Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе
На правах рукописи
Балныков Сергей Игоревич
ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ярославль – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант
доктор медицинских наук, Петренко
профессор Татьяна Федоровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Горский
профессор Виктор Александрович
доктор медицинских наук, Дибиров
профессор Магомед Дибирович
доктор медицинских наук, Рыбачков
профессор Владимир Викторович
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится …………………….г. в …….. на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).
Автореферат разослан «…..» …………………………….
Ученый секретарь
диссертационного совета Румянцева Т.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Рост заболеваемости острым некротическим панкреатитом за последнее десятилетие, трудоспособый возраст большинства пациентов, длительность лечения и большие экономические затраты на его проведение, показатели летальности до 20-45% - все это свидетельствует о высокой социальной, медицинской и экономической значимости изучаемого заболевания [Савельев B.C. и соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Брискин Б.С., Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Buter A. et al., 2002;. Johnson C.D., Abu-Hilal M., 2004].
Анализ результатов рандомизированных клинических испытаний и мета-анализов, проведенных за последние 15-20 лет, показывает, что эффективность многих методов лечения больных с панкреонекрозом дискуссионна. Например, в ряде исследований [Uhl W. et al., 1999; Buchler M. et al., 1993] констатировано отсутствие улучшения исхода заболевания при использовании антисекреторной и антиферментной терапии. Подвергнута сомнению необходимость антибиотикопрофилактики [Isenmann R., et al., 2004; Dellinger E.P. et al., 2007]. Противоречивы свидетельства об эффективности ранней нутриционной поддержки в сравнении с традиционным голодом [Meier R., Sobotka L., 2003; Petrov M.S. et al., 2008]. Дискутабелен выбор метода питания: полного парэнтерального или энтерального [Olah A. et al., 2002; Al-Omran M. et al., 2003;. Marik P.E., Zaloga G.P., 2004; Cao Y. et al., 2008; Petrov M.S. et al., 2008]. Ни одного источника литературы, в котором у больных с панкреонекрозом оценивалась эффективность ГБО-терапии и методов экстракорпоральной детоксикации, на основе исследований 1-2 уровня доказательности нами не обнаружено. Результаты ретроспективных исследований противоречивы. Насколько малоинвазивные УЗИ-контролируемые вмешательства и лапароскопические санации способны заменить традиционные полостные? Анализ литературы свидетельствует об ограниченности рандомизированных исследований по данной проблеме и отсутствии однозначного ответа на этот вопрос [Zerem E. et al., 2009; Ai X. et al., 2009].
Все вышесказанное свидетельствует о сложности патогенеза и тяжести изучаемой патологии. Кроме того, противоречивые результаты наивысших по доказательности клинических исследований по оценке эффективности методов лечения больных с панкреонекрозом ставят под вопрос адекватность методологии этих исследований.
Принципиальным моментом рандомизированных испытаний является выравнивание исследуемых групп по всем потенциально влияющим на конечные результаты лечения параметрам (параметрам тяжести состояния и лечения), кроме одного, изучаемого. Различия результатов лечения оцениваются методами одномерного статистического анализа [Реброва О.Ю., 2006; Dawson B., Trapp G., 2004]. Данная методология исследований является в соответствии с принципами доказательной медицины самой передовой [Марцевич С.Ю. и соавт. 2009].
Рисунок 1. Методология одномерного статистического анализа
Однако анализ литературы, касающейся принципов проведения статистического анализа, свидетельствует о ряде недостатков вышеуказанной методологии. Изучение изолированной связи между явлениями (рис. 1) основывается на допущении, что изменение характеристик одной структуры зависит только от изменения характеристик другой, а остальные остаются неизменными [Славин, М.Б. 1989].
Рисунок 2. Факторные влияния на исход заболевания
Однако вариабельная тяжесть состояния пациентов с панкреонекрозом, многокомпонентное лечение не позволяют рандомизировать группы таким образом, чтобы полностью устранить различия во влиянии на результаты лечения всех возможных предикторов, кроме одного. На практике клиническая ситуация выглядит чаще так, как отражено на рисунке 2: на исход заболевания одновременно действует множество параметров лечения, между ними существуют взаимные влияния. Общий эффект от нескольких факторов может превышать их индивидуальную сумму [Боженко В.К., Сотников В.М., 2006]. Кроме того, исход заболевания зависит еще и от параметров, которые нам неизвестны. Они относятся к физиологическому (патофизиологическому) состоянию организма, определяют конкретное проявление болезни в ответ на воздействие этиологического фактора.
Применяемый в подавляющем большинстве рандомизированных испытаний одномерный статистический анализ не в состоянии учитывать взаимные влияния нескольких параметров, а также влияние неизвестных факторов на исход заболевания. Вероятно, поэтому результаты оценки эффективности методов лечения больных с панкреонекрозом так противоречивы.
Преодоление указанной проблемы возможно при использовании системного анализа. Таковым считается разложение сложной системы на части, подсистемы, обладающие своими функциональными особенностями, и определение с помощью методов многомерного статистического моделирования у этих подсистем причинно-следственных связей между элементами воздействия на систему/подсистему и результатами функционирования системы/подсистемы [Гайдерс М.А., 2004; Халафян А.А., 2008].
Совокупность вышеизложенных проблем лечения больных с острым некротическим панкреатитом явилась обоснованием проведения настоящего исследования.
Цель исследования – на основе системного анализа выработать дифференцированный научно-обоснованный подход к лечению больных с панкреонекрозом, позволяющий улучшить исход заболевания.
Задачи исследования
- Оценить клиническую эффективность современных методов лечения больных с панкреонекрозом.
- Определить эффективность современных методов лечения больных с панкреонекрозом при прогнозируемом легком (менее 9 баллов по APACHE-2) течении заболевания.
- Определить эффективность современных методов лечения больных с панкреонекрозом при прогнозируемом тяжелом (9 баллов и более по APACHE-2) течении заболевания.
- Выявить методы консервативного лечения, наиболее значимо влияющие на снижение летальности у больных с прогностически легким и тяжелым течением некротического панкреатита.
- Определить методы хирургического лечения, оказывающие приоритетное влияние на снижение летальности у больных с прогностически легким и тяжелым течением некротического панкреатита в стерильной стадии заболевания.
- Определить методы хирургического лечения, наиболее существенно влияющие на снижение летальности у больных с прогностически легким и тяжелым течением некротического панкреатита в стадии гнойных осложнений.
- Определить факторы повышенной вероятности осложненного течения и летального исхода у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза.
- Выработать тактику лечения при наличии факторов риска повышенной вероятности летального исхода у пациентов с прогностически легким течением панкреонекроза.
- Создать лечебно-диагностический алгоритм для больных с панкреонекрозом.
Научная новизна
- Впервые на основе системного анализа установлено, что в зависимости от тяжести состояния по шкале APACHE-2 пациенты с панкреонекрозом дифференцированно реагируют на лечебные воздействия. Оценка результатов применения методов лечения на общей массе больных с панкреонекрозом не вполне корректна.
- Выявлено, что современные принципы консервативного лечения наиболее эффективны у пациентов с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза, которым статистически значимо снижают летальность и изменяют функцию выживаемости с увеличением времени их жизни.
- Методами многомерного статистического анализа выявлено, что на улучшение результатов лечения пациентов с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза наибольшее влияние оказывает совокупное воздействие следующих консервативных методов: панкреотропных антибиотиков в стадии стерильного некроза, антисекреторной терапии, ранней нутриционной поддержки, методов ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации. Применение антиферментной терапии, варианты антипротеазных препаратов, сроки их назначения от начала заболевания, длительность использования не оказывают достоверного влияния на исход заболевания.
- Ранние санационные лапаротомии без радикальных некрэктомий поджелудочной железы при клинической картине ферментативного перитонита, в сравнении с лапароскопическими санациями, достоверно не ухудшают исход заболевания пациентов как с изначально тяжелым, так и легким течением панкреонекроза.
- При гнойных осложнениях малоинвазивные УЗИ-контролируемые перкутанные дренирования могут быть эффективны только при локальных жидкостных скоплениях. При распространенных гнойно-некротических забрюшинных процессах и неэффективности УЗИ-контролируемого дренирования локальных инфицированных образований практически безальтернативным является полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом.
- Впервые методом статистического моделирования установлены факторы повышенной вероятности летального исхода у больных с прогностически легким течением панкреонекроза. Ими явились температура тела менее 36,6 0С, лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л, лимфопения менее 10%, гипопротеинемия менее 60 г\л.
- Методами системного анализа определены особенности консервативной тактики комплексного лечения больных с панкреонекрозом. При прогнозируемом тяжелом течении панкреонекроза, а также легком течении с выявленными факторами риска высокой вероятности летального исхода в лечебном комплексе необходимо применять панкреотропную антибиотикопрофилактику, антисекреторную терапию, раннюю нутриционную поддержку, ГБО-терапию и экстракорпоральную детоксикацию. При отсутствии указанных факторов у больных с прогностически легким течением необходимо раннее от начала заболевания назначение антибиотикопрофилактики и антисекреторной терапии. Выбор препарата при этом не играет определяющей роли.
Практическая значимость работы
- Выявлены методы консервативного лечения, наиболее существенно улучшающие исход заболевания пациентов с прогнозируемым тяжелым течением некротического панкреатита. Ими являются антибиотикопрофилактика карбопенемами и фторхинолонами, антисекреторная терапия октреотидом или квамателом, ранняя нутриционная поддержка парентеральным или смешанным питанием, ГБО-терапия и экстракорпоральная детоксикация.
- Выявлены факторы консервативного лечения, существенно улучшающие результаты лечения больных с прогнозируемым легким течением некротического панкреатита - раннее от начала заболевания назначение антибиотикопрофилактики и антисекреторной терапии.
- Сформулированы тактические подходы к хирургическим методам лечения ферментативного перитонита. В этих случаях показана лапароскопическая санация. При невозможности ее проведения или недостаточной диагностической точности необходимо выполнение санационной лапаротомии без радикального удаления некротических тканей.
- Определены показания к выполнению малоинвазивных УЗИ-контролируемых дренирований. Они должны проводиться при локальных инфицированных жидкостных процессах. В случае неэффективности или невозможности выполнения перкутанного дренирования показано полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и санацией очага.
- Сформулирована тактика хирургического лечения при распространенных некротических процессах – полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства открытым или закрытым способом.
- Определены факторы риска повышенной вероятности летального исхода у больных с прогностически легким течением панкреонекроза. Ими являются температура тела менее 36,60С; лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л, лимфопения менее 10%, гипопротеинемия менее 60 г\л.
Основные положения, выносимые на защиту
- Оценка эффективности современных принципов лечения, проводимая на общей совокупности больных с некротическим панкреатитом, выявляет достоверное улучшение показателей органной дисфункции по шкале APACHE-2 в первые две недели от начала лечения, изменение функции выживаемости с увеличением времени жизни больных. Однако не происходит снижения количества гнойных осложнений, частоты развития синдрома полиорганной недостаточности и летальности.
- При лечении легких форм панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) современные методы лечения не способствуют достоверному снижению частоты развития синдрома полиорганной недостаточности, гнойных осложнений и изменению функции выживаемости с увеличением времени жизни пациентов. Наблюдаемое снижение летальности с 16% до 13% также не является статистически достоверным.
- Современные методы лечения наиболее эффективны у категории больных с прогнозируемым тяжелым течением заболевания (9 и более баллов по APACHE-2), у которых достоверно снижают летальность с 72% до 50% и изменяют функцию выживаемости с увеличением времени жизни пациентов.
- На улучшение конечных результатов лечения больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза наиболее значимо влияет совокупное назначение следующих методов консервативного лечения: панкреотропной антибиотикопрофилактики карбопенемами или фторхинолонами, антисекреторной терапии, ранней нутриционной поддержки, ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации. У пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания наибольшее влияние на исход заболевания оказывают раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики и антисекреторной терапии. При этом выбор препаратов не имеет определяющего значения.
- В стерильной стадии заболевания у прогностически легких и тяжелых пациентов с клиникой ферментативного перитонита ранние полостные санационные хирургические вмешательства без радикальных некрэктомий и санационные лапароскопии не имеют отличий во влиянии на исход заболевания. При гнойных осложнениях малоинвазивные УЗИ-контролируемые дренирования могут быть эффективны только при локальных жидкостных скоплениях, поэтому чаще применимы при прогностически легком течении заболевания. При распространенных гнойно-некротических забрюшинных процессах и неэффективности УЗИ-контролируемого дренирования локальных инфицированных образований безальтернативным методом является полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом. Они позволяют выжить 38,3% пациентов с гнойными осложнениями при прогностически тяжелом течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах - 33,3%, абсцессах - 54,5%) и 68,4% пациентов при прогностически легком течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах – 52,2%, абсцессах – 78,4%).
- У больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза вероятность летального исхода увеличивается при наличии следующих факторов: температура тела менее 36,60С, лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л, лимфопения менее 10%, гипопротеинемия менее 60 г\л.
- В комплексном лечении больных с прогнозируемым тяжелым течением некротического панкреатита обязательно должны назначаться антибиотики групп карбопенемов или фторхинолонов, антисекреторная терапия октреотидом или квамателом, ранняя нутриционная поддержка парэнтерально и энтерально, ГБО-терапия и экстракорпоральная детоксикация, а также, по показаниям, методы хирургического лечения. В лечении больных с прогнозируемыми легкими формами заболевания использование этих методов должно быть обязательным при наличии факторов риска повышенной вероятности летального исхода. При отсутствии этих факторов необходимо раннее от начала заболевания назначение антибиотикопрофилактики без учета панкреотропности препаратов и назначение антисекреторной терапии, а также, по показаниям, хирургические методы.
Апробация диссертации и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции «Современные технологии работы многопрофильного детского стационара» (Липецк, 2003); Втором съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, 2005); Второй научной конференции «Системный анализ в медицине» (Благовещенск, 2008); Пятидесятой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008); Научно-практической конференция хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); IX межрегиональной конференции с международным участием «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Петрозаводск, 2009).
Основные положения диссертации отражены в 20 печатных работах, в том числе в 10 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертационных работ.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
- Лечебно-диагностический алгоритм комплексного лечения больных с панкреонекрозом в зависимости от тяжести их состояния используется в работе 19-го и 8-го хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, хирургических отделениях городской больницы №1 города Рыбинска и центральной районной больницы города Углича. На основе указанного алгоритма производится первичная сортировка пациентов в лечебных учреждениях области работниками центра медицины катастроф, что позволяет своевременно госпитализировать в областной центр больных с тяжелыми формами заболевания и успешно лечить в районных больницах с более легким течением. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 263-х страницах машинописного текста и 99-и страницах приложения. Текст диссертации состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 94 рисунками. Библиографический указатель включает 287 источников, из них 54 отечественных и 233 зарубежных. Приложение содержит таблицы с показателями нормальности распределения значений количественных признаков, описательной статистики, частот качественных признаков, критериев, определяющих различия признаков, а также показатели функции выживания и прогностических моделей оценки влияния изменений признаков на исход заболевания.
Работа выполнена на кафедре хирургии факультета последипломного образования (зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. Петренко) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе Ярославской областной клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
С 2003 года в клинике были скорректированы подходы к проведению методов комплексного лечения больных с панкреонекрозом: антибактериальной, антисекреторной, антиферментной терапии, нутриционной поддержке и хирургическим вмешательствам с учетом внедрения малоинвазивных УЗИ-контролируемых дренирований и лапароскопических санаций. Изменения проведены на основе рекомендаций отечественных хирургических форумов – 9-го Всероссийского съезда хирургов [В.С. Савельев и соавт., 2001], Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе [С.Ф. Багненко и соавт., 2004] и послужили обоснованием формирования групп больных.
Для достижения поставленной цели были обсследованы 310 больных с панкреонекрозом, лечившихся в клинике с 1996 по 2008 годы.
Критериями включения больных в исследование являлись: 1) обнаружение некроза железы и парапанкреатической клетчатки в ходе оперативного вмешательства, 2) наличие некроза железы и парапанкреатической клетчатки, выявленное на вскрытии у неоперированных больных, 3) наличие у неоперированных больных парапанкреатического инфильтрата или жидкостного образования с секвестрами.
Критерием исключения больных из исследования являлось наличие у больного с панкреонекрозом злокачественного новообразования.
Из общей совокупности пациентов были сформированы две группы: основную составили 178 больных, лечившихся в клинике с 2003 по 2008 годы, контрольную группу -132 больных, лечившихся в период с 1996 по 2002 годы, комплексное лечение которых по многим методам отличалось от такового в основной.
Поскольку в исследование включались все пациенты с панкреонекрозом, лечившиеся с 1996 по 2008 годы, и не имелось различий в критериях отбора больных с целью госпитализации, решено считать, что был достигнут основной принцип рандомизации – равновероятность попадания в группы пациентов с различными по влиянию на конечный результат лечения предикторами.
В соответствии с системным подходом к оценке успешности проводимого лечения, такая сложная биологическая система, как совокупность больных с панкреонекрозом, была разделена на подсистемы. Для каждой из них анализ эффективности методов комплексного лечения оценивался с помощью методов многомерного статистического моделирования, учитывающего совокупные влияния известных (лечебных) и неизвестных факторов (рис. 3).
На первом этапе системного анализа проведено сравнение основной и контрольной групп общей совокупности больных с панкреонекрозом на предмет различий результатов лечения. При этом использовались стандартные методы одномерной статистики (анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения, описательные статистики, непараметрический U-тест Манна-Уитни), а также анализ выживаемости (функцию выживаемости по множительным оценкам Каплана-Мейера с определением достоверности различий групп критерием Гехана-Вилкоксона и (или) F-критерием Кокса). Достоверными считались различия, если полученное значение «p» для данного критерия (теста) было ниже критического уровня значимости =0,05. Статистическую обработку исследования производили на компьютере с помощью программ STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2007) версия 8.0.
Рисунок 3. Методология системного анализа
Группы больных оценивали по тяжести состояния на 1-е сутки от начала лечения с целью определения успешности проведенной рандомизации и возможности адекватного сравнения. При этом учитывались следующие группы параметров: вводные данные (3 параметра), клинические (12 параметров), лабораторные (13 параметров), сопутствующая патология (6 параметров).
Затем в каждой группе проведена оценка применявшихся методов комплексного лечения исследуемых больных по следующим группам показателей: антибактериальная терапия (14 параметров), антисекреторная терапия (10 параметров), антиферментная терапия (5 параметров), ранняя нутриционная поддержка (5 параметров), нутриционная поддержка при гнойных осложнениях (5 параметров), ГБО-терапия и методы экстракорпоральной детоксикации (2 параметра), УЗИ-контролируемые дренирования (10 параметров), диагностическая и санационная лапароскопия (12 параметров), ранняя лапаротомия (46 параметров), лапаротомия при гнойных осложнениях (46 параметров).
Из методов лечения не сравнивали группы только по посиндромной терапии, к которой относили коррекцию водно-электролитных, белковых, кислотно-щелочных нарушений, анемии, а также методы поддержки и протезирования функций основных систем жизнеобеспечения.
Эффективность комплексного лечения оценивали по динамике органных дисфункций по шкале APACHE-2 на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения (баллы), частоте развития синдрома полиорганной недостаточности (%), частоте (%) и тяжести гнойных осложнений (1-абсцесс, 2-флегмона, 3-перитонит), летальности (%), функции выживаемости.
На втором этапе системного статистического анализа, с учетом полученных результатов, проведено дробление основной и контрольной групп на подгруппы (подсистемы) для проверки гипотезы о различной ответной реакции этих подсистем на комплексное лечение. Такими подсистемами решено было считать группы больных с прогностически легким (до 9 баллов по АРАСНЕ-2) и тяжелым (9 и более баллов по АРАСНЕ-2) течением панкреонекроза. Для каждой из подсистем была проведена повторная процедура вышеуказанного статистического анализа.
Поскольку в ходе второго этапа системного статистического анализа были выявлены различия в результатах лечения основных и контрольных групп больных, то основной задачей третьего этапа было определение тех факторов (методов или параметров лечения), которые обусловили эти различия. Для этого была применена множественная регрессионная модель Кокса, что позволило выявить значимые предикторы, совокупно повлиявшие на результат лечения, который при проведенной кодировки отражал влияние на летальность. Влияние параметров лечения признавали достоверным, если значения «р» были меньше 0,05. Для параметров, влияние которых на исход заболевания было достоверным, определяли направленность влияния по значению «» (бета). При отрицательном значении «» считали влияние параметра лечения на летальность обратнозависимым (увеличение его значений или кода снижало вероятность летальности), при положительном, наоборот, увеличение определяло повышение вероятности летального исхода.
Результаты статистических расчетов, на которых основаны диссертационные положения, отражены в приложении к исследованию.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из 34 параметров, по которым проводилась сравнительная оценка тяжести состояния в момент начала исследования, основная (n=178) и контрольная (n=132) группы достоверно различались только по трем: концентрации палочкоядерных нейтрофилов (21,5±14,5% в контрольной против 16,4±12,9% в основной, U-тест, р<0,01), общего белка (медиана=64,5, 25-й процентиль=57, 75-й процентиль=72 г/л в контрольной против медиана=61, 25-й процентиль=55, 75-й процентиль=67 г/л в основной, U-тест, р<0,01) и креатинина крови (1,8±1,8 мг/дл против 1,3±1,3 мг/дл; U-тест, р<0,01). Исходя из отсутствия различий по большинству других параметров, было решено в целом считать группы однородными.
Сравнение лечебных комплексов выявило различия групп. При оценке этих различий с современных позиций лечение пациентов основной группы имело существенные преимущества перед таковым у больных контрольной:
- чаще (75% против 7%; U-тест, р<0,001) и продолжительнее (22,1±16,2 против 16,6±10,4 суток в контрольной; U-тест, р<0,01) использовались панкреотропные антибактериальные препараты (карбопенемы, фторхинолоны);
- чаще (76% против 44%; U-тест, р<0,001), раньше от начала заболевания (2,2±4,3 против 2,5±2,5 суток в контрольной; U-тест, р<0,05) и более современными препаратами проводилась антисекреторная терапия: октреотид и квамател (77% против 33%; U-тест, р<0,001),;
- чаще использовалась нутриционная поддержка как в ранний период заболевания (49% против 14% в контрольной, U-тест, р<0,001), так и при гнойных осложнениях (64% против 26%, U-тест, р<0,001);
- применялись малоинвазивные способы УЗИ-контролируемых дренирований жидкостных парапанкреатических образований (в группе контроля метод не применялся);
- реже (27% против 44% в контрольной, U-тест, р<0,05) выполнялись ранние полостные вмешательства.
Сравнение результатов лечения выявило, что в основной группе имелись достоверные положительные изменения в динамике тяжести органных дисфункций на 7-е сутки от начала лечения (4,9±4,6 балов против 7,2±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р<0,01), на 15-е сутки (4,1±4,2 баллов против 5,8±4,9 баллов в контрольной, U-тест, р<0,01), а также в изменении функции выживаемости с достоверным увеличением времени жизни пациентов (тест Гехана-Вилкоксона, р<0,01). Не обнаружено статистически значимого снижения частоты развития синдрома полиорганной недостаточности (26% против 36% в контрольной, U-тест, р>0,05), количества (41% против 46% в контрольной, U-тест, р>0,05) и тяжести гнойных осложнений (р>0,05). Отмечено снижение летальности с 36% до 26%, но оно не было достоверным (рис. 4).
Рисунок 4. Летальность у больных с панкреонекрозом
Таким образом, изменения комплексного лечения у больных основной группы клинически значимо улучшили результаты их лечения. Однако улучшение оказалось не столь существенным, как предполагалось.
В ходе второго этапа системного анализа для определения дифференцированного ответа больных с панкреонекрозом на проводимое лечение исследование было продолжено на двух разных по тяжести состояния в момент начала лечения категориях больных.
Все больные по тяжести органных дисфункций по APACHE-2 при поступлении были разделены на две категории – с прогнозируемым тяжелым и легким течением заболевания. Пациенты с тяжестью состояния менее 9 баллов были отнесены к легким формам деструктивного панкреатита, от 9 баллов и выше – к тяжелым (Bradley E.L., 1992). Из больных с тяжелым течением панкреонекроза сформированы две группы исследования. В основную включены 66 человек, лечившихся с 2003 по 2008 годы, в контрольную – 47, в период с 1996 по 2002 годы. Из больных с легким течением заболевания также были сформированы две группы. В основную вошли 112 человек, лечившихся в период с 2003 по 2008гг, в контрольную – 85, лечившихся в период с 1996 по 2002гг.
Различия параметров, которыми характеризовали состояние пациентов при поступлении у больных с прогнозируемым легким течением заболевания основной и контрольной групп были минимальны и касались только концентрации общего белка крови (медиана=67, 25-й процентиль=63, 75-й процентиль=75 г/л в основной против медиана=61, 25-й процентиль=56, 75-й процентиль=69 г/л в контрольной, U-тест, р<0,001) и палочкоядерных нейтрофилов (11,7±8,5 % в основной против 14,7±10,2 % в контрольной, U-тест, р<0,05). Группы признаны сравнимыми. Различия тяжести состояния групп больных с прогностически тяжелым течением определены по четырем параметрам. Худшие изменения этих показателей распределились поровну между группами: частота сердечных сокращений (113,8±13,5 в минуту против 101,7±10,7 в минуту, U-тест, р<0,01) и лимфопения (10,1±5,8 против 13,2±8,4 %, U-тест, р<0,05) в основной, а высокая концентрация палочкоядерных нейтрофилов (21,5±14,5% против 16,4±12,9%, U-тест, р<0,01) и креатинина крови (1,8±1,8 мг/дл против 1,3±1,3 мг/дл, U-тест, р<0,01) - в контрольной. На основании вышеизложенного, группы решено в целом считать однородными и сравнимыми.
Различия лечебных комплексов основных и контрольных групп больных с тяжелым и легким течением панкреонекроза были аналогичны ранее определенным у больных с некротическим панкреатитом в целом.
У больных с прогностически легким течением заболевания из всех параметров, по которым оценивали эффективность лечения, положительные изменения были зафиксированы только в динамике органных дисфункций в первые две недели от начала лечения. Имелась достоверно меньшая тяжесть состояния пациентов в основной группе на 7-е сутки (3,1±3,2 балла против 5,6±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р<0,001) и на 15-е сутки от начала лечения (3,2±3,1 балла против 6,1±6,1 баллов в контрольной, U-тест, р<0,05). Не произошло статистически значимого снижения частоты развития синдрома полиорганной недостаточности (14% против 16% в контрольной; U-тест, р>0,05), количества (41% против 37% в контрольной, U-тест, p>0,05) и тяжести гнойных осложнений (U-тест, p>0,05), и, самое главное, улучшения показателей летальности (рис. 5) и функции выживаемости (рис 6).
Рисунок 5. Летальность у больных с прогностически легким течением панкреонекроза
Рисунок 6. Множительные оценки функции выживаемости у больных с прогностически легким панкреонекрозом
Результаты применения современных подходов к лечению тяжелой категории пациентов (от 9 и более баллов по APACHE-2) оказались наиболее клинически значимыми. Было определено достоверное снижение летальности с 72% в контрольной до 50% в основной (рис. 7) и изменение функции выживаемости с увеличением времени жизни пациентов (рис. 8).
Рисунок 7. Летальность у больных с прогностически тяжелым
панкреонекрозом
Рисунок 8. Множительные оценки функции выживаемости у больных с прогностически тяжелым панкреонекрозом
Таким образом, в ходе второго этапа системного анализа были определены категории больных, дифференцированно реагирующие на применяемое у них лечение. Ими стали группы с прогностически тяжелым (от 9 и более баллов по APACHE-2) и легким (до 9 баллов) течением. Было также определено, что современные методы комплексного лечения влияют на исход заболевания в большей степени у прогностически тяжелых пациентов.
Основной задачей третьего этапа анализа явилось определение конкретных методов, параметров лечения, которые достоверно влияли на снижение летальности у больных с прогностически тяжелым и легким течением заболевания. Для этого была построена прогностическая модель совокупного влияния изменений признаков на конечный результат с использованием множественной регрессии Кокса. Было определено, что у больных с прогностически тяжелым течением заболевания из всех параметров консервативного лечения достоверное совокупное влияние на исход заболевания оказывали четыре: вариант антибактериального препарата первой очереди, с которого начиналось проведение метода (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,05, =-0,1); частота применения антисекреторной терапии (р<0,001, =-0,8); частота применения ранней нутриционной поддержки. (р<0,001, =-0,9); частота использования ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации (р<0,05; =-0,73). С учетом направленности значений «» окончательная интерпретация этого влияния выглядела следующим образом: вероятность летального исхода снижалась при антибиотикопрофилактике панкреотропными препаратами (фторхинолоны или карбопенемы), более частом назначении антисекреторной терапии, ранней нутриционной поддержки, а также ГБО-терапии и методов экстракорпоральной детоксикации.
Регрессионный анализ не выявил достоверного влияния на летальность факта применения антиферментной терапии, вариантов препаратов, сроков их назначения от начала заболевания и лечения, длительности применения. Не установлено большей значимости во влиянии на исход заболевания октреотида в сравнении с другими антисекреторными препаратами, а также энтерального питания в сравнении с парэнтеральным.
Влияние на исход заболевания хирургических вмешательств у больных с прогностически тяжелым течением панкреонекроза оценивали раздельно - на стадии стерильного и гнойного процесса.
Оценивать эффективность вмешательств на основании сравнения группы больных, которым их выполняли, с группой больных, которым их не выполняли, считали бессмысленным, поскольку у вторых не было показаний к вмешательствам. Поэтому процедуру регрессионного анализа проводили только у оперированных пациентов для сравнения влияния на исход заболевания двух видов операций: лапароскопических и лапаротомных санаций, выполняемых в начала заболевания при ферментативном перитоните.
Из 113 пациентов с прогностически тяжелым панкреонекрозом у 61 (53,9%) были выполнены вышеуказанные вмешательства. У 31 (50,8%) –лапароскопические санации, у 30 (49,2%) – санационно-диагностические лапаротомии, сопровождавшиеся, по показаниям, вскрытием и дренированием забрюшинных клетчаточных пространств, но без радикального вмешательства на поджелудочной железе и некрэктомий забрюшинной клетчатки. Регрессионный анализ выявил, что полостная санация без радикального вмешательств на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке достоверно не ухудшает исхода заболевания (р>0,05).
Проведена и оценка влияния на исход заболевания параметров, по которым оценивали методику проведения данных вмешательств (табл. 1).
Таблица 1
Влияние методики санационной лапароскопии и санационно-диагностической лапаротомии на исход заболевания пациентов с прогностически тяжелым панкреонекрозом
| ПАРАМЕТРЫ САНАЦИОННОЙ ЛАПАРОСКОПИИ | ПАРАМЕТРЫ РАННЕЙ ЛАПАРОТОМИИ | |||||||||
| Показатели регрессионной модели Кокса | Срок от начала заболевания (сутки) | Срок от начала лечения (сутки) | Лаваж брюшной полости (0-нет; 1-есть) | Дрениование брюшной полости (0-нет; 1-есть) | Переход в лапаротомию (0-нет; 1-есть) | Срок от начала заболевания (сутки) | Срок от начала лечения (сутки) | Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) | Люмбостомия (0-нет; 1-есть) | Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) |
| р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 |
| - | - | - | - | - | - | - | - | - | 1,1 | |
Данные таблицы 1 свидетельствуют, что единственным параметром, характеризовавшим методику санационной лапаротомии, изменения которого оказывали достоверное влияние на исход заболевания, оказался способ дренирования по Пенрозу – при его проведении вероятность летального исхода увеличивалась.
Проанализирована эффективность альтернативных способов вмешательств при гнойных осложнениях. Таковыми являлись полостные некрсеквестрэктомии и УЗИ-контролируемые дренирования.
Из 34 оперированных больных у всех выполнялись полостные некрэктомии, у 3 (8,3%) из них ранее были выполнены - УЗИ-контролируемые перкутанные дренирования, которые не обеспечили адекватной санации. У всех этих пациентов имелись распространенные формы некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Из 34 пациентов, которым были выполнены полостные вмешательства по поводу гнойных осложнений, умер 21 больной. Послеоперационная летальность составила 61,7%, при забрюшинных флегмонах – 66,6%, абсцессах – 45,5%.
Таким образом, основным методом хирургического вмешательства при прогностически тяжелом течении панкреонекроза является полостная некрсеквестрэктомия, позволяющая выжить 38,3% пациентов с гнойными осложнениями. Малоинвазивные методы УЗИ-контролируемых перкутанных дренирований малоэффективны, поскольку у 68,5% этих больных имеются распространенные некротические поражения.
Таблица 2
Влияние способов дренирования забрюшинного пространства при гнойных осложнениях на результат лечения больных с прогностически тяжелым течением панкреонекроза
| ПАРАМЕТР | ПОКАЗАТЕЛИ РЕГРЕССИОННОЙ МОДЕЛИ КОКСА (р) |
| Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) | >0,05 |
| Люмбостомия (0-нет; 1-есть) | >0,05 |
| Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) | >0,05 |
Оценке влияния на конечный результат лечения было подвергнуто 3 параметра, касавшихся способов дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при гнойных осложнениях (табл. 2). Ни один из них не показал наличия существенного влияния.
Методы лечения больных с прогностически легким течением панкреонекроза, применяемые в период с 2003 по 2008 годы, достоверно не улучшили исход заболевания, в сравнении с периодом с 1996 по 2002 годы. Эффект от их применения заключался в снижении летальности с 16% до 13% (U-тест, р>0,05). Тем не менее, для определения особенностей тактических подходов к лечению проведена оценка влияния применявшихся методов лечения на исход заболевания. Для этого все параметры, которыми характеризовали методики проведения антибактериальной, антисекреторной, антиферментной терапии, нутриционной поддержки в раннем периоде заболевания и при гнойных осложнениях, а также ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации, были подвергнуты анализу их влияния на исход заболевания. Было выявлено, что достоверное влияние оказывали изменения только двух. Ими являлись сроки назначения первого антибактериального (р<0,01, =0,03) и первого антисекреторного (р<0,05, =0,02) препаратов от начала заболевания: с увеличением срока назначения от начала заболевания увеличивалась вероятность летального исхода. Объяснить полученную зависимость можно следующим образом. Отсутствие изначально тяжелого течения заболевания обусловливает позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Врачи амбулаторного звена не сразу ставят показания к госпитализации, а хирурги стационара не с первых суток лечения назначают антибиотики и антисекреторные препараты, принимая данное течение заболевания за отечную форму острого панкреатита. Исходя из этого, сроки назначения указанных методов лечения у значительного количества пациентов оказываются запоздалыми по отношению к началу заболевания, что негативно влияет на исход.
Анализ влияния способов хирургического вмешательства в раннем периоде заболевания у больных с прогностически легким течением панкреонекроза, так же как и у тяжелых пациентов, не выявил различий между эффективностью санационных лапароскопий и лапаротомий (р>0,05). Не выявлено и влияния вариантов методик исследуемых вмешательств на исход заболевания (таблица 3).
Таблица 3
Влияние методики санационной лапароскопии и ранней лапаротомии на исход заболевания у пациентов с прогностически легким панкреонекрозом
| ПАРАМЕТРЫ САНАЦИОННОЙ ЛАПАРОСКОПИИ | ПАРАМЕТРЫ РАННЕЙ ЛАПАРОТОМИИ | |||||||||
| Показатели регрессионной модели Кокса | Срок от начала заболевания (сутки) | Срок от начала лечения (сутки) | Лаваж брюшной полости (0-нет; 1-есть) | Дрениование брюшной полости (0-нет; 1-есть) | Переход в лапаротомию (0-нет; 1-есть) | Срок от начала заболевания (сутки) | Срок от начала лечения (сутки) | Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) | Люмбостомия (0-нет; 1-есть) | Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) |
| р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Из 197 больных с прогностически легким панкреонекрозом у 77 (39%) развились гнойные осложнения. Из них у 68 (88,3%) пациентов были проведены хирургические вмешательства. Девять были оперированы на стадии стерильного некроза. В последующем у них развились гнойные осложнения, но по этому поводу они не оперировались, так как успешно лечились с ранее установленными дренажами. Из 68 оперированных больных у 60 (88,2%) были выполнены полостные вмешательства, 17 (23,6%) – УЗИ-контролируемые дренирования. Однако, поскольку УЗИ-дренирования применялись только с 2003г, то адекватная частота их применения в сроки 2003-2008гг составляет 38,6%. Значительная частота применения связана с большим количеством локальных гнойных процессов – 38 (55,8%). Из 17 больных, у 9 (52,8%) пациентов метод оказался малоэффективным, поскольку в последующем пришлось выполнять полостную операцию, однако у 8 (47,2%) способствовал полному выздоровлению. У всех этих пациентов дренирования выполнялись при абсцессах.
Из 60 больных, которым выполнено полостное вмешательство по поводу гнойных осложнений, умерло 19 (31,6%). У 8 из них были локальные гнойно-некротические процессы, у 11 – забрюшинные флегмоны. С учетом того, что всего имелось 37 больных с абсцессами, летальность при них составила 21,6%. У 23 больных развились забрюшинные флегмоны с летальностью 47,8%.
Оценка влияния на исход заболевания способов дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства в ходе полостных вмешательств и показателей, характеризовавших методику проведения УЗИ-дренирований, не определила достоверных различий (табл. 4).
Таблица 4
Влияние вариантов дренирования при полостных операциях по поводу гнойных осложнениях и УЗИ-вмешательств на исход заболевания у пациентов с прогностически легким панкреонекрозом
| ПАРАМЕТРЫ ЛАПАРОТОМИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА | ПАРАМЕТРЫ УЗИ-ДРЕНИРОВАНИЙ | ||||||
| Показатели регрессионной модели Кокса | Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) | Люмбостомия (0-нет; 1-есть) | Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) | Срок от начала заболевания (сутки) | Срок от начала лечения (сутки) | Количество редренирований | Наличие в последующем лапаротомии |
| р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Таким образом, у пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания необходимость дренирования гнойных образований возникает в 38,6% случаев. При флегмонах они неэффективны, а при абсцессах способствуют полному выздоровлению у 47,2% больных. При неэффективности или невозможности выполнения УЗИ-контролируемых дренирований показано полостное вмешательство. Оно позволяет выжить 68,4% пациентов (при абсцессах – 78,4%, при флегмонах – 52,2%).
Полученные результаты позволили рекомендовать выбор лечебно-диагностической тактики уже с момента поступления пациента с некротическим панкреатитом в стационар.
Если тяжесть состояния пациента при поступлении 9 и более баллов по APACHE-2, то консервативная часть комплексного лечения должна, помимо посиндромной терапии, обязательно включать методы, наиболее значимо влияющие на исход заболевания. Таковыми являются панкреотропные антибиотики (карбапенемы или фторхинолоны) со стадии стерильного некроза, антисекреторная терапия октреотидом или квамателом, ранняя нутриционная поддержка парэнтеральным или смешанным способом, а также ГБО-терапия и экстракорпоральная детоксикация. Хирургические методы в раннем периоде заболевания должны заключаться в выполнении санационно-диагностической лапароскопии, а при невозможности ее выполнения или при неэффективности – полостной санации брюшной полости и забрюшинного пространства без радикального удаления поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки. При гнойных локальных осложнениях методом выбора должно быть УЗИ-контролируемое дренирование, а при невозможности его выполнения или неэффективности, так же как и при распространенных гнойно-некротических поражениях забрюшинного пространства – полостная некрсеквестрэктомия.
Если тяжесть органных дисфункций у пациентов с панкреонекрозом при поступлении менее 9 баллов, то в консервативной части лечебного комплекса обязательным должно быть как можно более раннее применение двух методов - антибиотикопрофилактики и антисекреторной терапии. При этом выбор препаратов не играет большого значения. При необходимости хирургического лечения на стадии стерильного и инфицированного панкреонекроза тактика в целом аналогична таковой при прогностически тяжелом течении, но с большими возможностями малоинвазивных методик.
Однако, принимая во внимание, что у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза летальность составляет 13-16% (свидетельство недостаточной прогностической точности шкалы APACHE-2), для адекватного подхода к выбору тактики лечения решено было эту группу разделить на две категории – с наличием и отсутствием факторов повышенного риска летального исхода. Решение этой проблемы явилось заключительным этапом системного анализа.
Для определения факторов повышенного риска летального исхода на всех 197 пациентов с прогностически легким панкреонекрозом построена прогностическая модель влияния изменений признаков, которыми характеризовали тяжесть их состояния на конечный результат лечения. Выявлено, что на увеличение летальности влияние оказывали 4 параметра: снижение температуры тела (р<0,05, =-0,04); увеличение количества лейкоцитов (р<0,05, =0,07); снижение концентрации лимфоцитов (р<0,05, =-0,05); снижение концентрации общего белка крови (р<0,001, =-0,09).
Больные по каждому из этих параметров были разделены на 2-3 интервала значений, которые с помощью критерия Гехана-Вилкоксона и F-теста Кокса сравнивались по функции выживаемости, а затем по влиянию на исход заболевания по регрессионной модели Кокса. В результате были определены конкретные значения признаков, повышающих вероятность летальности у пациентов с прогностически легкими формами панкреонекроза. Такими факторами риска явились: температура тела менее 36,60C (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,01, =-1,1), лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л (р<0,05, =0,8), лимфопения менее 10% (р<0,05, =-0,8), гипопротеинемия менее 60 г\л (р<0,001, =-1,5).
Наличие у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза вышеуказанных факторов диктует необходимость назначения комплексного лечения аналогичного тому, которое должно применяться у больных с тяжелыми формами заболевания.
Таким образом, применение новой методологии исследования на основе системного анализа с использованием многомерных методов статистики позволило в ходе исследования выделить несколько категорий пациентов (прогностически тяжелых, прогностически легких и прогностически легких с факторами риска летального исхода), которым обоснована различная тактика комплексного лечения. Особенности тактики могут быть отражены в виде следующего алгоритма.
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
ПРОГНОЗИРУЕМОЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ПРОГНОЗИРУЕМОЕ ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ
(>9 баллов по APACHE-2) (<9 баллов по APACHE-2)
Имеются факторы риска Нет факторов риска
летального исхода: летального исхода
гипотермия менее 36,60С
лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л
лимфопения менее 10%
гипопротеинемия менее 60 г\л
Консервативное лечение: Консервативное лечение:
посиндромная терапия посиндромная терапия
панкреотропная антибиотикопрофилактика ранняя антибиотикопрофилактика
антисекреторная терапия ранняя антисекреторная терапия
ранняя нутриционная поддержка
ГБО-терапия и экстракорпоральная детоксикация
Консервативная терапия неэффективна
Показано оперативное лечение
Стадия стерильного панкреонекроза Стадия инфекционных осложнений
Санационная Невозможна, Невозможно, УЗИ-дренирование
лапароскопия неэффективна неэффективно
Полостная санация брюшной полости и Полостная санация с адекватной некректомией
забрюшинного пространства без некрэктомий
Рисунок 9. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с панкреонекрозом
ВЫВОДЫ
- За последние 12 лет (1996-2008гг) произошло двукратное увеличение заболеваемости острым деструктивным панкреатитом. Контингент больных преимущественно трудоспособного возраста. Экономические затраты на лечение этих пациентов велики. Летальность продолжает оставаться высокой. Все это свидетельствует о том, что лечение панкреонекроза является важной не только медицинской, но и социальной проблемой.
- Современные принципы комплексного лечения, при оценке на общей совокупности больных с некротическим панкреатитом, достоверно улучшают показатели органной дисфункции по шкале APACHE-2 в первые две недели от начала лечения с 6,0±4,1 баллов до 4,1±4,2 баллов (U-тест Манна-Уитни, р<0,01), изменяют функцию выживаемости с увеличением времени жизни пациентов (тест Гехана-Вилкоксона, р<0,05). Однако не происходит достоверного снижения количества гнойных осложнений и частоты развития синдрома полиорганной недостаточности. Наблюдается снижение летальности с 36% до 26%, но оно не имеет статистически значимого характера (U-тест, р>0,05).
- При прогнозируемом легком течении панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) современные методы комплексного лечения не способствуют достоверному снижению частоты развития синдрома полиорганной недостаточности, гнойных осложнений и изменению функции выживаемости. Снижение летальности с 16% до 13% не является достоверным (U-тест, р>0,05).
- Наиболее эффективны современные методы лечения у больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза (9 и более баллов по APACHE-2), которым достоверно снижают летальность с 72% до 50% (U-тест, р=0,045) и изменяют функцию выживаемости с увеличением времени их жизни (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,002).
- На улучшение конечных результатов лечения больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза достоверно влияет совокупное назначение следующих методов консервативного лечения: панкреотропной антибиотикопрофилактики карбопенемами или фторхинолонами (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,05, =-0,1), антисекреторной терапии (р<0,001, =-0,8), ранней нутриционной поддержки (р<0,001, =-0,9), ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации (р<0,05, =-0,7). У пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания (менее 9 баллов по APACHE-2) наибольшее значение в улучшении исхода заболевания имеют раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики (р<0,05, =0,03) и антисекреторной терапии (р<0,05, =0,02). Выбор препаратов при этом не имеет столь существенного значения. Применение антиферментной терапии, варианты антипротеазных препаратов, сроки их назначения от начала заболевания и лечения, длительность использования не оказывают достоверного влияния на исход заболевания как в случаях с прогностически легкими, так и тяжелыми формами панкреонекроза.
- У прогностически легких и тяжелых больных в стерильной стадии заболевания при клинике разлитого ферментативного перитонита методом выбора хирургического лечения должна быть лапароскопическая санация, а при невозможности ее выполнения или неэффективности - полостная санация без радикального вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Последняя, в сравнении с малоинвазивным вмешательством, достоверно не ухудшает исход заболевания (р>0,05; р>0,05).
- При гнойных осложнениях у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза малоинвазивные УЗИ-контролируемые перкутанные дренирования показаны только при локальных жидкостных скоплениях, поэтому чаще используются при прогностически легком течении заболевания. При распространенных гнойно-некротических забрюшинных процессах и неэффективности УЗИ-контролируемого дренирования локальных инфицированных образований безальтеранативным методом является полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом. Оно позволяет выжить 38,3% пациентов с гнойными осложнениями при прогностически тяжелом течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах - 33,3%, абсцессах - 54,5%) и 68,4% пациентов при прогностически легком течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах – 52,2%, абсцессах – 78,4%).
- У больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза вероятность летального исхода увеличивается при наличии следующих факторов: температуры тела менее 36,60С(показатели регрессионной модели Кокса, р=0,003, = –1,164), лейкоцитоза более 18 тыс х 109/л (р<0,05, =0,8), лимфопении менее 10% (р<0,05, =-0,8), гипопротеинемии менее 60 г\л (р<0,001, =-1,5).
- При наличии у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) факторов риска повышенной вероятности летального исхода методы консервативного и хирургического лечения должны быть аналогичными, применяемым у пациентов с прогностически тяжелым течением заболевания.
- Применение многомерного статистического анализа позволяет выявить методы лечения, наиболее значимо влияющие на исход панкреонекроза, и определить адекватный лечебно-диагностический алгоритм у этих больных в зависимости от изначальной тяжести их состояния.
Практические рекомендации
- Диагностика панкреонекроза должна основываться на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Наиболее информативны данные УЗИ, компьютерной томографии брюшной полости, позволяющие определить жидкостные парапанкреатические образования с секвестральными влючениями, лапароскопические манипуляции с визуальной оценкой некротических изменений забрюшинного пространства и органов брюшной полости.
- Для определения адекватной тактики лечения больного с панкреонекрозом существенное значение имеет определение тяжести органных дисфункций по APACHE-2
- При тяжести состояния больного с некротическим панкреатитом 9 баллов по APACHE-2 и выше консервативная часть лечебного комплекса, помимо посиндромной терапии, должна включать панкреотропную антибиотикопрофилактику карбопенемами или фторхинолонами, антисекреторную терапию октреотидом или квамателом, раннюю нутриционную поддержку парэнтеральным или энтеральным способом, а также ГБО-терапию и экстракорпоральную детоксикацию.
- При тяжести состояния пациента с панкреонекрозом менее 9 баллов по APACHE-2 и отсутствии факторов риска повышенной вероятности летального исхода, помимо посиндромной терапии, необходимо раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики и антисекреторной терапии. Выбор препарата при этом не имеет столь определяющего значения.
- В стерильной стадии панкреонекроза у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза при клинике ферментативного перитонита показана лапароскопическая санация, а при невозможности ее выполнения или неэффективности - полостная санация без радикального вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.
- При локальных гнойных осложнениях у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза показано УЗИ-контролируемое перкутанное дренирование. При невозможности его выполнения, неэффективности, а также при распространении гнойно-некроти-ческого забрюшинного процесса, необходимо полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом.
- При тяжести состояния больного с панкреонекрозом менее 9 баллов по APACHE-2 и наличии факторов риска повышенной вероятности летального исхода (температура тела менее 36,60С; лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л, лимфопения менее 10%; гипопротеинемия менее 60 г/л) лечение аналогично таковому при тяжелом течении заболевания.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Балныков С.И., Фролов А.Н., Костина Г.В Применение Меронема в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита // Материалы конференции: современные технологии работы многопрофильного детского стационара. - Липецк. - 2003. - С. 35-37.
- Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Шеронин С.В. Терехина Л.М. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений при легком и тяжелом течении панкреонекроза // Сборник научных работ «Неотложная хирургия». - Ярославль. – 2003. - С.142-145.
- Балныков С.И. Андреев О.В. Дряженков Г.И. Антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии». – Ярославль. – 2003. - С. 115-117.
- Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Жбанников П.С., Калашян Э.В., Бабак П.П., Цибулько С.В., Филимонова Г.Н., Морозов А.А. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при панкреонекрозе // Материалы 2 съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа «Современная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода». – Москва. – 2005. - С. 43.
- Балныков С.И., Терехина Л.М., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Панин А.М. Источник инфицирования панкреонекроза: двенадцатиперстная или толстая кишка? // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». – Ярославль. – 2005. - С. 13-14.
- Балныков С.И., Терехина Л.М., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Цибулько С.В., Филимонова Г.Н. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». – Ярославль. – 2005. - С. 14.
- Балныков С.И., Писарев Д.Н., Горский А.Н., Бабак П.П., Калашян Э.В. Этапное лечение больных с панкреонекрозом // Медицина катастроф. – 2008. - № 4. – С. 48-50.
- Балныков С.И., Калашян Э.В. Шубин Л.Б. Прогностические оценки эффективности различных методов лечения в ургентной абдоминальной хирургии // Информатика и системы управления. – 2008. - № 2. - С. 112-113.
- Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Шубин Л.Б., Калашан Э.В., Бабак П.П. Результаты лечения больных с тяжелыми формами некротического панкреатита // Материалы 50-й научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. – Ярославль. – 2008. - С. 30-33.
- Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Калашан Э.В., Бабак П.П. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с некротическим панкреатитом по активности амилазы сыворотки // 50-я научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. – Ярославль. – 2008. - С. 63-64.
- Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом по активности амилазы сыворотки // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». – Ярославль. – 2008. - С. 90-91.
- Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В., Терехина Л.М. Микрофлора гнойных очагов у больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». – Ярославль. – 2008. - С. 202-203.
- Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты лечения больных с тяжелым течением некротического панкреатита // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. - №1. - С. 851-852.
- Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Алгоритм комплексного лечения больных с панкреонекрозом при пограничной тяжести состояния // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. - №1. - С. 695-696.
- Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты применения раннего энтерального питания у больных с панкреонекрозом // Вопросы питания. – 2009. - том 78. - № 5. - С. 40-44.
- Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Результаты лечения больных с некротическим панкреатитом // Хирургия. – 2009. - №10. - С. 24-28.
- Балныков С.И., Горский А.Н. Применение перкутанных УЗИ-контролируемых пункций на этапах оказания медицинской помощи больным панкреонекрозом // Медицина катастроф. – 2009. - №4. - С. 22-25.
- Балныков С.И., Лисовский А.В., Калашян Э.В. Лечение больных с тяжелым формами панкреонекрозов // Военно-медицинский журнал. – 2010. - №2. - С. 69.
- Балныков С.И. Петренко Т.Ф. Предикторы высокой вероятности летального исхода у больных с изначально прогнозируемым легким течением панкреонекроза // Хирургия. – 2010. - №3. - С. 37-40.
- Балныков С.И. Чрезкожные вмешательства под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом // Медицинская визуализация. – 2010. - №2. - С. 104-108.
