось, в основном, нарастанием мышечной силы и увеличением быстроты активных движений. Снижение мышечного тонуса у пациентов основных групп способствовало увеличению амплитуды движений, повышению общей двигательной активности и нормализации позы. Интересно, что более заметная динамика изменений мышечного тонуса отмечалась у больных с выраженной степенью этих нарушений.

Пациенты во время занятий в ЛК отмечали повышение общего тонуса, улучшение настроения, увеличение активности, появление уверенности в своих силах – это имело особое значение у больных с неврологическим дефицитом средней степени.

Нейрофизиологическое исследование двигательных нарушений с использованием магнитной стимуляции.

При проведении МС у больных ИИ в раннем восстановительном периоде, независимо от степени выраженности неврологического дефицита, отмечалось увеличение (р<0,01) порога вызывания (ПВ) Мс–ответа, который находился в пределах 80–90 % от максимальной мощности стимулятора. При этом в группе здоровых испытуемых Мс–ответ регистрировался при мощности магнитного поля в 30–40% от максимальной.

При анализе амплитудно–временных характеристик Мс–ответов получены результаты, соответствующие литературным данным (Куренков А.Л, 2001; Trompetto R., 2000, 2004). При МС моторной коры пораженного полушария у больных на 2–3 неделе от развития заболевания были выявлены нарушения всех показателей, отражающих функциональное состояние центральных мотонейронов и пирамидного пути: уменьшение амплитуды и полифазность Мс–ответа, увеличение его длительности, увеличение ВЦМП. При этом степень изменения амплитуды Мс–ответа и значение ВЦМП–П ВЦМП–Ф соответствовали выраженности пареза. Наиболее значимым результатом явилось двустороннее (как на паретичной, так и на интактной сторонах) увеличение ВЦМП и показателя Ф, а так же снижение амплитуды Мс–ответа на стороне пераза в сопоставимых по степени двигательных нарушений группах больных ИИ.

Больные с неврологическим дефицитом средней степени.

При сравнительном изучении параметров МС на стороне пареза в основной и контрольной группах отмечалось увеличение (р<0,01) ВОМП, ВЦП–П ВЦП–Ф, Ф, снижение амплитуды Мс–ответа, при этом длительность Мс–ответа значимо не изменялась. На интактной стороне результатом исследования явилось увеличение (р<0,05) ВЦП–П, и показателя Ф (р<0,01), Таблица 7.

Таблица 7. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени, при исходном исследовании.

Параметры Мс-ответа	Группы больных ишемическим инсультом		Здоровые испытуемые (n=25)	Р
				1-2	1-3		2-3
	Основная (n=25)	Контрольная (n=25)
	1	2	3
Паретичная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	90,50 ± 3,91	91,60±4,82	56,04±6,25	n/s		<0,01	<0,01
ВОМП, (мс)	27,11 ±5,62	26,86±6,31	21,92±1,99	n/s		<0,01	<0,01
ВПМП, (мс)	15,00 ±1,25	14,80±2,03	14,62±1,56	n/s		n/s	n/s
ВЦП-П, (мс)	12,11 ±4,87	12,06±3,16	7,29±1,75	n/s		<0,01	<0,01
ВЦП-Ф, (мс)	9,80 ±3,99	10,03±3,63	6,49±1,84	n/s		<0,01	<0,01
Ф, (мс)	2,31 ±1,80	2,03±1,20	0,80±0,93	n/s		<0,01	<0,01
Амплитуда, (мВ)	1,26 ±1,14	1,26±1,03	3,17±1,25	n/s		<0,01	<0,01
Длительность, (мс)	7,37 ±2,97	7,85±3,15	8,25±2,90	n/s		n/s	n/s
Интактная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	52,1±7,18	54,61±4,72	56,04±6,25	n/s		n/s	n/s
ВОМП, (мс)	21,6±1,21	21,3±0,06	21,92±1,99	n/s		n/s	n/s
ВПМП, (мс)	13,65±1,06	13,13±1,36	14,62±1,56	n/s		n/s	n/s
ВЦП-П, (мс)	7,95±0,79	8,17±1,13	7,29±1,75	n/s		<0,05	<0,05
ВЦП-Ф, (мс)	6,52±0,86	6,35±0,37	6,49±1,84	n/s		n/s	n/s
Ф, (мс)	1,43±0,57	1,82±0,21	0,8±0,93	n/s		<0,01	<0,01
Амплитуда, (мВ)	3,85±1,27	3,61±1,06	3,17±1,25	n/s		n/s	n/s
Длительность, (мс)	8,15±2,24	7,95±2,07	8,25±2,90	n/s		n/s	n/s

Динамическое изучение параметров МС у больных ИИ основной группы с неврологическим дефицитом средней степени, проводилось на 4–5 неделе от начала заболевания, после завершения реабилитационных мероприятий. На стороне пареза отмечалось уменьшение (р<0,05) ПВ Мс–ответа, уменьшение ВЦП–П и ВЦП–Ф, однако показатель Ф, амплитуда и общая длительность Мс–ответа значимо не изменялись.

На интактной стороне выявлено увеличение ВЦП–П и ВЦП–Ф (р<0,05) и Ф (р<0,01). Эти изменения носили взаимосвязанный характер за счет увеличения ВОМП (р<0,01). На интактной стороне амплитуда и общая длительность Мс–ответа значимо не изменялась.

Нужно отметить, что у 4 (16%) больных основной группы с относительно клинически выраженным (внутри группы) двигательным дефицитом при выполнении МС отмечался полный блок моторного проведения, ВМО не был зарегистрирован даже в тесте фасилитации. Следовательно, параметры МС у больных ИИ соответствуют степени неврологического дефицита, что согласуется с результатами исследований проведенных на кафедре ранее (Гехт А.Б., 1993; Селихова М.В., 1993). Кроме того, при локализации ишемического очага в коре головного мозга ВМО может отсутствовать в 50% случаев и более, что было подтверждено у этих больных в сопоставлении МС с клиническими данными и результатами МРТ.

В контрольной группе, как на стороне пареза, так и на интактной стороне значимых, по сравнению с исходными, изменений амплитудно–временных Мс–ответа не было.

При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05) ВЦП–П и ВЦП–Ф при этом значимого изменения показателя Ф не выявлено. При увеличении (р<0,05) амплитуды Мс–ответа общая длительность Мс–ответа не изменялась, Таблица 8.

Таблица 8. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени, после курса лечения и группе здоровых испытуемых.

Параметры Мс-ответа	Группы больных ишемическим инсультом		Здоровые испытуемые (n=25)	Р
				1-2	1-3	2-3
	Основная (n=21)	Контрольная (n=20)
	1	2	3
Паретичная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	87,77±4,40	90,55 ± 7,28	56,04±6,25	n/s	<0,01	<0,01
ВОМП, (мс)	25,88±5,37	25,12 ± 4,45	21,92±1,99	n/s	<0,01	<0,01
ВПМП, (мс)	17,12±4,39	13,82 ± 3,01	14,62±1,56	n/s	<0,01	n/s
ВЦП-П, (мс)	8,76±3,26	11,30 ± 3,62	7,29±1,75	<0,05	<0,05	<0,01
ВЦП-Ф, (мс)	5,65±4,42	8,83 ± 1,24	6,49±1,84	<0,05	n/s	<0,01
Ф, (мс)	3,11±1,88	2,47 ± 1,80	0,8±0,93	n/s	<0,01	<0,01
Амплитуда, (мВ)	1,82±1,35	1,02 ± 1,08	3,17±1,25	<0,05	<0,01	<0,01
Длительность, (мс)	7,91±2,85	6,33 ± 3,52	8,25±2,90	n/s	n/s	<0,05
Интактная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	64,80±6,13	54,21 ± 3,25	56,04±6,25	n/s	n/s	n/s
ВОМП, (мс)	21,70±1,07	21,32 ± 1,20	21,92±1,99	n/s	n/s	n/s
ВПМП, (мс)	13,81±2,03	14,71 ± 1,02	14,62±1,56	n/s	n/s	n/s
ВЦП-П, (мс)	7,89±1,06	6,61 ± 2,21	7,29±1,75	<0,05	n/s	n/s
ВЦП-Ф, (мс)	7,01±0,62	6,02 ± 0,53	6,49±1,84	<0,01	n/s	n/s
Ф, (мс)	0,88±0,37	0,59 ± 0,43	0,8±0,93	<0,05	n/s	n/s
Амплитуда, (мВ)	3,17±1,60	3,72 ± 1,59	3,17±1,25	n/s	n/s	n/s
Длительность, (мс)	7,94±2,08	7,36 ± 1,13	8,25±2,90	n/s	n/s	n/s

На интактной стороне результатом явилось увеличение ВЦП–П (р<0,05) и ВЦП–Ф (р<0,01), а также увеличение показателя Ф (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа показателей степени неврологического дефицита по шкале Lindmark с параметрами Мс–ответов при исходном исследовании наиболее важные результаты получены по основной подшкале Lindmark (Рука) с ВОМП и ВЦП. Так, выявлены достоверные (р<0,01) корреляции между подшкалой Lindmark (Рука) и ВОМП в покое (R=0,55) и в тесте фасилитации (R=0,48; р<0,05), а так же подшкалой Lindmark (Рука) ВЦП в покое (R=0,64; р<0,01) и тесте фасилитации (R=0,50; р<0,05). При повторном исследовании, после курса лечения, установлены следующие достоверные корреляции: Lindmark (Рука) и ВОМП (R=0,56; р<0,01), а так же Lindmark (Рука) и ВЦП в тесте фасилитации (R=0,48; р<0,05). В контрольной группе, достоверных корреляций выявлено не было.

Больные с ограниченным неврологическим дефицитом.

На стороне пареза в основной и контрольной группах отмечалось увеличение (р<0,01) ВОМП, ВЦП–П и ВЦП–Ф, Ф, снижение амплитуды Мс–ответа, уменьшение общей длительности Мс–ответа. На интактной стороне, по сравнению со здоровыми испытуемыми, изменений амплитудно–временных Мс–ответа не выявлено, Таблица 9.

Таблица 9. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, при исходном исследовании.

Параметры Мс-ответа	Группы больных ишемическим инсультом			Здоровые испытуемые (n=25)	Р
					1-2	1-3		2-3
	Основная (n=23)	Контрольная (n=22)
	1	2		3
Паретичная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	82,22±5,65		90,30±2,82	56,04±6,25	n/s	<0,01	<0,01
ВОМП, (мс)	32,31±6,87		30,81±2,14	21,92±1,99	n/s	<0,01	<0,01
ВПМП, (мс)	18,52±5,59		17,16±3,66	14,62±1,56	n/s	<0,01	<0,01
ВЦП-П, (мс)	13,79±5,23		13,65±4,34	7,29±1,75	n/s	<0,01	<0,01
ВЦП-Ф, (мс)	9,45±4,12		11,03±2,86	6,49±1,84	n/s	<0,01	<0,01
Ф, (мс)	4,34±4,17		2,62±2,11	0,8±0,93	n/s	<0,01	<0,01
Амплитуда, (мВ)	0,55±0,65		0,81±0,18	3,17±1,25	n/s	<0,01	<0,01
Длительность, (мс)	5,25±1,56		5,12±2,81	8,25±2,90	n/s	<0,01	<0,01
Интактная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	58,92±6,18		57,13±6,08	56,04±6,25	n/s	n/s	n/s
ВОМП, (мс)	21,62±1,31		22,74±2,11	21,92±1,99	n/s	n/s	n/s
ВПМП, (мс)	14,03±1,15		14,13±1,82	14,62±1,56	n/s	n/s	n/s
ВЦП-П, (мс)	7,59±1,82		8,61±1,08	7,29±1,75	n/s	n/s	n/s
ВЦП-Ф, (мс)	7,13±1,01		7,03±2,03	6,49±1,84	n/s	n/s	n/s
Ф, (мс)	0,46±0,38		1,58±0,15	0,8±0,93	n/s	n/s	n/s
Амплитуда, (мВ)	3,15±1,06		3,75±1,03	3,17±1,25	n/s	n/s	n/s
Длительность, (мс)	7,78±2,82		8,08±2,13	8,25±2,90	n/s	n/s	n/s

Повторное исследование выполнялось на 4–5 неделе от начала заболевания, после завершения реабилитационных мероприятий. В основной группе на стороне пареза выявлено уменьшение (р<0,05) ВЦП–П при этом ВЦП–Ф и показатель Ф значимо не изменялись. Увеличилась амплитуда (р<0,05) и общая длительность (р<0,01) Мс–ответа. Однако уменьшения ПВ по сравнению с исходным исследованием не выявлено.

На интактной стороне выявлено уменьшение (р<0,01) как ВЦП–П так и ВЦП–Ф, увеличение Ф (р<0,05). На интактной стороне амплитуда и общая длительность Мс–ответа значимо не изменялись.

У 2 (8,7%) больных основной группы с относительно выраженным двигательным дефицитом (внутри группы) при выполнении МС отмечался полный блок моторного проведения.

При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05) ВЦП–П, а так же ВЦП–Ф, при этом значимого изменения показателя Ф не было. Выявлено увеличение (р<0,05) общей длительности Мс–ответа при этом амплитуда Мс–ответа значимо не изменялась.

На интактной стороне по сравнению с контрольной группой значимых изменений амплитудно–временных характеристик ВМО не выявлено, Таблица 10.

Таблица 10. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, после курса лечения и группе здоровых испытуемых.

Параметры Мс-ответа	Группы больных ишемическим инсультом		Здоровые испытуемые (n=25)	Р
				1-2	1-3	2-3
	Основная (n=20)	Контрольная (n=20)
	1	2	3
Паретичная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	82,77±5,06	82,23±5,16	56,04±6,25	n/s	n/s	n/s
ВОМП, (мс)	29,17±4,84	29,92±3,08	21,92±1,99	n/s	n/s	n/s
ВПМП, (мс)	18,74±3,87	17,23±2,37	14,62±1,56	n/s	n/s	n/s
ВЦП-П, (мс)	10,43±3,72	12,69±3,02	7,29±1,75	<0,05	n/s	n/s
ВЦП-Ф, (мс)	7,80±4,74	10,08±2,30	6,49±1,84	<0,05	n/s	n/s
Ф, (мс)	2,63±4,39	2,61±2,02	0,80±0,93	n/s	n/s	n/s
Амплитуда, (мВ)	0,84±0,08	0,85±0,36	3,17±1,25	n/s	n/s	n/s
Длительность, (мс)	7,65±3,71	5,41±1,88	8,25±2,90	<0,05	n/s	n/s
Интактная сторона (M±SD)
ПВ, (%)	55,16±3,66	58,02±4,55	56,04±6,25	n/s	n/s	n/s
ВОМП, (мс)	20,72±2,16	21,44±1,52	21,92±1,99	n/s	n/s	n/s
ВПМП, (мс)	15,01±1,24	13,22±2,36	14,62±1,56	n/s	n/s	n/s
ВЦП-П, (мс)	5,71±1,62	8,22±2,14	7,29±1,75	n/s	n/s	n/s
ВЦП-Ф, (мс)	5,03±1,22	7,20±1,40	6,49±1,84	n/s	n/s	n/s
Ф, (мс)	0,68±0,36	1,02±0,15	0,80±0,93	n/s	n/s	n/s
Амплитуда, (мВ)	3,04±1,82	3,12±0,48	3,17±1,25	n/s	n/s	n/s
Длительность, (мс)	6,86±1,08	7,12±2,22	8,25±2,90	n/s	n/s	n/s

При проведении корреляционного анализа в основной группе больных наиболее важные результаты получены по основной подшкале Lindmark (Рука) с ВОМП и ВЦП. Так, выявлены достоверные корреляции между подшкалой Lindmark (Рука) и ВОМП в тесте фасилитации (R=0,48; р<0,05), а так же подшкалой Lindmark (Рука) ВЦП в тесте фасилитации (R=0,50; р<0,05). При повторном исследовании, после курса лечения, установлены следующие достоверные корреляции: подшкала Lindmark (Рука) и ВОМП (R=0,56; р<0,01), а так же подшкала Lindmark (Рука) и ВЦП в тесте фасилитации (R=0,48; р<0,05). В контрольной группе достоверных корреляций выявлено не было.

Таким образом, у больных ИИ при МС на стороне пареза отмечается увеличение (р<0,01) ПВ Мс–ответа, а разница по сравнению со здоровыми испытуемыми, может составлять до 35%. Нарушение функционального состояния центральных мотонейронов и пирамидного пути характеризуется увеличением ВОМП, а следовательно, и двустороннее увеличение (р<0,05) ВЦП (как в покое, так и в тесте фасилитации), а так же увеличением показателя Ф. Однако в некоторых наблюдениях отмечается клинико–физиологическая диссоциация: несоответствие степени выраженности двигательного дефицита параметрам Мс–ответа. Так, у сопоставимых по степени пареза пациентов одном случае, наблюдалось характерное изменение амплитудно–временных характеристик Мс–ответа, а в другом, при выполнении МС отмечался полный блок моторного проведения и ВМО не был зарегистрирован даже в тесте фасилитации. Полученные результаты, могут свидетельствовать о том, что у больных ИИ выявляемые при МС увеличение ВОМП и ВЦП определяются не только наличием ишемического очага, но и особенностями функционального состояния головного мозга.

Основные критерии к проведению занятий в лечебном костюме аксиального нагружения с больными инсультом

На основании проведенного исследования, с учетом существующего опыта применения ЛК аксиального нагружения в лечении двигательных нарушений основными показаниями для занятий в ЛК можно считать: ИИ в раннем восстановительном периоде совместно с медикаментозным лечением, при условии стабилизации общего состояния больного, а также ИИ в позднем восстановительном периоде без сформированного грубого двигательного дефицита (контрактура, некоррегируемое порочное положение стопы); двигательный дефицит не менее 3 баллов по шкале Столяровой Л.Г. с сохранением возможности самостоятельного передвижения с опорой или без нее; отсутствие противопоказаний к занятиям в ЛК.

К противопоказаниям для занятий в ЛК относятся основные ограничения к проведению занятий лечебной физкультурой, а также дополнительно: нарушение функции тазовых органов; выраженные нарушение равновесия различного генеза; отсутствие полноценного контакта с больным (выраженные интеллектуально–мнестические и афатические расстройства); ожирение III – IV степени; остеопороз.

Особенности использования и проведения занятий в лечебном костюме у больных ишемическим инсультом

К особенностям применения ЛК аксиального нагружения у больных ИИ относятся: достаточное ознакомление медперсонала с устройством ЛК; предварительная отработка навыков по регулировке ЛК по росту и объему; начало занятий с пациентами при условии стабилизации общего состояния (с учетом имеющейся соматической патологии) и регресса общемозговой симптоматики; проведение клинико–неврологического обследования и тестирования с примененим объективных количественных шкал для динамического контроля в процессе занятий; занесение данных о пациенте, результатах динамического обследования и измерения в индивидуальную реабилитационную карту (ИРК), для каждого пациента предназначена отдельная ИРК; контроль ЧСС и АД в течение занятия в ЛК; во время занятий в ЛК допускается использовать приспособления для фиксации частей тела (фиксирующую обувь, эластичное бинтование или ортез голеностопного сустава, шину–косынку для руки, лонгету для кисти); для исключения прямого контакта с телом пациента ЛК надевается на хлопчатобумажное белье (рубашка с длинными рукавами, кальсоны или тренировочный костюм, носки); перед занятием в ЛК пациент должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник; занятия в ЛК следует проводить не ранее, чем через час после еды.

Занятия в ЛК проводятся по общим принципам (вводная, основная и заключительная части). Вводная часть включает дыхательные упражнения, упражнения на увеличение амплитуды движений в суставах, упражнения для мелких и средних мышечных групп. По окончании вводной части пациент переходит к выполнению программы основной части занятия в ЛК, которое включает ходьбу, выполнение упражнений и занятия на тренажерах.

Первоначально больной находится в ЛК до 20 минут, затем продолжительность занятий увеличивается от 20 до 40 минут. В зависимости от состояния пациента в отдельных случаях возможны занятия несколько раз в день (в зависимости от индивидуальной переносимости). Заключительная часть включает дыхательные упражнения и упражнения на расслабление; выполняется из исходного положения сидя, после снятия ЛК. Для закрепления двигательных стереотипов целесообразны ежедневные занятия в ЛК.

Во время занятий уделяется особое внимание формированию у пациентов правильной осанки (коррекция производиться изменением натяжения ЭНЭ); навыкам прямостояния и сохранения равновесия; выработку естественной схемы движений конечностей при ходьбе; обучению правильному перемещению стоп при ходьбе; обучению приемам безопасного падения (группировки).

Программа занятий в лечебном костюме может включать ходьбу на месте (с опорой на поручень или манеж), ходьбу по ровной поверхности (по следовой дорожке или в параллельных брусьях); усложненную ходьбу (перешагивание через препятствия разной высоты, лестничный тренажер с изменяемой высотой ступеней), ходьбу приставным шагом (с опорой на поручень); занятия на тренажерах, имитирующих ходьбу (тредмил, степпер).

Заключение

Физическая реабилитация является основным разделом программы лечения больных инсультом с двигательными нарушениями. Большинство средств ЛФК направлены на восстановление двигательной функции, прежде всего ходьбы и навыков самообслуживания.

Возможность использования в программе двигательной реабилитации постинсультных больных средств космической медицины открыло новые возможности восстановления этой категории больных. Лечебный костюм аксиального нагружения – это принципиально новый подход к восстановлеению двигательных функций после инсульта. Использование ЛК аксиального нагружения у больных инсультом достаточно обоснованы (Григорьев А.И., Козловская И.Б., 1998; Шварков С.Б., 2001; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002; Черникова Л.А., 2006), принимая во внимание успешные результаты двигательных расстройств при ДЦП (Семенова К.А. и соавт., 1994, 1997). Традиционные методы предполагают, достаточно пассивное участие больного в процессе лечения, а при использовании ЛК пациент активно вовлечен в реабилитационный процесс, учитывая особенности самой методики.

В результате лечения с использованием ЛК происходит значительное уменьшение выраженности пирамидного синдрома, позно–тонических расстройств, патологических синкинезий, что может объяснить нормализацию сложных локомоторных актов, составляющих ходьбу.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых по расширенной программе (с использованием ЛК аксиального нагружения), продемонстрировала достоверное (р<0,01) его влияние на уменьшение степени неврологического дефицита, увеличение мышечной силы и степени повседневной бытовой активности. При этом максимальный прирост (р<0,01) мышечной силы на фоне проведения занятий в ЛК наблюдался в группе больных с неврологическим дефицитом средней степени тяжести.

При динамическом анализе двигательной функции больных, связанных с возможностью выполнения активных движений, а также со способностью выполнять быстрые переменные движения, после курса занятий получены достоверные (р<0,01) результаты демонстрирующие высокую эффективность реабилитационной программы с использованием ЛК аксиального нагружения. Общий прирост по шкале Lindmark в группе пациентов с неврологическим дефицитом средней степени составил 25,75±8,31 баллов, а в группе пациентов с ограниченным неврологическим дефицитом 9,74±1,52 баллов. При этом увеличение мышечной силы в группе пациентов с неврологическим дефицитом средней степени сопровождалось достоверным (р<0,01), по сравнению с исходным исследованием, увеличением амплитуды движений в суставах.

В восстановительном лечении имеет значение период заболевания. У пациентов с меньшими сроками от начала заболевания, в раннем восстановительном периоде, при начале реабилитационных мероприятий, до появления характерных расстройств, связанных с изменениями в суставах, связках и мышцах результаты лечения были лучше. Проведение занятий в ЛК, а так же повторные курсы процедур могут предотвращать нарастание спастичности и развитие контрактур, уменьшают болевой синдром в паретичной конечности.

У больных в раннем восстановительном периоде улучшение двигательных функций при применении ЛК проявлялось, в основном, нарастанием мышечной силы и увеличением быстроты активных движений, а в позднем восстановительном периоде – увеличением устойчивости при статических и динамических нагрузках, выравниванием асимметрии позы. Клиническая эффективность процедур была отмечена у 68% пациентов, которые стали лучше передвигаться и значительно достоверно увеличили возможности самообслуживания. По шкале Barthel установлено, что у 40% пациентов отсутствовали существенные нарушения жизнедеятельности, несмотря на наличие симптомов болезни, они были способны выполнять большинство обычных повседневных обязанностей. У 22% больных сохранялись нарушение жизнедеятельности средней степени, они были неспособны выполнять некоторые прежние бытовые действия или нуждались в непостоянной посторонней помощи. Различия в состоянии пациентов до и после курса занятий в ЛК в группе больных с неврологическим дефицитом средней степени были статистически значимыми (р<0,01). Снижение мышечного тонуса у пациентов основных групп способствовало увеличению амплитуды движений, повышению общей двигательной активности и нормализации позы. Интересно, что более заметная динамика изменений мышечного тонуса отмечалась у больных с выраженной степенью этих нарушений, в то время как в контрольных группах, наоборот, имелась тенденция к повышению мышечного тонуса.

Данные анамнеза и клинические особенности ИИ играют значительную роль в оценке реабилитационного потенциала пациентов при использовании ЛК аксиального нагружения. Пациенты, как правило, имеют другие соматическими проблемы, такие как ИБС, СД и др. Кроме того, возраст и пол пациентов влияют на темпы и степень восстановления нарушенных функций. Большая эффективность восстановительного лечения отмечается при минимальной выраженности сопутствующих заболеваний, факторов риска и меньшем их сочетании. Пациенты во время занятий в ЛК отмечали повышение общего тонуса, улучшение настроения, увеличение активности, появление уверенности в своих силах – это имело особое значение для больных с выраженным двигательным дефицитом.

В процессе восстановления функций различают: истинное восстановление, характерное в основном для ранних сроков заболевания или восстановление функциональной активности морфологически сохранных, но временно дезорганизованных нейронов и функциональную реорганизацию, которая возможна благодаря полифункциональности нейронов и пластичности нервной системы (Крыжановский Г.Н., 1997). Именно вторым процессом можно объяснить хороший результат лечения больных ИИ с использованием ЛК аксиального нагружения. Благодаря «анатомическому» расположению ЭНЭ ЛК формируется мощный афферентный, гиперстимулирующий проприоцептивный поток импульсации, который оказывает нормализующее действие на двигательные структуры ЦНС, активизируя тем самым процессы компенсации, ускоряя выработку правильного двигательного стереотипа.

При сопоставимой степени неврологического дефицита пациенты с поражением правого полушария имели худшие темпы восстановления двигательных функций. Это может быть связано с большей выраженностью у правополушарных пациентов специфических психопатологических синдромов: синдром половинного невнимания, нарушение схемы тела, нарушение зрительно–моторной координации и др. (Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2000).

Анализ восстановления при различных нарушениях мышечного тонуса и сопоставимой степени неврологического дефицита показал, что оптимальное для средней степени восстановление происходит при повышении мышечного тонуса к 3–4 неделе инсульта не более 2 баллов по шкале Аshworth что, возможно, имеет компенсаторное значение. Высокая спастичность более 3 баллов к 3–4 неделе инсульта не имеет компенсаторной роли в восстановлении двигательной функции и, как и стойкая гипотония, является прогностически неблагоприятной. Мышечная гипотония, сопровождающая двигательный дефект при ИИ коррелирует с нарушением глубокой чувствительности (Лебедева Н.В., 1978), что может нарушать процессы обратной афферентации и снижать эффективность занятий в ЛК.

Наиболее эффективным следует считать применение ЛК у больных с выраженным парезом и высоким мышечным тонусом на сроках инсульта от 3 недель до полугода и у больных с умеренно выраженным парезом с преобладанием спастики над парезом. Лучшее восстановление больных с левополушарной локализацией очага и высоким мышечным тонусом перекликается с результатами лечения пациентов с гемиплегической формой ДЦП, где успешно применяется метод с использованием ЛК.

По данным электронейрофизиологического исследования, при проведении МС у больных ИИ в раннем восстановительном периоде, независимо от степени неврологического дефицита, отмечалось увеличение (р<0,01) ПВ Мс–ответа, который находился в пределах 80–90 % от максимальной мощности стимулятора. При этом в группе здоровых испытуемых Мс–ответ регистрировался при мощности магнитного поля, составляющей 30–40% от максимальной. При МС моторной коры пораженного полушария у больных на 2–3 неделе от развития заболевания были выявлены нарушения характеризующие процессы происходящие в мотонейронах при ишемическом повреждении и отражающие функциональное состояние центральных мотонейронов и пирамидного пути: уменьшение амплитуды и полифазность ВМО, увеличение длительности ВМО, увеличение ВЦМП. При этом степень изменения амплитуды Мс–ответа и значение ВЦМП-П (R=0,64; р<0,01) и ВЦМП-Ф (R=0,50; р<0,05) соответствовали выраженности пареза. Наиболее значимым результатом исследования явилось двустороннее (как на паретичной, так и на интактной сторонах) увеличение (р<0,01) ВЦМП и Ф, а так же снижение амплитуды Мс–ответа на стороне пераза в сопоставимых по степени выраженности двигательных нарушений группах больных ИИ. Динамический внутригрупповой анализ параметров МС у больных ИИ основной группы с неврологическим дефицитом средней степени, проводился на 4–5 неделе от начала заболевания, после завершения курса занятий в ЛК. На стороне пареза выявлено уменьшение (р<0,05) ПВ Мс–ответа по сравнению с исходным исследованием. Порог вызывания Мс–ответа при МС отражает уровень кортикальной чувствительности и свидетельствует об улучшении функционального состоянии головного мозга. Выявлено уменьшение, по сравнению с исходным исследованием, как ВЦП–П (р<0,05), так и ВЦП–Ф (р<0,01). Однако показатель Ф, амплитуда и длительность Мс–ответа значимо не изменялись. При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05), как ВЦП–П, так и ВЦП–Ф, при этом значимого изменения показателя Ф не было. Выявлено увеличение (р<0,05) амплитуды Мс–ответа, при этом длительность Мс–ответа значимо не изменялась.

В группе больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом на стороне пареза выявлено достоверное (р<0,05), по сравнению с исходным исследованием, уменьшение ВЦП–П, при этом ВЦП–Ф и показатель Ф значимо не изменялись. Увеличилась амплитуда (р<0,05) и длительность (р<0,01) Мс–ответа. Однако снижения ПВ Мс–ответа по сравнению с исходным исследованием не было.

При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05), как ВЦП–П, так и ВЦП–Ф, при этом значимого изменения показателя Ф не выявлено. Увеличение (р<0,05) длительности Мс–ответа не сопровождалось значимым изменением амплитуды Мс–ответа.

При проведении корреляционного анализа в обеих основных группах значимые (р<0,01) результаты получены по основной подшкале Lindmark (Рука) с ВОМП и ВЦП. В обеих контрольных группах достоверных корреляций выявлено не было. Достоверные корреляции между временными (скоростными) параметрами Мс–ответа и степенью двигательной дефицита подтверждают возможность восстановления нарушенной функции при условии наличия сохранных проводящих структур головного мозга. Однако может иметь место клинико–физиологическая диссоциация: несоответствие степени выраженности двигательного дефицита параметрам Мс–ответа. Это может свидетельствовать о том, что увеличение ВОМП и ВЦП определяются не только наличием ишемического очага, но и особенностями функционального состояния головного мозга, а также процессами пластичности нервной системы с вовлечением в процесс восстановления областей коры головного мозга, не вовлекаемых в процесс возбуждения при направленной одиночной МС.

Таким образом, результаты клинико-нейрофизиологического исследования показали целесообразность применения ЛК аксиального нагружения в реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ИИ. Включение ЛК в состав реабилитационных мероприятий наряду со стандартными комплексами, способствует увеличению мышечной силы и амплитуды движений в суставах, улучшению координации движений, передвижению и расширению повседневной бытовой активности. Использование ЛК позволяет повысить эффективность лечения, что с учетом особенностей применения методики, создает возможность для организации специализированной службы, оказывающей помощь больным инсультом, как на стационарном, так и амбулаторном этапах.

Выводы

1. Применение лечебного костюма аксиального нагружения у пациентов с двигательными нарушениями в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта способствует уменьшению неврологического дефицита, повышает степень и сокращает сроки восстановления, увеличивает возможности к повседневной бытовой активности. При этом степень и темпы восстановления достоверно (р<0,01) выше у пациентов с неврологическим дефицитом средней степени.

2. При использовании лечебного костюма аксиального нагружения нормализуется функциональное состояние нейромоторного аппарата, что сопровождается достоверным (р<0,01) изменением амплитудно–временных характеристик в виде уменьшения ВОМП и ВЦМП в покое и тесте фасилитации, а также уменьшением общей длительности и увеличением амплитуды Мс–ответа.

3. У больных ишемическим инсультом с различной степенью выраженности неврологического дефицита, степень пареза в руке коррелирует с величиной ВОМП и ВЦМП в покое и тесте фасилитации, уровнем функциональной независимости в повседневной жизни, что может использоваться для определения реабилитационного прогноза пациентов.

4. Клиническое уменьшение степени пареза не всегда сопровождается нейрофизиологическими изменениями. Отмеченная клинико–нейрофизиологическая диссоциация, по–видимому, связана с процессами пластичности моторной системы и вовлечением в восстановление функции областей коры головного мозга иной локализации, не вовлекаемых в процесс возбуждения при направленной одиночной магнитной стимуляции.

Практические рекомендации

1. Для динамической оценки степени неврологического дефицита, определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза больных ишемическим инсультом целесообразно комплексное клинико–неврологическое исследование с использованием тестирования по объективным количественным шкалам измеряющим степень двигательных нарушений и уровень функциональной независимости пациента.
2. У больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде желательно использование неинвазивного нейрофизиологического метода – магнитной стимуляции, с целью оценки степени и характера поражения двигательных проводящих путей. Проведение магнитной стимуляции позволяет объективизировать динамику клинической картины, имеет диагностическую и прогностическую значимость.
3. При проведении магнитной стимуляции у больных ишемическим инсультом следует обращать внимание на наличие, величину и изменение амплитуды Мс–ответа, как характеристику выраженности пареза, а так же на ВОМП и ВЦМП, как характеристику функционального состояния моторной системы и локализации патологического очага.
4. Использование лечебного костюма аксиального нагружения целесообразно включать в программу двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом, для расширения комплекса восстановительного лечения, увеличения двигательной и бытовой активности пациентов. Метод успешно дополняет традиционные методы немедикаментозного лечения, такие как – лечебная физкультура, механотерапия, физиотерапевтические процедуры и массаж, а так же сочетаестя с медикаментозной терапией, используемой для лечения последствий инсульта. Использование лечебного костюма возможно, как тренирующей методики в стационарных или амбулаторных условиях для повышения толерантности к физической нагрузке у пациентов, перенесших инсульт.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Боголепова А.Н., Гехт А.Б., Доржиева Н.Н., Галанов Д.В., Сорокина И.Б. Профилактика повторных ишемических инсультов // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2001.– С.74–75.

2. Григорьев А.И., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Козловская И.Б., Тихомиров Е.П., Селихова М.В., Серкин Г.В., Вялкова А.Б., Чикина Е.С., Галанов Д.В. Применение корригирующего костюма в реабилитации больных с двигательными нарушениями // Материалы VIII Всероссийского Съезда неврологов. – Казань, 2001.– С.429–430.

3. Гусев Е.И., Григорьев А.И., Козловская И.Б., Гехт А.Б., Серкин Г.В., Чикина Е.С., Галанов Д.В. Новые технологии в реабилитации неврологических больных // Материалы ХII научной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине. – Москва, 2002.– С.126–127.

4. Гусев Е.И., Шимригк К., Хаас А., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Доржиева Н.Н., Галанов Д.В. Банк данных ишемического инсульта: результаты использования // Неврологический журнал. – 2002. – N.7(4). – С.8–11.

5. Вялкова А.Б., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Павлов Н.А., Галанов Д.В. Применение бетагистина в лечении головокружения у больных после инсульта // Материалы Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2003.– С.74.

6. Козловская И.Б., Саенко И.В., Гехт А.Б., Галанов Д.В., Тихомиров Е.П., Сорокина Е.И., Миллер Т.Ф. Внедрение в практику лечения и реабилитации больных с двигательными нарушениями метода опорной стимуляции // Материалы научной конференции «Фундаментальные науки – медицине». – Москва, 2004. – С. 147–148.

7. Саенко И.В., Миллер Т.Ф., Гехт А.Б., Галанов Д.В., Тихомиров Е.П., Козловская И.Б. Костюм аксиального нагружения как средство реабилитации больных ишемическим инсультом // Материалы научной конференции «Фундаментальные науки – медицине». – Москва, 2004. – С. 153–154.

8. Miller T., Ivanov O., Galanov D., Guekht A., Sayenko I. The method of mechanic stimulation of the support zones as a way to maintain activity of the tonic muscular system during functional support deprivation // In book “Motor Control”. Academic Publishing House, Edit.: N Gantchev & GN Gantchev. Sofia. 2005. – Р. 200–207.

9. Miller T., Ivanov O., Galanov D., Guekht A., Sayenko I. The method of support stimulation as a way to maintain activity of the tonic muscular system during functional support deprivation // Journal of Gravitational Physiology. – 2005. –Vol. 12(1). – Р. 149–150.

10. Miller T., Ivanov O., Galanov D., Guekht A., Sayenko I. The method of mechanic stimulation of the support zones of soles as a way to maintain activity of the tonic muscular system during functional support deprivation // Motor Control Conference Book "From basic motor control to functional recovery IV". – 2005. – P. 200–207.

11. Гехт А.Б., Вялкова А.Б., Галанов Д.В. Клинико–неврологический и стабилометрический анализ эффективности бетагистина (бетасерка) при головокружении у больных в восстановительном периоде инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – N.15. – С.32–38.

12. Гусев Е.И., Григорьев А.И., Козловская И.Б., Гехт А.Б., Саенко И.В., Галанов Д.В. Новые технологии в реабилитации неврологических больных // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. – Ярославль, 2006. – С.115.

13. Гехт А.Б., Селихова М.В., Галанов Д.В., Серкин Г.В., Гусев Е.И. Возможности нейрофизиологического анализа моторных нарушений при болезни Паркинсона // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. – Ярославль, 2006. – С.131.

14. Козловская И.Б., Миллер Т.Ф., Иванов О.Г., Галанов Д.В., Саенко И.В., Галанова А.А., Гехт А.Б. Влияние метода опорной стимуляции на жесткостные свойства мышц голени у больных ишемическим инсультом // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. – Ярославль, 2006. – С.421.

15. Павлов Н.А., Белоусов Ю.Б., Галанов Д.В., Гехт А.Б. Фармакоэкономическое исследование применения метаболически активных препаратов в восстановительном лечении ишемического инсульта // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. – Ярославль, 2006. – С.455.

16. Гехт А.Б., Гудкова А.А., Сорокина И.Б., Павлов Н.А., Галанов Д.В., Кудухова К.И. Анализ динамики клинико–неврологических и найропсихологических нарушений на фоне приема препарата акатинол мемантин у больных пожилого возраста с сосудистыми когнитивными нарушениями // Материалы научной конференции «Реабилитолог в XXI веке». – Москва, 2007.– С. 104–105.

17. Гехт А.Б., Павлов Н.А., Галанов Д.В., Гудкова А.А., Попов Г.Р. Восстановительная терапия у больных, перенесших ишемический инсульт: клинико–фармакоэкономические особенности // Материалы научной конференции «Реабилитолог в XXI веке». – Москва, 2007.– С. 105–106.

18. Гехт А.Б., Козловская И.Б., Галанова А.А., Галанов Д.В., Авдеева М.А. Метод опорной стимуляции в реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарушениями // Материалы научной конференции «Реабилитолог в XXI веке». – Москва, 2007.– С. 107–108.

19. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Григорьев А.И., Козловская И.Б., Саенко И.В., Галанов Д.В., Миллер Т.Ф., Галанова А.А., Авдеева М.А. Новые технологии в реабилитации неврологических больных // Материалы научной конференции «Современные аспекты нейрореабилитации». – Москва, 2007.– С. 7–8.

20. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусов Ю.Б., Павлов Н.А., Галанов Д.В., Попов Г.Р., Мильчакова Л.Е. Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролизина в восстановительном лечении ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2007. – N.10. – С.26–33.

21. Козловская И.Б., Мугутдинова З.Ш., Галанов Д.В., Смольянинов А.Ю., Уварова А.В., Гехт А.Б. Клинико–стабилометрическая характеристика применения лечебного костюма «Регент» у больных ишемическим инсультом // Материалы научной конференции по спортивной медицине «SPORTMED». – Москва, 2009.– С. 67.

22. Галанов Д.В., Гехт А.Б., Галанова А.А., Авдеева М.А., Саенко И.В., Мугутдинова З.Ш. Метод опорной стимуляции в восстановительном лечении больных ишемическим инсультом // Материалы ХVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2010.– С. 73.

23. Мугутдинова З.Ш., Козловская И.Б., Галанов Д.В., Уварова А.В., Гехт А.Б. Метод динамической проприокоррекции у больных ишемическим инсультом (клинико–стабилометрические аспекты) // Материалы ХVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2010.– С.194–195.

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВМО – вызванный моторный ответ

ВОП – время общего проведения

ВПП – время периферического проведения

ВЦМП – времени центрального моторного проведения

ВЦП–П – времени центрального моторного проведения в покое

ВЦП–Ф – времени центрального моторного проведения в тесте фасилитации

ДЦП – детский церебральный паралич

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

ИРК – индивидуальная реабилитационная карта

ЛК – лечебный костюм

ЛП – латентный период

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно–резонансная томография

МС – магнитная стимуляция

Мс–ответ – потенциал действия мышцы при магнитной стимуляции

ОЭ – опорные элементы

ПВ – порог возбуждения

СД – сахарный диабет

СС – сегментарная стимуляция

ЦНС – центральная нервная система

ЦС – центральная стимуляция

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭНЭ – эластичные нагрузочные элементы

Ф – показатель разности Ф = (ВЦП–Ф) – (ВЦП–П)