Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса
На правах рукописи
Караян Арутюн Суренович
Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса
14.00.21 - Стоматология
14.00.27 - Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич,
доктор медицинских наук Адамян Рубен Татевосович,
доктор медицинских наук Давыдов Дмитрий Викторович.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».
Защита состоится «18 июня» 2008г. в 10.00 на заседании Диссертационного совета (Д.208111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119992 г. Москва, ГСП-2, ул.Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Автореферат разослан «18 мая» 2008г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Е.К. Кречина.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время количество пациентов с травмами черепно-челюстно-лицевой области в России достаточно высокое и продолжает неуклонно расти. В структуре травмы по локализации повреждения средняя зона лица, в том числе и скулоносоглазничный комплекс составляет от 6 до 24% (Ипполитов В.П., 1986; Азарченко Л.Я., 1998; Богатов В.В., 2000; Бельченко В.А., 2006; Мetzgen C.V., Schon R., 2007). По данным литературы (Исаева П.К., 2003; Петров Ю.П., 2007), в ближайшее 10-летие прогнозируется рост техногенных катастроф в России и в связи с этим увеличится распространенность тяжелых повреждений средней зоны лица. Несмотря на это, первичная медицинская помощь до настоящего времени организована недостаточно четко и не всегда адекватна задачам лечения указанных повреждений, что является основной причиной формирования стойких дефектов и деформаций рассматриваемой зоны (Богатов В.В., Голиков Д.И., 2000; Ипполитов В.П., Хелминская Н.М. и др., 2000; Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н., 2001).
К сожалению, в России не существует достоверных статистических данных о частоте развитии посттравматических деформаций после острой черепно-лицевой травмы. Однако, известно, что она составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., Качанов С.М., 1996).
В развитых странах оказание помощи пациентам с травмой черепно-лицевой области организовано квалифицированно, но, тем не менее, по мнению известного американского хирурга Линтона Витакера, вторичные «...деформации и дефекты иногда возникают даже, несмотря на квалифицированное хирургическое лечение острой краниофациальной травмы» (Whitaker L.A., Yaremchuk M.J., 1990). Необходимо отметить, что тяжелые травмы средней зоны лица являются причиной развития не только функциональных нарушений, связанных с изменением расположения глазного яблока, нарушений носового дыхания и прикуса, но и значительного обезображивания лица пациента, приводящего, как правило, к тяжелым психическим нарушениям и к социальной дезадаптации. В этих случаях психо-социальная адаптация пациента иногда является даже более серьезной медицинской проблемой, чем устранение деформаций. Вышеизложенное позволяет сделать вывод,что только раннее адекватное хирургическое лечение с одномоментной реконструкцией разрушенных костных структур и коррекцией мягкотканных изменений позволяет предупредить в дальнейшем развитие психологических и социальных проблем у пациента.
При анализе отечественной литературы и архивного материала ЦНИИС создается впечатление, что в стране отсутствует единая тактика и стратегия лечения пациентов с возникшими, развивающимися и сформировавшимися деформациями средней зоны лица и, как следствие этого, обычно проводят многоэтапные операции, часто восстанавливающие функцию, но не приводящие к желаемым эстетическим результатам. До настоящего времени нет четкого определения понятия «посттравматическая деформация», не определены сроки ее формирования и развития, не сформулирован алгоритм хирургического лечения в зависимости от стадии процесса.
Таким образом, все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления и определяет необходимость данного исследования.
Цель исследования: разработка методологической основы рационального подхода к лечению больных с посттравматической деформацией скулоносоглазничного комплекса для улучшения функциональных и эстетических результатов.
Задачи исследования:
- Провести анализ архивного материала за период с 1990-2000 гг. с целью сравнительной оценки существующих диагностических и лечебных методов и полученных результатов.
- Выбрать оптимальный комплекс диагностических методов для оценки повреждения костных и мягкотканных структур скулоносоглазничного комплекса.
- Разработать объективную методику определения степени посттравматического эно- и гипофтальма при повреждении скулоносоглазничного комплекса с использованием компьютерной томографии
- Разработать новые и усовершенствовать существующие оперативные методики для лечения пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами скулоносоглазничного комплекса.
- Выбрать оптимальные доступы при одномоментном устранении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса в зависимости от объема повреждения костных и мягкотканных структур и сроков после получения травмы.
- Создать алгоритм реконструкции скулоносоглазничного комплекса в зависимости от стадии патологического процесса.
- Оценить эффективность разработанных методик диагностики и лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформацими скулоносоглазничного комплекса.
Научная новизна
Впервые разработана концепция, при которой острая травма и посттравматическая деформация скулоносоглазничного комплекса рассматриваются как стадии единого патологического процесса, предложена клиническая группировка травм и посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса, что позволяет разработать алгоритм хирургического лечения в зависимости от стадии процесса.
Впервые научно-обоснован подход к виртуальному планированию и моделированию хирургического вмешательства у пациентов с посттравматической деформацией скулоносоглазничного комплекса, что позволяет повысить эффективность фунциональных и эстетических результатов.
Впервые разработаны методики диагностики эно- и гипофтальма при повреждении скулоносоглазничного комплекса с использованием спиральной компьютерной томографии, что повышает точность измерения расположения глазного яблока.
Впервые разработан метод одномоментной реконструкции сформированных посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса, который заключается не только в одномоментном устранении костных дефектов и деформаций средней зоны лица, но и в репозиции глазного яблока, устранении седловидной деформации носа и восстановлении профилировки глазной щели.
Впервые предложена технология реконструкции стенок глазницы с использованием расщепленных костных аутотрансплантатов из теменной области.
Практическая значимость
Анализ отечественной и зарубежной литературы, архивного материала ЦНИИС убедительно свидетельствует, что использующийся в большинстве клиник метод поэтапного лечения больных с посттравматическими деформациями скулоносоглазничного комплекса не только значительно удлиняет сроки лечения, но и не приводит к хорошим функциональным и эстетическим результатам.
Созданный алгоритм реконструкции позволяет более эффективно проводить хирургическое лечение посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса в зависимости от стадии патологического процесса.
Предложенный метод одномоментной реконструкции посттравматических дефектов и деформаций средней зоны лица, которые включают в себя реконструкцию скуловой кости, глазницы, верхней челюсти, носо-решетчатого комплекса с использованием костных аутотрансплантатов и консервированого реберного гомохряща, лобно-теменного надкостничного лоскута и т.д., значительно сокращают сроки полной социальной и медицинской реабилитации пациентов с данной патологией. Это позволяет в наиболее короткие сроки восстановить имеющиеся функциональные нарушения и одновременно получить хороший эстетический результат.
Научные положения, выносимые на защиту:
- Разработана концепция возникновения и формирования посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса,основанная на том, что деформация, является динамическим процессом, возникающим в момент травмы после разрушения контрафорсов и смещения костей и развивающимся с течением времени.
- Изменения, которые происходят в деформированной зоне, приводят к нарушению стройной системы контрафорсов средней зоны лица, возникновению рубцовых изменений в окружающих мягких тканях, к смещению мест прикрепления мышц и потере их биологической памяти. Происходит резорбция мелких костных фрагментов, как правило, в области дна орбиты и скулоальвеолярного гребня. Формирование патологического процесса вызывает функциональные и косметические нарушения.
- Принцип одномоментного устранения посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса включает в себя оптимальную комбинацию хирургических доступов, точную остеотомию и репозицию деформированных костных комплексов, стабильную их фиксацию, устранение дефектов костными аутотрансплантатами, а также устранение смещения глазного яблока и исправление формы носа, что, в конечном итоге, приводит к хорошим функциональным и эстетическим результатам.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 3 Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва,2002); на научно-практической конференции ЦНИИС (2003); на конференции, посвященной 45-летию Рязанской стоматологической ассоциации (Рязань, 2003); на 4 конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); на 17 Международном конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Франция, Тур, 2004); на Московском обществе пластических и реконструктивных хирургов (2004); на Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Австрия, Вена, 2005); на 5-м Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005); на Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2006); на 4 съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2006); на съезде челюстно-лицевых хирургов России (Москва, 2006).
Диссертационная работа апробирована в ФГУ « ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» на совместном заседании сотрудников отделений челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, анестезиологии, рентгенологии.
Внедрение
Разработанные методики внедрены в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в отделении нейротравмы ГУ «Институт нейрохирургии им. Бурденко РАМН», в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава», в Московской городской больнице № 36.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в центральной печати –8, зарубежом - 4. Получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 240 источников, из них отечественных – 62, зарубежных - 178. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 38 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Материал исследование состоит из двух этапов: 1 этап – изучение архивного материала; проведен ретроспективный анализ 189 историй болезни пациентов с посттравматическими деформациями (ПТД) скулоносоглазничного комплекса (СНГК) за период с 1990 по 2000 гг, среди которых было 114 мужчин и 75 женщин в возрасте от 16 до 60 лет (рис.1, 2),которым выполнено 562 операции; 2 этап - анализ результатов лечения 201 пациента с острой травмой и ПТД СНГК, оперированных по разработанным методикам (124 операций). На момент поступление в стационар среди них было 102 мужчины и 99 женщин в возрасте от 16 до 60 лет (рис.1,2).
Рис.1. Распределение пациентов по возрасту.
Рис. 2. Распределение пациентов по полу.
Рис. 3. Распределение пациентов по причинам травматических повреждений, приведших к ПТД.
Наиболее распространенной причиной возникновения ПТД СНГК как по данным собственных исследований, так и по архивным материалам (рис.3) явились дорожно-транспортные происшествия (ДТП).
С острой травмой лечили и наблюдали 93 пациента. В зависимости от локализации поражения пациенты после острой травмы были разделены на 2 группы.
1 группа – пациенты с деформацией скулоглазничного комплекса (т.е. с переломами скуловой кости со смещением). В зависимости от времени, прошедшего после получения травмы, пациенты этой группы были разделены на 3 подгруппы:
1 подгруппа - 1 неделя (n=44);
2 подгруппа - 2 недели (n=19);
3 подгруппа - 3 недели после получения травмы (n=25).
2 группа – пациенты, у которых острая деформация СГК сочеталась с насорешетчатыми переломами (n=5).
С формирующимися ПТД СГК наблюдали 4 пациентов и 1 - с ПТД СНГК.
Пациенты со сформированными ПТД - 103 человека разделены на 2 группы:
1 группа – пациенты с ПТД СГК (n =36);
2 группа – пациенты с ПТД СНГК (n= 67), в свою очередь разделены на 2 подгруппы;
1 подгруппа - пациенты (n=50) с ПТД СГК в сочетании с деформацией наружного носа и перегородки.
2 подгруппа - пациенты (n =17) ПТД СГК в сочетании с носорешечатой деформацией.
Методы исследования
Клиническое обследование пациента перед операцией является важнейшим этапом при планировании оперативного лечения. Для обследования 201 пациента была разработана специальная карта пациента, в которой отмечались жалобы, механизм и сроки повреждения, количество предыдущих хирургических вмешательств. Визуализацию лица проводили в 3 плоскостях: в анфас, профиль и в носо-подбородочной проекции. Оценивали все элементы средней зоны, проводя измерения отдельных деталей.
При исследовании подвижности глазных яблок обращали внимание на наличие центральной, горизонтальной и вертикальной диплопии у пациентов с эно- и (или) гипофтальмом.
В клиническом обследовании участвовали и специалисты смежных специальностей: обязательно офтальмолог, по необходимости отоларинголог и нейрохирург.
Спиральную компьютерную томографию (СКТ) средней зоны лица выполняли в пред- и послеоперационном периодах ( через 10 дней и 12 мес после операции) на аппарате HiSpeed DX/1 фирмы General Electric в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1 мм. Обработанные цифровые данные представлялись в аксиальной проекции. Проводили постпроцессорную обработку данных СКТ, включающую построение трехмерного изображения лицевого скелета (3D модели) и анализ реформатированных срезов в сагиттальной и фронтальной проекциях.
На этапе анализа трехмерного изображения оценивали общую картину дефекта и нюансы пространственного расположения деформированных костей лицевого скелета. Выявляли наличие и степень деформации костей средней зоны лица. Измеряли площадь, определяли вертикальные и горизонтальные размеры глазничного кольца с пораженной и здоровой стороны для уточнения степени смещения отломков.
Следует отметить, что смещенеие глазного яблока является одним из серьезных нарушений при ПТД средней зоны лица, приводящее к диплопии.
Для устранения эно- или гипофтальма необходимо точное определение величины этого смещения. Принятое в офтальмологии методика такого измерения не точная в связи с имеющейся деформацией костного скелета средней зоны лица. Именно в этой связи нами разработана на основе данных СКТ способ точного измерения величины гипо- и энофтальма ( Патент РФ на изобретение № 2275842).
Методика заключается в следующем: на произвольно взятом аксиальном и фронтальном срезе, на котором отображены оба глазных яблока, в любом отделе проводили горизонталь, пересекающую оба изображения глазных яблок.
По этой горизонтали измеряют хорды, проходящие от наружной до внутренней границ каждого глазного яблока. Также измеряли высоту сегментов по отходящим от хорд передних границ глазных яблок.
Величину смещения глазного яблока определяли по формуле:
,
где 
– абсолютная величина смещения (мм),
a1 – размер хорды среза здорового глазного яблока на томограмме (мм),
a2 – размер хорды среза смещённого глазного яблока на томограмме (мм),
h1 – высота сегмента среза здорового глазного яблока на томограмме (мм),
h2 – высота сегмента среза смещенного глазного яблока на томограмме (мм).
После проведенного компьютерного обследования пациентов с ПТД средней зоны лица по вышеизложенной схеме было обнаружено, что энофтальм варьировал от 0,5 до 7 мм. С учетом этих данных все пациенты были разделены на 3 категории:
1-я– пациенты с легкой степенью энофтальма – до 2 мм (n=4) ;
2-я– пациенты со средней степенью энофтальма - от 2 до 4 мм (n=96);
3-я - пациенты с тяжелой степенью энофтальма - более 4мм ( =5).
С помощью компьютерного обследования пациентам с ПТД СНГК, которым уже были выполнены реконструктивные операции с применением свободных расщепленных аутотрансплантатов с теменной области и гребня подвздошной кости, проводили измерение объема прижившей кости. Расчет объема костного аутотрансплантата осущесвляли непосредственно после операции и спустя 8-12 мес. Основой для его проведения были данные контрольных СКТ исследований, выполненных при толщине среза 1 мм и с интервалом между срезами 1 мм. Расчет проводился в программе Volume Analysis в режиме трехмерной реконструкции. Последовательность обработки была следующей. Сначала на реформатированных срезах в фронтальной проекции или реже на аксиальных срезах (в зависимости от локализации дефекта и закрывающей его кости) вычленяли контуры аутотрансплантата на каждом срезе, на котором он присутствовал. Далее проводили объединение выделенных зон интереса в окне трехмерного изображения. Это позволяло получить трехмерное воксельное изображение аутотрансплантата, к которому применялась встроенная функция вычисления объема, которая, исходя из количества вокселей и известного поля обзора (DFOV), вычисляла значение аутотрансплантата в кубических сантиметрах.
Затем проводили сопоставление данных об объеме аутотрансплантата непосредственно после операции и спустя 8-12 мес. В каждом случае вычислялся процент приживления костной ткани по формуле:
К = Vo/V1. 100%,
где Vo - послеоперационный объем;
V1 - объем через 12 мес.
И далее определяли, исходя из убыли объема костной ткани, процент рассасывания трансплантата.
Лечение пациентов
Всем пациентам с острой травмой 1 и 2 подгрупп была проведена репозиции скуловой кости крючком Лимберга без использования методов стабилизации - 63 операции.
Лечение с ПТД СНГК заключалось в реконструкции скелета и коррекции мягких тканей средней зоны лица. Оперативное вмешательство состояло из многих компонентов и включало в себя:
- комбинацию хирургических доступов: по верхнему веку (у 30 пациентов), коронарного (у 106), субцилиарного (у 135) и внутриротового (у 135);
- остеотомию и репозицию деформированных костных комплексов;
- стабильную фиксацию их;
- устранение возникших дефектов костными аутотрансплантатами из теменной области у 91 пациента и из гребня подвздошной кости у 9;
- исправление формы носа (у 73 пациентов);
- устранение смещения глазного яблока (у 114 пациентов);
- устранение птоза мягких тканей подглазничной и щечной областей путем подвешивания мягких тканей средней зоны лица за специально просверленные отверстия по нижнему краю глазницы с целью профилактики птоза мягких тканей подглазничной, скуловой и шечной областей (у 107 пациентов).
Для фиксации репонированных фрагментов использовали набор мини-, миди- и микропластин и шурупов, производимых в России фирмой «КОНМЕТ».
Для устранения седловидной деформации носа использовали консервированные в 2% растворе тимола трупные реберные хрящи, изготовленные по методике ФГУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росздрава».
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Анализ архивного материала показал, что 87% пациентов поступили в стационар более чем через 2 месяца после получении травмы, т.е. с формирующимися или уже с сформированными черепно-лицевыми деформациями. К моменту госпитализации в ЦНИИС 52% больных не получили специализированной медицинской помощи, а 48% перенесли одно и более оперативных вмешательств, однако, они не привели к удовлетворительному результату, что и являлось причиной обращения ЦНИИС.
В 90-е годы в ЦНИИС уже широко использовался коронарный разрез для доступа к средней зоне лица. Наряду с титановыми сетками применялись полнослойные и расщепленные костные аутотрансплантаты свода черепа для опорно-контурной пластики верхней и средней зон лица у пациентов с ПТД и дефектами (табл.1).
Таблица 1. Методы оперативного лечения и возникшие осложнения у пациентов с ПТД средней зоны лица по архивным материалам ЦНИИС
| Методы | Количество операций | Количество осложнений | Процент осложнений, % |
| Силиконовые имплантаты | 30 | 7 | 23,33 |
| Формализированные трансплантаты | 27 | 12 | 44,44 |
| Проволочный имплантат (гамак) | 10 | 6 | 60,00 |
| Ф-образная титановая пластинка | 59 | 4 | 6,78 |
| Титановая сетка | 122 | 13 | 10,66 |
| Костные трансплантаты с теменной области | 42 | 11 | 26,19 |
У 75 (39,7%) пациентов с ПТД СНГК были повторно проведены операции по поводу вышеуказанной патологии, причем из них у 12 (16%) - деформация сохранялась после первой операции в связи с неточной установкой отломков скуловой кости или ее ремоделировкой, а у 63 (84%) возник рецидив деформации, обусловленный недостаточно прочной фиксацией костных фрагментов.
Ретроспективный анализ показал, что количество госпитализаций и соответственно этапных реконструктивных операций у 168 (89%) пациентовв среднем составляло от 2 до 4, а у 21 (11%) пациента - от 5 до 11.
В среднем суммарная величина койко-дня у этой ретроспективной группы больных равнялась 75,9±11,0.
Таким образом, проведенный анализ показал:
- ургентная специализированная помощь этой группе тяжелых больных или не оказывалась, или эта помощь была недостаточно квалифицированной;
- в стационар ЦНИИС больные поступали, как правило, с уже сформированной деформацией лицевого скелета;
- проводимое оперативное лечение было многоэтапным;
- суммарная величина койко-дня была очень высокой;
- высокий процент послеоперационных осложнений;
- недостаточно четко отработана тактика и стратегия лечения этой группы больных;
- высокий процент рецидива деформации СГК.
В настоящее время имеется многочисленные классификации острых травматических повреждений и ПТД средней зоны лица, одним из основных компонентов которой является СНГК. Под словом «комплекс» подразумевается не только костные структуры, но и мягкотканные образования, покрывающие эту зону, а также кожу, жировую клетчатку, мимические и жевательные мышцы.
Критически оценивая известные классификации (Ипполитов В.П. 1986; Маланчук В.А.1984; Медведев Ю.А.1992; Бернадский Ю.И. 1999; Tessier P.1971; Manson P.N.1986; Gruss J.S.1990), становится очевидно, что деформация во всех случаях воспринимается как состояние статическое. Однако, по нашему мнению, данное явление (деформация, развившаяся после травмы) является динамическим процессом, возникающим в момент травмы сразу за разрушением контрафорсов и смещением костей и развивающимся с течением времени.
Под термином «посттравматическая деформация (ПТД) средней зоны лица» рассматривается сложный биомеханический процесс, возникающий в момент травмы и связанный с разрушением стройной системы контрфорсов костной основы и повреждением мягкотканного покрытия означенной области, которые впоследствии приводят к возникновению ряда стойких функциональных и косметических нарушений. Деформация средней зоны лица возникает в момент травмы вслед за разрушением контрфорсов и смещением костей и затем в течение 2 - 3 мес. происходит ее полное формирование.
Исходя из данной концепции, была предложена клиническая группировка, которая отображает изменения, возникающие в процессе формирования деформации. Это позволяет создать алгоритм лечения в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы.
Выделены 3 основные стадии в процессе формировании деформации после получения травмы:
первая стадия - деформация средней зоны лица после острой травмы (до 4 недель);
вторая стадия - формирующаяся ПТД (до 3 мес. после травмы);
третья стадия – сформированная ПТД.
Следует отметить, что между стадиями имеются значительные клинические различия, которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения.
Кроме того деформации средней зоны лица с учетом повреждений конкретных комплексов были распределены на деформации СГК; деформации СНГК; деформации СНГК.
Деформация СГК после острой травмы
Обращает на себя внимание, что причиной позднего обращения этой группы пациентов за специализированным лечением явились ДТП: в 3 подгруппе - в 52% случаев, во 2 - в 42%, в 1 - только в 25%. Как известно, наиболее тяжелые и сочетанные травмы люди получают в ДТП, после чего проводится лечение в отделении травматологии или нейрохирургии, что увеличивает сроки получения специализированной челюстно-лицевой помощи на 2-3 недели.
Вторичное смещение репонированной кости в раннем послеоперационном периоде выявлено у 2 (10,5%) пациентов 2 подгруппы. Смещение глазного яблока кзади, т.е. энофтальм в позднем послеоперационном периоде (от 3 до 4 недель после операции), возникло у 5 (8%) пациентов 1 и 2 подгрупп.
Все пациенты 3 подгруппы впервые и 2 (10,5%) пациента -2 подгруппы повторно оперированы с использованием методов стабилизации репонированной скуловой кости в 3 точках и во всех случаях проведена ревизия нижней стенки глазницы, при которой в 3 (11%) случаях обнаружен дефект и выполнено его устранение. Ни в одном случае в позднем послеоперационном периоде возникновение вторичного энофтальма не выявлено.
Таким образом, после репозиции скуловой кости крючком Лимберга в течение первых 2 недель после травмы только у 3,2% пациентов из 1 и 2 подгрупп (n=63) происходит смещение репонированного отломка, а у 8% возникает дислокация глазного яблока в течение последующих 2-4 недель в связи с сохраняющимся дефектом дна глазницы.
Исходя из вышеизложенного, алгоритм хирургического лечения деформаций СГК заключается в следующем: всем пациентам в течение первых 2 недель можно проводить репозицию скуловой кости без ее специальной стабилизации; после прошествия 3 недель для стабилизации скуловой кости необходима фиксация ее в 3 точках: по наружному краю глазницы (доступ по верхнему веку), по нижнему краю глазницы (доступ субцилиарный) с обязательной ревизией дна глазницы и по скуло-альвеолярному гребню (доступ внутриротовой).
В случае сочетания острой деформации СГК с деформацией носа репозицию костей носа можно выполнять в течение первых 10 дней после травмы.
Наиболее тяжелыми по статусу и сложными для лечения являются пациенты, у которых скулоглазничные деформации сочетаются с носорешетчатыми переломами. Как правило, подобная травма сочетается с тяжелым повреждением головного мозга, в связи с чем пациентов госпитализируют в специализированные нейрохирургические отделения. Хирургическое лечение несколько отличается от лечения пациентов предыдущих подгрупп в связи с обширностью поражений анатомических зон. Для проведения приемлемой репозиции и стабилизации необходима четкая визуализация пораженной зоны. Оптимальным для этого являлось сочетание коронарного, субцилиарного и внутриротового доступов. Сначала репонировали и фиксировали скуловую кость, затем лобные отростки верхней челюсти, воссоздали спинку носа, проводили ревизию стенок глазницы и при необходимости (у 4 человек) восстанавливали их расщепленным аутотрансплантатом из теменной области.
Формирующиеся ПТД СГК и СНГК
Субцилиарный и внутриротовой доступ был использован у всех пациентов, коронарный - только у 3 (60%). У 2 (40%) пациентов коронарный доступ был заменен доступом по верхнему веку. Дефект дна глазницы, потребовавший реконструкции, имел место у 4 (80%) пациентов.
Таким образом, для достижения удовлетворительных косметического и функционального результатов показан широкий доступ к пораженной средней зоне лица,создание хорошей визуализации, четкая остеотомия сросшихся или срастающихся костей, рассечение уже формирующихся рубцов,и с этой целью необходимо сочетание коронарного (60% случаев), субцилиарного(100%), внутриротового (100%) доступов. Только при отсутствии деформации скуловой дуги и консолидации отломков в этой области возможно заменить коронарный разрез доступом по верхнему веку. Если отмечается рассасывание фрагментированных и смещенных костных отломков из области дна глазницы и скулоальвеолярного гребня, то возникшие дефекты устраняли костными аутотрансплантатами.
Сформированные ПТД СКГ и СНГК
Пациенты с уже сформированными деформациями являются наиболее сложными как с точки зрения реконструктивной хирургии, так и со стороны их психического статуса. У этой группы пациентов патологические процессы в пораженной зоне уже проявили себя и привели к возникновению стойких косметических и функциональных нарушений.
Патологические изменения у таких больных характеризовались: нарушением в стройной системе контрфорсов средней зоны лица (появлением новых нефизиологических контрфорсов при сращении отломков в неправильном положении, или вообще их полным или частичным отсутствием при фиброзном соединении), а также возникновением вокруг смещенных отломков плотных рубцов, рассасыванием тонких костных фрагментов (как правило, стенок глазницы и фрагментов скуло-альвеолярного гребня).
Наряду с выраженными дефектами мягких и костных тканей возникают и скрытые, которые можно прогнозировать при планировании реконструктивной операции.
При тяжелых ПТД средней зоны лица всегда нарушается аэрация придаточных пазух носа, часто повреждается их слизистая выстилка, заканчивающаяся ее полным или частичным рубцеванием. Данный факт свидетельствует о развитии хронического воспаления в придаточных пазухах. Часто нарушаются слезоотводящие пути, вызывая у некоторых пациентов развитие дакриоцистита.
У 34 (95,5%) пациентов с деформациями скулоглазничного комплекса в первую очередь возникали изменения косметического характера и только у 2 (5,5%) пациентов превалировало функциональное нарушение в виде диплопии.
Всем пациентам операцию реконструкции проводили через коронарный, субцилиарный и внутриротовой доступы. Репонированную скуловую кость фиксировали в 4 точках. У 30 (83%) пациентов разрушенные стенки реконструировали расщепленными костными аутотрансплантатами из теменной области и только у 6 (7%) использовали аутотрансплантат из области гребня подвздошной кости.
Лечение этой группы пациентов было направлено на воссоздание пропорций лица, устранение гипо- и энофтальма, восстановление поврежденных контрафорсов.
У всех пациентов с ПТД СГК в сочетании с деформацией наружного носа и перегородки (1 подгруппа ПТД СНГК) наряду с косметическими нарушениями выявлялись и функциональные в виде нарушения носового дыхания и диплопии. Доступы были такие же, как у пациентов с деформациями только СГК. Фиксацию скуловой кости проводили в 4 точках. Для реконструкции дефектов костной ткани в глазнице и других регионах средней зоны лица использовались костные аутотрансплантаты из теменной области
Реконструкция костно-хрящевого отдела носа проведена одномоментно у 48 (96%) пациентов, а у 2 (4%) операция выполнена через 6- 8 мес.
У пациентов 2 подгруппы ПТД СНГК наряду с различными изменениями средней зоны лица выявлялись носорешетчатая деформация, которая включала “седловидную” деформацию спинки носа, его укорочение различной степени выраженности, смещение лобных отростков верхней челюсти кнаружи и внутрь, повреждение медиальных стенок глазницы, отрыв медиальных кантальных связок с формированием так называемого телекантуса.
Изменения косметического характера у пациентов этой подгруппы были значительно выражены и в некоторых случаях граничили с уродством, наряду с этим отмечались и выраженные функциональные расстройства в виде диплопии, нарушения носового дыхания и прикуса.
Лечение пациентов этой подгруппы заключалось в проведении одномоментной реконструкции скелета средней зоны лица, воссоздании ее пропорций и контрфорсов. На первом этапе по возможности полностью устраняли функциональные нарушения, на следующих этапах наряду с устранением мягкотканных деформаций, достигали приемлемых эстетических результатов.
Изучая архивный материал ЦНИИС и полученные собственные научные данные, мы попытались привести в соответствие их параметры для корректного сравнительного анализа имеющихся результатов. Для этого исключили из сферы нашего внимания острую травму в связи с небольшим количеством последней в изучаемом архиве (n =8).
Были исследованы истории болезни только пациентов с сформированными ПТД средней зоны лица.
Сравнивая архивные и собственные данные, были обнаружены сопоставимые параметры пациентов по возрасту и полу, механизму получения травмы, количеству предшествующих операций и времени от момента получения травмы до поступления в стационар ЦНИИС.
В табл. 2 представлены сравнительные данные архивных материалов и собственных данных.
Таблица 2. Количество оперативных вмешательств, проведенных в ЦНИИС до полной реабилитации, по архивным материалам ЦНИИС и собственным данным
| Количество этапных операций,проведенных в ЦНИИС | Архивные данные (количество пациентов) | Собственные данные (количество пациентов) |
| 1 операция | - | 91 (88,3%) |
| от 2 до 4 | 168 (89%) | 12 (11,7%) |
| от 5 до 11 | 21 (11%) | - |
| Всего пациентов | 189 | 103 |
| Всего количество операций | 562 | 124 |
Суммарные величины койко-дней нахождения пациентов в стационаре значительно отличаются по архивным материалам и собственным данным: соответственно 75, 9±11,0 и 26, 7±.5,0
Технология хирургического лечения посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса
Хирургическое лечение ПТД средней зоны лица является технически и технологически сложной проблемой, которая усугубляется временем, прошедшим от момента травмы, количеством ранее проведенных операций. Мы поддерживаем точку зрения S. R. Cohen и H. K. Kawamoto(1992) о том, что операция должна быть тщательно спланирована и проведена по возможности одномоментно и тотально и направлена на устранение не только функциональных, но и эстетических проблем и при этом не должна приводить к возникновению новых деформаций. В связи с этим важное значение имеет выбор рациональных доступов к деформированной зоне, точная остеотомия и репозиция, стабильная фиксация и восполнение убыли костной ткани, а также устранение мягкотканной деформации и смещения глазного яблока.
Впервые был предложен и использовался доступ по верхнему веку при свежих и формирующихся ПТД СГК в комбинации с субцилиарным и внутриротовым, когда отсутствуют значительные внутренние рубцовые изменения, полноценная консолидация и возможна стабилизация скуловой кости в 3 точках. Предложенный нами доступ эстетически значительно лучше традиционного, рубец малозаметен и в то же время позволяет эффективно осуществить подход к наружному краю глазницы и после репозиции скуловой кости надежно фиксировать ее титановой микропластинкой.
Коронарный разрез применялся при формирующихся и сформированных ПТД верхней и средней зон лица для доступа к лобной области, верхней, внутренней и наружной стенкам глазницы, скуловой дуге, спинке носа. При реконструкции средней зоны лица этот доступ всегда сочетается с субцилиарным и внутриротовым. Через этот доступ можно хорошо визуализировать лобную область, верхний край и стенку, наружный край и верхнюю две трети наружной и внутренней стенок глазницы, большую часть скуловой кости и дуги, костную пирамиду носа, включая верхнюю треть лобных отростков верхней челюсти. Доступ позволяет точно остеотомировать и репонировать костные фрагменты, а также точно провести трансназальную, медиальную и латеральную кантопексии.
Субцилиарный разрез использовался при формирующихся, сформированных и свежих ПТД скулоорбитального, скулоносоорбитального, носорешетчатого комплексов для доступа к нижнеглазничному краю, дну глазницы и к лобным отросткам верхней челюсти. Субцилиарный доступ – эстетически приемлем, создает достаточный обзор операционного поля, не приводит к лимфостазу, однако может вызвать эктропион, укорочение нижнего века и раскрытие склеры более часто, чем при других доступах.
Внутриротовой доступ наиболее распространен в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для проведения разнообразных операций. Вестибулярный разрез выполняли выше переходной складки верхней челюсти от боковых резцов до 2-го моляра при односторонней и от 17 до 27 зубов при двухсторонней деформациях. Через внутриротовой доступ возможно осуществлять остеотомию скуловой кости в области скулоальвеолярного гребня, реконструировать этот контрафорс, используя костные аутотрансплантаты. Кроме того, возможно проводить при необходимости остеотомию верхней челюсти.
Только сочетание описанных выше доступов позволяет наиболее полно визуализировать среднюю зону лица и дает возможность реконструировать ее близко к анатомическим параметрам.
Одним из важнейших элементов в реконструкции является остеотомия неправильно сросшихся костей и комплексов, которая использовалась нами при хирургическом лечении сформированных и частично при формирующихся деформациях средней зоны лица. Если при формирующихся деформациях, даже несмотря на возможную консолидацию отломков, остеотомию проводили по хорошо видимым линиям бывших переломов, то при сформированной деформации линии остеотомии планировались заранее с учетом всех особенностей деформированной зоны. Остеотомировали не только отдельные кости, но и комплексы костей, например, скуловые кости, совместно с верхней челюстью и носом, по типу перелома по Ле - Фор 3.
Остеотомию выполняли с использованием тонких долот, а также реципрокных, осциллирующих и сагиттальных пил. Линию остеотомии при неправильно сросшихся скуловых костях проводили следующим образом: по наружному краю и наружной стенке глазницы с переходом на скуло-альвеолярный гребень, переднюю стенку верхней челюсти, нижний край и нижнюю стенку глазницы, а также по скуловой дуге.
При деформации носорешетчатого комплекса и наличии костного телекантуса мы проводили линию остеотомии через спинку носа, по лобному отростку верхней челюсти, внутренней и нижней стенкам глазницы, нижнеглазничному краю, далее по передней стенке к краю грушевидного отверстия и затем на носовую поверхность верхней челюсти.
При сформированных деформациях верхней челюсти, если нет обширных костных дефектов, линия остеотомии совпадает с линией перелома по Ле-Фор 1.
Сложность репозиции фрагментированных костей или их комплексов зависит от стадии ПТД и количества ранее перенесенных реконструктивных операций. Зависимость эта определяется образованием плотных рубцов вокруг смещенных костей и их ремоделированием.
Наибольше затруднения представляет репозиция скуловой кости, которая имеет довольно сложную форму и состоит из 3 поверхностей и двух отростков. Дислокация кости меняет вектор тяги мышц, что приводит, в конечном итоге, к изменению конфигурации кости (ремоделированию), которое заключается в уплощении выступа и изменению углов между отростками и телом скуловой кости. Ремоделирование кости, увеличение количества и плотности рубцов является следствием и ранее проведенных реконструктивных операций.
У 64 (62%) пациентов со сформированной ПТД СГК и СНГК пришлось моделировать скуловую кость с целью достижения точных анатомических параметров. Моделирование заключалась в остеотомии одного из отростков (чаще всего височного) и изменении угла его прикрепления к телу скуловой кости, а также в контурной пластике тела в области выступающего бугра свободным расщепленным костным аутотрансплантатом из теменной области.
Для наиболее точной репозиции необходима значительная степень подвижности остеотомированной скуловой кости, что достигалось путем отделения ее от окружающих плотных рубцов и частичным отсечением от ее нижнего края сухожилия жевательной мышцы. Данные манипуляции способствовали также в дальнейшем более прочной стабилизации кости.
Устойчивая стабилизация остеотомированных и репонированных костей и комплексов является фактором, исключающим рецидив. Наиболее актуальной является проблема прочной фиксации при сформированных деформациях, так как у этой категории пациентов плотные отсеченные рубцы вновь пытаются вернуть репонированную кость в прежнее положение. Этому способствует и биологическая память мышц, прикрепленных к кости.
При свежих и некоторых формирующихся ПТД СНГК достаточна фиксация скуловой кости в 3 точках: по наружному(микропластина) и нижнему(микропластина) краям глазницы и скулоальвеолярному гребню (мини-пластина). Это связано с отсутствием факторов, приводящих к рецидиву. Однако при сформированных деформациях фиксацию необходимо проводить и в 4 точке - по скуловой дуге (миди-пластина) для профилактики рецидива.
Фиксацию лобного отростка верхней челюсти проводили в 3 точках: к лобной кости, по нижнеглазничному краю и по краю грушевидного отверстия (микропластины). Верхнюю челюсть фоксировали исключительно мини-пластинами толщиной в 1 мм и шурупами толщиной 2 мм.
За период наблюдения за оперированными нами пациентами, у которых стабилизацию репонированных костей средней зоны лица осуществляли при помощи комбинации микро-, миди- и минипластин, с учетом стадии формирования деформации, мы не отметили ни одного случая развития рецидива.
Возникшие в процессе хирургического вмешательства дефекты в области средней зоны лица замещали свободными костными аутотрансплантатами из теменной области и из гребня подвздошной кости.
При сопоставлении виртуальных объемов аутотрансплантатов непосредственно после операции и спустя 8-12 мес было установлено,что аутотрансплантат из области гребня подвздошной кости, помещенный в область средней зоны лица ( в том числе и в глазницу), в течение 1 года теряет около 47,4% от своего объема, а из теменной области - 21,3%.
Таким образом, можно заключить, что аутотрансплантаты из теменной области имеют ряд преимуществ по сравнению с трансплантатами с гребня подвздошной кости:
- они почти вдвое меньше теряют в объеме в течение 1 года после операции;
- почти всегда забор проводится из основного хирургического доступа, т.е. нет необходимости в дополнительном разрезе;
- почти полностью отсутствует болезненность в донорской зоне.
Травматическое повреждение костей и мягких тканей глазницы вовлекает в процесс анатомическую область, являющуюся границей между черепным и лицевым скелетом. Присутствие имеющих большое значение анатомических структур и близость жизненно важных органов создают условия для потенциально серьезных коллизий при этих травмах в остром периоде и в дальнейшем. При развитии деформации наиболее частыми проявлениями являются изменение положения глазного яблока (эно- и гипофтальм ), синдром «верхнеглазничной щели», синдром «верхушки глазницы».
Глазница состоит из костного каркаса и мягкотканного компонента, в состав которого входят глазное яблоко со зрительным нервом и сосудами, глазодвигательные мышцы и интра- и экстрокональная жировая клетчатка. Внутриглазничная жировая клетчатка – это хорошо кровоснабжаемая, объемная ткань, очень чувствительная к гипоксии. При разрушении стенок глазницы и пролабации мягкотканного компонента, в том числе и клетчатки, в окружающие глазницу пространства возникает их травматизация и нарушение кровоснабжения. В таких условиях жировая клетчатка частично некротизируется, а отчасти превращается в рубцовую ткань со значительно меньшим объемом по отношению к первоначальному. Развивается травматическая контрактура глазодвигательной мышцы, которая приводит к дисбалансу и нарушению подвижности глазного яблока в соответствующую сторону и, как следствие, возникает диплопия. Нарушение баланса между объемами костной глазницы и ее мягкотканного содержимого вызывает дислокацию глазного яблока, которая выражается в экзо- и энофтальме, гипер- и гипофтальме.
Под нашим наблюдением находились 4 (2%) пациента с экзофтальмом, возникшим вследствие значительного уменьшения объема глазницы, 105(52,2%) пациентов - с энофтальмом, причем из них у 28 (13,9%) энофтальм сочетался с гипофтальмом.
Используя собственные методики реконструкции глазницы, мы не только базировались на общепринятых принципах, но и видоизменяли их в зависимости от стадии формирования ПТД.
При свежих дефектах стенок глазницы осуществляли их восстановление расщепленным костным аутотрансплантатом из теменной области. В связи с отсутствием убыли мягкотканного компонента, последний не восстанавливался.
При формирующихся и сформированных деформациях восстанавливали стенки глазницы такими же костными трансплантатами, однако, с применением гиперкоррекции и учетом степени рассасывания трансплантата. При выраженном энофтальме, при котором имеется значительная убыль интраорбитальной жировой клетчатки, использовали следующие виды коррекции:
- уменьшение объема глазницы за счет обкладывания даже неповрежденных стенок костными аутотрансплантатами, приводя в соответствие объемы глазницы и ее мягкотканного содержимого;
- вворачивание надкостничного лоскута на ножке через верхнюю стенку за глазное яблоко, увеличивая этим объем мягкотканного содержимого;
- помещая костную стружку за глазное яблоко, уменьшая этим объем глазницы и увеличивая объем «мягкотканного содержимого»;
- комбинации методик при необходимости.
Операцию необходимо заканчивать с наличием у пациента экзофтальмом до 2 мм и гиперфтальмом до 1 мм, учитывая степень рассасывания костных аутотрансплантатов из теменной области (до 21%) и наличие операционного отека.
Трансплантаты, как правило, мы укладывали на дно глазницы продольно ее оси и только в 5(4,8%) случаях, учитывая конфигурацию дефекта, располагали поперек оси. При реконструкции старались восстановить анатомическую форму дна. Задний край трансплантата стремились довести до заднего края дефекта до упора. Если это удавалось, то трансплантат не фиксировали. В противном случае осуществляли фиксацию микропластиной для удержания правильной формы дна.
Остаточный энофтальм через 1 год обнаружен у 8 (89%) пациентов, глазница которых была восстановлена с использованием аутотрансплантата из гребня подвздошной кости и у 16(17,6%) пациентов – из теменной области.
Под нашим наблюдением находилось 22 пациентов с деформациями носорешетчатого комплекса.
Острая деформация отмечалась у 5 (22,7%) пациентов, причем у 3 (60%) из них эта деформация сочеталась с переломом скуловой кости с одной стороны, а у 2 (40%) пациента – с 2 сторон.
Сформированная деформация выявлена у 17 (77,3%) пациентов. В 2 (11,8%) случаях обнаружена изолированная деформация носорешетчатого комплекса, у 9 (52,9%) пациентов она сочетались с деформацией скулоглазничной области с одной стороны, у 6 (35,%) – с 2 сторон. При этом у 1(5,9%) пациента с изолированной деформацией и у 2 (11,8%) при сочетании с двухсторонней деформацией скулоорбитальных комплексов отмечался неправильно сросшийся перелом верхней челюсти.
Седловидная деформация носа, более или менее выраженная, обнаружена у всех 17 пациентов, причем у 9 (59%) из них кожа носа была рубцово изменена.
Способ остеотомии и фиксации в правильное положение лобных отростков описан выше. Проведено устранение седловидной деформации спинки носа у первых 6 пациентов с использованием аутотрансплантатов из теменной области. Через 1 год у 2 (33,3%) пациентов было отмечено полное рассасывание трансплантатов и рецидив деформации, у 3 (50%) пациентов – частичное рассасывание ( примерно на половину первоначального объема), и только у 1(16,7%) пациента объем трансплантата не изменился. Это позволило нам согласится с мнением D.H. Enlow (1975), который считает, что в области носа процессы резорбции костных аутотрансплантатов ускорены.
В связи с неудовлетворительными результатами мы в дальнейшем начали использовать для реконструкции спинки носа консервированные реберные хрящи. Такой хрящ имеет ряд преимуществ перед костным аутотрансплантатом: не уменьшается в объеме, не нагнаивается, однако, в отличие от костного аутотрансплантата, с трудом фиксируется в области спинки носа.
Устранение седловидной деформации спинки носа у 11(65%) пациентов было проведено консервированным реберным хрящем, моделирование которого проводили у операционного стола. Для удержания концевого отдела сформированного хряща в нужном положении 6 (54,5%) пациентам в кожную часть перегородки носа вводили тонкую пластинку хряща в виде “стропила”.
Всем пациентам пластику спинки носа проводили через коронарный доступ, а у 7(63,6%) пациентов хрящ фиксировали к лобной кости при помощи микропластинки и шурупов. При выраженной рубцовой деформации кожи спинки носа хрящ отграничивали от последней надкостницей лобной области, выкроенной на ножке и ввернутой под кожу.
При наблюдении в течение 1-2 лет за пациентами, оперированными с использованием консервированного реберного хряща, мы не выявили изменений формы носа.
При переломах СНГК часто происходит смещение связок век, что приводит к нарушению формы и ширины глазной щели. Так, например, смещение медиальной связки латерально является причиной травматического телекантуса у пациентов с ПТД носорешетчатого комплекса, в то время как изменение положения латеральной связки века приводит к укорочению глазной щели у пациентов с ПТД СГК. Поэтому при реконструктивных вмешательствах важно представлять нормальное положение век и форму глазной щели при неповрежденных связках век, которые могут нарушаться при переломах глазничного комплекса и к восстановлению которых необходимо стремиться.
Положения кантальных связок изменяются из - за двух причин: 1) отрыв от кости и рубцевания в мягких тканях; 2) смещение вместе с костью без отрыва от последней.
Смещение медиальной кантальной связки с одной стороны выявлено у 4 (18,2%) пациентов, с 2 сторон - у 18(81,8%) больных. Медиальная кантальная связка была полностью оторвана от кости у 14(63,6%) пациентов, у остальных имело место смещение вместе с костью. Операция трансназальной медиальной кантопексии проведена у 19(86%) пациентов. Данный факт обусловлен тем, что несмотря на то,что у 8(36,4%) пациентов кантальная связка от деформированных костных фрагментов не была оторвана, ее приходилось отделять от костной основы при проведении остеотомии и репозиции и только у 3(13,6%) пациентов удалось репонировать костный фрагмент без отслаивания связки.
Отрыв латеральной кантальной связки был обнаружен у 24(11,9%) пациентов, однако латеральная кантопексия проведена у 106 (88.1%) пациентов.
Таким образом, латеральную кантопексию мы провели практически всем пациентам с сформированными ПТД, учитывая технологическую необходимость интраоперационной отпрепаровки наружной стенки глазницы с целью ее реконструкции и наиболее точной репозиции скуловой кости.
Надкостница лобно-теменной области широко использовалась нами при реконструкции глазницы и носа. В 6 (5,7%) случаях ротационный лобно-теменной надкостничный лоскут применяли для комуфлирования атрофии мягких тканей височной и скуловой областей. Атрофия возникает, как правило, у пациентов, ранее перенесших одну или несколько хирургических вмешательств в височной и скуловой областях. В 1 (0,9%) случае нам пришлось восстанавливать целостность твердой мозговой оболочки, используя свободный надкостничный лоскут с лобной области.
Смещение скуловой кости в пределах 2-3 мм при сформированных ПТД часто не сопровождается энофтальмом, однако ее репозиция немедленно, уже на операционном столе, приводит к смещению глазного яблока назад. Устранение энофтальма, как мы неоднократно указывали ранее, является очень трудной задачей. На данном этапе развития хирургии глазницы остается высоким процент остаточного энофтальма у пациентов с сформированными деформациями.
Считаем абсолютно логичным при таких условиях не репонировать смещенную кость, а устранять деформацию, осуществляя контурную пластику. Для контурной пластики скулового возвышения у 6 пациентов были использованы расщепленные костные аутотрансплантаты из теменной области. Размеры и форму трансплантата планировали заранее. По стереолитографической модели, созданной на основе СКТ, в лаборатории изготавливали скульптурно смоделированный восковый шаблон, по образу и аналогии которого интраоперационно проводили забор трансплантата.
Осложнения, возникшие в процессе лечения ПТД СНГК
В наших наблюдениях развитие воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. У 1 пациентки через 1 год после обширной реконструктивной операции по поводу тяжелой посттравматической деформации средней зоны лица на фоне обострения хронического синусита возник остеомиелит восстановленного скуло-альвеолярного гребня.
У 3 (2,2%) пациентов, прооперированных с использованием субцилиарного доступа, мы наблюдали обнажение склеры за счет укорочения нижнего века. В 2 (1.5%) случаях нам удалось устранить сокращение века при проведении физиотерапевтических процедур и специальных упражнений, в одном случае потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Анализ причин возникновения данного осложнения показал, что у 2 пациентов ранее уже проводились субцилиарные разрезы.
После выполнения реконструктивной операции с использованием коронарного доступа только в 2 (1,5%) случаях наблюдали парез мимической мускулатуры, иннервируемой лобной ветвью лицевого нерва на стороне повреждения СГК, что мы связываем с тяжелой рубцовой деформацией височной области. Во всех случаях парез имел временный характер и разрешался в течение 2-3 мес.
Через 1 год после проведения реконструктивной операции с использованием коронарного доступа у 3 (2,8%) пациентов обнаружили более или менее выраженное западение в височной области на поврежденной стороне, обусловленное атрофией височной мышцы. С нашей точки зрения, это позднее осложнение связано не только с недостатком хирургической техники, приведшим к нарушению трофики, но и с дефектами в системе контрафорсов, вызвавшими нарушение акта жевания с пораженной стороны и,как следствие, атрофию мышцы.
В позднем послеоперационном периоде (от 2 до 3 мес) вторичный энофтальм возник у 24 пациентов (21%), который составил у 19 пациентов 1- 2 мм и у 5 больных- более 2 мм. Однако необходимо отметить, что энофтальм до 2 мм практически косметически не проявлялся и не вызывал беспокойство у пациентов.
Не удалось вывести глазное яблоко в правильное положение у 2(1%) пациентов в связи с наличием посттравматического ретробульбарного фиброза и у этих пациентов сохранился энофтальм более 2 мм. Проведенный анализ случаев показал, что у обоих пациентов отмечалось обширное разрушение глазницы с наличием синдрома «верхнеглазничной щели». В раннем послеоперационном периоде у 22 (19,2%) пациентов отмечали горизонтальную и вертикальную диплопию, которую впоследствии удалось устранить посредством специальных упражнений. Причем горизонтальная диплопия была устранена в течение 1- 1,5 недели, а вертикальная в ее крайних отведениях - 1-2 мес.
В одном случае была допущена ошибка при реконструкции дна глазницы. Расщепленный костный аутотрансплантат из теменной области был размещен на дне орбиты так, что его задний полюс упирался в нижнюю прямую мышцу, вызывая нарушение ее сократительной функции,в связи с чем глазное яблоко развернулось книзу. На 4-е сутки пациент был повторно прооперирован, изменено расположение костного аутотрансплантата и глазное яблоко вернулось в правильное положение.
У одной пациентки после проведения стандартной реконструкции СГК был выявлен парез наружной прямой мышцы, а у другой – парез мышцы, поднимающей верхнее веко. После проведения консервативного лечения, направленного на восстановление проводимости соответствующих нервов, глазное яблоко через 2 мес стало двигаться кнаружи в первом случае, а верхнее веко подниматься полностью – во втором случае.
Таким образом, проведенное исследование показало, что только одномоментная реконструкция ПТД СНГК позволяет в наиболее короткие сроки восстановить имеющиеся функциональные нарушения и одновременно получить хороший эстетический результат. Следует отметить, что значительно сокращаются сроки полной социальной и медицинской реабилитации пациентов с данной патологией,
Разработаны научно обоснованные методологические аспекты рационального подхода к выбору хирургического лечения ПТД СНГК в зависимости от сроков, прошедших от момента получения травмы, и объема поражения.
Выводы
- Анализ архивного материала ЦНИИС с 1990 по 2000 гг. показал недостаточную эффективность всех ранее используемых методик для оперативного лечения ПТД СНГК. Многоэтапность и длительные сроки между выполнением реконструктивных операций не позволяли эффективно проводить реабилитацию пациентов с ПТД СНГК.
- Созданная клиническая группировка ПТД СНГК на основе патогенеза и локализации травматического процесса позволяет создать четкий алгоритм хирургического лечения в зависимости от сроков получения травмы, объема и локализации повреждения.
- Спиральная компьютерная томография на предоперационном этапе позволяет оценить объем повреждения костных и мягкотканных структур средней зоны лица, а также рассчитать объем имеющихся и планируемых дефектов костной ткани с высокой точностью.
- Предложенная методика определения степени посттравматического эно- и гипофтальма с использованием фронтальных и аксиальных срезов СКТ позволяет точно корректировать вертикальное и горизонтальное смещения глазного яблока интраоперационно.
- Для заполнения дефектов костной ткани при ПТД СНГК предпочтение отдано трансплантатам мембранозного происхождения (теменная кость) в связи с меньшей степенью их резорбции в послеоперационном периоде ( на 21% от прежнего объема через 8-12 мес после реконструктивной операции) в сравнении с трансплантатами энхондрального происхождения. Степень резорбции трансплантатов из теменной кости дает возможность рассчитать необходимую степень гиперкоррекции в перемещении глазных яблок в сагиттальной и горизонтальной плоскостях интраоперационно, которая составляет 2 мм и 1 мм соответственно.
- При хирургических вмешательствах в области СНГК оптимально подобранная комбинация хирургических доступов позволяет наиболее полно визуализировать деформированную зону и одномоментно ее реконструировать близко к анатомическим параметрам.
- Пациентам с деформацией СГК, возникшим в результате перелома скуловой кости со смещением в сроки до 2 недель после травмы, в 96,8% случаев возможна адекватная репозиция кости крючком Лимберга чрезкожно без ее стабилизации.
- После репозиции скуловой кости без контроля состояния дна глазницы у 8% пациентов в течение последующих 2 недель после операции возникает смещение глазного яблока из-за дефекта дна глазницы, увеличивающего ее объем, что требует хирургической коррекции.
- Пациентам с давностью повреждения скулоглазничного комплекса сроком более 2 недель необходимо проводить стабилизацию скуловой кости титановыми пластинами разной толщины как минимум в 3 точках, с использованием доступов через верхнее веко, субцилиарного и внутриротового. Во всех случаях показана ревизия дна глазницы и при необходимости ее реконструкция.
- Пациентам с формирующейся ПТД СНГК на некоторых участках показана остеотомия по линиям переломов. Необходима жесткая фиксация скуловой кости в 4 точках, лобного отростка верхней челюсти - в 3 точках. Доступы, как правило, коронарный, субцилиарный, внутриротовой.
- Пациентам со сформированными ПТД СНГК показана остеотомия как по линиям переломов, так и планируемым предоперационно линиям при ремоделировании смещенных костных структур. Доступы при этой патологии всегда коронарный, субцилиарный и внутриротовой.
- При сформированных ПТД необходимо репонировать скуловую кость, лобные отростки верхней челюсти в правильное положение и жестко фиксировать в 4 и 3 точках соответственно с восстановлением контрафорсов и стенок глазниц расщепленными костными аутотрансплантатами теменной кости.
- При сформированных ПТД СНГК на завершающем этапе операции необходима латеральная и медиальная кантопексия для восстановления горизонтальной профилировки глазных щелей, а также репозиция мягких тканей в правильное положение по предложенным методикам.
- Разработанные методики латеральной и медиальной кантопексии наряду с использованием надкостничных лобно-теменных лоскутов для коррекции мягкотканного дефицита позволяют значительно улучшить эстетическое восприятие пациентов после проведенных реконструктивных операций.
- Одномоментная реконструкция костного скелета и мягкотканных образований средней зоны лица, выполненная в возможно ранние сроки после получения травмы, позволяет эффективно провести реабилитацию пациентов с ПТД средней зоны лица.
Практические рекомендации
- После репозиции скуловой кости без фиксации у пациентов с деформацией скулоглазничного комплекса после свежей травмы больные нуждаются в динамическом наблюдении в течение 1-1,5 мес для своевременного выявления энофтальма в случае сохранения дефекта дна глазницы.
- Пациентов с деформацией средней зоны лица после травмы необходимо по возможности оперировать в максимально ранние сроки, осуществляя реконструкцию ее одномоментно и наиболее полно. Только в этом случае можно предупредить развитие сформированных ПТД или, по крайней мере, минимизировать их количество.
- В учреждениях, не имеющих квалифицированных хирургических бригад, не владеющих современными технологиями одномоментной реконструкции при ПТД средней зоны лица, нецелесообразно проводить оперативные вмешательства, направленные на их устранение. Каждая неудачно проведенная операция уменьшает в дальнейшем вероятность полноценной реабилитации у пациента.
- Восстановление слезопроводящих путей необходимо проводить после окончания реконструктивного лечения в специализированных учреждениях.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Устранение повреждений лица после огнестрельных ранений// Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Материалы конференции.- М.,1994. - С.125-126 (В соавт. с А.И. Неробеевым, В.И. Малаховской).
- Лечение больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица с использованием имплантата из углепластика // Материалы 4 съезда Стоматологической ассоциации России.- М.,2000. С.328 (В соавт. с Ф.Х. Набиевым, Н.А. Рабухиной).
- Новейшие достижения челюстно-лицевой рентгенологии и хирургии при лечении врожденных и приобретенных деформаций лицевого черепа у взрослых// Вестник рентгенологии и радиологии.- 2000.-№1.-С 4-9 (В соавт. с Н.А. Рабухиной, В.М. Безруковым, А.П. Аржанцевым, И.В. Рябовой, В.А. Семкиным, А.Г. Шамсудиновым, Н.В. Букатиной).
- Хирургическое лечение птоза мягких тканей подглазничной и щечной областей при посттравматических дефектах и деформациях скулоносоглазничного комплекса// Материалы V Международного симпозиума «Проблемы микрохирургии». -М.,2001.- С.75-76 (В соавт. с Е.С. Кудиновой).
- Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов// Материалы 3 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. –М., 2002. –С. 63-64 (В соавт. с Е.С. Кудиновой).
- Современные аспекты в лечении и диагностике посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса// «ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы. -М., 2002.-С.88-89 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой, Г.И. Голубевой).
- Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002.- №4.- С.29-30 (В соавт. с В.М. Безруковым, Е.С. Кудиновой).
- Алгоритм диагностики и лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоносоглазничного комплекса// Материалы научно-практ.конф. «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии».-М., 2003.-С.288-290 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).
- Современные аспекты диагностики и лечения посттравматического энофтальма// Материалы 4 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – М., 2003.-С.162-163 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).
- Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов// Стоматология. - 2003.- Т.82, №5.-С.39-43 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, Н.А. Рабухиной, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).
- Возможности хирургической коррекции посттравматического энофтальма// Материалы Первой Международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии».-М., 2004.-С.44 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).
- Планирование одномоментных реконструктивных вмешательств при посттравматических деформациях средней зоны лица// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2004.-№4.- С.84-85 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, В.С. Серпуховитиным).
- Клинико-рентгенологический анализ результатов лечения посттравматических дефектов и деформаций дна орбиты// Российский стоматологический журнал. –2004.- №3.-С.16-20 (В соавт. с С.В. Федоровой, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой).
- Алгоритм диагностики и лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица// Материалы 5 Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и невропатологии». –М., 2005.- С.46-47 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой).
- Приобретенные деформации лицевого черепа - поствоспалительные, постоперационные,посттравматические деформации// Деформации лицевого черепа.–М.: ООО «МИА», 2005.- С.180-207 (В соавт. с Ф.П. Аржанцевым, Н.А. Рабухиной).
- Основные принципы лечения деформаций лицевого черепа\\ Деформации лицевого черепа. –М.: ООО «МИА», 2005.- С.207-272 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, В.И. Гунько, В.А. Семкиным).
- Устранение остаточного посттравматического энофтальма с использованием размельченного аутотрансплантата теменной кости// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2006. -№4.-С.82-83 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Д.А. Бронштейном).
- Возможности использования лобно-теменного надкостничного лоскута при лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоносоглазничного комплекса// Медицинский вестник «Эребуни».-Ереван- 2006.-№1(25)-С.36-37 (В соавт. с Е.С. Кудиновой).
- Клинико-рентгенологическая оценка различных способов восстановления дефектов дна глазницы при посттравматических деформациях средней трети лицевого черепа// Вестник рентгенологии и радиологии. -2007.-№4.-С. 4- 7 (В соавт. с Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубевой, С.А. Перфильевым, Е.С. Кудиновой).
- Использование спиральной компьютерной томографии (СКТ) при хирургическом устранении дефектов и деформаций в челюстно-лицевой области// Медицинский алфавит «Стоматология». -2007.-№3.-С. 13-15(В соавт.с Г.И. Голубевой, С.А. Перфильевым, С.Б. Хохлачевым, Е.В. Вербо, Л.А. Брусовой).
- Использование спиральной компьютерной томографии на этапах лечения больных с дефектами и деформациями лицевых костей и мягких тканей лица// Стоматология. -2007.- Т.86 -№ 5. -С.44-47 (В соавт. с Н.А.Рабухиной, Г.И.Голубевой, С.А.Перфильевым, Е.С. Кудиновой, Е.В. Вербо, Л.А. Брусовой, А.В. Карнауховой).
- Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа// Диагностическая и интервенционная радиология.- 2007.-Т.1 -№ 3. С. 7-14 (В соавт. Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубевой, С.А. Перфильевым.)
- Selection of optimal approach for surgery of posttraumatic deformities in zygoma-nasal-orbital region// Baltic Congress of orthodontic, maxillofacial and plastic surgeons.- Riga, 2002.-P.54-55 (В соавт. S.A. Eolchijan, E.S. Kudinova).
- Algorithm of the surgical treatment of posttraumatic midface deformities// 17 Congress or the European Association for cranio-maxillofacial surgery- Tour France 2004.-P106-107 (В соавт. V.M. Bezrukov, N.A. Rabuchina, E.S. Kudinova).
- A comparison of parietal and iliac crest bone grafts for posttraumatic midface deformities// Congress or the European Association for plastic,reconstructive and aesthetic surgery.- Vien 2005.-P 68 (В соавт. E.S. Kudinova).
Патенты
- Способ определения величины смещения глазного яблока. Патент РФ №2275842. Авторы: Н.А. Рабухина, Г.И. Голубева, С.А. Перфильев, А.С. Караян, Е.С. Кудинова.
