Кишки при дисфункции щитовидной железы у жителей якутии
На правах рукописи
Николаева Капиталина Михайловна
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИТЕЛЕЙ ЯКУТИИ
Специальность: 14.01.04 – Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Якутск - 2011
Работа выполнена на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор Чибыева Людмила Григорьевна |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (Москва) доктор медицинских наук, профессор Курилович Светлана Арсентьевна, Учреждение СО РАМН НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск) |
| Ведущая организация: | ГУ Научно-исследовательский институт по медицинским проблемам Севера СО РАМН (Красноярск) |
Защита диссертации состоится « 28 » октября 2011г. в « 14 » часов на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова».
Электронная версия автореферата размещена на сайте www.s-vfu.ru
Автореферат разослан «04»августа 2011г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор: Ф.А.Захарова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема сочетанности болезней была и остается одной из важнейших в клинике внутренних болезней [Крылов А.А., 1986; Шардин С.А., 1994; Шургая А.М., 1994; Shauer U.J.M., 1989]. Среди заболеваний эндокринной системы болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают доминирующее место [Дедов И.И., 1995, Оприщенко И.В., 2006]. Гипофиз и ЩЖ оказывают многообразное влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Кроме того, по данным некоторых авторов, патология ЩЖ и желудка имеет генетическую общность: в крови больных с дисфункцией ЩЖ были выявлены цитоплазматические антитела, которые давали перекрестную реакцию пассивной гемагглютинации как с антигенами ЩЖ, так и желудка [Киеня А.И., 1986; Wiersinga W.M., 1978].
ЖКТ и ЩЖ имеют общее эмбриональное происхождение [Miller L.J., Gorman C.A., 1978]. Многочисленные экспериментальные исследования доказали, что тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на структуру и функциональное состояние желудка. Функциональное состояние ЩЖ имеет непосредственное отношение к изменениям трофики слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Эгова И.Э., 1961; Войткевич А.А.,1965; Липовский С.М., 1972]. В клинической картине заболеваний ЩЖ значительное место занимают симптомы поражения ЖКТ [Мосин В.И., 1974; Реутова Э.Ю., 2010; Brown T.R., 1931]. Частота нарушений со стороны ЖКТ настолько высока, что позволяет ряду исследователей предположить некую морфофункциональную взаимосвязь ЩЖ с пищеварительным трактом [Шерешевский Н.А., 1957; Сахарчук И.И., 1969; Реутова Э.Ю., 2010, Miesowicz E., 1904; Gligore V., 1961; Derblom H., 1963; Miller L.I. et al., 1978].
Современное состояние проблемы распространенности тиреоидной патологии на территории Республики Саха (Якутия) изучено недостаточно. В литературе существуют лишь общие данные по сочетанности тиреоидной и соматической патологий у населения Якутии [Альперович Б.И.,1963; Кривошапкин В.Г. с соавт., 2002]. Имеются лишь единичные сообщения в зарубежной литературе, посвященные анализу уровня тиреоидных гормонов и антитиреоидных аутоантител при заболеваниях ЖКТ, в то время как в отечественной литературе эти данные отсутствуют [Реутова Э.Ю., 2010].
Вопросы об абдоминальных симптомах заболеваний ЩЖ, течении хронического гастрита с эрозиями, язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori (НР) на фоне гипо- и гиперфункций ЩЖ, остаются малоизученными. Это обуславливает несомненную актуальность исследования.
Цель исследования: изучение клинико-эндоскопических и морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы у больных различных этнических групп, проживающих в Якутии.
Задачи исследования:
- Изучить особенности клинического течения эрозивно-язвенных поражений желудка (ЭЯП) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) у больных различных этнических групп;
- Оценить состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ), луковицы ДПК по результатам эндоскопического и морфологического исследований у данной группы больных;
- Изучить внутрижелудочную кислотность у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и гипертиреозом;
- Определить состояние инфицированности Helicobacter pylori (НР) СОЖ у больных ЭЯП желудка и ДПК при дисфункции щитовидной железы;
- Оценить эффективность применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп при лечении больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и гипертиреозом.
Научная новизна. Впервые проведено исследование ЭЯП желудка и ДПК у больных с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) в Республике Саха (Якутия).
Впервые представлена всесторонняя характеристика особенностей клинического течения ЭЯП желудка и ДПК, эндоскопических, морфологических изменений слизистой оболочки и секреторной функции желудка у больных различных этнических групп с дисфункцией ЩЖ в Якутии.
Практическая значимость. Проведенные исследования особенностей клинических, эндоскопических и морфофункциональных проявлений ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии с учетом степеней тяжести заболевания и характера сопутствующей патологии позволили оптимизировать диагностику и лечение больных.
Предложено широкое использование суточного мониторирования рН желудка в условиях Якутии для индивидуальной оценки эффективности фармакологического препарата, учитывая высокую стоимость современных кислотодепрессивных средств.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническая картина эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатипёрстной кишки у больных функциональными нарушениями щитовидной железы различных этнических групп, проживающих в условиях Якутии, отличается полиморфностью симптоматики, зависящей от тяжести течения.
При эндоскопическом исследовании СОЖ у коренных больных ЭЯП желудка и ДПК при гипотиреозе превалирующей патологией было сочетание атрофии с выраженным отеком СОЖ, преимущественно в антральном отделе. При гипертиреозе у приезжих больных чаще был выявлен гиперпластический гастрит.
Особенностью морфологических изменений СОЖ и ДПК у больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии у коренных больных гипотиреозом является низкая степень активности гастродуоденита, у приезжих гипо- и гипертиреозом – высокая активность.
Четырехкомпонентные схемы эрадикации должны быть приоритетными в лечении НР – положительных больных с гипо- и гиперфункцией ЩЖ.
Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и ведения больных в Якутской городской клинической больнице.
Материалы диссертации используются при проведении лекционных и практических занятий на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК медицинского института «Северо-Восточного федерального университета имени М.К.Аммосова».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (г.Архангельск, 2009); 15-ой Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2009); международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (г.Сургут, 2010г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии и диетологии» (г. Якутск, 2011); совместной научно-практической конференции пропедевтической и факультетской терапии МИ СВФУ и Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства РС (Я) (г.Якутск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 118 отечественных и 43 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на материалах гастроэнтерологического отделения Якутской городской клинической больницы за период с 2005 по 2010 годы. Исследовано 131 больной. Из них 77 составили женщины, 54 – мужчины. Средний возраст больных составил 47 лет (от 31 до 70).
Критерии включения и исключения больных в исследование представлены в таблице 1.
Таблица 1
Критерии включения и исключения из обследования
| Критерии включения | Критерии исключения |
|
|
Для решения поставленных в работе задач включенные в исследование были распределены на 3 группы: первую группу составили 29 больных ЭЯП желудка и ДПК с наличием гипертиреоза; вторую группу – 52 больных ЭЯП желудка и ДПК с наличием гипотиреоза. Контрольная группа была сформирована из 50 больных ЭЯП желудка и ДПК и отсутствием патологии со стороны ЩЖ. Каждая группа делилась на коренных и приезжих. Из 131 больных, включенных в исследование, 63 больных составили коренные, 68 – приезжие. Коренных мужчин было 24, женщин – 39; приезжих мужчин – 30, женщин – 38. Коренными жителями считали якутов, эвенов и эвенков (в исследовании количество якутов составило 98%), приезжими – всех лиц другой национальности, прибывших из других регионов России и проживающих в Якутии не более 10 лет (в исследовании количество русских составило 97%).
Среди больных гипотиреозом преобладали женщины в возрасте от 41 года до 60 лет, что соответствует литературным данным [Фадеев В.В., 2001]. В то время как у пациентов без патологии со стороны ЩЖ средний возраст был несколько ниже (с 31 года до 50 лет), и среди них преобладали мужчины.
Больным проводились следующие исследования, одобренные на заседании локального комитета по биомедицинской этике при Якутском научном центре комплексных медицинских наук СО РАМН: клиническое обследование состояло из сбора анамнеза, осмотра и оценки физикальных данных. Общепринятое лабораторное исследование предполагало выполнение следующих тестов: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин крови, щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции, трансаминазы (АЛАТ и АСАТ), креатинин и сахар крови. Кроме этого, определялись специальные лабораторные показатели: сывороточные концентрации ТЗ, свТ4, ТТГ, АТ к ТПО и АТ к ТГ. Инструментальные методы обследования пациентов включали: эзофагогастродуоденоскопию эндоскопом «Olympus gif-10, gif-20» с прицельной биопсией с тела и антрального отделов желудка, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ ЩЖ с определением объема органа, 24-часовое мониторирование желудочной секреции методом внутрижелудочной рН-метрии, иммунологический, гистологический и биохимический (быстрый уреазный тест) методы исследования для определения наличия НР и степени обсемененности (Аруин Л.И. с соавт., 1993, Григорьев П.Я. с соавт., 1999, Маев И.В., 2008). Гистологически наличие НР определяли в биоптатах слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка.
При ЭГДС определялась распространенность и выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических изменений СОЖ и ДПК. В ходе исследования оценивались такие видимые изменения, как отек, гиперемия, атрофия, а также описание локального статуса (наличие эрозий, язв и рубцов).
Морфологическое исследование состояния СОЖ и ДПК у наблюдаемых больных оценивалось при гистологическом исследовании биоптатов из их слизистой оболочки.
Антитела к антигенам НР определялись с использованием диагностической иммуноферментной тест-системы «ХеликоБест-антитела» (ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск). Набор реагентов предназначен для иммуноферментного выявления суммарных антител к антигену CagA НР.
Для определения и подтверждения эрадикации НР использовался уреазный тест с наборами URE-НР-тест Pliva-Lachema (Брно, Чехия). Положительным результат считался при появлении красного или розового окрашивания тест-среды вокруг биоптата слизистой оболочки через 20 минут. При отрицательном результате повторное тестирование проводилось через 1, 3 и 24 часа. Свыше 24 часов тест не оценивался в связи с возможным риском появления ложноположительных результатов и считался отрицательным.
Гистологическое наличие НР определяли в биоптатах СОЖ согласно рекомендациям Л.И. Аруина и В.А. Исакова (1993). При этом выделялись три степени обсемененности СОЖ: слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) – до 50 и высокая степень (+++) – более 50 в поле зрения.
Исследование желудочной секреции проводилось с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система», г.Фрязино, Россия).
Для оценки количественных показателей при статистической обработке полученных данных нами использовались методы Стьюдента, Манна-Уитни. Различия между изучаемыми результатами считались достоверными при р<0,05. Для статистической обработки использовалась программа IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz».
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические проявления ЭЯП желудка и ДПК у больных с дисфункцией ЩЖ были сопоставлены у коренных и приезжих, проживающих в условиях Якутии (рис. 1).
Рис.1. Сравнительный анализ по постоянным болям (в процентах)
При сравнении частоты выявления и характера болевого синдрома у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипертиреозом (у коренных – 20,6±7,5, приезжих – 44,8±9,2%) и с гипотиреозом (у коренных – 19,2±5,5, приезжих – 34,6 ±6,6%) выявлено преобладание постоянных и ранних болей, при этом у приезжих оно более выражено (р<0,05).
Диспепсические жалобы были у всех наблюдаемых групп больных. У больных гипофункцией щитовидной железы чаще выявлялись запоры одинаково (у коренных – 56±9,9% и у приезжих – 62,9±9,2%), чувство быстрого насыщения – в половине случаев у обеих этнических групп, изжога, отрыжка более выражены у приезжих (44,4±9,5% и 62,9±9,2% соответственно). Анализ литературных данных, посвященных клинической симптоматике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта показал, что у больных гипотиреозом отмечается преобладание диспепсических нарушений, однако в них не проанализированы больные с эрозиями и язвами, ассоциированными с HР, и отсутствуют сведения о динамике геликобактериоза и аутоиммунного тиреоидита с гипофункцией ЩЖ (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002, Fox J.G., Yan L.L., Dewhirst F.E., 1996).
Большинство больных с гиперфункцией ЩЖ достоверно чаще ощущали изжогу, при этом приезжие в большей степени (91,6±8,0%), чем коренные (47,0±12,1%) (р<0,05).
При сравнении жалоб больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ было выявлено, что такие симптомы, как изжога (65,5±8,8%), диарея (79,3±7,5%), тошнота (34,4±8,8%) были чаще у больных обеих этнических групп с гиперфункцией ЩЖ, чем при гипофункции (р<0,05).
При сравнении у больных ЭЯП желудка и ДПК без патологии ЩЖ было обнаружено, что диспепсические жалобы: изжога (33,3±9,6%), запоры (25±8,8%), чувство быстрого насыщения (29,1±9,2%), тошнота (50,0±10,2%), рвота (20,8±8,2%) и постоянные боли в эпигастрии (25,0±8,8%) выявлялись значительно чаще у коренных больных.
В соответствии с определяемыми Сиднейской системой категориями «эндоскопического» гастрита проанализирована группа пациентов ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с гипо- и гиперфункцией ЩЖ. У данных больных наиболее высокая частота выявления «эндоскопического» атрофического гастрита у коренных (58% и 55,9%), гиперпластического (55,6% и 54,2%) у приезжих соответственно.
При морфологическом исследовании биоптатов оценивались наличие (лимфоидная инфильтрация) и активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация), атрофии, метаплазии слизистой оболочки желудка и ДПК.
У больных ЭЯП желудка и ДПК с гипер- и гипотиреозом во всех отделах желудка отмечено наличие воспалительного процесса минимальной или умеренной активности, с преобладанием атрофии слизистой антрального отдела, который наиболее выражен у коренных при гипер- и гипотиреозе (73,3 и 83,3% соответственно). Признаки кишечной метаплазии в антральном отделе встречались как при гипертиреозе (у коренных в 33,3%, у приезжих в 42,9%), так и при гипотиреозе (37,5 и 25% соответственно) и у больных без патологии ЩЖ (33,3 и 34,6% соответственно). У пациентов контрольной группы преобладал активный воспалительный процесс слизистой оболочки антрального отдела желудка (у коренных 66,7%, у приезжих 65,4%), меньший процент атрофии желез, которая встречалась у коренных в 20,8% и у приезжих в 11,5%.
При анализе состояния слизистой оболочки тела желудка атрофия желез при гипер- и гипофункции отмечалась у коренных в 93,3% и 83,3% соответственно. Наименьший процент атрофии желез отмечался в контрольной группе у приезжих (15,4%). Метапластические изменения в теле желудка у коренных больных при гипертиреозе – в 66,7%, при гипотиреозе – в 87,5%, у приезжих – в 78,6% и 25% соответственно. В контрольной группе метапластические изменения преобладали у коренных – 66,7%, у приезжих всего 15,4%. Несмотря на то, что в теле желудка присутствовал воспалительный процесс у большинства больных, признаки активности процесса обнаружены при гипертиреозе у коренных в 26,7%, гипотиреозе – в 16,7%. У приезжих соответственно – 21,4% и 7,1%. У больных контрольной группы активность процесса у обеих этнических групп отмечено в половине случаев: 50% и 61,5%.
При гипотиреозе у коренных слизистая оболочка ДПК характеризовалась неравномерной отечностью с участками гиперемии в виде пятен, покрытых слизью, что соответствует первой степени активности. У приезжих при гипо- и гиперфункции ЩЖ наблюдалась вторая и третья степени активности воспаления слизистой оболочки ДПК. Признаки воспаления слизистой оболочки ДПК достоверно выражены при гиперфункции ЩЖ (р<0,05).
Внутрижелудочная суточная рН-метрия проведена всем больным ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ (табл.2).
Таблица 2
Внутрижелудочный уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с нарушениями функции щитовидной железы в различных этнических группах
| Периоды суток | Внутрижелудочный уровень рН | |||||
| Первая, n=29 | Вторая, n=52 | |||||
| Коренные n=15 | Приезжие n=14 | р | Коренные n=24 | Приезжие n=28 | р | |
| Сутки | 3,4±0,7 | 1,5±0,6 | >0,05 | 4,8±0,8 | 3,2±0,8 | >0,05 |
| День | 3,2±0,3 | 1,8±1,2 | >0,05 | 5,0±1,5 | 2,1±1,0 | >0,05 |
| Пищевари- тельный период | 5,0 ±1,1 | 3,2±0,7 | >0,05 | 6,0±1,3 | 4,0±1,5 | >0,05 |
| Межпищевари-тельный период | 3,3±0,3 | 1,7±0,8 | >0,05 | 4,1±1,2 | 3,9±1,0 | >0,05 |
| Ночь | 1,9±0,8 | 1,0±0,5 | >0,05 | 3,2±0,5 | 1,8±0,6 | >0,05 |
| 20.00-00.00 | 2,9±0,9 | 1,4±1,0 | >0,05 | 3,6±0,6 | 3,5±0,9 | >0,05 |
| 00.00-04.00 | 1,2±0,7 | 0,8±0,2 | >0,05 | 3,3±0,3 | 3,0±0,4 | >0,05 |
| 04.00-08.00 | 1,5±1,1 | 1,0±0,3 | >0,05 | 3,7±0,9 | 3,5±0,4 | >0,05 |
Примечание: р – достоверность различий результатов исследования между коренными и приезжими
Среднесуточный уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 3,4±0,7, в то время как у приезжих – 1,5±0,6; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом составил соответственно 4,8±0,8 и 3,2±0,8. Дневной уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 3,2±0,3, у приезжих – 1,8±1,2; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом соответственно – 5,0±1,5 и 2,1±1,0 (р<0,05).
Ночной уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК, при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 1,9±0,8, у приезжих - 1,0±0,5; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом составил соответственно 3,2±0,5 и 1,8±0,6. Максимальная внутрижелудочная кислотность отмечена в первую половину ночи, т. е. в период с 00.00 до 04.00, у больных с гипертиреозом обеих этнических групп.
В контрольной группе суточный уровень интрагастральной кислотности наблюдался у коренных – 3,2±2,0, у приезжих – 2,8±0,9. Дневной уровень рН у них 4,1±2,4 и 2,0±1,2 соответственно. Ночной уровень у коренных – 2,0±0,9, у приезжих – 1,1±0,5. Максимальная внутрижелудочная кислотность отмечена в первую половину ночи, т. е. в период с 00.00 до 04.00, у больных обеих этнических групп.
Полученные данные при определении интрагастральной кислотности у больных совпадают с результатами исследований некоторых авторов (Яковенко А.В., 1998, Miller L.I. et al., 1978, 1991), которые также отмечали высокую секрецию в ночные часы, и не подтверждают работ Ю.Я.Лея (1996), который при проведении желудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью и, особенно у больных с дуоденальной локализацией язв, отмечал повышение рН до 3,-4,0 в ночное время, вплоть до нейтральных значений.
Определение инфицированности НР проводилось тремя методами: иммуноферментным анализом, быстрым уреазным тестом и гистоморфологическим. Выявление НР ИФА и биохимическими методами (быстрый уреазный тест) проводилось всем 131 наблюдаемым больным.
Анализ выявления НР в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с гипотиреозом, гипертиреозом и без функциональных нарушений ЩЖ в различных этнических группах методом быстрого уреазного теста в табл.3 показывает обнаружение НР у коренных соответственно 75,0±8,8%, 80,0±10,3%, и 66,7±10,3%; у приезжих - 85,7±6,6%, 85,7±6,6% и 76,9±6,6%, т.е. не выявлено достоверных различий между этническими группами (р >0,05).
Сопоставлены результаты выявления НР различными методами у исследуемых групп (табл.3).
Таблица 3
Выявление НР различными методами у коренных и приезжих при дисфункции и без нарушения функции ЩЖ
| Методы определения НР | Первая группа % n-29 | Вторая группа % n-52 | Контрольная группа % n-50 |
| Быстрый уреазный тест | |||
| Коренные | 80,0±10,3 | 75,0±8,8 | 66,7±10,3 |
| Приезжие | 85,7±6,6 | 85,7±6,6 | 76,9±6,6 |
| Гистоморфологический метод | |||
| Коренные | 73,3±11,4 | 75,0±8,8 | 75,0±8,8 |
| Приезжие | 85,7±9,4 | 82,1±7,2 | 84,6±7,1 |
| Иммуноферментный анализ | |||
| Коренные | 86,7±8,8 | 87,5±6,8 | 79,2±8,3 |
| Приезжие | 92,9±6,8 | 89,3±5,8 | 88,5±8,3 |
Выявление методом ИФА у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипотиреозом и гипертиреозом в различных этнических группах показало положительный результат у коренных в 87,5±6,8% и 86,7%±8,8%, у приезжих – 89,3±5,8% и 92,9±6,8% (р>0,05), при этом сильноположительный результат был выше у приезжего населения при гипер- и гипотиреозе (10,7±5,8% и 21,4±11,0%), чем у коренного (4,2±6,7% и 4,0±6,5%) (р<0,05) соответственно.
Исследование НР методом иммуноферментного анализа в контрольной группе показало положительный результат различной степени выраженности у 79,2±8,3% коренных, у 88,5±8,3% приезжих, при этом слабоположительный результат чаще обнаруживался у коренного населения (62,5±9,9%), положительный – у приезжего (46,2±9,8%), сильноположительный в 2,5 раза чаще у приезжих больных: 13±6,7% против 12,5±6,8%.
Частота обнаружения HР в антральном отделе желудка морфологическим методом при ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с гипофункцией и гиперфункцией ЩЖ: у коренных составил 73,3±11,4% и 75,0±8,8%; у приезжих 82,1±7,2% и 85,7±9,4% соответственно, что совпадает с результатами других исследований в Якутии (Васильев Н.Н., 2004г.). При этом у приезжих высокая степень контаминации НР выявлялась как при гипертиреозе (42,9±13,2%), так и при гипотиреозе (39,3±7,4%); средняя степень обсеменения – (28,6±12,1% и 25,0±8,2% соответственно) превышало таковую у коренных при гипо- и гипертиреозе (р<0,05), что сопоставимо с другими данными по Якутии (Лоскутова К.С., 2007). У коренных больных ЭЯП желудка и ДПК при дисфункции ЩЖ преимущественно выявлялась слабая степень обсеменения: при гипертиреозе – в 90,9±8,7%, при гипотиреозе – в 83,3±8,4%.
В контрольной группе слабая степень обсеменения выявлена у коренных: 88,9±7,4%, средняя и высокая степень – у приезжих: 54,5±10,6% и 27,3±9,5% соответственно.
Наиболее высокие цифры инфицированности НР в обеих этнических группах показал иммуноферментный метод исследования: у коренных 84,5±4,6 и приезжих 90,2±3,6 по сравнению с быстрым уреазным тестом и гистоморфологическим методом. Это означает, что при отсутствии эрадикационной терапии в анамнезе низкие показатели инфицированности, полученные другими методами, могут быть связаны только с методологическими погрешностями. НР-позитивными считали результаты, полученные иммуноферментным, и в меньшей степени – гистоморфологическим методом и быстрым уреазным тестом.
Для диагностики гормональной активности ЩЖ определяли концентрацию в крови Т3,Т4, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ. При гипертиреозе увеличены содержания свободного тироксина Т4: в среднем – 29,5 пмоль и трийодтиронина Т3 – 6,8 пмоль, снижено содержание ТТГ – 0,15 м МЕ/л. При гипотиреозе повышено содержание ТТГ – 5,3 мМЕ/л, снижены содержания Т3 и Т4 – 1,2 и 6,2 соответственно. В контрольной группе больных содержание гормонов ЩЖ в пределах нормы.
В ходе исследования сравнили эффективность антигеликобактерной тройной и квадротерапии у НР – положительных больных ЭЯП желудка и ДПК с гипертиреозом и гипотиреозом, а также пациентов язвенной болезнью и эрозией желудка и ДПК без патологии ЩЖ. Был проанализирован исход антигеликобактерной терапии в зависимости от используемой схемы.
Использовались 14-дневные стандартные схемы эрадикационной терапии, предусмотренные 3-м Маастрихтским соглашением. Тройная терапия включала: омепразол 20мг х 2 раза в день, клацид 500мг х 2 раза в день, амоксициллин 1000мг х 2 раза в день; квадротерапия – омепразол 20мг х 2 раза в день, тетрациклин 500мг х 4 раза в день, метронидазол 250мг х 3 раза в день, денол 120мг х 4 раза в день. После окончания эрадикационной терапии все больные в течение 3-х недель получали омепразол 20мг х 2 раза в сутки.
В данном исследовании изучена эффективность эрадикационных схем у больных с эрозиями, язвенной болезнью с гипер- и гипотиреозом, которые впервые получали антигеликобактерную терапию: из них 28 больных коренной и 28 приезжей этнической группы. Трехкомпонентная терапия назначалась 30 больным: (16 коренным, 14 приезжим), а четрыхкомпонентная терапия 26 больным (12 коренным, 14 приезжим).
При включении в исследовании все больные были НР – положительные (+), что подтверждалось гистологическим (минимум по 2 биопсии прицельно брали из антрума и из тела желудка), быстрым уреазным тестом и иммуноферментным анализом. Для подтверждения эрадикации НР использовали гистологический и быстрый уреазный тест с наборами URE-Hp-тест Pliva-Lachema (Брно, Чехия). Эффективность эрадикационной терапии контролировалась не ранее чем через месяц после окончания терапии двумя методами определения НР – инфекции: быстрым уреазным тестом и гистологическим.
Сравнительная эффективность тройной и квадротерапии у больных с ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией ЩЖ (гипер- и гипотиреозом) у больных различной этнической принадлежности представлена в таблице 4.
Таблица 4
Динамика клинических показателей у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с функциональными нарушениями ЩЖ при использовании тройной и квадротерапии
| Исследуемые показатели | Использованные схемы | р | |||
| Тройная терапия | Квадротерапия | ||||
| Коренные n-16 | Приезжие n-14 | Коренные n-12 | Приезжие n-14 | ||
| Продолжительность болевого синдрома (дни) | 3,8±0,8 | 3,9±0,7 | 3,6±0,7 | 3,7±0,9 | >0,05 |
| Продолжительность диспепсического синдрома (дни) | 8,1±1,8 | 7,9±2,1 | 6,7±1,1 | 6,8±1,2 | >0,05 |
| Рубцевание язв через месяц после окончания терапии, % | 90,6±3,2 | 92,7±5,0 | 96,5±33,0 | 94,7±1,3 | >0,05 |
| Рецидивы язв за 12 месяцев, % | 41,6±8,9 | 36,5±9,1 | 6,9±4,8 | 7,5±5,2 | <0,05 |
Примечание: р– достоверность различий результатов исследования между тройной и квадротерапией
При лечении предложенными схемами болевой и диспепсический синдромы купировались в короткие сроки, а язвозаживляющий эффект превышал 90%, что соответствует результатам ряда исследований (Шептулин А.А., 1990, Абдулхаков Р.А., Гриневич В.Б, 2000, Fox J.G., Dungler C.A.,2000, Atherton J.C., 2001).
Проведено исследование результатов трех- и четырехкомпонентной терапии, используемых в качестве первой линии для эрадикации НР, у 56 больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ, проживающих в условиях Якутии. Эффективность трехкомпонентной терапии оказалась существенно выше у приезжих в сравнении с коренными и составляла соответственно 85,7% и 62,5%. Квадротерапия наиболее эффективна у больных обеих этнических групп (85,7% и 83,3%).
Из полученных результатов исследования видно явное преимущество квадротерапии перед тройной терапией у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и гипертиреозом. К тому же стоимость препаратов, входящих в четырехкомпонентные схемы, существенно ниже, чем в трехкомпонентные.
У больных контрольной группы из двух предложенных схем наиболее эффективной оказалась также четырехкомпонентная. В контрольной группе частота эрадикации НР при использовании тройной терапии составила у приезжих 76,9%, у коренных – 66,7%; при использовании квадротерапии 84,6% и 83,3% соответственно.
Таким образом, из двух схем эрадикационной терапии наиболее эффективной оказалась четырехкомпонентная, как у коренных, так и у приезжих.
ВЫВОДЫ
- В клинических проявлениях эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при дисфункции щитовидной железы у приезжих больных преобладали постоянные боли в эпигастрии (44,8%);
- При эндоскопическом исследовании желудка у 55,9% больных коренной этнической группы при дисфункции щитовидной железы выявлена атрофическая форма гастрита, у 54,2% приезжих – гиперпластическая;
- При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка и ДПК у больных гипотиреозом коренной этнической группы преобладала низкая степень активности гастродуоденита, а у приезжих при гипо- и гипертиреозе выявлена высокая активность;
- Суточная интрагастральная кислотность у приезжих гипертиреозом выше (1,5±0,6), чем у коренных (3,4±0,7). При гипотиреозе отмечается гипоацидность у обеих этнических групп (4,1±0,8);
- Степень обсеменения Helicobacter pylori при дисфункции щитовидной железы у приезжих высокая: при гипертиреозе 10,7±5,8% и гипотиреозе 21,4±11%, у коренных – низкая: 4,2±6,7% и 4,0±6,5% соответственно;
- Установлено преимущество четырехкомпонентной эрадикационной терапии над трехкомпонентной у обеих этнических групп независимо от дисфункции щитовидной железы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При клинико-эндоскопическом исследовании больных с наличием признаков атрофии с выраженным отеком складок СОЖ необходимо исследовать функциональное состояние щитовидной железы.
В условиях Якутии при эрадикации НР рекомендуется четырехкомпонентная терапия. Антисекреторные препараты целесообразно назначать в вечерние часы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Николаева К.М. Клинико-эндоскопическая характеристика эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК у больных с дисфункцией щитовидной железы в Республике Саха (Якутия) / К.М.Николаева, Л.Г.Чибыева, В.А.Аргунов // Якутский медицинский журнал. – Якутск. – 2011. №3. – С. 28 – 32.
- Чибыева Л.Г. Уровень интрагастральной кислотности у больных эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при дисфункции щитовидной железы в Республике Саха (Якутия) / Л.Г.Чибыева, К.М.Николаева, А.М.Постникова // Вестник СВФУ. – Якутск. – 2011. - №1. – С. 69 – 75.
- Постникова А.М. Уровень интрагастральной кислотности у больных заболеванием пищевода и желудка в различных этнических группах, проживающих в условиях Севера / А.М.Постникова, О.П.Баланова, Н.В.Аввакумова, К.М. Николаева, Н.Н.Васильев, С.В.Гаврильева, А.В.Константинов, Л.Г.Чибыева // Якутский медицинский журнал.– Якутск.– 2009. №2.– С. 166 – 168.
- Баланова О.П. Эффективность современных схем эрадикационной терапии у этнических групп больных язвенной болезнью, проживающих в условиях Севера / О.П.Баланова, Л.Г. Чибыева, А.М. Постникова, К.М. Николаева, Н.В. Аввакумова, Н.Н. Васильев, А.В.Константинов // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2007, №2, том 22, приложение 2. С. 95– 97.
- Аввакумова Н.В. Клинико-эндоскопическая характеристика заболеваний пищевода и желудка, ассоциированных с геликобактером, в различных этнических группах больных, постоянно проживающих в условиях Севера / Н.В.Аввакумова, А.М.Постникова, К.М. Николаева, О.П.Баланова, Н.Н.Васильев, Л.Г.Чибыева, С.В. Гаврильева, А.В.Константинов // Якутский медицинский журнал.– Якутск.– 2009. №3.– С. 19– 22.
- Николаева К.М. Клинико-патогенетическая характеристика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы в Республике Саха (Якутия) / К.М.Николаева, Чибыева Л.Г., Н.Н. Васильев // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной III Международному Полярному году «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины», 17– 19 июня 2009 г., г.Архангельск. – С. 256– 259.
- Николаева К.М. Клиническая и морфологическая характеристика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы в условиях Севера / К.М. Николаева, Л. Г. Чибыева, Н.Н. Васильев // Актуальные вопросы преканцерогенеза и злокачественных опухолей в различных климатогеографических зонах: материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции онкологов с международным участием (Якутск, октябрь 2009 г.). – Якутск.– 2009. – С. 70– 73.
- Постникова А.М. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с хеликобактером в различных этнических группах больных
/ А.М. Постникова, Л. Г. Чибыева, К.М. Николаева, О.П. Баланова, Н.Д. Аввакумова, Н. Н. Васильев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 12– 14 октября 2009. г. Москва). – Москва.– 2009. – С. 34.
- Николаева К.М. Клиническая и морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у больных с функциональными нарушениями щитовидной железы / К.М. Николаева, Л. Г. Чибыева // Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза (Материалы 17-й Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации онкологической службы в Якутии), Якутск. 2010. – С. 80– 82.
- Николаева К.М. Клинико-патогенетическая характеристика эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы / К.М. Николаева, Л. Г. Чибыева, Н. Н. Васильев, А. А. Константинов // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. 25– 26 февраля 2011 г. – Якутск. – 2011. – С. 177– 182.
Список сокращений:
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
СОЖ – слизистая оболочка желудка
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тетрайодтиронин (тироксин)
ТТГ – тиреотропный гормон
ЩЖ – щитовидная железа
ЭЯП – эрозивно-язвенные поражения
НР – Helicobacter pylori
АТ к ТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе
АТ к ТГ – антитела к тиреоглобулину
