Интраоперационное прогнозирование программированных релапаротомий при распространенном перитоните
На правах рукописи
ГАВРИЛЬЕВ Семен Николаевич
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРОГРАММИРОВАННЫХ РЕЛАПАРОТОМИЙ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Якутск – 2011
Работа выполнена на кафедре общей хирургии, травматологии, ортопедии и медицины катастроф Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович ГБОУ ВПО «Российский национальный Исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» г. Москва |
| доктор медицинских наук, профессор Винокуров Михаил Михайлович Медицинский институт ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный университет имени М.К. Аммосова» г. Якутск | |
| Ведущая организация: | ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», г. Иркутск |
Защита диссертации состоится «_24_»__декабря__2011 г. в _14_часов на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», по адресу: 677000, г.Якутск, ул. Белинского, 58
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова
Электронная версия автореферата размещена на сайте: www.ysu.ru
Автореферат разослан «_23_»_ноября___2011 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Ф.А. Захарова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Лечение распространенного перитонита (РП) одна из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Демонстрацией актуальности проблемы является широкий разброс летальности, который в разных клиниках колеблется от 16,7 до 71,6% (Аскерханов Г.Р. с соавт., 2000; Мустафин Р.Д., 2004; Григорьев Е.Г. с соавт., 2005; Савельев В.С. с соавт., 2009; Schein M., 2002; Raki M. еt. al., 2005; Ren J.A. et. al., 2006) и, несмотря на все усилия, наблюдается лишь незначительное ее снижение.
Во многом течение и исход РП определяется санацией брюшной полости не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. В последние годы, в целях улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения уровня летальности, большое внимание уделяется методу программированных релапаротомий (ПРЛ) (Аскерханов Г.Р. с соавт., 2000; Мустафин Р.Д. с соавт., 2004; Савельев В.С. с соавт., 2007; Bosscha K. et al., 2000; Adam U. 2002; Gonzalez-Ojeda A. еt. al., 2005), который должен использоваться в строгом соответствии с тяжестью наносимой травмы и ожидаемой пользой (Григорьев Е.Г. с соавт., 2000; Савельев В.С. с соавт., 2009; Демченко В.И. с соавт., 2010; Koperna T., 2000; Schein M., 2002).
До настоящего времени показания для продолжения либо завершения ПРЛ разноречивы, в большинстве случаев опираются на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга, что является субъективным моментом и свидетельствует о проблемах связанных с отсутствием четко определенных критериев окончания цикла санаций (Костюченко К.В. с соавт., 2005; Курбанов Ф.Р. с соавт., 2005; Schein M., 2002; Mulier S. еt. al., 2003; Ching S. еt. al., 2003). Преждевременное окончание этапного хирургического лечения, либо выполнение необоснованных «лишних» ПРЛ влечет за собой прогрессирование перитонита и абдоминального сепсиса. При этом выполняются вынужденные релапаротомии «по требованию», которые приводят к увеличению летальности в 2 – 3 раза (Савельев В.С. с соавт., 2007; Шуркалин Б.К. с соавт., 2007; Holzheimer R.G. et. al., 2003).
Для динамического контроля за течением РП в последние годы перспективным направлением признана хирургическая тактика, основанная на прогнозировании ПРЛ и разработке критериев для продолжения, либо завершения, цикла санаций на основе математического моделирования (Аскерханов Г.Р. с соавт., 2000; Мустафин Р.Д. с соавт., 2004; Савельев В.С. с соавт., 2007; Костюченко К.В. с соавт., 2008; Шаповальянс С.Г. с соавт., 2009; Biondo S. еt. al., 2000).
Вопросы не только объективизации показаний ПРЛ, но и закрытия брюшной полости, выбора своевременной, адекватной и эффективной антибиотикотерапии неоднозначны. У больных с многократными релапаротомиями (РЛ) в 70-100% случаев развиваются гнойные осложнения послеоперационной раны, инфицирование нозокомиальной флорой в 35-70%, в 3-11% эвентрации внутренних органов (Гостищев В.К. с соавт., 2002; Шуркалин Б.К. с соавт., 2003; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2006; Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., 2007; Белобородов В.Б., Врублевский Н.М., 2008; Луммер К.Б., 2010; Foy H.M. et. al., 2003).
Таким образом, высокие показатели осложнений и летальности диктуют необходимость поиска новых путей объективизации показаний ПРЛ, а также выработки рекомендаций по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений операционной раны и антибактериальной терапии.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом.
Задачи исследования:
- Провести анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом за период с 2003-2010 гг.
- Выявить и изучить наиболее значимые интраоперационные признаки, определяющие показания к программированным релапаротомиям;
- Разработать на основе математического моделирования индивидуальную шкалу интраоперационного прогнозирования программированного хирургического лечения распространенного перитонита;
- Определить микрофлору брюшной полости и других биосред организма у больных с распространенным перитонитом, её динамику в ходе лечения и усовершенствовать схемы антибактериальной терапии;
- Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных с распространенным перитонитом при применении усовершенствованной хирургической тактики.
Научная новизна исследования. Разработана и внедрена шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИПР) при распространенном перитоните. Предложен и апробирован в клинике алгоритм показаний к программированной релапаротомии. Доказана клиническая эффективность разработанных схем антибактериальной терапии.
Практическая значимость работы. Данная работа направлена на улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом, подвергшихся программированным релапаротомиям. Разработанная шкала ИПР формализует показания к программированной релапаротомии и чётко дифференцирует тактику хирурга. Разработаны обоснованные практические рекомендации по программированным релапаротомиям. Предложенные схемы антибактериальной терапии распространенного перитонита могут быть назначены эмпирически, с обязательным еженедельным контролем бактериального посева. Результаты исследования могут быть широко использованы в условиях общехирургических стационаров.
Положения, выносимые на защиту:
- Показания к программированной релапаротомии при распространенном перитоните определяются по предложенному алгоритму с учётом разработанной шкалы ИПР.
- Обязательным условием повышения эффективности программированного лечения больных с распространенным перитонитом является дифференцированная антибактериальная терапия, учитывающие данные объективных микробиологических исследований биосред организма.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии и реанимации РБ№2 – ЦЭМП и ЦРБ РС(Я). Основные положения работы используются при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов МИ и ИПОВ СВФУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции сотрудников хирургических кафедр МИ и ИПОВ СВФУ, специалистов отделений РБ№2 – ЦЭМП; республиканской научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы РС(Я), перспективы развития» (Якутск, 2006); IX Международном конгрессе МАКМАХ/BSAC по антимикробной терапии (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов – реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии – реанимации в РФ» (г. Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 375-летию вхождения Якутии в состав Российского государства и 60-летию высшего медицинского образования в Якутии (г. Якутск, 2007); XI Международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID антимикробной терапии (г. Москва, 2009г.); научно-практической конференции молодых ученых (г. Якутск, 2010г.); республиканской научно-практической конференции «Медицина в современном мире» (г. Якутск, 2010г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; иллюстрирована 15 рисунками, 31 таблицами, 1 схемой и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы состоит из 167 отечественных и 99 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах лечения и исследования 254 больных, которым проведены ПРЛ в период с января 2003 г. по декабрь 2010 г. в условиях отделений хирургии РБ №2 — ЦЭМП. В зависимости от применявшейся в различные годы хирургической тактики, больные распределены на 2 периода исследования. В первом периоде исследования с 2003 по 2006 годы пролечено 116 человек с ПРЛ. Клинический материал этого периода явился основой для изучения клинико-нозологической структуры и результатов лечения РП с ПРЛ с целью определения основных направлений, позволяющих улучшить тактику и исход лечения. Во втором периоде исследования (2007-2010 гг.) проведен проспективный анализ 138 больных, которым применена усовершенствованная хирургическая тактика с использованием разработанной шкалы ИПР и алгоритма показаний ПРЛ, а также разработанных схем эмпирической АБТ.
- Возраст больных в обоих периодах исследования, составил от 16 до 86 лет (средний возраст 45±15,7 лет), мужчин было 174(68,5%), женщин 80(31,5%).
- Все больные поступили в экстренном порядке в различные сроки от начала заболевания или травмы. 163(64,2%) больных поступили позже 24 часов с начала заболевания. Основными причинами РП являлись: заболевания поджелудочной железы 61(24,0%), открытые и закрытые травмы брюшной полости – 48(18,9%), различные формы кишечной непроходимости – 30(11,8%), деструктивный аппендицит – 25(9,8%), перфоративные язвы желудка и ДПК – 25(9,8%), воспалительные заболевания желчевыводящих путей – 23(9,1%), тромбоз мезентериальных сосудов – 15(5,9%), ущемленная грыжа – 11(4,3%), гинекологические заболевания – 11(4,3%) и онкологические заболевания брюшной полости – 5(2,0%).
- С целью оценки тяжести состояния больных и вероятного прогноза развития заболевания, непосредственно перед первой ПРЛ использовали шкалу APACHE II используемую в нашей клинике. Пациенты без признаков сепсиса (до 19 баллов) составили 26(10,2%), с абдоминальным сепсисом (АС) (20 – 29 баллов) – 144(56,7%) больных, с тяжелым АС и шоком (30 баллов и выше) – 84(33,1%). Сопутствующие заболевания выявлены у 142(55,9%) больных.
Всем пациентам с РП проводилась программа комплексного исследования, включающая стандартные физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. При проведении микробиологических исследований использованы унифицированные методы. Исследованию подвергали экссудат брюшной полости и содержимое операционной раны. Основной забор материала производили во время операции и в послеоперационном периоде через каждые 3, 6 дня. Для объективной оценки эффективности хирургических методов лечения необходимо отметить, что общие принципы диагностики, предоперационной подготовки, а также интенсивной терапии послеоперационного периода были едиными для всех 254 больных.
Статистическую обработку результатов проводили при помощи программ «Microsoft Excel XP» и «StatSoft - Statistiсa 6.0» в среде Windows XP. Проверку статистической гипотезы о различии между исследуемыми группами при нормальном распределении проводили при помощи t – критерия, в остальных случаях –.
Результаты исследования и их обсуждение
- Хирургическая лечебная тактика РП в первом периоде исследования предусматривала: ликвидацию или отграничение источника перитонита, ревизию и санацию брюшной полости, выполнялась назоинтестинальная интубация, пассивное или активное дренирование брюшной полости и/или забрюшинной клетчатки после операции. Вопрос продолжения либо отказа от этапного лечения РП решался на основе опыта и знаний оперирующего хирурга. 77(66,4%) больным из 116 после основной операции были проведены многократные ПРЛ, остальным 39(33,6%) ПРЛ выполнена однократно. Временные интервалы между многократными ПРЛ представлены в таблице 1.
- Таблица 1
- Временные интервалы между многократными ПРЛ и летальность
|
| |||
|
|
|
| |
| 26 | 33,8±5,0 | 17 | 65,4±7,4* |
| 19 | 24,7±4,5 | 9 | 47,4±6,6 |
| 32 | 41,6±5,3 | 14 | 43,8±6,1 |
| 77 | 100 | 40 | 51,9±5,6 |
- * - р< 0,05.
- Из 77 больных с многократными ПРЛ у 39(50,6%) были проведены релапаротомии «по требованию» из-за возникающих осложнений на фоне РП или после завершения цикла санаций. При анализе таблицы 1 можно констатировать, что сроки выполнения ПРЛ влияют на летальность и оптимальным временным интервалом для ПРЛ являются сроки 24-48 часов.
Общее количество проведенных программных санаций брюшной полости у 77 больных составило 258 (в среднем 3,3). Каждому пациенту выполнялось от 1 до 7 ПРЛ. В первом периоде исследования послеоперационные осложнения возникли у 75(64,6%) больных. Выявлено до 269 различных осложнений, которые нередко носили сочетанный характер (в среднем 3,5). Среди осложнений преобладали связанные с перитонитом и лапаротомной раной:прогрессирование перитонита 25(9,3±1,8%), абсцессы брюшной полости 29(10,8±1,9%), несостоятельность швов анастомозов 25(9,3±1,8%), нагноение раны 37(13,8±2,1%), эвентрация 30(11,2±1,9%). Летальность в первом периоде наблюдений у 77 больных с многократными ПРЛ составила 51,9%(40 пациентов), а общая 34,5%.
- Из 220 штаммов грамотрицательные составили 80(36,3%), неферметирующие грамотрицательные 82(37,3%), грамположительные 46(20,9)%, грибки 12(5,5%) (табл. 2). Изучение видового состава выделенных микроорганизмов в первом периоде показало, что преобладала грамотрицательная флора, составившая 73,6%. В 36(31,0%) исследованиях выделена монокультура, в 80(69,0%) – микробные ассоциации. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 95(50,3%), трехкомпонентные – в 91(48,1%) и четырехкомпонентные – в 3(1,1%) пробах.
- До получения результатов микробиологического исследования проводилась эмпирическая антибактериальная терапия (АБТ). Выбор антибиотика (комбинации антибиотиков) зависел от предполагаемого возбудителя, предшествовавшей АБТ и тяжести абдоминальной инфекции.
- В таблице 2 представлена оценка адекватности или неадекватности эмпирического этапа АБТ, которая основывалась на данных первичного микробиологического исследования
Таблица 2.
- Оценка эффективности эмпирической АБТ при РП
| Режимы АБТ | n | Неадекватная АБТ | Адекватная АБТ | ||
| n | % | n | % | ||
| Монотерапия | |||||
| Цефоперазон/сульбактам | 8 | 4 | 50,0 | 4 | 50,0 |
| Меронем | 7 | 1 | 14,3 | 6 | 85,3 |
| Комбинированная терапия | |||||
| Гентамицин+Метронидазол | 12 | 10 | 83,3 | 2 | 16,4 |
| Амикацин+Метронидазол | 7 | 4 | 57,1 | 3 | 42,9 |
| Ципрофлоксацин+Метронидазол | 18 | 8 | 44,4 | 10 | 55,6 |
| Ципрофлоксацин+Амикацин+Метронидазол | 33 | 7 | 21,2 | 26 | 78,8 |
| Цефотаксим+Метронидазол | 8 | 5 | 62,5 | 3 | 37,5 |
| Цефотаксим+Амикацин+Метронидазол | 12 | 3 | 25,0 | 9 | 75,0 |
| Цефтриаксон+Метронидазол | 3 | 2 | 66,7 | 1 | 33,3 |
| Цефтриаксон+Амикацин+Метронидазол | 24 | 9 | 37,5 | 15 | 62,5 |
| ВСЕГО | 132 | 53 | 40,2 | 79 | 59,8 |
- Эмпирическая АБТ в виде монотерапии проводилась у 15(11,4%) больных, комбинированная терапия у 117(88,6%) больных. При этом адекватными признаны 79(59,8%) наблюдений, а в остальных 53(40,2%) клинических наблюдениях АБТ расценена как неадекватная. В подавляющем большинстве случаев неадекватной терапии (86,8%) наблюдалась полирезистентность микрофлоры.
- Таким образом, субъективный подход в решении вопроса продолжения либо отказа от ПРЛ приводит к РЛ «по требованию» в 33,6% случаев, оптимальным временным интервалом между ПРЛ являются сроки 24-48 часов. Со стороны лапаротомной раны наиболее часто отмечены следующие осложнения – нагноение раны 37(13,8±2,1%), эвентрация 30(11,2±1,9%). При ПРЛ преобладает грамотрицательная флора, составившая 71,0% от всех выделенных культур, а в 40,2% клинических наблюдений эмпирического этапа АБТ, по схемам первого периода, является неадекватной. Всё вышеперечисленное приводит к высоким показателям послеоперационных осложнений (64,6%) и летальности (34,5%) у больных с РП.
- Полученные результаты анализа клинического материала первого периода наблюдений и сделанные выводы послужили основанием для разработки усовершенствованной лечебной тактики при РП. Главным в лечении больных с РП является принцип объективной динамической оценки интраоперационных данных и тяжести состояния больного при этапном хирургическом лечении. Исходя из этого постулата, изучено влияние интраоперационных признаков на продолжение релапаротомии «по программе» или завершения его. Использовали критерии, описывающие статистически значимую сопряжённость двух параметров (интраоперационный признак – вариант релапаротомии).
- Методом экспертных оценок, для оценки бинарной переменной, были выделены 6 признаков – это: характер экссудата брюшной полости, диаметр тонкого кишечника, фибринные наложения, перистальтика кишечника, инфильтрация брюшной полости, площадь поражения брюшной полости. Исследуемая бинарная переменная имеет два значения: завершение релапаротомии, либо продолжение релапаротомии «по программе». Согласно этому больные первого периода наблюдений (116) распределены на две группы: первая группа – больные с однократными программированными релапаротомиями; вторая группа – больные с многократными программированными релапаротомиями. Дальнейшему анализу были подвергнуты интраоперационные признаки с высокой корреляцией к количеству релапаротомий (корреляционная связь была достоверна (p<0,05) и не менее 0,7 (табл. 3).
- Таблица 3
- Прогностическая оценка значимости интраоперационных признаков
| Интраоперационные признаки | Коэффициент корреляции | Доверительный интервал |
| r | p | |
| характер экссудата | 0,79 | 0,05 |
| диаметр тонкого кишечника | 0,83 | 0,05 |
| перистальтика кишечника | 0,83 | 0,05 |
| инфильтрация кишечника и его брыжейки | 0,79 | 0,05 |
| площадь поражения брюшной полости | 0,82 | 0,05 |
| фибриновые наложения | 0,83 | 0,05 |
- Однако на принятие решения о продолжении либо завершении ПРЛ влияет совокупность всех интраоперационных признаков. Для решения поставленной задачи использован статистический метод множественной регрессии, описывающих анализ связи между несколькими независимыми переменными (предикторами) и зависимой переменной (откликом). Массив значений для регрессионного анализа и получения уравнения множественной линейной регрессии ранжированы по тяжести интраоперационных признаков, которые приведены в таблице 4.
Таблица 4
Ранги по тяжести интраоперационных признаков
| Интраоперационный признак | Тяжесть признака | Ранг |
| Характер экссудата (х1) | серозное или/и фибрин. | 1 |
| гнойное и/или геморр. | 2 | |
| гн.-фибрин. и/или каловое | 3 | |
| Диаметр кишечника (х2) | до 3см | 1 |
| от 3-5см | 2 | |
| больше 5см | 3 | |
| Фибриновые наложения (х3) | единичные либо нет | 1 |
| до двух областей | 2 | |
| больше двух областей | 3 | |
| Моторная функция кишечника (х4) | есть | 1 |
| вялая | 2 | |
| единичная либо нет | 3 | |
| Инфильтрация брюшной полости (х5) | нет; | 1 |
| умеренная | 2 | |
| выраженная | 3 | |
| Площадь поражения бр. полости (х6) | до 20%, | 1 |
| от 20-60%, | 2 | |
| от 60-100% | 3 |
- Уравнение для расчета баллов прогноза выхода на ПРЛ будет иметь следующий вид: Y=(0,09*х1+0,16*х2+0,15*х3+0,17*х4+0,12*х5+0,07*х6)*10
Таким образом, создана индивидуальная прогностическая шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИПР). Шкала ИПР позволяет рассчитать баллы выхода на ПРЛ либо его завершение.
Для удобства подсчёта уравнение введено в среду MS Excel 2003. Программа автоматически высчитывает балл, по которому хирург и ориентируется в определении показаний к ПРЛ.
Для выявления качественных различий однократных и многократных ПРЛ между больными с различными значениями ИПР необходимо построить график, выстроив больных по набранному ИПР в порядке возрастания (рис. 1).
Используя значения ИПР, можно выделить 3 интервала шкалы ИПР:
- ИПР до 10 баллов – всем больным выполнены однократные ПРЛ;
- ИПР 10,1–18 баллов – применялись как одно- так и многократные ПРЛ;
- ИПР более 18,1 баллов – выполнены только многократные ПРЛ.
- Рисунок 1. Распределение больных по шкале ИПР
При детальном анализе 39 пациентов первой группы (ИПР до 10 баллов), которым выполнены однократные ПРЛ, установлено, что осложнения развились только у 3(7,7%) больных, такие как пиелоцистит в 2-х случаях и пневмония, летальных исходов не было. Низкий процент осложнений и отсутствие летальных исходов указывают о правильном выборе показаний к однократной ПРЛ.
Больным второй группы (ИПР 10,1–18 баллов) были проведены как однократные 12(41,4%) больных, так и многократные 17(58,6%) больных ПРЛ. Всего в группе 29(25,0%) больных. Послеоперационные осложнения наблюдались у 24(82,7%) пациентов, умерло 9(31,0%) больных. Рассматривая результаты лечения больных данной группы, установлено, что у 12(41,4%) больных выбор показаний к завершению ПРЛ был неадекватным. Поскольку в дальнейшем у 10(34,5%) из них проведены РЛ «по требованию». У 2(6,9%) больных, которым были выставлены показания к ПРЛ, выполненная РЛ оказалась «лишней». В то же время выявлена группа из 8(27,6%) больных с однократными ПРЛ, у которых в позднем послеоперационном периоде были проведены малоинвазивные методы в лечении последствий РП – выполнены пункционные дренирования абсцессов, без многократного вмешательства.
Всем больным с баллами ИПР более 18 были проведены многократные ПРЛ. Всего 48(41,4%) больных. Данная категория больных самая тяжелая по состоянию, с клиникой тяжелого АС. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у всех (100%) больных, умерли 31(64,5%). Анализируя хирургическую тактику данной категории больных отметим, что 29(60,4%) больным были выполнены РЛ «по требованию» в разные промежутки между санациями, в большинстве случаев 19(39,6%) свыше 48 часов. В некоторых случаях задержка была вследствие тяжелого состояния пациента, в других наблюдениях задержка связана с недооценкой тяжести РП и запоздалой диагностикой осложнений. Этот вывод подтверждается развитием несостоятельности швов, эвентраций и смертью больных.
По данным первого периода наблюдения осложнения со стороны лапаротомной раны встречаются наиболее часто – нагноение раны 37(13,8±2,1%), эвентрация 30(11,2±1,9%). В связи с этим, у больных с ПРЛ применили способ временного закрытия лапаротомной раны, наложением брюшно-апоневротических швов (Григорьев Е.Г. и соавт., 2005), не только между ПРЛ, но и при высоком риске развития перитонита, и в качестве профилактики инфекционно-воспалительного (ИВП) процесса в лапаротомной ране.
Во втором периоде (2007 – 2010 гг.) исследования применена усовершенствованная хирургическая тактика с использованием разработанной шкалы ИПР, алгоритма показаний к ПРЛ и усовершенствованных схем АБТ у 138 больных. Тактика хирурга при выборе этапного лечения РП представлена на схеме 4.
- ИПР меньше или равен 10,0 баллам – ПРЛ не показана. Лапаротомная рана закрывается окончательно с ушиванием кожи.
- ИПР от 10,1 до 18,0 баллов является относительным показанием к ПРЛ. Лапаротомная рана закрывается временно с наложением брюшинно-апоневротических швов. В послеоперационном периоде интенсивная терапия с динамическим наблюдением не более 48 часов. При положительной динамике общего состояния пациента проводится окончательное закрытие лапаротомной раны (наложение вторичных швов). Отсутствие динамики или отрицательная динамика состояния больного является абсолютным показанием к ПРЛ.
- ИПР равен или более 18,1 балла - является абсолютным показанием к ПРЛ. Обязательно временное закрытие лапаротомной раны.
Схема 1. Алгоритм показаний к программированной релапаротомии
- В дальнейшем во время ПРЛ проводится оценка состояния брюшной полости в динамике с подсчётом балла шкалы ИПР и выставляются показания для завершения или продления ПРЛ.
Основываясь на результатах бактериологического мониторинга при РП у больных первого периода нами усовершенствованы и применены следующие схемы АБТ (табл. 5).
Таблица 5
Схемы этиотропной АБТ при РП в основной группе
| Схемы АБТ | Препараты (суточная доза) | Показания |
| 1 схема Цефалоспорины III – IV поколения + АминогликозидыIII поколения + Метронидазол | Цефотаксим (4-8г) Цефтриаксон (2-4г) Цефоперазон (4-8г) Сульперазон (4-8г) Цефепим (4-8г) Амикацин (1г) Метрогил (1,5г) |
|
| 2 схема ФторхинолоныII поколения + АминогликозидыIII поколения + Метронидазол | Ципрофлоксацин (400 – 800 мг) Амикацин (1 г) Метрогил (1,5) | РП, сепсис, APACHE II 15 – 19 баллов. Длительность лечения в стационаре более 5 – 7 суток. АБТ в анамнезе. |
| 3 схема Карбапенемы (монотерапия) | Имипенем (3 г) Меропенем (3 г) | РП, сепсис, APACHE II 20 – 24 баллов. Инфицированный панкреонекроз. Наличие экстраабдоминальных очагов инфекции. |
| 4 схема Гликопептиды или Оксазолидононы + Метронидазол | Ванкомицин (2 г) Линезолид (1,2 г) Метронидазол (1,5 г) | РП, тяжелый сепсис, APACHE II свыше 25 баллов. Наличие экстраабдоминальных инфекций. Длительность лечения в стационаре более 10 – 14 дней. Повторное поступление в отделение реанимации |
Во втором периоде послеоперационный период осложнился у 64(46,4%) больных, при этом отмечено до 107 случаев.
Согласно внедренной лечебной тактике, у 54(39,1%) больных второго периода исследования первая РЛ по поводу РП была проведена единожды без продления этапных санаций, ввиду интраоперационной оценкибрюшной полости по шкале ИПР менее 10 баллов. В послеоперационном периоде у 3(5,5%) больных развились осложнения: у 2 пневмония и у 1 кровотечение с острых язв желудка, купированное медикаментозными препаратами. Летальных исходов в этой группе пациентов не было.
52(37,7%) больных со значением ИПР от 10,1 до 18,0 баллов проведены ПРЛ однократно у 18(34,6%) и многократные – у 34(65,4%) больных. У данной категории больных стихание или прогрессирование ИВП брюшной полости оценивалось по шкале ИПР только в сравнении с предыдущим значением.
Послеоперационный период осложнился у 29(55,8%) пациентов. Наиболее часто встречающимися осложнениями у пациентов этой группы были спаечная кишечная непроходимость, различные формы пневмоний и прочие осложнения, такие как инфекция мочевыводящих путей. У 6 больных, послеоперационный период которых осложнился образованием абсцессов брюшной полости, в лечении применялись миниинвазивные методы. РЛ «по требованию» всего проведенау 7(13,5%) больных – из них у 4 больных с эвентрациями вследствие расхождения или прорезывания брюшинно-апоневротических швов и у 3 из-за ранней спаечной непроходимости. Летальность – 10(68,7%) больных.
32(23,2%) больные с баллами ИПР более 18,1 являются наиболее тяжелой по тяжести состояния и трагичной по исходам лечения. Согласно усовершенствованной тактике применялись многократные ПРЛ, из них проведённых «по требованию» у 9(28,1%) больных. У всех 100% осложненный послеоперационный период. Умерло 22(68,8%) больных.
Таким образом, во втором периоде благодаря применению шкалы ИПР было произведено 16(11,6%) РЛ «по требованию».
Во втором периоде исследования для обоснования и контроля проводимой противомикробной терапии у 138 пациентов с РП во время и после первой ПРЛ проведены 312 микробиологических исследований.
Как показали результаты бактериологических исследований, микрофлора выявлена в 243 (77,9%) пробах. В 102 (42,0 %) исследованиях выделена монокультура, в 141 (58,0%) - микробные ассоциации. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 94 (38,7%), трехкомпонентные – в 44 (18,1%) и четырехкомпонентные – в 3 (1,2%) пробах.
- Из всех биосред, направленных на микробиологическое исследование экссудат брюшной полости составил 65,1% от всех образцов. Раневое отделяемое, желчь составили 34,3% и 0,6% соответственно. Наибольшая высеваемость микроорганизмов наблюдается в экссудате брюшной полости - 88,2%, отделяемом ран - 58,9%, желчи – 50% положительных результатов.
- Изучение видового состава выделенных микроорганизмов показало, что при первой ПРЛ преобладала грамотрицательная флора, составившая 71,0% от всех выделенных культур. Среди грамотрицательных бактерий превалировали кишечная палочка (Escherichiacoli) – 23,7% и синегнойная палочка (Pseudomonasaeruginosa) – 25,3%. Грамположительная флора выявлена в 19,2% исследований. Преобладающими агентами среди грамположительных бактерий явились стафилококки (Staphylococcusaureus) выделен в 8,0% проб и возбудители рода энтерококков (Enterococcusfaecalis) – 11,2%.
Представленный спектр микроорганизмов дает представление об основных возбудителях, характерных для абдоминальной патологии. При этом, анализируя данные бактериологических исследований в динамике, можно заметить, что с увеличением сроков лечения, на фоне проводимой АБТ у пациентов меняется этиологическая структура микрофлоры. Результаты динамики бактериологических исследований перитонеального экссудата у 79 больных с ПРЛ при АС представлены на рис. 2.
Таким образом, характеристика микробного пейзажа, сведения о динамике его структуры в ходе лечения подтверждают сложность проблемы АБТ при РП.
Выделенные из клинического материала стафилококки представлены двумя штаммами. Так, из 36 изученных штаммов стафилококков метициллин-резистентными являлся 19 (52,8%): доля MRSA составила 50,0% (12 штаммов), а коагулазонегативных стафилококков – 63,6% (7 штаммов). Отмечается высокая резистентность к ципрофлоксацину (87,5% и 90,9%), пенициллину (91,7% и 90,9%) и линкомицину: 62,5% и 81,8%, соответственно.
Ванкомицинрезистентных (VRE) штаммов не выявлено. Отмечается высокая резистентность к ампициллину, стрептомицину, гентамицину и ципрофлоксацину.
Бактерии семейства энтеробактерий составили 32,9%. Enterobacteriaceae представлены E.coli - 100(22,8%), Klebsiellapneumonia - 22(5,0%), Enterobacteragglomerans -13(2,9%) и Citrobacterspp. – 4(0,9%). Сохраняется высокая чувствительность к карбапенемным антибиотикам и некоторая чувствительность к амикацину.
Неферменирующие грамотрицательные бактерии представлены Pseudomonasaeruginosa - 111(25,3%) и Acinetobacterspp. - 61(13,9%). Достаточно на хорошем уровне сохраняется чувствительность к карбапенемным антибиотикам, цефтазидиму и частично к амикацину.
Во втором периоде исследования нами при поступлении больных назначалась усовершенствованная эмпирическая АБТ (табл. 5). Так больным с РП применены 2-я схема АБТ у 21 (15,2%), 3-я схема у 32 (23,2%) и 4-я схема у 85 (61,6%) больных.
- Эффективность АБТ до получения бактериологических данных оценивалась по клиническим данным, важнейшими из которых являются динамика развития ИВП и интенсивность воспалительной реакции организма (температурная реакция, показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уровень лейкоцитоза и сдвиги лейкоцитарной формулы). Как правило, в течение трех дней, при правильно выбранной комбинации антибиотиков отмечалось снижение воспалительного синдрома. Положительный клинический эффект получен при применении 2-й, 3-й и 4-й схем эмпирической АБТ у 106 (76,8%) больных с РП.
- Объективным подтверждением обоснованности АБТ явились данные бактериологических исследований, которые показали, что наиболее эффективными антибактериальными средствами являются препараты группы гликопептидов (ванкомицин), карбапенемов (тиенам), чувствительность к которым отмечена у 100,0 и 89,6% выделенных культур, соответственно. После выделения возбудителя и определения его резистентности, основным принципом этиотропной АБТ является переход на монотерапию наиболее эффективным препаратом.
Для оценки эффективности разработанного алгоритма усовершенствованной хирургической тактики при РП проведен сравнительный анализ периодов исследования. Так, сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от степени ИПР и исходов лечения представлена в таблице 6.
Таблица 6
Сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от степени ИПР и исходов лечения
| степень ИПР | Первый период | Второй период | ||
| Больные | Умершие | Больные | Умершие | |
| n | M±m, % | n | M±m, % | |
| 10 баллов | 39 | - | 54 | - |
| 10,1 – 18 баллов | 29 | 9(31,0±8,6) | 52 | 10(19,2±5,5)* |
| 18,1 баллов | 48 | 31(64,6±6,9) | 32 | 22(68,8±8,2) |
| ВСЕГО | 116 | 40(34,5±4,4) | 138 | 32(23,2±2,6)* |
Примечание: * - р< 0,01
Отмечается достоверное снижение общей летальности, за счёт статистически значимого снижения летальности в группе больных с ИПР 10,1 – 18 баллов.
Следует напомнить, что благодаря разработанному алгоритму прогнозирования релапаротомий, во втором периоде исследования нам удалось полностью избежать от релапаротомий «по требованию» и «лишних» программированных релапаротомий.
Так в первом периоде исследования общая летальность составила 40(34,5%) больных, а во втором периоде 32(23,2%). Летальность снизилась на 11,3%. Причиной смерти послужили развитие сепсиса на фоне РП с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН).
ВЫВОДЫ
- Анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом первого периода исследования выявил, что использование субъективного подхода в определении показаний к ПРЛ характеризуется высоким уровнем летальности 34,5%.
- Методом статистической обработки с использованием корреляционного анализа определены 6 значимых интраоперационных признаков распространенного перитонита влияющих на продолжение этапных санаций: характер экссудата брюшной полости (r=0,79), диаметр тонкого кишечника (r=0,83), фибринные наложения (r=0,83), перистальтика кишечника (r=0,83), инфильтрация кишечника с брыжейкой (r=0,79) и площадь поражения брюшной полости (r=0,82).
- На основании установленных значимых признаков распространенного перитонита разработаны шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИПР) и алгоритм показаний к ПРЛ, что позволило снизить количество релапаротомий «по требованию» с 39(33,6%) до16(11,6%) и полностью воздержаться от «лишних» ПРЛ во втором периоде.
- Микробная флора при распространённом перитоните имеет полиэтиологический характер с превалированием в ходе лечения грамотрицательных возбудителей – 71% от выделенных культур, включающих условно-патогенные и госпитальные микроорганизмы (Escherichiacoli – 23,7%, Pseudomonasaeruginosa – 25,3%). Наиболее эффективными препаратами у больных с РП являются комбинированная терапия цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами и метронидазолом, монотерапия карбапенемами при сохранении чувствительности микроорганизмов и гликопептидные препараты с карбапенемами, применение которых обеспечил положительный клинический эффект у 106 (76,8%) больных второго периода.
- Использование усовершенствованной хирургической тактики на основе разработанной шкалы интраоперационного прогнозирования релапаротомий и применение схем антибактериальной терапии привело к достоверному снижению числа послеоперационных осложнений с 64,6% до 46,4% и уровня летальности с 34,5% до 23,2%.
- ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При решении вопроса о завершении или продлении программированной релапаротомии в лечении распространенного перитонита рекомендуется использование разработанного алгоритма:
- ИПР меньше или равен 10,0 баллам – программированная релапаротомия не показана. Лапаротомная рана закрывается окончательно с ушиванием кожи.
- ИПР от 10,1 до 18,0 баллов является относительным показанием для программированной релапаротомии. Лапаротомная рана закрывается временно наложением брюшинно-апоневротических швов. В послеоперационном периоде интенсивная терапия с динамическим наблюдением в течение 48 часов. При положительной динамике общего состояния пациента проводится окончательное закрытие лапаротомной раны (наложение вторичных швов). Отсутствие динамики или отрицательная динамика состояния больного является абсолютным показанием к программированной релапаротомии.
- ИПР равен или более 18,1 баллам является абсолютным показанием к программированной релапаротомии. Обязательное временное закрытие лапаротомной раны.
- В дальнейшем на программированной релапаротомии проводится оценка состояния брюшной полости в динамике с подсчётом балла ИПР и выставляются показания для завершения или продления программированной релапаротомии.
- При признаках абдоминального сепсиса препаратами выбора должны быть комбинация фторхинолонов, аминогликозидов II – III поколения и метронидазола, монотерапия карбапенемами или сочетание гликопептидов с метронидазолом.
- Антибактериальная терапия должна обязательно сопровождаться назначением противогрибковых препаратов (Дифлюкан, Микосист).
- Для своевременной коррекции антибактериальной терапии рекомендуются обязательные еженедельные бактериологические посевы.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБТ – антибактериальная терапия
АС – абдоминальный сепсис
ИВП – инфекционно-воспалительный процесс
ПРЛ – программированная релапаротомия
ИПР – интраоперационное прогнозирование релапаротомий
РП – распространенный перитонит
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Гаврильев С.Н. Тактика ведения операционной зоны при релапаротомиях у больных с перитонитами /Гаврильев С.Н., Игнатьев В.Г., Гоголев Н.М. и др. // Якутский медицинский журнал. - 2010. - №2 – С.101-111
- Гаврильев С.Н. Использование статистических методов для индивидуального прогнозирования программированных релапаротомий /Гаврильев С.Н., Игнатьев В.Г., Михайлова В.М., Матвеев А.С. // Якутский медицинский журнал. – 2011 г. –№1 – С.105 – 108
- В.Г. Игнатьев Способ закрытия лапаротомных ран при повторных оперативных вмешательствах / В.Г. Игнатьев, С.Н. Гаврильев, В.С. Гусаревич и др. // Сб. «Совр. состояние хирург службы РС (Я), перспективы развития». Якутск, 2006. - С.100-101
- Потапов А.Ф. Антибиотикорезистентность нозокомиальных грамположительных возбудителей, выделенных при хирургической абдоминальной инфекции / А.Ф. Потапов, А.С. Матвеев, К.М. Петрова, С.Н. Гаврильев // Мат. IX Междунар. конгресса МАКМАХ/ BSAC по антимикроб. терапии. – Москва, 2007. – С.30.
- Потапов А.Ф. Лечение меронемом тяжелого абдоминального сепсиса, вызванного Pseudomonas aeruginosa / А.Ф. Потапов, А.С. Матвеев, С.Х. Шамаева, К.М. Петрова, С.Н. Гаврильев //Мат. межрег. научно-практ. конф., посв. 375-летию вхожд. Якутии в состав Росс. гос. и 60-летию высш. медиц. образ. в Якутии. Якутск, 2007. – С.140-142.
- Потапов А.Ф. Метициллинрезистентные стафилококковые инфекции в практике реаниматолога / А.Ф. Потапов, А.С. Матвеев, С.Н. Гаврильев //Мат. Всеросс. конгресса анест-реаним. и главн. спец. «Соврем. дост. и буд. анест-реаним. в РФ», Москва, 2007. – С.168.
- Потапов А.Ф. Антибиотикорезистентность грамотрицательной микрофлоры у пациентов с абдоминальным сепсисом / А.Ф. Потапов, А.С. Матвеев, К.М. Петрова, С.Н. Гаврильев // Мат. Всеросс. конгресса анест-реаним. и главн. спец. «Совр. дост. и буд. анест-реан. в РФ», Москва, 2007. – С.168-169.
- Матвеев А.С. Антибиотикорезистентность Staphylococcus aureus в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) экстренной хирургической клиники (тезис) / А.С. Матвеев, С.Х. Шамаева, А.Ф. Потапов, Т.Ю. Чурустаева, К.М. Петрова, С.Н. Гаврильев // Мат. XI Междунар. конгресса МАКМАХ/ESCMID антимикр. тер., Москва, 2009. – С.25.
- Гаврильев С.Н. Опыт применения методики завершения операции при многократных релапаротомиях в условиях II хирургического отделения РБ№2-ЦЭМП / С.Н. Гаврильев, В.Г. Игнатьев, В.С. Гусаревич, В.М. Михайлова, А.С. Матвеев // Мат. респ.науч.-практ. конф. «Медицина в современном мире», Якутск, 2010. – С.94-96.
- Матвеев А.С. Выявление факторов риска развития и факторов-детерминантов летального исхода при нозокомиальной интраабдоминальной инфекции (тезис) / А.С. Матвеев, А.Ф. Потапов, Т.Ю. Чурустаева, С.Н. Гаврильев // Мат. респ.науч.-практ. конф. «Медицина в современном мире», Якутск, 2010. – С.99-100.
- Матвеев А.С. Нозокомиальная пневмония – один из основных экстраабдоминальных осложнений нозокомиальной интраабдоминальной инфекции / А.С. Матвеев, А.Ф. Потапов, С.Н. Гаврильев // Мат. респ.науч.-практ. конф. «Медицина в современном мире», Якутск, 2010. – С.100-101.
- Матвеев А.С. Микробиологическая характеристика нозокомиальной интраабдоминальной инфекции / А.С. Матвеев, А.Ф. Потапов, Т.Ю. Чурустаева, С.Х. Шамаева, К.М. Петрова, С.Н. Гаврильев // Мат. респ.науч.-практ. конф. «Медицина в современном мире», Якутск, 2010. – С.106-107.
Подписано в печать 18.11.11 Формат 60х84/16. Гарнитура «Таймс».
Печать офсетная. Печ.л. 2,5. Уч.-изд.л. 3,12. Тираж 100 экз. Заказ
Издательско-полиграфический комплекс Северо-Восточного федерального университета,
677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58
Отпечатано в типографии ИПК СВФУ
