. научное обоснование системы организации и обеспечения качества эндокринологической помощи (по материалам чеченской республики)

Нa правах рукописи

ИСАЕВА УМУЛКУЛСУМ СУЛТАНОВНА

.

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

И ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

(по материалам Чеченской Республики)

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» и ГУ «Республиканский эндокринологический диспансер» г.Грозного

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ.

член-корр. РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты: 1.Доктор медицинских наук,

Профессор

Сырцова Людмила Ефимовна

2.Доктор медицинских наук,

Профессор

Гринина Ольга Васильевна

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Защита состоится «___» _____________ 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан "__ " ___________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор мед. наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Кризисная ситуация в политической, социальной, экономической, экологической и других сферах напрямую отразилась на уровне и качестве жизни населения. В современных условиях реформирования отечественного здравоохранения и поиска оптимальной модели организации медицинской помощи населению несомненную важность представляет совершенствование специализированных видов медицинской помощи, являющихся наиболее затратной частью системы здравоохранения. Одной из наиболее острых проблем в этом отношении является, набирающая темпы, эндокринная патология (Абусуев С.А., Алиева Л.Т.,2006; Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова СВ.,1998; Нелаева А.А., 2003 ). Одним из ведущих показателей здоровья отражающим популяционный итог взаимодействия социально-гигиенических, экологических, медико-организационных и других факторов является заболеваемость. С одной стороны, она наиболее точно характеризует состояние здоровья населения, уровень жизни, а с другой - говорит об эффективности деятельности тех или иных (в т.ч. эндокринологической) служб здравоохранения,, являясь чувствительным индексом социально-экономических изменений (Кучеренко В.З., Сырцова Л.Е.,2000; Лисицын Ю.П., 2002 ).Анализ изученных работ показал, что имевшие место прогнозы ликвидации эндокринных заболеваний не оправдались. Не подтвердились и критерии, предложенные в качестве ориентиров, свидетельствующих о том, что борьба с эндокринной патологией увенчалась успехом.

В концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, утвержденной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997г. №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ», а также в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. большое внимание уделено вопросам повышения качества и эффективности специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Уровень и качество медицинской, в том числе «узкоспециализированной» помощи во многом определяется подготовкой и квалификацией медицинских кадров. От их профессионального уровня, научной организации труда и технического оснащения во многом зависит полнота обследования больного, своевременная диагностика и исход заболевания. Эффективность медпомощи связана с необходимостью переноса объемов и структуры оказания медпомощи населению и переориентацией финансирования на уровень амбулаторно-поликлинического звена с укреплением материально-технической базы и кадрового потенциала этого уровня (29). Изучение и анализ качества эндокринологической помощи, поиск путей совершенствования организации и повышения качества эндокринологической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне следует признать в высокой степени приоритетным и актуальным.

Отдельные аспекты этой проблемы нашли отражение в ряде исследований отечественных и зарубежных авторов, но результаты их не всегда применимы в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) регионов России, так как это обусловлено с «многочисленными трудностями, связанными как с самим характером этих видов помощи, так и с методологическими подходами, используемыми для такой оценки» (47), а также отраслевыми финансовыми потоками в регионах и взаимосвязанным с ними техническим арсеналом средств.Проведение комплексного исследования по изучению эндокринологической заболеваемости на территориальном уровне с целью прогнозирования ситуации и дальнейшей разработки профилактических мероприятий, является актуальной задачей на современном этапе. Это и послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования в Чеченской Республике, регионе со сложным социально-этническим статусом, особенностями уклада жизни.

Цель исследования.

Разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации эндокринологической службы в условиях реформирования системы медицинского обслуживания населения на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Для достижения намеченной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить эндокринную патологию по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и по медосмотрам.
2. Изучить и представить комплексную характеристику больных эндокринной патологии.
3. Изучить организацию эндокринологической помощи населению Чеченской республики с оценкой состояния кадровых ресурсов и уровня материально-технического оснащения. Проанализировать объем, качество и эффективность оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным с эндокринной патологией. Определить потребность населения в эндокринологической помощи.
4. Определить потребность населения в эндокринологической помощи.
5. Разработать рекомендации по совершенствованию системы обеспечения качества и эффективности эндокринологической помощи на основе модели организации медицинского обслуживания населения на амбулаторно-поликлиническом уровне в условиях реформирования системы.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач в данной работе были применены: социально-гигиенический, статистический, экспертный методы, а также многофакторный дисперсионный анализ.

Научная новизна исследования:

Впервые в Чеченской Республике с учетом региональных социально-экономических, демографических и медико-организационных особенностей, имеющих выраженные различия по сравнению с другими территориями РФ, проведено комплексное социально-гигиеническое исследование эндокринологической службы;

Изучена эндокринологическая заболеваемость по данным обращаемости и медицинских осмотров;

Изучены объем, характер и качество эндокринологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях республики.

Представлена характеристика существующей эндокринологической службы; определены основные факторы, влияющие на систему организации службы и обеспечения качества эндокринологической помощи населению Чеченской Республики; выявлены резервы повышения качества и эффективности труда врачей-эндокринологов по материалам экспертных оценок и социологического исследования (опроса населения);

Разработаны рекомендации по обеспечению оптимальной эндокринологической помощи методом внедрения предложенной модели оказания эндокринологической помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена с учетом потребности в необходимых ресурсах.

Научно-практическая значимость.

1. Внедрены в практическое здравоохранение:

Методические рекомендации «Совершенствование организации, качества и эффективности поэтапного оказания лечебной и профилактической помощи больным эндокринной патологии», утвержденные Министерством здравоохранения Чеченской Республики (20.11.2006г.) и внедрены в практику амбулаторно-поликлинических учреждений республики;

Материалы исследования легли в основу изданного приказа Министерства здравоохранения Чеченской Республики №155 от «11» декабря 2007 г. «О состоянии эндокринологической помощи населению Чеченской республики и мерах по укреплению и дальнейшему совершенствованию службы»;

Основные положения и выводы использованы при разработке «Республиканской программы социально-экономического развития Чеченской Республики, состояния общественного здоровья населения республики»;

2) Внедрены в науку:

По материалам исследования издана монография: «Научное обоснование системы организации и обеспечения качества эндокринологической помощи (по материалам Чеченской Республики)» (2008г).

3) Внедрены в учебный процесс.

Основные положения работы включены в методические рекомендации, используемые в качестве учебной программы подготовки и повышения квалификации врачей-эндокринологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ заболеваемости выявил и оценил эпидемиологическую распространенность основных нозологических форм эндокринной патологии и уровня оптимальной помощи в лечебно-профилактических учреждениях.
2. Отмеченная дифференциация показателей заболеваемости определяет необходимость создания модели разноуровневой системы организации эндокринологической помощи с учетом особенностей, характерных для Кавказского региона.
3. С учетом региональных особенностей Чеченской Республики территориальные программы профилактики эндокринных патологий включены вопросы организации и управления эндокринологической службы; выбора наиболее приемлемых форм работы с учетом фактического ресурсного потенциала.

Основные результаты исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Pмежкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК ППС ДГМА и эндокринологии Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала), а также на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики МПФ, общественного здоровья с курсом профилактической медицины и факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова;

Pдоложены и обсуждены на коллегиях Минздрава Чеченской Республики (2006-2008гг.).

Результаты исследования представлены:

Pв 6 публикациях (2 из которых - в Российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России), 1 монографии: «Научное обоснование системы организации и обеспечения качества эндокринологической помощи. (по материалам Чеченской Республики)» (2008г.);

Pна региональных научно-практических конференциях: «Юбилейная конференция детских врачей Дагестана» (24-25.12.2004), «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ» (10.06.2005), «Юбилейная конференция Дагестанского Диагностического Центра. Организация и современные технологии диагностической службы» (24.10.2006), «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения в Республике Дагестан» (10.12. 2006);

P на Всероссийских научно-практических конференциях: «III Всероссийский диабетологический конгресс» (24-27.05.2004), «Здоровье пожилых и организация геронтологической службы» (22-23.09.2008)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (источников, в том числе отечественных и зарубежных) приложений. Работа иллюстриро­вана 3 схемами, 23 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 195 источ­ников отечественной (92) и зарубежной (103) литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обосновывается актуальность данной темы, представлены цель и задачи исследования, показана научная новизна, научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 содержит обзор литературы, который представлен отечественными и зарубежными публикациями и посвящен современному состоянию наиболее актуальной проблемы – системе организации и обеспечения качества эндокринологической помощи. Представлен анализ исследований, подчеркивающих значимость одного из ведущих показателей здоровья – эндокринологической заболеваемости населения, которая является чувствительным индикатором социально-экономических изменений в обществе и зависимость показателя от значительного числа факторов риска. Приведена международная и отечественная статистика на основе анализа научных исследований.

Глава 2 посвящена методике и организации исследования. В ней содержится характеристика объекта и программа исследования, включающая описание материала обоснование выборочной совокупности и методики сбора, обработки и анализа информации.

Базами наблюдения были определены: Республиканский эндокринологический диспансер г. Грозного (РЭД); Центральные городские больницы (ЦГБ), куда входят консультативная поликлиника со специализированным приемом и Центральные районные больницы (ЦРБ); сельские участковые больницы (УБ); сельские врачебные амбулатории (ВА), сельские участковые больницы (УБ); сельские врачебные амбулатории (ВА). Отбор баз проводился по рекомендации главного эндокринолога Минздрава ЧР. Каждая из выбранных территорий репрезентативна, так как отобраны наиболее типичные районы этих зон. Единицей наблюдения был каждый больной эндокринной патологии (преимущественно СД и ЙДЗ). Репрезентативность выборки определялась по формуле А.М.Меркова (1974г. ).Вся совокупность наблюдений была разделена на 2 группы – «основную» (6108), куда вошли больные с эндокринной патологией с хроническими формами в запущенных стадиях (суб- и декомпенсации) и «контрольную»,(6228), куда вошли больные с эндокринной патологией с начальными формами заболевания, регулярно наблюдающиеся, соблюдающие назначения врача, в т.ч. диетотерапию. В общей сложности была проанализирована документация на 12336 больных эндокринной патологией. Исследование проводилось поэтапно: на 1-ом этапе методом выкопировки из всех имеющихся источников информации (учетно-отчетной медицинской документации) был проведен анализ распространенности эндокринной патологии На 2-ом этапе - по расширенной и углубленной программе было изучено влияние медико-биологических, социально-гигиенических, медико-организационных, экологических факторов на показатели здоровья. Изучению подлежали показатели заболеваемости по обращаемости, дополненные данными профилактических осмотров.

Для определения адекватности медицинской помощи, оказываемой больным эндокринной патологии в поликлинике использовался метод экспертных оценок. За единицу наблюдения был принят больной с законченным случаем лечения. Экспертной оценки было подвергнуто 400 законченных случаев амбулаторного и стационарного лечения. Экспертному анализу были подвергнуты карты амбулаторных больных и истории болезни стационарных больных с частыми обострениями и осложненными течениями (основная группа) и редкими обострениями без осложнений (контрольная группа).С целью изучения удовлетворенности пациентов оказанной эндокринологической помощью было опрошено 1106 респондентов (посетителей амбулаторно-поликлинических учреждений и больных, пролеченных в стационарах) методом- интервью по случайной выборке. Весь полученный материал заносился в специально разработанные карты: «Карта анализа эндокринной заболеваемости»; «Экспертная карта анализа организации и качества лечебно-профилактической помощи больным эндокринной патологией в условиях ЛПУ»; «Карта изучения качества труда медперсонала» и «Анкета изучения мнения населения об организации и качестве эндокринологической помощи в условиях ЛПУ». Изучаемые факторы риска были разделены на три основные группы - кластеры: «Медико-биологическая характеристика больного», «Социально-гигиеническая характеристика больного и его семьи», «Медико-организационные факторы». В процессе исследования была применена методика балльной оценки, изучено влияние факторов риска на эндокринную патологию, в частности на возникновение и развитие сахарного диабета и йоддефицитных заболеваний, как наиболее часто встречаемых нозологий в Чеченской Республике. Для изучения затрат рабочего времени врачей-эндокринологов (10 врачей-эндокринологов и 8 специалистов-совместителей (6 терапевтов и 2 педиатра)) на приеме и при обслуживании на дому проведен хронометраж рабочего времени в течение 1411 часов. Основными результатами решения поставленной задачи явились интегральная оценка исследуемых групп, выявление иерархии факторов риска эндокринной заболеваемости методом ранжирования, достоверность различий между которыми оценивалась по критерию Стьюдента.

Глава 3 посвящена анализу эндокринологической заболеваемости и медико-социальной характеристике больных с наличием эндокринной патологии. Уровни первичной заболеваемости за период с 2003 по 2007 гг. увеличились с 178,6 до 355,2 случаев на 100.000 населения. Средняя величина составила 261,5 случая на 100 тыс населения при ежегодном абсолютном значении прироста, равном 20,5%. Болезненность (распространенность) также отмечает стабильный рост с  450,8 случаев (2003г.) до 1060,9 случаев (2007г.) на 100 тыс. населения. Средняя величина составила 771,4 случаев на 100 тыс населения при ежегодном абсолютном значении прироста, равном 61,7%. Общее число больных в возрасте от 20 лет и старше с эндокринной патологией в 2007г. (12336) в 2,5 раза превысило число больных, выявленных в 2003г. (4834). Обращает на себя внимание крайне низкий уровень первичной заболеваемости в 2003г.(1915), что, безусловно указывает на практическое отсутствие выявляемости заболеваний, а общее число заболеваний на конец года (4834) отражает лишь обращаемость «хроников».Наиболее часто встречаемыми эндокринными заболеваниями на территории Чеченской Республики являются йододефицитные состояния (в первую очередь эндемический зоб) и сахарный диабет.

Распространенность йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в ряде территорий республики достигает 30-60%, превышая, таким образом, среднереспубликанский уровень йододефицита в 2-3 раза (8-10%). На 1.01.2007г. в ЧР зарегистрировано 5050 или 4,34 на 1тыс. больных эндемическим зобом, из них 3120 (2,68‰) случаев приходится на сельское и 1931(1,66‰) - на городское население. Ежегодная динамика первичной заболеваемости и распространенности эндемическим зобом свидетельствует об улучшении регистрации заболевания в республике. Так например, распространённость эндемического зоба в 2005г. составляла – 3,1‰ (3449 в абс. ч.); ЧР в 2006г. – 4,14 ‰ (4727 в абс. ч.); в 2007г. – 4,34‰. (5050 в абс. ч.).

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) выявляется преимущественно по обращаемости в ЛПУ. Согласно эпид. исследованиям, проведенным в России, на одно обращение к врачу, приходится 3-4 случая с повышенным уровнем глюкозы в крови (7-15 ммоль/л) и это - при отсутствии подозрений самих пациентов о наличии у них СД. Таким образом, между фактической и регистрируемой распространенностью заболевания существует большая разница. О росте СД среди населения ЧР свидетельствуют данные официальной статистики. Только за исследуемый период (2003-2007гг) в республике число выявленных случаев заболевания выросло с 2543 (2,4‰) до 5201 (4,6‰).

Для объективного планирования эндокринологической помощи в республике в процессе исследования было проведено сопоставление показателей заболеваемости регистрируемых по данным обращаемости с данными половозрастной структуры населения этих территорий, а также с особенностями работы медучреждений по выявлению и регистрации больных с эндокринологической патологией. Был проведен углубленный анализ и представлена медико-социальная характеристика больных. Уровень первичной заболеваемости колеблется в зависимости от территорий проживания (город/село) в границах от 2,67‰ до 12,3‰. Столь значительный разброс определяется целым рядом факторов, основными из которых являются: половозрастной состав населения, а также активность медперсонала эндокринологической службы в вопросах раннего выявления заболеваний. В городах больше внимание уделяется профилактическим ос­мотрам, динамичным наблюдениям за диспансерным контингентом. Сравнительно низкий удельный вес посещений, прихо­дящийся на жителей сельской местности, дает право судить о недостаточном объеме проводимых мероприятий по раннему выявлению и динамичному контролю за диспансерным контингентом. Обращаемость жителей села в районные ЛПУ отражает низкую доступность медпомощи, практическое отсутствие этапности в оказания квалифицированной помощи. Кроме того, единый для жителей села и города стандарт об­следования при обращениях в ЛПУ, включающий ряд биохимических, гормональных исследований, реально невыполним в виду слабой оснащенности не только сельского врачебного участка, но и большинства центральных районных больниц. Изучение взаимосвязи возрастно-половой характеристики населения с уровнями заболеваемости выявлено увеличение числа лиц пожилого возраста. Среди обращающихся амбулаторно, удельный вес больных в возрасте 60 лет и старше составляет 20-25%; среди госпитализированных - 25-30%; среди получивших медпомощь на дому - около 50%. Среди всех больных с суб- и демпенсированными формами эндокринных заболеваний лица в возрасте 50-59 лет составляют 20,5%, 60-69 лет -30,2%, 70-79 лет -40,8%.

Рис.1. Структура распределения больных

эндокринной патологией по возрасту и полу

Подавляющее большинство больных с эндокринной патологией составляют женщины -78,4% и лишь 21,6% - мужчины. С увеличением возраста преобладание лиц женского пола среди больных становится все более заметным. Так, в группе 40-49 лет соотношение мужчин и женщин составляет 1:2,2; в возрасте 50-59 лет - уже 4,3; среди больных возрастной группы 70-79 лет число женщин превышает 4,3 раза. По половозрастным группам наибольший удельный вес среди больных имеет когорта женщин в возрастной группе 70-79 лет - 33,1%. Определенный интерес представляет структура больных по степени тяжести заболевания. Проведенный анализ показал, что больные диабетом I-й степени составляют лишь 8,5%; диабетом II-й степени -40,1%, а III-ю степень тяжести заболевания имеют свыше -52,4% больных. Среди больных в возрасте до 40 лет преобладает диабет средней степени тяжести, а с увеличением возраста - заболевание протекает в более легкой форме.

Проведенный анализ по длительности заболевания показал, что среди больных сахарным диабетом свыше больных - 36,1% состоят на диспансерном учете до 5-ти лет; 25,4% - от 5 до 10 лет, 18,4% - от 10 до 15 лет, у 14,0% - от 15 до 20 и свыше 20 лет болеют диабетом -6,1% больных. Анализ длительности йоддефицитных заболеваний показал, что больных ЙДЗ - 38,2% имеют длительность заболевания до 5-ти лет; 26,9% от 5 до 10 лет; 19,0% - от 10 до 15 лет, 14,2%-от 15 до 20 лет и свыше болеют ЙДЗ 6,3% больных.

Рис.2. Длительность заболеваний

В 18,1% случаях у больных были диагностированы 2-4 осложнения, а в 6,1% случаях - 5-6 осложнений. Не имели каких-либо осложнений диабета 38,8% больных, одно осложнение было у 24,2% больных, сочетание 2-4 осложнений отмечено у 30,7% больных, а 6,3% больных имели 5-7 различных осложнений. При этом нами было установлено, что у женщин частота осложнений (62,8% ) выше, чем у мужчин (55,2%) (р<0,05). Это подтверждается результатами других исследований (Дедов И.И. с соавт., 1996; Roman S.H., Harris МЛ., 1997). У больных СД I-й степени осложнения отмечены в 57,1% случаях, II-й степени – в 77,9%, у больных, имеющих III степень тяжести – в 95,4% случаях. Различия этих показателей не случайны (р<0,01). Полученные нами результаты подтверждаются исследованиями Клюковкина К.С. (1998), согласно которым среди больных СД осложнения отмечены у 54,8% больных диабетом I степени, у 67,8% - II степени и у 75% больных, имеющих III степень тяжести. При длительности СД до 5 лет осложнения встречаются у 52,2% больных, при более длительном сроке заболевания частота осложнений нарастает и достигает 79,0% (свыше 20 лет). В отличие от СД при ЙДЗ максимальные уровни осложнений приходятся на более молодой возраст, т.е. здесь отмечается обратная корреляционная связь. По частоте различных видов осложнений при СД первое место занимают поражения органов зрения (50,3 на 100 больных), затем - нервной системы (29,9%), на 3-м месте - поражение почек (8,8%), на 4-м - синдром «диабетическая стопа» (8,2%), на 5-м - макроангиопатия нижних конечностей (2,8%). По данным исследования сопутствующие заболевания имелись у 82,1% больных, причем 72,9% -у мужчин и 84% случаях у женщин; (р<0,05). Анализ влияния возраста на развитие сопутствующих заболеваний позволил установить, что в старших возрастных группах увеличивается не только доля лиц имеющих сопутствующие заболевания, но и нарастает число этих заболеваний у одного больного. Так, среди лиц моложе 30 лет у 11,1% было отмечено какое-либо сопутствующее заболевание, в возрасте 40-49 лет уже 40% больных имели одну или две сопутствующих патологии, среди больных в возрасте 50-59 лет сопутствующие заболевания встречается у 76,5%, при этом четверть больных имеют 3 заболевания одновременно. В возрастной группе от 60 лет и старше различную сопутствующую патологию имеют свыше 87% больных, у 4,5-6,0% - имеет место полиморбидность, т.е. сочетанность нескольких заболеваний (4 и более).Уровень исчерпанной заболеваемости (по обращаемости, дополненная медосмотрами) за период с 2005 по 2007 гг. в целом по республике вырос с с 946,4 до 1060,9 случаев на 100 тыс.населения. Абсолютный прирост составил 114,5 случаев на 100 тыс.населения. Темп прироста заболеваемости происходил с интенсивностью 12,1 % в год.С 2004 года по настоящее время проводится основной этап диспансеризации – оздоровление, запланированный до 2010 года. По результатам диспансеризации определено, что около 20-25% населения нуждаются в стационарном оздоровлении; более 50% - в наблюдении в условиях амбулаторий и поликлиник; до 30% - в санаторном лечении.

Глава 4 посвящается анализу организации эндокринологической помощи населению ЧР, ее ресурсной базы, качеству и эффективности медицинской помощи больным с эндокринной патологией по материалам экспертных оценок. При изучении системы оказания медпомощи больным с эндокринной патологией важным представляется анализ организации эндокринологической службы, действующей в ЧР в основном лишь на амбулаторно-поликлиническом уровне. По нашим данным, на долю эндокринологов приходится около 15% всех посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения. Стационарная помощь больным с эндокринной патологией в республике оказывается в общепрофильных отделениях больниц. На сегодня функционируют 8 пролицензированных эндокринологических кабинетов, оказывающих амбулаторную помощь взрослому населению. В сельской местности эндокринологические кабинеты консультативных поликлиник объединены с общепрофильными стационарами. При проведении исследования представляет интерес анализ материально-технического и кадрового потенциала эндокринологической службы. С этой целью были изучены материалы периодически издаваемых статистических сборников Минздрава ЧР, проведен мониторинг внедрения в практику здраво­охранения решений Минздрава ЧР, принятых в последнее пятилетие и дана оценка их эффективности. Характерной особенностью ЧР является значительное преобладание сельского населения (78,8%), обусловленное более высоким уровнем рождаемости на селе; частичным оттоком городского населения в сельскую местность в связи с безработицей в городах. Существенный урон и без того слабому сельскому здравоохранению, был нанесен во время военных событий. Материально-техническая база ЛПУ имеет целый ряд существенных недочетов, так например: дефицит технического оборудования, необходимого для лабораторно-диагностического обследования пациентов в поликлиниках и стационарах; недостаточное обеспечение стерильным бельем одноразового использования и т.д. Больше 80% участковых больниц (УБ) и врачебных амбулаторий (ВА) не имеют возможности проведения рутинного обследования. Следователь­но, население, проживающее в сельской местности, не может быть полноценно обследовано. В основе сложившейся ситуации заложено несколько причин, среди которых выделяются: отсутствие необ­ходимого оборудования, аппаратуры, реактивов и т. д. Республиканское здравоохранение хронически испытывает де­фицит коек, что в действительности проявляется переуп­лотненностью отделений. Главной и наиболее ценной составляющей ресурсов здравоохранения являются медицинские кадры.

До 1994 года в республиканской эндокринологии работали 42 врачей- специалистов с большим опытом работы, прошедшие специализацию и усовершенствование на базе центральных научно-исследовательских институтов и кафедр учебных вузов. В марте 2003 года в штатах районных больниц состояло только 3 врача-эндокринолога (в Шалинском, Гудермесском, Урус-Мартановском районах) и 3 врача-эндокринолога в Республиканском эндокринологическом диспансере (РЭД), обслуживающих города и районы республики. В январе 2007 года в городских поликлиниках республики эндокринологический прием ведут 15 врачей, из них 2,5 ставки совмещают врачи-терапевты и 0,5 ставки – совмещает врач-педиатр. В районных ЛПУ эндокринологический прием ведут врачи на 10,25 ставках, из них 4,25 ставки совмещают врачи-терапевты. Итого, в ЛПУ республики работают 18 эндокринологов, по совместительству эндокринологических прием ведут врачи смежных специальностей (терапевты и педиатр) на 10 ставках. В основном кадровый потенциал представлен женщинами (93,7%). Средний возраст врачей- эндокринологов - 36,1±11,0 лет. Свыше (36,7%) врачей представлено лицами до 30 лет. Большинство врачей (61,6%) практически не имеют достаточного врачебного стажа, у 58,8% из них стаж по специальности - меньше 10 лет, составляя в среднем 8,9+10,1 лет. Помимо эндокринологов, специализированный прием в городах и районах по совместительству ведут терапевты, зачастую без опыта и стажа работы, т.е. вчерашние выпускники вузов, формально относящиеся к работе по совместительству, как к нежелательной нагрузке. Уровень кадрового потенциала определяется не только опытом и стажем работы, но и степенью профессиональной подготовки, основным видом которой является прохождение последипломной специализации в форме клинической интернатуры, ординатуры, курсов первичной специализации. В ходе проведенного исследования было выявлено, что 38,8% работающих эндокринологов не имеют первичной специализации; 34,5% врачей прошли первичную специализацию по эндокринологии; 18,0% - прошли специализацию, обучаясь в интернатуре и лишь 3,5% - прошли подготовку в клинической ординатуре. Свыше врачей, т.е. 70,5% врачей имеют сроки после окончания последних курсов усовершенствования от 5 до 10 лет, у 16,9% - менее 5 лет и лишь у 12,6% врачей - свыше 10 лет. Анализ квалификационного состава эндокринологов показал, что в среднем по республике, доля врачей, имеющих первую категорию (32,3%) значительно выше, чем имеющих высшую (16,5%), т.е. практически в 2 раза. На вторую категорию аттестованы 11,0% врачей. В 40,2% случаях квалификационные категории у врачей отсутствовали. Последнее обстоятельство объясняется высоким удельным весом молодых специалистов. Удельный вес среди эндокринологов, не имеющих категории, в районных ЛПУ заметно выше, чем у их коллег работающих в городских поликлиника (57,1% против 36,9%).Весьма существенную роль в оказании медпомощи больным с эндокринной патологией играют средние медработники. Несмотря на весьма небольшой общий медицинский стаж сестер, составляющий 29,5±10,1 лет, длительность работы в качестве сестры эндокринологического кабинета еще меньше и составляет 8,8±3,6 лет. Неукомплектованность средним медицинским персоналом ведет к физической и психологической их перегрузке, негативно сказывающейся на качестве оказываемой медпомощи. Соответственно возникает и другой фактор – текучесть кадров. Что же касается профессиональной подготовки, то, к сожалению, все они работают при отсутствии первичной специализации. На начало 2007г. в республике наметились изменения: число врачей сократилось до 10 чел., а средних медработников возросло до 13 чел. Все они ведут амбулаторно-поликлинический прием (в том числе врачи РЭД). Важным критерием кадровых ресурсов является организация и оценка труда. Анализ затрат рабочего времени врачом эндокринологом при проведении хронометражных наблюдений установил, что в целом врачи-эндокринологи более половины рабочего времени (57,1%) затрачивают на непосредственную работу с больными (основными видами затрат являются те из них, которые связаны с опросом (19,4%), осмотром (19,9%), а также советами и рекомендациями больным (17,8%). На работу с медицинской документацией, прежде всего, связанную с оформлением и выписыванием рецептов, листков нетрудоспособности, справок, направлений на анализы расходуется (38,3%) рабочего времени. Вместе с тем, среди различных видов работы врача непосредственно с больными мало место отводится осмотру пациентов (9,2% от всего времени работы). Менее 1/10 (4,6%) составляют непроизводительные потери рабочего времени. При анализе еженедельной нагрузки на приеме установлено, что больший поток больных приходится на начало недели, т.е. с понедельника до среды (63,1%); вторая половина недели, практически разгружена. С целью более рационального использования рабочего времени врачебного персонала в ходе поиска вариантов решения этой проблемы нами была изучена структура затрат рабочего времени медицинских сестер на эндокринологическом приеме. При проведении хронометражных наблюдений было установлено, что в структуре трудозатрат медсестры эндокринологического кабинета имеются значительные резервы за счет незагруженного времени, составляющего 29,8%. Кроме того, были выявлены определенные дефекты в организации основных видов деятельности, так например: наиболее значительные затраты времени связаны с механической работой, т.е. выпиской рецептов, направлений, справок (28,4%), в то же время на работу с пациентами (осмотр на доврачебном уровне) отводится менее 10%, на повышение квалификации - лишь 3,7% всего рабочего времени. Деятельность ЛПУ характеризуют качественные показатели, требующие своего решения для оптимизации системы управления здравоохранения в новых экономических условиях. Наиболее приоритетным является анализ качества медицинской помощи больным эндокринной патологией по материалам экспертных оценок. В задачи экспертного метода, проведенного нами, входило выявление дефектов страховых случаев на этапах наблюдений на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях. Ретроспективный анализ проведен в основной группе (лица с эндокринной патологией с осложненным течением и с поздним взятием на учет) и в контрольной группе – (лица с эндокринной патологией с неосложненным течением и ранним взятием на учет). В целом по республике 35,7% из числа обследуемых находились под наблюдением городских поликлиник; 10,2% - ЦРБ; 22,2% - СВУ; 31,9%-ФАП. Сельским жителям в 16,1% случаях эндокринологическую помощь оказывали в ЦРБ, в 33,5% на СВУ, в 50,4% - на ФАПе. В процессе исследования экспертизе были подвергнуты: уровень диагностики и качество оказанной помощи. С этой целью нами была разработана специальная «Экспертная карта анализа организации и качества лечебно-профилактической помощи больным эндокринной патологией в условиях ЛПУ», включающая следующие разделы: качество обследования, качество диагностики, качество лечения, качество ведения медицинской документации в медучреждениях. На уровне амбулаторно-поликлинических учреждений выявлена прямая статистическая значимость между эндокринной заболеваемостью, поздним взятием на диспансерный учет и отсутствием наблюдения за динамикой развития заболевания.

Основные причины неадекватного наблюдения за диспансерными больными в амбулаторно-поликлинических условиях можно объединить в следующие кластеры: «Медико-организационные факторы», к которым относится некомпетентность врача, отсутствие реальных возможностей для полноценного обследования и госпитализации в период рецидивов; «Медицинская активность», где анализируются: поздняя явка в медицинские учреждения, нерегулярность посещений, отказ от обследования и лечения; «Прочие факторы». По результатам исследования достоверно значимыми являются факторы обоих кластеров: дефекты страховых случаев по медико-организационным факторам и низкой медицинской активности: 53,2±1,46% в основной и 31,3±2,39% - в контрольной группах; соответственно: 48,6±1,37% в основной и 29,9±2,29% в контрольных группах. На прочие факторы приходится 15,5±1,68% случаев в основной группе и сравнительно большая доля в контрольной группе - 21,5±1,52% - (Р<0,05). Значительный интерес представляет фактор отсутствия самостоятельной ставки эндокринолога и работа врача-терапевта по совместительству, а также выбора адекватной тактики лечения и наблюдения. Достоверно высокое различие в обеих группах имеет отсутствие эндокринолога. Так, в основной группе по: ЧР-75,2±1,34%, городам- 61,1±2,49%; селам - 89,3±1,43% (соответственно в контрольной группе: 41,0±1,59%; 21,2±2,17%; 52,6±2,02%. Фактор отсутствия своевременности и качества противорецидивного лечения в условиях амбулаторий составил в основной группе по: ЧР-55,4±1,59%; городской - 41,9±2,4% и сельской местности -68,9±1,91% и в контрольной группе - 27,3±1,55%; 13,8±1,7% и 40,8±1,5% (р<0,05).Более высокую достоверность имели реанимационные мероприятия по снятию коматозных, кризовых состояний в стационарах: в основной группе: по ЧР - 28,1±1,42%; по городам -35,7±2,53%; селам-20,5±1,67% (в контрольной группе: 5,6±0,69%; 7,7±1,36% ; 3,6±0,74%.). Динамичный контроль за состоянием здоровья больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях после выписки из стационара (отделения) различен в зависимости от мест проживания. Так например в среднем по республике показатель составляет - 38,8±1,90% (64,2±2,03% - контрольная группа); по городам - 62,2±3,71% (89,4±2,24%-контрольная группа); по сельским местностям - 15,6 ±1,78% (38,9±2,25% - контрольная группа) (Р<0,05). Как видно, в селах контроль за назначениями, рекомендациями практически не ведется, что способствует большей частоте осложненных форм заболеваний среди жителей села, а также частым повторным госпитализациям, что также является дефектом деятельности амбулаторно-поликлинического звена. Значительно лучшая ситуация в контрольной группе, где показатели обращаемости выше.

При проведении экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинического наблюдения фактор отсутствия диспансерного контроля по всем территориям занял приоритетное место, что на наш взгляд, вполне оправдано, так как в республике и по настоящее время ощущается острый дефицит эндокринологов и соответственно работа по диспансерному наблюдению не налажена. Установлена корреляционная зависимость между отсутствием наблюдения за больными и осложненными формами заболеваний: по ЧР - 14,3±1,43%; по городской местности - 6,5±1,99%; по сельской местности 15,9±1,68%; (все контрольные группы: 0,00); Р<0,05. Статистически достоверно и отсутствие госпитализации заболевшего по показаниям при сравнении основной и контрольной групп, особенно по городам (32,5±3,77% против 6,5±1,99%) по всем регионам республики (Р<0,05).Среди основных факторов риска эндокринных заболеваний достоверно значимыми являются дефекты в организации противорецидивного лечения, особенно по ЧР-t=11,97 (P<0,05).Нами была определена корреляционная зависимость между уровнем догоспитальной помощи (особенно в сельской местности) и заболевшим с выходом на инвалидность. В селах - в 49,0% случаях (51,7% в контрольной группе) – больные находятся под наблюдением средних медицинских работников; минимальное число больных в обеих группах наблюдается у врача-эндокринолога – 18,5% (16,5% - в контрольной группе). В городах, как и в целом по республике, в основном, наблюдение проводят врачи-терапевты (по ЧР: 43,2% в основной и 33,4% - в контрольной группе; по городам: 63,4% в основной и 58,5 в контрольной группе ) Таким образом, в наиболее худшем положении в отношении специализированной квалифицированной медпомощи находятся сельские жители, где патронаж возложен на фельдшеров и медицинских сестер. Высоким фактором риска является отсутствие консультации эндокринологов и др. специалистов-консультантов на догоспитальном этапе. Их участие могло бы существенно изменить догоспитальный уровень помощи больным, что подтверждается и другим высоким фактором риска, т.е. удельный вес регулярно наблюдавшихся и лечившихся на догоспитальном этапе у эндокринолога крайне незначительный: в основной группе по: ЧР только 3,3±1,27%; по городам 9,6±3,62%; по селам 1,6±1,01%;.(Р<0,05) и все же сравнительно большая часть консультируется у эндокринологов в городах. Немаловажным фактором мы считаем и отсутствие регулярного наблюдения за больными и со стороны средних медицинских работников: по ЧР -27,3±2,32%; по городам 26,2 ±2,29%; по селу 27,7±2,37%; (Р<0,05%). Отсутствие обследования больного на догоспитальном этапе препятствует своевременной постановке диагноза, своевременному адекватному лечению. По ЧР (80,9±1,61% в основной и 20,4±1,65% контрольной группах); по городской местности (63,6±3,88% в основной и 20,1±3,23% контрольной группах); по сельской местности (86,9±1,60% в основной и 20,5±1,92% контрольной группах) больные с эндокринной патологией не прошли обследование на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения. Неоспорима высокая значимость и таких факторов риска, как: отсутствие своевременного выявления заболевшего, отсутствие лечения на догоспитальном этапе, недооценка степени тяжести состояния и недостаточность принятых мер по ранней госпитализации заболевшего. Полноценную помощь на догоспитальном этапе получили: по республике только 5,9% пациентов, городам - 9,2%, селам - 2,5%. В 62,4% случаях по республике (в контрольной группе – 22,7%), в 45,1% по городам (в контрольной группе – 24,0%), и в 79,8% по селам (в контрольной группе – 31,4%), качество наблюдения было оценено, как неудовлетворительное. По данному фактору достоверно прослеживается более низкое качество оказываемой помощи больным, проживающим в сельской местности. Своевременность поступления в стационар и степень тяжести при поступлении во многом зависят от догоспитального этапа. Анализируя стационарный этап помощи, мы получили следующие данные: в основной группе более 22% больных по всем территориям (особенно в селах - 29,4%) госпитализируются в стационар в поздние сроки (в стадиях обострения). Из контрольной группы в 2-3 раза чаще госпитализируются в ранние сроки. Все это еще раз подтверждает разную степень доступности населения к квалифицированной помощи. По всем территориям республики в основной группе в сравнении с контрольной группой больные в 3 и более раз чаще поступали в стационар в очень тяжелом состоянии. Наиболее тяжелые по состоянию госпитализированы из районов (до 18,8%), что также подтверждает неполноценность наблюдения на догоспитальном этапе и степень доступности к квалифицированной помощи на селе. Из-за нарушения преемственности между стационарами и первичными учреждениями здравоохранения больные нередко остаются без своевременной медицинской помощи, что приводит к частым обострениям и повторной госпитализации. В среднем по республике в течение года больные были повторно госпитализированы в 27,6±1,42% случаях (в контрольной группе – 11,6±1,18%); по городам - в 17,1±1,26% случаях (в контрольной группе – 6,8±0,46%); по селам – в 34,8±1,58% (в контрольной группе – 16,4±1,23%), Из числа повторно поступивших в 48,1% случаях допускалась преждевременная выписка из стационара (в контрольной группе– в 19,0%). Из числа госпитализированных в стационары в среднем по республике больные в 31,4±1,50% случаях (15,3±1,16% - в контрольной группе) не получили адекватной помощи; по городам 25,14±2,31% (9,89±1,59% - в контрольной группе); по селам - 34,98±1,93% (18,39±1,57%- в контрольной группе)..Наиболее существенным дефектом в стационарном лечении является позднее начало активного лечения и неадекватные мероприятия, которые в 1,5-3,0 раза чаще встречаются в основной группе. В этом плане наиболее ранимую группу представляют жители сельских местностей. Качество стационарной помощи в основной группе в среднем по республике было расценено, как неудовлетворительное в 17,2% случаях (10,8% - в контрольной группе); в 66,0% случаях, как удовлетворительное (58,0% - в контрольной группе) и в 16,8% случаях (31,2%-в контрольной группе) как качественное. Важным оценочным критерием соблюдения технологии лечебно-диагностического процесса является правильность оформления первичной медицинской документации. Ведение медицинской документации по данным экспертного анализа по республике было расценено, как неудовлетворительное в 30,3% случаях (9,9% - в контрольной группе); как удовлетворительное - в 65,1% случаях (75,0% - в контрольной группе) и в 4,6% случаях (15,1%-в контрольной группе) как качественное. В обеих сравниваемых группах неудовлетворительная оценка качества ведения первичной документации в сельской местности превышает аналогичную оценку по городам и республики в целом. Медико-организационные факторы, значительно влияющие на снижение заболеваемости (53,2±1,46%) в основной и соответственно в контрольной группах (31,3±2,39%) - и в определенной степени способны предопределить конечный результат. Потеря профилактических ориентиров в повседневной работе ЛПУ является одним из основных факторов риска заболеваемости и инвалидности. При проведении социологического опроса, целью которого было - изучение мнения населения о качестве оказываемой помощи, степени удовлетворенности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью. С целью получения мнений и предложений населения было проведено анонимное анкетирование населения по специально разработанной карте-анкете «Анкета изучения мнения населения об организации и качестве эндокринологической помощи в условиях ЛПУ», включающей в себя 12 вопросов с тремя вариантами возможных ответов. Вопросы анкеты касаются оценки больными качества обследования и лечения, квалификации медперсонала и отношения к больным, качества медикаментозного обеспечения, санитарного состояния и других аспектов. Всего анкетированием было охвачено 1106 пациентов, в том числе: 588 амбулаторных больных (53,2%) и 518 стационарных (46,8%). Большую часть опрошенных составляют женщины (55,3% обратившиеся в амбулаторно-поликлинические учреждения; 44,7% стационарных больных). По возрасту наибольшую долю среди респондентов составляли пациенты возрастной группы 41-60 лет (37,0% обращавшихся в амбулаторно-поликлинические учреждения и 38,2% - стационарные больные). Среди стационарных больных в отличие от поликлинических, меньше лиц молодого возраста - до 20 лет (6,0%, против 9,9%) и несколько больше лиц пожилого и старческого возрастов (33,4% против 27,4%). Как показывают результаты анкетирования, удельный вес полностью удовлетворенных амбулаторно-поликлинической помощью среди всех опрошенных составил 55,4% случаев. 19,6% респондентов были удовлетворены качеством медицинского обслуживания; в 24,3% случаях - удовлетворены не в полной мере, в т.ч. в 48,2% случаях - качеством лечения и обследования; в 12,8% случаях были не удовлетворены полностью, в т.ч. в 16,4% случаях - качеством обследования и лечения. Респондентов не устраивали долгие ожидания приема, в том числе - в регистратуре (12,9%); квалификация медперсонала (в 5,5% случаях врачебной помощью и в 4,6% случаях – доврачебной помощью); теснота помещений (в 4,3% случаях) и т.д. Воздержались от ответов по тем или иным причинам 7,5% респондентов, в т.ч. в 15,8% случаях - в отношении качества обследования и лечения. Более критично опрошенные высказались по медикаментозному обеспечению: не удовлетворены в полной мере - 32,8% респондентов, особенно их отпуском в районных аптеках – 52,5%, отметив при этом недостаточный ассортимент основных медикаментов и частые перебои с их снабжением. Анкетирование стационарных больных показало сравнительно большую удовлетворенность населения качеством медицинского обслуживания. При этом, удельный вес полностью удовлетворенных стационарной помощью, в среднем, по республике составил 63,3%, в т.ч. в 46,1% случаях - качеством обследования и лечения; удовлетворенных не в полной мере – 20,3%, 32,.5% - качеством обследования и лечения; в 12,7% случаях пациенты были не удовлетворены полностью, 8,5% полностью не удовлетворены качеством обследования и лечения; не ответили на различные вопросы 3,8% респондентов, в т.ч. 12,9% пациентов воздержались от каких-либо отзывов в отношении качества обследования и лечения. Почти 86,2% респодентов удовлетворены квалификацией врачей и среднего медперсонала (83,5%), их отношением к пациентам (84,2%), а так же работой параклинических служб (82,8%). Несколько хуже оценены санитарно-гигиенические условия в отделениях (68,3%) и работа приемного покоя (66,2%), причем 16,2% респондентов оценили эту работу, как неудовлетворительную, указав на невнимательность медперсонала приемного покоя, долгие ожидания при оформлении на госпитализацию и т.д. Качеством питания удовлетворены 32,8% респодентов, в 35,5% удовлетворены не полностью, в 30,0% - не удовлетворены полностью. 39,1% опрошенных охарактеризовали ситуацию с обеспечением медикаментов, как неудовлетворительную, отмечая, что многие препараты больные вынуждены приобретать сами.

Проведенный социологический опрос респондентов позволил прийти к следующим выводам: квалификация медперсонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях и, в большей степени, в стационарах, была оценена достаточно высоко, т.е. степень полной или частичной удовлетворенности колебалась в пределах от 82,4% до 86,2%. Столь же высоко было оценено отношение медперсонала к пациентам; качество обследования и лечения на уровне поликлинического звена требует серьезной коррекции, т.к. полностью удовлетворены были лишь 19,6% опрошенных. В стационарах удельный вес полностью удовлетворенных медпомощью значительно выше (46,1%), но все же далек от высокой оценки. В совершенствовании, по мнению респондентов, нуждается параклиническая служба в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Вопросы медикаментозного обеспечения и питания, а так же работа регистратуры амбулаторно-поликлинических учреждений и приемного покоя оценены еще менее оптимистично.

Глава 5 содержит научное обоснование принципов организации эндокринологической службы на амбулаторно-поликлиническом уровне. В ходе проводимого нами исследования было установлено, что основными причинами неэффективности оказываемой медпомощи были дефекты организации эндокринологической службы, к которым относятся: некомпетентность врача, отсутствие реальных возможностей для полноценного обследования и своевременной госпитализации (на долю этих факторов пришлось 50,2% в основной и 38,2% - в контрольной группах); низкая медицинская активность, т.е. поздняя явка в медицинские учреждения, нерегулярность посещений, отказ от обследования и лечении (на долю этих факторов пришлось 51,8% в основной и 35,1% в контрольных группах) и прочие факторы, на доля которых пришлось 17,% и 10,0%.Основное внимание должно быть уделено амбулаторно-поликлиническому звену, поскольку эта служба должна обеспечить гарантированный минимум доступной медико-социальной помощи, комплектность и качественность услуг, координацию с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения за ведением пациентов. В связи с повышенной нагрузкой врачей-эндокринологов на поликлинических приемах необходимо решение данной проблемы за счет пересмотра действующих нормативов потребности в ставках врачей-эндокринологов. Такое решение кажется очевидным, если учесть, что эти нормативы были разработаны в середине прошлого столетия (Приказ МЗ СССР от 30.04.68 №340), а по данным нашего исследования только за счет роста эндокринных заболеваний, число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением у врача эндокринолога возросло за эти годы более, чем в 3 раза. За основы норматива при определении потребности населения в амбулаторной помощи принято число посещений поликлиник на 1 жителя в год. Для определения потребного числа врачей-эндокринологов необходимо сопоставить общую потребность населения в посещениях к данному специалисту с возможным количеством больных, которое может обслужить 1 врач-эндокринолог в течение года, т.е. с функцией врачебной должности. При расчете функции врачебной должности мы учитывали оптимальную нагрузку врача-эндокринолога на 1 час приема. Если норма времени врача-эндокринолога на приеме составляет 20 минут, то норма нагрузки составит 3,0 посещения в час (60:20)^[1]. Годовой бюджет рабочего времени эндокринолога (в раб.часах) составляет произведение числа рабочих дней в году (217) на продолжительность рабочего дня врача-эндокринолога (6,5 час.). (217 х 6,5 = 1410,5 час). Основную часть своего рабочего времени, точнее 5 часов, врач тратит прием больных, а 1,5 часа - на проведение консультаций, организационно-методической работе, а также на деятельность, не связанную непосредственно с обслуживанием больных (конференции, семинары, телефонные переговоры и т.д.). В связи с этим, для более точного определения годового бюджета времени эндокринолога необходимо в расчетах использовать лишь время, затраченное лишь на диспансерную работу (217 дн. х 5,0 час. = 1085 час.).Таким образом, функция врачебной должности врача-эндокринолога составляет: 3,0 х 1085= 3255 посещений в год. Исходя из штатных нормативов амбулаторной помощи населению, утвержденных МЗ РФ, на одного жителя в год следует планировать 0,085 посещений к эндокринологу^[2]. Следовательно, перспективная потребность в эндокринологах на 100 тыс. населения составляет:

Исходя из соотношения расчетного норматива врачей-эндокринологов и численности населения ЧР (1162801 на 2005г.), потребное количество врачей-эндокринологов должно составлять 30 должностей:

Величина расчетного норматива потребного количества врачей-эндокринологов превышает ориентировочный норматив, в соответствии с которым на 50 тыс нас – 1 ставка врача-эндокринолога, на 7 ставок, составляя 23 должности. Расчетный норматив потребного числа эндокринологов превышает фактическое число в республике (18 эндокринологов) на 12 специалистов.

Пересмотр действующих нормативов потребности в ставках врачей-эндокринологов в условиях финансового дефицита не совсем реален. Наиболее предпочтительным является вариант рациональной организации рабочего времени врача-эндокринолога на амбулаторном приеме.Анализ затрат рабочего времени врачом эндокринологом при проведении хронометражных наблюдений установил, что в целом врачи-эндокринологи половину рабочего времени (47,8%) затрачивают на работу с больными (т.е. лечебно-диагностическую и реабилитационную). На работу с медицинской документацией и консультированием расходуется (38,3%) рабочего времени и менее 1/10 (4,4%) составляют непроизводительные потери рабочего времени. Половину рабочего времени эндокринологи затрачивают на непосредственную работу с больными (лечебно-диагностическую). Основными видами затрат времени являются те из них, которые связаны с опросом (19,4%), а также советами и рекомендациями больным (17,8%). Вместе с тем, среди различных видов работы врача непосредственно с больными мало место отводится на профилактические работы (7,4%) и повышению личной квалификации (2,1%). При анализе еженедельной нагрузки на приеме установлено, что наибольший поток больных приходится на начало недели, т.е. с понедельника по среду (63,1%); вторая половина недели, практически разгружена.

Таким образом, анализ затрат рабочего времени врача-эндокринолога на амбулаторном приеме выявил потребность в пересмотре нормативов времени на 1 больного и резервы в повышении эффективности использования рабочего времени. По мнению эндокринологов и по результатам хронометража установлено, что в среднем на 1 больного затрачивается 30 минут, что превышает норматив. Больным с осложненными формами эндокринной патологии и сопутствующими заболеваниями, нуждающихся в наиболее сложной адекватной и интенсивной помощи, желательно наблюдаться только у врачей-эндокринологов. При наличии легкой степени тяжести, с неосложненным течением заболеваний, с длительными ремиссиями, где не требуется постоянное наблюдение со стороны специалиста «узкого» профиля, больные могут быть переданы для ведения врачам общей практики (семейным врачам (ВОП/СВ). Такой метод наблюдения обеспечит возможность оказания больным качественной квалифицированной помощи. Существующая система эндокринологической помощи, основывающаяся на ведении эндокринологом поликлиники всех больных с эндокринными заболеваниями, не обеспечивает получение доступной и качественной помощи, является нерациональным, поскольку затраты здравоохранения в данном случае не соответствуют предполагаемому результату. Последнее положение получило свое подтверждение в ходе нашего исследования, которое показало, что группа больных эндокринной патологией, находящиеся на диспансерном учете в поликлинике, характеризуется неоднородностью по степени тяжести заболеваний, по выраженности осложнений и сопутствующих патологий. С одной стороны, высокое качество лечения определенной части больных можно было бы обеспечить на уровне общеврачебной практики, с другой стороны, есть категория больных нуждающиеся в более высоком, специализированном наблюдении, что определяет настоятельную необходимость развития качественной узкоспециализированной помощи. Это обстоятельство дает основание считать, что для рациональной организации системы эндокринологической помощи важным является применение дифференцированного подхода при определении объема и характера оказываемой помощи больным с учетом степени тяжести и осложненности заболевания. Переход к общеврачебной практике позволяет, при наличии финансового дефицита, эффективно используя имеющиеся ресурсы, улучшить качество медпомощи на догоспитальном этапе, сформировать систему непрерывного и целостного наблюдения за пациентами, наладить профилактическую работу, создать систему ответственности и экономической заинтересованности специалистов в соответствии с конечными результатами лечения.

Предложенное выше разделение потоков затрагивает организационные принципы работы не только эндокринологической службы, но и всей системы первичной помощи, где главную роль сегодня выполняет участковая служба, а точнее ВОП/СВ. Передача части больных с эндокринологического приема на уровень первичного звена в значительной мере изменит объем и характер работы эндокринологических кабинетов в районных поликлиниках. Прежде всего, предполагаемые изменения приведут к уменьшению числа больных, находящихся на диспансерном учете эндокринолога, что казалось бы дает возможность сокращения существующих ставок медицинского персонала эндокринологических кабинетов.Таким образом, разработанные рекомендации по совершенствованию системы организации и обеспечения качества эндокринологической помощи, направлены на решение актуальной для здравоохранения проблемы оказания адекватной и доступной помощи при эндокринологических заболеваниях.

Выводы.

1. Анализ состояния здоровья населения в России и отдельных регионах сохраняет свою актуальность, особенно в последние годы, в связи с из­менением социально-экономических и демографических факторов. Одним из таких регионов является Чеченская Республика, где изме­нившиеся политические, социально-экономические и эколо­гические условия жизни, не способ­ствовали эффективному снижению негативных показателей здоровья, по которым оценивается не только система здравоохранения (в т.ч. эндокринологическая служба), но и курс администрации регионов в целом.

2. За период исследования (с 2003 по 2007 гг..) первичная заболеваемость эндокринной патологии в среднем по республике возросла в 2 раза, т.е. со 178,6 до 355,2 случаев на 100.000 населения. Средняя величина составила 261,5 случаев на 100 тыс. населения при ежегодном приросте 20,5%. Болезненность в среднем по республике за анализируемый период увеличилась в 2,4 раза, т.е. с  450,8 случаев (2003г.) до 1060,9 случаев (2007г.) на 100 тыс. населения.

3. В структуре эндокринной заболеваемости лидирующие позиции занимают сахарный диабет и йоддефицитные заболевания. С 2003 по 2007 гг. распространенность сахарным диабетом в среднем по республике возросла в 2 раза, а именно с 2,4‰ до 4,6‰ случаев при ежегодном значении прироста, равном 25,4%. Аналогичные тенденции роста заболеваемости за анализируемый период выявлены и среди йоддефицитных заболеваний: с 1,9‰ до 4,4‰ случаев при ежегодном значении прироста, равном 18,9%.

4. Среди всех больных с суб- и декомпенсированными формами эндокринных заболеваний лица в возрасте 50-59 лет составляют 20,5%, 60-69 лет -30,2%, 70-79 лет -40,8%.

Подавляющее большинство больных составляют женщины (79%). С увеличением возраста соотношение мужчин и женщин становится все более заметным: так, в группе 40-49 лет оно составляет 1:2,2; в возрасте 50-59 лет - уже 4,3. В возрасте 60 лет и старше различную сопутствующую патологию имеют свыше 87% больных; у 4,5-6,0% - имеет место полиморбидность (4 и более заболеваний).

5. По базовой скрининг-программе с 2005 по 2006 гг. были проведены целевые осмотры на выявление эндокринной патологии. Исчерпывающая заболеваемость (по данным обращаемости и медосмотров) (2005-2006гг.) в сравнении с исходными данными за 2003г. увеличилась с 946,4 до 1060,9 случаев на 100 тыс. населения. Абсолютный прирост составил 114,5 случаев на 100 тыс. населения.

6. При экспертной оценке амбулаторных карт статистически значимыми дефектами медпомощи в иерархии страховых рисков, влияющих на уровень эндокринных заболеваний и их осложнений в амбулаторно-поликлинических учреждениях явились: медико-организационные факторы (53,2±1,46% в основной и 31,3±2,39% - в контрольной группах) и низкая медицинская активность (48,6±1,37% в основной и 29,9±2,29% в контрольных группах). На прочие факторы приходится 15,5±1,68% случаев в основной группе и 21,5±1,52% в контрольной группе (р<0,05).

Фактор отсутствия своевременности и качества противорецидивного лечения в условиях амбулаторий составил в основной группе по: ЧР-55,4±1,59%, городской - 41,9±2,4% и сельской местности -68,9±1,91% и в контрольной группе соответственно - 27,3±1,55%, 13,8±1,7% и 40,8±1,5% ( р<0,05).

7. Экспертиза качества медпомощи эндокринологическим больным в многопрофильных стационарах республики, выявила дефекты в постановке диагноза, в полноте обследования и качестве оказываемой помощи. Отсутствие обследования больного на догоспитальном этапе препятствует своевременной постановке диагноза и лечению по: ЧР (80,9±1,61% в основной и 20,4±1,65% контрольной группах; по городам -63,6±3,88% в основной и 20,1±3,23% контрольной группа); по селам (86,9±1,60% в основной и 20,5±1,92% контрольной группах), определив высокий риск распространенности заболевания.

8. На начало 2007г. в штатах ЛПУ республики состояли 10 врачей-эндокринологов и 8 специалистов-совместителей (6 терапевтов и 2 педиатра) 13 средних медработников. Все они ведут амбулаторно-поликлинический прием. Свыше (36,7%) врачей - лица до 30 лет. У 58,8% врачей -стаж по специальности - менее 10 лет. 38,8% - не имеют специализации по эндокринологии, у 54,4% нет квалификационной категории.

Анализ затрат рабочего времени выявил, что до 57,1% рабочего времени врачи затрачивают на непосредственную работу (т.е. лечебно-диагностическую и реабилитационную); 38,3% - на работу с мед. документацией и консультированием и 4,6% составляют непроизводительные потери рабочего времени. 9,2% времени отводится осмотру пациентов (от всего времени работы). времени в фактически сложившейся структуре трудозатрат занимает письменная работа с различной документацией. Все это свидетельствует о нерациональном использовании трудовых ресурсов.

9. Социологический опрос, проводимый с целью изучения мнения населения о качестве оказываемой помощи выявил дефекты организации и качества медпомощи. Анкетированием были охвачены 1106 респондентов. 19,6% из опрошенных были удовлетворены качеством медпомощи на амбулаторном приеме; 24,3% - удовлетворены не в полной мере, (из них 48,2% респондентов – не удовлетворены качеством обследования и лечения; 12,8% не удовлетворены полностью).

Респондентов не устраивали долгие ожидания приема, в том числе - в регистратуре (12,9%), квалификации лечащего персонала (в 5,5% случаях врачебной помощью и в 4,6% случаях – доврачебной помощью), теснота помещений (в 4,3% случаях) и т.д. Воздержались от ответов по тем или иным причинам 7,5% респондентов, в т.ч. в 15,8% случаях - в отношении качества лечения и обследования.

По медикаментозному обеспечению: не удовлетворены в полной мере - 32,8% респондентов (в т.ч. отпуском лекарств в районных аптеках – 52,5%), отметив при этом недостаточный ассортимент основных медикаментов и частые перебои с их снабжением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью обеспечения подготовки кадров по проблемам эндокринной патологии разработаны, утверждены Министерством здравоохранения Чеченской республики (20.11.2007г.) и внедрены методические рекомендации «Совершенствование организации, качества и эффективности поэтапного оказания лечебной и профилактической помощи больным эндокринной патологии» в деятельность Республиканского эндокринологического диспансера, а также в лечебно-профилактические учреждения городов и районов (на всех этапах) республики.

2. Основные разделы учебно-методического пособия отражают следующие разделы:

совершенствование профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной деятельности врача-эндокринолога

совершенствование планирования эндокринологической помощи;

анализ качества и эффективности эндокринологической помощи с учетом этапности и места жительства больных эндокринной патологии;

совершенствование преемственности в работе врача-эндокринолога на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровне;

взаимодействие врача-эндокринолога с подразделения первичной медико-санитарной помощи и смежными службами для более эффективной и качественной помощи больным с эндокринной патологией;

непрерывное повышение квалификации.

3. С целью более рационального и эффективного использования рабочего времени врача-эндокринолога (при дефиците кадрового ресурса и бюджета), улучшения качества медпомощи на догоспитальном этапе, сформировать систему взаимодействия эндокринологического приема с общеврачебным (первичная медико-санитарная помощь) с целью непрерывного и целостного наблюдения за пациентами, создав систему ответственности и экономической заинтересованности специалистов в соответствии с конечными результатами лечения;

4. С целью совершенствования методики анализа заболеваемости и качества диспансерного контроля рекомендуется анализировать основные показатели (в том числе и качественные) деятельности эндокринологической помощи, используя разработанные нами анкеты медико-социальной характеристики больных эндокринной патологией и карты экспертного анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Абусуев С.А., Хачиров ДЖ.Г., Асельдерова З.М., Закарьяева Н.А., Абусуева З.С., Махмудхаджиев А.А., Исаева У.С., Усманова Л.А., Базоркина А.А., Хадарцева Е.Л., Пазова М.К. Сравнительная эпидемиология сахарного диабета в республиках Северного Кавказа. //В сб.: «60-летию Российской Академии медицинских наук посвящается. III Всероссийский диабетологический конгресс»., - М., Центральный дом ученых РАН,- 24-27 мая, 2004. - С. 59-60.

2. Асхабова Л.М., Исаева У.С. Стратегия развития диабетологической помощи в РД. //К 15-летию Дагестанского Диагностического Центра. В сб.: «Организация и современные технологии диагностической службы»., - Махачкала, 2006.- С. 32-33.

3. Исаева У.С., Асхабова Л.М. Оценка качества жизни детей и подростков с СД и вопросы совершенствования реабилитационной помощи. //В сб.: «Организация и современные технологии диагностической службы»., - Махачкала, 2006.- С. 181-183.

4. Исаева У.С., Асхабова Л.М. Эндокринологическая заболеваемость и медико-социальная характеристика больных.// Ж. «Проблемы управления здравоохранением».- №2. - 2008.- С.65-69

5. Исаева У.С., Кучеренко В.З., Асхабова Л.М. Научное обоснование системы организации и обеспечения качества эндокринологической помощи. (по материалам Чеченской Республики)». -Грозный. – 2008.-С.3-128

6. Исаева У.С., Асхабова Л.М. Научное обоснование системы организации и обеспечения качества эндокринологической помощи.// Ж. «Проблемы управления здравоохранением»- №1, 2009. - С.62-65

---

^[1] Современное амбулаторно-поликлиническое учреждение: экономико-правовое обеспечение деятельности и опыт работы. (Пакет информационных материалов). С.-Петербург., 2004.

^[2] Справочник по организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений. (Нормативные материалы). М.,.Грант, 2000.