Проблема профессионального риска и охраны репродуктивного здоровья медицинских работников
На правах рукописи
ПОТАПЕНКО Анна Александровна
ПРОБЛЕМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА И
ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
14.00.50 – медицина труда
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва -2008
Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте медицины труда Российской академии медицинских наук
Научные консультанты:
доктор медицинских наук,
профессор Сивочалова Ольга Витальевна
доктор биологических наук,
профессор Денисов Эдуард Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Головкова Нина Петровна
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Капцов Валерий Александрович
доктор медицинских наук Гайнуллина Махмуза Калимовна
Ведущая организация - ФГУН Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья
Защита состоится « » 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при ГУ Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, Москва, проспект Буденного, 31.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ медицины труда РАМН.
Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук Н.Б.Рубцова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. В соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной указом Президента от 9 октября 2007 г. №1351, демографическая политика направлена на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, сохранение и укрепление здоровья населения, а также улучшение на этой основе демографической ситуации в стране. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в последние годы интенсивно развиваются научные основы репродукции в области акушерства, гинекологии и педиатрии (Айламазян Э.К., 2002; Баранов А.А., 2003; Адамян Л.И., 2007 и др.).
В настоящие время приоритетным является проблема охраны и укрепления здоровья работающего населения, прежде всего женщин, с целью сохранения трудового потенциала и создания условий для экономического развития страны. Социальный эффект этих мероприятий велик, поскольку наибольшее число работающих находится в репродуктивном возрасте. Это подтверждается международными документами. ВОЗ в 2004 г. принял Глобальную стратегию по репродуктивному здоровью и Резолюцию о семье и здоровье, а в 2007 г. Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 г.г. По этим вопросам МОТ принял Конвенцию 183 об охране материнства (2000 г.) и Конвенцию 149 о занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала (1977 г.) как массовой категории медработников, требующих особой социальной защиты.
В России есть отрасли, в которых преобладает труд женщин, и значительная часть из них работают в контакте с производственными вредностями. Поэтому важно совершенствование системы мероприятий по охране труда и здоровья женщин, занятых во вредных, тяжелых и опасных работах. В литературе имеются работы по гигиене труда женщин в разных отраслях экономики, а в последние годы появляется все больше работ по охране репродуктивного здоровья (Сыровадко О.Н., 1965; Волкова З.А., 1972; Злобина Н.С, 1976; Сивочалова О.В., 1994; Низяева И.В., 1996; Линева О.И., 1998; Чащин В.П., 1998; Березин И.И., 1998; Гайнуллина М.К., 2000; Голованева Г.В., 2001; Фесенко М.А., 2001 и др.).
В России в здравоохранении заняты более 3 млн. человек среди них 85 % женщины; большая часть медицинских работников находится в репродуктивном возрасте. Профессиональная заболеваемость в здравоохранении в 30 раз выше, чем в других отраслях экономики, и имеет тенденцию к росту с темпом на 8-9 % в год. С хроническими заболеваниями на диспансерном учете состоят 33 % медицинских работников (Онищенко Г.Г., 2000).
Специфика трудовой деятельности медицинских работников связана с воздействием профессиональных факторов, способных вызывать заболевания, приводить к потере трудоспособности, инвалидности, а в ряде случаев быть непосредственной угрозой жизни (Кириллов В. Ф., 1982; Капцов В.А., 2002; Королева В.А, 2004; Измеров Н.Ф., 2005; Симонова Н.И., 2006; Кайбышев В.Т., 2007; Vecchio D. et al, 2003, Hatch M.C., Figa-Talamanca I., Salerno S., 1999, Bouyer J. et al., 1998, Lindbohm M-L, Taskinen H., 2000; Wennborg H. et al, 2002). По концепции «Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда» (Сивочалова О.В., 1995), состояние здоровья родителей и рождение здорового потомства зависит от ряда причин, в том числе условий труда.
В последние годы интенсивно развивается методология профессионального риска в медицине труда (Измеров Н.Ф. и др., 1993; Измеров Н.Ф. и Денисов Э.И., 2003); ее также применяют для разработки гигиенических требований (Головкова Н.П., 2007) с целью обоснования профилактических мероприятий. Внедряются подходы доказательной медицины (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В., 2001; Гринхальх Т., 2004), разработаны принципы доказательности в медицине труда (Денисов Э.И., Чесалин П.В., 2007). Появляются работы по оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья работников (Башарова Г.Р., 2000 и др.), и в тоже время отсутствуют оценки связи нарушений репродуктивного здоровья медицинских работников и здоровья их детей с профессией родителей.
Проблема охраны репродуктивного здоровья медицинских работников многогранна, и ее решение предполагает взаимодействие различных направлений здравоохранения и социальной политики государства с учетом национальных особенностей и международных стандартов. Ключевые концептуальные аспекты этой проблемы приведены на рис.1.
Несмотря на важность проблемы, в литературе недостаточно доказательных данных по влиянию факторов рабочей среды и труда на репродуктивное здоровье медицинских работников и на здоровье их детей. Актуальность настоящих исследований определяется отсутствием комплексной гигиенической оценки трудового процесса и факторов рабочей среды и определения степени их вредности для репродуктивного здоровья работников основных профессий лечебно-профилактических учреждений, а также здоровья их детей.
Цель работы:
Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья основных специальностей медицинских работников и здоровья их детей для разработки системы профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
- На основе анализа национальных проектов и глобальных документов ВОЗ и МОТ разработать некоторые основные вопросы методологии сохранения и укрепления репродуктивного здоровья медицинских работников.
- Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда медицинских работников основных профессий с определением структуры и степени профессионального риска в зависимости от специальности.
- Оценить состояние здоровья медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профессиональной заболеваемости, анкетирования, клинико-лабораторных (в том числе иммунореактивности) и инструментальных методов исследования.
- Провести анализ состояния репродуктивного здоровья медицинских работников по данным гинекологических осмотров и компьютерной демографии (мужчин и женщин), а также течения беременности и родов по материалам родовспомогательных учреждений.
- Проанализировать взаимосвязь условий труда и состояния здоровья медицинских работников основных специальностей и оценить степень профессиональной обусловленности репродуктивных нарушений в зависимости от выраженности вредных производственных факторов.
- Изучить состояние здоровья детей медицинских работников различных возрастных групп (период новорожденности, детей 1-го года и дошкольного возраста) и оценить возможную связь с профессией матери.
- Разработать научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников с учетом документов ВОЗ и МОТ и практические рекомендации по сохранению и укреплению здоровья работников и их детей.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые разработана и обоснована система профилактических мероприятий сохранения и укрепления репродуктивного здоровья основных профессий медицинских работников и здоровья их детей, основанная на результатах оценки профессионального риска с учетом принципов доказательности в медицине труда.
Выявлены причинно-следственные связи факторов рабочей среды и труда с формированием нарушений репродуктивного здоровья женщин медицинских работников. Установлено, что к группам повышенного риска относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки по показателям следующих нозологических форм: опущения и выпадения женских половых органов и доброкачественных новообразований, исходов беременности (угрозы прерывания беременности, гестозы, внутриутробная гипоксия плода). Эти нарушения относятся к категории профессионально обусловленных со средней и высокой степенью связи с работой.
Впервые изучено состояние здоровья детей медицинских работников в динамике их развития (с периода новорожденности до дошкольного возраста) и установлены более высокие шансы нарушения их здоровья (малая масса тела при рождении, отставание нервно-психического развития в первый год жизни и повышенная заболеваемость в дошкольном возрасте) по сравнению с контрольной группой.
Проведенная впервые оценка причинно-следственной связи нарушений здоровья детей с профессией матери доказала значимость такой связи. Тем самым доказано, что дети медицинских работников являются высоко уязвимой группой, что важно как теоретически, так и для разработки профилактических мероприятий, направленных и обоснования дополнительных мер социальной защиты.
Выявленные закономерности формирования непосредственных и отдаленных эффектов у работников и их детей служат научной основой для управления риском профессионально обусловленных нарушений здоровья.
Разработана терминология по разделам репродуктивного здоровья, семейных отношений, беременности и детей, этические нормы охраны репродуктивного здоровья и системный подход с учетом документов ВОЗ и МОТ к научному обоснованию мер профилактики для сохранения и укрепления здоровья медицинских работников.
Практическая значимость работы и внедрение в практику
Материалы исследований использованы при разработке следующих документов:
- Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия. По ред. академика РАМН Н.Ф.Измерова и проф. О.В.Сивочаловой. Утв. рук. департамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ С.И.Ивановым №1-8/13-09 от 02.10.2003;
- Методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников», утверждены заместителем главного государственного санитарного врача России Е.Н. Беляевым 31.03. 2005;
- Методические рекомендации «Технология мониторинга на базе комплекса ДгКТД-01 при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров медицинских работников», утверждены руководителем департамента здравоохранения администрации Приморского края В.Г. Ушаковым 26.03.2007;
Получены патенты «Способ оценки условий труда женщин медицинских работников», удостоверение №2271152 от 28.07.2004 и «Способ определения состояния плода женщин медицинских работников», удостоверение №2242930 от 02.06.2003.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах медицины труда Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, медицины труда с курсом гигиены детей и подростков, профессиональных болезней, акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета, а также используются в работе женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник г. Владивостока.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автором полностью и самостоятельно сформулированы цель, задачи, определены направления, объем и методы исследований, проведен анализ научной литературы, обработка и обобщение полученных результатов. При ведущей роли автора и его непосредственном участии осуществлены все гигиенические, физиологические, иммунологические, клинические и статистические исследования. Отдельные исследования проводили совместно со специалистами лаборатории экологической нейрокибернетики ДВО РАН д.м.н. Г.А.Меркулова и клинико-диагностической лаборатории ДГБ Т.И. Щербина.
Положения, выносимые на защиту
1. Научно-обоснованная оценка и управление профессиональными рисками для репродуктивного здоровья медицинских работников должна базироваться на национальных концепциях и документах ВОЗ и МОТ, принципах доказательной медицины с учетом специфики медицины труда и этических нормах репродукции.
2. Установлено, что риск развития нарушений здоровья медицинских работников зависит от класса условий труда. Выявлены высокие уровни соматической и профессиональной патологии. Специальностями высокого риска по развитию профессиональных заболеваний являются специальности: врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, акушерки, а также средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля.
3. Анализ структуры и степени профессионального риска является основой для выявления ведущих факторы риска для репродуктивного здоровья. Выявлены причинно-следственные связи профессиональной деятельности медицинских работников с формированием нарушений репродуктивного здоровья женщин медицинских работников. Установлено, что к группам повышенного риска относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки по показателям следующих нозологических форм: опущения и выпадения женских половых органов и доброкачественных новообразований, исходов беременности (угрозы прерывания беременности, гестозы, внутриутробная гипоксия плода). Эти нарушения относятся к категории профессионально обусловленных средней и высокой степени.
4. Дети медицинских работников имеют более высокие шансы нарушений здоровья в разные возрастные периоды: малой массы тела при рождении, отставания нервно-психического развития в первый год жизни и повышенной заболеваемости в дошкольном возрасте. Проведенная впервые оценка причинно-следственной связи нарушений здоровья детей с профессиональной деятельностью матери доказала значимость такой связи. Тем самым доказано, что дети медицинских работников являются высоко уязвимой группой, что важно для разработки профилактических мероприятий направленных на сохранение и укрепление здоровья и обоснования
5. Система сохранения и укрепления здоровья медицинских работников должна базироваться на отечественных нормативных правовых документах с учетом современных концепций ВОЗ и МОТ, а также международных стандартов укрепления здоровья в больницах с внедрением доказательных данных в профилактические действия.
Публикации. Основные положения работы отражены в 22 публикациях.
Структура и объём и диссертации. Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, материалов внедрения результатов работы в практику. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 25 рисунками. Список литературы включает 270 источника, в том числе 196 на русском и 74 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы, объем и методы исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами был использован комплекс методов, включающих гигиенические, социально-гигиенические, клинико-лабораторные, статистические методы исследования. Системный подход характеризовался комплексностью и многоплановостью анализа изучаемых явлений, в частности, выяснения зависимости состояния соматического здоровья и нарушений репродуктивной системы медицинских работников от условий труда.
С целью выявления основных факторов риска, способных оказать неблагоприятное воздействие на организм работающих, нами проведено углублённое изучение и дана комплексная гигиеническая оценка условий труда медицинских работников, занятых в основных профессиях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В исследования были включены отделения различного профиля: терапевтические, хирургические, интенсивной терапии и реанимации, офтальмологические, кардиологические, пульмонологические, инфекционные, лабораторно-диагностические, функционально-диагностическое и физиотерапевтические, рентгенологическое, акушерско-гинекологические, стоматологические (табл. 1).
Таблица 1 Материалы, методы и объем исследований
| Материалы исследования | Методы исследования | Объем исследований |
| Гигиеническая характеристика условий труда медицинских работников | Хронометраж, расчёты и оценка психофизиологических показателей факторов трудового процесса Оценка и измерение: освещенности, микроклимата, акустических факторов, электромагнитных излучений, проб химических соединений, пыли | 7280 380 950 245 74 412 |
| Изучение состояния здоровья медицинских работников по листам ВУТ, профессиональной заболеваемости, анкетирования. Оценка периодических медицинских осмотров, с участием смежных специалистов. | Лист ВУТ Карты учёта профзаболеваний Анкетирование Анкетирование иммунологической недостаточности Исследование функциональных показателей (методики Ч. Д. Спилберга, Ю.А. Ханина и САН) По периодическим медицинским осмотрам | 1060 320 646 1233 800 1246 |
| Изучение состояния иммунного статуса медицинских работников по данным лабораторных исследований | Оценка лейкограмм Определение иммуноглобулинов (A,J,M) Оценка лизоцима слюны Оценка аутомикрофлоры кожи | 316 393 1580 1580 |
| Изучение репродуктивного здоровья медицинских работников | Гинекологический осмотр Анализ анкет состояния сексуальной функции Метод компьютерной дермографии Анализ течения беременности Анализ течения родов, послеродового периода | 1246 263 326 1149 825 |
| Оценка состояния здоровья новорожденных, детей 1-го года жизни и дошкольного возраста | Оценка росто-весовых показателей, оценка по шкале Апгар новорожденных Оценка состояние физического, нервно-психического развития, уровень заболеваемости детей 1-ого года Оценка состояние физического, нервно-психического развития, уровень заболеваемости детей 3-6 лет Оценено лейкограмм | 923 317 160 857 |
| Профилактические мероприятия и оценка их эффективности дети 3-6 лет | 180 |
При гигиеническом изучении условий труда была проведена оценка биологических, химических, физических факторов, характеристика тяжести и напряженности труда с целью уточнения их неблагоприятного влияния на организм. Изучение параметров производственных факторов в учреждениях здравоохранения проводили с помощью общепринятых методов на 170 рабочих местах ЛПУ, из них 150 в стационаре.
Проведено и проанализировано 7280 наблюдений методом сплошного хронометража, расчёты и оценка психофизиологических показателей факторов трудового процесса в ЛПУ у медицинских работников основных специальностей. При этом было описано 22 специальности. Проанализировано 3011 результатов исследований параметров микроклимата, уровень освещенности, шума, электромагнитного излучения, запыленности, содержания токсических веществ в воздухе рабочей зоны. В гигиенических исследованиях использованы общепринятые методики и аппаратура.
Применён углублённый анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за трёхлетний период 2002-2005 год. Всего обработано 1060 листов временной нетрудоспособности.
Проведен углубленный анализ профессиональной заболеваемости за 13 лет с 1993 по 2005 год по данным центра профессиональной патологии (320 карт).
Проведен анкетирование медицинских работников по специально разработанным нами анкетам; опрошено 400 женщин. Оценку функциональных показателей проводили с помощью методик Ч.Д.Спилберга, Ю.А.Ханина и САН; проанализировано 800 анкет.
Оценку состояния здоровья проводили совместно со специалистами при периодических медицинских осмотрах. Осмотрено 1246 медицинских работников, которые были распределены на группы в зависимости от специальности и стажа. Расчеты проводили на 100 обследованных в сравнении с контролем.
Для оценки неблагоприятного влияния профессиональных факторов на состояние реактивного потенциала было проведено исследование характеристик крови. Исследовано 315 лейкограмм, оценку проводили на основе анализа показателей периферической крови. Для суждения об общем реактивном иммунном потенциале организма беременных медицинских работников и их детей, использовали традиционную гемограмму с дифференциально-критериальной ее оценкой (Бондарь Г.Н., 1997). Определяли показатели клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала и аллергической настроенности организма. Определяли иммуноглобулины А, G, M в сыворотке крови по общепринятой методике (G. Manhini, 1982). Для определения иммунологической недостаточности проведено анкетирование в период прохождения периодических медицинских осмотров 1233 медицинских работников по карте иммунологической недостаточности (Булгакова Г.И.с соавт., 1994). Исследовали также содержание лизоцима в слюне и обсемененность поверхностных и глубоких слоев аутомикрофлоры кожи.
Нами был проведен анализ гинекологической патологии медицинских работников на основе изучения 1246 амбулаторных карт. Сексуальную активность оценивали по разработанной анкете. Интегральным показателем состояния генеративной функции женщин служили результаты анализа архивного материала и ретроспективного наблюдения за состоянием беременностью у 1149 женщин, проанализировано течение родов у 825 женщин.
Проведена оценка состояния здоровья 820 новорожденных детей медицинских работников по сроку гестации, росто-весовым показателям, по шкале Апгар и структуре заболеваемости. Из этой группы под нашим наблюдением находились 252 ребенка в течение 1-го года жизни. Также были проанализированы показатели здоровья у детей дошкольного возраста: уровень физического и нервно-психического развития, структура заболеваемости и показатели иммунореактивности. Сравнение проводили с контрольной детей, родители которых не имели контакта с профессиональными вредностями.
С помощью метода компьютерной дермографии было обследовано 326 медицинских работников. Оценивали уровни индивидуального и группового здоровья с использованием «Дермографа компьютерного для топической диагностики «ДrКТД-01» (Рег. удостоверение МЗ РФ №ФС 022а2004/0892-04 от 18.11.2004 г.).
В целях профилактики проводили фармакосанацию детей медицинских работников с помощью адаптогенов по методике СанПиН 2.2.555-96.
Для статистической обработки результатов исследования использовали математико-статистические методы. Результаты обработаны с использованием программы Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica версии 6.0, программы «Biostat», «Minitab 14». Для определения относительного риска рассчитывали отношение шансов OR и доверительные интервалы 95% CI по программе Сиднейского университета (Herbert R., 2002); по шкале Э.И.Денисова (1999) оценивали степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников, занятых в основных профессиях ЛПУ, позволила выделить основные факторы риска, способные оказать повреждающие влияние на их здоровье, в том числе, репродуктивное. Анализ данных показал, что практически во всех изученных группах, условия труда по ряду показателей являются вредными. Наиболее неблагоприятные условия труда у специалистов хирургического (хирурги, акушеры-гинекологи), физиотерапевтического профилей, специалистов занятых в клинико-диагностических лабораториях, стоматологических отделениях (классы условий труда 3.2-3.3). Ведущим фактором является биологический; он максимален у специалистов хирургического профиля (врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля), специалистов клинико-лабораторного звена, стоматологов (3.2-3.3). Весьма значимым фактором являются химические вещества, источником которых могут быть лекарственные препараты. Наибольшее превышение допустимых уровней химических веществ отмечено на рабочих местах специалистов хирургического профиля, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов стоматологического профиля, клинико-диагностических лабораторий. Необходимо учитывать возможность контакта медицинских работников практически всех изученных профессиональных групп с веществами, вызывающими аллергические реакции и способными оказать повреждающее воздействие на репродуктивную функцию. Значимыми факторами являются тяжесть трудового процесса (рабочая поза, подъем и перенос тяжести пр.), что может приводить к заболеваниям опорно-двигательного аппарата, системы кровоснабжения и к смещению и опущению внутренних органов, в том числе половых. Фактором риска является также напряженность трудового процесса; наиболее высокие показатели напряженности отмечены у специалистов хирургического профиля, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов.
Оценка степени вредности условий труда всех изученных профессий медицинских работников приведена в табл.2.
Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности женщин медицинских работников показало тенденцию к ее переходу в хронические формы (вследствие низкой обращаемости за медицинской помощью и самолечения), а с увеличением стажа работы состояние здоровья ухудшается.
Преобладала патология генеративной функции (29,45%), в ее структуре наибольший удельный вес имели заболевания воспалительной этиологии (сальпингоофориты, кольпиты, аднекситы), осложнения беременности и родов (угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гестоз 1 и 2 половины), доброкачественные и злокачественные новообразования яичников, матки, шейки матки, влагалища, молочной железы. Наиболее высокие показатели патологии репродуктивной функции были у среднего медицинского персонала хирургического профиля, специалистов отделений физиотерапии и функциональной диагностики, рентгенологов, специалистов клинико-лабораторного звена.
Таблица 2 - Характеристика условий труда медицинских работников основных профессий лечебно-профилактических учреждений (классы вредности по критериям руководства Р.2.2.2006-05)
| Наименование профессии | Хим. фактор | Биол. фактор | Шум | Иониз. излуч. | Микроклимат | Освещенность | Тяжесть труда | Напряж. труда | Общая оценка |
| Специалист врач хирург | 3.1 | 3.2/3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.
1 | 3.1 | 3.2 | 3.2/3.3 |
| Специалист врач анестезиолог-реаниматолог ереаниматолог | 3.1 | 3.2/3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 3.2 | 3.2/3.3 |
| Медсестра-анестезистка | 3.1 | 3.2/3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 3.1 | 3.2/3.3 |
| Медсестра операционной | 3.2 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 3.1 | 3.3 |
| Медсестра процедурной | 3.1 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 2 | 3.3 |
| Медсестра перевязочной | 3.1 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.2 | 3.2 | 3.1. | 3.3 |
| Специалист врач акушер-гинеколог стационара | 3.1 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1. | 3.1 | 3.2 | 3.3 |
| Медсестра акушерка | 3.1 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.2. | 3.1 | 3.1 | 3.3 |
| Специалист врач акушер-гинеколог амбулатории | 2 | 3.2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3.2 | 3.2 |
| Специалист врач терапевт | 2 | 3.2 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 2 | 3.1 | 3.2 |
| Специалист врач отоларинголог | 2 | 3.3 | 3.1 | 2 | 2 | 3.1 | 2 | 3.1 | 3.2 |
| Специалист врач физиотерапевт | 2 | 2 | 2 | 3.2 | 2 | 3.1 | 2 | 2 | 3.2 |
| Специалист врач стоматолог | 3.1 | 3.3 | 3.2 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 3.3 |
| Зубной техник | 3.1 | 2 | 3.2 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 2 | 3.2 |
| Специалист врач по функциональной диагностике | 2 | 2 | 2 | 3.2 | 2 | 3.2 | 2 | 3.2 | 3.2 |
| Специалист врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории | 3.2 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 2 | 3.1 | 3.3 |
| Лаборант клинико-диагностической лаборатории | 3.2 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 2 | 3.3 |
| Специалист врач бактериологической лаборатории | 3.1 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 3.1 | 3.3 |
| Лаборант бактериологической лаборатории | 3.1 | 3.3 | 2 | 2 | 2 | 3.2 | 3.1 | 3.1 | 3.3 |
| Специалист врач рентгенолог | 2 | 2 | 3.1 | 3.1 | 2 | 3.2 | 2 | 3.1 | 3.2 |
| Рентген-лаборант | 2 | 2 | 3.1 | 2 | 2 | 3.2 | 3.1 | 2 | 3.2 |
| Специалист врач фтизиатр | 2 | 3.3 | 2 | 2-3.1 | 2 | 3.2 | 2 | 3.1 | 3.3 |
К группам риска по возникновению профессиональных заболеваний относятся медицинские работники, занятые в таких профессиях как процедурная, палатная медсестра, специалисты лабораторно-диагностического звена, врачи хирурги, терапевты, фтизиатры, стоматологи, акушеры-гинекологи. Профессиональная заболеваемость медицинских работников носит явно выраженные признаки действия профессиональных факторов риска (инфекционные и химические агенты). Об этом красноречиво говорят цифры: аллергические (53%) и инфекционные (37,3%) заболевания составляют более 90% в структуре профессиональных заболеваний. В то же время отравления (3,6%), заболевания глаз (2,6%), нервной системы (1,5%), кровеносных сосудов (1,1%) незначительны в структуре. Следует подчеркнуть, что около 80% случаев профессиональных заболеваний регистрировались по обращаемости в ЛПУ или центр профессиональной патологии и лишь 20% выявлены при периодических медицинских осмотрах.
Несмотря на то, что по тяжести трудового процесса условия труда ряда специалистов оцениваются как вредные, тем не менее не зарегистрировано ни одного случая профессиональных заболевания репродуктивной системы у медицинских работников.
Данные анкетного опроса подтверждают результаты гигиенической оценки условий труда и состояния здоровья: контакт с вредными факторами отмечают более 90%. Частые стрессовые ситуации зарегистрированы у 65% врачей. Около 40% респондентов в анамнезе отмечали заболевания репродуктивной системы, такие как хронические аднекситы, патологии шейки матки, новообразования. Нарушения менструального цикла отметили 34% опрошенных. Более 84% женщин отмечали гестозы беременности, 15% указывали на самопроизвольные аборты в анамнезе, осложнения беременности и родов зарегистрированы у 46% врачей и 40% медицинских сестер. Более чем в 20% случаев женщины отмечали ухудшение половой жизни с увеличением стажа трудовой деятельности. Около 80% опрошенных отмечают влияние трудовой деятельности на состояние здоровья их детей.
По данным периодических осмотров выявлен высокий уровень болезней костно-мышечной (31,6), нервной системы (14,76) и органов пищеварения (14,1) (рис.2).
Рис.2 Распространенность болезней медицинских работников (случаи на 100 работающих женщин)
Высокие показатели соматической патологии выявлены у специалистов хирургического профиля. В структуре хронической заболеваемости первое место занимают болезни костно-мышечной системы (37,8%); второе место занимают болезни нервной системы (18,8%), при этом ведущей патологией является вегето-сосудистая дистония, полинейропатия, радикулопатия, третье место занимают болезни системы кровообращения (15,6%). На четвертом и пятом ранговых местах находятся болезни органов пищеварения и дыхательной системы (9,3% и 8,6% соответственно).
У женщин-хирургов отмечены наиболее высокие показатели заболеваемости сердечно-сосудистой (15,6%) и костно-мышечной системы (37,7%) (табл.3), при этом стаж реализации риска развития заболевания составлял свыше 10 лет.
Таблица 3 Распространенность болезней у женщин-хирургов
(случаи на 100 работающих)
| Группа болезней | Стаж работы в профессии | |||
| До 5 лет (n=64) | 5-9 лет (n=98) | 10-14 лет (n=82) | Более 15 лет (n=25) | |
| Болезни органов дыхания | 9,37±3,6 | 3,06±1,74 | 14,63±3,9 | 16,0±7,33 |
| Болезни системы кровообращения | 13,85±4,28 | 9,18±2,9 | 24,39±4,74** | 28,0±8,98 |
| Болезни органов пищеварения | 7,81±3,35 | 9,18±2,91 | 9,75±3,27 | 20,0±8,0 |
| Болезни нервной системы | 7,81±3,35 | 22,45±4,21** | 24,39±4,74 | 28,0±8,98 |
| Болезни костно-мышечной системы | 6,25±3,02 | 41,84±4,98*** | 60,98±5,38** | 52,0±9,99 |
| Болезни мочевыделительной системы | 12,5±4,13 | 12,24±3,31 | 9,75±3,27 | 8,0±5,42 |
*p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001
Изучение иммунного статуса медицинских работников хирургического профиля выявило 73% лиц со сниженной иммунореактивностью, что проявляется высоким уровнем заболеваний острыми респираторными инфекциями, повторяющимися более 3-4 раз в год, хроническими бронхитами, заболеваниями ЛОР-органов (хронические тонзиллиты, отиты, синуситы). Характерны бактериальные инфекции кожи и слизистых оболочек, стоматиты, урогенитальная инфекция. Выявленные заболевания и сниженный уровень иммунореактивности позволяет отнести данных специалистов к группе риска по иммунологической недостаточности. При изучении системы иммуноглобулинов крови прослеживается четкая зависимость между изменениями их концентраций и стажем работы. Для врачей хирургов характерно достоверное снижение иммуноглобулинов при стаже до 10 лет, а для врачей терапевтов - повышение уровня иммуноглобулинов А при стаже работы более 10 лет. С увеличением стажа прослеживается тенденция к повышению концентрации иммуноглобулинов, особенно группы А, М, свидетельствуя об активации и напряженности В-системы иммунитета, что при длительном воздействии может привести к истощению организма. В целом при изучении общей реактивности и иммунологического потенциала медицинских работников отмечалась активация иммунной системы, так что в 35% случаев лейкоцитарная формула отражала картину острого стресса, что может свидетельствовать о формировании синдрома «выгорания».
По данным периодических медицинских осмотров был установлен высокий уровень гинекологической патологии (табл. 4).
Таблица 4 - Гинекологическая заболеваемость медицинских работников (на 100 женщин)
| Специальность | Нарушения менструального цикла | Доброкачественные новообразования | Воспалительные болезни женских тазовых органов | Прочие невоспалительные болезни женских тазовых органов | Опущение матки и стенок влагалища |
| Хирурги (n=140) | 21,4±3,46** | 7,14±2,17 | 24,29±3,62* | 8,57±2,36 | 10,7±2,6* |
| Акушеры-гинекологи (n=125) | 22,4±3,72** | 8,0±2,42 | 28,8±4,05** | 7,2±2,3 | 12,0±2,9* |
| Терапевты (n=197) | 7,61±1,89 | 4,56±1,48 | 27,4±3,17** | 9,13±2,05 | 8,62±2,00 |
| Педиатры (n=56) | 8,92±3,81 | 8,92±3,81 | 21,43±5,48 | 5,35±3,00 | 5,35±3,00 |
| Физиотерапевты (n=56) | 17,86±5,1* | 6,72±3,27* | 19,64± 5,3 | 8,9±3,8 | 6,8±0,6 |
| Бактериологи (n=54) | 11,1±4,2 | 7,4±3,56 | 27,7±4,07** | 5,5±3,11 | 7,4±3,56 |
| Акушерки (n=120) | 16,67±3,4* | 6,6±2,27** | 27,5±4,07** | 5,83±2,14 | 15,0±3,26** |
| Медсестры хир. профиля (n=309) | 21,68±2,34** | 10,03±1,7 | 27,18±2,53 | 11,0±1,78* | 9,7±1,1** |
| Медсестры тер. профиля (n=189) | 13,76±2,5 | 8,46±2,02* | 26,98±3,22 | 9,52±2,13 | 5,3±1,1 |
| Все медработники (n=1246) | 15,4±1,02** | 7,78±0,75 | 26,48±1,25*** | 8,74±0,8* | 9,39±0,82** |
| Контрольная группа (n=155) | 8,38±2,2 | 4,51±1,66 | 12,9±2,69 | 4,5±1,6 | 4,5±1,66 |
*р<0,05, **р<0,01; ***р<0,001
Заболеваемость воспалительными болезнями женских тазовых органов занимает лидирующее место среди хронической патологии гениталий. У врачей хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и акушерок уровни этих нозологии (N70-77 по МКБ-10) составили 24,29±3,6; 27,4±3,17; 28,8±4,05 и 27,5±4,07 случаев на 100 обследованных (р<0,01) по сравнению с контролем - 12,9±2,6 случаев на 100 обследованных. В эту группу болезней входят кольпиты (N76.1), воспалительные болезни шейки матки (N72), сальпингиты и оофориты (N70.1). Частота воспалительных болезней шейки матки у акушеров-гинекологов (21,9±7,3 случаев на 100 обследованных) и у акушерок (20,2±3,5 случаев на 100 обследованных) во много раз превышает таковую в группе сравнения (3,6±3,5 случаев на 100 обследованных).
Нарушение менструального цикла чаще диагностировалось у врачей хирургов (17,14±3,10, р<0,05), акушеров-гинекологов (19,2±3,52, р<0,05), акушерок (16,6±3,4, р<0,05) и медицинских сестер хирургического профиля (21,6±2,3, р<0,01) при показателях в группе сравнения 8,38±2,2. По-видимому, повышенный уровень нарушений менструального цикла связан с особенностями труда специалистов хирургического профиля: это высокая нервно-эмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации, анестетики и другие лекарственные препараты в операционной, что отмечалось в литературе (Кобозева И.В., 1988).
Опущение женских половых органов (N81.1/81.6 по МКБ-10) чаще диагностировалось у врачей хирургов (10,75±2,6, р<0,05), акушеров-гинекологов (12,0±2,9, р<0,05), акушерок (15,0±3,2, р<0,01) и медицинских сестер хирургического профиля (9,7±1,1, р<0,05) при показателях 4,5±1,6 в группе сравнения, что связанно с тяжестью трудового процесса (рабочая поза, перемещение больных, оборудования, лекарственных препаратов).
Заболеваемость невоспалительными болезнями женскими тазовых органов была достоверно выше у медицинских сестер хирургического профиля и составила 11,0±1,78 случаев на 100 работников при 4,5±1,6 случаев на 100 работников в группе сравнения (р<0,05).
Заболеваемость доброкачественными новообразованиями половых органов (миомой матки - D25) была достоверно выше у физиотерапевтов (6,72±3,27, р<0,05), у акушерок (6,6±2,2, р<0,01); среднего медицинского персонала терапевтического профиля (8,46±2,02, р<0,05) по сравнению с контролем (4,5±1,6). Анализ этих материалов с расчетом отношения шансов (OR) и доверительных интервалов (95 % CI) показала достоверно высокий риск нарушений репродуктивной функции у всех специалистов, кроме физиотерапевтов (табл.5).
Таблица 5 Риск репродуктивных нарушений у медицинских работников
| Специальность | Нарушения менструального цикла | Доброкачественные новообразования | Воспалительные болезни женских тазовых органов | Прочие невоспалительные болезни женских тазовых органов | Опущение матки и стенок влагалища | |
| Хирурги (n=140) | OR | 2,04 | 1,58 | 1,88 | 1,89 | 2,37 |
| 95 % CI | 1,08-3,85 | 0,61-4,04 | 1,13-3,11 | 0,76-4,68 | 0,99-5,64 | |
| Акушеры-гинекологи (n=125) | OR | 2,28 | 1,77 | 2,23 | 1,59 | 2,65 |
| 95 % CI | 1,21-4,3 | 0,69-4,51 | 1,13-3,65 | 0,61-4,16 | 1,11-6,31 | |
| Терапевты (n=197) | OR | 0,6 | 1,01 | 2,12 | 2,02 | 1,9 |
| 95 % CI | 0,27-1,34 | 0,38-2,65 | 1,13-3,39 | 0,86-4,72 | 0,81-4,49 | |
| Физиотерапевты (n=56) | OR | 2,12 | 1,58 | 1,52 | 1,97 | 1,58 |
| 95 % CI | 0,99-4,57 | 0,48-5,19 | 0,77-2,97 | 0,65-5,97 | 0,48-5,19 | |
| Специалисты клинико-диагностического звена (n=54) | OR | 1,32 | 1,64 | 2,15 | 1,23 | 1,64 |
| 95 % CI | 0,52-3,31 | 0,49-5,38 | 1,18-3,89 | 0,32-4,58 | 0,49-5,38 | |
| Акушерки (n=120) | OR | 1,98 | 1,47 | 2,13 | 1,29 | 3,32 |
| 95 % CI | 1,03-3,83 | 0,55-3,95 | 1,29-3,51 | 0,46-3,58 | 1,43-7,69 | |
| Медсестры хир. профиля (n=309) | OR | 2,58 | 2,22 | 2,1 | 2,4 | 2,22 |
| 95 % CI | 1,47-4,53 | 1,00-4,93 | 1,34-3,29 | 1,1-5,36 | 1,00-4,93 | |
| Медсестры тер. профиля (n=189) | OR | 1,64 | 1,87 | 2,09 | 2,1 | 1,17 |
| 95 % CI | 0,87-3,08 | 0,79-4,44 | 1,3-3,35 | 0,9-4,91 | 0,45-3,00 | |
Примечание. Жирным шрифтом выделены достоверные величины
Наибольший риск репродуктивных нарушений выявлен у акушерок, медсестер хирургического профиля, врачей акушеров-гинекологов и хирургов. При этом величины отношения шансов составляли OR = 1,88 3,32, чему соответствуют значения этиологической доли EF = 40 70%, т.е. степень профессиональной обусловленности этих нарушений можно оценить от средней до очень высокой (Денисов Э.И., 1999).
Выявленный высокий риск воспалительных болезней женских тазовых органов, нарушений менструального цикла, опущения матки и стенок влагалища в дальнейшем клинически может проявиться бесплодием, которые в нашем исследовании составило 12,18±0,96 (р<0,05). Среди нарушений половой системы опущения матки и стенок влагалища достоверно чаще диагностируются у хирургов (10,7±2,6), акушеров-гинекологов (12,0±2,9), акушерок (15,0±3,26) и медицинских сестер (9,74±1,1). Однако, несмотря на тяжесть труда классов 3.1-3.2, проводящие периодические медицинские осмотры врачи не ставят диагноз профессионального заболевания женской половой системы (опущения матки и стенок влагалища), хотя согласно приказа №90 этот диагноз может быть поставлен. При этом при стаже 10 лет и более распространенность этой патологии возрастает, составляя у врачей хирургов (19,5±6,18), акушеров-гинекологов (16,13±6,6), акушерок (29,4±7,8) среднего медицинского персонала хирургического профиля (14,12±3,7).
Пилотные исследования в группе мужчин хирургов с использованием метода компьютерной дермографии выявили высокую частоту нарушений репродуктивной функции: у каждого 3-его (33,3%) выявлены нарушения микроциркуляции половых органов, гормонального баланса (сниженные показатели тестостерона), сексуальной функции и наличие аденом простаты. Однако при проведении периодических медицинских осмотров эти состояния обнаружены не были, что подтверждает высокую чувствительность этого метода.
Установлена повышенная (в сравнении с контролем) частота нарушений сексуальной функции у врачей хирургов, акушеров-гинекологов, специалистов функциональной диагностики. Эти расстройства проявляются в виде нарушения либидо и находятся в зависимости от времени контакта с вредными профессиональными факторами и регистрируются преимущественно в репродуктивном возрасте. По-видимому, нарушения сексуальности определяются химическим фактором (концентрации которых превышают ПДК), а также тяжестью и напряженностью труда.
Анализ осложнений беременности выявил высокие уровни железодефицитных анемий среди беременных – 45,02±1,57, что достоверно выше контроля – 29,58±2,58 (р<0,001). Наивысшие показатели были у врачей хирургов (63,9±2,9, р<0,001), акушеров-гинекологов (43,68±4,7, р<0,01); медицинских сестер хирургического профиля (63,4±2,7, р<0,001). Отмечено достоверное увеличение анемий со стажем у среднего медперсонала хирургического профиля: при стаже 5-9 лет этот показатель был на 1/3 выше (63,78±4,26, р<0,001) по сравнению со стажем до 5 лет (48,39±6,3, р<0,01). У врачей хирургов наблюдалось увеличение числа анемий при стаже свыше 10 лет (75,6±4,7, р<0,001) относительно стажа 5-9 лет (66,3±4,7, р<0,01).
Угроза прерывания беременности встречалась у каждой четвертой женщины медицинского работника. Достоверная разница (р<0,001) угрозы прерывания 2 половины беременности имеется между основной группой 25,28±1,37 и группой сравнения (12,22±1,85). Угроза прерывания 2 половины беременности диагностировалась чаще (р<0,001) у акушеров-гинекологов (34,5±4,5, p<0,01), акушерок (30,0±4,18, p<0,01), медсестер хирургического профиля (28,8±2,57, p<0,01) и у врачей хирургов (26,02±2,67, р<0,01), чем в группе сравнения (12,22±1,85, p<0,05).
Частота гестозов 2-ой половины беременности наблюдалась у 16,4% женщин медицинских работников. Причем у женщин хирургов (15,6±1,67, р<0,05), медицинских сестер терапевтического профиля (17,49±2,76, р<0,05), акушеров-гинекологов (20,0±3,81, р<0,05), акушерок (20,83±3,7 р<0,05), медицинских сестер хирургического профиля (18,12±2,19, р<0,05), гестоз 2-ой половины беременности диагностировался достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (9,64±1,67, р<0,01). Гестоз 2-ой половины беременности встречался достоверно чаще у акушерок, имеющих стаж 5-9 лет (25,58 ±6,64) по сравнению с группой со стажем 1-4 года (7,69±5,22, р<0,05) (табл.6).
Таблица 6 - Осложнения беременности у женщин медицинских работников
| Специальность | Угроза прерывания беременности | Гестоз 2 половины беременности | Анемия беременных | Внутриутробная гипоксия плода | |
| Хирурги (n=134) | OR (95%CI) | 2,12 (1,48-3,05) | 1,61 (1,04-2,51) | 2,02 (1,68-2,44) | 1,25 (1,02-1,52) |
| RR / EF (%) | 2,5 / 53,04 | 1,73 / 38,21 | 3,85 / 50,71 | 1,44 / 20,15 | |
| Акушеры-гинекологи стационара (n=110) | OR (95%CI) | 2,82 (1,9-4,19) | 2,07 (1,25-3,43) | 1,38 (1,05-1,81) | 1,54 (1,22-1,94) |
| RR / EF (%) | 3,79 / 64,63 | 2,34 / 51,76 | 1,68 / 27,78 | 2,17 / 35,25 | |
| Акушеры-гинекологи поликлиники (n=140) | OR (95%CI) | 1,87 (1,22-2,86) | 1,33 (0,76-2,3) | 0,69 (0,54-0,87) | 1,04 (0,80-1,36) |
| RR / EF (%) | 2,12 / 46,54 | 1,38 / 24,97 | 0,47 / 44,84 | 1,07 / 4,67 | |
| Терапевты (n=146) | OR (95%CI) | 1,21 (0,8-1,81) | 1,73 (1,09-2,75) | 1,18 (0,95-1,47) | 1,27 (1,04-1,56) |
| RR / EF (%) | 1,24 / 17,52 | 1,88 / 42,41 | 1,29 / 15,68 | 1,5 / 21,86 | |
| Акушерки (n=120) | OR (95%CI) | 2,45 (1,63-3,67) | 2,15 (1,32-3,51) | 1,08 (0,80-1,4) | 1,29 (1,00-1,66) |
| RR / EF (%) | 3,07 / 59,27 | 2,46 / 53,69 | 1,1 / 7,7 | 1,53 / 22,82 | |
| Мед. сестры хирургич. профиля (n=154) | OR (95%CI) | 2,35 (1,66-3,33) | 1,87 (1,24-2,84) | 2,01 (1,67-2,42) | 1,32 (1,08-1,60) |
| RR / EF (%) | 2,9 / 57,57 | 2,07 / 46,77 | 3,76 / 50,32 | 1,59 / 24,43 | |
| Мед. сестры терапевтич. профиля (n=189) | OR (95%CI) | 1,90 (1,28-2,82) | 1,81 (1,14-2,86) | 1,04 (0,80-1,35) | 1,03 (0,81-1,32) |
| RR / EF (%) | 2,18 / 47,51 | 1,98 / 44,75 | 1,06 / 3,94 | 1,05 / 3,48 | |
Примечания
1. Жирным шрифтом выделены достоверные величины (р<0,05)
2. Знаком помечены данные удвоения шансов по критерию NIOSH (США)
Частота всех осложнений в родах у женщин медицинских работников 94,5±0,79 встречалось достоверно чаще (р<0,001), чем в контрольной группе 59,31±4,08 (рис.3).
Рис. 3 Показатели осложнений родов у женщин медицинских работников
(на 100 обследованных)
Анализ частоты преждевременных родов у женщин медицинских работников показал, что данная патология родов (10,83±0,87) встречалась достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения (5,5±1,89). Наибольшие показатели были у хирургов (15,32±3,41), акушеров-гинекологов (7,14±2,29), акушерок (14,8±3,4), медсестер хирургического профиля (14,4±3,14). Вероятно, одной из причин высокого уровня невынашивания беременности является высокая частота развития у них гестоза 2 половины беременности (16,4±1,17) по сравнению с беременными группы контроля (9,64±1,67) (р<0,01). Вызванные гестозом нарушения микроциркуляции в плаценте в свою очередь приводят к спазму спиральных артерий, замедлению роста плаценты, что уменьшает васкуляризацию концевых ворсин и происходит снижение гормонообразования в плаценте, что в свою очередь способствует развитию хронической внутриутробной асфиксии плода (7,6±0,9 против 3,44±1,4 в контроле, p<0,05).
Показатели дородового излития околоплодных вод у женщин медицинских работников (41,58±3,3) были достоверно выше (р<0,001), чем в группе контроля (26,9±3,68).
Аномалии родовой деятельности занимают II место среди патологии родов, они чаще диагностируются у акушеров-гинекологов (21,1±4,3), акушерок (18,5±3,7), медицинских сестер хирургического профиля (20,0±3,5) по сравнению с контролем (9,65±1,27); в этих профессиях отношение шансов развития данной патологии составило OR=2,07 2,18.
Соматическая и репродуктивная патология родителей в определенной степени вызывает нарушения в здоровье и развитии плода и новорожденного. Для выяснения роли родительской (материнской) компонента в развитии нарушений у детей изучаемых групп медицинских работников был проведен анализ здоровья новорожденных, детей первого года жизни, дошкольного возраста.
При анализе распределения по показателям длины тела новорожденных детей медицинских работников и группы сравнения был выявлен феномен ножниц, длина тела до 48 см у детей основной группы (16,0±2,2%) наблюдалась достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения (8,7±2,7%), а длина тела свыше 55 см (2,5±0,95%) наблюдалась достоверно реже (р<0,05) по сравнению с контролем (9,7±2,9%). У специалистов хирургического профиля (врачей и среднего медицинского персонала) достоверно чаще рождались дети с длиной тела менее 48 см - 22,2±6,1%.
Распределение детей по массе тела при рождении показало, что у медицинских работников маловесные дети (16,4±3,7%) встречались достоверно чаще, чем у матерей группы сравнения (8,7±2,8%), при этом при разделении по половому признаку было выявлено, что маловесные девочки основной группы рождались чаще, чем в контроле (р<0,05). Маловесные дети рождались чаще у специалистов хирургического профиля (врачей хирургов, акушеров гинекологов, среднего медицинского персонала), что, вероятно, связанно с течением беременности, родов (анемии, угроза прерывания беременности) вследствие особенностей профессиональной деятельности матерей (табл.1). Дополнительная обработка этих данных показала, что малая масса тела (до 2500 г) была существенно чаще в основной группе в сравнении с контролем: OR=2,68 (95%CI=1,17-6,16). Эта же тенденция наблюдается по длине тела: 1,98 (0,93-4,24) – отношение шансов близко к двум, но недостоверно. В первом случае этиологическая доля была EF = 58,5%, что оценивается как высокая степень профессиональной обусловленности. Таким образом, в целом по группе всех медицинских работников риск рождения маловесных детей почти в 3 раза выше, чем в контроле (табл.7).
Таблица 7 - Относительный риск различия антропометрических данных новорожденных детей медработников (n=820) с контролем (n=103)
| №№ | Показатели | Отношение шансов OR (доверительный интервал 95%CI) и этиологическая доля EF | |||
| Мальчики | Девочки | Оба пола | |||
| 1 | Длина тела, см | До 48 | 1,91 (0,68-5,30) - | 2,05 (0,66-6,33) - | 1,98 (0,93-4,24) - |
| 48-55 | 1,06 (0,49-2,30) - | 0,98 (0,40-2,39) - | 0,99 (0,55-1,78) - | ||
| Больше 55 | 0,31 (0,09-1,07) - | 0,16 (0,03-0,88) - | 0,14 (0,09-0,66) - | ||
| 2 | Масса тела, г | До 2500 | 2,22 (0,81-6,10) - | 3,85 (0,86-17,2) | 2,68 (1,17-6,16) 58,5% |
| 2501-4000 | 1,03 (0,52-2,05) - | 0,51 (0,21-1,25) - | 0,84 (0,49-1,43) - | ||
| Больше 4000 | 0,48 (0,20-1,16) - | 0,79 (0,26-2,40) - | 0,57 (0,30-1,10) - | ||
Анализ состояния детей при рождении по шкале Апгар показал, что детей с низкой оценкой, рождалось достоверно больше в основной группе по сравнению с детьми из группы условного контроля (17,9±1,75 против 10,65±1,52) (табл. 8).
Таблица 8 - Распределение новорожденных по показателям шкалы Апгар
| Оценка по шкале Апгар | Новорожденные (Р±м, %) | |
| Основная группа (n=820) | Контрольная группа (n=103) | |
| 4-6 баллов | 17,9±1,75* | 10,65±1,52 |
| 7-10 баллов | 82,1±1,85* | 89,35±1,64 |
*p<0,01
Оценка состояния здоровья детей 1 года жизни была проведена в динамике в возрасте 6 и 12 месяцев. При оценке распределения массы и длины тела соответствующей возрастной шкале стандартов центильного типа определена относительная недостаточность массы тела у детей в год. Величина наблюдаемого признака не соответствовала норме (25-75 центилей – 9,8-11,5 кг мальчики; 10,0-11,7 кг девочки) в нашем наблюдении 25-75 центиль – 9,5-9,75 кг мальчики; 9,6-9,9 кг девочки. Эта относительная недостаточность массы тела свидетельствует об отсутствии гармоничности развития детей основной группы.
Для выявления влияния профессии родителей на состояние здоровья потомства нами было проведена углубленная оценка состояния здоровья детей 1-ого жизни. Физическое развитие оценивали по двум направлениям: определение соматотипа и гармоничности развития. Распределение детей по группам физического развития проводили по классификации А.А.Яйленко с соавт. (1998). Установлено, что мезосоматический тип у детей основной группы встречался достоверно реже, чем в контроле (р<0,05), одновременно детей с микросоматическим типом было более чем в 2 раза больше. Также обращает внимание на себя то, что у детей медицинских работников удельный вес макросоматического типа физического развития (12,1%) больше, чем контрольной группе (4,4%). Феномен ножниц прослеживается в развитии детей 1-го года. У детей медицинских работников на 1-ом году жизни гармоничное развитие отмечено у 47,8% против 63,0% в контроле. Оценка уровня и гармоничности физического развития показала, что среднее гармоничное развитие у детей медицинских работников (3-6 лет) отмечалось в меньшем количестве случаев, чем у детей контрольной группы (47,27±4,76% и 64,0±6,6% соответственно, p<0,05).
Полученные данные позволяют предположить, что в ответ на действие вредных факторов рабочей среды матери организм плода, а затем и новорожденного отвечает нарушениями физического развития, выраженных снижением массы тела, дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием.
Нервно-психическое развитие (НПР) как важный показатель здоровья детей, оценивали по данным развития движений (формирование навыков «сидеть», «ходить») и «осмысление речи». Сравнительная характеристика нервно-психического развития детей медицинских работников и контрольной группы приведена в табл.9.
Таблица 9 - Оценка нервно-психического развития детей в возрасте 1 год
(на 100 обследованных)
| Оценка НПР | Основная группа | Контрольная группа |
| n=252 | n=65 | |
| Соответствует возрасту | 82,6±4,7* | 95,4±2,59 |
| Отстает от сверстников | 9,5±3,6* | 3,1±2,14 |
| Опережает сверстников | 7,9±3,4* | 1,5±1,5 |
*р<0,05
Выявлено, что только у 82,5% детей медицинских работников НПР соответствует возрасту (р<0,05), вместе с тем обращает на себя внимание высокий процент детей, по развитию опережающих сверстников (7,9±3,4%).
Оценка НПР включала также распределение детей медицинских работников по группам развития. Установлено, что 38% детей медицинских работников 1-го года жизни имели первую группу развития; ко второй группе развития относились 41,2%, к третьей 14,2%, к четвертой 6,3%, к пятой 1,58%. При сравнении НПР детей медицинских работников и группы сравнения обращает на себя внимание некоторая задержка в формировании навыков, связанных, вероятно, с более частым выявлением осложнений беременности, родов у женщин медицинских работников.
Анализ частоты перенесенных заболеваний детей дошкольного возраста выявил преобладание в основной группе инфекционных заболеваний (80,0%) с достоверным различием с контролем (60,0%) (p<0,05). Вторую позицию заняла патология органов дыхания; острыми вирусными инфекциями дети медицинских работников болели достоверно чаще, чем в контроле (68,0 против 50,0). Аллергические заболевания встречались в 2 раза чаще (p<0,001), что свидетельствует о повышенной аллергизации организма.
Оценка уровня и гармоничности физического развития показала, что среднее гармоничное развитие у детей медицинских работников в возрасте 3-6 лет отмечалось в меньшем количестве случаев, чем у детей контрольной группы (47,3±4,8% и 64,0±6,6% соответственно, p<0,05). По другим показателям гармоничности развития достоверные различия отсутствовали.
Оценка нервно-психического развития у детей в возрасте 3-6 лет показала выравнивание показателей между детьми основной и контрольной групп.
На основе полученных данных дети были распределены по группам здоровья. Среди детей медицинских работников в 1-ую группу вошли менее половины 49,1±4,7%, что ниже, чем в контрольной группе 62,0±6,9%; 27,3±4,2% детей основной группы были отнесены ко 2-ой группе здоровья и почти столько же 23,6±4,0% к 3-ей группе (в контрольной группе детей было соответственно 24,0±5,7% и 14,0±3,7%).
Поскольку у часто болеющих детей страдает иммунная система, результатом чего является снижение резистентности организма, решено было провести расчет интегральных коэффициентов на основе лейкоцитарной формулы клинического анализа крови. Выявлено достоверное снижение средних значений клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного моноцитарно-лейкотического потенциала (СИМПЛ) у детей основной группы по сравнению с контрольной (p<0,001), а также тенденцию к повышению среднего значения аллергической настроенности организма. Уровень КФЗ и СИМПЛ у часто болеющих детей оказался достоверно ниже, чем у детей контрольной группы. Это свидетельствует о снижении общей реактивности организма детей медицинских работников, проявляющейся в уменьшении КФЗ и неспособности вырабатывать антитела в ответ на воздействие чужеродного антигена.
Изучение состояния здоровья новорожденных, детей 1-го года жизни выявило изменения, требующие формирования групп риска и планирования профилактических мероприятий. Были оценены оздоровительные мероприятия у 30 детей медицинских работников и 30 детей контрольной группы.
С матерями провели индивидуальные консультации, включая организацию рационального питания и облегченного режима дня. Как детей, так и родителей обучили методикам точечного массажа рефлексогенных зон по Уманской Т.В., закаливающего массажа ладоней, стоп и закаливающего массажа ушных раковин. Дети делали самомассаж 3 раза в день. Кроме того, применяли закаливание с соблюдением всех гигиенических принципов. Всем детям основной группы назначали комплекс витаминов – «Гексавит» по 1 драже 2 раза в день после еды при курсе 1 месяц. На следующем этапе проводили фармакосанацию (Брехман И.И. с соавт., 1983). Экстракт элеутерококка давали в течение 8 недель по 1 капле на год жизни 1 раз в сутки утром. Продолжительность коррекции определяли по данным контрольных исследований КФЗ и СИМПЛ (табл.10).
Таблица 10 - Динамика интегральных коэффициентов КФЗ и СИМПЛ до и после реабилитационных мероприятий у обследуемых детей (M±m)
| Интегральные коэффициенты | Основная группа (n=30) | Контрольная группа (n=30) | |
| КФЗ | До коррекции | 0,512±0,03 | 0,547±0,03 |
| После коррекции | 0,599±0,02* | 0,608±0,02 | |
| СИМПЛ | До коррекции | 0,602±0,02 | 0,632±0,02 |
| После коррекции | 0,715±0,02* | 0,703±0,02 | |
*p<0,01
Следует отметить, что КФЗ и СИМПЛ увеличились как в основной группе, так и в контрольной на 10-15%; в процессе проведения фармакосанации и после ее окончания побочных эффектов не выявлено. В группе эпизодически болеющих детей стало (83,3±5,6 против 60,0±8,9), со слов родителей, отмечалось улучшение общего самочувствия, настроения, аппетита и сна.
Эффективность оздоровления оценивали также по переходу детей из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих (табл.11).
Таблица 11 - Результаты оздоровления детей
| Результаты оздоровления детей | Основная группа (n=30) | Контрольная группа (n=30) | |||
| Абс., чел. | % | Абс., чел. | % | ||
| Перешли в группу эпизодически болеющих | 25 | 83,3±5,6* | 18 | 60,0±8,9 | |
| Остались в группе часто болеющих, но число заболеваний уменьшилось | 3 | 10,0±5,4 | 6 | 20,0±7,3 | |
| Число заболеваний не изменилось | 2 | 6,6±4,5 | 6 | 20,0±7,3 | |
* p<0,05
Таким образом, установлена эффективность (порядка 10-15%) профилактического комплекса, включающего адаптогены, для повышения иммунологической резистентности организма и снижения заболеваемости у детей медицинских работников.
Представляло интерес более детально (по структуре и значимости) проанализировать возможные взаимосвязи нарушений соматического и репродуктивного здоровья медицинских работников, а также здоровья детей в зависимости от факторов условий труда матерей. С помощью уравнений множественной регрессии из 12 изученных показателей здоровья для 3 показателей были выявлены достоверные взаимосвязи. Это болезни костно-мышечной системы, доброкачественные новообразования половых органов, опущение и выпадение половых органов (табл.12).
Таблица 12 - Уравнения множественной регрессии нарушений здоровья медицинских работников и их детей в зависимости от факторов условий труда матерей
| Нарушение здоровья | Регрессионное уравнение | R2, % | F | р |
| Болезни костно-мышечной системы | БКМС = 7,14 + 8,10 ХФ - 5,04 НИИ + 8,39 Осв - 1,15 ТТ + 9,13 НТ | 99,2 | 75,95 | 0,002 |
| Болезни органов дыхания | БОД = 22,8 - 2,09 ХФ - 4,46 НИИ – 2,22 Осв - 3,85 ТТ - 2,44 НТ | 86,5 | 3,85 | 0,148 |
| Болезни почек и мочевыделительной системы | БПиМВС = 13,4 - 0,21 ХФ + 0,86 НИИ + 4,94 Осв - 2,35 ТТ - 3,25 НТ | 86,5 | 3,84 | 0,149 |
| Доброкачественные новообразования половых органов | ДН = 10,7 + 1,52 ХФ - 0,754 НИИ – 1,47 Осв - 2,15 ТТ - 0,491 НТ | 94,3 | 9,96 | 0,044 |
| Опущение и выпадение половых органов | ОВПО = - 4,69 + 1,33 ХФ - 0,738 НИИ + 6,82 Осв + 1,65 ТТ + 3,07 НТ | 98,1 | 31,33 | 0,009 |
| Нарушения менструального цикла | НМЦ = 3,36 + 6,92 ХФ + 1,85 НИИ + 1,13 Осв - 0,65 ТТ + 4,81 НТ | 86,2 | 3,74 | 0,153 |
| Воспалительные заболевания женских тазовых органов | ВЗ = 21,0 + 1,64 ХФ - 1,37 НИИ + 0,99 Осв + 3,00 ТТ - 0,14 НТ | 3,48 | 0,167 | |
| Внутриутробная гипоксия плода | ВУГП = 27,6 + 4,36 ХФ - 4,13 НИИ + 2,01 Осв + 1,50 ТТ + 7,54 НТ | 92,2 | 7,05 | 0,069 |
| Масса новорожденных менее 2500 г | МассаМ = 1,96 + 5,38 ХФ - 0,86 НИИ + 2,85 Осв - 0,00 ТТ + 5,95 НТ | 91,5 | 6,46 | 0,078 |
| Масса новорожденных более 4000 г | МассаБ = 8,74 - 0,88 ХФ + 4,67 НИИ + 0,35 Осв + 3,65 ТТ - 2,72 НТ | 84,9 | 3,37 | 0,173 |
| Асфиксия новорожденных | Асфиксия = 11,0 + 2,51 ХФ + 1,57 НИИ + 2,07 Осв + 0,25 ТТ + 2,39 НТ | 85,9 | 3,65 | 0,157 |
ХФ – химический фактор, НИИ – неионизирующие излучения, Осв – освещенность, ТТ – тяжесть труда, НТ – напряженность труда, R2 - коэффициент детерминации, F – коэффициент Фишера
В табл.12 может показаться парадоксальным сильное влияние на болезни костно-мышечной системы химического фактора и напряженности труда, хотя при гигиено-эргономическом анализе этот факт объясняется влиянием лекарственных препаратов и др. на фоне вынужденной рабочей позы со статическим напряжением. Что касается доброкачественных новообразований половых органов, то здесь видна роль химического фактора при существенном вкладе неучитываемых факторов. На опущение и выпадение половых органов сказываются прежде всего тяжесть и напряженность труда.
Эти данные еще раз подтверждают факт профессиональной обусловленности нарушений соматического и репродуктивного здоровья женщин медицинских работников.
Следует подчеркнуть, что данные апостериорной оценки профессионального риска (табл.2) принципиально и структурно согласуются с данными апостериорной оценки, подтверждая наличие достоверной зависимости «воздействие – эффект» по показателям соматического и репродуктивного здоровья женщин медицинских работников. Вместе с тем следует отметить, что неблагоприятные условия труда матери (классы условий труда 3.2-3.3 и соответственно категории профессионального риска средний и высокий) сказываются как тенденция влияния на здоровье детей, хотя по показателям массы тела такое влияние было статистически значимым (было показано достоверное наличие сниженной массы тела у новорожденных).
Наши данные согласуются с литературными, в частности, установленные в наших исследованиях величины относительного риска осложнений беременности 2,01-2,82 близки значениям 1,7-2,0 по данным для работниц нефтехимии (Гайнуллина М.К., 2001), а наблюдающееся расхождение данных для детей (2,68 для показателя малой массы тела в сравнении с 2,7-3,8 указанного выше автора) можно объяснить суммированием показателей у этого автора. Таким образом, можно считать принципиально доказанным факт индуцирования материнского профессионального риска для здоровья ребенка.
Значимый профессиональный риск нарушений генеративной системы у женщин медицинских работников и выявленная достоверная связь этой патологии с условиями труда обосновывает необходимость дополнительных мер медицинского обслуживания этой категории работников. Из этого следует, что при проведении периодических медицинских осмотров врачи акушеры-гинекологи должны быть нацелены на выявление патологии репродуктивной системы у врачей и среднего медицинского персонала хирургического профиля фертильного возраста с дальнейшим формированием диспансерных групп и разработкой лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению патологии, связанной с воздействием вредных факторов.
Анализ клинических проявлений нарушений репродуктивного здоровья является необходимым этапом оценки профессионального риска для женщин медицинских работников, занятых во вредных условиях труда в ЛПУ, так как состояние репродуктивного здоровья определяет её общую работоспособность и может снижать активность и мотивацию к деятельности и, соответственно, влиять на производительность труда. В современных социально-экономических условиях это может повлечь за собой увольнение или перевод женщины на другую работу не по специальности.
Проведенные нами исследования и разработки, а также накопленный опыт позволили разработать научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников и профилактики нарушений здоровья их детей. Она базируется на методологии профессионального риска в медицине труда и методологических основах репродукции, а также законах и нормативных правовых актах Российской Федерации по труду и здоровью (рис.6). Для укрепления правовой базы охраны труда и здоровья женщин медицинских работников целесообразна ратификация Россией следующих конвенций МОТ: а) Конвенция 187 2006 г. Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда, б) Конвенция 183 2000 г. О пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства, в) Конвенция 149 1977 г. О занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала.
Проведенная в рамках методологии профессионального риска оценка структуры и степени профессионального риска показала, что существующие нормативные документы (Р.2.2.2006-05 и др.) недостаточно отражают специфику влияния факторов рабочей среды и трудового процесса медицинских работников на их здоровье и, в частности, на репродуктивную функцию. Это потребовало в дополнение к существующим нормативным документам разработать методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников» (утв. зам. Главного государственного санитарного врача России Е.Н. Беляевым, 2005 г.).
Нами разработаны некоторые вопросы методологии охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, в частности, применение доказательности и терминологию. Использование принципов доказательной медицины в медицине труда позволяет оценивать степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья, в том числе репродуктивного и при доказанном повышенном риске относить их к категории профессионально обусловленных. Это также помогает выявлению закономерностей формирования непосредственных и отдаленных эффектов у работников и их детей, что открывает новые возможности профилактики. Нами разработана также терминология по охране репродуктивного здоровья: разделы репродуктивное здоровье, семейные отношения, беременность и дети на основе терминологии МКФ (ВОЗ, 2002).
Специфическим аспектом репродуктивной медицины в медицине труда является этический аспект. Женевская декларация (Международная клятва врачей) гласит: «Я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жизни с момента зачатия». Отсюда вытекает целесообразность мониторинга репродуктивного здоровья во все периоды репродуктивной жизни. Согласно Международному кодексу этики специалистов по медицине труда (ICOH, 2002) целью является служение на благо здоровья и социального благополучия работников, индивидуального и коллективного. Тем самым задачей медицины труда является сохранение и укрепление здоровья работника (мужчины или женщины) и одного или обоих родителей, подвергающихся риску, а также здоровье потомства.
МОТ приняла Конвенцию 183 (2002) Об охране материнства, которая содержит нормы недопущения дискриминации, в частности, запрет требования справок о беременности работницы. Директива 92/85/ЕЕС об охране труда и здоровья беременных, недавно родивших и кормящих грудью матерей подчеркивает, что «нельзя никоим образом приравнивать беременность и роды к болезни». Нами совместно с О.В.Сивочаловой и П.В.Чесалиным, исходя из общемедицинских этических принципов и при сохранении патерналистской роли врача, сформулированы этические принципы охраны репродуктивного здоровья.
1) Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья является одной из основ здоровья и благополучия людей (по критериям ВОЗ детерминанты качества жизни: работа, доходы, здоровье, семья).
2) Оценку индивидуального риска и прогнозирование профессиональных заболеваний, включая таковые на основе генетических данных, допускается проводить только с согласия пациента.
3) Планирование беременности с позиций медицины труда (Сивочалова О.В., 1998).
4) Принцип предосторожности, приоритет первичной профилактики с обустройством рабочего места с учетом анатомических и физиологических особенностей женщин-работниц.
5) Мониторинг службой медицины труда женщины-работницы, планирующей беременность, во время беременности и после родов с учетом «уязвимости» организма беременной, недавно родившей и кормящей грудью матери.
ВОЗ в 2004 г. приняла Глобальную стратегию по репродуктивному здоровью и Резолюцию о семье и здоровье, где выделила 5 аспектов охраны репродуктивного и сексуального здоровья:
- улучшение дородовой, перинатальной, послеродовой помощи и помощи новорожденным;
- предоставление высококачественных услуг в области планирования семьи, включая службы, связанные с бесплодием;
- ликвидация небезопасных абортов;
- борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, инфекции половых путей, рак шейки матки и другие гинекологические заболевания;
- укрепление сексуального здоровья.
Видно, что из 5 задач, поставленных ВОЗ, 3 входят в сферу медицины труда. В связи с этим и учитывая Глобальный план действий ВОЗ по охране здоровья работающих на 2008-2017 г.г.
На основании полученных нами доказательных данных о повышенном профессиональном риска для здоровья медицинских работников и доказанной профессиональной обусловленности нарушений репродуктивного здоровья и зависимости здоровья их детей от вредности материнской экспозиции, программа «Охрана здоровья работающего населения Российской Федерации» должен быть включен блок охраны репродуктивного здоровья медицинских работников.
Таким образом, использованный системный подход с учетом современных концепций и документов ВОЗ и МОТ позволяет разрабатывать оптимальные профилактические комплексы по сохранению и укреплению здоровья для профилактики профессиональных, профессионально обусловленных и общих заболеваний, в т.ч. репродуктивной системы, а также укрепления здоровья (улучшение образа жизни, борьба с вредными привычками и т.п.), включая рычаги социальной ответственности работодателя в профилактике. Это позволяет научно обосновывать меры профилактики с внедрением доказательных данных в профилактические действия
ВЫВОДЫ
1. Обоснована оценка рисков выявления закономерностей формирования непосредственных и отдаленных эффектов у медицинских работников и их детей, этические нормы и вопросы методологии охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, разработан системный подход к научному обоснованию мер профилактики на основании концепций национальных программ и документов ВОЗ и МОТ.
.
2. Установлено, что условия труда медицинских работников основных специальностей относятся к классу вредности 3.2-3.3 согласно Р.2.2.2006-05, что определяет риск развития репродуктивных нарушений, которые проявляются высокими показателями гинекологической заболеваемости, осложнениями беременности и родов, а также нарушениями состояния здоровья детей.
3. Выявлены высокие уровни соматической и профессиональной патологии. В структуре болезней выявленных по данным периодических медицинских осмотров первое место заняли болезни костно-мышечной (31,6%), второе - нервной системы (14,76%) и третье место болезни органов пищеварения (14,1%). Профессиональная заболеваемость медицинских работников представлена заболеваниями аллергической и инфекционной этиологии, что в структуре составляло (53,0% и 37,4%).
Специальностями высокого риска по развитию профессиональных заболеваний являются специальности: врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, акушерки, а также средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля.
4. По уровню гинекологических заболеваний величины отношения шансов составляют OR = 1,88 3,32, чему соответствуют значения этиологической доли EF = 40-70 %, т.е. степень профессиональной обусловленности этих нарушений оценивается от средней до очень высокой. Это дает основание относить их к категории профессионально обусловленных болезней. Профессией высокого риска по развитию опущений и выпадений половых органов являются группы работников, связанные с тяжестью трудового процесса: врачи акушеры-гинекологи, акушерки и средний медицинский персонал хирургического профиля. В структуре заболеваемости эта патология занимает 3 место – 13,8%. 1 место принадлежит воспалительным болезням женских тазовых органов (39%), второе месте - нарушениям менструального цикла (22,7%).
Выявлена зависимость частоты гинекологической заболеваемости от стажа работы. Стаж 10-14 лет является стажем риска по реализации гинекологической патологии.
5. К группам повышенного риска по развитию осложнений беременности и родов отнесены: врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля, акушерки. Основными клиническими проявлениями осложнений беременности были угроза прерывания беременности (25,28±1,37), внутриутробная гипоксия плода (21,3±1,82), гестозы (16,4±1,02), анемии (45,02±1,57). При родовом акте отмечено преждевременное отхождение околоплодных вод (41,58±3,3), дискоординация родовой деятельности (16,0±1,27), внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного (17,9±1,75).
6. Доказано влияние условий труда медицинских работников на состояние здоровья потомства, что проявляется в снижении веса новорожденных детей медицинских работников по сравнению с детьми контрольной группы OR=2,68 (95%CI=1,17-6,16), EF 58,5%; дети 1-ого года жизни имеют более низкие показатели физического развития (47,8% против 63,0% в контроле), дети в возрасте 3-6 лет по показателям физического развития также отстают от детей контрольной группы (47,27±4,76% и 64,0±6,6% соответственно, p<0,05).
Дети 1-го года жизни имели сниженное нервно-психическое развитие по показателям (формирования навыков «осмысленного взгляда», «хватания», «сидеть», «стоять» и др.) в сравнении с контрольной группой. Однако в динамике роста и развития (с 1 до 6 лет) происходило выравнивание показателей нервно-психического развития и к 6 годам разницы в показателях между группами не наблюдалось.
7. Установлена эффективность фармакосанации с помощью адаптогенов проявляющая в повышение на 10-15% интегральных коэффициентов клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного моноцитарно-лейкотического потенциала (СИМПЛ). Клинически это выразилось снижением показателей заболеваемости и переходом детей из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих детей.
8. Разработаны научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, базирующиеся на методологии профессионального риска в медицине труда, методологических основах репродукции и учитывающие структуру и степень профессионального риска как детерминант нарушений репродуктивного здоровья, а также аспекты доказательности и этические особенности проблемы.
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения действенности охраны труда и здоровья женщин медицинских работников целесообразна ратификация Россией следующих конвенций МОТ: а) Конвенция 187 2006 г. Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда (принята 95 сессией ГК МОТ, 2006), б) Конвенция 183 2000 г. О пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства, в) Конвенция 149 1977 г. О занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала.
2. В научный комитет «Репродуктивные опасности на рабочем месте» Международной комиссии по медицине труда (ICOH) представлены следующие предложения:
- терминология по охране репродуктивного здоровья,
- предложение о включении дополнения в стандарты укрепления здоровья в больницах (инициатива ВОЗ Евро, 2004) о лечении и реабилитации детей младших возрастов медицинского персонала, особенно специалистов хирургического профиля;
- этические принципы охраны репродуктивного здоровья.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В системе охраны труда и здоровья медицинских работников особое внимание следует уделять сохранению и укреплению репродуктивного здоровья. В организационно-методическом плане эту работу целесообразно строить в рамках обеспечения качества медицинских услуг с учетом рекомендаций ВОЗ и международного опыта.
2. При аттестации рабочих мест по условиям труда и сертификации работ по охране труда в ЛПУ необходимо учитывать методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников» (утв. зам. Главного государственного санитарного врача России Е.Н. Беляевым, 2005 г.). При этом особое внимание следует уделять оценке факторов риска для репродуктивного здоровья, в частности в период беременности, прежде всего репротоксикантов, а также биологических и химических агентов.
3. При подготовке и проведении периодических медицинских осмотров особое внимание следует обращать на группы риска женщин с патологией репродуктивной системы (врачи-хирурги, акушеры-гинекологи и средний медицинский персонал). Для формирования групп следует применять «Методические рекомендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров» (утв. Научным Советом Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих, 2006).
4. При заключении трудовых договоров, соглашений между работодателем и работающими медицинскими работниками репродуктивного возраста в соответствии с Трудовым кодексом, необходимо информировать работников о факторах профессионального риска для здоровья, в том числе репродуктивного.
5. При составлении коллективных договоров и трудовых соглашений в мероприятиях по охране труда следует выделять мероприятия по защите репродуктивного здоровья (запрещение контакта с репротоксикантами (для женщин фертильного возраста планирующих беременность), лекарственными препаратами, химическими и биологическими агентами, ограничение подъема и перемещения тяжести женщинами в соответствии с существующими нормами), а также режимы труда и отдыха с ограничением сверхурочных работ, работ по совместительству и т.п.
6. Рекомендуется планирование и проведение мероприятий по трудоустройству беременных женщин медицинских работников групп риска: врачи-хирурги, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал терапевтического, хирургического профиля, акушерки, стоматологи, рентгенологи, специалисты клинико-диагностического звена.
7. В группу диспансерного наблюдения следует включать всех беременных женщин медицинских работников как группу риска нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья детей. Необходима преемственность в работе врача акушера-гинеколога в женской консультации, акушера-гинеколога родильного дома и педиатра.
8. Наблюдение за детьми медицинских работников должно включать оценку имеющихся факторов риска и прогнозирование риска развития отклонений в состоянии их здоровья для своевременного проведения профилактических и корригирующих мероприятий. Дети медицинских работников групп высокого риска по нарушению физического и нервно-психического здоровья должны входить в диспансерную группу наблюдения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия. По ред. академика РАМН Н.Ф.Измерова и проф. О.В.Сивочаловой. Утв. рук. департамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ С.И.Ивановым №1-8/13-09 от 02.10.2003. – М., 2003.- 20 с. ( в соавт.)
- Морозова Т.В., Голованева Г.В., Потапенко А.А., Макарова-Землянская Е.Н. Некоторые аспекты охраны труда медработников – Матер. Междунар. конгресса «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска». – Волгоград, 29 июня - 1 июля 2004. - С.253.
- Сивочалова О.В., Морозова Т.В., Фесенко М.А., Голованева Г.В., Потапенко А.А, Макарова-Землянская Е.Н. Профессия и репродуктивное здоровье. - Матер. III Всерос. конгр. «Профессия и здоровье». - Москва, 12-14 октября 2004. - С.41-43.
- Потапенко А.А., Морозова Т.В., Макарова-Землянская Е.Н. Генеративное здоровье женщин медицинских работников. - В сб. «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды». - М., 2004. - С. 318-321.
- Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Никонорова Е.В., Потапенко А.А. Этические аспекты охраны репродуктивного здоровья работающих. – Матер. Междунар. Конгр. «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска». - Волгоград, 29 июня-1 июля 2004. - С.205.
- Денисов Э.И., Потапенко А.А., Чесалин П.В. Международные и национальные кодексы этики для специалистов по медицине труда // Бюллетень научного совета медико-экологическим проблемам работающих. – 2004. - №4. – С. 46-51.
- Домшлак М.Г., Потапенко А.А., Макарова-Землянская Е.Н. Генетическая чувствительность половых и соматических клеток мышей WR к действию сульфата никеля // Бюлл. Научн. совета «Медико-экологические проблемы работающих». 2004. - №4. – С. 56-59.
- Денисов Э.И., Субботин В.В., Потапенко А.А. Здоровье, безопасность и экология: социальная ответственность бизнеса и проблемы этики. – Современные проблемы медицины окружающей среды. Мат. пленума научн. совета. Под ред. Ю.А.Рахманина. - М., 2004. - С.33.
- Морозова Т.В., Потапенко А.А., Фесенко М.А. Медицинские работники стали чаще болеть // Охрана труда и социальное страхование. – 2005. - № 8. - С. 66-73.
- Потапенко А.А., Сивочалова О.В., Шепарев А.А., Овчинникова М.Б. Влияние условий труда на состояние здоровья женщин-медицинских работников. – Матер. Всерос. научно-практич. конф. с междунар. участием «Современные проблемы медицины труда». - Уфа, Башкортостан, Россия, 19-20 октября. - С. 149-153.
- Макарова-Землянская Е.Н., Потапенко А.А. Репродуктивное здоровье работниц гальванического цеха. – Матер. научно-практич. конф. молодых ученых «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» под ред.акад. РАМН А.И.Потапова. - С. 87-90.
- Денисов Э.И., Голованева Г.В., Потапенко А.А. Вопросы медицины труда и окружающей среды в кодексах и стандартах социальной ответственности бизнеса // Медицина труда и пром. экология. – 2005. –№ 8. –С. 5-12.
- Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Голованева Г.В., Потапенко А.А. Международные стандарты социальной ответственности бизнеса и здоровье работника. В сб.: Современные проблемы социально-трудовых отношений / Акад. Наук Респ. Саха (Якутия), Ин-т соц. проблем труда. Сб. научн. статей. – Якутск: Изд-во ЯНЦ СО РАН, 2005. – С.76-88.
- Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Потапенко А.А. Проблемы социально-трудовых отношений и здоровье женщин-работниц. В сб.: Современные проблемы социально-трудовых отношений / Акад. Наук Респ. Саха (Якутия), Ин-т соц. проблем труда. Сб. научн. статей. – Якутск: Изд-во ЯНЦ СО РАН, 2005. – С.248-262.
- Potapenko Anna Risk for Pregnant Women due to Biological and Chemical Pollytion of Drinking Water. – In: Management of Intentional and Accidental Water Pollution. - Springer, Published in cooperation with NATO Public Diplomacy Division. – 2006. - Р. 185-191.
- Потапенко А.А. Оценка репродуктивного здоровья медицинских работников и риск нарушений здоровья их детей. – Матер. V Всерос. конгр. «Профессия и здоровье». - Москва, 30 октября – 2 ноября 2006. - С. 635-636.
- Потапенко А.А., Шепарев А.А., Лучанинова В.Н., Транковская Л.В., Бурмистрова Т.И., Ишпахтин Ю.И. Генеративное здоровье женщин медицинских работников // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2006. – №3. – С.55-58.
- Денисов Э.И., Голованева Г.В., Потапенко А.А. Вопросы безопасности, медицины труда и окружающей среды в кодексах и стандартах социальной ответственности бизнеса (обзор). – В сб.: Безопасность. Технологии. Управление: Научн. докл. I Междунар. конф. Ч.1. / Под ред. Л.Н. Гориной, Тольяттинский гос. Университет. - Тольятти, 2005. - С.74-78.
- Денисов Э.И., Потапенко А.А., Пиктушанская Т.Е., Чесалин П.В. Реабилитации в медицине труда: международные документы и зарубежный опыт // Бюлл научн. совета «Медико-экологические проблемы работающих». – 2005. – №4. – С.66-72.
- Бектасова М.В., Шепарев А.А., Ластова Е.В., Потапенко А.А. Причины нарушений здоровья медицинских работников лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока // Медицина труда и промышленная экология. – 2006. –№ 12. –С. 18-20.
- Сивочалова О.В., Потапенко А.А., Денисов Э.И. Условия труда и состояние репродуктивного здоровья женщин медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология. – 2008. –№ 4. –С. 8-12.
- Потапенко А.А. Состояние здоровья детей медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология. – 2008. –№ 4. –С. 13-16.
