Динамика свободно-радикальных процессов у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в условиях терапии пероральными сахароснижающими препаратами

На правах рукописи

ПАНКРАТОВА

МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИНАМИКА СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

В УСЛОВИЯХ ТЕРАПИИ ПЕРОРАЛЬНЫМИ САХАРОСНИЖАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ

14.00.16 – патологическая физиология

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Пирожков Сергей Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Балаболкин Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бабинков Виктор Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Марова Евгения Ивановна

Ведущая организация: ГУ Институт общей патологии и патофизиологии РАМН.

Защита состоится «_____»____________________________2007 г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.08 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 117418, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_____»____________________2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Сахарный диабет типа 2 (СД Т2) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и носит характер неинфекционной эпидемии. Количество болеющих СД ежегодно увеличивается на 5-7% и каждые 15 лет удваивается. По прогнозам экспертов ВОЗ, это число к 2025 году достигнет 325 млн. человек [Уильямз Г., Пикап Д., 2003]. В России число больных СД в 2002 году насчитывало 2 млн. человек, но реальная их численность может достигать 6-8 млн., т.е. 4-5% населения [Дедов И.И. с соавт. 2000; Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г., 2004]. Изучение причин прогрессирующего течения СД типа 2, приводящего к нарастанию сосудистых осложнений и инсулиновой недостаточности, имеет важное научно-практическое значение, прежде всего, в целях поиска наиболее эффективного терапевтического подхода к лечению заболеваний и профилактике осложнений.

На сегодняшний момент определена значимость окислительного стресса (ОС) для реализации негативных эффектов хронической гипергликемии. В связи с этим, весьма актуальным стало уточнение факторов, способствующих активации свободно-радикального окисления у больных СД Т2, и представляется вполне обоснованным изучение влияния на показатели ОС степени компенсации диабета, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений, возрастного фактора и степени ожирения.

Не менее актуальным сегодня является и оценка антиоксидантной активности препаратов – производных сульфонилмочевины (ПСМ), которые в настоящее временя широко используются при терапии СД Т2 [Балаболкин М.И., 2000; Уильямз Г., Пикап Д., 2003; Turner R.C., Cull C.A., Frighi V. et al, 1999]. Следует отметить, что влияние многих из ПСМ на проявления ОС либо вообще не изучалось, либо по этому вопросу были получены достаточно противоречивые данные. Для своих исследований в этом направлении мы выбрали препарат глинез производства компании «ЮСВ Лимитед» (Индия), который является аналогом глипизида. До настоящего времени не было получено каких-либо данных об антиоксидантном потенциале глинеза. Между тем, четкое представление об антиоксидантной активности глинеза может уточнить спектр показаний к его использованию при СД Т2, а также облегчить решение вопроса о необходимости дополнительного назначения специфических антиоксидантных средств при использовании этого препарата.

Известно, что первоначально назначаемые ПСМ, при длительном применении (более 5 лет) утрачивают активность своего сахароснижающего действия у 25-40% пациентов, что требует их ротационной замены на однотипные препараты, а при очевидной неэффективности последних – делает неизбежным использование инсулина [Дедов И.И.и соавт., 2000; Старкова Н.Т, 2002]. Поэтому, представляется также целесообразным уточнение способности глинеза обеспечивать восстановление контроля гликемии у болных СД Т2 с возникающей резистентностью к другим исходно использовавшимся препаратам из группы ПСМ, что может оказаться полезным для обеспечения возможности более продолжительного использования производных сульфонилмочевины в целом и, соответственно, для предотвращения или, как минимум, отдаления момента перехода на инсулинотерапию.

Цель работы

Выяснить особенности динамики окислительного стресса у больных с различными вариантами течения сахарного диабета типа 2, оценить роль свободно-радикальных процессов в патогенезе поздних осложнений сахарного диабета и охарактеризовать сахароснижающее и антиоксидантное действие препарата глинез.

Задачи исследования

1. Изучить особенности динамики окислительного стресса у больных СД Т2 с различной степенью компенсации нарушений углеводного обмена, наличия поздних осложнений, длительности заболевания, степени выраженности ожирения и возрастного фактора.

2. Оценить значение активации свободно-радикального окисления в патогенезе поздних осложнений СД и охарактеризовать возможный источник избыточной генерации активных форм кислорода (АФК).

3. Исследовать изменения показателей окислительного стресса и липидного обмена у больных СД Т2, получающих глинез, в зависимости от эффективности сахароснижающего действия препарата.

4. Выяснить способность препарата глинез обеспечивать восстановление адекватного контроля гликемии у больных СД с развившейся резистентностью к сахароснижающему действию других препаратов из группы производных сульфонилмочевины (диабетона и манинила).

5. Установить способность препарата глинез поддерживать адекватный уровень концентрации глюкозы в крови у больных СД Т2 при его применении вместо диабетона и манинила.

6. Исследовать влияние терапии препаратом глинез на массу тела, пока-затели липидного обмена, концентрацию лептина в крови у больных СД Т2.

Научная новизна

Впервые изучена значимость сосудистых поздних осложнений СД Т2, длительности заболевания, возрастного фактора, продолжительности заболевания и степени выраженности ожирения для развития у больных состояния ОС.

Охарактеризовано значение активации свободно-радикального окисления в патогенезе поздних осложнений СД и описан возможный источник избыточной генерации АФК. На основании полученных результатов в патогенезе поздних осложнений СД уточняются те его звенья, которые связаны с действием свободно-радикальных механизмов.

Впервые проведена оценка антиоксидантного потенциала препарата глинез у больных СД Т2 и уточнена целесообразность дополнительного назначения антиоксидантных средств при его применении.

Впервые получены данные о степени эффективности глинеза при восстановлении адекватного контроля гликемии у больных СД Т2 с развившейся резистентностью к сахароснижающему действию диабетона и манинила.

Впервые уточнена эффективность глинеза при ротационной замене этим препаратом других исходно назначавшихся ПСМ у компенсированных больных СД Т2 с целью сохранения возможности использования «резервируемых» ПСМ в случаях последующего развития резистентности к сахароснижающему действию глинеза.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований обосновывают первостепенную значимость компенсации уровня гликемии для достоверного ослабления выраженности биохимических проявлений ОС. Достижение адекватного контроля гликемии при СД Т2 обеспечивает существенное нормализующее воздействие на активность окислительных процессов.

Полученные результаты указывают на целесообразность мониторинговых определений генерации активных форм кислорода лейкоцитами (ПИХЛбаз и ПИХЛстим) для оценки влияния сахароснижающей терапии на выраженность ОС. Определение указанных маркеров ОС целесообразно использовать при оценке терапевтического действия ПСМ с целью решения вопроса о необходимости потенцирования их корригирующего влияния на баланс про- и антиоксидантных факторов с помощью специфических антиоксидантных средств.

Продемонстрированная высокая активность сахароснижающего действия глинеза, сочетающаяся с его достаточно выраженным восстанавливающим эффектом на уровень маркеров окислительного стресса, обосновывает целесообразность широкого применения глинеза как препарата выбора из группы производных сульфонилмочевины при лечении СД Т2.

Установленная способность глинеза поддерживать адекватный контроль гликемии у лиц, компенсированных на фоне исходно использовавшихся диабетона и манинила, предопределяет целесообразность ротационной замены этих препаратов на глинез. Польза такой ротации состоит в длительном сохранении эффективного действия применяемых ПСМ за счет возможности (в случаях развития резистентности к глинезу) назначения больным «зарезервированных» препаратов из группы ПСМ. Очевидно, что выработанные в настоящей работе подходы к тактике применения ПСМ при длительной терапии СД Т2 могут способствовать отдалению перехода к инсулинотерапии.

Уточнена способность глинеза обеспечивать восстановление контроля гликемии у пациентов с развившейся резистентностью к исходно использованным конкретным ПСМ, что также способствует совершенствованию тактики применения ПСМ, регламентирующей порядок их назначения больным СД Т2.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При СД Т2 возрастает способность лейкоцитов генерировать свободные радикалы и развивается ОС, выраженность которого зависит от степени компенсации нарушений углеводного обмена, возрастного фактора и наличия ожирения. Поздние осложнения СД Т2 и длительность заболевания также существенно влияют на интенсивность ОС.
2. Глинез является эффективным сахароснижающим препаратом, оказывающим также и корригирующий эффект на метаболические проявления ОС путем устранения прооксидантного действия гипергликемии, влияющей на активность продукции АФК лейкоцитами.
3. У пациентов с компенсацией СД (HbA1C7,5%), исходно обеспечиваемой диабетоном или манинилом, переход на использование глинеза не отражается на качестве компенсации нарушений углеводного обмена и величине ОС.
4. Глинез может достаточно эффективно использоваться для восстановления адекватного контроля гликемии у больных СД Т2 с развившейся резистентностью к исходно назначавшемуся диабетону, но не манинилу.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований с главами заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 206 источников, из них 118 иностранных авторов. Диссертация изложена на 179 страницах текста, иллюстрирована 22 таблицами и 36 рисунками.

Материалы и методы исследования

Материал исследования

По своему дизайну выполненные исследования разделяются на две группы:

1. Изучение влияния особенностей клинико-лабораторного статуса на показатели ОС проводилось однократно при исходном обследовании на параллельных сравниваемых группах больных СД Т2 без ограничений пациентов по полу, возрасту, длительности основного заболевания, характеру специфических поздних осложнений и типу использовавшейся в прошлом сахароснижающей терапии.

2. Оценка влияния препарата глинез на показатели углеводного и липидного обмена, а также на маркеры ОС основывалась на проспективном 3-месячном исследовании. Для объяснения полученных результатов при этом дополнительно проводился ретроспективный анализ особенностей исходного (до начала лечения глинезом) клинико-лабораторного статуса и характера использованной ранее терапии.

Всего для выполнения работы было отобрано 65 больных СД Т2 (42 женщины и 23 мужчины). Средний возраст пациентов составил 62,7±1,3 года, длительность СД Т2 - 8,6±3,5 года.

Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.

Поздние специфические осложнения СД Т2 имели место у 51 (78,5%) пациента. Наиболее часто регистрировавшимися специфическими осложне-ниями СД Т2 являлись полинейропатия (96,1%) и ретинопатия (72,5%). Значительно реже отмечались случаи макроангиопатий разных локализаций (21,6%) и нефропатии с развитием хронической почечной недостаточности (15,7%). Диабетическая стопа диагностирована у 2 (3,9%) пациентов. Сочетание нескольких осложнений наблюдалось у 82,4% больных.

При проведении исследований второй группы в качестве сахароснижающего средства использовался препарат глинез производства компании «ЮСВ Лимитед» (Индия), являющийся аналогом глипизида. Суточная доза глинеза составляла от 5 до, максимум, 15 мг (от 1 до 3 таблеток с содержанием 5 мг действующего вещества). Препарат назначался перорально за 30 мин до еды 1-2 раза в день.

Используемую суточную дозу глинеза корректировали с учетом регистрируемого на ее фоне уровня глюкозы натощак. Мониторинговые определения концентрации глюкозы в крови проводили с 3-недельными интервалами в течение 3 месяцев.

Для окончательного уяснения степени эффективности сахароснижающей терапии с применением глинеза оценивали разницу уровней гликированного гемоглобина до- и в конце 3-месячного использования этого препарата.

Методы исследования

1. Стандартные методы

Проводилось рутинное эндокринологическое и терапевтическое обследование, применяемое в практике работы ГКБ №67 и ГУ ЭНЦ Росздрава. При опросе и из предоставляемой пациентами архивной медицинской документации собирали данные о возрасте больных, длительности наличия СДТ2, характере сопутствующей патологии и поздних осложнений основного заболевания, а также о характере терапии, назначавшейся до начала нашего исследования. При объективном обследовании, помимо общепринятой оценки важнейших органных систем, в обязательном порядке определялся показатель индекса массы тела (ИМТ).

Из лабораторных методов использовался общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы натощак, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), креатинина, мочевины, трансаминаз, общего билирубина, общего белка) и мочи (содержание глюкозы, белка).

Качество компенсации СД Т2 оценивалось по показателям глюкозы натощак и уровню гликированного гемоглобина.

Уровень лептина в сыворотке крови определяли в лаборатории гормональных исследований НИИ физкультуры и спорта с использованием стандартных наборов фирмы DSL (США) для определения с использованием иммуноферментного анализа.

2.Специализированные методы для определения маркеров ОС

Все биохимические определения тестировавшихся в нашей работе маркеров окислительного стресса (ПИХЛбаз, ПИХЛстим, МДА и АПА) были выполнены в лаборатории кафедры патофизиологии ММА им.И.М. Сеченова.

Активность образования АФК фагоцитами крови исследовали методом люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) на хемилюминометре LKB WALLAC (Финляндия). Определяли показатель базальной (спонтанной) ХЛ стандартного объема лейкомассы (0,2 мл суспензии с концентрацией лейкоцитов 2500/мкл). Далее проводили тестирование стимулированной ХЛ после добавления к тому же количеству лейкоцитов в качестве активатора 0,02 мл раствора люминола и 0,2 мл супензии зимозана (20 мг зимозана в 1мл) соответственно. Рассчитывали индекс активации (ИА) – соотношение стимулированной к базальной интенсивности ХЛ, который отражает степень активации образования АФК при кислородном взрыве, спровоцированном зимозаном.

Антиперекисная активность (АПА) плазмы определяется как отношение индуцированной перекисью водорода ХЛ плазмы к ее спонтанной ХЛ. Рассчитываемый при этом показатель АПА является величиной, обратно пропорциональной антиоксидантной активности плазмы, т.е. чем он меньше, тем выше ее активность.

Для определения МДА использовали реакцию тиобарбитуровой кислоты (ТБл) со вторичной плазмой с последующей экстракцией окрашенного ТБК-продукта с помощью добавляемого Н-бутанола. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре 550 A/S фирмы “Perkin Elmer” при длине волны 532 нм.

При сравнении средних (М) двух групп количественных показателей использовался стандартный критерий Стьюдента (t-тест). Различия считались достоверными при критических значениях t, соответствовавших 95% доверительному интервалу (р <0,05). При оценке внутригрупповой динамики применялся парный критерий Стьюдента для повторных измерений. При статистическом анализе использовалась компьютерная программа «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение

1. Интенсивность ОС у больных СД типа 2 с различной степенью компенсации гликемии, а также с разными клинико-лабораторными и конституциональными характеристиками

1.1.Влияние выраженности гликемии на маркеры ОС.

При изучении влияния гликемии на маркеры окислительного стресса сопоставлялись здоровые доноры (группа 1), больные СД Т2 с уровнем глюкозой натощак 7,8 ммоль/л - субкомпенсация (группа 2) и больные СД Т2 с уровнем глюкозой натощак > 7,8 ммоль/л - декомпенсация (группа 3). В группы 1, 2 и 3 было включено, соответственно, 20, 19 и 46 обследуемых лиц (табл.1).

Таблица 1

Показатели окислительного стресса у больных СД Т2, выделенных по критерию качества компенсации, оцениваемому по уровню глюкозы натощак

Показатели	Сравниваемые группы
	Группа 1 здоровые доноры n = 20	Группа 2 (глюкоза 7,8 ммоль/л) n = 19	Группа 3 (глюкоза > 7,8 ммоль/л) n = 46	Р
				Между 1 и 2	Между 1 и 3	Между 2 и 3
Гликемия натощак, ммоль/л	5,3± 0,12	6,33±0,23	10,84±0,35	< 0,001	< 0,001
ПИХЛбаз, мВ/сек•106 лейк	66,7±9,1	82,0±14,2	149,2±13,8	< 0,05	0,05	< 0,05
ПИХЛстим, мВ/сек•106 лейк	278,4±59,5	404,5±30,3	546,6±40,4	< 0,05	< 0,05	< 0,05
ИА	4,2±0,5	4,5±0,7	3,7±0,6	> 0,05	> 0,05	> 0,05
МДА, мкМ/л	2,53±0,3	3,14±0,22	3,28±0,16	< 0,05	< 0,05	> 0,05
АПА	2,63±0,34	3,54±0,36	3,88±0,42	< 0,05	< 0,05	> 0,05

В сравнении со здоровыми донорами группы 1, у больных групп 2 и 3 отмечались достоверно (р<0,05) более высокие средние значения базального и стимулированного ПИХЛ, а также уровней МДА и АПА. Выявленные отличия групп 2 и 3 от контрольной группы указывают, на то что при СД Т2, независимо от уровня гликемии натощак, происходит повышение как «фоновой» величины генерации АФК лейкоцитами, так и стимулированной. Очевидно, что увеличенные (по сравнению со здоровыми лицами) средние значения ПИХЛбаз и ПИХЛстим у пациентов с СД Т2 свидетельствуют о наличии у них ОС. Об этом же говорят и достоверно более высокие показатели МДА и АПА в группах 2 и 3 в сравнении с их значениями в группе 1.

При сопоставлении групп 2 и 3 необходимо отметить, что у больных с субкомпенсацией СД Т2 имеются достоверно более низкие средние значения ПИХЛбаз и ПИХЛстим. Это говорит о том, что при уровне гликемии менее 7,8 ммоль/л интенсивность базальной и стимулированной генерации АФК лейкоцитами, тестируемой по уровням ПИХЛбаз и ПИХЛстим достоверно снижается.

Тем не менее, сохраняется значимое различие между донорами группы 1 и пациентами группы 2 как по среднему значению ПИХЛбаз, так и ПИХЛстим. Коррекция гипергликемии, хотя и способствует снижению уровней спонтанной и индуцированной интенсивности образования АФК лейкоцитами, не обеспечивает полной нормализации этих процессов.

Аналогично у лиц групп 2 и 3 по сравнению с контролем значения МДА и АПА достоверно увеличены. Однако по показателям МДА и АПА эти группы между собой не различаются. Таким образом, ПИХЛбаз и ПИХЛстим как маркеры ОС более чувствительны к уровню гликемии, чем МДА и АПА.

1.2. Взаимосвязь между уровнем гликированного гемоглобина и маркерами окислительного стресса.

В результате определения у 49 больных СД Т2 уровня гликированного гемоглобина были выделены больные с субкомпенсацией СД Т2 по показателю гликированного гемоглобина (HbА1с 7,5%) – группа 4 (23 пациента) и больные с неудовлетворительной компенсацией СД Т2 по показателю гликированного гемоглобина (HbА1с >7,5%) – группа 5 (26 пациентов).

При попарном сопоставлении уровней определявшихся маркеров ОС у здоровых лиц (группа 1), у больных СД Т2 с субкомпенсацией по уровню HbА1с (группа 4) и у больных СДТ2 некомпенсированных по уровню HbА1с (группа 5) установлена связь между концентрацией HbА1с и интенсивностью генерации свободных радикалов лейкоцитами (табл.2).

У пациентов группы 5 обнаружены достоверно более высокие значения ПИХЛбаз и ПИХЛстим по сравнению как со здоровыми лицами группы 1, так и с больными группы 4.

Таблица 2

Показатели окислительного стресса у больных СД Т2, выделенных по критерию качества компенсации, оцениваемой по уровню гликированного гемоглобина

(НвА1с или > 7,5%)

Показатели	Сравниваемые группы
	Группа 1 здоровые доноры n = 20	Группы 4 (НвА1с 7,5%) n = 23	Группа 5 (НвА1С > 7,5%) n = 26	Р
				Между 1 и 4	Между 1 и 5	Между 4 и 5
Гликированный гемоглобин, %	Не определялся	6,1±0,6	9,7±1,1	-	-	-
ПИХЛбаз, мВ/сек• 106 лейк	66,7±9,1	94,4±17,2	160,8±25,4	<0,05	<0,05	<0,05
ПИХЛстим, мВ/сек • 106 лейк	278,4±59,5	390,4±44,5	566,7±29,3	<0,05	<0,05	<0,05
ИА	4,2±0,5	4,1±0,8	3,5±0,7	>0,05	>0,05	>0,05
МДА мкМ/л	2,53±0,3	3,16±0,25	3,37±0,24	<0,05	<0,05	>0,05
АПА	2,63±0,34	3,55±0,28	3,74±0,33	<0,05	<0,05	>0,05

1.3.Маркеры окислительного стресса у пациентов с наличием и отсутствием специфических поздних осложнений СД Т2.

При исходном обследовании 65 больных СД Т2 признаки тех или иных специфических поздних осложнений этого заболевания (нейропатия, нефропатия, ретинопатия) были выявлены у 51 (78,5%) пациента. Эти больные составили группу 6. Остальные 14 (21,5%) больных СД Т2 без поздних осложнений СД Т2 объединены в группу 7.

На рисунке 1 представлены данные о средних значениях определявшихся маркеров ОС у больных групп 6 и 7. Попарное сопоставление групп 6 и 7 с группой контроля показывает, что у больных СД Т2 отмечаются достоверно более высокие уровни ПИХЛбаз и ПИХЛстим, МДА и АПА. Это указывает на наличие признаков ОС у всех пациентов с СД, причем независимо от наличия или отсутствия у них специфических осложнений, ассоциируемых с диабетом.

Рисунок 1

Показатели окислительного стресса СД Т2 с наличием и отсутствием специфических осложнений.

мВ/сек • 106 лейк

Наличие достоверной разницы между группами 6 и 7 по средним значениям определявшихся маркеров ПИХЛбаз и ПИХЛстим позволяет констатировать, что наблюдаемые у пациентов с СД Т2 признаки ОС формируются в ходе развития как самого диабета, так и специфических поздних осложнений.

Эти результаты показывают, что при СД Т2 признаки ОС начинают проявляться еще до возникновения специфических осложенений этого заболевания. Развитие на фоне СД его специфических осложнений сопровождается тенденцией к еще большему усилению ОС.

1.4.Влияние длительности заболевания сахарным диабетом на маркеры окислительного стресса.

По критерию длительности течения основного заболевания все пациенты с СД Т2 были разделены на 2 группы: группа 8 – 39 больных со длительностью СД Т2 < 10 лет (60%); группа 9 – 26 больных со длительностью СД Т2 10 лет (40%).

Было выявлено что, в сравнении со здоровыми лицами, у больных СД Т2, независимо от длительности заболевания (< или 10 лет), маркеры ОС (ПИХЛбаз, ПИХЛстим, МДА и АПА) были достоверно выше. Сравнение групп 8 и 9 между собой выявило статистически значимую разницу между ними по средним значениям и ПИХЛбаз и ПИХЛстим (рис.2).

Рисунок 2

Показатели ОС у больных СД Т2 с длительностью заболевания < и 10 лет.

мВ/сек • 106 лейк

1.5.Влияние возраста больных СД Т2 на маркеры окислительного стресса.

По возрасту в момент исходного обследования больные СД Т2 были выделены в 2 группы: группа 10 – 19 больных в возрасте 60 лет (29,2%) и группа 11 – 46 больных в возрасте > 60 лет (70,8%).

Было показано (рис.3), что по сравнению со здоровыми донорами, у больных СД Т2, независимо от их возраста, значение маркеров ОС (ПИХЛбаз, ПИХЛстим, МДА и АПА) были достоверно выше. Сравнение групп 10 и 11 между собой выявляет статистически значимую разницу между ними по средним значениям ПИХЛбаз (101,4± 16,7 против 153,4±21,3 мВ/сек • 106 лейк, р<0,05) и ПИХЛстим (399,6±27,5 против 564,8±36,2 мВ/сек • 106 лейк, р<0,05). Это указывает на то, что активность генерации АФК, характеризуемая базальным и стимулированным ПИХЛ, выше у лиц старше 60 лет.

Рисунок 3

Показатели ОС у больных СД Т2 в возрасте и > 60 лет

мВ/сек • 106 лейк

1.6. Маркеры окислительного стресса у больных СД Т2 с разными значениями ИМТ.

С учетом значений показателя ИМТ в момент исходного обследования были выделены следующие группы пациентов с СД Т2:

• группа 12 – ИМТ=18,5-24,9 (норма) – 9 больных (13,8%);
• группа 13 – ИМТ=25-29,9 (предожирение) – 19 больных (29,2%);
• группа 14 – ИМТ=30-40 (ожирение классов I и II) – 32 больных (49,2%);
• группа 15 -ИМТ>(ожирение класса III) – 5 больных (7,8%).

У больных с ИМТ>30 (группы 14 и 15) средние значения ПИХЛбаз и ПИХЛстим достоверно выше, чем у лиц с нормальным ИМТ (группа 12). Полученные данные свидетельствуют о том, что ожирение (ИМТ>30) сопровождается метаболическими нарушениями, способствующими ОС.

2.Влияние сахароснижающей терапии глинезом на маркеры ОС у больных СД Т2

При анализе результатов лечения глинезом, оценивавшихся по уровню HbA1C, нами учитывались исходные значения этого показателя (> или 7,5%), а также характер сахароснижающей терапии, использовавшейся до назначения глинеза: - группа 1А – эффективная корригирующая терапия глинезом: снижение в результате 3-месячного использования глинеза уровня HbA1C cо значений >7,5% до уровня 7,5% (14 пациентов); группа 1Б – эффективная поддерживающая терапия глинезом: удержание при 3-месячном использовании глинеза уровня HbA1C в интервале 7,5% (23 пациента); группа 2 – неэффективная корригирующая терапия глинезом: сохранение к концу 3-месячного использования глинеза уровня HbA1C>7,5% (12 пациентов).

Было выявлено, что у пациентов с HbA1C>7,5%, после 3 месяцев терапии глинез обеспечивал снижение гликированного гемоглобина с 8,1± ±0,33% до значений 6,6 ±0,33% у 100% больных получавших ранее только диетотерапию, и снижение гликированного гемоглобина с 8,8±0,50% до значений 6,8±0,45% у 64,2% больных, получавших ранее диабетон. В то же время не было зарегистрировано ни одного случая нормализации HbA1C (8,9±0,75% до лечения и 8,0±0,52% после терапии глинезом) у пациентов, получавших манинил до назначения глинеза. В свою очередь, у пациентов с HbA1C 7,5%, получавших ранее диабетон или манинил в качестве исходной терапии ПСМ, назначение глинеза обеспечивало удержание значений гликированного гемоглобина в пределах компенсации в 100% случаев.

В последующем был проведен ретроспективный анализ показателей ОС в этих группах до- и через 3 месяца после начала терапии глинезом. Как следует из таблицы 2, исходные показатели маркеров ОС между группами 1А и 2 достоверно не различались. При этом практически все из них (за исключением показателя ИА) в обеих сравниваемых группах больных СД Т2 достоверно превышали значения этих маркеров у здоровых лиц.

Таблица 3

Показатели ОС у больных СД Т2 с уровнем HbA1C > 7,5%

до и после 3-х месячной терапии глинезом.

Показатели	Сравниваемые группы
	Контроль n = 20	Группа 1 А до лечения/ после лечения n = 14	Группа 2 до лечения / после лечения n = 12	Р
				Между контролем и гр 1А	Между контролем и группой 2	Между группами 1А и 2
ПИХЛбаз, мВ/сек•106 лейк	66,7±9,1	149,7±20,1 /98,9±15,6	183,9±18,7 /174,3±22,5	<0,05 /<0,05	<0,05 /<0,05	>0,05 /<0,05
ПИХЛстим, мВ/сек•106 лейк	278,4±59,5	545,3±22,5 /401,6±33,8	591,2±25,8 /566,7±28,9	<0,05 /<0,05	<0,05 /<0,05	>0,05 /<0,05
ИА	4,2±0,5	3,6±0,7 /4,1±0,8	3,2±0,8 /3,3±0,7	>0,05 />0,05	>0,05 />0,05	>0,05 />0,05
МДА мкМ/л	2,53±0,3	3,41±0,16 /3,14±0,24	3,32±0,19 /3,29±0,17	<0,05 /<0,05	<0,05 /<0,05	>0,05 />0,05
АПА	2,63±0,34	3,93±0,22 /3,57±0,25	3,51±0,24 /3,49±0,31	<0,05 /<0,05	<0,05 /<0,05	>0,05 />0,05

В конце 3-х месячного применения глинеза было установлено (табл.3), что у пациентов с сохранявшейся декомпенсацией (группа 2) в сравнении с группой 1А отмечались достоверно более высокие значения ПИХЛбаз (174,3±22,5 против 98,9±15,6 мВ/сек.106 лейк, р<0,05) и ПИХЛстим (566,7±28,9 против 401,6±33,8 мВ/сек.106 лейк, р<0,05). Эти данные указывают на то, что успешная коррекция нарушенного углеводного обмена, подтверждаемая соответствующей динамикой HbA1C, обусловливает «смягчение» проявлений ОС, отражаемых показателями ПИХЛбаз и ПИХЛстим.

Из приводимых в таблице 3 данных также следует, что эффективное корригирующее действие глинеза на углеводный обмен хотя и снижало средние значения ПИХЛбаз и ПИХЛстим, однако, не обеспечивало их возвращение в интервал нормальных значений, регистрируемых у здоровых лиц.

У всех наблюдавшихся нами 23 больных с уровнем HbA1C7,5% на фоне применявшихся диабетона или манинила, ротационная замена этих препаратов на глинез ни в одном случае не привела к концу его 3-месячного применения к возрастанию HbA1C до значений > 7,5% (группа 1Б). Из полученных результатов следует, что значения всех определявшихся маркеров ОС до- и после 3-месячного использования глинеза достоверно не различались и при этом все они (за исключением показателя ИА) превышали уровни, регистрируемые у здоровых лиц контрольной группы.

3. Влияние сахароснижающей терапии глинезом на массу тела, показатели липидного и жирового обмена у больных СД Т2

3.1.Динамика ИМТ при использовании сахароснижающей терапии глинезом у пациентов с разной исходной массой тела.

При изучении у 49 больных СД Т2 влияния 3-месячной терапии глинезом на их массу тела, эффект лечения оценивался раздельно в группах, различавшихся по критерию исходного ИМТ. На этом основании выделялись пациенты с нормальной массой, предожирением и ожирением I, II и III классов. Было установлено, что средние значения ИМТ до и после лечения глинезом во всех выделенных группах больных достоверно не различались. Однако, при сравнении ИМТ до и после лечения у каждого из пациентов по отдельности (при расчете парного критерия Стьюдента), был установлен факт достоверного уменьшения ИМТ у лиц с предожирением и ожирением I и II классов. У пациентов с нормальным ИМТ (18,5-25,0), а также с ожирением класса III ИМТ >40) аналогичные различия в значениях оказывались недостоверными. Таким образом, ИМТ-редуцирующий эффект глинеза у больных СД Т2 зависит от исходной величины ИМТ.

3.2.Влияние степени компенсации СД Т2 (по критерию динамики HbA1C ) на массу тела, показатели липидного обмена и уровень лептина

Показатели ИМТ, содержание ХС, ТГ и лептина в плазме крови достоверно не различались между пациентами с декомпенсацией и субкомпенсацией по уровню HbA1C до начала лечения. Однако, различие уровней ХС, ТГ и лептина у лиц с наличием и отсутствием ожирения оказалось статистически значимым. Причем оно регистрировалось на фоне отсутствия различий между этими группами по средним значениям HbA1C (ХС – 6,61±0,34 против 5,17±0,35, р<0,05, ТГ – 2,01+0,28 против 1,43±0,18, р<0,05 и лептина 41,30±4,31 против 30,04±3,24 ммоль/л, р<0,05).

3.3.Влияние степени эффективности сахароснижающей терапии глинезом (по критерию динамики HbA1C) на концентрацию лептина, ХС и ТГ в плазме крови.

В зависимости от характера динамики HbA1C на фоне 3-месячного применения глинеза мы выделили следующие группы. Группа 1 – эффективная терапия глинезом (снижение HbA1C с исходных значений > 7,5% до уровня 7,5% к концу 3-месячного использования глинеза) – 37 больных; группа 2 – неэффективная терапия глинезом (сохранение HbA1C на уровне > 7,5% в течение 3-месячного использования глинеза) – 12 больных.

Как можно видеть из представленных в таблице 4 данных, наблюдается умеренное снижение уровня лептина, ХС и ТГ при эффективной терапии глинезом. В группе с неэффективным лечением исследуемые показатели практически не изменились.

Таблица 4

Влияние степени эффективности сахароснижающей терапии глинезом через

3 месяца лечения (по критерию HbA1C) на концентрацию лептина и

показатели липидного обмена (ХС и ТГ) у больных СД Т2

Показатели	Сравниваемые группы
	Исходно, до лечения глинезом	Эффективная терапия глинезом Группа 1	Неэффективная терапия глинезом Группа 2	Р
				Между исходом и гр1	Между исходом и гр2	Между гр 1 и гр2
Лептин (нг/мл)	37,79±4,2	34,16±3,9	36,9±4,7	> 0,05	> 0,05	> 0,05
ХС (моль/л)	6,14±0,21	6,04±0,38	6,15±0,28	> 0,05	> 0,05	> 0,05
ТГ (моль/л)	2,03±0,30	1,88±0,59	2,07±0,26	> 0,05	> 0,05	> 0,05

Представленные результаты показывают, что на фоне эффективной сахароснижающей терапии глинезом в течение 3 месяцев уровень лептина и показателей липидного обмена снижается несущественно.

Таким образом, обусловленные глинезом изменения уровня гликированного гемоглобина не коррелируют с содержанием в плазме ИМТ, ХС, ТГ и лептина.

С учетом полученных данных уточняется роль хронической гипергликемии в развитии ОС при СД Т2 (рис.4). В предлагаемой схеме существенным фактором патогенеза ОС являются активированные нейтрофилы и другие лейкоциты, которые служат источником постоянной избыточной генерации АФК.

Рисунок 4

Роль хронической гипергликемии при сахарном диабете в развитии ОС

Выводы

1. У больных СД Т2 по сравнению со здоровыми лицами регистрируются достоверно более высокие значения базального и стимулированного показателя интенсивности хемилюминисценции (ПИХЛбаз и ПИХЛстим), концентрации МДА и показателя антиперекисной активности плазмы (АПА), что указывает на наличие при сахарном диабете ОС. Возрастание глюкозы до концентраций >7,8 ммоль/л, даже при приемлемом уровне HbА1с, приводит к усугублению ОС, что проявляется в достоверном возрастании ПИХЛбаз и ПИХЛстим.
2. Наибольшая выраженность ОС отмечена у больных СД Т2 с уровнем глюкозы натощак >7,8 ммоль/л, HbA1C>7,5%, в возрасте > 60 лет, наличием поздних осложнений СД Т2, а также с длительностью заболевания 10 лет и с ИМТ > 30. Возраст больных СД Т2 (меньше или больше 60 лет), наличие или отсутствие поздних осложнений СД, длительность заболевания (< или 10 лет) и наличие ожирения со значениями ИМТ>30 имеют столь же важное значение для активации образования АФК лейкоцитами, как и уровень глюкозы натощак и концентрации HbA1C.
3. Обнаруженное у больных СД Т2 повышение доли активированных лейкоцитов в периферической крови и усиление их способности к «выбросу оксидантов» (oxidative burst) после стимуляции зимозаном является важным фактором ОС и определяет развитие поздних осложнений СД.
4. У больных СД Т2 даже в случае компенсации углеводного обмена одновременно по двум показателям – концентрации глюкозы натощак и гликированного гемоглобина - не происходит полного устранения признаков ОС.
5. Терапия глинезом, обеспечивающая долговременный сахароснижающий эффект в виде уменьшения доли НbA1C с высокого до приемлемого уровня, сопровождается ослаблением, но не полным устранением ОС, проявляющегося повышенными значениями показателей ПИХЛбаз и ПИХЛстим.
6. У больных с субкомпенсированным течением сахарного диабета на фоне приема диабетона или манинила замена их на глинез обеспечивает аналогичный сахароснижающий эффект, оцениваемый по динамике НbA1С.
7. У больных СД Т2 с развившейся резистентностью к сахароснижающему действию диабетона замена последнего на глинез приводит к восстанавлению адекватного контроля гликемии у 64,2% пациентов. Аналогичная ротационная замена манинила на глинез у больных, резистентных к терапевтическому эффекту манинила, не сопровождается достижением приемлемого уровня компенсации по показателю НbA1С.
8. При СД Т2 уровни ХС, ТГ и лептина в большей степени коррелируют с ИМТ, чем со степенью компенсации нарушений углеводного обмена, оцениваемой по значению НbA1C. Терапия глинезом в течение трех месяцев сопровождается незначительным уменьшением массы тела у больных СД Т2 с ожирением. При этом степень эффективности сахароснижающей терапии проявляется незначительным снижением концентраций показателей ХС, ТГ и лептина в плазме крови.

Практические рекомендации

1. При использовании сахароснижающей терапии с применением глинеза представляется целесообразным дополнительное назначение специфических антиоксидантных средств, причем независимо от степени компенсации углеводного обмена, оцениваемой по динамике HbA1С. Эта рекомендация вытекает из наблюдений, согласно которым непрямой антиоксидантный эффект глинеза, основанный на устранении прооксидантного действия гипергликемии, оказывается недостаточным для полного устранения проявлений ОС.

2. У больных СД Т2 с ожирением целесообразно при проведении ИМТ-редуцирующей терапии расценивать ее как эффективную лишь при достижении нормальных значений ИМТ. Это обосновывается тем, что сохранение ИМТ>30 кг/м2 даже на фоне выраженного снижения абсолютных значений этого показателя (в сравнении с его исходным уровнем) не приводит к достоверному снижению уровней маркеров ОС и липидного обмена.

3. При решении вопроса об использовании конкретного ПСМ для лечения впервые выявленного СД Т2 представляется целесообразным рассматривать глинез как препарат выбора, не уступающий по эффективности диабетону и манинилу.

У лиц с развившейся резистентностью к исходно назначенному диабетону оправданной является попытка восстановления сахароснижающего действия ПСМ с помощью глинеза.

Больным, резистентным к сахароснижающему действию манинила, дальнейшее назначение любых препаратов ПСМ (в том числе и глинеза) не рекомендуется, т.е. в таких клинических ситуациях должен осуществляться переход в лечении на средства с отличным от ПСМ механизмом сахароснижающего действия.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пирожков С.В., Панкратова М.А. Окислительный стресс у больных сахарным диабетом типа 2, имеющих сосудистые осложнения // Вестник Российского государственного медицинского университета 2005г., № 3(42), с. 185.
2. Балаболкин М.И., Пирожков С.В., Панкратова М.А. Влияние препарата глинез на динамику компенсации углеводного обмена и показателей окислительного стресса у больных сахарным диабетом типа 2 // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005г., № 5, с. 58.
3. Панкратова М.А., Пирожков С.В., Балаболкин М.И., Литвицкий П.Ф. Окислительный стресс у больных сахарным диабетом типа 2 с различной длительностью заболевания и разной степенью компенсации углеводного обмена // Сахарный диабет 2006г., № 2, с. 12-15.
4. Панкратова М.А., Балаболкин М.И. Влияние уровня гликемии на маркеры оксидативного стресса при сахарном диабете типа 2 // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы V Всероссийского съезда эндокринологов 30 октября-2 ноября, 2006г., с. 189.
5. Панкратова М.А., Пирожков С.В., Балаболкин М.И., Литвицкий П.Ф. Влияние терапии глинезом на динамику окислительного стресса и состояние углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2 // Нижегородский медицинский журнал 2006г., № 6, с. 196-199.