Вибромагнитотерапия при синдроме болевого плеча в остром периоде церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации

На правах рукописи

Бясова Альбина Казбековна

«ВИБРОМАГНИТОТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ БОЛЕВОГО ПЛЕЧА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ»

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Поляев Борис Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Герасименко Марина Юрьевна,

Московский областной НИИ им. М.Ф.Владимирского

Доктор медицинских наук, профессор, Корчажкина Наталья Борисовна,

клиническая больница №6 им.А.Р.Бурназяна Федерального медико-биологического агентства

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «22» октября 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул.Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «18» сентября 2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Церебральный инсульт представляет собой актуальную медико-социальную проблему в связи с его широкой распространённостью, высокими показателями инвалидизации и летальности. В России заболеваемость инсультом остаётся одной из самых высоких в мире - ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов (Е.И.Гусев, 1998). Около 30% больных, перенёсших инсульт, являются лицами трудоспособного возраста. Из них только 20,2% возвращается к труду, а полной профессиональной реабилитации, по некоторым данным, достигают лишь 8% больных (Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский, 1979,В.И.Скворцова и соавт.,2006). Подчёркивая медико-социальную значимость проблемы инсульта, следует учитывать, что экономическая эффективность вовремя начатых лечебно-реабилитационных мероприятий уже в течение первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется уменьшением затрат на содержание инвалида, а при хорошем восстановлении – возвращением к трудовой деятельности (Скворцова В.И. с соавт.,2002,2004). В этой связи актуальным вопросом современной медицины становится создание максимально эффективного восстановительного лечения больных, перенёсших церебральный инсульт, что позволит снизить уровень инвалидности, повысить качество жизни пациента, уменьшить экономические затраты на содержание лиц с ограниченными функциональными возможностями.

Частым осложнением постинсультного периода является возникновение синдрома болевого плеча или «hemiplegic shoulder pain», который препятствует проведению этапных восстановительных мероприятий, снижает эффективность реабилитации (Столярова Л.Г., Ткачёва Г. Р., 1985; Кадыков А.С.,1991; Braus D.F. с соавт.,1994; Aras M.D. с соавт.,2004). Кроме того, болевой синдром сопровождается инсомническими и эмоционально-аффективными нарушениями, что ещё больше осложняет течение постинсультного реабилитационного периода. До настоящего времени проблема лечения синдрома болевого плеча далека от своего решения. Несмотря на то, что фармакотерапия остаётся одним из основных методов лечения боли, применение анальгетических препаратов у постинсультных больных ограниченно вследствие возможности развития ряда побочных эффектов, которыми обладают анальгетики. В этом контексте использование преформированных физических факторов в системе комплексной реабилитации является предпочтительной альтернативой медикаментозной терапии. Одним из перспективных методов лечения синдрома болевого плеча является вибромагнитотерапия, которая обладает возможностью одновременного воздействия на разные звенья патогенеза боли, так как ингибирует ноцицептивную афферентацию, активизирует локальный кровоток, улучшает метаболизм и трофику тканей в зоне воздействия, снижает возбудимость ноцицепторов за счёт снижения концентрации альгогенных субстанций (А.Я.Креймер и соавт.,1969,1972; В.Ф.Машанский, И.М.Рабинович,1990; Tempel J., Permutter H.,1990; М.Д.Дидур и соавт.,2002). Однако применение вибромагнитотерапии для лечения болевого синдрома ограничено вследствие того, что ранее данный метод в остром периоде церебрального инсульта не применялся. Не изученными остаются и нейрофизиологические механизмы влияния вибромагнитотерапии на характер протекания компенсаторных и адаптивных процессов в деятельности, как спинальных, так и периферических невральных структур в остром периоде церебрального ишемического инсульта. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния вибромагнитотерапии на выраженность болевого синдрома и оценка функционального состояния сегментарно-периферического нейромоторного аппарата в остром периоде церебрального ишемического инсульта на фоне проводимого лечения.

Цель исследования. Изучить эффективность применения вибромагнитотерапии в остром периоде церебрального ишемического инсульта при синдроме болевого плеча.

Задачи исследования.

1.Изучить клинические особенности синдрома болевого плеча на стороне двигательного дефицита в острый период церебрального ишемического инсульта и их динамику на фоне вибромагнитотерапии;

2.Оценить состояние сегментарно-периферического нейромоторного аппарата по данным амплитуды М-ответа, СРВ, амплитуды и блоков проведения F-волны при стимуляции n.medianus в остром периоде церебрального ишемического инсульта и динамику изучаемых показателей на фоне применения вибромагнитотерапии;

3.Изучить эффективность использования вибромагнитотерапии в остром периоде церебрального ишемического инсульта;

4.Уточнить показания и противопоказания к использованию вибромагнитотерапии у больных с церебральным ишемическим инсультом в остром периоде, на стационарном этапе реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Морфофункциональное изменение состояния периферического нейромоторного аппарата является одним из факторов, способствующих возникновению синдрома болевого плеча на стороне двигательного дефицита.

2. Комплексная дифференцированная программа физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом на стационарном этапе реабилитации должна включать рациональное сочетание лечебной гимнастики и физиотерапевтических факторов для исключения истощения функциональных возможностей пациентов.

Гипотеза. Предполагается, что применение вибромагнитотерапии снизит выраженность болевого синдрома в плече на стороне двигательного дефицита и будет способствовать восстановлению двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом за счёт направленной афферентной сенсорной коррекции, как необходимого компонента реорганизации двигательной системы в условиях нарушения иерархической структуры построения движения, что будет способствовать повышению эффективности комплексной реабилитации пациентов, перенёсших церебральный ишемический инсульт.

Научная новизна. Впервые предпринята попытка использования вибромагнитотерапии при синдроме болевого плеча в остром периоде церебрального инсульта для снижения выраженности боли. Показано, что вибромагнитотерапия, осуществляемая в период от 5 до 14 суток от начала заболевания не оказывает обезболивающего действия и снижает эффективность реабилитации. Впервые установлено, что на фоне вибромагнитотерапии происходит закрепление патологической позно-тонической установки, ухудшаются изучаемые показатели состояния периферического нейромоторного аппарата. На основании данных клинического и инструментальных методов исследования обоснована большая эффективность онтогенетически обусловленной кинезотерапии в комплексной реабилитации постинсультных больных в период от 5 до 14 суток ранней реабилитации по сравнению с вибромагнитотерапией.

Практическая значимость. Исследованы клинические особенности болевого синдрома плеча в остром периоде церебрального ишемического инсульта на стороне пареза и, связанные с ними, особенности изменения периферического нейромоторного аппарата. Научно обоснована нецелесообразность применения вибромагнитотерапии в остром периоде церебрального ишемического инсульта на 5-14 сутки от возникновения заболевания для лечения синдрома болевого плеча. Определена наиболее рациональная программа реабилитации - онтогенетически обусловленная кинезотерапия – рассматриваемая, как эффективное средство реабилитации больных с синдромом болевого плеча на стороне двигательного дефицита. Выявлены нейрофизиологические признаки, характерные для пациентов с синдромом болевого плеча, что позволит более дифференцированно подходить к реабилитации данной категории пациентов. Результаты проведённого исследования позволят поставить новые задачи в исследовании возможностей совершенствования методик физиотерапии для острого периода инсульта.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания.

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы исследования представлены и обсуждены на YIII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2005; IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006;Y международной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии», Москва,2006; 7-й городской научно-практической конференции, Москва, 2006; научно -практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации», Москва, 2007.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ листах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы, отражающих результаты исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 191 источников, из них – 126 отечественных и 65 - зарубежных. Работа иллюстрирована __ таблицами, __диаграммами, __ рисунками.

Основное содержание работы.

Организация, материал и методы исследования. Работа выполнялась на кафедре лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Росздрава» на базе неврологических отделений для больных с сосудистыми нарушениями мозгового кровообращения Московской городской клинической больницы №31 и №55 в период с 2003 по 2007 гг. В диссертации проанализированы результаты клинического и электронейромиографического исследования 70 больных обоего пола в возрасте от 45 до 79 лет ( из них женщин- 31, мужчин- 39 ), в остром периоде церебрального ишемического инсульта в бассейне внутренних сонных артерий. Средний возраст обследуемых больных мужского пола составил – 65,2 ± 1,39 года, женского пола 68,7±0,72 года соответственно. В зависимости от времени начала заболевания все больные были доставлены в больницу в сроки: до 6 часов от начала заболевания – 25 (21%), от 6 до 12 часов – 18 (15%), от 12 до 24 часов – 44 (37%), от 3-х суток – 33 (27%). В зависимости от локализации очага поражения в бассейне внутренней сонной артерии больные распределились следующим образом (табл. №2).

Таблица №2.

Характеристика больных по локализации церебрального ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии, n=70,%.

	Локализация сосудистого поражения в системе внутренней сонной артерии
	левая средняя мозговая артерия(%)	правая средняя мозговая артерия(%)
Группа А (n=35)	30,4	69,6
Группа В(n=35)	32,6	67,4

Критерием включения в исследование были: боль в плечевом суставе на контрлатеральной очагу поражения стороне, ясное сознание, отсутствие тяжелой соматической патологии, острого системного заболевания, острого тромбофлебита, сахарного диабета в стадии декомпенсации, критических ишемических изменений на ЭКГ, недостаточности кровообращения 3 степени, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3 степени, эмболии, отсутствие грубой афазии и когнитивных (познавательных) расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия, отсутствие болей центрального генеза, травма плечевого сустава в анамнезе в течение 1 года до развития инсульта. Во всех случаях на момент обследования состояние наблюдаемых больных расценивалось как средней тяжести. В клинической картине превалировала очаговая неврологическая симптоматика над общемозговой.

Первичное комплексное обследование пациенты проходили после стабилизации состояния и основных показателей гемодинамики, общемозговых симптомов (5-7 сутки). Все исследования проводились через 1,5 часа после приема пищи и медикаментозных препаратов, в первой половине дня. В конце курса лечения (13-14 сутки) проводилось повторное комплексное обследование. Программа обследования включала динамическое наблюдение за клиническим состоянием больных (исследование жалоб, предъявляемых пациентами), данные неврологического осмотра, исследование функционального состояния АД, ЧСС, изучение мышечной силы на паретичной и интактной верхних конечностях, изучение мышечного тонуса в мышцах паретичной и интактной верхних конечностях, кинестезическую пальпацию мышц плечевого пояса, измерение объёма движений плечевого сустава поражённой и интактной стороны, изучение особенностей болевого синдрома с помощью Визуально Аналоговой Шкалы (ВАШ) и опросника Мак-Гилл, ЭНМГ исследование с определением амплитуды М-ответа, СРВ, амплитуды и блоков проведения F-волны при стимуляции n.medianus, оценку повседневной активности по шкале Bartell.

Восстановительные мероприятия в реабилитационных группах проводились строго индивидуально под ежедневным контролем ЧСС и АД. В случае когда систолическое АД в покое в день процедуры выше 180 мм рт. ст., диастолического АД – выше 100мм рт. ст.; ортостатическое снижение артериального давления 20 мм. рт. ст. – вибромагнитотерапия не проводилась.

Методы математической статистики.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Microsoft Office Excell 2003 и “STATISTICA” 5,0. Результаты представленны в виде средней величины и стандартного отклонения. Распределение данных отличалось от нормального. Изменение показателей в группах исследовали с помощью W-критерия Уилкоксона с 5% уровнем значимости, обеспечивающим в подобных исследованиях необходимую точность сравнения.

Пациенты, включённые в исследование, были сопоставимы по диагнозу, возрасту, полу, периоду реабилитации. Методом рандомизации все обследуемые пациенты были разделены на две группы. Группу А (35 человек) составили пациенты, соответствовавшие нечётным номерам, проходившие восстановительное лечение, включавшее кинезотерапию вместе с вибромагнитотерапией. Пациенты, соответствовавшие чётным номерам, проходили восстановительное лечение, включавшее только кинезотерапию и составили группу В (35 человек). В обеих группах для восстановления двигательных нарушений применялась программа онтогенетически обусловленной кинезиотерапии, разработанная на кафедре лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания РГМУ (д.м.н.,проф. Б. А. Поляев, д.м.н.,проф. Г. Е. Иванова).

Результаты исследования и их обсуждение.

Детальное неврологическое исследование, проводимое по классической схеме, выявило в обеих группах симптомы очагового поражения в виде гемианопсии (47,5%), центрального прозопареза (78%), снижения фотореакции (34%), дизартрии (30%), дисфонии (27,9%), ограничение объёма активных движений (93%), снижение мышечного тонуса (78,2%), с тенденцией к повышению(31,8%). Наряду с нарушением двигательной функции больные мозговым инсультом имели различные нарушения чувствительности: глубокой чувствительности в 68,6% случаев на стороне контрлатеральной очагу поражения, нарушение поверхностной чувствительности - 66,9%. На стороне ипсилатеральной очагу поражения чувствительность была повышена, но в различной степени. При исследовании рефлекторной сферы на стороне контрлатеральной очагу поражения в 65% случаев отмечались пониженные сухожильные рефлексы. На стороне ипсилатеральной очагу поражения в 62,6% наблюдалось снижение сухожильных рефлексов, у остальных повышение. Патологические рефлексы (Бабинского, Маринеску-Радовича, кистевой Россолимо, Оппенгейма, Гордона) были выявлены у 35% больных. Синдром Горнера выявлен в 44% случаев. Кроме того, очаговая симптоматика проявлялась в виде пареза мягкого нёба, снижения глоточных рефлексов, недоведения глазных яблок в стороны, нарушение конвергенции. В 15% случаев выявлялись трофические нарушения на паретичной верхней конечности, связанные с вазомоторной дисфункцией. Изучение структуры неврологической симптоматики выявило у всех больных двигательные нарушения, а при левополушарной локализации – речевые расстройства.

В процессе всего периода реабилитации наблюдались характер и динамика жалоб, предъявляемые пациентами. Основной жалобой, в исследуемых группах пациентов была боль в плече на стороне контрлатеральной очагу поражения (100%). В остальных случаях пациенты предъявляли жалобы на: головную боль – 9,2 %; головокружение – 11,3%; слабый контроль и затруднения движений в пораженных конечностях - 86,5%; общую слабость – 24,3%; нарушения речи – 34,5%; нарушения чувствительности – 57,6%; на снижение зрения – 57,7%; плохой сон – 36,9%; раздражительность – 35%.Динамическое наблюдение за показателями сердечно–сосудистой системы в ходе реабилитации показало значительное улучшение функциональных возможностей пациентов, как в первой, так и во второй группах, выражавшееся в снижении исследуемых показателей и достижении целевых значений параметров АД и ЧСС, что свидетельствует о повышении экономичности работы сердечно-сосудистой системы (табл.№3).

Таблица №3.

Показатели ЧСС, САД, ДАД больных церебральным ишемическим инсультом в начале курса физической реабилитации,n=70,М+m.

Показатели	Средние значения показателей ЧСС, САД, ДАД
	Группа А, n=35		Группа В, n=35
	до	после	до	после
ЧСС уд/мин в покое	98,6+5,4	77,4+1,6 ***	96,6+5,2	73,3+1,1 ***
САД мм.рт.ст в покое	180,4+7,4	155,5+0,5 ***	179,4+9,4	154,5+0,2 ***
ДАД мм.рт.ст в покое	95,6+7,2	80,4+0,3 ***	96,6+3,2	81,6+0,5 ***

*** p<0.01 достоверность различия данных до и после лечения

Как видно из таблицы № 3 на фоне применения вибромагнитотерапии не отмечалось ухудшения параметров АД и ЧСС. Средние значения этих показателей в группах сравнения значимо не отличались после лечения. Это свидетельствует о стабильном функциональном состоянии пациентов, отсутствии отрицательного влияния вибромагнитотерапии, правильном подборе параметров физического воздействия.

Исследование силы мышц на паретичной и интактной сторонах было проведено 70 (100%) больным с болевым синдромом плеча в остром периоде церебрального ишемического инсульта.

При описании нарушений двигательных функций мы опирались на средние значения, изучаемого показателя. Исследование мышечной силы показало её достоверное снижение на поражённой стороне по отношению к интактной в обеих сравниваемых группах в начале лечения. Данные средних значений показателей силы мышц в начале и к окончанию реабилитационного лечения представлены в таблице №4.

Таблица №4.

Данные, полученные при исследовании силы мышц у обследованных больных с инфарктом мозга в процессе реабилитации

n=70,M±m.

Сила	Группа А,n=35		Группа В,n=35
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Поражённая сторона	0,94±0,18 **	2,67±0,08 ***	1,00 ± 0,35 **	3,83±0,27 ***
Интактная сторона	3,8 ± 0,7	4,8±0,11	3,9± 2,2	4,9±0,01

*** p<0.05 достоверность различий до и после лечения

** p<0.05 достоверность различий исходных данных между поражённой и интактной сторонами

Соотношение этих показателей по отношению к норме до лечения в группе А составили на пораженной стороне 18,8% и на интактной стороне 76,4%. В группе В эти же показатели распределились следующим образом: на поражённой стороне мышечная сила была снижена по отношению к норме до 19,2% и на интактной стороне до 76,6% от нормы. В результате лечения отмечалось нарастание мышечной силы как на интактной, так и на поражённой стороне в обеих группах. В группе А сила возросла на 34,6% и составила 53,4 % от нормы на поражённой стороне. На интактной стороне показатели силы увеличились на 22% и составили 98% от нормы. В группе В на поражённой стороне сила увеличилась на 56,6% и составила 76,6%. На интактной стороне увеличилась на 18 %. То есть при сравнении результатов прироста мышечной силы в группе В эти показатели значительно выше таковых в группе А. Кроме того, в группе В отмечается более выраженная тенденция к выравниванию мышечной ассиметрии между пораженной и интактной стороной.

Изучение мышечного тонуса отражает динамику восстановления движения, так как тонус создаёт преднастройку к возникновению динамического компонента движения и является первой стадией движения. Наличие инициальной мышечной гипотонии в остром периоде церебрального ишемического инсульта является неблагоприятным признаком для восстановления и одним из факторов способствующих развитию постинсультной артропатии, что соответствует литературным данным. Исследование мышечного тонуса выявило наиболее часто встречаемые варианты нарушения мышечного тонуса при синдроме болевого плеча, которые представлены в таблице №5.

Таблица№5.

Варианты нарушения мышечного тонуса в остром периоде церебрального ишемического инсульта у пациентов с синдромом болевого плеча, n= 70,%

Форма нарушения мышечного тонуса	Группа А, n=35		Группа В, n=35
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Гипотония	67	11	66	9
Легкое повышение тонуса	7	15	8	52
Незначительное повышение тонуса	17	18	15	30
Значительное повышение тонуса	9	56	11	7

У большинства больных с синдромом болевого плеча преобладающей формой нарушения мышечного тонуса была гипотония (67% и 66%). Сравнение результатов исследования после лечения показали, что на фоне применения вибромагнитотерапии в группе А произошло перераспределение формы нарушения мышечного тонуса в сторону его значительного повышения. В то же время в группе В отмечалась более мягкая форма перехода из гипотонии к более постепенному повышению мышечного тонуса. Вероятно, именно с этой особенностью связанна менее выраженная и интенсивная боль в плече на стороне пареза и более выраженная положительная динамика восстановления нарушенной двигательной функции в группе В (табл. №6).

Таблица №6.

Результаты динамического изучения изменения мышечного тонуса в процессе восстановительного лечения,

n= 70,%

Тонус	Группа А, n = 35		Группа В, n = 35
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Поражённая сторона	17,3	31,4	17,8	25,0
Интактная сторона	85,2	93,1	84,8	95,5

Как видно из таблицы №6, в группах сравнения до начала реабилитационных мероприятий на стороне поражения было выявлено значительное снижение мышечного тонуса по отношению к интактной стороне и нормальным значениям (по шкале Ашфорт). После лечения отмечается неравнозначное изменение показателей мышечного тонуса в обеих группах. Можно отметить, что разница в изменении тонуса на фоне реабилитационного лечения более выражена (14,1%) между пораженной и не пораженной сторонами в группе А, чем разница между поражённой и непоражённой стороной в группе В (7,2%). Изменения со стороны показателей мышечного тонуса в первой и второй группах носят неравнозначный характер. В первой группе на фоне применения вибромагнитотерапии тонус мышц имеет тенденцию к повышению, в то время как в контрольной группе отмечалась тенденция к нормализации и выравниванию мышечного тонуса.

Изучение клинических особенностей болевого синдрома плеча с помощью кинестезической пальпации позволило выявить проявление локальных мышечных триггерных пунктов в различных мышцах. Наиболее часто гипертонусы выявлялись в трапециевидной мышце (группа А - 92%,группа В- 94%),большой грудной мышце (89% и 87%),подлопаточной (83% и 85%),надостной(60%и 59%) и дельтовидной (88% и 86%) мышцах. После проведённого курса реабилитации были выявлены различия между группами сравнения. В группе А частота выявления триггерных точек либо не изменилась, либо увеличилась за счёт активации сателлитных триггерных точек. В группе В отмечалась обратная динамика в виде снижения частоты выявления триггерных точек в исследуемых мышцах. Кроме того, выраженность проявления мышечно-тонических реакций связана с количеством ТТ, выявленных при пальпации в мышцах. В 80 % случаев при пальпации выявлялось 4-5 болезненных точек, в 15% - не более 3 точек, в 5% - менее 3 точек в различных мышцах. По результатам повторного исследования выявилось уменьшения количества триггерных пунктов в группе А. Преобладающим было уменьшение количества 5 ТТ. В группе В отмечалось гораздо более выраженное изменение количества 3ТТ. Несмотря на то, что изменение количества триггерных точек наблюдалось в обеих группах, тем не менее, более выраженная динамика отмечалась в группе В.

При исследовании объема пассивных движений в плечевом суставе на паретичной и интактной стороне у пациентов сравниваемых групп выявлено, что объем пассивных движений был снижен по отношению к нормальным величинам до 63% в группе А и 65% в группе В. Объём активных движений отсутствовал в обеих группах.

Показатели объема пассивных движений в суставах непораженной стороны оказались гораздо выше показателей пораженной стороны и составили в среднем: отведение -161,2 + 3,1, сгибание - 175,1+1,3, ротация наружная- 87,5+0,57, ротация внутренняя - 85,1+ 1,25 градусов.

Объем активных движений непораженной стороны в среднем составил: отведение 85,80%+6,2, сгибание 83,1%+5,1, ротация наружная 76,4%+2,4, ротация внутренняя- 69,8%+3,5 градусов от должного объема движений. На фоне реабилитационных мероприятий изменился объём движения в плечевом суставе на стороне двигательного дефицита. Наиболее выраженные изменения касаются наружной ротации, что указывает на снижение тонуса подлопаточной мышцы, снижение активности триггерных пунктов в ней, и, соответственно улучшение реципрокных отношений между аддукторами и абдукторами плеча.

Изучение клинических проявлений боли выявило некоторые особенности связанные с временем появления, иррадиацией, ритмом боли. Возникновение боли приходится на период активных реабилитационных мероприятий и вероятно непосредственно связанны с процессом реабилитации, постепенным восстановлением утраченных функций. В зависимости от интенсивности боли до лечения пациенты распределились следующим образом: 37 % пациентов группы А и 38 % группы В описывали боль как «сильную», «средней силы» 26% и 23 % соответственно, «очень сильную» 11% и 12 %. После проведённого курса реабилитации отмечалось уменьшение интенсивности боли в обеих исследуемых группах. Сравнительный анализ результатов, показывает, что в группе А противоболевой эффект был менее выражен, чем в группе В, так как по результатам исследования выраженность боли оставалась достаточно интенсивной к концу курса реабилитации, включавшей вибромагнитотерапию. Отмечалось перераспределение описательных характеристик боли в группах сравнения. В группе А после проведённого лечения превалировало описание боли как «средней силы»-41% и «боль сильная»-37% за счёт уменьшения описательных характеристик «боль невыносимая» и «боль очень сильная». В группе В в 71% случаев после лечения боль описывалась «боль слабая», что позволяет расценивать методику реабилитации в группе В как более эффективную. Кроме того, фоне лечения отмечалось уменьшение зон иррадиации боли. В группе А уменьшение зон иррадиации в большей степени касалось мышц области шеи. В группе В эти изменения касались не только области шеи, но и проекционных зон иррадиации верхней конечности поражённой стороны, что позволяет говорить о более сбалансированном влиянии методики реабилитации, применяемой в группе В на восстановление произвольной моторики и состояние мышечного аппарата в частности.

Исследование результатов, полученных с использованием MPQ, показало, что число выбранных дескрипторов и суммарный ранговый индекс по сенсорной шкале были приблизительно одинаковыми в обеих группах. Средние показатели эмоционально-аффективной шкалы по группам существенно не различались. Значения эвалюативной шкалы достоверно не различались. Вместе с тем высокие значения эмоционально-аффективных проявлений боли у пациентов обеих групп указывают на необходимость использования в комплексной терапии боли психокоррегирующих средств. Сравнительная оценка результатов MPQ в процессе лечения продемонстрировала достоверное снижение показателей по большинству шкал. Следует отметить, что терапия повлияла на основные составляющие болевого синдрома в обеих группах. В основной группе снижение суммарных показателей отмечалось за счет достоверного снижения значений эмоционально-аффективной шкалы, а в группе контроля - за счет эмоционально-аффективной и сенсорной шкал. Данная динамика отражает непосредственное влияние используемых методов на основные составляющие болевого восприятия у пациентов с синдромом болевого плеча в остром периоде церебрального ишемического инсульта. Таким образом, боль в области плечевого сустава на стороне двигательного дефицита в значительном проценте наблюдений сопровождаются эмоциональными нарушениями, которые оказывают негативное влияние на процесс реабилитации.

Оценка функционального состояния периферического нейромоторного аппарата осуществлялась с помощью регистрации таких параметров как амплитуда М-ответа (суммарный ответ мышцы), СРВ (скорость распространения возбуждения), F-волна (антидромное возбуждение альфа – мотонейронов), РЛ (резидуальная латентность) n.medianus на паретичной и интактной стороне. Электронейромиографию проводили в фиксированное время суток, в специально оборудованном кабинете на аппарате «Электронейромиограф» фирмы МБН (Россия). Диагностику проводили на 5-7 и 13-14 сутки пребывания в стационаре. Исследование амплитуды М-ответа при стимуляции n.medianus до начала реабилитации показало достоверное уменьшение (р<0,05) этого показателя на поражённой стороне по сравнению с интактной стороной в обеих группах. На интактной стороне амплитуда М-ответа в группах сравнения находилась в пределах физиологической нормы: 6,44+0,42мВ(группа А) и 6,19+ 0,11мВ (группа В).

Диаграмма №1.

Изменение средних показателей амплитуды максимального М-ответа при стимуляции n.medianus на поражённой и интактной сторонах, в начале(7-8 сутки) и в конце реабилитации (20-21 сутки),n=70, М+m.

Повторное исследование к окончанию реабилитационного лечения выявило некоторые различия, связанные с изменением показателей амплитуды М-ответа в группах сравнения. Так, у пациентов группы А отмечалась тенденция к ещё большему снижению амплитуды М-ответа на поражённой стороне, то есть отмечалось ещё большее снижение уровня функционирования двигательной единицы. В группе В отмечался обратный эффект: достоверное (p<0.05) увеличение амплитуды М-ответа на поражённой стороне (6,12+ 0,32мВ) по сравнению с данными до лечения, наблюдается нормализация амплитуды М-ответа, что свидетельствует о восстановлении нормальной иннервации и выраженном положительном влиянии кинезотерапевтической методики. Результаты сравнительного исследования амплитуды М-ответа в группах сравнения представлены на диаграмме №1. Проведённый статистический анализ начальных и конечных величин максимальной амплитуды М-ответа показал достоверное увеличение и улучшение этого параметра, что позволяет рассматривать данную тенденцию как прогностически благоприятную для функционального состояния нейромоторного аппарата и восстановления движения.

СРВ - один из значимых и чувствительных показателей, отражающий состояние периферической нервной системы. Снижение СРВ приводит к блокаде проведения нервного импульса и снижению мышечной силы. Компенсаторное увеличение СРВ на паретичной стороне – прогностически благоприятный признак для восстановления, что соответствует литературным данным (Бадалян Л.О.,Скворцов И.А.,1987). Результаты исследования СРВ показало отсутствие до начала реабилитации достоверных различий в скорости проведения между интактной и поражённой сторонами в обеих группах (р>0,05). В то же время можно отметить тенденцию к незначительному снижению СРВ на паретичной стороне по отношению к нормальным показателям : в группе А - 51.42 + 1.61 м/с в группе В- 50.75 + 2.04 м/с. Выявлена ассиметрия между поражённой и интактной сторонами 2.61 + 2.54 м/с в группе А, 2.38 + 0.68 м/с в группе В. После курса реабилитации в группе А выявилось достоверное снижение значений СРВ по отношению исходным данным, как на поражённой, так и на интактной стороне. В группе В, наоборот, отмечается достоверное (p<0.05) увеличение скорости проведения возбуждения на поражённой стороне. Кроме того, в группе А достоверно увеличилась ассиметрия между поражённой и интактной стороной. В группе В наблюдается достоверное (р <0,05) уменьшение ассиметрии (табл.№ 7).

Таблица № 7.

Изучение динамики СРВ при стимуляции n.medianus в основной и контрольной группе на фоне проводимой терапии,n=70, М+m.

Признак	Группа А,n=35		Группа В,n=35
	До	после	до	после
Поражённая сторона	51.42 + 1.61	48.56 + 0.83 ***	50.75 + 2.04	54,3 + 1,02 ***
Интактная сторона	54.05 + 0.29	50.76 + 1.43 ***	53.15+ 1.69	54,1 + 0,09
Разница СРВ интактн и пораж	2.61 + 0.14	2.20 + 0.10 ***	2.38 + 0.58	0,37 +0,01 ***

*** p<0.05 – достоверность различия между исходными конечными данными

Полученные результаты позволяют говорить о негативном влиянии вибромагнитотерапии на скорость проведения импульса по нервному волокну, что усугубляет двигательные нарушения, выраженность боли и снижает эффективность реабилитации. Изучение изменения средних значений СРВ в динамике реабилитации в группе А имеет тенденцию к её снижению по отношению к нормальным показателям: на поражённой стороне снизился на 2,3%, на интактной 3,5%в основной группе. В контрольной группе наоборот отмечается повышение этого параметра 2% на интактной и 1,85% на поражённой стороне. В процентном отношении полученные значения СРВ по отношению к нормальным показателям составил в основной группе на поражённой стороне до лечения 65% после лечения 56%, соответственно в контрольной группе до лечения 66% и после 71%.

Резидуальная латенция является одним из значимых интегральных показателей, отражающих функциональное состояние дистальных отделов периферического нерва. Изучение этого параметра до начала лечения в сравниваемых группах показало, что средние значения РЛ находились в пределах физиологической нормы на интактной стороне и были несколько увеличены на пораженной стороне (табл.№ 8 ).

Таблица № 8.

Изменение средних значений РЛ при стимуляции n.medianus в ходе реабилитации

в динамике, n=70, М+m.

РЛ	Группа А, n=35		Группа В, n=35
	до	после	до	после
Поражённая сторона	2.73 + 0.11	2.96 + 0.18 ***	2.74 + 0.19	2,0 + 0,03 ***
Интактная сторона	2.42 + 0.25	3,11 + 0,23 ***	2.44 + 0.11	2.01+ 0.12 ***
Разница между интактной и поражённой сторонами	0.38 + 0.16	0,32 + 0,14	0.34 + 0.17	0,36 +0,11

*** p<0.05 достоверность различия исходных и конечных данных

На фоне лечения показатели РЛ изменились. В группе А отмечалось увеличение значений РЛ как на интактной, так и на поражённой стороне, отмечается также увеличение ассиметрии между интактной и поражённой сторонами. Подобные результаты свидетельствуют о негативном влиянии вибромагнитотерапии на состояние периферической нервной системы и восстановление двигательной активности. В группе В отмечается обратная тенденция, проявившаяся в уменьшении значений РЛ после лечения как на интактной так и на поражённой стороне, уменьшении ассиметрии, что можно рассматривать как компенсаторный механизм, возникающий при восстановлении двигательной активности на фоне реабилитации.

Исследование функциональной активности сегментарного периферического нейромоторного аппарата проводимого с помощью регистрации F- волны до лечения выявило достоверно большее количество блоков выпадений на поражённой стороне (p<0.05), чем на интактной в обеих сравниваемых группах. В группе А количество выпадений в среднем составило 13.06+0.98, В группе В соответственно 12.33+1 выпадений.

F-ответ до лечения F-ответ после лечения

Рис.№1. Характер F-волн до и после лечения в группе А.

Кроме того, в исследуемых группах до лечения выявлялись отдельные гигантские волны, количество которых также, достоверно (p<0.05), преобладало на поражённой стороне. В группе А - 4.10+0.38 гигантских F-ответов, в группе В - 2.01+0.16 гигантских F-ответов. На фоне проводимого реабилитационного лечения в группе А отмечается достоверное (p<0.05) увеличение количества гигантских F-волн как на поражённой, так и интактной стороне, что свидетельствует о повышении возбудимости сегментарного нейромоторного аппарата (рис.№1). В группе В выявлено достоверное (p<0.05) уменьшение количества выпадений, уменьшение количества гигантских волн на стороне пареза, что свидетельствует о более сбалансированном влиянии кинезиотерапии на процесс двигательной реабилитации(рис.№2).Таким образом, на фоне проводимого реабилитационного лечения отмечается увеличение выпадений F-волны на поражённой и интактной стороне в группе А, в группе В выявлено уменьшение количества выпадений. Полученные в ходе исследования результаты, свидетельствуют о выраженном влиянии вибромагнитотерапии на сегментарный уровень, в частности на уровень возбудимости мотонейронов.

F-ответ до лечения F-ответ после лечения

Рис. №2. Характер F-волн до и после лечения в группе В.

Неоправданная стимуляция двигательных единиц приводит к более быстрому развитию биомеханической спастичности, и активация большего числа триггерных пунктов, в мышцах ограничивающих избыточную степень свободы в плечевом суставе и усиление боли.

Таким образом, по данным ЭНМГ, у пациентов обеих групп имеются нейрофизиологические признаки поражения периферических нервных волокон, обусловленные начальными проявлениями нейропатии в виде миелинопатии дистальных отделов нерва в области претерминальных ветвлений, а также аксонопатии, как проявление аксональной дегенерации, вследствие нарушения аксонального транспорта, возникающего в ответ на частичную деафферентацию. При своевременно начатых реабилитационных мероприятиях- онтогенетически обусловленной кинезотерапии -морфофункциональные изменения периферических невральных структур потенциально обратимы, в то время как применение вибромагнитотерапии усиливает метаболические нарушения и приводит к снижению функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата, что в свою очередь снижает эффективность реабилитации.

ВЫВОДЫ.

1. Возникновение синдрома болевого плеча (локализация, характерные болевые точки, иррадиация боли, время возникновения), возникающего в остром периоде церебрального ишемического инсульта, ассоциировано с началом восстановления чувствительных и двигательных функций и протекает по типу миофасциального болевого синдрома, который может рассматриваться как этап восстановления двигательной функции.
2. Выявленные при ЭНМГ исследовании у пациентов с синдром болевого плеча нейрофизиологические признаки аксонопатии, свидетельствуют о нейрональной дисфункции, начале функциональных изменений периферического нейромоторного аппарата, возникающего в ответ на деафферентацию и, вероятно, оказывают влияние на механизм развития синдрома болевого плеча.
3. Вибромагнитотерапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта не оказывает ожидаемого противоболевого эффекта. При этом наблюдается негативное влияние на сегментарно-периферический аппарат нервной системы, выражающееся в снижении амплитуды М-ответа, снижении скорости распространения возбуждения по нервному волокну, увеличении количества невральных блоков проведения F- волны и количества гигантских волн.
4. Наблюдаемые изменения сегментарно- периферического нейромоторного аппарата являются результатом чрезмерного афферентного воздействия вибромагнитотерапии, проводимой на фоне кинезотерапии.
5. В острый период церебрального ишемического инсульта (от 5 до 14 суток) необходимо рациональное сочетание средств и методов физической реабилитации, способствующих восстановлению должной афферентации с сегментарного нейромоторного аппарата и не истощающих его функциональные возможности.
6. Вибромагнитотерапия в остром периоде инсульта является одним из (от 5-14 суток) средств выбора увеличения афферентной стимуляции проприорецепторов, необходимого для проведения восстановительных мероприятий.

Практические рекомендации.

1.Вибромагнитотерапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта может быть использована для улучшения проприоцептивной чувствительности, активации локального кровотока, улучшение метаболизма и трофики тканей в зоне воздействия, снижения возбудимости ноцицепторов за счёт снижения и концентрации альгогенных субстанций, ингибирования ноцицептивной афферентации.

2. Вибромагнитотерапия противопоказана в острейший и острый период церебрального ишемического инсульта от 5 до 14 суток от развития церебрального ишемического инсульта в комплексе с кинезотерапией.

3. При отсутствии возможности проведения кинезотерапии возможно проведение вибромагнитотерапии в период с 5- до 14 суток. С 14 суток вибромагнитотерапия может сочетаться с кинезотерапией.

4. Процедуры начинают после стабилизации общего состояния и проводят ежедневно, в одно и тоже время в течение всего курса вибромагнитотерапии. На курс рекомендуется 5 –7 процедур, длительность процедуры – 10 минут.

5. Каждая процедура вибромагнитотерапии проводится строго под контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления, с обязательным присутствием, во время процедуры медицинского персонала.

6. При снижении систолического артериального давления больше чем на 15 мм.рт. ст. необходимо прекратить процедуру.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Поляев Б.А., Черепахина Н.Л., Бясова А.К. Дифференцированная физиотерапия в лечении болевого синдрома. Труды YIII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2005.- с.482-484.

2. БясоваА.К., Волченкова О.В. К вопросу физиотерапевтического лечения синдрома «болевого плеча» у больных гемиплегией в острый постинсультный период. Дагностика, лечение и реабилитация. Сборник научно-практических трудов. - Из-во РГМУ,2005.- с.98-100.

3. Волченкова О.В., Бясова А.К., Усанова Е.В., Скворцова В.И. Виброцептивная импульсация в остром периоде церебрального ишемического инсульта. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 2006.- Ярославль.-с.414.

4. Бясова А.К., Волченкова О.В., Поляев Б.А., Орлов В.Н. Вибрационное проприоцептивное модулирование в остром периоде инсульта. Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов.М.: №1(18) 2006.-с.33-35.

5. Бясова А.К., Волченкова О.В., Казакова Е.А. К вопросу об использовании вибротерапии на ранней стадии реабилитации после ОНМК. ВРГМУ,№2(49),2006,с.12.

6. Бясова А.К., Ковражкина Е.А., Иванова Г.Е., Волченкова О.В. Клинические особенности проявления синдрома болевого плеча и двигательной функции на стороне пареза в остром периоде инсульта и оценка эффективности магнитовибрации. Тезисы докладов 7-й городской научно-практической конференции, 2006,Москва.-с.297.

7. Бясова А.К., Ковражкина Е.А., Иванова Г.Е., Волченкова О.В. Электронейромиографическая оценка терапевтического действия виброцептивной импульсации в остром периоде церебрального ишемического инсульта при болевом синдроме плеча. Тезисы научно -практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации», ММА им.Сеченова,М., 2007.-с.65-66.

8. Бясова А.К., Ковражкина Е.А., Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Волченкова О.В.Влияние вибромагнитотерапии на функциональное состояние сегментарно-периферического нейромоторного аппарата в остром периоде церебрального ишемического инсульта у пациентов с синдромом болевого плеча.Журнал ЛФК и массаж, № 9,2007.-с.47-49.