Патоморфология helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у детей и подростков якутии
На правах рукописи
ЛЕХАНОВА
Саргылана Николаевна
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЯКУТИИ
14.00.15 – Патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Медицинском институте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Аргунов Валерий Архипович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Маркочев Анатолий Борисович
доктор медицинских наук профессор Чирский Вадим Семенович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «____» _____________ 2009г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д.1/82).
Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук М.А. Шевяков
3
Актуальность проблемы. Гастроэнтерология двух последних десятилетий ознаменовалась открытиями, позволившими рассматривать некоторые хронические заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в новом ракурсе. В настоящее время общепризнанно, что Helicobacter pylori (HP) является главной причиной развития и ведущим фактором патогенеза хронического гастрита (ХГ), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Аруин Л.И., 1998; Баранов А.А. и соавт., 2002; Григорьев П.Я.и соавт., 1998; Климанская Е.В.и соавт., 1997). Хронический гастрит преобладает у взрослого населения, но встречается и в детском возрасте. Однако гистологические изменения в слизистой оболочке желудка при гастрите у детей описаны фрагментарно, тогда как у взрослых эта патология освящена подробно (Кононов А.В., 1993). Кроме того, описания морфологии с морфометрическими показателями у детей носят противоречивый характер (Новикова А.В. и соавт., 1995; Решетников О.В. и соавт., 1995; Meining A. еt al., 1996; Белоусов С.Ю., 1999; Васькина Т.В., 2000). Работы, посвященные исследованию характера морфологических изменений в слизистой оболочке желудка у детей при хронических гастритах, единичны.
В детской гастроэнтерологии основной удельный вес имеют хронические воспалительные заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori. По данным ряда авторов, в детском возрасте с HР инфекцией ассоциировано 60-80% случаев гастрита и 88-100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Чуков С.З.и соавт., 2001; Решетников О.В. и соавт., 2001). В России уровень инфицированности детей хеликобактериями находится в пределах 60-70% и увеличивается с возрастом. Но распространенность HP- инфекции может варьировать в зависимости от региональных особенностей, этнической принадлежности, социально-экономического статуса и возраста детей. Влияние этнических и экологических факторов на взаимодействие макро- и микроорганизмов и развитие заболевания изучены недостаточно.
Таким образом, изучение морфологических особенностей гастритов у детей в условиях экстремального климата Якутии имеет актуальное значение в связи с высокой заболеваемостью, как взрослого, так и детского населения разными формами гастритов. Недооценка частоты и характера заболеваемости ХГ в детском возрасте и, как следствие, отсутствие или неполноценность лечения приводят к увеличению количества людей, страдающих ХГ в зрелом возрасте, более вероятным развитие осложнений гастрита и сопряженных с ним заболеваний. По мнению некоторых авторов, развитие отдельных форм рака желудка инициируется длительными нарушениями процессов регенерации в слизистой оболочке желудка (СОЖ), характерными в первую очередь для НР-
4
ассоциированного хронического гастрита, сопровождающегося атрофией и метаплазией эпителия, берущего начало уже в детском возрасте.
Проведенные ранее в регионе Якутии исследования касались освещения проблем гастродуоденальной патологии среди взрослого населения (Кривошапкин В.Г., 1974; Безродных А.А., 1983; Андросов В.Т., 1984; Тихонов Д.Г., 1993, Лоскутова К.С., 2007), а вопросы, касающиеся клинико-морфологических проявлений гастритов у детей и подростков, остались неизученными. Между тем, высокая распространенность данной патологии среди детского населения, проживающего в экстремальных климатогеографических условиях, диктует необходимость всестороннего изучения морфологических особенностей НР-ассоциированного гастрита в Якутии.
Цель исследования:
Выявить морфологические особенности изменений в слизистой оболочке желудка при НР-ассоциированном гастрите у детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия).
Задачи исследования:
- Определить частоту НР-инфекции при гастритах и степень обсемененности НР слизистой оболочки желудка у детей и подростков коренного и некоренного населения в регионе Якутии.
- Установить морфологические особенности изменений слизистой оболочки желудка при НР-ассоциированных гастритах у детей и подростков Республики Саха (Якутия).
- Выявить особенности структуры НР-инфекции в детском и подростковом возрасте с учетом пола, возраста и этноса.
Научная новизна исследования. Впервые описаны морфологические особенности изменений слизистой оболочки желудка при НР – ассоциированных гастритах у детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия) с учетом этноса, возраста, пола, степени инфицированности Helicobacter pylori и активности воспаления.
Практическая значимость. Выявленные в исследовании высокая частота и морфологические особенности НР-ассоциированного гастрита у детей и подростков Якутии, установленная связь НР инфекции с ранней структурной перестройкой и развитием атрофических процессов СОЖ подтверждают необходимость планового скринингового обследования детского и подросткового населения Якутии для своевременного выявления и эрадикации НР-инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту:
- НР-инфекция является основным патогенным фактором развития ХГ у детей и
5
подростков в Якутии.
- У населения Якутии инфицирование НР происходит преимущественно в детстве и увеличивается с возрастом, поскольку раннее детство - критический период по НР-инфицированию.
- В морфогенезе НР-ассоциированных гастритов у детей и подростков в Якутии факторами, определяющими развитие изменений СОЖ, являются этническая принадлежность, пол и возраст.
- Хроническая инфекция, вызванная Helicobacter pylori, приводит к очаговому атрофическому гастриту и метаплазии желудочного эпителия.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и одобрены на расширенном заседании кафедры анатомии с курсами патологической анатомии, топографической анатомии, судебной медицины и кафедры гистологии Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова, г. Якутск, 2008 г. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития», г. Якутск, 2003 г.; XII Международном Японо-Российском симпозиуме, г.Ниигата, 2004 г.; 8 Восточно-Сибирской гастро-энтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», г. Красноярск, 2008 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из 2 – в журналах рекомендованных ВАК России.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения Республиканской больницы №1-Национального центра медицины. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр патологической анатомии и детских болезней Якутского государственного университета.
Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в отборе гастробиоптатов детей и подростков 7-17 лет для исследования, произвел цитологическое, гистологическое в том числе морфометрическое исследование, формировал базы данных, проанализировал полученные результаты и осуществил их статистическую обработку с использованием прикладных программ Microsoft Exel 2000 и пакета программ Statistica 6. Автор непосредственно занимался построением таблиц, диаграмм, фотографий микропрепаратов, подбором литературы и составлением списка
6
использованной литературы. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками (фотографиями), содержит 20 таблиц. Состоит из введения, 4 глав: (обзор литературы, материалы и методы исследований; данные собственных исследований; обсуждение полученных результатов), а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 197 источник, из которых 97– работы отечественных и 100 зарубежных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Исследование биоптатов СОЖ проводилось на базе патологоанатомического отдела Республиканской больницы №1 – Национального центра медицины Республики Саха (Якутия). В исследование были включены 320 гастробиоптатов детей и подростков с хроническим гастритом, ранее никогда не получавшие антихеликобактерное лечение. Из них отобраны биоптаты слизистой оболочки желудка 188 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом хронического НР-ассоциированного гастрита, из них 69 девочек и 119 мальчиков. В соответствии с используемой в педиатрии возрастной градацией (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985) были сформированы 3 группы детей.
Таблица 1
Общая характеристика обратившихся и обследованных детей
| возраст | мальчики | девочки | р | ||
| abs | % | abs | % | >0,05 | |
| 7-9 | 20 | 16,8 | 18 | 26,1 | |
| 10-14 | 55 | 46,2 | 36 | 52,2 | |
| 15-17 | 44 | 36,9 | 15 | 21,7 | |
| всего | 119 | 100,0 | 69 | 100,0 | |
В таблице 1 приведена поло-возрастная структура обследованных детей. Статистический анализ показал отсутствие гендерных различий. В целом чаще обращаются дети в возрасте 10-14 лет, затем дети 15-17 и 7-9 лет.
Учитывая, что обращались дети разных национальных групп, был проведен анализ структуры обратившихся детей по этнической принадлежности. При этом, к детям коренных национальностей относили якутов, эвенов и эвенков, некоренных – всех детей другой национальности проживающих на территории Республики Саха (Якутия). В таблице 2 приведена характеристика обследованных детей с учетом этнической принадлежности. Анализ показал отсутствие различий структуры по этнической принадлежности в отдельно взятой возрастной группе.
7
Таблица 2
Общая характеристика обратившихся и обследованных детей с учетом этноса
| Возраст, лет | Коренные национальности | Некоренные национальности | р | ||
| abs | % | abs | % | >0,05 | |
| 7-9 | 30 | 22,9 | 8 | 14,0 | |
| 10-14 | 62 | 47,3 | 29 | 50,9 | |
| 15-17 | 39 | 29,8 | 20 | 35,1 | |
| всего | 131 | 100,0 | 57 | 100,0 | |
Анализ структуры обратившихся и обследованных детей с хронической патологией желудка показал (таблица 1,2), что статистически значимых различий не выявлено как при этнической, так и при гендерной группировке. Следовательно, в материале было представлена сопоставимая структура детей коренных и некоренных национальностей, мальчиков и девочек.
Протоколы исследования включали: эндоскопический, морфологический (с морфометрией) и цитологический методы.
Эндоскопическое исследование проводилось утром, натощак. Учитывая, что площадь слизистой оболочки желудка у детей малых размеров, с целью минимизации травматичности инвазивной манипуляции, а также учитывая, что НР-ассоциированный гастрит характерен для антрального отдела было решено использовать биоптаты атрального отдела желудка. Кусочки из области антрального отдела получали в количестве 2-3 при эндоскопическом исследовании детей с помощью фиброскопа GIF-Р3 фирмы “Olympus” (Япония). Для облегчения ориентировки кусочков при высадке в парафиновые блоки, полученные фрагменты фиксировались в 10% растворе формалина в расправленном виде на фильтровальной бумаге, предварительно смазанной глицерином. Исходя из литературных данных о существующих методах лабораторной диагностики, позволяющих выявлять и идентифицировать НР, для проведения исследования наряду с основным методом, с целью получения достоверных результатов наличия инфицированности НР было выбрано параллельное проведение цитологического исследования – мазков-отпечатков с биоптатов, у детей и подростков проходивших обследование в педиатрическом центре Республиканской больницы №1 - Национального Центра медицины РС (Я). Депарафинирование срезов и окрашивание гематоксилином и эозином осуществлялось по стандартной методике (Меркулов Г.А., 1969). Для прицельной бактериоскопии срезы окрашивали по способу Романовского-Гимзы (Хмельницкий О.К., Белянин В.Л., 1996), проводилась ШИК-реакция в модификации Хочкиса для выявления
8
нейтральных гликопротеинов (Кисели Д., 1962). Исследование проводилось под увеличением x100 и х400 на микроскопах “Axioskop” фирмы “Opton”.
Морфологические критерии ХГ у детей оценивались в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по модифицированной Сиднейской системе, предложенной в 1996 г. В Хьюстоне, США (Аруин Л.И., 1997; Корсунский А.А., 1999; Witney А.Е. et al., 2000). Регистрировались следующие параметры:
- степень обсемененности СОЖ микроорганизмами методом парциальной оценки обсемененности, предложенной Л.И. Аруином (1995) (0 – бактерий нет; 1 – слабая степень обсемененности, до 20 микробных тел в поле зрения; 2 – умеренная степень, от 20 до 50 микробных тел и 3 – выраженная степень, более 50 микробных тел)
- выраженность инфильтрации собственной пластинки СОЖ нейтрофилами для определения активности воспаления ( 1-минимальная, 2-умеренная, 3-выраженная)
- выраженность инфильтрации собственной пластинки СОЖ лимфоцитами и плазмоцитами ( 1-минимальная, 2-умеренная, 3-выраженная)
Отмечались атрофические изменения в СОЖ, метаплазия поверхностного и железистого эпителия с указанием ее типа, наличие лимфоидных фолликулов с указанием состояния герминативных центров.
Линейные измерения осуществлялись при помощи окулярной линейки, установленной на различных увеличениях микроскопа объект-микрометром и сверенной с окуляр-микрометром, учитывалась средняя величина из 5 измерений. Морфометрия проводилась с измерением толщины слизистой (ТС), глубины желудочной ямки (ГЯ), подсчет количества желез (КЖ) и количества ямок (КЯ) в 1мм СОЖ. При этом, морфометрические измерения проводились на срезах через всю толщу с обязательным наличием мышечной пластинки СОЖ, так же учитывалось наличие полей сохраненного покровного эпителия, толщина (5-7мкм) и правильная ориентировка срезов.
Данные были проанализированы по следующим показателям: этнический состав (коренные и некоренные), пол, возраст, изменения СОЖ с использованием качественных показателей таких как: наличие активности воспаления, атрофические изменения в слизистой оболочке желудка, метаплазия поверхностного и железистого эпителия с указанием ее типа, с последующим сопоставлением полученных данных между группами.
Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «STATISTIСA 6»:
Оценка вариационного ряда морфологических показателей ТС, КЯ, КЖ, ГЯ проводилась с применением методов Kolmogorov-Smirnov & Lilliefors и Shapiro-Wilk W.
9
Результаты анализа всех морфологических показателей статистически значимо отличались от нормального распределения - K-S d=,17356, p<,01; Lilliefors p<,01; Shapiro-Wilk W=,94076, p=,000001. Исходя из этого, для анализа использованы методы для непараметрических данных:
- Описание количественных данных проводилась с помощью медианы и персентилей (10,25,50,75,90%)
- Сравнение двух количественных параметров проводилось с применением теста Манна-Уитни
- Для сравнения двух и более качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат (2).
- Однофакторный дисперсионный анализ проводился с применением метода Краскела-Валлиса (при качественных признаках с 3 и более группами).
Значения считались статистически значимыми при р<0,05.
Микрофотосъемка осуществлялась на фотомикроскопе “Axiophot” фирмы “Opton” цифровым фотоаппаратом “Nikon D100”, под увеличением х100, х400 и х1000. Обработка снимков проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ графического редактора PhotoShop 7.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные нами исследования показали, что в общей структуре НР инфекции при ХГ среди обследованных детей и подростков в возрасте 7-17 лет частота встречаемости хронического НР-ассоциированного гастрита составила 58,5% (рис.1).
Рисунок 1. Частота встречаемости HР инфекции при ХГ среди обратившихся и обследованных детей в возрасте 7-17 лет
Эти результаты согласуются с данными российских исследователей Т. Ю. Гроздовой.и Ю. В. Черненкова, Е. М. Денисовой и соавт. (1998), Р. Р. Кильдияровой и соавт. (1998), которые установили, что частота НР-инфекции у детей в различных регионах России колеблется от 41,2 % до 79,3 %. Исследования других авторов
10
утверждают, что инфицированность НР у детей в разных странах колеблется в пределах 50-80% (Приворотский В.Ф., 2005, Alborzi A, 2006) и достигает 90% у взрослых (Reshetnicov O.V., 2001, Смолянинов А.Б., 2004). В работе К.С. Лоскутовой (2007) инфицированность взрослого населения Якутии составляет 76,1%. Нами получены результаты, подтверждающие, что у населения инфицирование НР происходит преимущественно в детском возрасте.
Распространенность HP- инфекции может варьировать в зависимости от региональных особенностей и этнической принадлежности (Аруин Л.Н., 1996). Зарубежные исследователи активно изучают этнические вариации распространенности НР. Огромные размеры и разнообразие этнического состава предполагают актуальность этой проблемы и в России.
Результаты данного исследования показали, что из обратившихся детей с ХГ частота НР-инфекции больше у детей коренных национальностей (р=0,10) по сравнению с детьми некоренного населения (рис.2). Мы считаем, что немаловажное значение в этом имеют особенности питания, традиций образа жизни коренного населения. Ведущую роль в инфицировании НР коренного населения играют плохие санитарно-гигиенические условия проживания, особенно в сельской местности. Так, около половины населения Якутии, преимущественно коренного, живет в населенных пунктах без центрального отопления, водоснабжения и канализации.
Рисунок 2. Частота НР-инфекции с учетом этнической принадлежности
Распространенность HP - инфекции варьировала в зависимости от возраста. Сведения современной литературы об омоложении и утяжелении НР-ассоциированного
хронического гастрита у детей наглядно подтверждаются нашими данными. Так, частота НР-ассоциированного гастрита в группе 7-9-летних составляла 12,8%, причем с преобладанием 2 и 3 степени обсемененности НР, и к 10-14 годам увеличилась до 51,3% независимо от степени (рис.3). Особенно настораживает средняя и тяжелая степени
11
инфицирования у детей младшего школьного возраста, что вероятно связано с нарушением режима, нерациональным (в качественном и количественном отношении) питанием и сменой пищевого режима школьника. Полученные нами данные подтверждаются исследованиями A.C. Потапова и И.Ф. Тин (1999), установившими наибольшую частоту инфицированности в возрасте 3-4 и 7-8 лет, Снижение инфицированности НР в группе 15-17 лет (28,2%) возможно связано с появлением признаков атрофии, как с кишечной метаплазией, так и без нее.
Рисунок 3. Степень обсемененности НР в отдельных возрастных группах
Несколько крупных эпидемиологических исследований указывают на более высокую распространенность инфекции у мужчин, чем у женщин (в среднем на 5-20%). Есть исследования, установившие, что девочки болеют пилорическим хеликобактерным гастритом в 3 раза чаще, чем мальчики. Из представленных данных видно, что имеется тенденция к возрастанию числа инфицированных лиц с возрастом, причем как мужчин, так и женщин. Вообще, чем выше возраст обследуемой группы, тем меньше различий между группой мужчин и женщин в инфицировании, и только в молодом или детском возрасте исследователи указывают на статистически достоверные различия. Характеристика различных степеней обсемененности в зависимости от этноса и пола представлена на рисунке 4.
Анализ нашего материала показал, что в структуре по степени обсемененности НР среди некоренных детей были выявлены гендерные различия. Так, в гастробиоптатах девочек НР-ассоциированный гастрит со 2 степенью обсемененности встречался в 12,4 раза чаще (57,2%), чем у мальчиков (4,6%) (р<0,001). Общая инфицированность НР СОЖ у мальчиков была больше (60,7%) чем у девочек (39,3%) (р<0,02). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте НР-инфекции среди мальчиков некоренных национальностей, по сравнению с девочками.
12
Рисунок 4. Структура степеней обсемененности НР с учетом этноса и пола
Среди девочек коренного и некоренного населения различия были выявлены по степени инфицированности. Так, у девочек коренных национальностей преобладала частота НР-ассоциированного гастрита с 1 степенью обсемененности (40%) тогда как у девочек некоренных национальностей больше встречалась 2 степень (57,2%) (р=0,1). Следовательно, наблюдается тенденция преобладания частоты НР-инфицированности у девочек некоренного населения, по сравнению с девочками коренного населения.
Полученные результаты у мальчиков коренных национальностей несколько хуже по сравнению с аналогичными данными среди мальчиков некоренных национальностей. Так, у мальчиков коренных национальностей в 4,5 раза чаще (20,5%) встречалась 2 степень обсемененности НР по сравнению с мальчиками некоренного населения (4,6%) (р<0,05). По всем степеням обсемененности прослеживается тенденция большей инфицированности мальчиков коренного населения, по сравнению с некоренными.
Таким образом, у детей коренного населения частота обсемененности НР была достоверно выше (62,6%), чем у детей некоренных жителей Якутии (49,1%), с преобладанием легкой степени обсемененности как у коренного, так и у некоренного детского населения (59,7% и 19,3% соответственно). При НР-ассоциированных гастритах
у детей 7-9 лет преобладала средняя и тяжелая степень обсемененности, а у подростков 15-17 лет - легкая степень.
Результаты непараметрического метода Пирсона для группирующего признака – гистологический диагноз, имеющий три градации: хронический поверхностный гастрит, хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит без кишечной метаплазии, показали, что различия имеются лишь при хроническом поверхностном гастрите между детьми 7-9 и 10-14 лет. Для этой переменной был получен достигнутый уровень значимости (2=18,4, df=6, р=0,005,
13
=0,37), что позволяет отклонить нулевую гипотезу Н0. Исходя из полученных результатов, выявлено, что частота встречаемости хронического гастрита статистически достоверно увеличивалась с возрастом (р=0,005). Так, если в группе детей 7-9 лет общая частота встречаемости хронического гастрита ассоциированного с НР составила 20,21%, то у 10-14 летних она увеличилась до 48,40%, при этом преобладала морфологическая картина хронического поверхностного гастрита без признаков атрофии.
Настораживает раннее появление атрофических признаков в возрастной группе 10-14 лет, которые отмечены у 7 детей (3,72%), причем 1 (0,53%) из них с признаками кишечной метаплазии. В старшей возрастной группе отмечено снижение частоты встречаемости хронического поверхностного гастрита до 30,39%, что связано с прогрессированием хронического воспалительного процесса с появлением признаков атрофии. В данной возрастной группе у 4 (2,66%) детей был выявлен атрофический гастрит с кишечной метаплазией. В целом, общая частота встречаемости атрофических изменений у детей и подростков Якутии составила 5,85% от общего количества гастритов ассоциированных с НР (таблица 3).
Таблица 3
Структура заболеваемости детей 7-17 лет с хроническим гастритом ассоциированным с НР с учетом возрастных групп
(результаты по Краскелу-Валлису)
| Диагноз | Возраст | Всего | ||||||||||||
| 7-9 | 10-14 | 15-17 | ||||||||||||
| аbs. | % к диагнозу | % к возраст ной группе | % к общему числу | аbs. | % к диагнозу | % к возраст ной группе | % к общему числу | аbs. | % к диагнозу | % к возраст ной группе | % к общему числу | аbs. | % | |
| 1 | 38 | 21,47% | 100,0% | 20,21% | 84 | 47,46% | 92,31% | 46,41% | 55 | 31,07% | 93,22% | 30,39% | 177 | 94,15% |
| 2 | 0 | 0,00% | 0,00% | 0,00% | 1 | 20,0% | 1,10% | 0,53% | 4 | 36,36% | 6,78% | 2,13% | 5 | 2,66% |
| 3 | 0 | 0,00% | 0,00% | 0,00% | 6 | 100,0% | 6,59% | 3,19% | 0 | 0,00% | 0,00% | 0,00% | 6 | 3,19% |
| 38 | 20,21% | 91 | 48,40% | 59 | 31,38% | 188 | 100,0% | |||||||
Примечание: 1-хронический поверхностный гастрит, 2-хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, 3-хронический атрофический гастрит без кишечной метаплазии
14
Результаты анализа по половому признаку детей с группирующим признаком – гистологический диагноз выявил статистически значимые различия (2=9,59, df=3, р=0,02, =0,27) (таблица 4).
Так, среди мальчиков статистически достоверно чаще встречался хронический поверхностный гастрит по сравнению с девочками (59,57% против 34,57%, р=0,0009). При этом, хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией статистически достоверно чаще отмечался у мальчиков. (р=0,10).
Проведенный анализ гендерных различий внутри каждой этнической группы с учетом гистологического диагноза, выявил закономерность лишь у детей коренных национальностей, заключающийся в том, что заболеваемость хроническим поверхностным гастритом мальчиков в 1,4 раза выше (58,82% против 41,18%, 2=9,58, df=3, р=0,02, =0,27) чем у девочек.
Таблица 4
Структура частоты встречаемости хронического гастрита у детей 7-17 лет
с учетом пола
| Диагноз | Девочки | Мальчики | Все | |||||
| аbs. | % к диагнозу | % к общему числу | аbs. | % к диагнозу | % к общему числу | аbs. | % | |
| 1 | 65 | 36,72% | 34,57% | 112 | 63,28% | 59,57% | 177 | 94,15% |
| 2 | 1 | 20,00% | 0,53% | 4 | 80,00% | 2,13% | 5 | 2,66% |
| 3 | 3 | 50,00% | 1,60% | 3 | 50,00% | 1,60% | 6 | 3,19% |
| Всего | 69 | 36,70% | 119 | 63,30% | 188 | |||
Примечание: 1-хронический поверхностный гастрит, 2-хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, 3-хронический атрофический гастрит без кишечной метаплазии
Таким образом, результаты наших исследований показали, что в структуре заболеваемости детей и подростков хронический поверхностный гастрит преобладал в возрасте – 10-14 лет, на втором месте - 7-9 летние. Частота хронического поверхностного
гастрита коррелировала с этнической принадлежностью: у мальчиков коренных национальностей хронический поверхностный гастрит встречался чаще, чем у девочек.
В последние годы отмечается нарастание частоты тяжелых форм гастритов у детей, сопровождающихся поражением различных отделов СОЖ, с развитием субатрофической и атрофической перестройки, а также кишечной метаплазии (Волков А.И., 1999, Recuarte O., 2005).
15
При этом считалось, что на развитие таких изменений уходит около 20 лет (Аруин Л.Н., 1993). В современной литературе имеются данные о прогресировании атрофических изменений в СОЖ в более ранние сроки. Так, N.Sakaki (2002) выявил атрофию у 6% пациентов СОЖ уже через 2 года, а через 10 лет - у 43%.
В литературе отмечается сложность диагностики атрофии СОЖ. При оценке не только степени выраженности атрофии, но даже наличия ее возникают значительные расхождения между исследователями. Судить об атрофических изменениях по биоптатам СОЖ на фоне воспалительной инфильтрации затруднительно, тем не менее, обнаружение следующего набора признаков: уменьшение КЖ, истончение собственной пластинки СОЖ, уплощение покровного эпителия, позволило расценивать состояние СОЖ как предатрофическое или атрофическое. Подобные изменения по данным нашего исследования регистрировались в 9,04 % от всех случаев хронического антрального гастрита, ассоциированного с НР. Необходимо отметить раннее появление кишечной метаплазии. Мы наблюдали кишечную метаплазию с 7-9 летнего возраста (3,19%), а в возрасте 10-14 и 15-17 лет частота кишечной метаплазии составила 0,53% и 2,15% соответственно.
Статистический анализ показателя толщины слизистой (ТС) по 10-90 персентили выявил самый широкий диапазон (р=0,0001) при хроническом поверхностном гастрите. Следовательно, ТС при хроническом поверхностном гастрите варьировала от 430мкм. до 600мкм., а при хроническом атрофическом гастрите уменьшалась и составила 380-500мкм. (таблица 5)
Таблица 5
Толщина слизистой оболочки желудка
детей и подростков с учетом гистологических диагнозов
| Диагнозы | Персентиль, °/°° | ||||
| 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | |
| 1 | 430 | 500 | 510 | 580 | 600 |
| 2 | 400 | 480 | 500 | 500 | 500 |
| 3 | 380 | 400 | 500 | 500 | 500 |
Примечание: 1-хронический поверхностный гастрит, 2-хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, 3-хронический атрофический гастрит без кишечной метаплазии
Статистический анализ показателя количества желез (КЖ) по 10-90 персентили выявил, что при хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией найден наиболее узкий, а при хроническом поверхностном гастрите самый широкий диапазон (р=0,046).
16
Как и следовало ожидать, КЖ уменьшается при хроническом атрофическом гастрите (таблица 6).
Таблица 6
Количество желез слизистой оболочки желудка
детей и подростков с учетом гистологических диагнозов
| Диагнозы | Персентиль, °/°° | ||||
| 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | |
| 1 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 |
| 2 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 |
| 3 | 8 | 12 | 14 | 14 | 17 |
Примечание: 1-хронический поверхностный гастрит, 2-хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, 3-хронический атрофический гастрит без кишечной метаплазии
Статистический анализ показателя глубины ямок (ГЯ) по 10-90 персентили выявил у 10-14 летних наиболее узкий (270-400 мкм), а у детей в возрасте 7-9 лет (280-450мкм) самый широкий диапазон (р=0,003). Это свидетельствует о том, что ГЯ у детей в возрасте 7-9 лет глубже, чем у 10-14 летних (таблица 7).
Таблица 7
Глубина ямок слизистой оболочки желудка
детей и подростков с учетом возраста
| Возрастные группы | Персентиль, °/°° | ||||
| 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | |
| 7-9 лет | 280 | 300 | 320 | 380 | 450 |
| 10-14 лет | 270 | 280 | 300 | 320 | 400 |
| 15-17 лет | 280 | 300 | 310 | 350 | 400 |
Таким образом, атрофические изменения в СОЖ детей и подростков с ХГ регистрировались у 9,04% обратившихся детей, причем с появлением кишечной метаплазии с 7-9 летнего возраста. При атрофическом гастрите с кишечной метаплазией ТС у детей уменьшалась, КЖ становилось меньше, а ГЯ увеличивалась.
Проведенное нами морфологическое исследование гастробиоптатов антрального отдела СОЖ, полученных от больных с НР-ассоциированным гастритом, позволило
установить, что имеющиеся у детского населения адаптационные механизмы, такие как увеличение активности воспаления, незрелость и напряженность иммунных реакций как
17
общей, так и местной не обеспечивают достаточный и адекватный местный иммунный ответ. Дисбаланс в системе защитного барьера СОЖ с недостаточностью компенсаторных механизмов при персистенции НР, с ранним истончением ТС и уменьшением КЖ являются одним из ведущих факторов, ведущих к большей распространенности и выраженности атрофии СОЖ у детского населения Якутии.
В сведениях современной литературы отсутствуют данные о четких количественных границах структурных параметров СОЖ при гастритах у детей. У детей в разных отделах желудка ТС существенно отличается. Толщина СОЖ фундального отдела мало зависит от возраста ребенка, что говорит о возможном влиянии наследственного фактора, который определяет развитие структурных параметров желудка и его пищеварительный потенциал. Толщина СОЖ тела у детей колеблется в очень широких пределах – от 350 до 1100 мкм (разница более чем в три раза). Наиболее протяженной зона слизистого эпителия бывает в антральном отделе желудка. Так, по данным Ю.А. Лысикова (2006) ТС антрального отдела желудка у детей в норме варьировала в пределах 200-500 мкм, а ГЯ колебалась в пределах 50-250 мкм (различия в 5 раз).
Результаты наших исследований показали, что ТС при ХГ колебалась в пределах 530-550 мкм, а при ХГ с явлениями атрофии – 380-700 мкм. При этом, на ТС СОЖ у детей и подростков северян с ХГ влияет возраст и активность воспалительного процесса. Так, ТС увеличивалась с возрастом от 380-600 мкм в возрасте 7-9 лет до 500-700 в 15-17 лет (р=0,002), что, возможно, соответствует физиологическому процессу роста детей и подростков. ТС увеличивалась с усилением активности воспаления (р=0,0005), которая определяет патологический процесс при ХГ. Следовательно, закономерности изменений морфометрических показателей слизистой оболочки желудка при НР-ассоциированных гатритах у детей и подростков Якутии не отличались от таковых у взрослого населения.
ГЯ СОЖ у детей и подростков при ХГ соответствовала нормативному диапазону, предложенным Ю.А. Лысиковым (2006), и составила от 270 мкм до 450 мкм. При этом нами установлено, что ГЯ СОЖ у детей и подростков увеличивалась с усилением активности воспаления (р=0,0005). При этом, ГЯ зависела от этнической принадлежности (на 3,3%, р=0,002 глубже у некоренных), пола (на 3,3%, р=0,003 глубже у мальчиков), возраста (глубже у 10-14 летних, р=0,009).
Выявленные особенности изменений, происходящих в СОЖ при НР-ассоциированном гастрите у детей и подростков Якутии, требуют дальнейшего исследования.
18
Изучение этих вопросов представляется перспективным в плане разработки на их основе прогностических критериев риска развития предраковой перестройки СОЖ, эффективности и дифференцированного подхода к антихеликобактерной терапии на основе показателей обсемененности СОЖ НР.
Выводы
- В общей структуре обследованных детей и подростков в возрасте 7-17 лет с хроническими гастритами отмечена высокая частота (58,5%) обнаружения НР в СОЖ антрального отдела (р=0,01) с преобладанием слабой степени обсеменения (31,9%). При этом, у детей коренных национальностей частота обсемененности НР была достоверно выше (62,6%), чем у некоренных (49,1%).
- В структуре инфицированности НР преобладала группа детей 10-14 лет независимо от степени обсемененности. Низкая степень обсемененности НР СОЖ преобладала у подростков 15-17 лет, а умеренная и выраженная – в возрасте 7-9 лет. Выявлены различия в структуре инфицированности в зависимости от этнической принадлежности (больше у детей коренных национальностей) и пола (среди детей некоренных национальностей чаще были инфицированы девочки).
- Закономерности изменений морфометрических показателей слизистой оболочки желудка при НР-ассоциированных гастритах у детей и подростков Якутии не отличались от таковых у взрослого населения. Так, толщина слизистой желудка увеличивалась с активностью воспаления (р=0,0005), с усилением активности воспаления уменьшалось количество желез (р=0,04), а количество ямок уменьшалось при увеличении степени обсемененности (р=0,004).
- Выявлена зависимость следующих морфометрических показателей от некоторых признаков. Так, глубина ямок зависела от этнической принадлежности (на 3,3%, р=0,002 глубже у детей некоренных национальностей), пола (на 3,3%, р=0,003 глубже у мальчиков), возраста (глубже у 10-14 летних, р=0,009).
- В структуре частоты встречаемости хронического гастрита ассоциированного с Helicobacter pylori статистически достоверно преобладали мальчики (р=0,0009) в возрасте 10-14 лет (р=0,005).
- Морфологическими особенностями НР-ассоциированных гастритов у детей и подростков Якутии являются: раннее развитие субатрофических и атрофических
19
изменений в слизистой оболочке желудка, с развитием кишечной метаплазии, подтверждаемых морфометрическими показателями, из которых наиболее доказательными были толщина слизистой, количество желез, количество и глубина ямок.
Практические рекомендации
- Высокая распространенность H.pylori у детей в регионе Якутии требует принятия мер по улучшению санитарно-гигиенических мероприятий, которые должны стать важным элементом профилактики хронического гастрита и язвенной болезни.
- Доказательность морфологического заключения при гистологическом исследовании гастробиоптатов у детей и подростков, помимо определения степени обсемененности НР, следует подкреплять морфометрическими показателями слизистой оболочки желудка.
- В целях ранней диагностики инфицирования НР и проведения профилактических мероприятий необходимо организовать и провести скрининговое обследование организованного детского населения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Леханова С.Н. Хеликобактерный гастрит у детского населения Якутии / С.Н. Леханова, В.А. Аргунов // Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития. Материалы научно-практической конференции. – Якутск, 2003. – С.16-18.
- Леханова С.Н. Морфологическая характеристика гастритов у детей / С.Н. Леханова, В.А. Аргунов // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. Сб. статей. – Якутск, 2003. - С.188-191
- Lekhanova S.N., Gastric pathomorphological aspects of children’s populations in Yakutia / S.N. Lekhanova, V.A. Argunov // JRME Niigata, Abstr. (II) XII Intern. Symposium of the Japan -Russia medical Exchange.- Niigata, 2004.- P. 141.
- Леханова С.Н. Морфологическая характеристика хронических гастритов у детей Республики Саха (Якутия) / С.Н. Леханова, В.А. Аргунов // Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера. Материалы научно-практической конференции. – Якутск, 2006. – С.10-11.
20
- Леханова С.Н. Морфология гастритов детей и подростков по данным биопсий в Якутии в современных условиях / С.Н. Леханова, В.А. Аргунов // Материалы 8 Восточно-Сибирской гастро-энтерологической конф. с междунар. участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». – Красноярск, 17-18 апреля 2008. – С.437-438.
- Леханова С.Н. Морфологические особенности НР-ассоциированных гастритов у детей коренного и некоренного населения Республики Саха (Якутия) / С.Н. Леханова, В.А. Аргунов // Якутский медицинский журнал. - Якутск, 2008. - №4 – С.31-34.
- Леханова С.Н. Морфологическая характеристика НР-ассоциированных гастритов у детей и подростков в Якутии / С.Н. Леханова, В.А. Аргунов // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - Новосибирск, 2009. – Т.1. – Вып.1. – С.72-77.
