Муталибовна
На правах рукописи
Бегидова Наида Муталибовна
14.00.13 –нервные болезни
Инсульт у лиц молодого возраста
в кабардино-балкарской республике
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2009
Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.
| Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор | Евгений Иванович Гусев |
| Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор | Максимова Марина Юрьевна Хохлов Юрий Константинович |
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится « 25 » мая 2009 г. в14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: Москва 117997 ул. Островитянова дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: Москва 117997, ул. Островитянова дом 1.
Автореферат разослан “20” марта 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, профессор Губский Л.В.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В связи со значительной распространенностью, высокой смертностью, длительной инвалидизацией и утратой трудоспособности больных, инсульт сохраняется важнейшей медицинской и социальной проблемой. В России ежегодно переносят инсульт более 450 000 человек. По данным официальной статистики, показатели смертности от инсульта в России одни из самых высоких в мире (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001 г; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001 г.).
Увеличение числа больных инсультом связано не только с наблюдаемым в последние десятилетия «постарением» населения, но и с неуклонным ростом заболеваемости инсультом среди лиц молодого возраста (от 15-45 лет, по классификации ВОЗ). Частота инсульта у молодых в различных популяциях колеблется от 3 до 13% всех случаев инсульта (Кадыков А.С., Калашникова Л.А., 1996; Деев А.С., Захарушкина И.В., 1995, 2000; Bevan H.,1990; Khaw K.T., 1996; Netto J.et al., 1996; Tsong-Hai-Lee,et al., 2002)
В последние годы отечественными и зарубежными неврологами проводятся целенаправленные исследованиями по изучению этиологии, факторов риска, клинических проявлений, лечению и профилактике инсульта в молодом возрасте (Бурцев Е.М., 1978; 1986 г.; Деев А.С., Захарушкина И.В., 1999, 2001; Неретин В.Я., Котов С.В., Вострикова И.Л., 1998, 2001; Левин Я.И., Хаспекова Н.Б., Магомедова А.С., 2001; Gandolfo, Groce R., 1996; Martin P.S., Enevoldson T.P., Humphry P.R., 1997; Milandre L. еt al, 1994). Постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех причин утраты трудоспособности, к прежней работе возвращаются около 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что 1/3 больных – это люди социально-активного возраста (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 1999; Кадыков А.С., 2003г.; Бурцев Е.М., 1986, 1994; Виленский Б.С., 1999; Захарушкина И.В., 2004; Bevan H., еt al, 1990; Radhakrishnan K.C. et al, 1990). Тенденция к «омоложению» инсульта, высокий процент инвалидизации самой трудоспособной и перспективной части населения определяет важность и актуальность изучения данной патологии у лиц молодого возраста.
Цель исследования – изучение региональных особенностей структуры, причин возникновения и факторов риска, патогенетических подтипов, клинических проявлений и исходов инсульта у мужчин и женщин молодого возраста в Кабардино-Балкарской Республике.
Определены следующие задачи:
- Определить долю лиц молодого возраста и структуру мозгового инсульта в Кабардино-Балкарской Республике.
- Изучить причины возникновения и факторы риска мозгового инсульта у мужчин и женщин молодого возраста Кабардино-Балкарской Республике.
- Уточнить представленность патогенетических подтипов ишемического и геморрагического инсульта в зависимости от пола и возраста больных.
- Проанализировать особенности клинического течения и исходы различных форм мозгового инсульта у мужчин и женщин молодого возраста.
- Обосновать основные положения по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарской Республике.
Научная новизна. Впервые в условиях республики за 1997-2003 гг. проведено комплексное обследование и динамическое наблюдение 294 пациентов молодого возраста с ишемическим и геморрагическим инсультом. Впервые изучены региональные особенности структуры, причин возникновения и факторов риска инсульта у лиц молодого возраста в КБР. Установлена доля лиц молодого возраста среди всех госпитализированных больных с инсультом. Уточнена представленность патогенетических подтипов ишемического и геморрагического инсульта в молодом возрасте. Атеротромботический и кардиоэмбилический тип ИИ у молодых мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у молодых женщин, у которых превалирует лакунарный и по типу гемореалогической микроокклюзии. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения и исходов различных форм инсульта у мужчин и женщин молодого возраста в КБР. Показаны факторы, определяющие исход инсульта, выраженность неврологического дефицита и степень инвалидизации.
Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования разработаны основные положения по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарской республике.
1. Установлена доля лиц молодого возраста и структура инсульта в КБР с учетом причин возникновения, факторов риска, половых и возрастных различий. Результаты исследования указывают на близость основных характеристик в разных регионах Европейской части России.
2. Проведенное исследование у молодых пациентов с инсультом позволило уточнить представленность патогенетических подтипов ишемического и геморрагического инсульта в зависимости от пола и возраста.
3. Уточнены особенности клинического течения инсульта у молодых пациентов и прослежена динамика восстановления неврологического дефицита у разных групп больных.
4. Определена программа по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
- Частота факторов риска и причин развития инсульта в молодом возрасте имеет половую и возрастную специфику.
- Представленность патогенетических подтипов инсульта в молодом возрасте имеет особенности по сравнению с больными старшего возраста.
- Клиническое течение и исходы различных форм инсульта в молодом возрасте зависят от этиологических факторов, тяжести состояния, сроков госпитализации, подтипов инсульта. Для больных молодого возраста характерно более быстрое и значимое восстановление нарушенных функций, чем у больных старше 45 лет.
Внедрение в практику. Впервые в Кабардино-Балкарии получены объективные данные, позволяющие оценить положение и наметить наиболее реальные и эффективные направления совершенствования системы помощи молодым больным с инсультом. Определены особенности течения и исходов инсульта в молодом возрасте. Проведенный анализ позволили определить первоочередные направления работы по улучшению профилактики и помощи больным инсультом среди лиц молодого возраста. Необходимо активное внедрение методов первичной и вторичной профилактики инсульта. Совершенствование системы медицинской помощи молодым больным с инсультом в КБР, с учетом наших рекомендаций, позволит существенно улучшить качество помощи этим больным и снизит неблагоприятные медико-социальные последствия ОНМК. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканской клинической больницы и Городской клинической больницы №1. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и неврологии медицинского факультета КБГУ при прохождении тем: «Острые нарушения мозгового кровообращения».
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, из них 2 в центральной печати.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ЦНИЛ РГМУ, сотрудников 1-ой ГКБ им Н.И. Пирогова, курса усовершенствования врачей 7 октября 2008 г. Материалы диссертации представлены на 1-м Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2004), IX Всероссийском съезде неврологов по сосудистой патологии нервной системы (Ярославль, 2006), на Всероссийских научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива» (Нальчик, 2001, 2002, 2003, 2005).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 23 таблицы и 13 рисунков. Список литературы составляет 230 источников (129 отечественных и 101 зарубежных).
Автор выражает глубокую благодарность и признательность руководителю зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ академику РАМН профессору Евгению Ивановичу Гусеву за предоставление темы и научное руководство при выполнении работы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования 294 больных с инсультом, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях РКБ и ГКБ № 1 за период с 1996 по 2003 гг. Среди обследованных было 185 мужчин (63,4%) и 109 женщин (37,%) в возрасте 15-45 лет, средний возраст составил 36,9±0,43.
Инсульт определялся как быстро возникший симптомокомплекс утраты очаговых и/или общемозговых функций, длящийся более 24 часов или приводящий к смерти без явной причины кроме сосудистой патологии.
Согласно рекомендации ВОЗ любой случай инсульта, развившийся на протяжении 28 дней заболевания, рассматривался, как продолжающееся нарушение мозгового кровообращения. Любой инсульт, происшедший по истечении 28 дней после предыдущего, рассматривался как повторный. Окончательный диагноз, основанный на клинике и параклинических данных, устанавливается спустя 28 дней от начала заболевания.
Диагноз ишемического инсульта ставился в случае внезапного или постепенного, в течение нескольких часов развития заболевания, отсутствия изменений сознания и головной боли, наличия очаговых симптомов, отсутствия крови в ликворе.
Диагноз кровоизлияния в мозг устанавливался в случае внезапного развития приступа с быстрым расстройством сознания, двигательными нарушениями, головной болью. Дополнительными критериями являлись примесь крови в ликворе, тяжелая артериальная гипертония, ранний лейкоцитоз в крови.
Диагноз субарахноидального кровоизлияния ставился при внезапном развитии заболевания во время активной деятельности, сильнейшей головной боли, нарушении сознания, менингиальных симптомах, отсутствии или слабой выраженности очаговых симптомов, кровянистом ликворе.
Критерии включения в обследование:
1. Возраст 15-44 года.
2. Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
3. Геморрагический инсульт (внутримозговые кровоизлияния).
4.Преходящие нарушения мозгового кровообращения.
5. САК.
Критерии исключения:
1. Возраст старше 45 лет.
2. Травматические кровоизлияния.
3. Нарушения спинального кровообращения.
Ишемический инсульт (ИИ) диагностирован у 179 (60,9%) больных, геморрагический инсульт (ГИ) у 115 (39,1%). Соотношение ГИ и ИИ составило 1: 1,56. В целом церебральные инсульты в 1,7 раза чаще встречались у мужчин (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с ишемическим
и геморрагическим инсультами по возрасту и полу
| Возраст | Ишемический инсульт (n=179) | Геморрагический инсульт (n=115) | ||||||
| мужчины | женщины | мужчины | женщины | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 15-24 | 7 | 3,9 | 3 | 1,67 | 13 | 11,56 | 4 | 3,47 |
| 25-34 | 39 | 1,78 | 19 | 10,6 | 19 | 16,52 | 9 | 7,8 |
| 35-45 | 66 | 36,87 | 45 | 25,13 | 41 | 35,65 | 29 | 25,2 |
| Всего | 112 | 62,57 | 67 | 37,43 | 73 | 63,5 | 42 | 36,5 |
Больных с ишемическим инсультом (60,9%) было достоверно (р<0,005) больше чем с геморрагическим (39,1%).
В подавляющем большинстве 96,9% (285) инсульты были первичными, в 3,1% (9) – повторными. Впервые возникший ишемический инсульт был диагностирован у 173 больных (96,6%), повторно развившийся ишемический инсульт выявлен в 6 наблюдениях (3,4%). Впервые возникший геморрагический инсульт составил 112 (97,4%) наблюдений, повторный геморрагический инсульт – 3 (2,6%).
Ишемический инсульт в 2,1 раза чаще развивался в каротидном бассейне (67,6%, 121 больной), чем в вертебро-базиллярном (32,4%, 58 больных). Патологический очаг у 67 (55,4%) пациентов локализовался в левом полушарии, у 54 (44,6%) – в правом полушарии головного мозга.
В нашем исследовании доля внутримозговых кровоизлияний составила 67,8% (78 больных), САК – 32,2% (37 больных).
Доля лиц молодого возраста составила 10,8% от всех госпитализированных больных с инсультом (2722). В среднем ежегодно в неврологические стационары госпитализировали 37±1,4 больных с инсультом моложе 45 лет, а нарастание числа заболевших отмечалось с каждым последующим годом (рис. 1). В большинстве (67,3%) это были жители города. Жители сельской местности составили 32,7% (96).
Рис. 1. Динамика госпитализации больных молодого возраста
с инсультом в неврологические стационары за 1996-2003 гг.
С учетом географических и климатических особенностей территории КБР среди пациентов жителей высокогорной зоны было 20 (6,8%), предгорной 202 (68,7%), равнинной (степной) – 72 (24,5%). Отмечена некоторая зависимость возникновения инсульта от времени года – пик приходится на весенние месяцы 39,8% (n = 117), в летние месяцы 22,1% (n = 65), зимой 20,4% (n = 60), осенью 17,7% (n = 52). Территория Кабардино-Балкарской Республики составляет 12,5тыс. км2. Республика расположена на юге европейской части России – на северных склонах центральной части Большого Кавказа и прилегающих к нему равнинах. Горы образуют условия для сложных циркуляционных процессов воздушных масс и нередко обостряют атмосферные фронты, а также создают вертикальную зональность и большое разнообразие климатических условий- от умеренно континентального, даже жаркого,до холодного высокогорного вьюжных и юго-западных районах. В медико-географическом отношении территорию республики делят на три зоны: горную, предгорную и равнинную или степную, имеющие различные климатические условия. Горная зона занимает южную и юго-западную части республики. Её высота над уровнем моря колеблется от 700 до 5000метров и выше. Климатические условия горной зоны характеризуются низким атмосферным давлением, умеренно холодной зимой, прохладным летом, пониженной влажностью воздуха, обилием осадков, а также относительным увеличением атмосферного давления и влажности воздуха летом и уменьшением их зимой. Предгорная зона-высота зоны от 400 до 700 метров. Климат зоны сравнительно мягкий и влажный. Для неё характерны понижение атмосферного давления и ОВВ летом и повышение их зимой, а также фёны, спускающиеся с гор и приносящие весьма резкие и очень быстрые изменения температуры и влажности воздуха. Равнинная (степная) зона располагается на северо-востоке республики Это самая низменная часть её: высота её 60-500 метров над у.м. Она бедна естественной древесной растительностью. Климат зоны имеет ярко континентальные признаки. Осадков выпадает меньше, чем в других зонах республики. Минимальное их количество в отдельные годы может падать до 275 мл за год. С учетом географических и климатических особенностей территории КБР среди пациентов жителей высокогорной зоны было 20 (6,8%), предгорной 202 (68,7%), равнинной (степной) – 72 (24,5%). Отмечена некоторая зависимость возникновения инсульта от времени года – пик приходится на весенние месяцы 39,8% (n = 117), в летние месяцы 22,1% (n = 65), зимой 20,4% (n = 60), осенью 17,7% (n = 52).
По характеру профессиональной деятельности распределение было следующим: работники умственного труда составили 31,2% (n = 92), работники физического труда 202 (68,8%). Необходимо отметить, что на момент возникновения инсульта 43 больных (14,6%) по разным причинам временно не работали. Для осуществления сравнительной характеристики факторов риска, клинических особенностей, течения, исходов инсульта, у лиц молодого возраста и представителей старших возрастных категорий была набрана группа сравнения (табл. 2). В нее вошли 200 больных инсультом в возрасте 45-69 лет. ИИ был у 152 (76%) пациентов, из них 102 (67%) мужчин и 50 (33%) женщин, ГИ – у 48 (24%), из них 29 мужчин и 19 женщин. Значительных различий по исходной выраженности очаговой неврологической симптоматики, срокам от момента развития инсульта до начала лечения между возрастными группами не было.
Таблица 2
Распределение больных с ишемическим и геморрагическим инсультами
по возрасту и полу в группе сравнения
| Возраст | ИИ(n = 152) | ГИ(n = 48) | ||||||
| мужчины | женщины | мужчины | женщины | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 45-49 | 20 | 19,6 | 5 | 10 | 10 | 34,5 | 9 | 47,4 |
| 50-59 | 38 | 37,3 | 20 | 40 | 12 | 41,4 | 7 | 36,8 |
| 60-69 | 44 | 43,1 | 25 | 50 | 7 | 24,1 | 3 | 15,8 |
| всего | 102 | 67,1 | 50 | 32,9 | 29 | 60,4 | 19 | 39,6 |
Методы исследования
В основу работы положены результаты комплексных клинических, инструментальных, лабораторных, патоморфологических и статистических методов исследования. Диагноз ОНМК устанавливался на основании неврологического статуса, данных диагностических тестов, офтальмологического осмотра, исследования гемореологических свойств крови, состояния липидного обмена. Для установления размера и локализации очага поражения проводились компьютерно-томографическое (73,5%) исследование головного мозга, магнитно-резонансная томография (24,8%), ультразвуковая допплерография (36,4%), транскраниальная допплерография (7,8%), цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов(12,9%), в части случаев – церебральная ангиография(6,5%). По показаниям проводились ревмопробы, эхокардиография. Всем больным проводилось исследование гемореалогии и гемокоагуляции (гематокрит, фибриноген, фибринолитическая активность, тромбиновое время, толерантность плазмы гепарина, растворимые комплексы фибрин-мономер). Клиническое обследование проводилось по стандартной методике: анамнез заболевания и жизни, исследование соматического и неврологического статуса.
Унифицированное исследование. Уровень сознания определялся по следующей шкале: ясное – полная восприимчивость к стимулам, при этом индивидуум поведенческий и вербально демонстрирует адекватное восприятие себя и окружающего мира, оглушение – состояние умеренной сонливости, снижена способность к активному вниманию, появляется частичная дезориентировка в пространстве и времени, быстрая истощаемость, замедление выполнения инструкций. Сопор – глубокая сонливость, сохраняется элементарный речевой контакт, периодическое выполнение простых инструкций, координированные защитные движения при нанесении болевых раздражений. Может быть нарушен контроль тазовых функций. Кома – бессознательное состояние, из которого больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции, возможна нескоординированная реакция на сильные болевые раздражители. Уровень расстройств сознания оценивался по шкале Глазго (Teasdale G., Lennet B., 1974), пределы колебаний от 3 до 15 баллов.
Неврологический статус изучался по общепринятой схеме в динамике: при поступлении в стационар, в процессе, по окончании курса лечения, в течение периода катамнестического наблюдения.
Степень двигательных нарушений определялась по следующей шкале: легкий гемипарез – легкое снижение силы при полном объеме движений; средней степени – умеренное снижение силы, ограничение объема движений в дистальных отделах конечности; тяжелый – значительное ограничение объема движений, сохранность шевеления или полное отсутствие движений.
Тяжесть состояния больных и выраженность неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта оценивали по Скандинавской (Scandinavian Study Groupe, 1985) шкале. Количество баллов в данной шкале имеет амплитуду от 0 – смерть больного до 60 – отсутствие изменений (31-
45 баллов – легкая степень тяжести, 16-31 балл – средняя, 0-15 баллов – тяжелая). Использовали и оригинальную (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 1991) шкалу с амплитудой от 0 баллов (смерть больного) до 49 баллов – отсутствие изменений в неврологическом статусе.
Для оценки степени тяжести больных геморрагическим инсультом и САК, применялась шкала Ханта (Henry J.M. Barnett, Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management, 1986). При этом легкому инсульту соответствовала 1-я степень по шкале Ханта, инсульту средней степени – 2-я и 3-я и тяжелому – 4-я и 5-я степень по шкале Ханта.
В остром периоде и в катамнезе степень самообслуживания (функциональный статус) оценивали по шкале Bartel (1965), которая характеризует степень неврологического дефицита и необходимость в посторонней помощи. Согласно этой шкале, пределы колебаний от 0 до 45 баллов соответствуют тяжелой инвалидизации (значительное ограничение или полное нарушение неврологических функций), от 50 до 70 баллов – умеренной инвалидизации (умеренное ограничение неврологических функций), от 75 до 100 баллов – минимальному ограничению или сохранению неврологических функций. Кроме того, для оценки функциональных последствий инсульта использовалась шкала Рэнкина, позволяющая оценить как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности (J. Rankin, 1957; D. Wade, 2000).
Ультразвуковые диагностические методы:
- Ультразвуковая допплерография
- Дуплексное сканирование
- Транскраниальная допплерография
Методы нейровизуализации
- Рентгеновская ангиография.
- Компьютерная томография головного мозга
- Магнитно-резонансная томография
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Excel и Statistica 6.0. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону и метод непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р < 0,05.
Результаты собственных исследований
Причины ишемического инсульта у лиц молодого возраста
Причины развития ишемического инсульта у наблюдаемых больных отмечались большим разнообразием. В большинстве случаев ведущим этиологическим фактором у больных молодого возраста являлась сердечно сосудистая патология (рис. 2).
Рис. 2. Распространенность основных причин ИИ
у лиц молодого возраста
Наиболее частыми причинами являются: артериальная гипертония (62,2%), кардиальная патология (29%), атеросклероз (20,1%), патология МАГ (6,7%). Причины, встречающиеся в нашем исследовании реже, чем у 5% молодых пациентов: нейросифилис (1,7%), мигрень(1,7%), диссекция сосудов шеи (1,7%). У мужчин основной причиной были артериальная гипертония (51,8%), атеросклероз (26,7%) и кардиальная патология (24,1%), у женщин – артериальная гипертония (73,1%) и кардиальная патология (37,3%).
Артериальная гипертония является ведущей причиной ИИ в молодом возрасте. Характерными особенностями ИИ у молодых больных на фоне АГ являются: преобладание 1, 2 стадии АГ, значительный процент симптоматической АГ, низкая осведомленность о наличии АГ, высокий удельный вес больных, нерегулярно принимающих гипотензивные препараты, высокая частота ГЦК, бессимптомное течение АГ.
Причины ишемического инсульта в группе сравнения
Для сравнительной оценки встречаемости различных факторов риска ИИ была подобрана группа – из 152 больных в возрасте 45-69 лет, совместимая с основной группой по полу, месту проживания (город, село, высокогорье), национальности, принадлежности к коренному населению. Средний возраст в группе сравнения составил 57,19±4,2. Первичный ИИ отмечен у 139 (91,4%), повторный ИИ – у 13 (8,6%) больных.
Сравнительный анализ основных причин ИИ в группе лиц молодого возраста и в группе сравнения дал следующие результаты (рис. 3).
Рис. 3. Распространенность основных причин ИИ
у больных молодого возраста и в группе сравнения:
1 – артериальная гипертония; 2 – АС; 3 – кардиальная патология;
4 – патология МАГ; 5 – мигрень;
6 – нейросифилис; 7 – диссекция сосудов шеи
Артериальной гипертонией в группе сравнения страдали 88 человек (57,7%) против 111 человек (62,2%) среди молодых больных ИИ (p<0,05). Из них на долю гипертонической болезни пришлось почти 81,8% (72 человека) и в 18,2% (16 человек) – симптоматическая АГ различного генеза.
Среди вторичных АГ в группе сравнения наиболее распространенными были – реноваскулярная, (вследствие атеросклеротического поражения почечной артерии или, реже, ее эмболии) и ренопаренхиматозная (на фоне хронического пиелонефрита или диабетического гломерулосклероза). В основной группе гипертоническая болезнь составила 60,4% (67 человек) от всех больных АГ, симптоматическая артериальная гипертензия – 39,6% (44 человека). Различия в частоте гипертонической болезни и симптоматической АГ в основной группе и группе сравнения были статистически достоверны (р<0,02; p<0,001).
По результатам нашего исследования у пациентов старше 45 лет чаще, чем у молодых встречались следующие причины ИИ: атеросклероз (52%), кардиальная патология (36,2%). Реже отмечены артериальная гипертензия (57,7%), патология МАГ (3,3%), мигрень (1,3%).
Факторы риска ишемического инсульта у лиц молодого возраста
С целью профилактики повторных мозговых инсультов у больных молодого возраста мы изучали и другие факторы риска. Для их описания был проведен анализ анкетных данных всех 294 больных основной группы.
Рис. 4. Распространенность факторов риска ИИ
среди больных молодого возраста
Наиболее частыми факторами риска являются: курение (47%), психо-эмоциональное напряжение (30,7%), наследственность, отягощенность по АГ и инсульту (26,8%), гиподинамия (22,9%), злоупотребление алкоголем (21,2%), гиперлипидемия (17,3%), ТИА (16,7%), избыточное потребление соли (16,2%), ожирение (15%). Факторы риска, которые встречались реже, чем в 10% случаев – сахарный диабет, употребление наркотиков и прием гормональных контрацептивов.
Анализ сочетаний основных причин и факторов риска ИИ у больных молодого возраста показал, что АГ чаще сочетается с ПЭН, курением, злоупотреблением алкоголем, отягощенной наследственностью по АГ и инсульту и ТИА. Кардиальная патология – с ПЭН, курением, гиперлипидемией и ТИА. При атеросклерозе преобладало сочетание с курением, злоупотреблением алкоголем, ПЭН, гиперлипидемией и отягощенной наследственностью и ТИА. Патология МАГ неатеросклеротического генеза чаще сочеталась с ТИА и курением. У пациентов с мигренью одинаково часто отмечалось сочетание с курением и ПЭН, реже – с приемом гормональных контрацептивов.
У больных с нейросифилисом, сопутствующими факторами риска были вредные привычки. Наиболее высокий коэффициент корреляции (r=0,99) наблюдался при сочетании артериальной гипертонии и злоупотребления алкоголем, отягощенной наследственности и ПЭН; атеросклероза и курения и ПЭН; кардиальной патологии с ПЭН и гиперлипидемией. Это указывает на высокую степень риска развития ишемического инсульта.
При сочетании артериальной гипертонии с другими факторами риска степень коррелятивной зависимости также была высока: при курении коэффициент корреляции был равен 0,92; при ПЭН r=0,85, что также указывает на высокую степень риска.
Факторы риска ишемического инсульта в группе сравнения
Гиперлипидемия в группе сравнения встречалась в 3 раза чаще, чем у молодых пациентов и была выявлена у 74 больных (48,7%). Отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям и инсульту был выявлен у 66 человек группы сравнения (43,4%), в основной группе 26,8 (р<0,04). Психо-эмоциональное напряжение (ПЭН) в течение года до инсульта в группе сравнения испытывали 59 человек (38,8%),что достоверно (р<0,01) реже чем в основной группе – 55 человек (30,7%). В целом распространенность ПЭН у больных старше 45 была достоверно (p<0,05) выше, чем у молодых больных ИИ (30,7%).
Гиподинамия в группе сравнения встречалась также достоверно (р<0,05) чаще, чем у молодых пациентов и отмечена у 60 человек против 42 (39,5% и 22,9% соответственно). Курение. В группе сравнения курильщиков было человек 26 (17,1%), что достоверно (р<0,04) меньше, чем в основной группе (84 курильщика – 47%). Доля курильщиков среди больных старше 45 лет с возрастом уменьшалась: от 36% (9 больных) в возрастной группе 45-49 лет и 19% (11 больных) в возрастной группе 50-59 лет до 8,7; (6 больных) в возрастной группе 60-69 лет. Злоупотребление алкоголем отмечено у 20 больных старшей возрастной группы (13,2%),что достоверно (р<0,05) меньше, чем в основной группе (38 человек – 21,2%). Избыточное потребление соли в группе сравнения выявлено у 17 человек (11,2%), то есть в полтора раза реже, чем у лиц молодого возраста, где этот показатель составил 16,2%. Сахарным диабетом в группе сравнения с ИИ страдали 17 человек (11,2%). Ожирение в группе сравнения встречалось несколько реже, чем у молодых пациентов и отмечено у 18 человек (11,8%). В основной группе ожирение было у 27 пациентов (15%).
Распространенность факторов риска ИИ у больных молодого возраста и в группе сравнения представлена на рис. 5.
Рис. 5. Распространенность факторов риска ИИ
у больных молодого возраста и в группе сравнения
Таким образом, ишемический инсульт развивается у людей молодого возраста чаще при артериальной гипертонии, кардиальной патологии, атеросклерозе, сахарном диабете, реже при мигрени, нейросифилисе, диссекции сосудов шеи.
Основные причины
геморрагического инсульта в молодом возрасте
Основными причинами ГИ в молодом возрасте были: АГ у 40,8%, аневризмы сосудов головного мозга – у 22,6% (рис. 6). Артериовенозные мальформации отмечались у 8 (6,9%) пациентов молодого возраста, из них 5 (6,8%) мужчин и 3 (7,1%) женщины (p>0,05). Кровотечение из АВМ проявлялось в форме САПК у 5 больных, в 2 случаях имело место паренхиматозное кровоизлияние и в одном случае – САПК сопровождалось прорывом крови в желудочки мозга.
Рис. 6. Причины геморрагического инсульта у лиц молодого возраста
К редким причинам кровоизлияния в мозг у лиц молодого возраста можно отнести атеросклероз – у 4 (3,5%), а также опухоль – у 2 (1,73%) и геморрагический васкулит – у 2 (1,73%).
Причины ГИ у больных старше 45 лет
В группу сравнения вошли 48 больных с ГИ, 29 мужчин и 19 женщин в возрасте 45-69 лет. Первичный ГИ зарегистрирован у 44 (91,7%), повторный ГИ у 4 (8,3%). Средний возраст больных составил 53,3±11,7 лет.
Ведущей причиной ГИ у больных старше 45 лет также являлась АГ, которая в старшей возрастной группе встречалась достоверно (р<0,05) чаще, чем у молодых пациентов (58,3% и 40,8% соответственно). Доля ГБ среди них составила 82,1% (23 больных). На долю симптоматической АГ приходится 17,9% (5 больных).
Артериальная аневризма – вторая по частоте причина ГИ диагностирована лишь у 6 (12,5%) больных 45-69 лет. Различия в частоте АА у мужчин и женщин в старшей возрастной группе не выявлено. Однако, достоверно (p<0,05) чаще АА являлась причиной ГИ у лиц молодого возраста (26,6% и 12,5% соответственно) (рис. 7).
Рис. 7. Распространенность основных причин ГИ
у больных молодого возраста и в группе сравнения
Факторы риска геморрагического инсульта
у лиц молодого возраста
В нашем исследовании проанализированы основные факторы риска ГИ у больных молодого возраста. Наиболее распространенными были психо-эмоциональное напряжение, наследственная отягощенность по АГ и инсульту, курение (табл. 12). Психо-эмоциональное напряжение испытывал 51 (44,3%) обследованный. Мужчин 37 (50,7%) и 14 (33,3%) женщин. Анализ распространенности ПЭН по повой принадлежности показал достоверное преобладание этого ФР у молодых мужчин (p<0,05). Вторым по частоте фактором риска ГИ у пациентов молодого возраста была наследственная отягощенность по АГ и инсульту, зарегистрированная в нашем исследовании у 43 (37,4%) человек, среди которых 32(43,8%) мужчин и 11( 26,2%) женщин (p<0,05).
Довольно распространенным ФР среди больных молодого возраста оказалось курение, отмеченное у 37 (32,2%) человек. У 34 (46,6%) мужчин и 3 (7,1%) женщин (p<0,05). Из числа курящих более 20 сигарет в день выкуривали 12 (32,4%) пациентов.
Факторы риска геморрагического инсульта у больных старше 45 лет
Самым распространенным ФР геморрагического инсульта у больных 45-69 лет,также как и у больных молодого возраста, было ПЭН, однако, в старшей возрастной группе этот ФР встречался достоверно (p<0,05) чаще (62,5% и 44,3% соответственно). Сравнение мужчин и женщин по наличию психо-эмоционального напряжения выявило достоверную разницу с явным преобладанием этого ФР у женщин (84,2% и 48,3%, p<0,01).
Вторым по значимости ФР геморрагического инсульта у больных старшей возрастной группы было курение, составившее 35,4% (17 больных). При анализе частоты встречаемости этого ФР среди мужчин и женщин, статистически достоверно ( p<0,01) чаще, курение выявлялось у мужчин (51,7% и 10,5% ). Сравнительный анализ частоты курящих в двух возрастных группах достоверной разницы не выявил. Однако, злоупотребление курением (более 20 сигарет в день) достоверно (p<0,05) чаще встречалось среди курящих старшей возрастной группы (58,8% и 32,4% соответственно).
Патогенетические подтипы
ишемического инсульта у лиц молодого возраста
Мы провели изучение частоты различных подтипов ишемического инсульта среди больных молодого возраста и получили следующие результаты: атеротромботический – 21,2%, кардиоэмболический – 20,1%, гемодинамический – 22,4%, лакунарный – 15,6%, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии – 6,1%, инсульт неясного генеза – 14,5%.
Основное место среди различных причин гемодинамического инсульта в нашей работе занимает ИБС, стенокардия напряжения – у 14 (35%) больных и различные формы нарушения ритма сердца – у 9 (22,5%) пациентов. Далее следуют неатеросклеротические поражения МАГ, явившиеся причиной гемодинамического инсульта у 7 больных (17,5%), из них деформации МАГ и врожденные стенозирующие процессы выявлены у 4 больных (10%), экстравазальная компрессия МАГ отмечена у 3 больных (7,5%). К более редким причинам этого подтипа можно отнести АГ – у 4 больных (10%), атеросклеротический стеноз, диссекцию сосудов шеи, составившие по 5%, ревматическое поражение сердца и сахарный диабет по 2,5% (рис. 8).
Рис. 8. Стратификация причин гемодинамического инсульта:
1 – ИБС, стенокардия напряжения; 2 – нарушения ритма; 3 – АГ;
4 –деформации МАГ; 5 – экстравазальная компрессия МАГ;
6 – атеросклеротический стеноз; 7 – диссекция сосудов шеи; 8 – СД;
9 – ревматическое поражение сердца
Патогенетические подтипы
ишемического инсульта у лиц старше 45 лет
В нашем исследовании патогенетические подтипы ИИ в возрастной группе 45-69 лет представлены со следующей частотой: атеротромботический – 28,3%, лакунарный – 23,7%, кардиоэмболический – 21,1%, гемодинамический – 13,8%, гемореологической микрооклюзии – 5,9%. инсульт неясного генеза составил 7,9%.
Артерио-артериальная эмболия встречалась несколько чаще, чем у молодых пациентов – 12 (7,9%) случаев, у 31 (20,4%) больного инсульт был обусловлен тромбозом МАГ.
Основными отличительными особенностями атеротромботического инсульта у больных старше 45 лет по сравнению с больными молодого возраста были: постепенное развитие заболевания, отмеченное у 34 (79,1%) больных, более частые ТИА в анамнезе, зафиксированные у 15 (34,9%) больных с приступами повторных дисгемий.
Рис. 9. Распространенность патогенетических подтипов ИИ
среди лиц молодого возраста и в группе сравнения
Сравнительный анализ функциональных исходов ИИ среди больных молодого и старшего возраста показал, что к концу острого периода восстановление нарушенных функций у молодых пациентов происходило быстрее, наблюдалось в большем числе случаев, и было более значимым.
Рис. 10. Распределение больных с разной степенью
функциональных исходов ишемического инсульта
к концу острого периода
Полный регресс неврологического дефицита или минимальные симптомы достоверно чаще имели место у молодых пациентов (23,3% и 12,5%, р<0,03). Частичный регресс неврологического дефицита, умеренная инвалидизация также достоверно чаще отмечались у больных молодого возраста (41,6% и 32,2%, р<0,01). Показатели тяжелой инвалидизации (35,5% и 26,2%, р<0,03) и летальных исходов (19,7% и 8,9%, р<0,01) достоверно чаще наблюдались у больных старшего возраста, чем у молодых больных с ИИ.
При сравнительном анализе исходов ГИ среди пациентов молодого и старшего возраста было установлено, что при выписке из стационара полный регресс неврологического дефицита или минимальные симптомы достоверно чаще отмечались у пациентов молодого возраста (23,5% и 10,4% соответственно, р<0,01). Больных с неполным восстановлением нарушенных функций также было достоверно больше в группе больных молодого возраста (20,9% и 14,6%, р<0,01). Летальность в группе больных старше 44 лет в наших наблюдениях составила 43,8% и оказалась достоверно (р<0,001) выше, чем в группе больных молодого возраста (30,4%). Распределение больных с разной степенью функциональных исходов геморрагического инсульта к концу острого периода в двух возрастных группах представлено на рис. 11.
Рис. 11 Распределение больных с разной степенью функциональных исходов геморрагического инсульта к концу острого периода
ВЫВОДЫ:
- Доля лиц молодого возраста (15-45 лет) составила 10,8% от общего количества больных с церебральным инсультом, госпитализированных в Нальчике за десятилетний период исследования.
- Ведущими этиологическими факторами ишемических инсультов в Кабардино-Балкарской Республике у больных являлись: артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь – 37,4%; симптоматическая гипертония – 24,5%) и кардиальная патология – 29%. атеросклероз отмечался в 20,1%, патология МАГ – 6,7%, мигрень – 1,7%, нейросифилис – 1,7%.
- Этиологическими факторами геморрагического инсульта явились: АГ – 40,8%; аневризмы сосудов головного мозга – 26,8%; в 25% случаях причина не ясна, АВМ 6,9%; по 1,73% приходится на долю опухолей и геморрагических васкулитов; атеросклероз – 3,5% и меньше одного процента – ВИЧ.
- Изучение частоты различных патогенетических подтипов ИИ показало, что в его развитии приблизительно с одинаковой частотой встречались: атеротромботический – 21%, кардиоэмболический – 20,1% и гемодинамический – 22,4%, при гемодинамическом и кардиоэмболическом типах развития инсульта ведущую роль занимают кардиальные нарушения (58,75% и 58,5% соответственно). Лакунарный инсульт диагностирован в 15,6% случаев с небольшими (до 1,5 см.) размерами очага и характеризовался благоприятным течением. Инсульт по типу геморрагической микроокклюзии у 6,1% и протекал с быстрым регрессом неврологического дефицита. 14,5% – инсульт неясного генеза. Атеротромбитический и кардиоэмбилический подтипы ИИ у молодых мужчин встречаются в два раза чаще, чем у молодых женщин, причем превалирует лакунарный и по типу гемореалогической гемоокклюзии.
- Гемморрагический инсульт у лиц молодого возраста представлены следующей частотой: субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние 43%, субарахноидальное кровоизлияние – 32,2%, паренхиматозное – 16,5%, паренхиматозно – вентрикулярное – 5%, кровоизлияние в мозжечок – 3%.
- Сравнительный анализ функциональных исходов ИИ среди больных молодого и старшего возраста показал, что к концу острого периода восстановление нарушенных функций у молодых пациентов происходило быстрее в 23,3% и 12,5% соответственно, летальные исходы достоверно чаще наблюдались у больных старшего возраста (19,7%), чем у молодых (8,9%).
- Мозговой инсульт нередко возникал в начальной стадии АГ. Сравнительное изучение клинических проявлений и течение мозгового инсульта показало более тяжелое течение ишемического инсульта при АГ, особенно, в сочетании с атеросклерозом. Ишемические инсульты у больных АГ отмечались более благоприятным течением.
Практические рекомендации
- Профилактика инсульта у лиц молодого возраста должна быть направлена на первичную профилактику в виде создания регионарных неврологических центров на территории Кабардино-Балкарской Республики с целью профилактики, ранней диагностики и своевременной реабилитации.
- Необходимо совершенствовать систему помощи больным с инсультом в молодом возрасте, проводить исследование динамики распространенности и заболеваемости в Кабардино-Балкарской Республике.
- При прочих равных условиях прогноз при ишемическом и геморрагическом инсульте у лиц молодого возраста лучше, чем у пожилых. В связи с тем, что у молодых больных сохранены высокие резервы компенсации, методы ведения данной группы больных требуют более эффективной диагностики инсульта с решением вопроса о целесообразности хирургического лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Тлапшоков М.Х., Чудопал С.М., Улимбашева Э.С., Бегидова Н.М. Ишемический инсульт у молодых в КБР // Журнал Неврологии и психиатрии. Приложение «Инсульт-2003». Вып. 9, с. 124
- Чудопал С.М., Бегидова Н.М., Улимбашева Э.C, Берсекова Л.С. Восстановление нарушенных функций у лиц молодого возраста с ишемическим инсультом // Мат-лы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2005», том 2, с. 123-124
- Бегидова Н.М., Улимбашева Э.С., Байдаева А.Х. Факторы риска инсульта у лиц молодого возраста в КБР // Мат-лы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2002»
- Чудопал С.М., Улимбашева Э.С., Берсекова Л.С., Бегидова Н.М. Нейросифилис и нейроспид – факторы риска инсульта в молодом возрасте // Мат-лы XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология», Санкт-Петербург, 2005, с. 96-97
- Тлапшоков М.Х., Чудопал С.М., Бегидова Н.М., Улимбашева С.Э., Берсекова Л.С. Нарушения мозгового кровообращения мужчин и женщин молодого возраста в КБР. // Вестник КБГУ, серия – мед. науки. Вып. 7, 2003, с. 284-285
- Тлапшоков М.Х., Коцева И.М., Фирова З.К., Бегидова Н.М. Вертеброгенный (шейно-плечевой и пояснично-крестцовый) синдром при острых пневмониях. // Вестник КБГУ, серия – мед. науки. Вып. 5, 2000, с. 193
- Тлапшоков М.Х., Бегидова Н.М., Коцева И.М., Шомахова В.Л. Церебральные инсульты в молодом возрасте на территории КБР. // Мат-лы Северо-Кавказской научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов. Перспектива 2001. том 4, с. 22-23
- Бегидова Н.М., Берсекова Л.С., Улимбашева Э.С. Ишемический инсульт у молодых в КБР // Мат-лы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2003», с. 88-90
- Бегидова Н.М., Чудопал С.М., Улимбашева Э.С. Патологические подтипы и факторы риска инсульта у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарии. // Мат-лы XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология». Москва, 2003, с. 19
- Тлапшоков М.Х., Чудопал С.М., Бегидова Н.М., Тлапшокова Ж.Д. Комплексное лечение изменений нервной системы при нарушении кровообращения в магистральных венах нижних конечностей и таза // В кн.: «Вопросы нейрореабилитации». Черкесск, 1998
- Бегидова Н.М., Чудопал С.М., Тлапшоков М.Х. Течение и исходы ишемического инсульта у лиц молодого возраста // Мат-лы IX Всероссийского съезда неврологов по сосудистой патологии нервной системы. Ярославль, 2006, с. 383
- Тлапшоков М.Х., Чудопал С.М., Бегидова Н.М. Профилактика и лечение изменений нервной системы при нарушении кровообращения в магистральных венах нижних конечностей и таза // Вестник КБГУ, серия – мед. науки. Вып. 4, 1999, с. 15
- Бегидова Н.М., Чудопал С.М., Течение и исходы инсульта у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарской Республике // Журнал Неврологии и психиатрии. Приложение «Инсульт-2009». Вып. 24 с. 50
Сокращения
АА – артериальная аневризма
АВМ – артериальная мальформация
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АС – атеросклероз
ГИ – гемморрагический инсульт
ГЦК – гипертонические церебральные кризы
ДС – дуплексное сканирование
ИИ – ишемический инсульт
КТ – компьютерная томография
КЭИ – кардиоэмболический инсульт
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОВВ – относительная влажность воздуха
ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения
ПЭН – психоэмоциональное напряжение
САК – субарахноидальное кровоизлияние
САПК – субарахноидальное паренхиматозное кровоизлияние
СД – сахарный диабет
ТИА – транзиторные ишемические атаки
ТКД – транскраниальная допплерография
ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФР – факторы риска
