Клинико-морфологические особенности различных вариантов лейо миомы матки.
На правах рукописи
Оздоева Мадина Салмановна
Клинико-морфологические особенности
различных вариантов ЛЕЙОмиомы матки.
14.00.01 – акушерство и гинекология
14.00.15 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Московской медицинской академии
им. И.М.Сеченова
Научные консультанты:
член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Ираида Степановна СИДОРОВА
доктор медицинских наук, профессор Евгения Алтаровна КОГАН
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович ЗУЕВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Лев Владимирович КАКТУРСКИЙ
ГУ НИИ морфологии человека РАМН
Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится «____»_____________2008 г.
в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03
при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
(119991 Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова: (117998, Москва, Нахимовский проспект д.49).
Автореферат разослан «____»____________2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО
Актуальность.
К числу наиболее значимых гинекологических заболеваний относят лейомиому матки (Лм). Ее частота составляет 25-30% (Стрижаков А.Н., 2002; Вихляева Е.М., 2004; Сидорова И.С., 2000 г.)
Концепция клиники, тактики ведения, пато- и морфогенеза Лм подробно обсуждается в литературе не одно десятилетие. Однако, многие вопросы, посвященные данной проблеме, остаются дискутабельными и мало изученными. В частности следует ли удалять диагностированные миоматозные узлы небольших размеров с помощью миомэктомии, или осуществлять консервативное наблюдение, рекомендовать ли беременность, которая по данным ряда авторов стабилизирует размеры опухоли и даже способствует ее регрессии (Сидорова И.С., 2003.; Зуев В.М., 2001). Неясно, почему при низкой митотической активности может наблюдаться истинный рост Лм, в основе которого лежат процессы гиперплазии и гипертрофии миоцитов (Коган Е.А., 2006).
По поводу лейомиомы матки выполняется до 50-70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах, из которых 60,9 - 95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24-26,8%), когда предпочтительными должны быть органосохраняющие методы лечения (Вихляева Е.М., 1997).
При выборе тактики лечения в настоящее время недостаточно учитывается гистологический тип Лм. Одной из проблем является различная интерпретация авторами морфологических особенностей при гистологическом исследовании миомы матки, в связи с чем в руководствах представлены различные классификации. Известно, что разные гистологические типы Лм обладают различным пролиферативным потенциалом, и вследствие этого могут требовать разного тактического подхода к лечению.
В последнее время широко обсуждается вопрос о роли и значении стромального компонента в развитии опухолевого процесса (Кактурский Л.В., 2003; Абросимов С.Ю., 2002; Имянитов Е.Н. 2002). Однако, в современной литературе имеется мало работ по стромально-паренхиматозным взаимоотношениям при различных типах Лм (Ищенко А.И, 2005; Тихомиров А.Л., 2004). Практически отсутствуют данные о молекулярно-биологических особенностях процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и экспрессии фактов роста, отражающих ремоделирование стромы в миоме матки. Между тем, эти данные позволили бы вплотную приблизиться к решению проблемы органосохраняющей терапии при лейомиоме матки.
Цель.
Выявить клинико-морфологические особенности и молекулярно-биологические механизмы ремоделирования стромального компонента при различных вариантах лейомиомы матки.
Задачи.
- Изучить и обосновать клинические и морфологические особенности различных вариантов лейомиомы матки.
- Определить характер, количество и морфологические особенности стромального компонента при различных типах лейомиомы матки.
- Исследовать показатели апоптоза, пролиферации (Ki-67, PCNA, c-myc, bcl-2, bax, ApopDETEK-тест, CD-95), уровни экспрессии факторов роста (FGF b, EGF, EGFR, IGF-I, PDGF) и неаонгиогенеза (CD–34) в стромальном компоненте лейомиомы матки при различных клинико-морфологических вариантах, отражающих механизмы ремоделирования стромы лейомиом.
- Произвести патогенетическое обоснование некоторых особенностей клиники лейомиомы матки на основе клинико-морфологического и иммуногистохимического анализа.
Научная новизна.
Проведен детальный анализ клинических проявлений, особенностей преморбидного фона в трех вариантах миомы матки – простой, клеточной и митотически активной, что позволило выявить у женщин с митотически активным вариантом выраженность клинической симптоматики, отягощенность наследственным, акушерско-гинекологическим анамнезом и, соответственно, проявить по отношению к данной категории активную лечебную тактику и онкологическую настороженность.
Изучены морфологические особенности стромального компонента в развитии трех вариантов миомы матки, отражающих степень зрелости стромы в зависимости от вида миомы: при простой – строма наиболее «зрелая», с преобладанием коллагеновых волокон; в клеточной – незначительное количество коллагеновых волокон; в митотически активном варианте – «молодая» строма с выраженной сосудистой сетью и образованием вокруг сосудов «зон роста».
Осуществлено комплексное изучение молекулярно-биологических показателей процессов апоптоза, пролиферации, неоангионгенеза и экспрессии факторов роста в стромальном компоненте миомы матки, указывающее на ремодулирование стромы и стимулирующую роль ее на рост и развитие миомы.
Впервые выявлены молекулярно-биологические отличия стромального компонента при различных вариантах миомы матки: в простой - преобладание апоптоза над пролиферацией, низкий уровнем экспрессии факторов роста и неоангиогенеза; в клеточной - незначительное преобладание процессов пролиферации над апоптозом; в митотически активной - значительное преобладание процессов пролиферации над апоптозом, а также выраженный процесс экспрессии факторов роста и неоангиогенеза, что и является одним из основных условий роста данной опухоли.
Патогенетически обоснован факт маточных кровотечений и выраженной степени анемии с точки зрения нарушения морфологических и молекулярно-биологических процессов у больных с митотически активной миомой матки, связанный с незрелостью стромального компонента и, как следствие, выраженностью неоангиогенеза, повышенной экспрессией гепаринсвязывающих факторов роста приводящей к локальной гипокоагуляции.
Практическая значимость.
Обнаруженные нами молекулярно-биологические особенности повышения экспрессии маркеров пролиферации, экспрессии факторов роста и неоангиогенеза, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также снижение апоптотической активности в стромальном компоненте миомы матки подводит основу для разработки новых методов лечения, основанных на подавлении процессов неоангиогенеза, пролиферации и индукции апоптоза.
Пациенткам, с так называемой «наследственной» миомой, матки необходимо рекомендовать реализацию репродуктивной функции и сохранение наступившей беременности, поскольку рано возникшие миоматозные узлы имеют тенденцию к прогрессированию.
Апробация работы.
Апробация материалов диссертации состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, а также практических врачей ГКБ № 40 и 33, врачей-курсантов сертификационного цикла.
Публикации.
По результатам исследований опубликовано 7 научных работ, из них в «центральной» печати 2 статьи.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из: ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 274 источников: 80 отечественных и 194 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками и 4 диаграммами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
- У пациенток с митотически активной лейомиомой матки по сравнению с клеточной и простой лейомиомой имеют место более выраженные: клиническая симптоматика, отягощенность наследственным, соматическим и акушерско-гинекологческим анамнезом.
- Стромальный компонент лейомиомы матки по морфологическим особенностям отличается: в простой лейомиоме матки - наиболее зрелой стромой; в клеточной - с незначительным количеством коллагеновых волокон; в митотически активной – цитогенной стромой с выраженным неоангиогенезом.
- Стромальный компонент лейомиомы матки по молекулярно-биологическим особенностям характеризуется: в простой миоме - преобладанием апоптоза над пролиферацией фибробластических элементов, низким уровнем экспрессии факторов роста и неоангиогенеза; в клеточной - незначительным преобладанием процессов пролиферации над апоптозом в фибробластических элементах; в митотически активной - значительным преобладанием процессов пролиферации над апоптозом в фибробластических элементах и высоким уровнем экспрессии факторов роста и неоангиогенеза.
- Выраженная степень анемии и частое сочетание с клинически активным аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия более характерно для митотически активного варианта лейомиомы матки, что обусловлено молекулярно-биологическими особенностями патогенеза.
Содержание работы.
Методы исследования.
Для решения поставленных задач в настоящее исследование были включены 160 больных с лейомиомами матки, находившиеся на стационарном лечении (с 2002 года по 2006 год) в гинекологическом отделении ГКБ № 40 (главный врач - профессор А.Я. Самохин) г. Москвы, являющейся базой кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
В процессе обследования изучаемых больных применялся комплекс диагностических методик: анамнестические, клинико-гинекологическое обследование, учитывались биохимические, гемостазиологические и другие лабораторные показатели.
Эндоскопическое исследование состояния полости матки и эндометрия, а также органов малого таза проводилось с использованием гистероскопа и лапароскопа фирмы "Karl Storz" (Германия). Кольпоскопия шейки матки проводилась всем женщинам по стандартной методике с помощью 3% раствора уксусной кислоты и 3% раствора Люголя на аппарате «Olympus» (Япония). Ультразвуковое исследование органов vмалого таза производили с помощью аппарата “Acuson 128 ХР 10”. Цветовое допплеровское картирование производили в области сосудистых пучков матки с обеих сторон, а также исследовали состояние миометрия и эндометрия.
Морфологические и иммуногистохимические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ММА имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой – академик РАН и РАМН, профессор М. А. Пальцев). При морфологическом исследовании изучался макропрепарат (удаленная матка и миоматозные узлы). Проводилось гистологическое исследование парафиновых срезов с окрасками гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. Иммуногистохимические реакции ставились по общепринятой методикe с демаскировкой антигенов в СВЧ печи на серийных парафиновых срезах из лейомиоматозных узлов, миометрия и эндометрия женщин. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела к: Ki–67 (Dianova), PCNA (Novocastra) - маркеры пролиферации; C-myc (Novocastra), Bcl-2 (Dako), Bax (Calbiochem) - онкопротеины; CD – 95 (Novocastra); FGF b (Santa Cruz Biotechnology) - фактор роста фибробластов; EGF (Santa Cruz Biotechnology) - эпидермальный фактор роста; EGFR (Santa Cruz Biotechnology) - рецептор к эпидермальному фактору росту; IGF I (Pepro Tech EC LTD)- инсулиноподобный фактор роста; PDGF (Calbiochem)- тромбоцитарный фактор роста; Ламинину (Dako) и Фибронектину (Dako) – компоненты экстрацеллюлярного матрикса; CD – 34 (Novocastra) - маркер неоангиогенеза.
В качестве вторичных антител и визуализирующей системы применялся стрептавидиновый комплекс (LSAB KIT (DAKO)). Ставился отрицательный контроль реакции на срезах без специфических первичных антител. В качестве положительного контроля использовался мелкоклеточный рак легкого человека (с известной экспрессией маркеров). Результаты иммуногистохимических реакции для C-myc; Bcl-2; Bax; CD – 95; FGF; CD–34; EGF; EGFR; IGF; PDGF оценивались в баллах полуколичественным методом по проценту окрашенных клеток, следуя нижеприведенной схеме.
Оценка интенсивности реакции.
| Баллы | 6 | 4 | 2 | 0 |
| Обозначение | +++ | ++ | + | - |
| Количество положительных клеток | >40% клеток | 40-20% клеток | до 20% клеток | 0% клеток |
Оценка экспрессии Кi-67 и PCNA проводилась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток. Апоптоз оценивали с помощью Tunel-метода in situ labeling hybridization (ENZO ApopDETEK Cell Death Assay System). Результаты апоптоза представлены в виде процента выявленных апоптозных телец на 3000 клеток с вычислением среднего арифметического и стандартного отклонения. Анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения (Statistica 6.0). Использовались методы непараметрической статистики - для сравнения выраженности активности изучаемых маркеров - U-тест Манна-Уитни.
Общая клиническая характеристика обследованных больных.
Критерием отбора больных явилось наличие миомы матки, требующей оперативного лечения. Средний возраст обследованных больных составил 49,3± 1,5года. Основной контингент исследуемых больных находились в позднем репродуктивном и в пременопаузальном периоде.
Диагноз миомы матки был поставлен на основании жалоб больных, анамнестических данных, клинических симптомов и результатов физикального обследования. При первичном обращении к врачу большая часть обследованных пациенток предъявляли те или иные жалобы на: общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности -55(34,4%); обильные менструации – 62(38,8%); болезненные менструации – 34(21,3%); длительные менструации – 74(46,3%); ациклические кровотечения – 25(15,6%); тазовые боли не связанные с менструальным циклом – 37(23,1%); дизурические симптомы – 63(39,4%); увеличение живота в объеме – 51(31,9%).
Ведущими показаниями к операции у обследованных больных оказались следующие: патологические маточные кровотечения - 72(45%); большие размеры и быстрый рост миомы матки – 68(42,5%); подслизистая локализация, центрипетальный рост узла – 22(13,7%). Из 160 оперированных больных у 45(28,1%) произведена – консервативная миомэктомия, у 42(26,3%) женщин – надвлагалищная ампутация матки и у 73(45,6%) пациенток осуществили экстирпацию матки.
При анализе клинико-анамнестических особенностей заслуживает внимания фактор наследственной отягощенности различными заболеваниями (84,5%) у больных с миомой матки. В том числе доброкачественные заболевания гениталий у ближайших родственниц наблюдались у 47 (29,4%) пациенток, злокачественные образования гениталий – у 20 (12,5%). Достаточно часто у ближайших родственниц больных с миомой матки встречались: ожирение – 48 (30%); сахарный диабет – 20 (12,5%); заболевания щитовидной железы – 20 (12,5%). Анализ преморбидного фона позволил выявить довольно высокую частоту (92,7%), перенесенных заболеваний в детском и юношеском возрасте (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, эпидемический паротит, ЛОР-заболевания). В структуре экстрагенитальной патологии у обследованных пациенток преобладали: заболевания органов ЖКТ и гепато-биллиарного комплекса – 84 (52,5%); заболевания сердечно-сосудистой системы – 71 (44,4%); хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей – 71 (44,4%); функциональные нарушения нервной системы – 68 (42,5%).
Нарушения менструальной функции проявлялись в виде гиперполименореи – 62 (38, 7%); метро и меноррагии 90 (56,3%); дисменореи 34 (21,3%). Изучение репродуктивного анамнеза показало, что у 134 (83,8%) обследованных нами женщин было определенное число беременностей: от 1 до 16, (в среднем 3,9-4,5 на одну больную). Бесплодие было диагностировано у 54 (33,8%) пациенток, причем первичное бесплодие у 26 (16,3%), вторичное – 28 (17,5%).
Родами завершились беременности у 119 (74,4%) пациенток (в среднем 1,4 на одну больную). Особо следует отметить большое число искусственных абортов - 159 (93,8%). Обращает на себя внимание высокая частота осложнений течения беременности (гестозы) и родов у обследованных больных.
Среди выявленных гинекологических заболеваний преобладали гиперпластические процессы эндометрия - 70 (43,8%); воспалительные заболевания матки и придатков – 91 (56,9%); эндометриоз – 76 (47,5%); патология шейки матки – 70 (43,8%).
Таким образом, общая клиническая характеристика больных с миомой матки показала и подтвердила ранее выявленные другими исследователями: отягощенный наследственный и акушерско-гинекологический анамнез; выраженную соматическую отягощенность; высокую частоту перенесенных инфекционных заболеваний у больных с миомой матки.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Клинические особенности обследованных больных в зависимости от варианта миомы матки.
Ретроспективно на основании результатов морфологического исследования, все наблюдения были разделены на группы с простыми, клеточными и митотически активными миомами матки (по классификации ВОЗ, 2003, World Health Organization>
Распределение обследованных больных по группам оказалось следующим: 67 (41,9%) пациенток с простой миомой матки составили первую группу; 44 (27,5%) больных с клеточной миомой – вторую и 49(30,6%) женщин с митотически активной миомой отнесли к третьей группе.
Нами выявлены следующие особенности локализации миоматозных узлов при новообразованиях миометрия в зависимости от гистологического вида миомы матки. У больных с простой миомой матки обнаружены миоматозные узлы преимущественно подбрюшинной - 37 (55,2%) и межмышечной-подбрюшинной 18 (26,9%) локализации. У пациенток с митотически активной миомой матки в подавляющем большинстве наблюдений имел место множественный характер роста: подслизистая 33 (67,4%) и межмышечная 36 (73,4%) локализация миоматозных узлов.
На этапе клинического обследования больных обращали особое внимание на жалобы больных и данные анамнеза во всех трех сравниваемых группах. Больные предъявляли, как правило, одновременно по 2-3 жалобы. Следует отметить, что выраженность и интенсивность жалоб преобладала у больных с митотически активной миомой матки по сравнению с клеточной и простой миомой. Основными по частоте жалобами у больных III группы оказались следующие: обильные менструации – 31 (63,3%); длительные менструации – 26 (53,1 %); дизурические симптомы – 25 (55,1%); увеличение живота в объеме – 27 (55,1%).
Общеизвестным, является тот факт, что наличие миомы матки часто сопровождается маточными кровотечениями, почти всегда вызывающими анемизацию больных. Степень выраженности анемии имеет существенные различия у пациенток с различными морфологическими вариантами развития миомы матки. У пациенток с простой миомой матки уровень гемоглобина в большинстве случаев соответствует нормальным показателям или анемии легкой степени, у больных с клеточной миомой матки в 40 (90, 7%) наблюдениях показатель гемоглобина оказался ниже 99 г/л, в третьей группе у 31 (63,3%) пациенток гемоглобин был ниже 89 г/л.. Наибольшая выраженность анемии у больных с митотически активной миомой матки, вероятно, связана с повышенной экспрессией гепаринсвязывающих факторов роста в данном морфологической варианте миомы.
С целью уточнения роли некоторых анамнестических факторов в развитии различных морфологических вариантов миомы матки, мы проанализировали наличие наследственной предрасположенности, характер и особенности менструальной и репродуктивной функций у обследованных пациенток. Кроме того, нами изучены наличие у больных в прошлом различных общесоматических и гинекологических заболеваний, а также особенности и характер их течения в настоящее время.
При изучении семейного анамнеза обследованных пациенток было установлено, что близкие родственницы пациенток третей группы в 23 (46,9%) случаях страдали доброкачественными (гормонозависимыми) опухолевыми и опухолевидными заболеваниями матки в изолированном виде, или в различных сочетаниях (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). У пациенток с простой и клеточной миомой матки эти заболевания встречались значительно реже - в 12 (17,9%) и 11 (25%) наблюдений. Злокачественные заболевания половых органов имели место у 9 (18,4%) родственниц пациенток III группы. У родственниц больных с простой и клеточной миомой аналогичные показатели оказались ниже и составили 5 (7,5%) и 6 (13,6%) в 1-й и во 2-й группах соответственно. Проведенный тщательный анализ семейного анамнеза показал, что больные с митотически активной миомой более отягощены наследственными заболеваниями (чаще по материнской линии) по сравнению с пациентками клеточной и простой миомой матки.
Важную роль в возникновении и прогрессировании миомы матки, очевидно, играет состояние преморбидного фона. Анализ частоты перенесенных детских инфекций, ЛОР-заболеваний, а также гриппа и ОРВИ у пациенток во всех группах, позволил выявить во всех трех группах довольно высокую частоту перенесенных заболеваний в детском и юношеском возрасте (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, эпидемический паротит в различных сочетаниях). Однако, частота перенесенных в детском возрасте заболеваний достоверно не отличается от частоты этих заболеваний в сравниваемых группах (р>0,05). Исключение составили только перенесенные в детском возрасте ЛОР-заболевания, которые у больных с митотически активной миомой матки почти в два раза превышали аналогичный показатель больных с простой миомой.
Сопутствующие соматические заболевания выявлены нами у большинства обследованных женщин, с определенными различиями по группам. Наши данные подтверждают высокую частоту эндокринно-обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы и дисгормональные заболевания молочных желез), болезней дыхательной и сердечно-сосудистой системы у больных миомой матки.
У 31 (63,3%) больных с митотически активной миомой матки отмечались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения, нарушения ритма), у пациенток с простой миомой этот показатель составил 21 (31,3%), а во второй группе – 19 (43,2%). Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарного комплекса (хронические гастриты, энтероколиты, холициститы, гепатиты) имели место у 41 (83,7%) больных с митотически активной миомой матки. Наиболее часто встречались хронический гастрит, хронический энтероколит, хронический холецистит. Эти же заболевания у больных с простой миомой встречались у 18 (26,9%), с клеточной – у 25 (56,8%) пациенток. Обращает на себя внимание высокая частота функциональных заболеваний нервной системы (психо-эмоциональных расстройств, неврозов, депрессии) у обследованных женщин третьей группы и второй группы по сравнению с первой – 28 (57,2%) и 23 (52,3%) по сравнению с 17 (25,4%).
Характер менструальной функции был различным в зависимости от варианта развития миомы матки. Пациентки с митотически активной и клеточной миомой матки значительно чаще имели нарушения менструальной функции, чем пациентки с простой миомой матки. Наиболее часто встречалась гиперполименорея. Частота дисменореи у больных с митотически активной миомой почти в 3 раза превышала подобную патологию у женщин с простой миомой.
Репродуктивная функция обследованных женщин характеризовалась большим количеством беременностей, значительная часть которых закончилась искусственным и/или самопроизвольным прерыванием. Изучение репродуктивного анамнеза показало, что родами завершились беременности у 61 (91%) пациенток I-группы напротив 29 (65,9%) и 29 (59,2%) женщин соответственно II и III-группы. Показатель первичного бесплодия у женщин с митотически активной миомой матки намного превышал аналогичный показатель у пациенток с простой миомой. Особо следует отметить большое число искусственных абортов, имевшихся у больных во всех трех группах.
Обращает на себя внимание высокая частота осложнений течения беременности (гестозы) и родов (аномалии родовой деятельности, кровотечения, внутриматочные вмешательства, травмы родовых путей) более выраженная у больных с митотически активной и клеточной миомой матки по сравнению с простой миомой.
Среди осложнений после искусственных и самопроизвольных абортов следует отметить воспалительные заболевания половых органов, остатки элементов плодного яйца и кровотечения, потребовавшие повторного выскабливания матки, нейро-эндокринные нарушения (ановуляторные циклы, дисфункцональные маточные кровотечения), которые также чаще встречались у больных с митотически активной и клеточной миомой матки.
Анализ особенностей репродуктивного анамнеза позволил установить, что репродуктивная функция у большинства пациенток на начальном этапе не имела выраженных отклонений от нормы. Однако перенесенные многочисленные вмешательства (в первую очередь выскабливания матки и вмешательства на шейке матки), а также их осложнения, предшествовали и возможно способствовали возникновению у этих пациенток большого числа осложнений во время беременности и родов, затем создавая предпосылки к развитию у них патологии эндометрия и миометрия.
При анализе структуры гинекологической заболеваемости в зависимости от морфологического варианта миомы матки нами отмечено, что у больных III группы достоверно чаще выявлялись гиперпластические процессы эндометрия – 37(75,5%) и эндометриоз – 43 (87,8%) по сравнению с II и I группой. По-видимому, выявленное нами частое сочетание митотически активной миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия и аденомиозом 2-3- степени является не случайным.
Таким образом, проведенный анализ клинических проявлений в трех сравниваемых группах выявил следующее.
Выраженность и интенсивность жалоб с преобладанием у больных с митотически активной миомой матки по сравнению с клеточной и простой миомой (p<0,05).
Более выраженную степень анемии у больных с митотически активной и клеточной миомой, связанную с повышенной экспрессией гепаринсвязывающих факторов роста, по сравнению с простой миомой (p<0,05).
Более выраженную отягощенность больных с митотически активной миомой наследственными заболеваниями (чаще по материнской линии) по сравнению с пациентками клеточной и простой миомой матки (p<0,05).
Неблагоприятный преморбдный фон одинаково выраженный во всех трех гистологических вариантах миомы матки (p>0,05).
Отягощенный соматический и акушерско-гинекологческий анамнез особо выраженный у больных с митотически активной и клеточной миомой матки и более частое сочетание митотически активной миомы с аденомиозом 2-3 и гиперпластическими процессами эндометрия (p<0,05).
Все вышеперечисленное позволяет проявлять к женщинам с митотически активной миомой матки и отчасти с клеточной необходимость онкологической настороженности и проводить активную лечебную тактику по отношению к данному типу миомы матки.
Морфологические особенности лейомиомы матки.
Изучались удаленные препараты матки у больных, подвергшихся операции по поводу роста миомы. При макроскопическом исследовании размеры матки, как правило, были увеличены от 7 до 20 недель беременности. Лейомиомы (Лм) были представлены как одиночными, так и первично-множественными опухолями. Узлы имели диаметр от 1,5 до 15 см., бело-розового цвета, тяжистого вида. У 22 женщин определялись очаги вторичных изменений: микосматоза, участки некроза и гиалиноза, которые, как правило, локализовались в субсерозных и межмышечных узлах.
При анализе данных учитывалось сочетание Лм с патологией эндо- и миометрия, что отмечается и другими авторами (Гуриев Т.Д., 2005; Уварова Е.В., 1993).
Простая (обычная, классическая) Лм представлена узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде единичных узлов. При микроскопическом исследовании простая Лм характеризуется переплетающимися короткими пучками гладкомышечных клеток с выраженными прослойками зрелой соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых волокон. От окружающего миометрия узел отделен псевдокапсулой, предсталенной прилежащим сохранным миометрием. В состав псевдокапсулы входят артерии, артериолы, капилляры, венулы, и вены и прослойки разрыхленной соединительной ткани. Лейомиоциты имеют вытянутую веретенообразную форму и более крупные размеры (гипертрофированы), по сравнению с прилежащим к узлу миометрием и миометрием контрольных групп. Ядра лейомиоцитов удлиненные с тупыми концами. Фигуры митоза и клеточная атипия отсутствовают.
Строма выражена и представлена: в основном компонентами экстрацеллюлярного матрикса со значительным количеством коллагеновых волокон, окрашиваемых по Ван Гизону в красный цвет; фиброцитами и фибробластами, а также небольшим количеством сосудов синусоидного типа, часто со склерозированными стенками. В ткани опухоли отмечаются вторичные изменения в виде отека, очагов некроза, гиалиновой дистрофии и воспалительной инфильтрации.
Таким образом, встает вопрос, как происходит «отмеченный рост» простых миом. Можно предположить, что увеличение размеров простой Лм происходило за счет гипертрофии лейомиоцитов, вторичных изменений (отек, миксоматоз), а также, вероятно, за счет стромообразования. Так как в образовавшейся соединительной ткани много клеток фибробластического ряда и коллагеновых волокон, такая строма может считаться зрелой.
Клеточные Лм макроскопически представлены узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде множественных узлов. При микроскопическом исследовании представлены плотно расположенными плохо контурирующимися пучками гипертрофированных лейомиоцитов, больших по сравнению с клетками миометрия размеров, округлой формы с большими гиперхромными ядрами вытянутой формы. От окружающего миометрия клеточные Лм отграничены хорошо выраженной псевдокапсулой. В клеточных Лм признаки атипизма клеток и фигуры митозов отсутствуют. Отличительной особенностью клеточных Лм является большая плотность клеток опухоли, что вероятно свидетельствует об их накоплении и удлинении жизни, механизмы которых на данном этапе исследования остаются непонятными.
Клеточная Лм построена из круглых гипертрофированных лейомиоцитов, плотно прилегающих друг к другу. Часто наиболее клеточные участки обнаруживаются вокруг сосудов в виде периваскулярных муфт.
Строма клеточных Лм относительно скудная по сравнению с простыми. Она представлена тонкими фиброзными септами и сосудами капиллярного и синусоидного типа. Коллагеновые волокна при окраске по Ван Гизон распределены неравномерно в виде тонких пучков. Вторичные изменения незначительны, встречаются редко в виде небольших очагов некроза, гиалиноза, миксоматоза.
Митотически активная макроскопически представлена узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде множественных узлов. Митотически активные Лм характеризуется наличием гипертрофированных лейомиоцитов и незрелой сосудистой стромы. В отличие от простой и клеточной Лм встречаются фигуры митоза от 5 до 10 в 10 полях зрения при большом увеличении (х400). При этом митотическая активность носит очаговый характер и выявляется в виде отдельных очагов пролиферации, локализованных, как правило, вокруг сосудов синусоидного типа, так называемых «зон роста», в которых хорошо различима только эндотелиальная выстилка, а мышечный и адвентициальный слои преобразованы в клеточные скопления (периартериолярные клеточные муфты).
Вокруг таких сосудов образуются периартериолярные клеточные муфты, которые распознаются даже при малом увеличении. В литературе имеются указания на существование «особой популяции сосудов» в Лм (Хмельницкий О.К., 1994).Такие образования принято называть «зонами роста». Микроскопически «зоны роста» представлены «тонкостенным» сосудом, в котором хорошо различима только эндотелиальная выстилка, а мышечный и адвентициальный слои преобразованы в клеточные скопления, в которых имеются клетки с некоторым полиморфизмом ядер, и встречаются крупные эпителиоидные клетки и миобласты. По А. Хем и Д. Кормаку (1983) подобные клеточные скопления характерны для зоны трансформации стволовых клеток в гладкомышечные. Значительно реже, чем при простой миоме, наблюдаются вторичные изменения в толще узла.
Строма слабо выраженная, преобладают сосуды капиллярного и синусоидного типа. Коллагеновые волокна и клетки фибробластического ряда формируют редкие и тонкие пучки в ткани опухоли. Вторичные изменения незначительны, встречаются редко в виде небольших очагов некроза, гиалиноза, миксоматоза.
Таким образом, полученные данные показывают, что разные типы Лм отличаются между собой не только паренхиматозным, но и стромальным компонентом. При этом в простых Лм строма зрелая, выраженная с малым количеством сосудов, предрасполагающим к вторичным изменениям. В клеточной и митотически активной лм строма слабо развита и представлена в основном сосудами капиллярного и синусоидного типов. По мнению Д. С. Саркисова (1984 г.) такая строма характеризуется ранними этапами созревания соединительной ткани, так как известно, что образование стромы происходит несколько этапов, начиная от неоангиогенеза, периваскулярной пролиферации перицитов и клеток фибробластического ряда, созревания фибробластов и синтеза коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса, то есть можно сделать вывод, что в клеточной и митотически активной лейомиоме матки строма менее зрелая. Однако, достоверная оценка зрелости и незрелости стромального компонента в различных вариантах миомы матки можно после иммуногистохимического исследования с изучением молекулярно-биологических особенностей опухоли.
Молекулярно-биологические особенности стромального компонента лейомиомы матки.
Молекулярно-биологические особенности паренхимы при миоме матки изучены детально многими авторами, изучению же стромального компонента и стромально-паренхиматозных взаимоотношений уделялось меньше внимания, а их молекулярно-биологические особенности практически не описаны в литературе.
Из описания классического морфогенеза Лм известно, что основным механизмом истинного роста узла Лм является повышение пролиферативной активности клеток. Однако митозы в Лм достаточно редки, что согласуется с данными литературы (Коган Е.А., 2004). Поэтому с помощью иммугистохимического исследования следует выявить, сколько и какие клетки пролиферируют и в каких отделах и тканях узла. Пролиферативная активность в Лм оценивалась комплексно по уровню экспрессии маркеров пролиферации (Ki67, PCNA), факторов роста и их рецепторов (FGF, EGFR, EGF, IGF, PDGF) и онкогенов Bcl-2 и с-мус в клетках стромы Лм: в перицитах вокруг сосудов синусоидного типа (в «зонах роста»), я ядрах фибробластов и в эндотелиальных клетках (рис. 1).
В данном исследовании нами оценена митотическая активность клеток стромы. Продукт реакции Кi67 обнаруживается в ядрах фибробластических элементов стромы. Уровень Ki67 в клетках стромы Лм в целом достаточно низкий. При исследовании Ki67 продукт реакции обнаруживается в основном в митотически активной и клеточной Лм. Средний уровень Ki67 в простой Лм в клетках стромы равен 10,8‰±0,1. Экспрессия Ki67 в клеточной и митотически активной Лм отмечаемая в строме достоверно выше по сравнению с простой (46,5‰±0,1; 60,9‰±0,2). Митотически активная Лм превосходит клеточную как по количеству очагов пролиферации, так и по среднему показателю уровня экспрессии маркера.
Экспрессия PCNA отмечается в ядрах фибробластических элементов стромы: вокруг сосудов синусоидного типа (в «зонах роста») особенно в подкапсулярной зоне узлов, в ядрах фибробластов и эндотелии. PCNA обнаруживается в больших количествах по сравнению с Ki67, но повторяя те же закономерности распределения и количественных различий. Уровень экспрессии PCNA в строме простой миомы составил 20,9‰±0,1, в клеточной – 80,4‰±0,2, в митотически активной – 91,4‰±0,3.
А. Пролиферация Миототически акт. миома
Б. Апоптоз
В. Экспрессия факторов риска Клеточная миома
Г. Компоненты ЭЦМ
Д. Неоангиогенез Простая миома
Рис.1. Молекулярно-биологические показатели уровней экспрессии в фибробластических элементах стромы простой, клеточной и митотически активной миомах матки.
Процент PCNA положительных клеток всегда выше по сравнению с Ki67. Разница между экcпрессией PCNA и Ki67 - (‰+PCNA клеток - ‰+Ki67клеток) отражает процессы репарации ДНК, которые наиболее активно идут в клеточных (33,9‰±0,1) и митотически активных (30,5‰±0,1) Лм, что также согласуется с данными литературы, в которых указано, что эстрогены понижают экспрессию PCNA.
Полученные результаты показали, какие клетки и в каких типах Лм пролиферируют. При этом пролиферирующие клетки в основном располагаются в периваскулярных зонах в основном в подкапсулярной зоне узла Лм. Пролиферативная активность по Ki67 и PCNA невысока и отмечается в основном в строме митотически активных и меньше в клеточных Лм. Однако остаются неясными механизмы гипертрофии и накопления клеток. Для ответа на данные вопросы были исследованы онкопротеины и факторы роста.
Накопление онкопротеина Bcl-2 отмечается в цитоплазме фиброцитов, фибробластов, в эндотелии сосудов. Уровень экспрессии Bcl-2 в простой и клеточной миоме матки составил 0,1±0,01. Более высокая экспрессия Bcl-2 в строме наблюдается в митотически активных Лм и составляет 0,8±0,1.
Был также исследован с-myc – онкопротеин, который при действии факторов роста на клетку индуцирует ее деление, являясь геном раннего ответа, при кооперации с Bcl-2, даже при отсутствии факторов роста способствует пролиферации клеток, и при низкой экспрессии Bcl-2 и низком содержании факторов роста может индуцировать апоптоз. Интенсивность экспрессии онкопротеина C-myc отмечается преимущественно в ядрах стромальных клеток, фибробластах в простых Лм и особенно в эндотелии сосудов синусоидного типа на периферии Лм и окружающих эти сосуды клетках (перицитах) – зонах роста в клеточной и митотически активной Лм. Высокий уровень С-мус отмечен в фибробластических элементах стромы митотических миом матки – 0,45±0,02. В клеточных и простых Лм показатель С-мус составил 0,1±0,01.
Накопление EGF отмечалось в цитоплазме клеток фибробластических элементов стромы опухоли и выявлялся не только в Лм, но и в миометрии, в эндотелии сосудов стромы Лм. Более высокая экспрессия EGF обнаружена у пациенток с митотически активными (2,9±0,1) и клеточными (1,4±0,04) по сравнению с простой (1,2±0,03) миомой. Рецептор к EGF выявляется на клеточной мембране, в цитоплазме клеток стромы, эндотелия сосудов стромы Лм. Экспрессия EGFR выражена в таких же цифровых показателях, как и уровни экспрессии EGFR.
Экспрессия FGF максимального значения достигла в фибробластических элементах стромы митотически активной миоме (2,1±0,02), по сравнению с клеточной (1,5±0,01) и с простой (1,1±0,01).
PDGF обнаруживается в цитоплазме клеток фибробластических элементов стромы и особенно в эндотелии сосудов стромы клеточной и митотически активной Лм, а также в фибробластах простой Лм. Уровень PDGF во всех типах Лм выше, чем в прилежащем миометрии и эндометрии. В митотически активных (1,4±0,03) PDGF выше по сравнению с клеточными (1,1±0,02) и простыми (0,62±0,01) Лм. Во всех типах Лм уровень PDGF больше, чем в миометрии здоровых женщин. Следует отметить, что уровень экспрессии PDGF максимален у больных с выраженными кровотечениями и при этом накопление этого фактора отмечается в основном в эндотелии сосудистых клеток.
Накопление IGF-I обнаружено в фибробластических элементах стромы Лм, эндотелии сосудов Лм. Отмечена более высокая экспрессия фактора роста во всех типах Лм по сравнению с интактным мио- и эндометрием независимо от гистологического типа опухоли. Уровень IGF-I у пациенток с митотически активными (1,2±0,03) и клеточными (0,62±0,02) лейомиомами выше по сравнению с уровнем в простой лейомиоме матки (0,13±0,01).
Результаты исследования показали, что в фибробластических элемнтах стромы митотически активной и клеточной Лм содержание EGF и его рецептора, PDGF и IGF-I выше по сравнению с простой Лм. При этом во всех гистологических типах Лм содержание факторов роста выше, чем в окружающем миометрии. Поэтому, можно предположить, что высокое содержание факторов роста в тканях Лм вносит особый вклад в рост узла. Полученные результаты о низкой пролиферации в простой и клеточной Лм ставит вопрос, за счет каких процессов увеличивается размер опухоли под действием факторов роста. Известно, что IGF-I является медиатором действия эстрогенов, и в ряде работ было показано, действие EGF, IGF-I и PDGF на гипертрофию (Vinter-Jensen L, 1997, Perrela MA, Maki T, 1994).
Таким образом, рост Лм связан с экспрессией факторов роста (FGF, EGF, PDGF, IGF-I) онкопротеинов C-myc, Bcl-2, которые, судя по низкой экспрессии маркеров пролиферации Ki67 и PCNA, подтверждающих доброкачественный характер опухоли, приводят не столько к пролиферации лейомиоцитов, сколько к их гипертрофии. Максимальный уровень маркеров пролиферации наблюдается в митотически активной Лм и определяет рост данного типа опухоли.
При постановке ApopDETEK теста определяются мелкие коричневого цвета апоптозные тельца, напоминающие ядра при кариопикнозе и кариорексисе. Они располагаются чаще вблизи сосудов в простых Лм и в «зонах роста» митотически активных Лм. В группе женщин c митотически активной (3,4‰±0,02) и клеточной Лм (1,6‰±0,05) уровень апоптоза ниже по сравнению с простой Лм (8,8‰±0,06).
В результате проведенных исследований, установлено, что в фибробластических элементах стромы разных гистотипов Лм отличался и уровень апоптоза. В клеточной и миотически активной Лм наблюдалось достоверное снижение уровня апоптоза по сравнению с простой, тогда как в простой Лм отмечается наоборот, повышение апоптоза. Вероятно, повышение уровня апоптоза в простых Лм может объяснить их регресс. Снижение уровня апоптоза по сравнению с пролиферацией в митотически активных и клеточных Лм, по всей видимости, играет большую роль, наоборот, в их росте, за счет накопления опухолевых клеток.
Полученные данные, свидетельствуют о том, что при росте Лм в строме, вероятно, имеется нарушение регуляции процессов апоптоза, доказательством чего будет изучение факторов, вызывающих и предотвращающих его (FAS, факторы роста), а также регуляторных внутриклеточных механизмов (Bax).
Экспрессия «проапоптотического» онкопротеина Bax наблюдалась в цитоплазме фибробластических клетках, особенно в эндотелии сосудов. Отмечается повышение уровня Bax в простых Лм (1,1±0,01), по сравнению с клеточными (0,8±0,01) и митотически активными (0,9±0,01) Лм. Результаты экспрессии Bax повторяют тенденцию к повышению апоптоза в простой Лм, и его снижении в клеточной и митотически активной Лм.
Наряду с показателем пролиферации уровень экспрессии СD-95 (FAS/Apo рецептор) оказался наиболее высоким в простых лейомиомах матки (1,3±0,02), а наименьший его показатель был в узлах митотически активной миомы матки (0,4±0,01), что свидетельствует о низкой готовности к апоптозу клеток опухоли, способствующей увеличению размеров лейомиомы. Уровень экспрессии СD-95 в узлах клеточной миомы матки оказался 0,9±0,01.
Локализация очагов пролиферации в околососудистой зоне, может указывать, что источником ее являются прогенеторные клетки сосудистой стенки, что подтверждалось при исследовании экспрессии СD-34 - маркера эндотелия и костномозговых стромальных клеток. В узлах миомы матки СD-34 обнаружен не только в эндотелии микрососудов, но и в отдельных клетках сосудистой стенки и периваскулярной ткани. Кроме того, СD-34 выявляли в эндотелии сосудов миометрия и эндометрия. Уровень СD-34 оказался выше в клеточных миомах (12,4±0,1) по сравнению с простыми миомами (5,2±0,1), максимального значения показатель СD-34 достиг в митотически активных леомиомах (30,8±0,2), что свидетельствовало об усилении процесса неоангиогенеза в активных миомах матки.
В простых миомах (ламинин 4,5±0,1; фибронектин 5,5±0,1) по сравнению с клеточными (ламинин 3,6±0,1; фибронектин 3,7±0,1) и митотически активными (ламинин 3,4±0,1; фибронектин 2,8±0,1) преобладали компоненты экстрацеллюлярного матрикса - ламинин и фибронектин.
Таким образом, разные гистологические типы Лм характеризуются различными клиническими проявлениями, особенностями стромально-паренхиматозных взаимоотношений, нарушениями молекулярно-биологических процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и экспрессии факторов роста в стромальном компоненте опухоли, что обуславливает различия в механизмах их роста и развития.
Резюмируя полученные данные, следует подчеркнуть, что выявленные особенности стромального компонента указывают на новые аспекты патогенетически обоснованной терапии миомы матки, заключающиеся в разработке препаратов способствующих ингибированию процессов пролиферации, неоангиогенеза, экспрессии факторов роста и стимулированию апоптоза. По-видимому, данная группа препаратов займет важное место в арсенале терапевтических методов для консервативного лечения миомы матки.
ВЫВОДЫ
- Клиническими особенностями простой лейомиомы матки, является длительное бессимптомное течение, небольшие размеры миоматозных узлов, имеющие чаще подбрюшинно-межмышечную локализацию и медленный их рост (97,0%). Жалобы при этом варианте миомы матки маловыраженные и обусловлены чаще вторичными изменениями (перекрут ножки, нарушение питания), которые и нередко являются показаниями к операции. При простой миоме матки уровень гемоглобина, в большинстве случаев (70,1%), соответствует нормальным показателям или анемии лёгкой степени.
- Пациентки с растущей леймиомой матки (клеточная, митотически активная миома) находятся, преимущественно, в репродуктивном периоде. Для этого варианта миомы матки характерна выраженность и интенсивность жалоб больных (боли, гиперполименорея, менометроррагия, дизурические симптомы, увеличение живота в объёме), отягощённость наследственным, соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Растущие миомы матки, в большинстве наблюдений, имеет множественный характер роста с подслизистой и межмышечной локализацией миоматозных узлов, нередко, с центрипитальным ростом. Характерен быстрый рост миоматузных узлов и, так называемый "скачок роста", после абортов и перенесённых заболеваний, а также частое сочетание с гиперпластическими процессами эндометрия, кистами и доброкачественными опухолями яичников. Все это позволяет проявлять к данной категории разумную онкологическую настороженность и проводить активную лечебную тактику.
- Важную роль в механизме роста лейомиомы матки играют стромально-паренхиматозные взаимоотношения, разные гистологические типы лейомиомы отличаются разным составом, характером и количеством стромы, что обуславливает различия механизмов их роста и развития.
В простой миоме матки - строма наиболее зрелая по составу с преобладанием коллагеновых волокон и клеток фибробластического ряда, а также сосудов со склерозированнми стенками, что способствует развитию вторичных изменений; в клеточной - строма представлена в виде сосудов капиллярного (синусоидного) типа с незначительным количеством коллагеновых волокон; в митотически активной – незрелая, слабо выраженная с интенсивным неоангиогенезом и образованием вокруг сосудов «зон роста».
- Молекулярно-биолгические особенности стромального компонента зависят от вида лейомиомы матки: в простой миоме - преобладанием апоптоза над пролиферацией фибробластических элементов стромы, низким уровнем экспрессии факторов роста клетками стромы и неоангиогенеза; в клеточной - незначительным преобладанием процессов пролиферации над апоптозом фибробластических элементов стромы; в митотически активной - значительным преобладанием процессов пролиферации над апоптозом фибробластических элементов стромы, а также выраженным процессом экспрессии факторов роста и неоангиогенеза, что и является одним из основных условий роста данной опухоли.
- Частое сочетание миомы матки с аденомиозом 2-3 степени и гиперпластическими процессами эндометрия, как правило, имеет место при митотически активном варианте лейомиомы матки, что объясняется высокой экспрессией факторов роста и пролиферации с взаимоиндуцирующим влиянием патологических очагов эндо и миометрия при их сочетании.
- Более выраженная степень анемии характерна для больных с митотически активной и клеточной миомой, что, в свою очередь, связанна с незрелостью стромального компонента и, как следствие, выраженностью неоангиогенеза на фоне повышенной экспрессии гепаринсвязывающих факторов роста (локальная гипокоагуляция).
Практические рекомендации.
Объем хирургического лечения определяется клинико-морфологическим типом опухоли. При быстрорастущей (митотически активной) миоме матки - после консервативной миомэктомии необходимо восстановление репродуктивной функции и сохранение наступившей беременности.
Основным фармакологическим направлением для лечения больных с миомой матки является поиск препаратов, способствующих нормализации баланса процессов апоптоза пролиферации и ингибированию ангиогенеза.
Миомэктомия эффективна при простой миоме матки. У женщин с клеточной и митотически активной миомой после миомэктомии возможен рецидивирующий рост новых узлов.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Унанян А.Л., Оздоева М.С. // Особенности клинического и инструментально-диагностического обследования при объемных образованиях матки. «Практические вопросы акушерства и гинекологии. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза», III Научно-практическая конференция, Москва, 2005 г., стр. 25-35
- Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л., Оздоева М.С. // Молекулярные механизмы в патогенезе сочетания аденомиоза с миомой матки. «Практические вопросы акушерства и гинекологии. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза», III Научно-практическая конференция, Москва, 2005 г., стр. 81-89
- Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л., Оздоева М.С., Макаров И.О., Леваков С.А., Гуриев Т.Д. // Экспрессия факторов роста в стромальном компоненте простой, клеточной и митотически активной миомах матки. Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». Тезисы, 2006 г., стр. 165-166
- Сидорова И.С., Унанян А.Л., Оздоева М.С., Макаров И.О., Леваков С.А., Гуриев Т.Д. // Клинические особенности миомы матки в зависимости от варианта развития (простая, клеточная, митотически активная). Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». Тезисы, 2006 г., стр. 167
- Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Леваков С.А., Оздоева М.С. Клинико-морфологические особенности различных вариантов миомы матки и пути их фармакологической коррекции. // Российский медицинский форум. Специализированный медицинский научно-практический журнал.// Пилотный номер, 2006 г., Стр. 36-41
- Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Карасева Н.В., Оздоева М.С., Игнатьева Н.Н. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Пути фармакологической коррекции // Врач. – 2007. - №3. - С. 94-96
- Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Игнатьева Н.Н., Карасева Н.В., Оздоева М.С. Апоптоз и пролиферация при сочетании аденомиоза с миомой матки: перспективы патогенетически обоснованной терапии // Врач. 2007. №4. С. 5661
