Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения

На правах рукописи

Фурса Альбина Анатольевна

Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения

14.01.17. – хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова, Минздравсоцразвития»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Земляной Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жибурт Евгений Борисович

ФГУ «Национальный медико-

хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

доктор медицинских наук Богданец Людмила Ивановна

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Ведущая организация: ФГУ "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации"

Защита состоится 25 марта 2011 года в 1400 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

(105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65)

Автореферат разослан “ 28 ” января 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

Актуальность проблемы

Статистика свидетельствует о росте гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, чему способствует, в том числе, увеличение количества лиц, ведущих диссоциальный образ жизни. По данным ВОЗ в мире в 2007г. насчитывалось свыше 200 млн. лиц, практикующих немедицинское использование различных наркотических веществ. Из ежегодного доклада Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков при ООН: в России в 2009г. употребляли наркотики 6 млн. человек, из них 2 млн. человек – это молодые люди в возрасте до 24 лет. По официальным данным МВД Российской Федерации в 2007 г. бездомных в России насчитывалось от 3,4 до 4,5 млн. человек.

Диссоциальность поведения бомжей и наркоманов обусловливает высокий риск развития у них гнойных процессов мягких тканей (Конычев А.В., 1997; Скарзов А.В., 2003; Куляскин О.В., 2006). Инфекция является ведущей причиной госпитализации и смертности среди бомжей и наркоманов (Bassetti S., Battegy M., 2004). Наркомания и бродяжничество – это проблема всего общества в связи с распространением таких инфекций как ВИЧ, гепатиты, а также – резистентных бактерий (Baciewicz G., 2010).

До начала 90-х годов врачи редко встречались с данной группой пациентов, поэтому в настоящее время столкнулись с трудностями при их лечении. Ощущается недостаток исследований особенностей течения острых гнойных заболеваний у бомжей и наркоманов, а также, несмотря на увеличение количества данных пациентов в стационарах, не разработан единый комплекс их хирургического лечения в соответствии с особенностями их поведения в лечебном учреждении. Таким образом, исследование особенностей течения гнойных процессов мягких тканей у лиц с диссоциальным поведением и разработка тактики их лечения является в настоящее время актуальной проблемой.

Цель работы

Изучить особенности течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения и разработать оптимальный комплекс хирургического лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Определить взаимосвязь развития и клиники острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов.
2. Исследовать влияние степени диссоциальности наркоманов и бомжей на выбор тактики хирургического лечения.
3. Изучить особенности инфекционного и раневого процессов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и диссоциальным типом поведения.
4. Разработать комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у этой категории пациентов и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна

1. Установлено, что диссоциальность поведения пациентов данной группы является одним из важных факторов для определения объема и тактики комплексного хирургического лечения.

2. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных процессов в зависимости от стажа наркомании (до 5 лет, от 5 до 10 лет и свыше 10 лет).

3. Выявлено, что ведущим элементом интоксикации на фоне гнойного очага и регулярного приема наркотиков и алкоголя, был высокий уровень в крови ЛЖК, полиаминов, оксифенилкарбоновых кислот и сернистых соединений в тканях.

4. Установлены особенности инфекционного процесса, характеризую­щие­ся преобладанием грамположительной флоры в гнойном очаге при поступлении с ее сменой на грамотрицательную микрофлору к 5- 7-м суткам нахождения в стационаре.

5. Выявлены морфологические особенности раневого процесса (наличие диффузного гнойного воспаления с очагами некроза и микроабсцес­сами в рубцовой ткани, окружающей гнойный очаг), послужившие обоснованием для проведения агрессивного хирургического лечения.

6. Разработана агрессивная хирургическая тактика лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов, новизна которой подтверждена патентом (№ 2400155 приоритет от 17.02.2009).

Практическая ценность работы.

1. Модифицирован комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов и бомжей, включающий агрессивную хирургическую обработку, и подтверждена его клиническая эффективность.
2. Выявлены особенности инфекционного и раневого процессов, обоснована необходимость коррекции программы эмпирической антибактериальной терапии у наркоманов и бомжей.
3. Обоснована необходимость привлечения к лечению данной группы пациентов психолога для их эффективной адаптации к условиям стационара (преодоление замкнутости и агрессивности, неадекватной реакции на медицинские манипуляции).
4. Предложено определение степени диссоциации по 7 базовым социальным факторам, зная которую (выраженная, не выраженная), можно на начальном этапе лечения предопределить особенность поведения пациента в стационаре.

5. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных очагов мягких тканей в зависимости от стажа наркомании, позволяющие до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.

Внедрение в практику

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиничес­кую практику и используются в работе отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы №1 им. С.В. Очаповского г. Краснодара, а также внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии Краснодарского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации отражены в докладе на III международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008г). Рассмотрение материалов диссертации состоялось на совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Националь­ный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».

Публикации

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

В основу работы положены материалы лечения и обследования 92 больных основной группы с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей и ведущими диссоциальный образ жизни. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».

Общая характеристика пациентов

Основу работы составляют результаты обследования и лечения за пятилетний период времени (с 2002 по 2006гг.) 92 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, ведущими диссоциальный образ жизни в виде наркомании и бродяжничества (основная группа).

Диссоциальный образ жизни не имел существенных различий у наркоманов и бомжей. Наркоманов обследовано 79 человек, среди обследуемой группы 18(22,8%) наркоманов были бездомными. Бомжей, злоупотребляющих алкоголем – 13 человек. 79 (85,9%) пациентов были мужчины, 13 (14,1%) – женщины. Средний возраст пациентов составил 34,7±0,9 года. Среди бомжей возраст колебался от 18 до 52 лет. Среди наркоманов – от 21 до 48 лет.

Группу сравнения составили 52 пациента. Из их числа наркоманов было 39 человек (среди них – 5 бездомных), а бомжей – 13 человек. Мужчины - 43(82,7%) пациента, женщины - 9(17,3%). Средний возраст пациентов составил 37,9±1,5 года. Группа сравнения не отличалась от основной группы по основным характеристикам: пол, возраст, единица нозологии, длительность заболевания, тип диссоциального образа жизни (критерий Манна-Уитни с достоверностью p>0,05).

Основными острыми гнойными заболеваниями, встречающимися у лиц ведущих асоциальный образ жизни, были флегмоны и абсцессы (табл.1).

Таблица 1.

Основные нозологические единицы гнойной инфекции у наркоманов и бомжей.

Основное заболевание	Количество пациентов
	Основная группа	Группа сравнения
Флегмона	42 (45,65%)	24(46,15%)
Абсцесс	39 (42,39%)	22(42,3%)
Нагноившаяся гематома	1 (1,09%)	1(1,9%)
Псевдоаневризма ОБА с абсцедированием	1 (1,09%)	-
Гнойная рана	6 (6,52%)	5(9,6%)
Медиастинит	1 (1,09%)	-
Трофическая язва	2 (2,17%)	-

Течение гнойного заболевания осложнилось сепсисом у 20 (21,74%) пациентов в основной группе и у 10(19,23%) больных в группе сравнения.

Изучены основные причины гнойных хирургических заболеваний (табл. 2).

Таблица 2.

Этиология гнойных хирургических заболеваний мягких тканей.

Причины инфицирования мягких тканей	n (%)
Раны и гематомы, полученные при драках	6(6,52%)
Инъекции наркотиков	64(69,57%)
Случайные раны, гематомы, ушибы	21(22,83%)
Одонтогенная инфекция	1(1,03%)
Не известно	3(3,26%)

Средние сроки заболевания до поступления в стационар составили 12,4±1,7 дня. Только 5 (5,4%) пациентов обращались за медицинской помощью в поликлинику и получали амбулаторное лечение, остальные 87(94,57%) человек поступили непосредственно в стационар.

Все исследуемые наркоманы страдали опийной наркоманией, бомжи -хроническим алкоголизмом. Только один наркоман злоупотреблял алкоголем. Находясь в стационаре, продолжили принимать наркотики и алкоголь 35(38,9%) больных.

В ходе лечения пациентов основной группы летальный исход наступил в 4 (4,35%) случаях. Двое пациентов умерли через несколько часов после поступления от септического шока.

Такие социальные болезни как СПИД и туберкулез диагностированы у 5 больных, являющихся наркоманами: ВИЧ инфицирование выявлено у 1 (1,09%) пациента, туберкулез - у 4 (4,35%) больных.

Методы обследования больных

Помимо общего обследования пациентов, проводилось облигатное анкетирование для исследования психических и поведенческих расстройств пациентов. Особенности течения раневого процесса изучены цитологическими, микробиологическими, морфологическими методами и методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Инструментальные методы обследования включали: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Лабораторные методы обследования включали: анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатитов, RW, общеклинические анализы. Статистический анализ производился с использованием программы Statsoft Statistica 6.0. Достоверность различия показателей определена с использованием Т-критерия Манна-Уитни с достоверностью p<0,05.

Взаимосвязь развития острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов

Локализация очагов гнойной инфекции напрямую зависит от образа жизни наркоманов и бомжей. У бомжей основными причинами развития обширных гнойных процессов были небольшие царапины и ссадины, а также нагноившиеся гематомы. Гнойные очаги чаще всего локализовались на голени, что обусловлено высокой степенью травматизации нижних конечностей при драках, укусах собак. У наркоманов основной причиной заболевания были постинъекционные осложнения, на втором месте - травмы. При осмотре 58 пациентов выявлены варианты локализации и распространённости очагов гнойной инфекции в зависимости от стажа наркомании, которые влияют на тактику лечения. У остальных пациентов не удалось выяснить точный стаж наркомании.

При стаже наркомании до 5 лет (n=17) пациенты использовали для инъекций наркотических препаратов преимущественно подкожные вены - 76,47%(n=13), поэтому гнойно-воспалительный процесс располагался в подкожной клетчатке и, как правило, не требовал обширных хирургических вмешательств. При внутримышечном способе введения препаратов опия - 17,65%(n=3) у наркоманов развивались обширные межмышечные флегмоны, требующие ревизии и хирургической обработки под общим обезболиванием.

При стаже наркомании от 5 до 10 лет (n=22) одинаково часто использовалось внутриартериальное - 45,45% (n=10) и внутримышечное - 45,45%(n=10) введение препаратов опия, что приводило к развитию обширных паравазальных гнойных очагов и гнойно-воспалительных процессов с большим объемом поражения за счет распространенности по мышечным футлярам. Поэтому при оперативном лечении данных пациентов необходимо использовать общее обезболивание и искать очаг поражения в мышечных футлярах, либо по ходу основных сосудистых пучков.

При стаже наркомании свыше 10 лет (n=19) преобладал внутримышечный - 73,68% (n=14) способ введения препаратов опия, вызывая развитие вялотекущих осумкованных процессов с формированием абсцессов в рубцово-измененных тканях бедра, плеча и ягодицы.

Полученные в результате исследования данные позволяют ещё до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.

Выявлено сочетание факторов диссоциальности пациентов, влияющих на развитие у них острых гнойных заболеваний мягких тканей. Это, в частности: нерегулярность сна и питания, неадекватные санитарно-гигиенические условия среды обитания, асоциальные способы поиска средств к существованию. При наркомании и алкоголизме рушится такой социальный институт, как семья. Это приводит к замкнутости пациентов. Данный фактор наряду с низким образовательным уровнем приводит к недооценке опасности своего состояния. Отмечается несвоевременное обращение за медицинской помощью, в связи с чем усугубляется тяжесть гнойно-некротического процесса. Этому способствует и отсутствие у многих наркоманов и у всех бомжей документов: паспорта и медицинского страхового полиса. Поэтому, больные не могут обратиться в поликлинику, а поступают сразу в стационар с запущенными формами гнойного процесса.

Нами предложено определение степени диссоциации по 7 базовым факторам: наличие прописки, работы, общения с семьей, наличие адекватного сна, питания, санитарно-гигиенических условий, температурных условий жилья. Если данные показатели в 4 и более случаях являлись неадекватными норме, то степень диссоциальности считалась выраженной. Если факторы не соответствовали общестандартным в 3 и менее случаях, степень диссоциальности считалась невыраженной. Особенностью поведения пациентов с выраженной степенью диссоциальности в стационаре являлось негативное отношение к лечению, продолжающееся злоупотребление алкоголем и наркотиками, отказ от операций, перевязок, инъекций. Поэтому для эффективного хирургического лечения необходима психологическая коррекция поведения пациентов в стационаре, желательно специалистом – психологом для установления доверительных отношений между врачом и больным.

Особенности течения инфекционного и раневого процессов

Микрофлора гнойно-некротических очагов была исследована у 64 пациентов. При микробиологическом изучении состава микрофлоры гнойных очагов у наркоманов и бомжей с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей нами было выявлено, что при поступлении в этой группе пациентов преобладает грамположительная флора. Для наркоманов наиболее патогенным микроорганизмом является Staphylococcus aureus, который был выделен у 14(24,56%) больных. В 7(10,94%) посевах при поступлении были получены ассоциации микроорганизмов. Степень обсемененности раны микроорганизмами была равна или выше «критического уровня» и составила lg5,41±0,24, что свидетельствовало об остром инфекционном процессе. В процессе лечения отмечалось изменение не только качественного, но и количественного состава микрофлоры раны. К 7-10-м суткам в ранах преобладала грамотрицательная флора, которая была выделена 24 (68,57%) раз, что было обусловлено присоединением госпитальной флоры на фоне неадекватного поведения больных (отказ от перевязок, самостоятельное снятие повязок). Тем не менее, эффективно проведенные лечебные мероприятия позволили добиться купирования острого инфекционного процесса и снижения уровня микробной обсемененности до lg 2,27±0,45. У 9 пациентов (19,57%) при выписке в посевах рост микрофлоры отсутствовал.

Клеточный состав, изученный при поступлении, также свидетельствовал об остром воспалении. В цитограммах преобладали полиморфноядерные нейтрофилы, в большей части с деструктивными изменениями клетки, кокковая флора. После проведенной хирургической обработки гнойно-воспалительных очагов мягких тканей в раневых отпечатках отмечалось появление клеточных элементов (макрофагов, полибластов, фибробластов), характеризующих процессы активного очищения и репарации.

В биоптатах тканей, как у наркоманов, так и у бомжей, при поступлении преобладали явления диффузного гнойного воспаления с очагами некроза в подкожной клетчатке и в мышечной ткани. У наркоманов, длительно употребляющих наркотические препараты, гнойные очаги зачастую располагались в рубцово-измененных тканях с наличием в них дополнительных микроабсцессов, что учитывалось при обосновании объема оперативного вмешательства. У бомжей при поступлении в тканях выявлена нейтрофильная инфильтрация, тогда как у наркоманов преобладала нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация. Сосудистая стенка мелких артерий мягких тканей у пациентов, употребляющих наркотики, характеризовалась выраженным отеком, фибриноидным некрозом и лизисом. Присутствовали обширные кровоизлияния в тканях, что способствовало нарушению трофики тканей и прогрессированию некроза. К 7-10-суткам лечения в биоптатах раны преобладала грануляционная ткань с лимфоцитарно-макрофагальной клеточной реакцией. В сосудах отсутствовал фибриноидный некроз, просвет реканализировался. Данные показатели свидетельствовали о переходе раны во 2-ю фазу раневого процесса и преобладании процесса репарации.

Метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии позволил оценить тяжесть состояния пациентов с учетом характеристики гнойного очага и соматического статуса на фоне длительной алкогольной и наркотической интоксикации. О тяжёлой имеющейся интоксикации свидетельствовал высокий уровень летучих жирных кислот, оксифенилкарбоновых кислот и полиаминов. У 5(20,83%) человек из обследованных больных в крови обнаружены сернистые соединения, свидетельствующие об обширном распаде мягких тканей и распаде серосодержащих аминокислот. Содержание этих соединений было на уровне следовых значений – 0,002-0,005 ммоль/л. Однако их высокая тропность к коллагеновым структурам определяла высокую токсичность вплоть до обширного разрушения мягких тканей.

Комплексное хирургическое лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов

С учетом выявленных особенностей течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов возникла необходимость в модификации общепринятого комплексного лечения.

Принципиальными элементами разработанной нами модификации является:

I. Агрессивная хирургическая обработка с целью купирования в короткие сроки гнойно-воспалительного процесса.

II. Консервативное лечение:

1. Антибактериальная терапия.
2. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
3. Местное медикаментозное лечение.

III. Комплекс мероприятий, направленных на устранение сопутствую­щих факторов, влияющих на общее состояние, и течение раневого процесса:

1. Восстановление режима сна и питания, проведение санитарно-гигиенических мероприятий;

2. Психологическая адаптация больных с целью удержания их от употребления наркотиков и алкоголя, и для выработки адекватного отношения к проводимому лечению.

IV. Ранние восстановительные операции.

Ведущая роль в модифицированном комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения принадлежит разработанной нами агрессивной хирургической обработке гнойного очага: проведение в ранние сроки радикальной обработки гнойного очага одновременно с дополнительным иссечением всех близлежащих рубцовых тканей в подкожной клетчатке и мышцах, с иссечением рубцово-измененной фасции, следов от инъекций («дорожек») на коже и рубцовых втяжений кожи в зоне поражения (патент на изобретение №2400155 от 17.02.2009).

Целью агрессивной хирургической обработки является быстрое купирование инфекционного процесса, предупреждение рецидива гнойного процесса в заведомо инфицированной рубцовой ткани и создание предпосылки для перехода раневого процесса во вторую фазу (была выполнена 91 (98,91%) пациенту).

Агрессивная хирургическая тактика при абсцессах мягких тканей

Было прооперировано с абсцессами мягких тканей 40 пациентов. Клиническая картина абсцессов характеризовалась наличием четких контуров гнойного очага без выраженной перифокальной воспалительной реакции. В связи с поздним обращением пациентов в стационар (длительное существование гнойного очага) полость абсцесса была ограничена плотной капсулой. Внутри полости располагались лизированные некротические ткани, густой гнойный экссудат и гнойные грануляции. Капсула абсцесса у наркоманов была окружена рубцовыми тканями вследствие постоянной травматизации мышц. В связи с этим агрессивность оперативного лечения заключалась как в иссечении имеющихся некрозов, капсулы, так и в тотальном иссечении всех рубцовых тканей вокруг зоны гнойного очага. При абсцессах, расположенных в мышечном слое, полость дренировалась трубчатым полихлорвиниловым дренажем и тампонировалась марлевой салфеткой с раствором антисептика. Через 8-10 часов салфетка убиралась, к этому времени был достигнут окончательный гемостаз. Данный метод дренирования проведен 24(60%) пациентам. Четверым (10%) пациентам с такими же межмышечными абсцессами, но с большим объемом поражения (более 1000 см) при оперативном вмешательстве выполнялся контрапертурный разрез и при возможности проточно-аспирационное дренирование. При абсцессе, расположенном в подкожной клетчатке, у 2 (5%) пациентов операция была закончена дренированием раны салфетками с мазями на ПЭГ-основе; у 10 (25%) больных – дренированием трубчатым дренажем.

Показаний для выполнения повторных хирургических обработок при абсцессах не было. Агрессивная хирургическая тактика лечения гнойного очага позволяла добиться быстрого купирования инфекционного процесса, очищения раневой поверхности и приобретения послеоперационной раной остаточного поверхностного характера. Были выписаны с полностью зажившей раной 2 (5%) пациента. 15(37,5%) человек самовольно покинули отделение с площадью остаточной раны - 18,65±3,09 см. 23(57,5%) пациента были выписаны на долечивание в поликлинику с активно эпителизирующейся раной площадью – 10,55±1,82 см

Агрессивная хирургическая тактика при флегмонах мягких тканей

Было прооперировано с флегмонами мягких тканей 44 пациента. Выявленные особенности гнойного процесса при флегмонах также диктовали необходимость проведения агрессивной хирургической тактики, которая зависела от характера травмы у бомжей и способа введения наркотических препаратов у наркоманов, а также от длительности заболевания. У 11 (25%) пациентов (как бомжей, так и наркоманов) наблюдались обширные гнилостные флегмоны с некрозом кожи, подкожной клетчатки и с распространением процесса по межмышечным футлярам с вовлечением мышц. Данные флегмоны требовали обширных хирургических вмешательств, с проведением радикальной хирургической обработки в пределах здоровых тканей и контролем возможных путей распространения инфекции. Производили широкое рассечение кожи в границах выраженной инфильтрации тканей. В связи с тем, что процесс носил распространенный характер, доступ осуществлялся максимально широко с полным открытием зоны очага, радикальным иссечением инфильтрированных, рубцовых и некротических тканей, и эвакуацией гнойного экссудата. Рана многократно промывалась 3% раствором перекиси и растворами антисептиков. Этот этап хирургического лечения преследовал цель: купирование инфекционного процесса. У 8 (18,2%) больных, поступивших в стационар с обширными гнилостными флегмонами мягких тканей, операция завершалась раскрытием кожных краев раны, с последующим подшиванием их к окружающим здоровым тканям. Сверху укладывались салфетки с раствором 1% йодопирона. У 3-х (6,8%) пациентов раны дренировались салфетками с растворами антисептиков и трубчатыми дренажами.

У группы наркоманов, вводивших наркотики в подкожные вены, и группы бомжей с наличием поверхностных ран и ссадин, гнойно-некротический процесс располагался эпифасциально в пределах подкожной клетчатки (5 (11,36%) пациентов). Разрез кожи производился над всем инфильтратом с иссечением входных ворот: следов от инъекций, травмированных участков. Рубцово-измененная подкожная клетчатка, не подвергшаяся полному лизированию, иссекалась на протяжении. Трем (6,8%) пациентам был выполнен дополнительный контрапертурный разрез, через который проводился основной дренаж. Рана укрывалась салфетками с растворами антисептиков.

При внутриартериальном или внутримышечном введение наркотических препаратов, при ушибах и укусах собак (характерная травма для бомжей), гнойно-воспалительный процесс располагался субфасциально. При данной локализации гнойного очага метод хирургического лечения зависел от степени деструкции фасции. У наркоманов при частых инъекциях в глубокие слои тканей, фасция уплотнялась, рубцово изменялась, и могла не подвергнуться лизису. Если процесс располагался глубоко в мышечном слое, и фасция не подверглась лизису, проводился стандартный доступ на протяжении всего инфильтрата с иссечением следов от инъекций на коже. После ревизии мышцы тщательно промывались 3% раствором перекиси, удалялись гнойно-некротические массы и иссекались пораженные ткани. Радикально иссекались рубцовые изменения в мышцах и подкожной клетчатке. Несмотря на целостность фасции, удалялись ее уплотненные участки. Производилось дренирование раны. Такое оперативное вмешательство было проведено у 18 (40,9%) пациентов. У 7(15,9%) больных дополнительно выполнено контрапертурное дренирование.

При субфасциальном расположении гнойного очага у бомжей процесс не был отграничен, а распространялся из подкожной клетчатки с поражением фасции в мышечный слой. У наркоманов длительно существующий гнойный процесс в мышечном слое приводил к лизису фасции и переходу процесса на подкожную жировую клетчатку. Тактика хирургического лечения была однотипна. Разрез кожи и подкожной клетчатки производился над инфильтратом с иссечением участков поврежденной кожи, подкожной клетчатки на протяжении, лизированной и некротизированной фасции, а также участков пораженных мышц, рубцовых тканей. Производилась ревизия раны с целью ликвидации гнойных затеков, обработка раны 3% перекисью и дренирование трубчатыми дренажами. Данная операция проведена 8 (18,18%) больным.

При расположении флегмоны в паховой области возникали трудности в оперативном лечении в связи с близостью сосудистого пучка и необходимостью проведения радикальной хирургической обработки. Производился разрез кожи и подкожной клетчатки с иссечением рубцовых тканей в области постинъекционного свища и устранением рубцового втяжения. Мышцы тупо расслаивались для раскрытия гнойной полости, расположенной под паховой связкой, с визуализацией сосудистого пучка и последующей хирургической обработкой очага. Дренирование выполнялось трубчатым дренажем. Данное оперативное вмешательство проведено 2 (4,5%) больным.

В пяти (11,36%) случаях вследствие обширности гнойного процесса, сложной конфигурации раны, наличия затеков, выполнялись повторные хирургические обработки гнойного очага.

Перед решением вопроса о хирургическом закрытии раневого дефекта оценивалась площадь кожной раны. Средняя площадь кожной раны при флегмонах составила – 73,89±16,42 см. Применялись наиболее простые методы: заживление раны вторичным натяжением и наложение вторичных швов. Вторичные швы были наложены 5 (11,36%) пациентам. У трех больных раневые поверхности были закрыты на 8-10-е сутки, путем наложения швов с полным сопоставлением краев раны. У двух пациентов – на 16-е сутки рана закрыта методом дозированного кожного натяжения. С этой целью на ткани накладывались провизорные швы с захватом дермы. Ежедневно проводили дозированное растяжение тканей вплоть до полного закрытия дефекта.

Были выписаны с полностью зажившей раной 5 (11,4%) пациентов. Самовольно покинули отделение 10 (22,7%) человек с площадью остаточной раны - 63,8±34,9 см. 26 (59,09%) пациентов были выписаны на долечивание в поликлинику с активно эпителизирующейся раной площадью – 20,3±5,6 см. В трех (6,8%) случаях наступил летальный исход.

Агрессивная хирургическая тактика при инфицированных ранах и трофических язвах

Находилось на лечении с трофическими язвами и гнойными ранами 8 пациентов. Длительно существующие гнойные раны и язвы имели характерный запах, были загрязнены инородными телами в виде земли, травы, элементами предыдущих перевязочных средств, расположенными в хронической грануляционной ткани, личинками мух. Течение гнойных процессов усугублялось наличием пиодермии и бактериальной экземы на близлежащих кожных участках.

Необходимость агрессивного хирургического лечения основывалось на выраженной диссоциальности поведения пациентов. Хирургическое лечение включало: проведение хирургической обработки хронической гнойной раны или язвы в 1-е сутки поступления, включая иссечения некрозов, гнойных гипергрануляций, удаление инородных тел.

Такая тактика подразумевала создание условий для купирования бактериальной экземы, скорейшего заживления раны и была проведена 7 пациентам с обширными гнойными ранами конечностей. При наличии в ране личинок мух, проводились санационные водные процедуры на конечность. Одному больному, госпитализированному с диагнозом «Гнойная рана голени и стопы, остеомиелит пяточной кости» в процессе лечения была выполнена обширная секвестрнекрэктомия, в виду наличия некроза мышечных и сухожильных волокон и контактного остеомиелита пяточной кости с секвестрацией. Некротические ткани были иссечены в пределах здоровых тканей, а секвестрированный участок пяточной кости удален из раны. Проведение местного медикаментозного лечения на фоне восстановления режима дня и питания и адаптации пациентов к условиям стационара, способствовало достижению активного очищения раневой поверхности и скорейшей эпителизации раны. Два (28,57%) пациента были выписаны с выздоровлением: зажившая рана и активно эпителизирующая рана остаточной площадью 7 см. Остальные 5 (71,42%) человек отказались от пластики раневого дефекта. Площадь остаточной раны у них составила – 123,6±41,06 см.

Хирургическая обработка флегмон и абсцессов в группе сравнения включала стандартные этапы: разрез, некрэктомию, дренирование. Лечащим врачом психологическая коррекция пациентов не проводилась. При лечении гнойных ран хирургическая обработка проведена только у двух пациентов вследствие негативного отношения пациентов к лечению. Больных, выписанных с зажившими ранами, не было. С гранулирующими ранами выписано 24(46,15%) пациентов.

Выраженная степень диссоциальности больных являлась одним из противопоказаний к оперативному закрытию раны в связи с высоким риском нагноения. Мы использовали ведение раны под повязкой с применением местных медикаментозных средств (повязки с 1% раствором йодопирона, мазью «Левомеколь», 5% диоксидиновой мазью).

Хирургическое лечение проводилось совместно с консервативными методами лечения. При проведении антибактериальной терапии использовались цефалоспорины I-III поколения совместно с аминогликозидами, либо фторхинолонами. К лечению добавляли метрогил и линкосамиды, если, исходя из клинических данных, не исключалось наличие анаэробной микрофлоры. При небольших абсцессах после радикального иссечения применялось только местное лечение (поливидон-йод, «Левомеколь»).

Адекватное лечение больных, употребляющих алкоголь и наркотики, требовало обязательного проведения дезинтоксикационной инфузионной терапии независимо от объема поражения.

Психологическая коррекция в основной группе проводилась лечащим врачом с целью создания доверительных отношений во время лечения и правильного восприятия больным проводимых манипуляций и процедур.

Результаты лечения

В ходе лечения, в связи с отсутствием психологической коррекции в группе сравнения самовольно ушли из отделения 22(42,3%) пациента (на 3– 5 сутки от момента поступления). Из этой группы вернулось в стационар 6(27,3%) человек. В основной группе больных покинули отделение до улучшения локального статуса на 2-3 сутки 8 (8,7%) человек: 6 (6,52%) человек с гнойными ранами и 2 (2,3%) больных с раной в регенераторно-воспалительной фазе раневого процесса. Никто из них повторно в стационар не поступил. Различия между группой сравнения и основной является статистически значимым (р<0,05).

Оценка результатов лечения была проведена у оставшихся 30 пациентов группы сравнения и 82 пациентов основной группы по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно. Два пациента основной группы, умерших в 1-е сутки от момента поступления (вследствие тяжелого сепсиса), в статический анализ не были включены, вследствие невозможности проведения комплексного хирургического лечения.

Хорошим считался результат, когда рана при выписке была полностью зажившей. Количество таких больных составило 9(10,98%) человек. В группе сравнения таких пациентов не было.

Удовлетворительным результатом лечения мы считали, если к моменту выписки раны имели активно эпителизирующий и гранулирующий характер (с ближайшей перспективой самостоятельного заживления) – выписано в основной группе 71 (86,59%) человек. Среди них 20 (28,17%) пациентов самовольно покинули отделение, считая свой курс лечения законченным, после полной ликвидации гнойного процесса в ране к 5-8 суткам лечения.

В группе сравнения с гранулирующими ранами выписано – 24(46,15%) пациентов.

К неудовлетворительным результатам были отнесены летальные исходы. Летальный исход наступил у 2 (2,4%) больных, поступивших с крайне запущенным гнойно-воспалительным процессом в мягких тканях. Один пациент умер от тяжелого сепсиса. Второй пациент с диагнозом: флегмона ягодичной и поясничной областей, абсцесс таза, сепсис, - умер на 30-е сутки лечения от аррозионного кровотечения. В группе сравнения летальность составила 6(11,5%) человек, все пациенты находились на лечении в стационаре более 5 дней. Летальный исход наступил от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса.

Несмотря на попытки проведения психологической коррекции лечащим врачом, 45(50%) пациентов из основной группы продолжали проявлять негативизм к лечению. В группе сравнения проявляли негативизм 47(90%) больных. Отсутствие специализированной психологической помощи в условиях хирургического стационара не позволило устранить в основной группе негативное отношение к лечению у лиц с выраженной степенью диссоциальности. Больные не только продолжали употреблять алкоголь и наркотики в стационаре, но и пропускали инъекции антибиотиков, отказывались от инфузионной терапии, вводили наркотики в центральные венозные катетеры, не являлись на перевязки, покидали отделение на несколько часов. Отмечалось агрессивное отношение к медицинским работникам. У данной группы больных средняя площадь оставшихся ран (при выписке) составила 43,89±9,67 см.

У 43(48,86%) выписанных больных, положительно воспринявших лечение на фоне проводимой психологической адаптации, средняя площадь оставшихся ран составила 20,16±9,04 см соответственно, а у 9 пациентов рана зажила полностью.

У пациентов, получивших лечение в полном объеме, средний койко-день равен 11,3±0,4. В группе сравнения средний койко-день нахождения в стационаре составил 14,2 ± 1,2 (p<0,05). Среди причин, приведших к удлинению сроков лечения пациентов основной группы и к повторным оперативным вмешательствам у них, следует отнести следующие:

1) неполное купирование инфекционного процесса, приведшее к краевому некрозу кожи и подкожной клетчатки – 10 (10,64%) человек; из них 7 человек нарушали лечебный режим.

2) вторично развившаяся флегмона в другой анатомической области, как результат продолжающихся не медицинских инъекций – 3(3,19%) пациента.

В группе сравнения проведено дополнительно 14 оперативных вмешательств у 11(21,15%) пациентов в связи с неполным купированием гнойно-воспалительного процесса.

Результаты лечения статистически достоверно различались в основной группе и группе сравнения (критерий Манна-Уитни, p<0,05).

Мы сравнили свои результаты лечения с данными, представленными в отечественной литературе по лечению наркоманов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, сопоставимых по полу, возрасту, нозологии, генезу заболевания и факторам диссоциального образа жизни. Хирургическое лечение было представлено либо радикальной хирургической обработкой гнойного очага, либо его вскрытием и дренированием. Для адекватной санации в 19,5% выполняли этапную некрэктомию (Льготина А.В., 2007). Особенностью гнойных процессов была склонность к затяжному течению заболевания. Сепсис диагностирован при поступлении в 2,4-11% случаев. Средняя продолжительность госпитализации составила от 15 до 24 койко-дней. Летальность составила 4,6-12,5% (Куликова А.Н, 2000, Баранович С.Ю., 2006, Льготина А.В., 2007).

Таким образом, не смотря на то, что 45(50%) пациентов нарушали лечебный процесс, 35(38,9%) больных продолжали употреблять наркотики и алкоголь в стационаре, агрессивное хирургическое лечение в составе модифицированного комплексного лечения обеспечило получение хороших и удовлетворительных результатов – 80 (97,56%) больных были выписаны с зажившими или активно заживающими ранами. В группе сравнения - 24(46,15%) больных (p<0,05). Это свидетельствует о высокой эффективности предложенного комплексного хирургического лечения острых гнойных заболеваний у больных с диссоциальным типом поведения.

Выводы

1. В зависимости от стажа наркомании (до 5 лет, от 5 до 10 лет, свыше 10 лет) выявлены закономерности локализации и распространённости гнойно-некротических очагов определяющие тактику хирургического лечения.
2. С увеличением выраженности диссоциальности поведения бомжей и наркоманов возрастает необходимость в применении модифицированного комплексного хирургического лечения.
3. Ведущим этиологическим фактором развития острых гнойных заболе­ваний у больных с диссоциальным типом поведения является Грам (+) микрофлора. Выявлена ее ранняя смена (к 7 сут) на Грам (-) в ходе пребывания пациентов в стационаре. Наличие гнойного воспаления у больных данной категории может сочетаться с микроабсцессами в рубцовой ткани. Перечисленные факторы в совокупности требуют проведения агрессивной хирургической тактики.
4. Агрессивное хирургическое лечение должно быть поддержано восстановлением адекватного питания, режима дня, и мерами по психологической адаптации пациентов.
5. Впервые предложенная агрессивная хирургическая тактика в составе модифицированного комплексного лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов позволила улучшить результаты их лечения от 46,15% (в группе сравнения) до 97,56% (в основной группе).

Практические рекомендации

1. В анамнез следует включать данные о степени диссоциальности пациента (выраженная, не выраженная) для обоснования выбора объема обследования и тактики комплексного лечения.

2. Одним из обязательных элементов, способствующих эффективному хирургическому лечению, является возможность пациентов к социальной и психологической адаптации. Что требует привлечения к работе психолога для коррекции их диссоциального поведения.

3. Высокий уровень интоксикации у наркоманов и бомжей, требует проведения детоксикационной инфузионной терапии и агрессивного хирургического лечения.

4. Хирургическое лечение необходимо проводить по принципу агрессивной хирургической обработки гнойного очага с дополнительным иссечением всех близлежащих рубцовых тканей в подкожной клетчатке и мышцах, иссечением рубцово-измененной фасции, следов от инъекций на коже и рубцовых втяжений в зоне поражения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фурса, А.А. Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний у больных с асоциальным типом поведения / А.А. Фурса, А.Б. Земляной, В.А. Агафонов // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов «Раны и раневая инфекция»- Ярославль, 2007. - С.202-205.
2. Фурса, А.А. Особенности развития острых гнойных заболеваний мягких тканей в зависимости от стажа наркомании у больных с асоциальным типом поведения / А.А. Фурса, А.Б. Земляной// Материалы III международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «здоровье населения России» - Москва, 2008. – С.344.
3. Фурса, А.А. Микробиологические особенности раневого процесса у пациентов с асоциальным образом жизни /А.А. Фурса, А.Б. Земляной, Р.П. Терехова// Материалы III международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «здоровье населения России» - Москва, 2008. - С.345.
4. Фурса, А.А. Цитологические и морфологические особенности раневого процесса у пациентов с асоциальным образом жизни / А.А. Фурса, А.Б. Земляной А.Б. // Материалы III международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «здоровье населения России» - Москва, 2008. - С.345-346.

1. *Фурса, А.А. Особенности развития и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с асоциальным типом поведения/ А.А Фурса, А.Б. Земляной, Р.П. Терехова // Инфекции в хирургии. – 2008. – Т.6, №1. - С.33-36.
2. *Фурса, А.А. Особенности развития острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения / А.А. Фурса, А.Б. Земляной // Инфекции в хирургии. – 2010. – Т.8, №2. - С.87-92.
3. *Фурса, А.А. Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных, употребляющих опиоидные наркотические препараты / А.Б. Земляной, А.А. Фурса // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. -Т.6. - №1. - С. 82-90.

* -журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Список патентов на изобретения по теме диссертации

1. Пат. 2400155 Российская Федерация. Способ хирургического лечения постинъекционных острых гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов / заявитель и патентообладатель Фурса А.А., Земляной А.Б. – заявка №2009105588; заявл. 17.02.2009; зарегестр. 27.09.2010.