Алкогольная болезнь печени
На правах рукописи
БЕЛЯКИН Сергей Анатольевич
АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»
Научный консультант
академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор ИВАШКИН Владимир Трофимович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук,
профессор МАЕВ Игорь Вениаминович
доктор медицинских наук
профессор ОГУЦОВ Павел Петрович
доктор медицинских наук,
профессор УСПЕНСКИЙ
Вячеслав Максимилианович
Ведущая организация
ФГУ « Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»
Защита состоится 22 декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации
Автореферат разослан “___” _________ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Российская Федерация теряет ежегодно до 500 тысяч трудоспособных граждан от причин, обусловленных алкоголем [Вестник Московского городского научного общества терапевтов. - 2008г. - №10. - с.3].
12 августа 2009 года Президентом РФ проведено совещание «О мерах по снижению потребления алкоголя», на котором он заявил, что ситуация с потреблением алкоголя является национальным бедствием. Россия вышла в абсолютные мировые лидеры по потреблению алкоголя. Сейчас в России на каждого человека, включая младенцев, приходится 18 литров чистого алкоголя ежегодно. Это более чем в два раза превышает уровень, который ВОЗ определила как крайне опасный для жизни человека. Этот уровень грозит деградацией нашей стране, нашему народу. (mhtml:file://F:\Президент России.mht).
По оценкам экспертов ВОЗ, в Российской Федерации из-за потребления алкоголя из 100 юношей (выпускников 2009 года) доживут до пенсии лишь 40. В Англии, если приводить такой же показатель, это 90 человек.
В обращении к участникам совещания министром здравоохранения и социального развития Т.Голиковой сообщено, что каждый добавочный литр сверх определенного ВОЗ предела, который составляет 8 литров в год на душу населения, уносит 11 месяцев жизни мужчин и 4 месяца жизни женщин.
Выраженная связь между злоупотреблением алкоголем и развитием заболеваний печени получила особое значение в середине XX века, когда ряд исследователей стали рассматривать цирроз печени (ЦП) как потенциальный показатель для характеристики уровня проблем, связанных с алкоголем, в популяции [Seeley J.R., 1960; Terris M.,1967]. Особенно важным было установление связи между смертностью от ЦП и уровнем среднедушевого потребления алкоголя. Эта связь была строго доказана и наблюдалась в различные периоды времени и в различных регионах мира [Ramstedt M.,2003].
Наиболее важным достижением в объединении усилий по выяснению связи потребления алкоголя и ЦП было создание в 1975 г. интернациональной группы ученых под эгидой ВОЗ. В итоговой работе группы – Alcohol Control Policies in Public Health Perspectiv показано, что смертность от ЦП среди злоупотребляющих алкоголем в 2 – 23 раза выше, смертности от ЦП в общей популяции. Результаты этих исследований установили жесткую связь между злоупотреблением алкоголем и частотой поражением печени.
В Европе связь между изменениями в популяционном потреблении алкоголя и летальностью была всесторонне изучена в рамках исследования ECAS (European Comparative Alcohol Study) в 14 европейских странах в течение 1950 – 1995 г. Установлено, что увеличение годового подушевого потребления алкоголя на 1 л вызывает увеличение смертности от цирроза печени у мужчин на 32%, у женщин – на 17% [Norstrom T. et al, 2001].
Исследования, проведенные в Канаде, также продемонстрировали статистически значимую связь между потреблением алкоголя и смертностью от ЦП. Увеличение потребления алкоголя вызывало более выраженное увеличение смертности у больных алкогольным циррозом – 30% в целом для мужчин и женщин [Ramstedt M., 2001, 2003, 2004].
По данным The European health report 2005 (World Health Organization) в России цирроз печени в 2002 г. явился причиной смерти 37 426 человек, заняв десятое место среди основных причин смерти населения. Рассчитанный для всех возрастов показатель смертности от ЦП в соответствии с этими данными составил 26,1 на 100 тыс. населения, более чем в два раза превысив среднемировой уровень (12,6).
В Европейской детальной базе данных смертности имеются данные о смертности от заболеваний печени (код 1080 MTL 1) в России в период с 1999 г. по 2006 г. Смертность от ЦП в течение 7 лет выросла более чем в 2 раза, достигнув в 2006 г. значения 36 умерших на 100 тыс. населения и, в соответствии с критериями ВОЗ, относится к категории высокой смертности от ЦП (European Detailed Mortality Database). Таким образом, можно говорить о заметном вкладе ЦП в феномен сверхсмертности населения России.
Президентом Российской Федерации поставлена задача к 2012 году снизить уровень потребляемого алкоголя до 14 литров на каждого жителя страны. В реализации данного решения существенную роль играют и меры медицинского характера. Но в настоящее время врачи делятся на несколько групп:
- 1-я группа - врачи адекватно оценивают опасность алкоголя, стоят на позициях современной медицины;
- 2-я группа – врачи снисходительно относятся к алкоголю, ограничиваются рекомендациями лишь уменьшить потребление алкоголя;
- 3-я группа - врачи «застыли» на позиции 60-х годов прошлого столетия, сомневаются во вреде алкоголя, никогда не назначают полного отказа от алкоголя.
По отношению к употреблению алкоголя важна позиция каждого врача и она должна быть единой.
Цель нашего исследования:
приобщение врачей всех специальностей к современному пониманию опасности алкогольной интоксикации, путем предоставления современных знаний по патогенезу, клиническим проявлениям и исходам алкогольной болезни печени.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи.
- Дать определение и предложить изменения в классификацию алкогольной болезни печени с позиции врача многопрофильного стационара.
- Сопоставить уровень потребляемого алкоголя и смертность от цирроза печени в России, а также выполняемость уравнения регрессии, полученного Ramstedt в исследовании ECAS, для Российской Федерации.
- Определить значение алкоголя среди других этиологических факторов у больных циррозом, лечившихся и умерших в многопрофильном стационаре, в том числе трудоспособного возраста.
- Определить значение алкоголя среди других этиологических факторов гепатоцеллюлярной карциномы.
- Выяснить среднюю продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени в конце ХХ и начале ХХI века.
- Установить долю алкогольного, неалкогольного и смешанного стеатоза печени у больных многопрофильного стационара.
- Оценить отношение врачей многопрофильного стационара к употреблению алкоголя, их знания по безопасным и токсическим дозам алкоголя.
- Отвергнуть или подтвердить наличие профилактических или лечебных доз алкоголя при атеросклерозе.
- Сформировать основные принципы профилактики алкогольной болезни печени.
Научная новизна
- Сопоставлена возможная зависимость между величиной потребления алкоголя и смертностью от цирроза печени и выполняемость уравнения регрессии, полученного Ramstedt в исследовании ECAS, для Российской Федерации.
- Уточнено определение и предложены изменения в классификацию алкогольной болезни печени с позиции врача многопрофильного стационара.
- Определено значение алкоголя среди других этиологических факторов цирроза печени у всех лечившихся в многопрофильном стационаре, у всех умерших от цирроза печени, у всех умерших от цирроза печени в трудоспособном возрасте.
- Уточнен удельный вес алкоголя как этиологического фактора гепатоцеллюлярной карциномы у больных многопрофильного стационара.
- Установлена средняя продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени в конце ХХ и начале ХХI века
- Выяснена доля алкогольного, неалкогольного и смешанного стеатоза печени у больных многопрофильного стационара.
- Предложена, как основа профилактики, единая позиция врачей всех специальностей, в том числе и кардиологов, по отношению к алкоголю на основании изучения роли алкоголя у больных ишемической болезнью сердца, которым выполнена ангиопластика коронарных артерий со стентированием или аортокоронарное шунтирование.
- Уточнена профилактическая роль алкоголя при атеросклерозе.
Практическая значимость
Научные данные исследования могут быть использованы:
1) в прогнозировании смертности от цирроза печени, исходя из уровня потребления алкоголя, либо определении суммарного количества официально и неофициально произведенного алкоголя на основании применимого и для России уравнения Ramsted;
- в своевременном и более полном выявлении алкогольной болезни печени терапевтами как стационаров, так и поликлиник;
- в формировании адекватной позиции врачей всех специальностей по отношению к алкоголю, как основному этиологическому фактору летальных циррозов печени в трудоспособном возрасте;
- в пропаганде здорового образа жизни, в том числе и кардиологами в связи с тем, что полезных доз алкоголя, предотвращающих развитие атеросклероза коронарных артерий, не существует;
Результаты научного исследования могут быть использованы:
- врачами общей практики, терапевтами, гепатологами, гастроэнтерологами, инфекционистами, наркологами, а также представителями других медицинских специальностей, которые занимаются или интересуются алкогольными заболеваниями печени или охраной здоровья населения;
- преподавателями медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей в лекционных курсах и практических занятиях;
- специалистами департаментов здравоохранения;
Выше перечисленные медицинские специалисты при использовании представленных научных результатов могут повлиять на решение поставленной Президентом Российской Федерации задачи по снижению уровня потребляемого алкоголя до 14 литров на каждого жителя страны к 2012 году.
Реализация результатов исследования
Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы 3 ЦВКГ имени А.Вишневского Минобороны России, ГВКГ имени Н.Бурденко Минобороны России, 6 ЦВКГ Минобороны России, кафедры гастроэнтерологии ГИУВ Минобороны России, кафедры терапии ГИУВ Минобороны России, кафедры восстановительного лечения и медицинской реабилитации Минобороны России, Главного военно-медицинского управления Минобороны России
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Алкогольная болезнь печени – это группа различных по патогенезу, клинике и исходам заболеваний печени, возникающая при употреблении в сутки более 30 граммов этилового спирта, входящего в любой алкогольный напиток, при наличии или, чаще всего, отсутствии алкогольной зависимости. В связи с тем, что для возникновения алкогольной болезни печени вовсе не обязательно наличие алкогольной зависимости, правомочно устанавливать диагноз алкогольной болезни печени без осмотра нарколога или психиатра. Из всех пациентов страдающих АБП, алкогольную зависимость испытывают 4,8%. Распространенность АБП по нашим данным (данным многопрофильного госпиталя) составляет 63% от числа лечившихся пациентов.
Алкогольная болезнь печени включает: алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени, алкогольный цирроз в сочетании с алкогольным гепатитом, алкогольассоциированную гепатоцеллюлярную карциному, алкогольную болезнь печени неуточненную.
Алкогольный цирроз печени — заболевание, характеризующееся высоким показателем летальности и являющееся причиной смерти преимущественно лиц трудоспособного возраста. Летальность от алкогольного цирроза печени в 9 раз превышает общегоспитальную летальность. 81% умерших от алкогольного ЦП составляют лица трудоспособного возраста. Средний возраст умерших от алкогольного ЦП – 55 лет. От алкогольного цирроза умирает в 3,5 раза больше больных, чем от всех вирусных ЦП. Количество больных алкогольным ЦП при сравнении двух последних пятилетних периодов конца 20 и начала 21 века возросло на 16%.
Диагностическая чувствительность УЗИ достигает при стеатозе печени 100%. Но в последующем данные УЗИ редко интерпретируется лечащими врачами, что приводит к гиподиагностике алкогольного стеатоза. При целенаправленном поиске алкогольный стеатоз печени диагностируется у 47% пациентов, имеющих при УЗИ повышенную эхогенность паренхимы печени, неалкогольный стеатоз – у 5%, смешанный стеатоз (алкогольный и метаболический) - у 48%. Своевременная диагностика стеатоза может предупредить дальнейшее прогрессирование АБП.
У 47% больных гепатоцеллюлярной карциномой этиологическим фактором является интоксикация алкоголем. Роль алкоголя как этиологического фактора фоновых процессов, предшествовавших ГЦК, за 15 лет возросла в 2 раза.
В России, так же как и в северных европейских странах, так же как и в Канаде, существует взаимозависимость смертности от ЦП и изменений среднедушевого потребления алкоголя. При увеличении потребления алкоголя статистически закономерно увеличивается и смертность от ЦП. (Ln (смертность) = е 0,1723 (Потребление) + 0,7109) ) Данное уравнение Ramsted выполнимо и для Российской Федерации.
Полезных доз алкоголя, предотвращающих развитие атеросклероза коронарных артерий, не существует. Есть вредные или безопасные для здоровья человека дозы алкоголя. Кардиологи не вправе рекомендовать пациентам, страдающим и нестрадающим ишемической болезнью сердца, употребление «малых» доз алкоголя для профилактики атеросклероза коронарных артерий.
В основе медицинской профилактики алкогольной болезни печени находится единая позиция врачей всех специальностей по негативному отношению к алкогольной интоксикации; а также обязанность каждого врача не просто убедить, а переубедить пациента, отрицающего пагубное воздействие алкоголя на внутренние органы человека, в том числе с демонстрацией конкретных проявлений болезни у конкретного пациента.
Необходимо создание и внедрение концепции гигиенического воспитания и обучения врачей, направленной на повышение информированности врачей об опасности хронической алкогольной интоксикации в связи с тем, что большинство врачей не ориентируется в безопасных и опасных уровнях алкоголя. Только 11% врачей считают безопасной дозой 30 граммов этанола.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005); на научной конференции 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 2008); на 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009); на научно-практической конференции «Восстановительная медицина – вчера, сегодня, завтра», посвященной 20-летию ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России» (Москва, 2009); на V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины Спецстроя России: достижения и перспективы» (Москва, 2009); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).
Апробация диссертации состоялась 27.08.2009г. на расширенном заседании научно-методического совета 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ и кафедры гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ, кафедры восстановительного лечения и реабилитации ГИУВ МО РФ, кафедры терапии ГИУВ МО РФ, кафедры хирургии ГИУВ МО РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 7 – в ведущих рецензируемых научных журналах. Издана монография «Алкогольная болезнь печени».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 416 страницах машинописного текста, состоит из введения, 15 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 260 источников, в том числе 158 иностранных авторов. Диссертация содержит 25 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками и 9 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования.
Для решения поставленных задач исследование проведено в двух крупных многопрофильных стационарах ГВКГ имени Бурденко, 3 ЦВКГ им. Вишневского, а также в 6 ЦВКГ. Основной период исследования – последние 15 лет. Часть научных данных, отражающих динамику роли алкоголя в развитии алкогольного ЦП, получена за 60-летний период. Исследование в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко проведено совместно с А.И.Хазановым и А.И.Павловым, в 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского – совместно с А.Н.Бобровым и С.В.Плюсниным.
В исследовании использованы клинические и патоморфологические данные крупных многопрофильных стационаров, обслуживающих относительно постоянный контингент населения и лучше отражающих характер распределения патологии в популяции по сравнению с материалами, полученными в специализированных стационарах, где происходит искусственный отбор больных.
Обследовано 4127 больных. Больных ЦП обследовано 3621. Из них за последний 10 летний период в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко обследовано 779 больных ЦП, в 3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского - 947 больных ЦП (суммарно 1726 больных). Кроме того, исследованы истории болезней 1895 больных ЦП, которые лечились в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко с 1946 по 1995 год. 203 больным стеатозом печени, 103 больным гепатоцеллюлярной карциномой.
Отдельную группу составили 2033 больных ИБС, которым выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда. Из них 1715 пациентов после ангиопластики коронарных артерий со стентированием и 318 больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию.
У всех больных тщательно изучался анамнез (особое внимание обращалось на частоту и дозу употребления алкоголя). Использовались международные опросники (опросник «CAGE») Согласно рекомендациям ВОЗ информация собиралась у родственников пациента и третьих лиц. Выявлялись характерные психологические и соматические признаки. Использовалась анкета ПАС и карта физических признаков хронической алкогольной интоксикации.
Проводилось современное лабораторное и инструментальное обследование включающее: определение уровня активности АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, холинэстеразы, исследование концентрации билирубина, АФП, ферритина, церулоплазмина, выявлялись антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, антитела к микросомам печени и почек, гладкой мускулатуре, маркеры гепатита В, С, D; протромбиновое время, проведено УЗИ печени, селезенки, воротной и селезеночной вен, ФГС, в большинстве случаев – биопсия печени. Аутопсия выполнена в 71,0% общего числа летальных исходов от ЦП.
В 3 ЦВКГ имени А.Вишневского за 10 лет обследовано 947 лечившихся больных циррозом печени и 93 - умерших от него. Для выявления динамики исследовались данные по двум пятилетним периодам. У всех умерших имелись признаки портальной гипертензии. Непосредственной причиной смерти у 61 больного явилась печеночная недостаточность (65,6%), у 18 (19,4%) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, непосредственной причиной смерти у 9 (9,7%) больных была пневмония, у 5 (5,4%) – другие инфекционные осложнения (сепсис, спонтанный асцит-перитонит).
В группу прочих циррозов печени вошли случаи смерти от первичного билиарного цирроза печени (3), вторичных циррозов печени при псевдотуморозном панкреатите (1) и первичном склерозирующем холангите (1), а также 2 случая цирроза печени, как исхода неалкогольного стеатогепатита.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования нами предлагается следующее определение АБП.
Алкогольная болезнь печени – это группа различных по патогенезу, клинике и исходам заболеваний печени, возникающая при употреблении в сутки более 30 граммов этилового спирта, входящего в любой алкогольный напиток, при наличии или, чаще всего, отсутствии алкогольной зависимости.
Принципиально важным, на наш взгляд, является то обстоятельство, что для возникновения алкогольной болезни печени вовсе не обязательно наличие алкогольной зависимости (табл.1).
Таблица 1
Количество больных АБП и алкоголизмом
| Количество пациентов с алкогольной зависимостью (%) | |
| АБП | 4,8 |
| Алкогольный ЦП | 17,1 |
Из всех обследованных пациентов, имеющих АБП, алкоголизм выявлен у 4,8%. Среди пациентов с алкогольным ЦП численность больных с алкогольной зависимостью выше, но не превышает и 1\5 (по данным ГВГК имени Н.Н.Бурденко). Практикующие терапевты очень часто задают вопрос: правомочно ли устанавливать диагноз алкогольной болезни печени без консультации нарколога или психиатра? На основании данных, представленных в табл.1, мы считаем, что правомочно, т.к. большинство пациентов, страдающих АБП, не испытывают алкогольной зависимости.
Распространенность АБП по нашим данным (данным многопрофильного госпиталя) составляет 63% от числа лечившихся пациентов. При этом существует гиподиагностика алкогольного стеатоза.
Последняя официальная классификация АБП была представлена в МКБ-10 и принята Сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 году. Прошло уже 20 лет и мы предлагаем уточненную классификацию алкогольной болезни печени (табл.2).
Таблица 2
Предлагаемые изменения в классификацию АБП,
принятую 43 сессией ВОЗ ( МКБ-10, 1989г.)
| МКБ 10 АБП | Уточненная классификация АБП |
| Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) | Алкогольный стеатоз |
| Алкогольный гепатит | Алкогольный гепатит |
| Алкогольный фиброз и склероз печени | _ |
| Алкогольный цирроз печени | Алкогольный цирроз печени |
| _ | Алкогольный гепатит в сочетании с алкогольным циррозом |
| _ | Алкогольассоциированная гепатоцеллюлярная карцинома |
| Алкогольная печеночная недостаточность (острая, подострая, хроническая, с печеночной комой или без нее) | |
| Алкогольная болезнь печени неуточненная | Алкогольная болезнь печени неуточненная |
Первое уточнение: название алкогольная жировая дистрофия печени, а тем более жирная печень, крайне редко используется терапевтами и гастроэнтерологами при формировании медицинского заключения. В тоже время врачи-специалисты ультразвуковой диагностики, имеющие основную роль в диагностике жировой дистрофии печени, часто пользуются термином жировой гепатоз. Предлагаем эту нозологическую форму называть алкогольный стеатоз, т.к. это название все больше и больше используется гепатологами и гастроэнтерологами.
Второе уточнение: За 20 лет ни в одном многопрофильном госпитале ни разу в качестве окончательного диагноза не фигурировал алкогольный фиброз или склероз печени. Это морфологический диагноз. Может быть поставлен только после пункционной биопсии печени с последующим морфологическим исследованием. Больные с алкогольной болезнью печени подвергаются пункционной биопсии редко. Кроме того, при алкогольном гепатите, как и при вирусном гепатите, часто имеется фиброз. В таких случаях целесообразно использовать интегральный показатель, каким может служить индекс Knodell со всеми составляющими.
Третье уточнение: предлагается такая нозологическая форма как алкогольный цирроз в сочетании с алкогольным гепатитом. Это одна из самых драматических ситуаций при алкогольной болезни печени, часто заканчивается летальным исходом, требует интенсивного лечения.
Четвертое уточнение: в классификацию предлагаем ввести алкогольассоциированную гепатоцеллюлярную карциному, подчеркнув тем самым жизнеопасность алкоголя.
Взаимозависимость уровня потребления алкоголя и смертности от ЦП.
В настоящее время в центре алкогольной болезни печени находится алкогольный ЦП. Согласно отчета ВОЗ о состоянии здоровья в мире цирроз печени – девятая по частоте причина смерти населения Земли. Цирроз печени одно из самых известных последствий злоупотребления алкоголем для здоровья человека, и часто используется как общий индикатор связанного с алкоголем вреда. В 14 европейских странах проведено исследование, целью которого было изучение связи смертности от ЦП и изменений среднедушевого потребления алкоголя за период с 1950 по 1995 гг.. Была показана статистически закономерная зависимость употребления алкоголя на душу населения и смертности от ЦП в 13 из 14 стран для мужчин и в 9 странах для женщин. Зависимость смертности, обусловленной ЦП, от уровня потребляемого алкоголя имела экспоненциальный характер и описывалась уравнением регрессии Ln =е 0,1723 (Потребление) + 0,7109
В связи с тем, что самая жесткая зависимость смертности от алкоголя была выявлена в Северной Европе, особенно в Швеции, где модель потребления алкоголя носит «взрывной» характер, схожий с российской моделью, т.е. употребление больших доз алкоголя за короткий промежуток времени, в рамках нашего исследования мы решили изучить возможность применения уравнения регрессии, предложенного Ramstedt, для России.
Согласно официальным данным в России в 2002 году потребление алкоголя душу населения составляло 15 литров в год, показатель смертности от ЦП в 2002 году составил 26,1 на 100 тыс. населения. Если использовать уравнение регрессии, отражающее зависимость смертности, обусловленной ЦП, от уровня потребления алкоголя, то для уровня потребления алкоголя равного 15 л смертность в России в 2002 г. должна была составить 27 на 100 тыс. населения. Смертность (ЦП) = е 0,1723*15+0,7109 = 27. Результат вполне соизмеримый с приведенным выше значением – 26,1.
Количество потребляемого алкоголя в Европе строго учитывается. В России не всегда можно получить точную информацию по уровню потребляемого алкоголя. Но зная смертность от цирроза печени и несколько видоизменив уравнение Ramstedt, можно рассчитать количество алкоголя. Так в 2005г. смертность от ЦП в России составила 38,5 на 100 тыс. населения. Соответственно, уровень потребления алкоголя в 2005г., если использовать уравнение регрессии, составил 16,8 л на душу населения. Потребление = Ln(38,5*0,95)-0,7109/ 0,1723 =16,8 л
Этот результат практически совпадает с официальными данными по уровню потребления алкоголя на душу населения в 2005 году в России (рис.1).
.
Рис.1 Потребление алкоголя (этанола) в мл в СССР и РФ – на одного человека в год.
Взаимозависимость между количеством потребляемого алкоголя и смертностью от цирроза печени в России отчетливо прослеживается в 1985-1989 годах, когда была резко ограничена свободная продажа алкоголя. В 1985-1989 годах смертность от цирроза печени по данным ГВКГ имени Н.Н.Бурденко уменьшилась в 3 раза (рис.2).
Продолжительность жизни мужчин в этот период увеличилась почти на 3 года. Данный факт подтверждается и в выступлениях официальных лиц. По заявлению министра здравоохранения и социального развития Т.Голиковой в России за 5 лет антиалкогольной компании, проведенной не самым лучшим образом, удалось сохранить 1млн человек (mhtml:file://F:\Президент России.mht).
После возврата к свободной продаже алкоголя в 1990 -1994 гг частота летальных исходов циррозов печени по данным ГВКГ имени Н.Н.Бурденко стала прежней.
.
Рис.2 Частота летальных исходов циррозов печени, острых вирусных гепатитов и ГЦК в период свободной и ограниченной продажи алкоголя в ГВКГ им.Бурденко
Алкогольный цирроз печени
В течение 10 лет в 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского поступило 203 729 пациентов, умер 3131 больной (табл. 3).
Таблица 3
Показатели общегоспитальной летальности
и летальности от алкогольного ЦП
в 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского за 10-летний период
| Нозологии | Всего больных | В том числе умерло | Показатель летальности | ||
| n1 | % | n2 | % | % (n2/ n1) | |
| Алкогольный ЦП | 438 | 0,21 | 59 | 1,9 | 13,5 |
| Все нозологии | 203 729 | 100,0 | 3 131 | 100,0 | 1,54 |
Общегоспитальная летальность составила 1,54%. В этот же период лечилось 438 больных алкогольным ЦП, умерло 59 больных алкогольным ЦП (1.9% от всех умерших и 13,5% от числа лечившихся алкогольным ЦП). Таким образом, летальность больных алкогольным ЦП оказалась в 8,8 раза выше, чем общегоспитальная летальность. В этот же период лечилось 947 (0,46%) больных ЦП, а количество умерших от него составило – 93 (3,0% от всех умерших и 9,8% от числа лечившихся с ЦП).
Сведения о летальности от ЦП, рассчитанной за десятилетний период, приведены в таблице 4. Летальность от алкогольного ЦП превысила летальность при всех вирусных ЦП в 2,9 раза.
Таблица 4
Показатели летальности от ЦП в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в зависимости от этиологического фактора
за 10-летний период
| Этиология ЦП | Всего больных | В том числе умерло | Показатель летальности |
| n1 | n2 | %( n1/ n2) | |
| Алкогольный | 438 | 59 | 13,5 |
| Все вирусные | 370 | 17 | 4,6 |
| HСV | 213 | 6 | 2,8 |
| HBV | 157 | 11 | 7,0 |
| Прочие | 62 | 8 | 12,9 |
| Криптогенные | 77 | 9 | 11,7 |
| ВСЕГО: | 947 | 93 | 9,8 |
Практическое значение имеет установление удельного веса того или иного этиологического фактора в развитии
а) цирроза печени;
б) летального цирроза печени;
в) летального цирроза печени в трудоспособном возрасте.
Основными этиологическими факторами ЦП у лечившихся больных в многопрофильном госпитале (табл. 5, 6) были алкогольные и вирусные циррозы, доля которых в структуре ЦП соответственно равнялась 46,3% и 39,1% в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского и 43,9% и 41,5% в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. В целом эти этиологические варианты ЦП составили 85,4% от всех ЦП у лечившихся больных. Число больных алкогольным циррозом превысило число больных ЦП вирусной этиологии в 1,2 раза.
Таблица 5
Этиологическая структура ЦП у всех лечившихся больных в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского за 10-летний период
| Этиология ЦП | Всего больных | |
| n | % | |
| Алкогольный | 438 | 46,3 |
| HСV | 213 | 22,5 |
| HBV | 157 | 16,6 |
| Все вирусные | 370 | 39,1 |
| Прочие ЦП | 62 | 6,5 |
| Криптогенные | 77 | 8,1 |
| Всего: | 947 | 100,0 |
Таблица 6
Этиологическая структура ЦП у всех лечившихся больных в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко за 10-летний период
| Этиология ЦП | Всего больных | |
| n | % | |
| Алкогольный | 342 | 43,9 |
| HСV | 194 | 24,9 |
| HBV | 129 | 16,6 |
| Все вирусные | 323 | 41,5 |
| Прочие ЦП | 73 | 9,4 |
| Криптогенные | 41 | 5,2 |
| Всего: | 779 | 100,0 |
Основным этиологическим фактором в развитии летального цирроза печени был алкоголь. При изучении этиологического профиля ЦП у умерших (табл.7) видно, что алкогольные и вирусные ЦП являются, как и в группе всех лечившихся больных, основными этиологическими группами ЦП и составляют в совокупности 81,7% всех летальных исходов, при этом роль алкоголя возрастает. Доля алкогольных ЦП у умерших составила 63,4%, вирусных ЦП -18,3%, криптогенных - 9,7%, прочих ЦП – 8,6%.
Таблица 7
Этиологическая структура у больных, умерших от ЦП в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского за10-летний период
| Этиология ЦП | Умерло от ЦП | |
| n | % | |
| Алкогольный | 59 | 63,4 |
| Все вирусные | 17 | 18,3 |
| HСV | 6 | 6,5 |
| HBV | 11 | 11,8 |
| Прочие ЦП | 8 | 8,6 |
| Криптогенные | 9 | 9,7 |
| Всего: | 93 | 100,0 |
Основным этиологическим фактором в развитии летального цирроза печени в трудоспособном возрасте также был алкоголь. Согласно классификации ВОЗ, трудоспособным возрастом считается возраст от 16 до 65 лет. Структура циррозов печени у умерших в трудоспособном возрасте приведена в таблице 8.
Из этих данных видно, что 73,9% всех смертельных циррозов у лиц трудоспособного возраста являются алкогольными. Доля вирусных циррозов у этой категории меньше, чем у всех умерших от ЦП и составляет 13,8%.
Таблица 8
Этиологическая структура ЦП
у умерших трудоспособного возраста (16-65 лет)
| Этиология ЦП | Всего умерло от ЦП | В том числе трудоспособного возраста | |
| N | n | % | |
| Алкогольный | 59 17 8 9 93 | 48 | 73,9 |
| Вирусный | 9 | 13,8 | |
| Прочие | 7 | 10,8 | |
| Криптогенный | 1 | 1,5 | |
| Всего | 65 | 100,0 | |
Среди всех лечившихся больных циррозом печени алкоголь, как этиологический фактор установлен в 46% (рис.3)
у всех умерших от цирроза печени алкоголь, как этиологический фактор установлен уже в 63% (рис.4)
У умерших трудоспособного возраста алкоголь как этиологический фактор установлен в 74% (рис.5)
Доля лиц трудоспособного возраста среди умерших от алкогольного ЦП была самой значительной и составила 81,4%. Доля лиц трудоспособного возраста среди умерших от вирусного ЦП была меньше и составила 52,9% (табл. 9). 70% больных ЦП умирают в трудоспособном возрасте.
Таблица 9
Доля умерших трудоспособного возраста (16-65 лет)
у умерших от ЦП в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского
| Этиология ЦП | Всего умерло | В том числе трудоспособного возраста | ||
| n1 | % | n2 | % (n2/n1) | |
| Алкогольный | 59 | 100,0 | 48 | 81,4 |
| Вирусные | 17 | 100,0 | 9 | 52,9 |
| Прочие | 8 | 100,0 | 7 | 87,5 |
| Криптогенные | 9 | 100,0 | 1 | 11,1 |
| Всего | 93 | 100,0 | 65 | 69,9 |
Таблица 10
Этиологическая структура больных ЦП с благоприятным
и неблагоприятным исходом за 10-летний период
| Этиология ЦП | Всего больных с благоприятным исходом | Умерло больных | Отношение доли умерших к доле больных благоприятным исходом | ||
| n | % | n | % | ||
| Алкогольный | 379 | 44,4 | 59 | 63,4 | 1:0,7 |
| Все вирусные | 353 | 41,3 | 17 | 18,3 | 1:2,3 |
| HСV | 207 | 24,2 | 6 | 6,5 | 1:3,7 |
| HBV | 146 | 17,1 | 11 | 11,8 | 1:1,4 |
| Прочие | 54 | 6,3 | 8 | 8,6 | 1:0,7 |
| Криптогенные | 68 | 8,0 | 9 | 9,7 | 1:0,8 |
| Всего: | 854 | 100,0 | 93 | 100,0 | |
Сравнение этиологического профиля ЦП у больных с неблагоприятным и благоприятным исходами заболевания (имеются в виду исходы лечения только в период госпитализации) позволяет выявить заметные различия в соотношении между долями при алкогольном ЦП и вирусных ЦП (табл.10). При алкогольном ЦП это отношение равнялось 1:0,7, а при вирусных - 1:2,3, что ярко демонстрирует превосходящую жизнеопасную роль алкоголя.
При рассмотрении этиологии ЦП у всех лечившихся в 3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского по пятилетним периодам (табл. 11) заметны некоторые тенденции в изменении соотношений между этиологическими вариантами ЦП у лечившихся больных.
Таблица 11
Сравнительные данные об этиологии циррозов печени
у всех лечившихся в 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского больных по двум 5-летним периодам
| Этиология ЦП | Всего больных ЦП | % изменения | |||
| Первый период | Второй период | ||||
| n1 | % | n2 | % | %(n2-n1)/n1 | |
| Алкогольный | 203 | 43,8 | 235 | 48,6 | +15,8 |
| Все вирусные | 191 | 41,3 | 179 | 37,0 | -6,3 |
| HСV | 101 | 21,8 | 112 | 23,2 | +10,9 |
| HBV | 90 | 19,4 | 67 | 13,9 | -25,6 |
| Прочие ЦП | 28 | 6,0 | 34 | 6,9 | +21,4 |
| Криптогенные | 41 | 8,9 | 36 | 7,4 | -12,2 |
| Всего: | 463 | 100,0 | 484 | 100,0 | +4,5 |
Увеличилось с 203 до 235 (на 15,8%) количество больных алкогольным ЦП. На 12,2% снизилось число больных с криптогенными вариантами ЦП. Количество лечившихся больных всеми вирусными циррозами изменилось мало: со 191 в первом периоде наблюдения до 179 во втором (уменьшилось на 6,3%). При этом более заметно уменьшение количества больных HBV циррозами с 90 до 67 (на 25,6%). Число больных с HCV циррозами, напротив, несколько возросло – со 101 до 112 (10,9%).
По данным ГВКГ им.Н.Н.Бурденко с 1946 по 2005 год количество больных алкогольным циррозом печени увеличилось в 8 раз. (табл.12). Так в 40 годах в ГВКГ имени Бурденко лечилось 48 больных алкогольным циррозом печени, а в последние годы уже 342.
Таблица 12
Сравнительные данные об алкогольной этиологии ЦП
у всех лечившихся от ЦП в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко за 60 лет
| Этиология ЦП | Число больных алкогольным ЦП | ||||
| 1946-1957 | 1958-1970 | 1971-1982 | 1983-1995 | 1996-2005 | |
| Алкогольный | 48 (21,7%) | 131 (34,3%) | 177 (35,6%) | 285 (35,9%) | 342 (43,9%) |
| Всего: | 221 | 382 | 498 | 794 | 779 |
При рассмотрении этиологической структуры у умерших от ЦП по пятилетним периодам (табл. 13) отмечается, что доля алкогольных ЦП увеличилась с 62,5% в первом периоде до 64,4% во втором периоде. Доля летальных исходов от вирусных ЦП уменьшилась с 20,8% до 15,6%.
Таблица 13
Сравнительные данные об алкогольной этиологии ЦП
у всех умерших от ЦП в 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского за 10 лет (по двум 5-летним периодам)
| Этиология ЦП | Число больных, умерших от ЦП | |||
| Первый период | Второй период | |||
| n1 | % | n2 | % | |
| Алкогольный | 30 | 62,5 | 29 | 64,4 |
| Все вирусные | 10 | 20,8 | 7 | 15,6 |
| Прочие ЦП | 3 | 6,3 | 5 | 11,1 |
| Криптогенные | 5 | 10,4 | 4 | 8,9 |
| Всего: | 48 | 100,0 | 45 | 100,0 |
Средняя продолжительность жизни у больных ЦП, умерших в госпитале составила 52,9±15,5 года (табл.14). У больных алкогольным ЦП отмечена самая низкая (исключая этиологически разнородную группу прочих ЦП) средняя продолжительность жизни - 54,9±10,2 года. Средняя продолжительность жизни больных вирусными ЦП составила 62,3±14,9 года (при HBV-этиологии 58,9±17,2 лет, а при HCV - 73,5±3,5 года), т.е. была больше, чем при алкогольных циррозах. Самая большая продолжительность жизни отмечена у больных с криптогенными ЦП – 75,8±6,3 лет.
Таблица 14
Средняя продолжительность жизни больных ЦП в зависимости от этиологического фактора в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского
| Этиология ЦП | n | Средний возраст (лет) |
| Алкогольный | 59 | 54,9±10,2 |
| HBV | 11 | 58,9±17,2 |
| HCV | 6 | 73,5±3,5 |
| Все вирусные | 17 | 62,3±14,9 |
| Прочие | 8 | 39,0±16,8 |
| Криптогенные | 9 | 75,8±6,3 |
| Всего: | 93 | 52,9±15,5 |
Особого внимания заслуживает подгруппа умерших от алкогольного цирроза печени, сочетавшегося с общим ожирением пациентов (13,6% от общего количества алкогольных циррозов).
Таблица 15
Сравнительные данные умерших от алкогольного ЦП
с наличием или отсутствием общего ожирения
| Этиология ЦП | Всего (1996—2005 г.) | ||||
| n | (%) | Средний возраст (лет) | |||
| Алкоголь с ожирением | 8 | 13,6 | 49,6 | ± | 9,8 |
| Алкоголь без ожирения | 51 | 86,4 | 55,0 | ± | 9,9 |
| Всего: | 59 | 100,0 | 54,9 | ± | 10,2 |
Средний возраст в этой группе оказался еще ниже – 49,6±9,8 лет (для сравнения средний возраст пациентов с алкогольным циррозом без ожирения – 55±9,9 лет). Вероятно, общее ожирение может рассматриваться как дополнительный этиологический фактор развития и неблагоприятного течения алкогольных циррозов печени.
Таким образом, из приведенных выше данных видно, что наиболее часто летальные исходы наблюдались у больных с алкогольным циррозом (63,4%). Их доля увеличилась до 64,4% во втором периоде по сравнению с 62,5% в первом. Соотношение долей алкогольного ЦП (44,4%) и вирусных циррозов (41,3%) в группе больных с благоприятным исходом составляет 1,1:1, в группе умерших оно равно 3,5:1 (63,4% и 11,8% соответственно). Отношение летальности при алкогольном циррозе (13,5%) к летальности при вирусных циррозах (4,6%) также близко к этому значению – 2,9:1. Доля алкогольных циррозов у умерших (63,4%) в 1,4 раза выше, чем в случаях с благоприятным исходом (44,4%). В группе вирусных циррозов соотношение обратное – их доля в ЦП с благоприятным исходом (41,3%) в 2,3 раза выше, чем у умерших (18,3%). Эти данные могут помочь в оценке степени жизнеопасности ЦП различной этиологии. Одна из важных причин преобладания алкогольных циррозов в летальности состоит в различном подходе больных к лечению: активном участии в борьбе с причиной болезни больных вирусными гепатитами и продолжением злоупотребления алкоголем подавляющим большинством больных с алкогольным циррозом печени (Хазанов А.И. и др., 2005). У больных алкогольным ЦП отмечена самая низкая средняя продолжительность жизни - 54,9±10,2 года, а в подгруппе умерших от алкогольного ЦП, сочетавшегося с общим ожирением пациентов (8 умерших) она составила 49,6±9,8 лет. Вероятно, общее ожирение может рассматриваться как дополнительный этиологический фактор в развитии и прогрессировании алкогольных ЦП. Увеличение количества больных алкогольным циррозом на 15,8% во втором периоде является относительно небольшим в сравнении с зарегистрированным ростом их числа в периоды с 1957 г. по 1970 г. – на 72,8% и с 1982 г. по 1995 г. – на 59,5%, приводимым по результатам исследования в сходном по обслуживаемому контингенту многопрофильном стационаре - ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Хазанов А.И., 2004). Такое замедление роста числа больных алкогольным циррозом, отмечаемое на фоне высокого среднедушевого уровня потребления алкоголя, может расцениваться и как неблагоприятный признак: при ежедневном потреблении больших доз алкоголя (200 мл этанола и более) больные не доживают до стадии развития цирроза печени (Хазанов А.И., 2006).
Заслуживает внимания структура ЦП у умерших трудоспособного возраста (16-65лет). 65-летний предел чаще всего принимается в изданиях ВОЗ, как критерий, отражающий и закономерности физиологии старения, и экономические традиции занятости. Из 93 умерших от ЦП 65 (69,9%) находились в трудоспособном возрасте. Среди умерших больных трудоспособного возраста основной причиной смерти (73,8%) был алкогольный цирроз. Всего от алкогольного ЦП умерло 59 больных, из них 48 (81,4%) - лица трудоспособного возраста.
Алкогольассоциированная гепатоцеллюлярная карцинома (АГЦК)
АГЦК по нашему мнению также входит в АБП.
Этиология карциномы печени имеет свою географию. В Европе ее чаще вызывает вирус гепатита С, в Азии и Африке – вирус гепатита В. Но везде среди факторов риска развития гепатоцеллюлярной карциномы присутствует алкоголь и на его долю приходится 20% всех случаев карциномы.
Рис.6 Значение различных этиологических факторов при ГЦК по данным ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского (2001-2007гг)
В результате проведенного нами исследования на базе ГВКГ имени Н.Н.Бурденко и 3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского установлено, что алкоголь явился причиной карциномы печени в 47% случаев, вирус гепатита В (НВV) - в 20%, вирус гепатита С (НСV) – в 12% (рис.6).
Сравнивая данные об этиологии фоновых процессов, предшествовавших ГЦК в разных периодах наблюдения, мы видим, что роль алкоголя возросла в 2 раза (рис.7).
Рис. 7 Сравнительные данные об этиологии фоновых процессов, предшествовавших ГЦК в разных периодах наблюдения (ГВКГ им. Н.Н.Бурденко)
Алкогольный стеатоз
Методом случайной выборки 403 пациентам, находившимся в стационаре проведено УЗИ печени с целью выявления изменений паренхимы печени. УЗ-признаки изменений паренхимы печени из 403 пациентов выявлены у 298 (74%). Эхогенность паренхимы печени из 298 была повышена у 203 больных (68%). Алкогольный стеатоз печени из 203 больных установлен у 95 (47%) больных, смешанный – у 97 (48%), неалкогольный – у 11 больных (5%).
Чувствительность УЗИ в диагностике стеатоза печени может достигать 100%. Но как правило, терапевтами это никак не интерпретируется. А своевременная диагностика алкогольного стеатоза в ряде случае могла бы предупредить дальнейшее развитие алкогольной болезни печени.
Профилактика АБП
Профилактика алкогольной болезни печени состоит в уменьшении потребления алкоголя, в идеальном варианте до 30 граммов в сутки, что равноценно рюмке водки, или бокалу вина, или бутылке пива.
Для того чтобы наши пациенты могли жить без алкоголя, либо употребляли безопасные дозы алкоголя, необходима отчетливая позиция врача по вопросам употребления токсичных доз алкоголя.
Этому мешает ряд мифов, самым опасным из которых является следующий: «Употребление алкоголя не только безопасно, но даже полезно». Особенно часто этот миф используется частью кардиологов, а вслед за ними и пациентами, страдающими заболеваниями сердца и сосудов. При этом отвергаются установленные еще С.П.Боткиным 150 лет назад факты: длительное употребление алкоголя вызывает патологические изменения как в сердечной мышце, так в венечных артериях и вегетативных узлах сердца; у умерших больных выявляется гипертрофия левого желудочка, дилатация правого желудочка и обоих предсердий, склероз сосудистых стенок.
В 3 ЦВКГ имени А.Вишневского и 6 ЦВКГ МО методом случайной выборки обследовано 1715 пациентов, которым была ангипластика коронарных артерий со стентированием, и 318 больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию. Каждый из 2033 пациентов употреблял алкоголь. При этом дозы были различны: от безопасных до 1-1,5л крепких алкогольных напитков. У трех пациентов в послеоперационном периоде развился алкогольный делирий. Т.е., среди всех обследованных не было ни одного пациента, который бы не употреблял алкоголь. Но все они оказались нуждающимися в оперативном лечении по реваскуляризации миокарда, которое им и было проведено. Таким образом, мы убеждены, что полезных доз алкоголя не существует.
Для выяснения врачебного отношения к алкоголю в многопрофильном госпитале проведено анонимное анкетирование врачей различных специальностей.
Первый опросник включал следующие вопросы:
1) вы признаете опасность алкоголя для здоровья и считаете, что полезных доз алкоголя не существует;
2) вы снисходительно относитесь к алкоголю и в необходимых случаях рекомендуете лишь уменьшить потребление алкоголя;
3) вы сомневаетесь во вреде алкоголя, никогда не назначаете полного отказа от алкоголя.
Второй опросник включал следующие вопросы;
Вы считаете безопасной дозой алкоголя, употребленной в течение суток:
Пиво: 1 бутылка (500мл), 2, 3, 4, 5 бутылок.
Вино: 1 бокал (125мл), 2, 3, 4, 5 бокалов.
Водка: 1 рюмка (50-60,0), 2, 3, 4, 5 рюмок
При анализе ответов установлено, что врачи по своему отношению к алкоголю делятся на группы:
- 1-я группа - врачи адекватно оценивают опасность алкоголя, стоят на позициях современной медицины;
- 2-я группа – врачи снисходительно относятся к алкоголю, ограничиваются рекомендациями лишь уменьшить потребление алкоголя;
- 3-я группа - врачи застыли на позиции 60-х годов прошлого столетия, сомневаются во вреде алкоголя, никогда не назначают полного отказа от алкоголя.
Таблица 16
Распределение врачей по отношению к алкоголю
| Группы врачей | Численность группы |
| Врачи адекватно оценивают опасность алкоголя, считают, что полезных доз алкоголя не существует, стоят на позициях современной медицины | 11% |
| Врачи снисходительно относятся к алкоголю и в необходимых случаях рекомендует лишь уменьшить потребление алкоголя | 63% |
| Врачи сомневаются во вреде алкоголя, никогда не назначают полного отказа от алкоголя | 23% |
Количество врачей в группах представлено в табл.16. В первой группе оказалось всего 11% от всех опрошенных врачей, во второй - 63%, в третьей – 26%.
При анализе ответов врачей хирургов выявилась несколько иная картина. В первой группе оказалось 2% от всех опрошенных хирургов, во второй - 50%, в третьей - 48%.
При анализе второго опросника установлено, что лишь 11% врачей считают безопасной дозой 1 бутылку пива или 1 бокал вина или 1 рюмку водки, что соответствует международному стандарту по безопасной дозе чистого алкоголя (этанола), равного 30 граммам.
Большинство современных врачей не ориентируется в безопасных и опасных уровнях алкоголя, сомневаются во вреде алкоголя или доброжелательно относятся к алкоголю. Следовательно, медицинские учреждения нуждаются в создании и внедрении концепции гигиенического воспитания и обучения, направленной на повышение информированности врачей об опасности хронической алкогольной интоксикации.
ВЫВОДЫ
- Алкогольная болезнь печени – это группа различных по патогенезу, клинике и исходам заболеваний печени, возникающая при употреблении в сутки более 30 граммов этилового спирта, входящего в любой алкогольный напиток, при наличии или, чаще всего, отсутствии алкогольной зависимости.
- Из всех пациентов страдающих алкогольной болезнью печени, алкогольную зависимость испытывают 4,8%. Из всех пациентов, страдающих алкогольным циррозом печени, алкогольную зависимость испытывают 17,1%. Устанавливать диагноз алкогольной болезни печени правомочно без осмотра нарколога или психиатра.
- Распространенность алкогольной болезни печени составляет 63% от числа лечившихся в многопрофильном стационаре пациентов. Алкогольная болезнь печени включает: алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени, алкогольный цирроз в сочетании с алкогольным гепатитом, алкогольассоциированную гепатоцеллюлярную карциному, алкогольную болезнь печени неуточненную.
- Алкоголь является самым жизнеопасным этиологическим фактором при циррозе печени. От алкогольного цирроза умирает в 3,5 раза больше больных, чем от всех вирусных циррозов печени. 81,4% умерших от алкогольного цирроза печени составляют лица трудоспособного возраста. Средний возраст умерших от алкогольного цирроза печени - 54,9 года.
- Алкогольный цирроз печени — заболевание, характеризующееся высоким показателем летальности и являющееся причиной смерти преимущественно лиц трудоспособного возраста. Летальность от алкогольного цирроза печени в 9 раза превышает общегоспитальную летальность. Количество больных алкогольным циррозом печени при сравнении двух пятилетних периодов конца 20 и начала 21 века возросло на 15,8%, а за прошедшие 60 лет – в 8 раз.
- Алкогольный стеатоз печени диагностируется у 47% пациентов, имеющих при УЗИ повышенную эхогенность паренхимы печени, неалкогольный стеатоз – у 5%, смешанный стеатоз (алкогольный и метаболический) - у 48%. Диагностическая чувствительность УЗИ достигает при стеатозе печени 100%. В последующем данные УЗИ редко интерпретируется лечащими врачами, что приводит к гиподиагностике алкогольного стеатоза.
- Алкоголь явился причиной гепатоцеллюлярной карциномы в 47% случаев. Роль алкоголя как этиологического фактора фоновых процессов, предшествовавших гепатоцеллюлярной карциноме, за последние 15 лет возросла в 2 раза.
- В России, так же как и в европейских странах и Канаде, существует взаимозависимость смертности от цирроза печени и изменений среднедушевого потребления алкоголя. При увеличении потребления алкоголя статистически закономерно увеличивается и смертность от цирроза печени. Уравнение Ramsted ( Ln (смертность) = е 0,1723 (Потребление) + 0,7109) выполнимо и для Российской Федерации.
- В основе профилактики алкогольной болезни печени находится единая позиция врачей всех специальностей, в том числе и кардиологов, заключающаяся в отрицании полезных доз алкоголя и строгой регламентации безопасных доз алкоголя. В настоящее время врачи адекватно оценивающие опасность алкоголя, стоящие на позициях современной медицины находятся в явном меньшинстве и составляют 1/10 часть от всех врачей. 63% врачей снисходительно относятся к алкоголю, ограничиваются рекомендациями лишь уменьшить потребление алкоголя. 26% врачей «застыли» на позиции 60-х годов прошлого столетия, сомневаются во вреде алкоголя, никогда не назначают полного отказа от алкоголя. Среди хирургов только 2% от всех опрошенных, считают, что полезных доз алкоголя не существует.
- Медицинские учреждения России нуждаются в создании и внедрении концепции гигиенического воспитания и обучения врачей, направленной на повышение информированности врачей об опасности хронической алкогольной интоксикации. Большинство врачей многопрофильного стационара не ориентируется в безопасных и опасных уровнях алкоголя. Только 11% врачей считают безопасной дозой 1 бутылку пива или 1 бокал вина или 1 рюмку водки, что соответствует международному стандарту по безопасной дозе чистого алкоголя (этанола), равного 30,0.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Алкогольная болезнь печени (АБП) – это группа различных по патогенезу, клинике и исходам заболеваний печени, включающая алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени, алкогольный цирроз в сочетании с алкогольным гепатитом, алкогольассоциированную гепатоцеллюлярную карциному, неуточненную алкогольную болезнь печени. Терапевту и гастроэнтерологу рекомендуется самостоятельно диагностировать алкогольную болезнь печени без привлечения наркологов и психиатров. При возникновении трудностей в установлении конкретного заболевания, входящего в алкогольную болезнь печени, рекомендуется использовать такую форму, как алкогольная болезнь печени неуточненная.
- Самая распространенная и самая редко диагностируемая форма алкогольной болезнт печени – алкогольный стеатоз печени. В диагностике стеатоза печени основная роль отводится ультразвуковому исследованию. Данные анамнеза, специализированных опросников и карта физических признаков хронической алкогольной интоксикации позволяют установить алкогольную этиологию стеатоза. При выявленной при УЗИ повышенной эхогенности паренхимы печени рекомендуется целенаправленный поиск по установлению этиологии заболевания, т.к. своевременная диагностика начальных форм алкогольной болезни печени может предупредить развитие алкогольного ЦП.
- В связи с тем, что летальность от алкогольного цирроза печени почти в 9 раз превышает общегоспитальную летальность, а смертность от алкогольного цирроза печени в 3,5 раза превосходит смертность при хронических вирусных гепатитах, при этом 80% умерших от алкогольного ЦП составляют лица трудоспособного возраста и средний возраст умерших от алкогольного ЦП самый молодой среди всех умерших от ЦП рекомендуется уделять более пристальное внимание профилактике АБП, предупреждению прогрессирования АБП. Пациентов в настоящее время рекомендуется уже не просто убеждать, а переубеждать в опасности хронической алкогольной интоксикации для жизни человека, на конкретном пациенте демонстрировать конкретные проявления АБП, активно добиваться предотвращения патологического влияния алкоголя на печень, в первую очередь исключением приема алкоголя или резким снижением уровня потребляемого алкоголя до безопасной дозы. В лечебных учреждениях рекомендуется проведение локального мониторинга отношения врачей к алкоголю с разработкой и проведением адресных профилактических мероприятий, в основе которых находится формирование единой негативной по отношению к алкоголю позиции врачей всех специальностей; позиции, исключающей возможность упоминаний о полезных дозах алкоголя.
- Для установления количества потребляемого алкоголя в России рекомендуется, исходя из показателей смертности от ЦП, использовать уравнение регрессии: потребление = Ln(смертность от ЦП * 0,95) - 0,7109 / 0,1723. Для прогнозирования смертности от ЦП при том или ином уровне употребления алкоголя рекомендуется использовать уравнение Ln =е 0,1723 (Потребление) + 0,7109.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Алкогольная болезнь печени / Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А., Бобров А.Н., Павлов А.И.//М. - Медицина. - 2008. – 318 стр.
- Значение алкоголя как этиологического фактора у умерших от цирроза печени пациентов по данным центрального военного госпиталя /Белякин С.А., Бобров А..Н., Плюснин С.В., Фисун А.Я. //Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий».- Москва.-13-14 ноября 2008 г.- с.56-58.
- Этиологическая структура цирроза печени у военнослужащих по данным многопрофильного стационара / Белякин С.А., Бобров А..Н., Плюснин С.В., Фисун А.Я. //Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий».- Москва.-13-14 ноября 2008 г.- с.59-61.
- Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени /Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А., Васильев А.П., Бобров А.Н. и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. – №1. – C. 43-53.
- Алкоголь – ведущий этиологический фактор циррозов печени с неблагоприятным исходом / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И., Фисун А.Я., Акимкин В.Г.// Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009г. – № 2. - С.29–33.
- Причины циррозов печени и их исходы у больных, наблюдавшихся в многопрофильном госпитале /Фисун А.Я., Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. // Военно-медицинский журнал.- № 4. - 2009г. - С.17-23.
- Смертность от цирроза печени как индикатор уровня потребления алкоголя в популяции. / Белякин С.А., Бобров А.Н. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009г. – № 4.- С.44 – 47.
- Алкоголь: роль в патогенезе болезней печени /Белякин С.А. //Вестник восстановительной медицины.-2009. - №3 - С.22-25.
- Профилактика алкогольной болезни печени /Белякин С.А. // Военно-медицинский журнал. - 2009г. - № 8. - С.36 - 41.
- Взаимозависимость употребления алкоголя и смертности от цирроза печени / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В. // Военно-медицинский журнал. - 2009г. - № 9. - С.27 - 31.
- Доля умерших пациентов трудоспособного возраста в различных этиологических группах цирроза печени / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18.03.09). - С.6.
- Летальность от цирроза печени по данным многопрофильного стационара. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18.03.09). - С.7.
- Сравнительные данные о циррозах печени алкогольной и вирусной этиологии по двум пятилетним периодам (1996-2000 гг, 2001-2005 гг). / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18.03.09). - С.7.
- Непосредственные причины смерти у больных циррозом печени по данным многопрофильного стационара. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18.03.09). - С.7.
- Сравнительные данные об этиологии циррозов печени с благоприятными и неблагоприятными исходами / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня»). - С.7.
- Средний возраст у умерших пациентов с алкогольными и вирусными циррозами печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня»). - С.8.
- Этиологическая структура цирроза печени у лечившихся в многопрофильном госпитале больных. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.//. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3. – С.8.
- Сравнительная частота выявления алкогольного гепатита различными методами гистологического окрашивания при циррозах печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.//. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.- С.8.
- Сравнительная частота выявления мегамитохондрий различными методами гистологического окрашивания при циррозах печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.//. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.8.
- Этиология циррозов печени и их морфологический тип. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18.03.09). - С.9.
- Влияние общего ожирения на продолжительность жизни больных с алкогольным циррозом печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.//. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-с.72.
- Летальность от алкогольного цирроза печени за десятилетний период. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.//. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.73.
- Преобладающая роль алкоголя в этиологии летальных циррозов печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.//. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.73.
- Степень стеатоза и воспалительных изменений паренхимы у умерших с различными макроскопическими вариантами алкогольного цирроза печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И.//. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.73.
- Хроническая интоксикация алкоголем в период 1946-2006 гг. / Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009г. - № 3. – (приложение 33 – Тезисы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18.03.09). - С.80.
- Последствия хронической и острой интоксикации алкоголем в последние годы/ Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.81.
- Оценка различных уровней потребления алкоголя взрослым населением страны (старше 21 года). / Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.81
- Частота летальных исходов заболеваний печени в периоды свободной и ограниченной продажи алкоголя/ Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.81.
- Частота и исходы острых вирусных и алкогольных гепатитов у стационарных больных. / Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.81.
- Длительное наблюдение за количеством больных циррозами печени, лечившихся в многопрофильном стационаре/ Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.82.
- Число больных циррозом печени и показатели летальности при десятилетнем наблюдении (1996-2005 гг). / Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.82.
- Доля алкогользависимой гепатоцеллюлярной карциномы среди всех этиологических форм заболевания у стационарных больных в период 1992-2005гг. / Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009г. –№ 3.-С.82.
- Роль алкоголя и гепатотропных вирусов в этиологии цирроза печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И. и др. //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009г. - №1. - (приложение.-часть II. - Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» 21-22 апреля 2009г.).- С.385.
- Вклад алкоголя в летальность при циррозе печени./ Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И., Фисун А.Я. //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009г. - №1. - (приложение.-часть II. - Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» 21-22 апреля 2009г.).- С.386.
- Доля умерших пациентов трудоспособного возраста при алкогольном циррозе печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И., Фисун А.Я. //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009г. - №1.- С. 409
- Цирроз печени: летальность и непосредственные причины смерти в конце XX и начале XXI века. / Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Хазанов А.И., Фисун А.Я. //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009г. - №1.- С 691.
- Алкоголь и печень: правда и наиболее распространенные заблуждения. / Белякин С.А. // «Восстановительная медицина – вчера, сегодня, завтра». - Сборник тезисов, посвященных 20-летию ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России». - 2009г. - С.43-45.
- Единая позиция врача по отношению к алкоголю как основа профилактики алкогольной болезни печени. / Белякин С.А. // Материалы V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины Спецстроя России: достижения и перспективы». – 2009г. – С.6-8.
