Система комплексного лечения больных осложненными формами острого холецистита
На правах рукописи
Мидленко Олег Владимирович
система комплексного лечения больных осложненными формами ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
14.01.17 – Хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Ульяновск – 2010
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»
| Научный консультант: | доктор медицинских наук, доцент Чарышкин Алексей Леонидович | |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович; доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович; доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович. | |
| Ведущая организация: | ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» |
Защита состоится « 22 » октября 2010 г. в « » часов « » минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ.
Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ
Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
к.м.н., доцент М.А.Визе-Хрипунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения (Блувштейн Г.А.,и соавт., 1998; Мараховский Ю.Х., 2003; Решетников О.В., 2004; Shirmer B.D. et al., 2005), ими по данным разных авторов страдают от 10 до 38% взрослого населения (Nilsson E. et al., 2005, Shirmer B.D. et al., 2005).
Особую трудность в лечении представляют такие осложнения ЖКБ, как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% пациентов (Агафонов Н.П., Башилов В.П. 2000; Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. Л. и соавт.,2008; 2009; Shirmer B. D. et al., 2005). Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз у пациентов с калькулезным холециститом наблюдается в 18-25% (Шулутко А.М. и соавт., 2002).
Холецистэктомия, как основной метод лечения больных ЖКБ, занимает в России второе место среди операций после аппендэктомии (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Атаджанов Ш.К., 2007).
Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом (Борщигов М.М. и соавт., 2004; Кукош М.В. и соавт., 2005). Однако, при остром холецистите, до последнего времени, эта методика не стала альтернативой открытой холецистэктомии. У больных осложнёнными формами острого холецистита альтернативой лапароскопии может служить минилапаротомия с использованием различных ранорасширителей (Шулутко А.М., и соавт., 2002; Прудков М.И. и соавт., 2006).
Существующая по настоящее время неудовлетворенность результатами лечения больных острым холециститом, обусловливает целесообразность разработки системы, объединяющей новые консервативные и оперативные технологии, позволяющей с более высокой степенью эффективности улучшить результаты профилактики операционных и послеоперационных осложнений.
Разработке системы таких мероприятий и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами острого холецистита, путем разработки и внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования:
- Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи, характера бактериохолии и чувствительности микрофлоры желчного пузыря к антибактериальным препаратам.
- Оценить эффективность применения направленного транспорта препаратов цитопротективного действия и препаратов ингибирующих ферменты поджелудочной железы в комплексном лечении больных с осложненными формами острого холецистита.
- Исследовать эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации и гипербарической оксигинации (ГБО) в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита.
- Провести анализ результатов применения различных видов операционного доступа (видеолапароскопический, минилапаротомный, традиционная лапаротомия) в хирургическом лечении осложненных форм острого холецистита.
- Научно обосновать и внедрить в клиническую практику способ оперативного лечения больных с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.
- Разработать и внедрить в клиническую практику арефлюксный холедоходуоденоанастомоз в лечении острого холецистита, осложнённого обтурационной механической желтухой.
- Определить частоту и структуру возникающих осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии у больных с осложненными формами острого холецистита.
Научная новизна:
Исследованиями установлено, что у больных острым осложненным холециститом:
- анаэробная бактериохолия встречалась у 55,4% пациентов, наиболее часто выявлялялись: Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis;
- пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в желчи >90 ммоль/л, инфицирована в 100% случаев;
- по сравнению с хроническим холециститом концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в 2 раза;
- характер морфологических изменений желчного пузыря зависит от концентрации желчных кислот, уровня билирубина и характера микрофлоры в желчном пузыре.
Научно обоснована и доказана эффективность предложенных технологий предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных острым осложненным холециститом с учетом характера патологического процесса.
Установлено, что проведение консервативной терапии по предложенной системе и в ранние сроки заболевания в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние больного и устранив необходимость экстренного оперативного вмешательства подготовить пациента к операции:
- у пациентов, получавших антибактериальную терапию в предоперационном периоде, в тех случаях, где была обнаружена анаэробная флора, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 3 суток раньше, чем у пациентов, не получавших антибактериальную терапию до операции, а койко-день у этих больных сократился на 4 дня;
- применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп позволяет значительно снизить степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений;
- на ранних стадиях эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами острого холецистита направленный транспорт рибоксина и контрикала приводит к снижению активности неспецифического реактивного гепатита и к предотвращению развития послеоперационного панкреатита;
- малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в 2 раза быстрее восстанавливать моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран;
- минилапаротомия с применением разработанного способа холецистэктомии у больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение (Патент РФ № 2358663, приоритет от 30.01.08 г.);
- формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигистивному соустью;
Практическая значимость:
Установленные особенности чувствительности микрофлоры желчного пузыря при деструктивном холецистите (в 75% случаев - к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда), позволяют улучшить результаты антибактериальной терапии указанного контингента больных.
Применение управляемой симпатической денервации и ГБО в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита снижает риск развития послеоперационного панкреатита.
Направленный транспорт рибоксина и контрикала в комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.
Предложенный и внедренный в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения острого холециста, обеспечивает адекватный доступ.
Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, позволяет снизить риск развития хронического панкреатита, послеоперационной вентральной грыжи.
Предложен и внедрен способ холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, исключающий повреждение общего желчного протока в поперечном направлении, позволяющий снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.
Предложен и внедрен способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных острым холециститом с наличием обтурационной механической желтухи, обеспечивающий герметичность соустья и исключающий риск развития рефлюкс холангита.
Вышеперечисленные инновации способствуют повышению качества работы хирургических отделений в направлении лечения осложненных форм острого холецистита.
Положения, выносимые на защиту:
- Характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита зависит от химического состава желчи и характера бактериохолии.
- Применение управляемой симпатической денервации в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных осложнёнными формами острого холецистита позволяет ускорить нормализацию клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде, купировать сопутствующий острый панкреатит и предотвратить возникновение послеоперационного панкреатита.
- Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита.
- Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в 2 раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза быстрее восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.
- Малоинвазивное хирургическое лечение пациентов с осложненными формами острого холецистита с использованием разработанного рамочного ранорасширителя и способов оперативного вмешательства, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с этой патологией.
Внедрение результатов исследования:
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, центральной городской клинической больницы города Ульяновска, Ульяновской областной клинической больницы № 2. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск ( 2004-2009 гг.); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006 г.); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 2008-2009 гг.); Второй Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, Май, 2008 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик, 2008 г.); межобластной конференции хирургов Поволжья (Пенза, 2009 г.); ХV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010 г. ); региональной научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов Поволжья (Нижний Новгород, 2010 г.) 12–м Славяно – Балтийском форуме «Санкт – Петербург-Гастро - 2010» (СПб, 2010 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано шестьдесят восемь печатных работ, в том числе одиннадцать в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен один патент РФ на изобретение, подана одна заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 236 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 309 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 82 таблицы и 12 рисунков.
Содержание работы:
Дизайн, материал и методы исследования
Тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое. Сроки проведения исследования 2000-2009 гг. Число пациентов для первичного отбора - 2343. Число пациентов, вошедших в исследование - 716. Число исключенных в процессе исследования пациентов- 46. Число включенных в анализ пациентов (не исключенных в процессе исследования) - 670.
Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза острого холецистита; больные оперированные по поводу осложненных форм острого холецистита; острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом; острый холецистит в сочетании с механической желтухой; острый холецистит в сочетании с большим карманом Гартмана, сращенным с желчными путями.
Критерии исключения из исследования: острый холецистит осложненный геморрагическим, жировым панкреанекрозом или гнойным панкреатитом, разлитым перитонитом, наличием абсцессов и свищей.
Исследование включало 7 направлений:
1) изучение характера воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи и бактериохолии и их чувствительности к антибиотикам (n=112);
2) острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом (n=242); 1-я группа – больные, которым УМСД применялась в предоперационном периоде (n=172); 2-я группа – больные, которым в предоперационном периоде УМСД не применялась (n = 70);
3) острый холецистит в сочетании с отёчным панкреатитом (анализ вида операционного доступа) (n=112); 1-я группа – больные, которым выполнена традиционная холецистэктомия путем лапаротомии (n=50); 2-я группа (n=30) состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (n=15) и видеолапароскопия (n=15); 3-я группа (n=32) – больные, получавшие в пред- и послеоперационном периоде ГБО, состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (n=16) и видеолапароскопия (n=16);
4) больные с острым холециститом с большим карманом Гартмана, сросшим с жечными протоками (n= 90); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (n=36); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии (n=20 ); 3-я группа – больные оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии (n= 34);
5) больные с острым холециститом осложненным механической желтухой (n=112); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (n=41); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (n=32); 3-я группа – больные, оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (n=39);
6) больные острым холециститом в пожилом и старческом возрасте (n=90); 1-я группа - больные, которым в предоперационном периоде применялась только традиционная терапия (n=32); 2-я группа – больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД (n=28); 3-я группа – больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД и внутривенно трентал (n=30);
7) больные острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, у которых диагностирован неспецифический реактивный гепатит (n=93); 1-я группа пациентов, получавших базисную терапию (n=31), 2-я группа пациентов, получавших базисную терапию и внутривенно рибоксин и контрикал (n=31), 3-я группа пациентов, получавших базисную терапию с направленным транспортом рибоксина и контрикала (n=31).
В каждой группе пациенты были подвергнуты следующим методам обследования: клинико-лабораторным, рентгенологическим, эндоскопическим, видеоэндоскопическим, гистологическому и бактериологическому.
Среди больных, включенных в исследование, было 181 мужчин (30,1%) и 489 женщин (69,9%). Средний возраст составил 57±3,5 лет.
Число катаральных форм острого холецистита - 216 (32,5%); флегмонозных - 316 (45,4%) и гангренозных - 138 (22,1%).
У 94 % пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 63,2% артериальная гипертензия, сахарный диабет у 18,1%, стенокардия у 40,3%. У 36,4% больных имело место ожирение.
Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6,0. Применяли t-тест для связанных и несвязанных случаев. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования
Бактериологическое исследование пузырной и протоковой желчи, полученной во время операции у больных с острым холециститом, выявило наличие бактериохолии (62 из 112 обследованных пациентов), которым в предоперационном периоде специфической антибактериальной терапии не проводилось, что составило 55,4%. Наиболее часто выявляли Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%). Вариация числа бактериальных тел составляла от 1,4х103 до 1,36х108 КОЭ/г. При уровне билирубина в желчном пузыре >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь была инфицирована в 100% случаев.
При деструктивных формах острого холецистита концентрация бактерицидных желчных кислот была достоверно снижена. При возрастании объёма воспалительного экссудата, бактерицидные свойства желчи утрачивались, что приводило к бурному процессу бактериальной пролиферации. Вариация числа бактериальных тел росла, составляя: от 2,9х 103±0,75х103 КОЭ/г при хроническом, до 7,2х108 ±3,1х102 КОЭ/г при гангренозном холецистите.
Определялась чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. В подавляющем большинстве случаев (75%) микрофлора была чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4-го поколения и фторхинолонового ряда.
При наличии у больных с деструктивным холециститом анаэробной флоры отмечалось более тяжелое течение заболевания. Имели место выраженная интоксикация, нарушение гемодинамики, патологические изменения со стороны лабораторных показателей. В течение послеоперационного периода в группе больных, у которых не было выявлено анаэробной флоры, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 5-е сутки после операции, средний койко-день составлял 10±1,3. В группе с наличием анаэробов те же клинико-лабораторные показатели приходили в норму к 7-10 суткам, а средний койко-день составлял 16,5±1,8.
В группе больных, которым антибактериальную терапию начинали в предоперационном периоде, было отмечено снижение высеваемости анаэробов из желчи с 55,4% до 35%. В тех случаях, когда анаэробная флора была обнаружена на фоне антибактериальной терапии, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила на 6-7 сутки, при этом средний койко-день уменьшался до 12.
Таким образом, раннее начало антибактериальной терапии при диагностируемом деструктивном холецистите позволяло обеспечить более благоприятные условия для оперативного лечения.
В комплексном лечении 172 больных с острым холециститом, осложнённым отёчным панкреатитом, нами применялась управляемая медикаментозная симпатическая денервация грудного симпатического ствола. Применение в предоперационном периоде управляемой медикаментозной симпатической денервации, позволило изменить соотношение больных в сторону уменьшения количества пациентов с продолжающимся острым панкреатитом в послеоперационном периоде. Так, в группе сопоставления у 35 (50%) больных в послеоперационном периоде наблюдалась клиника острого панкреатита, регистрировались повышенные уровни амилазы крови, мочи. В группе исследования послеоперационный период был отягощен острым панкреатитом у 62 (36%) больных. У 19 (27%) больных группы сопоставления и у 74 (43%) группы исследования признаки панкреатита были купированы (рис. 1).
Однократное повышение амилазы мочи, при отсутствии клиники острого панкреатита наблюдали у 16 (23%) пациентов группы сопоставления и у 36 (21%) группы исследования.
Рис. 1 Результаты применения управляемой симпатической денервации у пациентов с острым холециститом, осложнённым отёчным панкреатитом в предоперационном периоде.
Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации в дооперационном периоде позволило снизить частоту прогрессирования острого панкреатита в послеоперационном периоде с 50% до 36%,
Результаты лечения во многом зависят от способа оперативного вмешательства, а отсутствие распространения воспалительного процесса за пределы очага поражения позволяет использовать малоинвазивные методы хирургического лечения острого холецистита.
Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств, при заболеваниях органов брюшной полости в нашей клинике А.Л. Чарышкиным разработан универсальный рамочный ранорасширитель (патент на полезную модель № 35704), который был применен нами при малоинвазивном хирургическом лечении больных с осложненными формами острого холецистита.
При малоинвазивном лечении у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, по сравнению с традиционным способом лечения, наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,5±0,3 суток, при лапароскопии 5,4±0,3 суток, что в 2 раза ниже, чем в группе сопоставления 10,4±0,2 суток. При малоинвазивном лечении и ГБО имело место значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 2,5±0,3, а при лапароскопии 2,2±0,2 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группе сопоставления.
Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,5±0,3, тошнота- через 5,9±0,5 суток. При малоинвазивном лечении наступало значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,7±0,3 и 2,8±0,4 суток соответственно, при лапароскопии рвота и тошнота прекращалась через 2,6±0,3 суток.
При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 1,3±0,3 суток и 1,4±0,2 суток соответственно, при лапароскопии рвота прекращалась через 1,2±0,2 суток, тошнота через 1,3±0,4 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группе сравнения.
Сопоставление данных по срокам восстановления моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных после малоинвазивного лечения показало, что после минилапаротомии парез разрешался на 4,0±0,4 сутки, самостоятельный стул был на 4,3±0,4 сутки, а на фоне ГБО парез кишечника разрешался на 2,0±0,5 сутки, стул был на 2,1±0,5 сутки. У пациентов после лапароскопической холецисэктомии наблюдалась такая же закономерность.
Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении и ГБО наступало значительное снижение ее уровня уже на 4-е сутки, составляя при минилапаротомии 32±0,8 г/л*час, при лапароскопической холецисэктомии 30±0,8 г/л*час, тогда как в группе сопоставления уровень амилазы крови, к четвертым суткам, превышал нормальные показатели в два раза (табл.1).
Таблица 1
Результаты исследования уровня амилазы сыворотки крови (г/л*час)
| Вид лечения | 2-е сут. | 4-е сут. | 6-е сут. | 8-е сут. | ||||
| Традиционное лечение (n=50) | 68 ± 2,1 | 69 ±0,9 | 54 ± 0,9¤ | 38 ± 0,5¤ | ||||
| Малоинвазив- ное лечение ечение ( (n=30) | МХ | ЛХ | МХ | ЛХ | МХ | ЛХ | МХ | ЛХ |
| 48±0,7* | 47±0,6* | 40±1,3*¤ | 41±1,1*¤ | 31±0,6*¤ | 31±0,5*¤ | 23±0.4*¤ | 23±0.4*¤ | |
| Малоинвазивное лечение и ГБО (n=32) | 41+0,9# | 40+0,9# | 32+0,#¤ | 30+0,8# ¤ | 28+0.8# ¤ | 27+0.9# ¤ | 20+0,9# ¤ | 20+0,8# ¤ |
Примечание: *- достоверное межгрупповое различие различие малоинвазивного с традиционным лечением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
#- достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГБО от традиционного лечения по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
-достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГБО от малоинвазивного лечения без ГБО по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).
При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) уже на 4-е сутки, который составил при минилапаротомии 3,1±0,4, при лапароскопии 3,1±0,3 суток, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).
В пользу более быстрого разрешения острого панкреатита так же указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления. В группе исследования отмечался достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов по сравнению с группой сопоставления, начиная с дооперационного периода. Эти различия сохранялись на всем протяжении послеоперационного периода.
Нормализация показателей средних молекул в группе больных после малоинвазивного лечения происходило к 6-м суткам, в группе больных в сочетании с ГБО на 4-е сутки, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8-м суткам.
Таким образом, имеются достоверные различия между группами по уровню амилазы крови и мочи и скорости ее нормализации (нормализация амилазы мочи на 3-е суток раньше). О скорейшем купировании деструктивного процесса в поджелудочной железе свидетельствовало более выраженное снижение уровня средних молекул.
При традиционном способе лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом послеоперационная рана заживала полностью на 13,3±0,4 сутки, у пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 8,7±0,4 сутки, после лапароскопической холецистэктомии на 8,1±0,3 сутки, что достоверно быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05). У пациентов после малоинвазивного лечения и ГБО заживление происходило на 6,4±0,2 и 6,1±0,2 сутки соответственно, что в среднем на 7-мь суток быстрее, чем в группе сопоставления.
Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение и ГБО у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствали более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, более раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращало сроки заживления послеоперационных ран.
Сравнивая результаты выполнения стандартных лапаротомий, минилапаротомий и лапароскопических операций, по такому показателю, как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили данные, которые свидетельствали о том, что послеоперационные осложнения, при использовании малоинвазивной методики выполнения операций, развивались в 2 раза реже, чем при использовании стандартной лапаротомии, а при малоинвазивном лечении в сочетании с ГБО - в 6 раз меньше. Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны – 10 случаев. Из них 6 было зарегистрировано в группе стандартных операций, 3 - при использовании малоинвазивной методики и только 1 случай – в группе малоинвазивных операций в сочетании с ГБО.
Основой профилактики ишемических и тромботических осложнений при операциях являлся отказ от наложения пневмоперитонеума с предельными значениями. Все стандартные лапароскопические оперативные вмешательства проводились при значении пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст.
Как показал анализ, больше осложнений было в группе больных после лапаротомии: пневмония (2%), приступ ИБС и стенокардии (4%), ТЭЛА (2%), в одном случае (2%) - летальный исход. (табл. 2).
Таблица 2
Виды послеоперационных осложнений у больных осложненными формами острого холецистита
| Исследуемые показатели | После операции | ||
| Лапаротомия, холецистэктомия | Малоинвазивная холецистэктомия | Малоинвазивная холецистэктомия с ГБО | |
| Воспалительного характера со стороны операционной раны | 6(12%) | 3(10%) | 1(3,3%) |
| Пневмония | 1(2%) | - | - |
| Приступ ИБС, стенокардии | 2 (4%) | - | - |
| Тромбоэмболия | 1(2%) | - | - |
Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 2 лет изучены у 80 (71,4%) человек в трех группах исследования. Все обследованные больные после малоинвазивного лечения жалоб не предъявляли, состояние удовлетворительное. После традиционной лапаротомии: хронический панкреатит у 4 (8%), послеоперационная вентральная грыжа у 2 (4%) больных.
Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение с использованием рамочного расширителя у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствовало снижению осложнений, как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
С целью коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных в послеоперационном периоде, для ранней профилактики и лечения функциональной декомпенсации печени, мы использовали вместе с базисной терапией направленный транспорт контрикала и рибоксина. Всего было обследовано 223 больных с осложненным течением острого панкреатита. Из них у 130 диагностирован синдром эндогенной интоксикации, у 93 пациентов обнаружена легкая степень неспецифического реактивного гепатита.
Острый субкомпенсированный эндотоксикоз у больных был обусловлен осложненным течением острого панкреатита. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) определяли по совокупности клинических и лабораторных данных. Пациентам, как групп сопоставления, так и основной группы проводили общепринятые методы комплексной терапии.
С целью нормализации метаболизма и купирования неспецифического реактивного гепатита больным основной группы внутривенно вводились в качестве контейнера эритроцитарные тени со средней терапевтической дозой контрикала и рибоксина. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуществляли методом гипотонического лизиса.
У всех больных (получавших базисную терапию в первой группе, базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй группе и в третьей базисную терапию с направленным транспортом контрикала и рибоксина), наблюдалась положительная динамика основных клинических симптомов. Однако при лечении в группе исследования отмечалась достоверно меньшая длительность у пациентов слабости (3,2±0,2 суток; р < 0,05), по сравнению с продолжительностью ее у больных в первой (9,3±1,1 суток) и во второй группах (8,2±1,1 суток).
Длительность тошноты была достоверно короче в основной группе и в среднем составляла 3,2±0,3 суток ( р <0,05), в первой 11,1±0,9 и во второй группе 8,4±1,1 суток. Боли в эпигастрии достоверно быстрее регрессировали (4,2±0,2 суток; р < 0,05) только у пациентов на фоне направленного транспорта препаратов, по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию в первой группе (11,5±0,2 суток), базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй группе (8,6±0,3 суток). Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р < 0,05) в основной группе (7,1±0,3 суток), по сравнению с группами сопоставления (10,9±0,2 и 9,4±0,2 суток). Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось в группе исследования (5,4±0,3 суток; р<0,05), по сравнению с длительностью гепатомегалии в первой группе (12,1 ±1,2 сутокЪ и во второй группе, (10,2 ±1,3 суток). Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечалось у всех пациентов.
Активность АлАТ после лечения в основной группе (101,1±11,3 ед./л) была достоверно ниже, чем в группах сравнения (206,5±12,2 и 193,6±14,8 ед./л, соответственно) (табл.3).
Таблица 3
Результаты исследования динамики АлАТ и АсАТ (ед./л)
| Сроки наблю- дения | Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина (n=31) | Базисная терапия и внутривенно контрикал и рибоксин (n=31) | Базисная терапия (n=31) | |||
| АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | |
| До лечения | 492,5±11,2 | 135,7±14,1 | 456,1±11,5 | 118,5±16,7 | 447,1±14,5 | 121,4±15,7 |
| После лечения | 101,1±11,3*#¤ | 41,4±12,2 ¤ | 193,6±14,8 ¤ | 68,2±11,2 | 206,5±12,2 ¤ | 75,1±12,2 |
Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).
Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже (41,4±12,2 ед./л), чем в группах сравнения (75,1±12,2 и 68,2±11,2 ед./л; р<0,05). Показатель билирубина у больных после базисной терапии с направленным транспортом препаратов (18,5±0,7 мкмоль/л; р <0,05) в основной группе был достоверно ниже, чем в первой группе (46,2±1,2 мкмоль/л) и во второй группе (36,4±1,2 мкмоль/л) (табл. 4).
Таблица 4
Результаты исследования динамики общего билирубина (мкмоль/л)
| Сроки наблюдения | Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина (n=31) | Базисная терапия и внутривенно контрикал и рибоксин (n=31) | Базисная терапия (n=31) |
| До лечения | 112,6±9,4 | 101,6±9,6 | 92,4±10,7 |
| После лечения | 18,5±0,7*#¤ | 36,4±1,2 ¤ | 46,2±1,2¤ |
Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
- достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).
Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. В 3-ей группе исследования нормализация показателей амилазы крови происходила на 6 сутки (24 ± 1,3г/л*час; р<0,05), тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, после лечения составил 46 ± 1,2(г/л*час), и во второй группе 39 ± 2,1(г/л*час), что превышало нормальные показатели (табл. 5).
Таблица 5
Результаты исследования динамики активности амилазы крови (г/л*час)
| Сроки наблюдения | Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина (n=31) | Базисная терапия и в/в контрикал и рибоксин (n=31) | Базисная терапия (n=31) |
| До лечения | 167 ±1,2 | 155 ± 2,1 | 127 ± 1,2 |
| После лечения | 24 ± 1,3*#¤ | 39 ± 2,1 ¤ | 46 ± 1,2¤ |
Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
- достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).
Включение НТЛВ в комплекс лечения больных на ранних стадиях синдрома эндогенной интоксикации рибоксина и контрикала, стимулировало естественную детоксицирующую систему печени и приводило к регрессии легкой степени гепатопатии, что подтверждается более быстрой (на 4-5 суток, чем у больных в группах сопоставления) нормализацией показателей интоксикации и цитолиза, что связано с восстановлением детоксицирующей функции печени, за счет стабилизации мембран гепатоцитов, улучшения их метаболизма.
Полученные данные говорят о целесообразности применения данной методики с целью коррекции неспецифического реактивного гепатита при хирургическом эндотоксикозе. Эффект направленного транспорта активаторов метаболизма и ингибиторов протеолиза более выражен в отношении коррекции гепатоцитолиза, по сравнению с холестазом.
В оперативном лечении пациентов с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращённом с желчными путями нами применён способ холецистэктомии, позволяющий минимизировать опасность повреждения трубчатых структур печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 2).
Рис.2 Способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращённом с общим желчным протоком разработанный в нашей клинике.
Анализ результатов лечения больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями показал, что боли у пациентов при традиционном способе лечения в послеоперационном периоде исчезали через 11,6±0,2 суток, такая же закономерность наблюдалась в группе больных после лапаротомии и холецистэктомии предложенным способом -11,4±0,2 суток.
Малоинвазивное лечение с разработанным в клинике способом холецистэктомии позволило значительно сократить сроки купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,6±0,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Моторика кишечника у них восстанавливалась на 4,1±0,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное снижение показателей лейкоцитарного индекса интоксикации так же уже на 4-е сутки, а при лапаротомии только на 9-е сутки.
Существенное снижение амилазы крови наступило на 4-е сутки, уровень которой составил при минилапаротомии 41 ±1,1 г/л*час, при лапароскопической холецистэктомии 42 ±1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем при лапаротомии 69±0,9 г/л*час. В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит скорейшее снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.
Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,7±0,3 суток, тошнота через 6,1±0,5, во второй группе - через 5,8±0,2 и 6,1±0,3 суток соответственно. При малоинвазивном лечении в третьей группе наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,8±0,3 и 2,8±0,3 суток соответственно (р<0,05).
Анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных после лапаротомии моторика кишечника восстанавливалась на 8,4±0,3 сутки в первой группе и на 8,3±0,2 во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4,1±0,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,7±0,3 сутки, во второй на 8,6±0,2 сутки, а в третьей на 4,2±0,2 сутки (р<0,05).
При малоинвазивном лечении наблюдалось значительное снижение ЛИИ уже на 4 сутки, который составил при минилапаротомии 4,1±0,4, а при лапаротомии 8,8±0,3 суток в первой и 8,3±0,2 суток во второй группах (р<0,05).
Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4 сутки. Нормализация амилазы крови во 2 группе исследования происхола к шестым суткам, тогда как в 1 группе сопоставления уровень амилазы крови, в этот период, превышал нормальные показатели почти в два раза.
В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит более ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.
Нормализация показателей средних молекул в третьей и во второй группе больных происхола к 6 суткам, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8 суткам.
В группах исследования наблюдались достоверно более низкие значения билирубина, а нормализация их происходла на 4 суток раньше по сравнению с группой сопоставления.
При традиционном способе лечения больных с осложненным острым холециститом, с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, с применением лапаротомного доступа, послеоперационная рана заживала полностью на 13,8±0,3 сутки, во второй группе на 13,7±0,2 сутки, а у пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 6,6±0,2 сутки, что достоверно быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).
Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, способствало более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращались сроки заживления послеоперационных ран.
Предложенный способ холецистэктомии у больных острым холециститом с большим карманом Гартмана, сращенном с желчными путями, обеспечивал получение технического результата, который исключал такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока в поперечном направлении. Наибольшее количество интраоперационных осложнений отмечено при традиционном способе холецистэктомии (табл. 6).
Таблица 6
Характер интраоперационных осложнений в зависимости от метода лечения
| Вид осложнений | Количество осложнений при операциях | ||
| Традиционная лапаротомия (36) | Традиционная лапаротомия, холецистэктомия предложенным способом (20) | Минилапаротомия,холецистэктомия предложенным спо- собом (34) | |
| Повреждение воротной вены | 1(2,8%) | - | - |
| Кровотечение из пузырной артерии | 3(8,3%) | 1(5%) | 1(2,8%) |
| Кровотечение из ложа желчного пузыря | 4(11,1%) | 2(10%) | 1(2,8%) |
| Повреждение холедоха | 2(5,6%) | - | - |
| Желчеистечение | 3(8,3%) | - | - |
Послеоперационные осложнения при использовании минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу развивались в 11 раз реже, чем при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии.
Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции – 8 больных (8,9%), из которых 4 были зарегистрированы в первой группе, при использовании лапаротомии и традиционной холецистэктомии, 3 во второй группе, при лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и только у один больной, после минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу.
Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 2 раза, исключение таких осложнений как послеоперационный панкреатит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы и снижением интраоперационных осложнений.
Длительность госпитализации больных при минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу была короче в 2 раза по сравнению с использованием лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и лапаротомии, и традиционной холецистэктомии.
Продолжительность сроков нетрудоспособности пациентов после выполнения минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу была короче в 1,9 раза, чем после лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и после лапаротомии и традиционной холецистэктомии.
Наложение холедоходуоденоанастомоза в настоящее время остается методом выбора при наличии непреодолимого препятствия в терминальном отделе холедоха. Однако, достаточно часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде (такие как холангит), диктовали необходимость разработки новых способов холедоходуоденостомии, исключающих рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в холедох. Разработанная нами методика заключается в следующем (рис. 3). После ревизии гепатобилиарной зоны и удаления желчного пузыря, производится продольная холедохотомия 18-20 мм в супрадуоденальной части холедоха и удаляются конкременты из гепатикохоледоха известным способом. В месте предполагаемого анастомоза ДПК прошивается двумя капроновыми нитями держалками 2 на расстоянии 2,0 см друг от друга и подтягивается кверху передняя стенка ДПК. Непосредственно между капроновыми нитями держалками 2 рассекается серозная оболочка передней стенки ДПК поперечно к длиннику ДПК длиной 18-20 мм. Мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрываются точечным проколом 2-3 мм. Точечный прокол расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК до 18-20 мм. Затем формируется ХДА. Податливая стенка ДПК хорошо адаптируется к холедохотомическому разрезу. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывается в переднюю стенку ДПК на расстоянии 4,0 – 4,5 мм от края со стороны серозной оболочки. Далее она проводится через мышечный, подслизистый, слизистый слои и выводится в просвет ДПК. Затем направление атравматичной иглы меняется на противоположное. Атравматичная игла вкалывается в точку, расположенную между подслизистым и мышечным слоями ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 2,0 – 2,5 мм от края ДПК. Далее изнутри кнаружи, отступя от края на 2,5-3,0 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке. Затем синтетические рассасывающиеся нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны. Избыток слизистого и подслизистого слоев ДПК, вывернутых кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки ДПК и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья.
Рис.3 Способ наложения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза, разработанный в нашей клинике.
Проведенные исследования результатов лечения больных острым холециститом и механической желтухой, показали, что при минилапаротомии, холецистэктомии с разработанным в клинике способом холедоходуоденостомии наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,5±0,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,6±0,3 и 2,7±0,3 суток соответственно, что достоверно (р<0,05) раньше, чем в группах сопоставления.
В послеоперационном периоде у пациентов острым холециститом и механической желтухой, анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что после лапаротомии моторика кишечника у них восстанавливалась на 8,5±0,2 сутки в первой группе и на 7,2±0,2 сутки во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4-ро суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,6±0,3 сутки, во второй на 8,1±0,1, а в третьей на 4,3±0,2, что достоверно быстрее (р<0,05).
Показатель билирубина у больных после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом составлял 68,2±0,7 мкмоль/л и был достоверно ниже, чем в первой и во второй группе (96,3±1,4 мкмоль/л и 71,5±1,8 мкмоль/л соответственно) уже на 2-е сутки после операции.
Активность АлАТ в группе после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом на 6-е сутки была достоверно ниже (294,1+22,1 ед/л), чем у больных в группах сравнения (583,2±53,2 и 345,1±32,5 ед./л, соответственно). Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после операции на 6-е сутки в группе исследования был также достоверно ниже (231,2±13,4 ед./л), чем в группах сравнения (421,4±45,3 и 301,1±23,4 ед./л., соответственно).
После минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии, разработанным в клинике способом, нормализация показателей АлАТ и АсАТ происходила на 10-е сутки, тогда как в группах сравнения уровень АлАТ и АсАТ, к 10-м суткам, превышал нормальные показатели (табл. 7).
В группе больных острым холециститом и механической желтухой при минилапаротомии наблюдалось значительное снижение ЛИИ, который уже на 4-е сутки составлял 4,1±0,4.
При малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение уровня амилазы уже на 4-е сутки, который незначительно превышал показатели нормы и составлял при минилапаротомии 39 ±1,1 г/л*час, во второй группе 43 ±1,0 г/л*час, в группе сопоставления при лапаротомии 70 ±0,9 г/л*час.
Таблица 7
Результаты исследования динамики активности АлАТ и АсАТ (ед./л.) у больных с осложненными формами острого холецистита в зависимости от способа оперативного лечения.
| Сроки наблюдения | Минилапаротомия, холецистэктомия,ХДА предложенным способом (МХ)(n=39) | Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом (n=32) | Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА (n=41) | |||
| АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | |
| До лечения | 991,8±122,3 | 835,2±132,5 | 955,1±132,4 | 918,5±83,4 | 984,1±113,5 | 811,4±75,28 |
| 6-е сут. после операции | 294,1±22,1*¤ | 231,2±13,4 *¤ | 345,1±32,5#¤ | 301,1±23,4 ¤ | 583,2±53,2 ¤ | 421,4±45,3 ¤ |
| 10-е сут. после операции | 102,4±19,1* ¤ | 41,2±12,5 ¤ | 201,2±11,4#¤ | 67,5±10,2 ¤ | 286,3±12,5¤ | 87,6±12,2¤ |
Примечание: *- достоверное межгрупповое различие минилапаротомии, холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА традиционным способом по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
- достоверное межгрупповое различие минилапаротомии, холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА предложенным способом по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).
¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).
В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления (4-е и 8-е сутки соответственно).
При традиционном способе лечения холецистэктомии и наложения холецистодуоденоанастомоза (ХДА), путем лапаротомии, больных осложненным острым холециститом с наличием механической желтухи послеоперационная рана заживала на 14,1±0,4 сутки, во второй группе на 12,6 ±0,3, а у пациентов после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом заживление наступало на 6,8±0,3 сутки.
Наибольшую группу интраоперационных осложнений составили кровотечения, возникшие при несоблюдении принципа прецизионности оперативной техники и при трудностях визуализации трубчатых структур, во время операции в условиях спаечного процесса и инфильтрата - 48% от общего числа операций, из них 21,9% при выполнении традиционных лапаротомий и холецистэктомий.
Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции ( 34,4%), из которых 15,1% пациентов было зарегистрировано в первой группе, при использовании лапаротомии, традиционной, холецистэктомии и ХДА, 16,1 % во второй группе - при лапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу и после минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу 3,1%.
Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера, исключение таких осложнений как послеоперационный панкреатит, холангит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы, арефлюксным холедохоанастомозом и снижением интраоперационных осложнений
Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение пациентов острым холециститом с наличием механической желтухи путем минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА предложенным способом способствало более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, более раннему восстанавлению моторики кишечника, раньней нормализации показателей билирубина, АлАТ и АсАТ, значительно сокращало сроки заживления послеоперационных ран.
Анализ результатов выполнения оперативных вмешательств у больных острым холециститом при наличии механической желтухи с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя продемонстрировал возможность, необходимость и научную обоснованность их применения в хирургии осложненных форм острого холецистита.
Применяемая методика прецизионной техники в формировании арефлюксного холедоходуоденоанастомоза обеспечивала надежную герметизацию соустья. Формирование клапанного механизма в области холедоходуоденоанастомоза не приводило к грубой деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствало желчеоттоку и обеспечивало надежные арефлюксные свойства билиодигестивному соустью. Клиническое применение разработанного арефлюксного холедоходуодепоанастомоза обеспечивало скорейшую реабилитацию пациентов и восстановление показателей уровня качества жизни оперированных больных.
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от 1 года до 3 лет.
Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями в первой группе при лапаротомии и традиционной холецистэктомии, выявлялся чаще всего - у 16 из 36 пациентов. По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме, в порядке убывания, диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди, хронический панкреатит в фазе обострения, язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения, опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз, послеоперационная вентральная грыжа, эрозивный гастродуоденит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Сочетание осложнений было у трех больных (табл. 8).
Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями во второй группе при лапаротомии, холецистэктомии по предложенному способу, выявлен у 3 из 20 пациентов. По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме, в порядке убывания, диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди, послеоперационная вентральная грыжа (табл. 8).
Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями в третьей группе (табл. 8) при минилапаротомии, холецистэктомии по предложенному способу, выявлен у 3 из 34 пациентов.
Установлено, что при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии и ХДА так же диагностируются самые разнообразные заболевания билиарно-панкреатодуоденальной зоны, включающие хронический панкреатит в фазе обострения, язвенную болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения, послеоперационные вентральные грыжы, рефлюкс-холангит.
Таблица 8
Структура заболеваний при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде
| Вид осложнений | Минилапаротомия холецистэктомия, предложенным способом (34) | Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, предложенным способом (20) | Традиционная лапаротомия (36) |
| Дисфункция сфинктера Одди | 2 (5,9%) | 2 (10%) | 16 (44,4%) |
| хронический панкреатит в фазе обострения | 1 (2,9%) | - | 4 (11,1%) |
| язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения | - | - | 2(5,6%) |
| опухоли терминального отдела холедоха | - | - | 2(5,6%) |
| холедохолитиаз | - | - | 2(5,6%) |
| послеоперационная вентральная грыжа | - | 1(5%) | 2(5,6%) |
| эрозивный гастродуоденит | - | - | 1(2,8%) |
| гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь | - | - | 1(2,8%) |
Рефлюкс-холангит отсутствовал во второй (традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом) и третьей группах (минилапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом), что указывает на необходимость формирования предложенного арефлюксного холедоходуоденоанастомоза в хирургии осложненного холецистита при наличии механической желтухи.
Таким образом, комплексное обследование больных после холецистэктомии практически полностью позволяет расшифровать структуру так называемого «постхолецистэктомического синдрома», дисфункция сфинктера Одди, протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений холецистэктомии. Резюмируя представленные выше данные, при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде можно сказать, что у больных после холецистэктомии диагностируются самые разнообразные заболевания билиарно-панкреатической зоны, включающие дисфункцию сфинктера Одди, хронический панкреатит в фазе обострения, опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз, язвенную болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения, послеоперационные вентральные грыжы, эрозивный гастродуоденит, гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, а также их сочетание.
Выбор хирургической техники у пациентов в пожилом и старческом возрасте остается в целом сложной проблемой. Высокая травматичность традиционного доступа и возможные осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума, увеличивают потенциальную опасность хирургического вмешательства.
Проведенный нами анализ результатов лечения пациентов с острым холециститом, в сочетании с отёчным панкреатитом в пожилом и старческом возрасте показал, что основной причиной острого панкреатита в старшей возрастной группе была желчекаменная болезнь. Течение болезни у 49 (54,4%) больных пожилого и старческого возраста осложнилось механической желтухой. При ультразвуковом обследовании у них были выявлены характерные симптомы острого панкреатита.
Доплерография верхней брыжеечной артерии у 57 (63,3%) больных пожилого и старческого возраста и у 20 (64,5%) пациентов молодого возраста показала, что явления ангиоспазма в старшей возрастной группе встречались у 77,2% пациентов, что в 1,5 раза чаще, чем у молодых больных, среди которых у половины выявлялись явления ангиоспазма, а у другой половины явления вазоплегии. Среди пожилых явления вазоплегии отмечались в 22,8%, что в 2,2 раза реже, чем у молодых. Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у пожилых пациентов составил 0,86±0,01, а у молодых - 0,81±0,02.
Таким образом, клиническое течение острого холецистита, в сочетании с отёчным панкреатитом у пациентов пожилого и старческого возраста имеет ряд отличительных особенностей и характеризуется выраженными явлениями ангиоспазма. С целью устранения ангиоспазма и улучшения органного кровотока в поджелудочной железе патогенетически оправдано включение в комплекс консервативной терапии (управляемой медикаментозной симпатической денервации (УМСД) и внутривенное введение трентала.
Исследования регионарной гемодинамики через 30 минут после осуществления управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола показали, что в подгруппе 2 (после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола) ангиоспазм устранялся, индекс резистентности (ИР) уменьшился в 1,06 раза, по сравнению с исходными данными, и составил 0,80±0,04; р <0,05.
В подгруппе 3 (после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с тренталом) явления ангиоспазма также устранялись. Индекс резистентности уменьшился незначительно (в 1,09 раза) и составлял 0,78±0,01; р<0,05.
Использование предложенной методики способствовало более благоприятному клиническому течению острого холецистита, в сочетании с отёчным панкреатитом у пациентов пожилого и старческого возраста. Уже после первой блокады у больных в исследуемых группах 2 и 3 отмечалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома. Боли у них купировались на 2-3 сутки, что на 2 суток раньше. Явления пареза кишечника, не при тяжелом течении, купировались на 1 сутки раньше. У пациентов с тяжелым деструктивным холециститом, в сочетании с отёчным панкреатитом парез кишечника имел более затяжное течение и держался до 4-5 суток. Желтуха проходила на 3 сутки, что в среднем на 1,5 суток быстрее, чем в группе сопоставления. При изучении гемограммы у этих больных отмечен, более быстрый темп снижения лейкоцитов и увеличение лимфоцитов в периферической крови. Уровень билирубина у них нормализовался на 3 сутки, достигая достоверных различий на 6 сутки. Количество общего белка в крови было достоверно выше, в группе исследования начиная с 3 суток лечения, в то время как в группе сопоставления его концентрация оставалась на достаточно низком уровне.
Амилаза крови снижалась, достигая нормы на 4-е сутки в группах 2,3, тогда как в группе 1 у больных с традиционным лечением амилаза крови нормализовалась на 1 сутки позже (рис.4). Уровень мочевины также снижался и на 5-е сутки был достоверно меньше в группах 2 и 3. Динамика концентрации средних молекул и индекса Кальф-Калифа свидетельствовала о более быстром снижении интоксикации организма в исследуемых группах 2 и 3, о чем свидетельствовали достоверно более низкие величины этих показателей уже начиная с 5-х суток.
Рис. 4. Динамика активности амилазы крови (г/час*л)
Высокая концентрацияи фибриногена и повышенная фибринолитическая активность плазмы крови свидетельствовали о высокой тромбогеморрагической активности крови, которую удалось в той или иной степени уменьшить в группах с помощью предложенного лечения (рис. 5).
Рис.5. Динамика фибринолитической активности плазмы крови (минут)
Концентрацию фибриногена в группах 2 и 3 удалось нормализовалась на 4-е сутки, фибринолитическая активность плазмы крови так же достоверно быстрее восстанавливалась в группах 2 и 3, достигая нормы уже на 3-и сутки.
Предложенная методика лечения позволила быстрее купировать явления панкреатита, сократить пребывание больных пожилого и старческого возраста в группе исследования в стационаре на 2-е суток, снизить летальность в 1,3 раза.
Анализ результатов хирургического лечения этих больных показал, что малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активацию больных во второй и третьей группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,44±0,2 сутки, во второй группе на 2,6±0,3 сутки, в третьей группе на 2,2±0,3 сутки (р< 0,05). Уровень амилазы крови достоверно снижался и нормализовался на 6,1±0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,4±0,2 сутки, а в третьей группе на 2,2±0,3 сутки (р<0,05). Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 12,4±0,5, второй – 6,1±0,2 суток ( р<0,05).
При выполнении традиционной холецистэктомии послеоперационные осложнения возникли у 44,8% больных: эвентрация у 7,5%; поддиафрагмальный абсцесс у 6%; нагноение послеоперационной раны у 11,9%; пневмония у 8,9%; панкреонекроз у 10,4%.
После видиолапароскопии осложнения были у 14,8% больных: повреждения холедоха, послеоперационное желчеистечение у 3.3%, несостоятельность культи пузырного протока у 1,6%, резидуальный холедохолитиаз у 3,3%, сопровождающийся механической желтухой; панкреонекроз у 6,6%.
После выполнения минилапаротомии в послеоперационном периоде у 9,3% больных имелись следующие осложнения: несостоятельность культи пузырного протока и желчеистечение у 3,7%, нагноение послеоперационных ран у 3,7%, пневмонии 1,9%. При этом конверсии зарегисрированы в анализируемой группе у 5,6% пациентов.
Послеоперационная летальность в первой группе составила 15,1% пациентов: острая сердечно-сосудистая недостаточность у 7,5%, эндогенная интоксикация у 6,1%, тромбоэмболия легочной артерии у 1,5% Послеоперационной летальности во второй группе не было. В третьей группе она составила 3,2%: острая сердечнососудистая недостаточность у 1,6%, тромбоэмболия легочной артерии у 1,6% больных.
Таким образом, у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом старше 60 лет оперативное лечение из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита. Во всех остальных ситуациях у пациентов с этой патологией показано малоинвазивное хирургическое вмешательство после проведения комплексной предоперационной подготовки.
Проведенные клинические исследования показали, что разработанная и предлагаемая комплексная система лечения больных с осложненными формами острого холецистита позволяет повысить эффективность лечения этих больных. Безусловным подтверждением эффективности разработанных способов предоперационной подготовки, оперативного и послеоперационного лечения является снижение летальности в этих группах больных. Другим важнейшим доказательством преимущества предлагаемых способов является существенное снижение операционных и послеоперационных осложнений.
Основой эффективности разработанной комплексной системы консервативных и оперативных технологий в хирургии осложненных форм острого холецистита является:
во-первых, в предоперационной подготовке пациентов с осложнёнными формами острого холецистита показано:
а) применение антибиотиков цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда.
б) применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола. У лиц пожилого и старческого возраста её нужно сочетать с внутривенным введением трентала. Хороший эффект оказывает ГБО терапия.
во-вторых, у больных с осложнёнными формами острого холецистита предпочтительно проводить малоинвазивное хирургическое лечение с ипользованием разработанных в клинике рамочного ранорасширителя и представленных в работе способов хирургического лечения.
в-третьих, у больных пожилого и старческого возраста оперативное лечение из минидоступа целесообразно у лиц с высокой степенью операционно- анестезиологического риска, а из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита.
в-четвертых, для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита и связанных с ним осложнений показано применение управляемой медикаментозной симпатической денервации и направленного транспорта контрикала и рибоксина.
Разработанные способы предоперационной подготовки, послеоперационного ведения и новые операции в лечении больных с осложненными формами острого холецистита, укладываются в требования современной хирургии, диктующие, в первую очередь, щадящее, малотравматичное отношение к тканям, что является залогом ускоренного их заживления.
ВЫВОДЫ
- Бактериологическое исследование желчи у больных с острым деструктивным холециститом, полученной во время операции, без проведения в предоперационном периоде антибактериальной терапии, выявило наличие анаэробной бактериохолии у 55,4 % пациентов. Наиболее часто выявлялялись: Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%), вариация числа бактериальных тел составляла от 1,4х103 до 1,36х108 КОЭ/г.
- У больных с деструктивными формами острого холецистита, по сравнению с хроническим, концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в два раза -10,1±3,5 и 23,2±8,1 ( р<0,05). При уровне билирубина в желчи >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь инфицирована в 100% случаев. Микрофлора в 75% случаев чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда.
- Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с острым панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.
- Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в 2 раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза быстрее восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.
- Минилапаротомия с применением разработанного в клинике способа холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.
- Формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигестивному соустью.
- Малоинвазивное хирургическое лечение разработанными в клинике способами холецистэктомии, с применением управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола, в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп, позволяет значительно снизить у них степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений.
- В структуре осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающих после холецистэктомии, наиболее часто выявляется дисфункция сфинктера Одди, которая встречается у 44,4% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В предоперационном периоде целесообразно применение антибиотиков цефалоспоринового ряда 4 поколения (цефтазидим 1,0 г. внутривенно), фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин 1,0 г. внутривенно).
- Разработанный в клинике универсальный рамочный ранорасширитель показан для проведения хирургических операций при осложненных формах острого холецистита из сверхмалых, малых, средних и больших доступов.
- Пациентам с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом хирургическое лечение показано в сочетании с методами гипербарической оксигенации в до- и послеоперационном периоде, от 7 до 10 сеансов по 40 минут, изопрессия при 1,7 ата (0,17 МПа) кислорода в одноместных лечебных барокамерах.
- В комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным или послеоперационным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации показано применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в среднетерапевтической дозе.
- Пациентам с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенного с желчными путями, холецистэктомию показано выполнять разработанным в клинике способом с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя.
- Больным с острым холециститом, осложненным механической желтухой, которым показано внутреннее дренирование билиарной системы, холедоходуоденоанастомоз необходимо формировать антирефлюксным способом.
- Для лечения дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, показано использование гимекромона внутрь, за 30 минут до еды,
по 200 мг. 3 раза в сутки, в течение 3 недель.
Список сокращений
- ЖКБ - желчекаменная болезнь
- ОПП - острый послеоперационный панкреатит
- НТЛВ - направленный транспорт лекарственных веществ
- ГБО - гипербарическая оксигенация
- УМСД - управляемая медикаментозная симпатическая денервация
- п/о - послеоперационный
- ПЖ - поджелудочная железа
- ХЭ - холецистэктомия
- МХЭ - минилапаротомия холецистэктомия
- ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
- ХДА - холедоходуоденоанастомоз
- ИБС - ишемическая болезнь сердца
СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация больных острым холецистопанкреатитом / А.Л.Чарышкин, П.М.Чавкин, С.М.Шамсутдинов // Казанский медицинский журнал. – 2008. – С. 666 – 669.
- Мидленко О.В. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко, В.Ю.Щеголев, А.В.Смолькина// Саратовский научно - медицинский журнал. – 2008. - № 3 (21). – С. 118 – 121.
- Мидленко О.В. Способ холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита /А.Л.Чарышкин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. -№ 2. – С. 56 – 58.
- Мидленко О.В. Применение ропивакаина в лечении распространенного перитонита / А.В.Зайцев, А.В.Смолькина // Российский медико – биологический вестник им. И.П.Павлова.– Рязань. -2009. -№ 3 (210). – С. 25 – 28.
- Мидленко О.В. Оптимизация хирургического лечения острого билиарного панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010.- № 1.-С.36-37.
- Мидленко О.В. Оптимизация хирургической коррекции механической желтухи при осложненных формах острого холецистита / Ал-й. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Медицинский Альманах.- 2010.- № 1 (10).- С. 149 – 150.
- Мидленко О.В. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией /Ал-й. Л. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2010.-№1 (6).- С. 81-84.
- Мидленко О.В. Комплексное лечение больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией / Ал-й. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Медицинская наука и образование Урала – Тюмень.- 2010.- №1.- С. 128-130.
- Мидленко О.В. Направленный транспорт лекарственных препаратов в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией / Ал-й. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Сибирский медицинский журнал.- Иркутск.- 2010.- №3.- С.20-23.
- Мидленко О.В. Хирургическая коррекция механической желтухи при осложненных формах острого холецистита / Ал-й. Л. Чарышкин, Ал-др.Л. Чарышкин // Хирург.-2010.- №5.- С.38-39.
- Мидленко О.В. Оптимизация лечения больных панкреатитом в сочетании с HСV- инфекцией / Ал-й. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Medline. ru.- 2010.- том 11.- ст. 4.- С. 27-29.
- Мидленко О.В. Эритроцитарные носители контрикала и рибоксина в комплксном лечении гепаторенального синдрома / В.И. Мидленко, Т.П. Генинг,И.Г. Левин, Б.М. Фадеев, А.В. Зайцев// Вопросы теоретической и практической медицины. ХХ1V Научно – практическая конференция врачей Ульяновской области. – Ульяновск. – 1999. – С. 284 – 286.
- Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого панкреатита / И.Г. Левин, В.И. Мидленко // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1 (4). – 1999.- С. 59-63.
- Мидленко О.В. Управляемая симпатическая иннервация в комплексном лечении больных с деструктивным холециститом, осложненным отечной формой панкреатита /С.Ю.Синякин, Н.Н.Дьяконов, А.В. Карпеев // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине. – Ульяновск. – 2000. – С. 126 – 128.
- Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала в лечении больных с выраженным гепатоцитолитическим синдромом / И.Г.Левин, А.А.Арапов, С.Ю.Синякин, М.А.Ахмад // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине. – Ульяновск. – 2000. – С. 128 – 130.
- Мидленко О.В. Профилактика панкреонекроза после резекции желудка /С.Ю. Синякин // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград. – 2000. - С.81– 82.
- Мидленко О.В. Профилактика и лечение пострезекционных панкреатитов /А.В. Куринный, С.Ю. Синякин // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине. – Ульяновск. – 2000. – С. 173 – 175.
- Мидленко О.В. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / А.А. Столбов, Е.Г. Евтушенко, И.И. Мидленко, Э.Р. Ахмедов // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине. – Ульяновск. – 2000. – С. 44 – 45.
- Мидленко О.В. Аутологичные эритроцитарные носители контрикала в лечении пациентов с гепатоцитолизом при билиарном панкреатите / Д.М.Шутов, И.Г.Левин, А.А.Арапов // Экология и здоровье человека в ХХ1 веке: Тезисы докладов международной конференции, посвященной 10 летию образования медицинского факультета. – Ульяновск. _ 4 – 6 октября. - 2001. - С.105.
- Мидленко О.В. Клиническая характеристика больных острым холециститом, осложненным панкреатитом // А.А.Арапов, И.И.Мидленко // Скорая и неотложная помощь. Материалы научно-практической конференции, посвященной 65 летию службы скорой помощи. - Ульяновск. -2001. - С.41-43.
- Мидленко О.В. Тактика лечения больных острым холецистопанкреатитом /А.А.Арапов // Проблемы и перспективы здравоохранения. Материалы ХХХY1 научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск. – 2001. – С.172 – 173.
- Мидленко О.В. Панкреатит / В.И.Мидленко, Е.С.Белозеров // Санкт – Петербург. - 38 с.
- Мидленко О.В. Клинические и лабораторные проявления различных форм острого холецистита, осложненного панкреатитом / И.Г.Левин // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). – Ульяновск. – 2002. – С.131 – 134.
- Мидленко О.В. Стандарты лечебно- диагностической помощи на догоспитальном этапе ( служба скорой помощи ) муниципального учреждения здравоохранения Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи ( часть 1) / В.И.Оксин, А.А.Арапов, А.П.Фадеев, В.И.Мидленко // Скорая помощь. – Ульяновск. – 2002. – 59 с.
- Мидленко О.В. Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита / Н.И. Потатуркина – Нестерова, Т.И.Волгина, А.А.Столбов, С.И.Барбашин, Е.Г.Евтушенко, А.Г.Ермошин // Научные труды 4 международной научно-практической конференции. Здоровье и образование в ХХ1 веке. – Москва. – 2003. – С. 424 – 425.
- Мидленко О.В. Эндохирургия в лечении острого холецистита / В.И.Мидленко, А.А.Арапов, В.А.Бесов, В.Н.Сигбатулин // 6 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. – Москва. – 22-25 февраля. – 2003. – С. 95.
- Мидленко О.В. Сегментарная новокаиновая блокада в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом / В.А.Бесов, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко // Материалы 40 научно-практической конференции врачей. Актуальные вопросы здравоохранения,проблемы, поиск решения. – Ульяновск. - 2005. - С. 257 – 261.
- Мидленко О.В. Структура заболеваемости острым холециститом в Ульяновской области за 10 лет / В.И.Мидленко, П.А.Чавкин // Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. Ульяновск. – 2005. – С. 71 -72.
- Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом / И.Г.Левин, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко // Материалы 40 научно – практической конференции врачей. Актуальные вопросы здравоохранения, проблемы, поиски, решения.– Ульяновск. -2005. – С. 256 – 257.
- Мидленко О.В. Применение сегментарной новокаиновой блокады в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом / В.И.Мидленко, А.В.Смолькина // Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. Ульяновск. – 2005. – С. 73.
- Мидленко О.В Ретроплевральная блокада при резекции желудка по поводу язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.В.Смолькмна, П.Н.Ванюшин, А.Р.Ахметова, Э.И.Мавлютов // Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. Ульяновск. – 2005. – С. 72 – 73.
- Мидленко О.В. Транспорт лекарственных веществ, при синдроме эндогенной интоксикации, у больных с патологией гепатопанкреодуоденальной зоны / Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(10). – Ульяновск. – 2005. – С.54 – 55.
- Мидленко О.В. Применение управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.В.Смолькина // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(11). – Ульяновск. – 2006. – С. 97 – 99.
- Мидленко О.В Ретроплевральная блокада при резекции желудка по поводу язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.В.Смолькмна, П.Н.Ванюшин, А.Р.Ахметова, Э.И.Мавлютов // Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. Ульяновск. – 2005. – С. 72 – 73.
- Мидленко О.В. Применение управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.В.Смолькина // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(11). – Ульяновск. – 2006. – С. 97 – 99.
- Мидленко О.В. Результаты применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у пациентов старшей возрастной группы с острым панкреатитом / В.И.Мидленко, С.М.Шамсутдинов, А.А.Губанков, П.М.Чавкин // Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспиктивы ее развития в рамках реализации национального проекта « Здоровье », посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. – Ульяновск. - 2006. – С. 93-96.
- Мидленко О.В. Применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом / И.Г.Левин, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко // Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспиктивы ее развития в рамках реализации национального проекта «Здоровье», посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. – Ульяновск. - 2006. – С. 85 – 86.
- Мидленко О.В. Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холециститопанкреатитом / В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.Губанков // Патология желудочно кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста. Материалы юбилейной научно-практической конференции. – Ульяновск. – 2006. – С. 109 – 110.
- Мидленко О.В. Применение ретроплевральной блокады в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом / В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.губанков // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. Материалы 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск. - 2006. – С. 787 – 788.
- Мидленко О.В. Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита /В.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. Материалы 42 научно-практической конференции. – Ульяновск. – 2007. - С.473 -474.
- Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении острого холецистопанкреатита / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, П.М.Чавкин, С.М.Шамсутдинов//Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 635.
- Мидленко О.В. Применение управляемой симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И.Мидленко, А.В.Смолькина, С.И.Барбашин, П.Н. Ванюшин //Материалы научно-практической конференции. Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в реализации национального проекта «Здоровье». – Ульяновск. – 2006. - С. 92 – 993.
- Мидленко О.В. Лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 636.
- Мидленко О.В. Применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом / И.Г.Левин, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко // Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспиктивы ее развития в рамках реализации национального проекта « Здоровье», посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. – Ульяновск. - 2006. – С. 85 – 86.
- Мидленко О.В. Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холециститопанкреатитом / В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.Губанков // Патология желудочно кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста. Материалы юбилейной научно-практической конференции. – Ульяновск. – 2006. – С. 109 – 110.
- Мидленко О.В. Применение ретроплевральной блокады в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом / В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.Губанков // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. Материалы 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск. - 2006. – С. 787 – 788.
- Мидленко О.В. Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита /В.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. Материалы 42 научно-практической конференции. –Ульяновск. – 2007. - С.473 -474.
- Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении острого холецистопанкреатита /В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, П.М.Чавкин, С.М.Шамсутдинов// Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 635.
- Мидленко О.В. Применение управляемой симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /В.И.Мидленко, А.В.Смолькина, С.И.Барбашин, П.Н.Ванюшин //Материалы научно-практической конференции. Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в реализации национального проекта «Здоровье». – Ульяновск. – 2006. - С. 92 – 993.
- Мидленко О.В. Лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 636.
- Мидленко О.В. Анаэробная микрофлора в желчном пузыре, общем желчном протоке у больных острым деструктивным холециститом / И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко // Сборник трудов участников 29 межобластного дня хирургов. – Ульяновск. – 2008. – С. 100 – 102.
- Мидленко О.В. Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными протоками / А.Л.Чарышкин // Вестник хирургической гастроэнтерологии.. – 2008. - №4. – С. 106.
- Мидленко О.В. Оптимизация лечения больных острым холецистопанкреатитом / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, А.В.Иванов //Медицинский Альманах. Спецвыпуск. 2 Международная научно-практическая конференция хирургов и урологов. Высокие технологии в медицине. Май. – 2008. – С. 105 – 106.
- Мидленко О.В. Результаты лечения острого холецистопанкреатита / А.Л.Чарышкин, А.В.Смолькина, В.И.Мидленко //Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды Международной конференции. – Ульяновск. _2008. - С. 197.
- Мидленко О.В. Анаэробная микрофлора и ее влияние на течение острого холецистопанкреатита / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С.634.
- Мидленко О.В. Тактика лечения острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет /А.Л.Чарышкин, В.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев // Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды Международной конференции. – 2008. – С. 194.
- Мидленко О.В. Влияние анаэробной микрофлоры на течение острого холецистопанкреатита / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко, А.В.Смолькина // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(13). – Ульяновск. – 2008. – С.82 = 84.
- Мидленко О.В. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(13). – Ульяновск. – 2008. – С.85 – 87.
- Мидленко О.В. Клиническая характеристика больных острым холецистопанкреатитом / И.И.Мидленко, А.В.Смолькина, С.И.Барбашин, Д.Х.Маракаев, С.С.Платонов, Е.Г.Евтушенко // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов 2 межрегиональной конференции. – Пенза. -2009. –С.166 – 167.
- Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении осложненного холецистопанкреатита / А.Л.Чарышкин, В.И.Мидленко, И.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44 межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск.-2009.- С. 867-868.
- Мидленко О.В. Направленный транспорт лекаственных веществ в комплексном лечении больныхс осложненным билиарным панкреатитом / А.Л.Чарышкин, В.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев // Медицинский Альманах № 3 (8). – 2009. – С. 60-62.
- Мидленко О.В. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко. В.Ю.Щеголев, С.М.Шамсутдинов // Развитие системы здравоохранения и системы здорового образа жизни. Материалы 44 межрегиональной конференции. – Ульяновск. – 2009. - С. 866 – 867.
- Мидленко О.В. Малоинвазивное хирургическое лечение осложненного холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л Чарышкин, В.Ю.Щеголев, Чарышкин А-р. Л, С.М.Шамсутдинов, А.Ю.Любаев //11 Межрегиональная научная конференция: Актуальные проблемы мкдицинской науки и образования. Пенза, 24-25 апреля.-2009.-С. 267-268.
- Мидленко О.В. Направленный транспорт фосфоглива в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией / А.Л Чарышкин, В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин // Труды международной конференции: Инноватика.- Ульяновск.- 2010.- С. 60-62.
- Мидленко О.В. Ретроплевральная блокада в лечении осложненного билиарного панкреатита/ А.Л Чарышкин, В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин // Труды международной конференции: Инноватика.- Ульяновск.- 2010.- С. 310-311.
- Мидленко О.В.Метод лечения острого осложненного холецистита / А-й.Л Чарышкин, А-р.Л. Чарышкин // Труды международной конференции: Инноватика.- Ульяновск.- 2010.- С. 311-313.
- Мидленко О.В. Вариант хирургического лечения осложненного холецистита / А-й.Л. Чарышкин, А-р.Л. Чарышкин // Материалы конференции: ХV Всероссийской научно-практической конференции. Молодые ученые в медицине.- Казань.-2010.- С. 337-338.
- 68 Мидленко О.В. Способ лечения осложненного холецистита / А-й.Л. Чарышкин, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Материалы 12-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург- Гастро- 2010».- Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2010.-№ 2-3.- С. 93.
Патенты
- Мидленко О.В., Чарышкин А.Л. Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными путями (патент РФ № 2358663 // Официальный бюллетень «Изобретения, промышленные образцы, товарные знаки». – М., «Роспатент» 2009.- Бюл.№ 17.
- Мидленко О.В., Чарышкин А.Л. Способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза (заявка № 2009146765, приоритет от 15.12.2009).
