Полиненасыщенные жирные кислоты в комплексной терапии различных форм псориаза на примере жителей приморско го кра я ( клинико-экспериментальное исследование )

На правах рукописи

Ступин Александр Викторович

Полиненасыщенные жирные кислоты в комплексной терапии различных форм псориаза на примере жителей Приморского края

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.11 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юцковский Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член.-корр РАЕН Короткий Николай Гаврилович

доктор медицинских наук,

профессор Львов Андрей Николаевич

Ведущее учреждение:

«Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «15» июня 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «27» апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

Псориаз является одним из самых распространенных дерматозов. Его распространенность в различных регионах планеты варьирует от 2-5 до 10% (Павлова О.В., 2005 г., Gordon K.B. et all, 2006 г., Шульман А.Я. и соавт. 2007 г., Shapiro J. et all, 2007 г.). Отмечается увеличение частоты тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания, таких как псориатическая артропатия, частота которой колеблется от 5 до 42% среди всех больных псориазом (Милевская С.Г., 1997 г., Mease P. et all, 2006 г., Дюдюн А.Д. с соавт., 2007 г.).

По современным представлениям, важную роль в патогенезе псориаза играют нарушения липидного обмена, в частности продуктов метаболизма полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) — эйкозаноидов, которые обеспечивают регуляцию различных физиологических процессов (Бутов Ю.С., с соавт. 2000 г., Zurier B., 1991 г., Zibon V.A. et all, 2000 г.). В случае развития воспаления, под воздействием экзогенных или эндогенных факторов, количество эйкозаноидов в организме больных псориазом резко возрастает. В таких условиях они начинают играть роль провоспалительных медиаторов и, при псориазе, дополнительно, активизируют процессы клеточного деления кератиноцитов (Zibon V.A., 1996 г., Wright S., 1991 г.).

Уменьшить интенсивность воспаления возможно введением в организм ПНЖК -3 ряда, обладающих способностью подавлять образование активных эйкозаноидов (Юцковский А.Д. с соавт., 2000 г.).

Основываясь на этом, перед нами была поставлена задача: изучить особенности состава жирных кислот при псориазе, и влияние на него бальнеотерапии радоновыми водами, а также изучить эффективность применения препаратов ПНЖК -3 ряда у больных различными формами псориаза.

Исходя из научно-практической значимости указанной проблемы, мы сформулировали цель работы и обозначили задачи.

Цель исследования: Изучить состав ПНЖК при псориазе на примере жителей Приморского края и разработать патогенетически обоснованное лечение препаратами ПНЖК в сочетании с радоновыми ваннами.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных изучить спектр ПНЖК и оценить возможность чрезкожного влияния радоновых вод как в форме моновоздействия, так и в сочетании с полиеновыми кислотами -3 серии на их показатели.
2. Проанализировать эпидемиологические параметры и особенности клиники у больных псориазом в Приморском крае.
3. Изучить спектр жирных кислот у больных псориазом и оценить клиническую эффективность препаратов ПНЖК -3 ряда при псориазе в качестве монотерапии.
4. Изучить влияние бальнеотерапии радоновыми водами на биохимические показатели и патогенетически и клинически обосновать применение препаратов ПНЖК -3 серии при псориазе в сочетании с бальнеотерапией радоновыми водами.

Научная новизна исследований.

• Впервые в эксперименте показано чрезкожное влияние радоновых вод на состав жирных кислот липидов тканей животных.
• Впервые в эксперименте показано влияние радоновых вод в комплексе с введением ПНЖК -3 серии на состав жирных кислот липидов тканей животных.
• Впервые показано влияние бальнеотерапии радоновыми водами на спектр жирных кислот клеточных мембран у больных псориазом.

Практическая значимость работы.

• Обоснована необходимость применения ПНЖК -3 серии в качестве монотерапии псориаза на амбулаторном этапе.
• Патогенетически определена целесообразность применения ПНЖК -3 серии в сочетании с бальнеотерапией псориаза радоновыми водами.
• Лечение больных псориазом в специализированной лечебнице «Чистоводное» Приморского края показано как один из основных этапов их диспансеризации и реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радоновые воды оказывают влияние на состав жирных кислот липидов печени у животных.
2. Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами приводит к клинической ремиссии у 52% пациентов и способствует нормализации спектра жирных кислот липидов клеточных мембран.
3. Монотерапия препаратами ПНЖК -3 серии в профилактических и лечебных целях уменьшает индекс PASI на 68%, приводит к клинической ремиссии у 20% больных псориазом и удлиняет светлые промежутки.
4. Прием на фоне бальнеотерапии радоновыми водами препаратов ПНЖК -3 серии патогенетически и клинически обоснован. Уменьшает индекс PASI на 80%, способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению сроков терапии и приводит к клинической ремиссии у 80% больных.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:

• Первой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых медиков с международным участием. Владивосток, 2000 г.;
• XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии». Москва, 2007 г.;
• Заседаниях Приморского отделения Российского общества дерматовенерологов 2000 и 2008 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Внедрение результатов диссертации в практику:

В практику Приморской краевой специализированной лечебницы «Чистоводное»; КККВД г. Владивостока

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 94 отечественных и 113 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 6 таблицами, 17 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи, в качестве объекта экспериментального исследования выбраны белые беспородные мыши, самцы, в возрасте 3-4 мес., в количестве 47 особей. Животные разбиты на три группы: контрольная (13), первая опытная (17), вторая опытная (17). Животных содержали в стандартных условиях вивария на пищевом рационе, регламентированном приказом МЗ № 1179 от 10.10.83 г. Исследование проводили в соответствии с этическими нормами.

Животных контрольной группы ежедневно погружали в обычную воду в течение 10 мин, при t 28-32оС (в соответствии с физиологическими особенностями животных). Животных первой опытной группы ежедневно помещали в минеральную воду, из скважины с содержанием радона до 488 Бк/л, в течение 10 мин, при t 28-32оС. Животных второй опытной группы погружали в минеральную воду из той же скважины и при тех же условиях, что и животных первой опытной группы с одновременным скармливанием препарата «Омега-3 эйконат» (с концентрацией -3 жирных кислот — 40%), по 1 мг на каждую особь. Длительность эксперимента составила 20 дней, число купаний 19. После хлороформенного наркоза и декапитации у каждого животного, для биохимических исследований, изъята печень. Содержание ЖК в печени животных определяли по общепринятым методикам с применением газожидкостной хроматографии (Christie W.W., 1988).

Биохимические исследования выполнены на базе Института биологии моря, Дальневосточного отделения российской академии наук. Авторы выражают признательность за помощь в подготовке диссертации коллективу лаборатории сравнительной биохимии. В частности профессору, д.б.н., член-корреспонденту РАН Васьковскому В.Е., зав. лабораторией к.х.н Имбсу А.Б., с.н.с, к.б.н. Латышеву Н.А.

В качестве источника ПНЖК -3 ряда использовали препарат «Омега-3 эйконат»:

Биологически активная добавка к пище «Омега-3 эйконат» (патент на изобретение №1581737, от 21.05.1993) производства Тихоокеанского научно-исследовательского рыбохозяйственного центра (ТИНРО-Центр), ООО «Биополимеры и ОАО «СЭЗ-Фармгород» Россия. Упаковка – 100 мл. Регистрационное удостоверение № 003413.Р.643.03.2002. Препарат представляет собой прозрачную при комнатной температуре жидкость, представляющую собой этиловые эфиры жирных кислот. Содержание кислот -3 ряда не менее 40%. Концентрация эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) 25%, докозагексаеновой (ДГК) 10%. Обычная дозировка – 2,5мл в сутки (2,25 грамм). Количество кислот -3 серии в суточной дозировке – 1 грамм.

Пациентов с псориазом обследовали и лечили на базе Городского клинического кожно-венерологического диспансера (главный врач Извеков А.А.), г. Владивостока, краевой специализированной лечебницы «Чистоводное» (главный врач Тычков Н.Н.), а так же в медицинском центре «Мед-Роса» (директор Миловидова Е.В.), за период 1998-2005 гг.

Всего под наблюдением находилось 658 больных различными формами псориаза, жителей Приморского края. Обследование пациентов складывалось из традиционного выявления жалоб, сбора анамнеза, клинического обследований. Клиническое обследование пациентов включало осмотр и оценку клинических проявлений, выявление симптомов, характерных для данного дерматоза, клинико-лабораторные и биохимические исследования.

Диагноз устанавливался на основании анамнеза, оценки клинических проявлений и симптомов, патогномоничных для данного дерматоза. В ряде случаев проводилось патогистологическое исследование. Клинически у больных определялась преимущественно типичная, бляшечная форма псориаза с различной степенью распространенности кожными высыпаниями.

Для изучения особенностей состава жирных кислот липидов эритроцитарных мембран при псориазе и оценки влияния на него радонотерапии, рандомизировано отобрали из общей группы наблюдавшихся (получавших бальнеотерапию) больных 30 человек, у которых мы производили забор крови до и после курса бальнеотерапии. Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев.

Исследование спектра жирных кислот эритроцитарных мембран в отобранных образцах производили по указанной выше методике (Christie W.W., 1988), на базе ИБМ ДВО РАН.

Для оценки эффективности монотерапии псориаза препаратами ПНЖК -3 ряда наблюдали 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) больных псориазом, в стационарной стадии. Все пациенты находились на амбулаторном лечении и получали по 2,5 мл препарата «Омега-3 Эйконат» во время еды, 1 раз в сутки, в течение 4 недель. Наружная терапия проводилась при необходимости и включала только индифферентные кремы.

Непосредственно эффективность бальнеотерапии оценивали у 567 человек (244 мужчин, 323 женщин). Все пациенты находились на лечении в специализированной бальнеолечебнице «Чистоводное» Приморского края. В качестве лечебного фактора, в лечебнице используются термальные, слабоминерализованные, гидрокарбонатно-натриевые, щелочные, кремнистые, слаборадоновые воды, с содержанием урана от 4 до 6 мкг/л, с достаточно высоким содержанием фтора от 3 до 4 мкг/л. Содержание радона по разным скважинам составляет от 200 до 488 Бк/л. Температура воды, по отдельным скважинам, достигает 30оС (Чудаева В.А. с соавт., 1999 г.). Все пациенты получали бальнеотерапию в течение 4 недель, по принятой в данном лечебном учреждении методике. Ежедневно пациенты принимали гигиенический душ по 5 минут и ванны по 15 минут, при температуре воды 37 оС. Общее количество процедур — 20-24.

Эффективность применения препарата «Омега-3 эйконата» в сочетании с бальнеотерапией оценивали у 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин) с псориазом в стационарной стадии, которые находились на лечении в специализированной больнице «Чистоводное», в течение 28 дней. Помимо бальнеотерапии слаборадоновыми водами, пациенты получали препарат «Омега-3 Эйконат» по 2,5 мл ежедневно, во время еды, в течение 4 недель. Наружная терапия включала индифферентный ланолиновый крем.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере в операционной системе Windows XP с использованием приложения MS Office Excel.

Из числа основных характеристик для исследуемых групп вычисляли: среднюю арифметическую (M), стандартное отклонение (), среднюю ошибку средней арифметической (Mm). Достоверность различий между двумя средними величинами (t) определяли по таблице Стьюдента с поправкой Бонферрони, а так же применили парный критерий Стъюдента.

Результаты исследований и обсуждение

Результаты экспериментальных исследований по определению процентного содержания ПНЖК в липидных экстрактах печени лабораторных животных представлены в таблице №1. Суммарные содержания насыщенных и ненасыщенных жирных кислот во всех трех группах практически не отличались.

Таблица №1

Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах печени экспериментальных животных

Жирные кислоты (% от суммы жирных кислот)	Контроль (n=13)	Опыт 1 (n=17)	Опыт 2 (n=17)
Насыщенные	31,03±0,53	32,00±1,56	32,33±0,59
Ненасыщенные	68,62±0,52	67,35±1,52	67,10±0,56
-3	4,66±0,26	3,45±0,37*	14,19±0,93**
-6	32,34±0,84	29,89±1,06***	23,66±0,49**
20-22 -6	13,49±0,84	10,58±0,89***	4,31±0,28**
20-22 -3	4,47±0,26	3,26±0,37*	13,87±0,95**
20:4 -6	10,94±0,73	8,49±0,70*	3,40±0,25**
20:5 -3	0,0	0,0	1,74±0,09**
22:6 -3	4,06±0,25	2,97±0,34*	10,37±0,73**
-3/-6	0,14±0,007	0,12±0,01	0,60±0,03**
20-22 -3/20-22 -6	0,33±0,01	0,31±0,02	3,22±0,21**
20:4 -6/22:6 -3	2,69±0,09	2,85±0,26	0,33±0,02**

Примечание:

*p<0,05; ** p<0,001; ***p<0,2.

Однако, при детальном рассмотрении, обнаруживаются существенные, по всем трем группам, отличия в составе ПНЖК -6 и -3 рядов. Самым важным отличием первой опытной группы от контроля является достоверное снижение содержания (р<0,05) кислот -3 ряда (как суммарное, так и в отношении кислот с числом углеродных атомов 20-22) и четкая тенденция к снижению (р<0,2) доли кислот -6 ряда (как суммарное, так и в отношении кислот с числом углеродных атомов 20-22). Наиболее достоверным и, следовательно, иллюстративным является снижение содержаний ДГК (22:6 -3) и АК (20:4 -6), как наиболее важных в рядах -3 и -6 ПНЖК. Нами выявлено, что под влиянием бальнеотерапии происходит уменьшение содержания ДГК с 4,1% до 2,9%. Тогда как доля АК меняется с 10,9% до 8,5% (p<0,05). В тоже время, соотношения -3/-6 кислот в указанных группах практически идентичны. Это справедливо как для суммарных кислот, так и для соотношения 20:4-6/22:6-3 (АК/ДГК). Полученные в эксперименте данные свидетельствует о равноценном снижении концентраций как -3, так и -6 кислот в организме животных под влиянием радонотерапии. Эйкозапентаеновая кислота в контроле и в первой опытной группе практически отсутствует, что объясняется особенностями биосинтеза ПНЖК в организме животных.

Таким образом, можно заключить, что бальнеотерапия радоновыми водами вызывает снижение общего содержания полиненасыщенных жирных кислот, как -3, так и -6 ряда. Такое снижение концентраций полиеновых кислот, в первой опытной группе, может быть отчасти объяснено активацией процессов перекисного окисления ПНЖК под влиянием радонотерапии.

Во второй опытной группе мы наблюдали более значительные изменения в составе жирных кислот. Так, общее содержание -3 кислот увеличено (р<0,001), по сравнению с контролем, более чем в три раза — с 4,6% до 14,2% (для кислот с числом углеродных атомов 20-22 — с 4,4% до 13,9%). Содержание ДГК, как основной составляющей в ряду -3, увеличено (р<0,001) в 2,5 раза — с 4,1 до 10,4%. Также, мы отметили появление в спектре ЭПК, в отличие от контроля и первой опытной группы, где она отсутствовала. На фоне общего повышения содержания кислот -3 серии, отмечается общее снижение доли ПНЖК -6 ряда — с 32,3 до 23,6% (р<0,001). Притом, что содержание 20-22-6 (наиболее важных биологических составляющих в ряду -6) снижено в три раза (p<0,001), с 13,5% до 4,3%. Наиболее показательным является снижение содержания АК с 10,9 до 3,4% (р<0,001). Соответственно, соотношение 20:4-6/22:6-3 (АК/ДГК) снижено в 9 раз.

Таким образом, наблюдаемое при бальнеотерапии снижение содержания в липидах печени животных -6 кислот, в первую очередь АК, еще более усиливается при добавлении в питание препарата «Омега-3 эйконат». Помимо этого, происходит увеличение доли ПНЖК, преимущественно -3 ряда, в первую очередь ЭПК и ДГК. Такое снижение концентрации -6 и увеличение доли -3 кислот усиливает противовоспалительное действие бальнеотерапии.

Всего под наблюдением находилось 658 больных различными формами псориаза, жителей Приморского края. Мужчин, в обследуемом контингенте, было — 296 человек (45%), женщин — 362 (55%). При анализе времени манифестации дерматоза мы выявили, что у большинства пациентов заболевание проявилось в молодом возрасте. В частности до 30 лет, дерматоз проявился у 80,5±1,5% пациентов, а начало заболевания до 25 лет указали 70,7±1,8% респондентов. Полученные данные подтверждают литературные о высоком риске развития псориаза в молодом возрасте, особенно в пубертатном периоде (Терешин К.Я., 2006 г.).

Клинически у больных выявлена преимущественно типичная, бляшечная форма псориаза с различной степенью распространенности кожными высыпаниями. Среди атипичных проявлений заболевания следует отметить артропатию, которая была клинически выявлена и подтверждена рентгенологически у 3,5% (23) человек. Выраженность клинической симптоматики варьировала от артралгий до деформаций и мутиляций мелких суставов кистей и стоп. Дополнительно, у 32 человек (4,9%) наблюдались элементы себорейного псориаза, экссудативные элементы отмечены у 7 человек (1,1%). Псориаз ладонно-подошвенной локализации диагностирован у 7 человек (1,1%). Больных с эритродермией и пустулезным псориазом, в момент исследования, не зарегистрировано. Однако, у 13 пациентов (2,0%) в анамнезе отмечались случаи эритродермии. Поражение ногтей выявлено у 125 пациентов (19%).

По характеру течения зимний тип констатирован у 204 (31%), недифференцированный – у 316 (48%), тогда как летний тип был выявлен у 138 (21%) больных.

У 349 (53%) больных, были диагностированы сопутствующие хронические заболевания, в том числе язвенная болезнь и хронический гастрит у 171 (26%); Вирусный гепатит в анамнезе или хронический гепатит в момент обследования у 46 (7%) пациентов; сахарный диабет у 6 человек (0,9%).

Проведенное лабораторное обследование не выявило серьезных отклонений у большинства пациентов. Так, превышение СОЭ выявлено у 59 человек (9%); увеличенный уровень общего билирубина у 46 (7%); повышение уровня трансаминаз: АЛТ у 230 (35%), АСТ у 138 (21%). Увеличение активности ферментов печени, при отсутствии ее вирусного поражения и явлений холестаза, может быть проявлением общих патологических изменений происходящих при псориазе не только в коже и суставах, но и в паренхиматозных органах. Что заставляет исследователей трактовать псориаз как псориатическую болезнь (Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992 г., Милевская С.Г., Пестерев П.Н., 1997 г.).

У 39 (5,9%) обследованных больных была обнаружена уратурия, по-видимому, вследствие паракератоза и повышенного метаболизма нуклеиновых кислот при псориазе.

Первичный анализ результатов биохимического исследования (таблица №2) показал отсутствие различий в содержании общих количеств насыщенных, и ненасыщенных жирных кислот у больных псориазом и у контрольных лиц. Однако, спектр ПНЖК -3 и -6 серий у больных псориазом существенно отличался от контрольных значений. Например, содержание как суммарных кислот -3 серии, так и отдельных (ДГК и ЭПК) у больных псориазом оказалось ниже, чем в контроле (p<0,001). Тогда как содержание суммарных кислот -6 ряда, а также АК, наоборот, достоверно (p<0,001) превышало контрольные значения (таблица №2).

Таблица № 2

Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах

эритроцитарных мембран у пациентов с псориазом.

Жирные кислоты (% от суммы жирных кислот)	Контроль (n=30)	Больные псориазом (n=30)
Насыщенные	54,89±0,55	54,97±0,72
Ненасыщенные	44,78±0,64	44,27±0,72
-3	6,36±0,35	3,72±0,44**
-6	14,32±0,58	21,45±0,60**
20-22 -6	5,76±0,30	8,18±0,47**
20-22 -3	5,07±0,18	3,06±0,45**
20:4 -6	3,75±0,21	6,15±0,37**
20:5 -3	0,95±0,10	0,66±0,10*
22:6 -3	3,51±0,21	1,81±0,29**
-3/-6	0,44±0,02	0,17±0,02**
20-22 -3/20-22 -6	0,88±0,04	0,37±0,03**
20:4 -6/22:6 -3	1,07±0,15	3,40±0,62**
20:4 -6/20:5 -3	3,95±0,60	9,32±1,53**

Примечание:

*p<0,05; **p<0,001;

Таким образом, мы обнаружили, что при псориазе, содержание в липидах клеточных мембран ПНЖК -3 серии, как суммарных, так и отдельных кислот (ДГК и ЭПК), снижено. В тоже время, содержание кислот -6 ряда, в частности АК, достоверно выше, чем в контрольной группе.

В настоящее время, эффективность применения препаратов содержащих ПНЖК -3 ряда при псориазе хорошо освещена в литературе. Имеются сведения по детальному рассмотрению и уточнению механизма противовоспалительного и антипролиферативного действия ДГК и ЭПК (Yagaloff et all, 1995). Существующие методики использования ПНЖК -3 ряда, подкупают своей доступностью, простотой применения, а также безопасностью и практически отсутствием каких либо противопоказаний (Calder P.C., 2001). Последнее качество обусловлено природным происхождением сырья и отсутствием в нем нефизиологических веществ.

Биологически активная добавка к пище «Омега-3 эйконат», производящаяся ТИНРО-центром в Приморском крае из рыбного жира, изначально предназначавшаяся для лечения и профилактики сердечно сосудистых заболеваний подходит и для лечения псориаза. Удобная жидкая форма делает его пригодным и для наружного применения (Юцковский А.Д. с соавт., 2000). В тоже время, мы не нашли данных в доступной нам литературе о внутреннем применении «Омега-3 эйконата» при псориазе.

При монотерапии псориаза полиеновыми кислотами («Омега-3 эйконат»), на второй неделе лечения, отмечено уменьшение инфильтрации, шелушения и гиперемии высыпаний. В конце курса лечения (4 неделя) и в течение 1-2 месяцев после него, отмечалось активное разрешение высыпаний. Для количественной оценки эффекта также применили метод PASI, который в начале лечения варьировал от 5 до 27, в среднем — 14,11,9. К концу лечения индекс не превышал 8, в среднем — 4,50,6. Снижение индекса до 3 и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия, которая была достигнута у 20% (6 человек). В целом индекс PASI к концу лечения снизился на 68,012,5% (рис. 1.).

Оценку эффективности бальнеотерапии в лечебнице «Чистоводное» при псориазе проводили с учетом возраста и пола больного. Клиническая эффективность оценивалась по тому, в каком состоянии выписывались больные: клиническая ремиссия, улучшение и без изменений. Для количественной оценки эффекта применяли метод PASI. Снижение индекса до 3 баллов и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия. Результаты наблюдений сведены в таблицу 3.

Таблица № 3

Терапевтическая эффективность бальнеотерапии радоновыми водами при псориазе.

	Мужчины			Женщины
	Клиническая ремиссия (%)	Улучшение (%)	Без изменений (%)	Клиническая ремиссия (%)	Улучшение (%)	Без изменений (%)
Псориаз без артропатии	50,83,27 (119)	46,23,26 (108)	3,01,12 (7)	52,52,84 (163)	45,52,83 (141)	2,00,80 (6)
Псориаз с артропатией*	50,0 (5)	50,0 (5)	--	28,6 (4)	71,4 (9)	--

Примечание: в скобках указано число больных;

* — в виду малого количества статистическую обработку не проводили.

Как видно из таблицы №3, клиническая эффективность бальнеотерапии у мужчин и женщин практически идентична. Доля выписавшихся в состоянии клинической ремиссии мужчин составила 50,8% и женщин 52,5%. Тогда как, пациентов, которые выписались без изменений состояния, были единицы — 3% для мужчин и 2% для женщин. Дьяконов М.Ф. с соавт., в 1972 году приводят сходные данные: клиническая ремиссия — 56% и улучшение состояния — 42,7%.

Наилучшие результаты были достигнуты в возрасте от 20 до 49 лет. Доля выписавшихся в клинической ремиссии в этом интервале мужчин, варьирует от 54,2 до 57,6%, а женщин от 59,7 до 61,5%.

Проследив динамику спектра жирных кислот у больных псориазом на фоне бальнеотерапии (таблица №4), мы выявили отсутствие различий в содержании общих количеств насыщенных и ненасыщенных жирных кислот как в начале, так после лечения. Однако, в процессе бальнеотерапии, у больных псориазом, происходит достоверное снижение концентраций ПНЖК -6 серии как суммарных (с 21,45 до 15,97%), так и кислот с числом углеродных атомов 20-22 (с 8,18 до 5,94%). При этом показательно снижение уровня арахидоновой кислоты с 6,15 до 3,94% (p<0,001).

Динамика спектра ПНЖК в отношении кислот -3 серии характеризуется увеличением доли как суммарных кислот (с 3,72 до 5,92%), так и кислот с числом углеродных атомов 20-22 (с 3,06 до 4,62%).

Таблица № 4

Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах эритроцитарных мембран у пациентов с псориазом в динамике, на фоне бальнеотерапии.

Жирные кислоты (% от суммы жирных кислот)	Больные псориазом (n=30)
	До лечения	После лечения
Насыщенные	54,97±0,72	55,71±0,53
Ненасыщенные	44,27±0,72	43,50±0,59
-3	3,72±0,44	5,92±0,30**
-6	21,45±0,60	15,97±0,56**
20-22 -6	8,18±0,47	5,94±0,28**
20-22 -3	3,06±0,45	4,62±0,26**
20:4 -6	6,15±0,37	3,94±0,24**
20:5 -3	0,66±0,10	0,84±0,10*
22:6 -3	1,81±0,29	3,22±0,20**
-3/-6	0,17±0,02	0,37±0,03**
20-22 -3/ 20-22 -6	0,37±0,03	0,78±0,07**
20:4 -6/22:6 -3	3,40±0,62	1,22±0,18**
20:4 -6/20:5 -3	9,32±1,53	4,69±1,20**

Примечание:

*p<0,05; **p<0,001;

Таким образом, в ходе исследования выявлено, что бальнеотерапия радоновыми водами приводит к достоверному снижению содержания в организме больных псориазом, как общего количества ПНЖК -6 серии, так и арахидоновой кислоты. Это можно рассматривать, как один из механизмов противовоспалительного действия бальнеотерапии радоновыми водами.

Помимо снижения доли кислот -6 ряда, мы выявили достоверное повышение концентраций ПНЖК -3 серии, в том числе ЭПК и ДГК. Это отличается от данных полученных в эксперименте, когда мы отметили снижение уровней этих кислот. Однако, учитывая выраженное снижение кислот -6 ряда у пациентов с псориазом на фоне бальнеотерапии, а также то, что пациенты в процессе лечения не получали с пищей дополнительного количества ПНЖК -3 ряда, можно предполагать, что выявленное увеличение -3 является относительным. Оно развивается на фоне возникающего дефицита -6 кислот и, тем самым, маскирует истинный дефицит кислот -3 серии.

Клиническую эффективность перорального приема препаратов ПНЖК -3 серии («Омега-3 эйконата») на фоне бальнеотерапии оценивали с применением метода PASI, который в начале лечения варьировал от 5 до 33,6, в среднем — 13,9±2,0. К концу лечения индекс не превышал 5,4, в среднем — 1,6±0,5 (рис. 2). Снижение индекса до 3 и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия, которая была достигнута у 24 человек (80%). В целом индекс PASI к концу лечения снизился на 88,5±8,3%. Побочных эффектов лечения отмечено не было.

Таким образом, сочетанное применение ПНЖК -3 серии («Омега-3 эйконат») с бальнеотерапией оказалось высокоэффективным в лечении псориаза, что объективно подтверждается результатами терапии (рис. 3).

Так, только бальнеотерапия приводит к клинической ремиссии в 51,8±0,09%, а бальнеотерапия в сочетании с приемом «Омега-3 эйконата» в 80±2,67% (р<0,001).

Анализ отдаленных результатов показывает, что у пациентов, систематически получающих (1 курс в год) лечение с применением препаратов ПНЖК -3 ряда, происходит ослабление активности дерматоза, снижение количества и интенсивности рецидивов и уменьшение общего количества госпитализаций больных. Важным является снижение затрат на лечение, как пациентом, так и государством.

Выводы

1. В эксперименте установлено, что радоновые воды оказывают влияние на баланс ПНЖК липидов печени у лабораторных животных. Это выражается в уменьшении в печени общих концентраций как -6, так и -3 кислот. Сочетание введения препаратов -3 ПНЖК с погружением животных в термальную радоновую воду компенсирует образующийся дефицит ПНЖК и повышает соотношение коэффициента -3/-6 за счет увеличения концентраций кислот -3 ряда.
2. Одной из особенностей развития и течения псориаза в Приморском крае состоит в том, что у 70,7% пациентов псориаз возник в возрасте до 25 лет. Преимущественно выявлялась типичная бляшечная форма, женщин было на 10% больше, чем мужчин, экссудативный и ладонно-подошвенный псориаз встречался примерно в 1% случаев. По характеру течения преобладали недифференцированный – 48% и зимний тип – 31%. У 35% пациентов констатирована повышенная активность печеночных ферментов и у 5,9% уратурия, свидетельствующие о несовершенстве метаблического обмена в системе фосфолипидов, жирных и нуклеиновых кислот. Установлено, что в активной фазе заболевания спектр ПНЖК, липидов мембран эритроцитов характеризовался повышенной концентрацией кислот -6 с одновременным понижением концентраций кислот -3 серии.
3. Монотерапия препаратами -3 ПНЖК в профилактических и лечебных целях уменьшает индекс PASI на 68%, приводит к клинической ремиссии у 20% больных псориазом и удлиняет продолжительность ремиссии. Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами дает терапевтический эффект и приводит к клинической ремиссии в 52% случаев. В процессе бальнеотерапии наблюдается уменьшение концентраций провоспалительных ПНЖК -6 ряда в липидах клеточных мембран больных псориазом.
4. Применение препаратов ПНЖК -3 серии в комплексе с бальнеотерапией радоновыми водами патогенетически и клинически обосновано. Способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению сроков терапии, снижает индекс PASI на 88% и приводит к клинической ремиссии у 80% пациентов.

Практические рекомендации:

• Рекомендовать к использованию в комплексной терапии псориаза на амбулаторном этапе диспансеризации препараты, содержащие ПНЖК -3 серии, с расчетом на суточную дозировку от 1 до 3 грамм.
• Рекомендовать бальнеотерапию радоновыми водами лечебницы «Чистоводное» как необходимый этап реабилитации пациентов с псориазом в Приморском крае.
• Использовать в процессе бальнеотерапии псориаза радоновыми водами, для повышения клинической эффективности лечения, препараты ПНЖК -3 серии.

Список опубликованных работ

1. Латышев Н.А., Юцковский А.Д., Касьянов С.П., Стефанович Я.А., Ступин А.В. Жирные кислоты в патологии и терапии дерматозов // Дерматовенерология, косметология, сексопатология – 2000. - №2 (3), с. 92-98.
2. Ступин А.В., Переверзева А.А. Природные минеральные воды в лечении хронических дерматозов // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2001. - № 1. – с. 80.
3. Юцковский А.Д., Латышев Н.А., Ступин А.В., Касьянов С.П. Естественные умеренно радиоактивные воды Приморья и обмен полиненасыщенных жирных кислот // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2003. - № 4 (14). – с. 49-50.
4. Ступин А.В., Переверзева А.А., Тычков Н.Н. Природные слаборадоновые воды в лечении хронических воспалительных дерматозов // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии», посвященной 60-летию КВД №1 г. Самары. – Самара, 2003. – с. 65-66.
5. Ступин А.В., Касьянов С.П., Тычков Н.Н. Опыт применения полиненасыщенных жирных кислот -3 ряда в лечении псориаза // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» посвященной 80-летию дерматовенерологической службы Читинской области (25-26 марта 2004г.). – Чита, 2004 г. – с.74-75.
6. Ступин А.В., Касьянов С.П. Влияние минеральных вод дерматологической лечебницы «Чистоводное» на обмен полиненасыщенных жирных кислот // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии в Восточной Сибири» (19-20 августа 2004 г.). – Улан-Удэ, 2004 г. – с. 29-31.
7. Ступин А.В. Эйкозаноиды и полиненасыщенные жирные кислоты при хронических воспалительных дерматозах // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. - №1. – с. 88-90.
8. Ступин А.В., Юцковский А.Д., Латышев Н.А. Природные факторы Приморского края в терапии и реабилитации больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болезней – 2007. - №5. – с. 17-19.
9. Ступин А.В., Юцковский А.Д., Тычков Н.Н., Латышев Н.А. Новый подход к терапии псориаза // Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии. – Москва, 2008 г. – с. 103-106.

Условные обозначения:

АК, 20:4-6 — Арахидоновая кислота;

ДГК, 22:6-3 — Докозагексаеновая кислота;

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты;

ТИНРО — Тихоокеанский научно-исследовательский рыбохозяйственный центр

ЭПК, 20:5 -3 — Эйкозапентаеновая кислота;

PASI — индекс тяжести псориатического процесса;

-6, -3 — Омега-6, Омега-3