Лимфогенные методы в комплексном лечении огнестрельных ранений брюшной полости
На правах рукописи
САКИЕВ
Мурат Анатольевич
ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
14.00.27. – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2008
Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ
профессор Юрий Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, САМОХИН
профессор Александр Яковлевич
МЕРЖВИНСКИЙ Доктор медицинских наук Иван Анатольевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Защита состоится __________2008 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «______»______________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ
ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Перитонит продолжает оставаться самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, являясь основной причиной летальных исходов. Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, летальность при перитоните колеблется от 20% до 50% (В.К.Гостищев и соавт., 1992; А.С.Ермолов и соавт., 1996; Е.Б.Гельфанд и соавт., 2000), а при огнестрельном перитоните может достигать и более высоких цифр вплоть до 45% - 92,8% (Н.А.Ефименко и соавт., 2001-2003; А.К.Раевский и соавт., 2001 -2003; А.Н.Курицин и соавт., 2003; В.П.Бочков и соавт., 2003; Б.П.Кудрявцев и соавт., 2006).
Одним из факторов быстрого развития эндотоксикоза с последующей полиорганной недостаточностью при огнестрельном перитоните является сокращение в реальном масштабе времени фаз протекания патологического процесса. Исследованиями Н.А.Ефименко и А.Н.Курицина (2003) доказано сокращение реактивной фазы течения перитонита и быстрое наступление деструктивно-некротических процессов. В связи с этим возникает необходимость эффективных и рациональных способов быстрой коррекции данного состояния (Н.А.Ефименко и соавт., 2001; Ю.Е.Выренков, З.А.Шевхужев и соавт., 2007).
Существенный прорыв в понимании патогенетических аспектов в развитии перитонита дало развитие клинической лимфологии. Фундаментальными исследованиями (И.В.Яремы и соавт., 1979 -2002; Ю.Е.Выренкова 1981 – 2000; Р.Т.Панченкова и соавт.,1982-1984; А.С.Ермолова и соавт., 1984-2001; В.М.Буянова и соавт., 1991; С.У.Джумабаева и соавт.,1991 – 1997) доказана огромная роль лимфатической системы в развитии этого грозного осложнения и сформирована концепция лимфогенных методов лечения.
В последние годы перитонит рассматривается как общебиологическая проблема с попыткой разрешения ее через сопряженность иммунитета, гиперчувствительности и воспаления (И.В.Ярема и соавт.,2005; С.В.Колобов, И.В.Ярема и соавт.,2001).
В качестве иммуномодулятора мы остановились на медицинском озоне, который обладает широким спектром действия на клетки и ткани организма. Доказано его бактерицидное, противогрибковое, антивирусное действие, а также влияние на клеточный и гуморальный иммунитет (В.М.Зуев, Н.М.Побединский, Т.А.Джибладзе, 1997, 1998; А.М.Торчинов и соавт., 2002; Rilling S., 1990).
Предложенный в 80-х годах ХХ века метод эндолимфатического введения лекарственных веществ в последние годы находит все большее клиническое применение (Р.Т.Панченков и соавт., 1982-1984; И.В.Ярема, И.А.Мержвинский, В.К.Шишло, 1999; И.В.Ярема, В.В.Евдокимов, Б.М.Уртаев, 2001; Ю.Е.Выренков, З.А.Шевхужев и соавт.,2007). Лимфатическая система как среда лечебного воздействия широко используется для введения антибиотиков, иммуномодуляторов, химиопрепаратов, ингибиторов протеаз и т.д.
До настоящего времени коррекция местного иммунитета для лечения перитонитов, в том числе огнестрельных ( И.В.Ярема, Б.М.Уртаев, 1995; И.В.Ярема, Н.Н.Сильманович, 1998; И.В.Ярема и соавт.,2001,2005) остается актуальной проблемой. Это послужило основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты лечения больных с огнестрельным пернитонитом используя комплекс лимфогенных методов лечения и озонотерапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.В условиях экспериментального огнестрельного перитонита изучить морфофункциональное состояние регионарных лимфатических узлов и обосновать применение эндолимфатической и лимфотропной антибиотико и озонотерапии.
2.Изучить функциональное состояние гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) тканей, окружающих раневой канал, в условиях применения в комплексе лечения лимфогенных методов.
3. Определить иммунологическую реактивность организма больных с огнестрельным перитонитом, которым в комплексе лечебных мероприятий включены лимфогенные методы лечения и озонотерапия.
4.Разработать и применить в практике патогенетически обоснованные схемы лимфогенных способов лечения и озонотерапии у больных с огнестрельным перитонитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
-Изучены механизмы воздействия эндолимфатической антибиотико- и озонотерапии на морфологию и функцию брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном огнестрельном перитоните.
-Установлено и доказано, что применение эндолимфатической антибиотико- и озонотерапии в реактивной стадии экспериментального огнестрельного перитонита замедляет процессы альтерации в регионарных лимфатических узлах.
-Показана эффективность использования комплексных лимфогенных методов лечения антибиотико- и озонотерапии на процессы регенерации гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) тканей раневого канала.
-Впервые доказано благоприятное воздействие комплексной лимфогенной антибиотико- и озонотерапии при огнестрельном перитоните на иммунологический статус.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные данные позволили расширить возможность и улучшить результаты этиопатогенетического лечения огнестрельного перитонита с помощью воздействия лимфогенной антибиотико- и озонотерапии в до операционном и послеоперационном периоде.
Разработаны в эксперименте и апробированы на практике методики лимфогенной антибиотико- и озонотерапии в до и послеоперационном периоде.
Предложенная комплексная терапия положительно влияет на иммунологическую реактивность организма больного и способствует ускорению процессов регенерации поврежденных тканей.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о положительном воздействии лимфогенной антибиотико- и озонотерапии на биологические ткани и в первую очередь регионарные лимфатические узлы. Клинически получено подтверждение данного факта при иммунологическом исследовании крови больных.
2.Состояние ГМЦР тканей раневого канала в условиях предложенной нами комплексной терапии при экспериментальном огнестрельном перитоните
3. Иммунологические показатели у больных огнестрельным перитонитом в послеоперационном периоде увеличивались более интенсивно после воздействия комплексной терапии.
4.Сочетанная лимфогенная антибиотико- и озонотерапия оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации тканей брюшной полости.
5.Установлен положительный эффект разработанных нами методов сочетанного применения лимфогенной антибиотико- и озонотерапии при лечении огнестрельного перитонита.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы города Черкесска, ГКБ № 52 г. Москвы и 5 ЦВКГ ВВС МО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на:
1.36 научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС МО «60 лет на страже здоровья». Красногорск, 25 мая 2006 г.
2. 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». Москва, декабрь 2006г.
3. Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н.Максименкова. Санкт-Петербург, апрель 2006 г
4. Х1 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва, 13-15 мая 2007г.
Публикации
По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья напечатана в журнале, включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 отечественных и 20 иностранных работ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Экспериментальная часть исследования была выполнена на белых крысах. Модель огнестрельного экспериментального перитонита воспроизводили путем выстрела из мелкоколиберного спортивного пистолета типа Марголина в условиях стенда со специальным шумоуловителем в область живота. Экспериментальные животные были разделены на 3 группы: 1-я – интактные; 2-я – с огнестрельным ранением, которым проводились традиционные методы лечения; 3-я – животные с огнестрельным перитонитом, которым проводили эндолимфатические инфузии озонированного физиологического раствора в сочетании с антибиотиком (цефотаксимом). Вводимые дозы на 1 кг массы тела экспериментального животного соответствовали тем, которые применяют в клинике. Физиологический раствор с концентрацией озона 4 мг/л готовили с помощью аппарата для газовой озонотерапии и вводили эндолимфатически путем катетеризации периферического лимфатического сосуда. Забор материала (брыжеечные лимфатические узлы) для исследования осуществляли через 1, 3 и 5 суток после начала эксперимента.
Катетеризация периферического лимфатического сосуда с целью введения лекарственных веществ производилась по методике, разработанной на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ. Медицинский озон получали, используя медицинский озонатор МЕДОЗОНС –БМ – 01 «Н – Новгород». Учитывая скорость распада озона в физиологическом растворе, его озонировали непосредственно перед введением.
Морфологические методы исследования включали: гистологические методы, методы электронной микроскопии, криофрактографии, морфометрии с вычислением индекса миграционной и митотической активности, определение плотности лимфо и гемомикроциркуляторного русла, а также иммуногистохимические методы исследования.
Изучение особенностей микроциркуляторного русла в тканях краев раны в процессе послеоперационного заживления также проводилось на экспериментальных животных, которые были разделены на следующие группы: 1 - интактные животные, которым для изучения МЦР меркокс вводили без всяких воздействий (3 животных); 2 – животные, которым за 10 минут до введения полимера на передней брюшной стенке производили разрез кожи, фасции, мышц и брюшины (3 крысы); 3 – животным за 1 сутки до введения полимера производили аналогичный разрез с наложением швов (3 крысы). В ходе исследования использовали метод сканирующей электронной микроскопии и определяли пролиферативную активность стволовых клеток эпидермиса методом иммуногистохимии.
Характеристика клинических наблюдений.
Работа основана на результатах лечения и анализа огнестрельных проникающих ранений живота, полученных гражданскими лицами в мирное время в Карачаево-Черкессии за период с 2000 по 2007 годы.
Под нашим наблюдением находилось 107 больных с огнестрельными ранениями живота.
Таблица 1.
Распределение больных по возрасту.
| Возраст | Количество больных | Количество в %% |
| 19-25 | 12 | 11,2 |
| 26-35 | 16 | 15 |
| свыше 35-50 | 79 | 73,8 |
| Всего: | 107 | 100 |
Из них в возрасте от 19 до 25 лет – 12 пациентов (11,2%); от 26 до 35 лет – 16 (15%); и свыше 35 лет до 50 – 79 больных (73,8%) таблица 1. Во всех случаях были пулевые ранения.
Во всех случаях больные с ранениями в живот с места ранения были доставлены в хирургическое отделение Черкесской городской больницы до 6 часов с момента ранения. Следует обратить внимание на то, что всех больных с ранениями доставляли в лечебное учреждение без предварительного оказания какой-либо медицинской помощи.
Огнестрельные ранения органов брюшной полости относятся к наиболее тяжелым. Так, при поступлении в лечебные учреждения из 107 больных с ранениями в живот 98 –(91,6%) находились в шоке:1 ст. – у 16 (14,9%), II ст. - у 54 – (50,5%); III ст. – у 23 больных (21,5%), а 5 больных (4,7%) – в терминальном состоянии. Лишь у 9 (8,4%) пострадавших явления шока отсутствовали. Тяжесть состояния больных объяснялась не только характером повреждений органов брюшной полости, но и сочетанными ранениями других анатомических областей. Изолированные ранения живота встречались несколько чаще, чем сочетанные и наблюдались у 84 (78,5%) раненых, сочетанные ранения – у 23 (21,5%) пациентов.
В подавляющем большинстве случаев при проникающих огнестрельных ранениях живота клиника травматического шока сопровождалась признаками массивного внутреннего кровотечения, что имело существенное значение в течение раневой болезни. В наших наблюдениях объем кровопотери определяли во время лапаротомии по количеству крови, скопившейся в брюшной полости.
Ранения тонкой кишки – наиболее часто встречающийся вид повреждений при проникающих ранениях живота. Они составили 70 больных (65,4%) всех ранений живота, что связано с анатомическим расположением и значительной протяженностью этого отдела кишечника. Изолированные ранения тонкой кишки наблюдали у 39 больных (56,5%) всех ранений тонкой кишки. При сочетании ранений тонкой кишки с другими органами чаще всего имелись повреждения толстой кишки 17 больных (15,9%) от всех ранений тонкой кишки с другими органами.
Второе место по частоте ранений занимала толстая кишка 33 случая (30,8%) от всех проникающих ранений живота. Изолированные ранения толстой кишки наблюдали у 21больного (30,4%) всех ранений толстой кишки. При сочетанных ранениях толстой кишки одновременно с другими органами чаще всего наблюдались ранения тонкой кишки и печени.
Все больные с ранениями в живот были оперированы в первые два часа после поступления в больницу из срединного доступа под общим обезболиванием.
Основными оперативными вмешательствами, предпринимавшимися при огнестрельных ранениях тонкой кишки, являлись резекция поврежденного участка с наложением анастомоза и ушивание ран. Раны ободочной кишки длиной не более 2 см после хирургической обработки ушивали двухрядными швами. При обширных и множественных разрывах ободочной кишки резецировали поврежденный участок и оба конца выводили в виде колостомы. После ушивания ран ободочной кишки накладывали временную цекостому или трансверзостому.
Характеристика клинических групп больных.
Для клинической оценки использования лимфогенной антибиотико- и озонотерапии в лечении огнестрельного перитонита было выделено две группы пациентов с огнестрельным перитонитом. Контрольную группу составили больные, получавшие в клинике только традиционное лечение (41 человек). В основную группу вошли пациенты, которым на разных этапах лечения помимо стандратной схемы применяли лимфогенную антибиотико- и озонотерапию (66) человек. Всего проанализированы результаты лечения 107 больных (88 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 19 до 50 лет.
Исследуемые группы были сопоставимы по степени тяжести перитонита, оцениваемой по величине Мангеймского перитонитного индекса (MPI), а также по тяжести состояния больных на момент поступления в стационар, оцениваемого по шкале SAPS.
Традиционная схема лечения в обеих группах включала оперативное вмешательство (устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости) и антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную, симптоматическую терапию в послеоперационном периоде в соответствии с общепринятыми подходами. Хирургическая тактика заключалась в последующем «закрытом» ведении брюшной полости с релапаратомией «по требованию».
В качестве клинических критериев сравнения указанных групп проанализированы длительность нахождения больных в стационаре и процент послеоперационных внутри- и внебрюшных гнойно-воспалительных осложнений. Клинико-лабораторным критерием сравнения была выбрана динамика показателей специфической иммунной защиты (Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов, Т-супрессоров, натуральных киллеров, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/).
Лекарственное насыщение лимфатической системы проводили методами эндолимфатического и лимфотропного введения.
Лимфотропное введение озонированного физиологического раствора в сочетании с цефотаксимом проводили по методике лимфотропной терапии в модификации И.В.Яремы и соавторов (1999).
Для изучения специфической иммунной защиты определяли следующие кластеры дифференцировки (СД) на поверхности лимфоцитов методом прямой иммунофлуоресценции:
СДЗ - маркеры общих Т-лимфоцитов;
СД4 - маркеры Т-хелперов/индукторов;
СД8 - маркеры Т-цитотоксических/супрессоров;
СД20 - маркеры В-лимфоцитов.
Указанные рецепторы на поверхности лимфоцитов, а также иммуноглобулины G, М и А определяли методами иммуноферментного анализа, изложенного в руководстве Т.Н.Нго, Т.Ленхоффа (1988).
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли по Караулову А.В.(1999г): отношение количества Т- хелперов к Т - супрессорам, на наш взгляд вычисление его достаточно эффективно. При идентификации этих клеток с помощью моноклональных антител показатель составляет 1-2.
Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили в сыворотке крови методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля.
Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок проводилась по t – критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже p < 0>05.
Морфология брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном огнестрельном перитоните.
Через 1 сутки после начала эксперимента отмечался выраженный отек паренхимы узлов, как в корковой, так и в мозговой зонах. Одновременно существенно расширялся просвет кровеносных сосудов, особенно венулярного звена, что подтверждалось морфометрическими данными по определению относительного объема ГМЦР органа. Индексы митотической и миграционной активности увеличивались, т.к. в ЛУ активизировались процессы иммунной защиты в ответ на введение антигенного раздражителя.
На 3 сутки эксперимента процессы гипергидратации паренхимы ЛУ нарастали, венулы паракортекса и мозгового вещества ЛУ были расширены, полнокровны, объемная плотность ГМЦР увеличивалась в 2,3 раза, по сравнению с показателями интактных крыс.
Через 5 суток после воздействия наблюдалось уменьшение объема ГМЦР ЛУ с 38,2+0,71*, наблюдаемого в предыдущий срок, до 34,3+0,66*. Одновременно снижался просвет маргинального синуса, что приводило к уменьшению относительной площади, занимаемой на гистологических срезах, общей части синусов с 20,4+0,61* до 17,6+0,53*. В кровеносных капиллярах лимфатических фолликулов обнаруживался sladge феномен, при котором эритроциты выстраивались в виде монетных столбиков, адгезируя друг с другом.
Таким образом, моделирование огнестрельного перитонита приводит к ослаблению реакции ЛУ на антигенный раздражитель, при этом в ЛУ в первые дни отмечаются в основном деструктивные изменения. Активизации иммунной функции ЛУ, проявляющейся в генерации клеток специфической защиты (Т- и В-лимфоцитов), не происходит, что является одной из предпосылок развития заболевания.
Животным 3 экспериментальной группы через 12 часов после моделирования огнестрельного перитонита, в периферический лимфатический сосуд задней конечности один раз в сутки вводили озонированный физиологический раствор в сочетании с цефотаксимом в дозе 4 мг/100 г массы тела. Общий объем препарата с растворителем составлял 1 мл.
Через 1 сутки после воспроизведения огнестрельного перитонита и через 6 часов после начала эндолимфатической терапии, в брыжеечных ЛУ выявлялись поля некротически измененных лимфоцитов, отмечалось расширение венозных сосудов, наличие в их просвете конгломератов эритроцитов.
Морфометрический анализ ГМЦР и лимфатических синусов свидетельствовал, что в данной экспериментальной группе относительный объем этих показателей в первые сутки увеличивался. Однако на фоне продолжающейся эндолимфатической терапии происходила быстрая нормализация этих показателей, которые достигали контрольного уровня уже к 5-ым суткам, тогда как без указанного лечения объем ГМЦР и лимфатических синусов в эти сроки не нормализовался.
Таким образом, проведение эндолимфатической терапии озонированным физиологическим раствором в сочетании с антибиотиком приводит к довольно быстрой нормализации функциональной активности ЛУ.
При проведении лимфогенных инфузий озонированным физиологическим раствором в сочетании с антибиотиком повышается потенция микрососудов к процессам неоангиогенеза. Уже на 5 сутки можно определить анастомозы капилляров в зоне повреждения.
Исследование потенции базалиоцитов (стволовых клеток) эпителия кожи живота интактных крыс показало их низкую пролиферативную активность (1,71±0,11). Через 6 часов и 2 суток в условиях модели раны заметно незначительное увеличение потенции эпителиальных клеток к делению (2,16±0,21 и 3,44±0,17 соответственно). У животных с огнестрельным перитонитом, которым проводили комплексную терапию озонированным физиологическим раствором в сочетании с антибиотиком уже через 2 суток наблюдали увеличение митотической активности стволовых клеток более чем в 2 раза по сравнению с животными второй группы, а через 5 суток выявлялось дальнейшее увеличение числа митотически делящихся клеток (8,43±1,27).
Таким образом, эндолимфатическая озонотерапия стимулирует митотическую активность эпителия кожи в зоне огнестрельной раны экспериментальных животных, что может способствовать ускорению эпителизации раны.
Особенности иммунной защиты при огнестрельном перитоните.
При наиболее тяжелых формах огнестрельного перитонита имеет место общая лимфопения, выраженное угнетение продукции общего числа всех лимфоцитов (СД-3) при явном снижении абсолютного и относительного числа Т-хелперов и значимом (Р<0,02) увеличении относительного числа Т-супрессоров. В итоге мы наблюдаем падение показателя иммунной защиты – иммунорегуляторного индекса от 1,6 ± 0,09 (нормальные показатели) до 0,80±0,07. Нормализация указанных показателей у больных группы сравнения наступала, как правило, на 7-14 сутки традиционного лечения.
При огнестрельном перитоните можно говорить о тенденции к снижению числа В-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех изучаемых классов. Данные факты мы склонны объяснять предшествующей кровопотерей и проводимыми трансфузионными мероприятиями.
Последующее иммунологическое исследование, проведенное у таких пациентов через 7 суток показало, что имеются признаки снижения гуморального звена иммунной защиты, проявляющиеся в статистически достоверном уменьшении абсолютного числа В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G (Р<0,05). Кроме того имеется вероятность более выраженного уменьшения уровня иммуноглобулинов из-за статистически значимого (Р<0,05) увеличения содержания циркулирующих иммунокомплексов..
В то же время высокая концентрация ЦИК может являться причиной дополнительного снижения концентрации функционально активных свободных иммуноглобулинов в крови. Дополнительное иммунологическое исследование, проведенное на 14 день нахождения в стационаре пострадавших с огнестрельным перитонитом показало, что при заживлении раны первичным натяжением все показатели гуморальных факторов иммунной защиты не отличаются от нормальных величин.
В основной группе все проводимые дополнительные терапевтические мероприятия, которые заключались в проведении лимфогенной озонотерапии в сочетании с антибиотиком, по фармакокинетическм свойствам должны были оказывать прямое или опосредованное действие на систему иммунной защиты
Исследования, проведенные на 3 сутки после огнестрельного ранения показывают, что все еще отмечается существенное снижение Т-хелперной популяции лимфоцитов (Р<0,05), тогда как Т-супрессорно-цитотоксическая популяция не имеет отличий от контрольных показателей. В итоге иммунорегуляторный индекс у пациентов основной группы, имеющих наиболее тяжелые формы травмы почти в два раза ниже по отношению к пациентам группы сравнения.
В последующем (7-е сутки развития огнестрельного перитонита) различия в числе и качественном составе тимусзависимых лимфоцитов между сравниваемыми группами становятся более очевидными. Если в группе сравнения мы отмечали угнетение Т-хелперной популяции лимфоцитов при явном превалировании супрессорно-цитотоксической популяции, то в основной группе количественный и качественный состав Т-клеток нормализуется. Величина иммунорегуляторного индекса у всех пострадавших основной группы соответствует показаниям контроля.
Таким образом, дополнительный комплекс терапевтических мероприятий, направленных на интенсификацию антибактериальной терапии, повышение резистентности макроорганизма, стимуляцию регенераторных потенций клеток и тканей существенно ускоряет центральное звено специфической иммунной защиты, осуществляемое тимусзависимыми клетками.
Через 3 суток в основной группе у пациентов регистрируется статистически достоверное (Р<0,05) уменьшение числа В-клеток, содержания иммуноглобулинов классов G и A и почти двухкратное увеличение циркулирующих иммунокомплексов.
Однако уже к 7 суткам стационарного лечения пациентов основной группы все показатели гуманитарных факторов иммунной защиты и В- лимфоцитов не отличаются от показателей, регистрируемых в крови здоровых людей.
Результаты лечения больных с огнестрельным перитонитом.
Все больные с огнестрельными ранениями живота, у которых в дальнейшем развился огнестрельный перитонит, для изучения результатов различных вариантов лечения были разделены на две группы: группа сравнения, в которую по результатам ретроспективного анализа вошло 41 пациент. Данные больные получали традиционное лечение в Черкесской городской больнице. Из них 37 человек составляли мужчины и 4 женщины в возрасте от 19 до 52 лет. В основную группу вошли пациенты в количестве 66 человек (из них 56 мужчины и 10 женщин) в той же возрастной группе от 19 до 50 лет.
Наряду с традиционными методами лечения проводилась комплексная эндолимфатическая и лимфотропная озонотерапия в сочетании с цефотаксимом.
Традиционное лечение пациентов с огнестрельными ранениями живота осуществлялась по следующим этапам:
-установление диагноза, в том числе степени шока, величины кровопотери;
-адекватная предоперационная превентивная интенсивная терапия и выбор оптимального метода анестезии;
-ревизия органов брюшной полости, забрюшинного пространства, выбор и выполнение рационального объема оперативного вмешательства с учетом оперативных находок, фазы перитонита, состояния раненого;
-санация брюшной полости, ее адекватное дренирование, а по показаниям и забрюшинного пространства, интубация кишечника;
-первичная хирургическая обработка раны (входного и выходного отверстий);
-послеоперационная интенсивная терапия (коррекция гомеостаза, профилактика местных и системных осложнений, их своевременная диагностика и лечение).
Больным основной группы наряду с традиционными методами лечения мы применили комплекс методов клинической лимфологии. В зависимости от тяжести состояния пациента и времени оперативного вмешательства в дооперационном периоде мы применяли либо лимфотропное введение антибиотика на основе озонированного физиологического раствора, либо проводили катетеризацию периферического лимфатического сосуда с целью инфузии вышеуказанных препаратов.
В дооперационном периоде чаще использовали лимфотропное введение лекарственных препаратов, поскольку эндолимфатическое введение требует большого времени и специальной медицинской подготовки хирурга. Учитывая данные литературы о фармакокинетической характеристике антибиотиков, вводимых лимфотропно и эндолимфатически, можно с уверенностью считать, что создание рабочих концентраций препаратов при однократном их введении в течение 24-36 часов будет идентичным (И.В.Ярема и соавт., 1999; Ю.Е.Выренков и соавт., 2007).
При этом особенно актуальным в условиях данной патологии является факт, что рабочая концентрация препаратов долгое время сохраняется в тканях брюшной полости и брыжеечных лимфатических узлов (В.И.Вторенко, 2002; В.В.Евдокимов, 2002; З.А.Шевхужев, 2002).
В послеоперационном периоде проводили следующие схемы лечения: – эндолимфатически озонированный физиологический раствор 200-400мл и антибиотик цефотаксим 1г однократно в течение 7-ми дней ежедневно.
Также применяли лимфотропный способ введения лекарственных препаратов.
Один из таких методов, применяемых при тяжелых гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости называется лимфодилюция, разработанный И.В. Яремой и соавт. (1997) как метод лечения при эндотоксикозах, которые сопровождают перитонит, в том числе и огнестрельный.
Способ лимфодилюции и озонированный физиологический раствор применен нами в клинике для лекарственного насыщения лимфатической системы антибиотиками. При этом гипергидратацию создавали капельной инфузией в переднюю наружную поверхность бедра изотонического раствора хлорида натрия в объеме 400 мл со скоростью 60-70 капель / мин. В раствор добавляли цефотаксим в дозе 1 гр. Ускорение лимфотока достигали пневмокомпрессией с использованием аппарата для пневмокомпрессии (АПКУ-5) в режиме «нарастающей волны» - 30 мин. Рабочее давление в манжетах колебалось от 80 до 120 мм рт.ст. в зависимости от систолического артериального давления у пациента. Время компрессии в одной секции манжеток 20 с, пауза - 10 с. (И.В.Ярема и соавт., 1997).
С помощью этого метода, особенно у пациентов с огнестрельным перитонитом мы добились улучшения реологических свойств лимфы и лимфостимуляции путем локальной гипергидратации с последующей пневмокомпрессией. Применение аппарата АПКУ-5 или аналогичных ему приборов позволяет существенно упростить метод в условиях стационара и эффективно насыщать лекарственными препаратами лимфатическую систему.
Определяющей оценкой позитивного эффекта применяемого метода – комплексной лимфатической антибиотико- и озонотерапии стали и общепризнанные интегральные показатели результатов проведенного лечения – количество осложнений, характерных для данного заболевания, число койко-дней, проведенных пациентом в стационаре, уровень летальности. Нельзя не отметить то, что пациентов основной группы при огнестрельном перитоните выписывали из стационара в среднем на 3-7 суток быстрее, чем в группе сравнения.
Значительный вклад в это внесло и меньшее число гнойно-воспалительных осложнений на фоне стимулирующего воздействия комплексной лимфогенной антибиотико- и озонотерапии не только на местные механизмы, но и на общий иммунный статус организма. В результате этого число «внебрюшных» осложнений гнойно-инфекционного характера в послеоперационном периоде в основной группе больных при перитоните было в два раза меньше. Среди больных с перитонитом пневмонии встречались в 8-ми случаях (1 – в основной группе пациентов 7-в группе сравнения), нагноение ран – в 7-и случаях (2 – в основной группе, 5 – в группе сравнения).
В послеоперационном периоде в обеих группах придерживались хирургической тактики динамического наблюдения (за состоянием больных, отделяемым по дренажам) с проведением при необходимости релапаратомии «по требованию».
Таблица 2. Анализ числа гнойно-воспалительных осложнений, койко-дней, и
уровня летальности в сравниваемых группах больных
| Исследуемые группы | Количество больных | Общий % Осложнений | % Летальных исходов | Среднее число койко-дней |
| Сравнения | 41 | 43,3 | 10 24,3% | 27±2 |
| Основная | 66 | 13,3 | 7 10,6% | 19±1 |
Анализируя показатели летальности таблица 2, следует отметить, что способствующими факторами были тяжелые сочетанные повреждения пациентов, наличие сопутствующих хронических заболеваний.
Среди пациентов с перитонитом умерло 10 больных в группе сравнения, во всех случаях непосредственной причиной смерти больных являлись декомпенсированная полиорганная недостаточность на фоне нарастающих явлений интоксикации.В основной группе умерло 7 больных. Общий уровень летальности в группе сравнения составил 24,%, а в основной группе – 10,6%, т. е. почти в 2 раза ниже.
Таким образом, полученные результаты клинического применения комплексной лимфогенной антибиотико- и озонотерапии показали высокую их эффективность в лечении одного из наиболее грозных и часто встречаемых в хирургии брюшной полости осложнений – перитонита.
В Ы В О Д Ы
1.Эндолимфатическая антибиотико- и озонотерапия в условиях экспериментального огнестрельного перитонита в брыжеечных лимфатических узлах устраняет повреждающее действие, что проявляется нормализацией показателей объемной плотности ГМЦР и лимфатических синусов, процессов пролиферации и скорости миграции иммунокомпетентных клеток в увеличении интенсивности трансэндотелиального массопереноса в эндотелиоцитах лимфатических синусов.
2.Стимуляция лимфодренажа путем эндолимфатических инфузий озонированного физиологического раствора в условиях экспериментальной операционной раны позволяет добиться активации процессов ангиогенеза и митотической активности стволовых клеток кожи, что способствует ускорению эпителизации раны.
3.При огнестрельном перитоните происходит повреждение основных механизмов иммунных реакций, выражающееся в нарушении взаимосвязи Т- и В-клеточных популяций лимфоцитов, разбалансированной их кооперации при дефиците клеточной массы иммунокомпетентных клеток и, как следствие этого, изменения в системе клеточного и гуморального иммунного ответа. Глубина нарушений иммунореактивности организма находится в соответствии с клиническим проявлением заболевания и уровнем эндотоксикоза, лимфатическая антибиотико- и озонотерапия способствует быстрому восстановлению адекватного местного иммунного ответа.
4.Разработанный комплекс методов лечения огнестрельного перитонита с включением лимфогенной антибиотико- и озонотерапии позволил снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у больных с огнестрельным перитонитом с 43,3% до 13.3% в основной группе. Предложенный метод лимфатической терапии способствовал снижению летальных исходов с 24,3% до 10,6% в основной группе. Комплекс мероприятий, включающих лимфатическую антибиотико и озонотерапию вместе с традиционными методами позволил сократить время пребывания в стационаре на 3-7 суток в основной группе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Анализ исходов огнестрельных проникающих ранений живота и сравнительная характеристика различных методов их лечения позволили рекомендовать следующие принципы комплексного лечения огнестрельного перитонита
1.Больным с проникающими огнестрельными ранениями живота показано комплексное лечение, включающее в себя наряду с традиционными мероприятиями эндолимфатическую лекарственную терапию.
2.Наиболее позитивный эффект эндолимфатических инфузий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при огнестрельных ранениях брюшной полости достигается при сочетании антибиотика широкого спектра действия (цефотаксима) с озонированным физиологическим раствором в количестве 200-400 мл, оказывающим иммуномодулирующее действие.
3.Эндолимфатическое введение антибиотика и озонированного физиологического раствора целесообразно осуществлять 1 раз в сутки. Растворителем эндолимфатически вводимых препаратов должен быть использован физиологический раствор, который, как известно, не вызывает парез мышц лимфангионов.
4.Релапаротомии для лечения гнойно-воспалительных осложнений огнестрельных ранений живота являются обязательным методом лечения, после которых необходимо продолжение эндолимфатической комплексной лекарственной терапии.
Публикации по материалам диссертации
1.Выренков Ю.Е., Сакиев М.А., Шишло В.К., Круглова И.С. Лимфатическая озонотерапия в лечении огнестрельного перитонита. В кн: «Проблемы амбулаторной хирургии» матер. 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. Москва, 2006, с.192-194.
2.Выренков Ю.Е., Сакиев М.А., Шишло В.К., Круглова И.С. Реактивные преобразования тканей в ходе репаративной регенерации в условиях экспериментального огнестрельного перитонита. В кн: «Проблемы амбулаторной хирургии». Материалы 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области» Москва, 2006, с.223-224.
3.Выренков Ю.Е., Сакиев М.А., Шишло В.К., Круглова И.С. Лимфотропная антибиотико и озонотерапия в лечении огнестрельного перитонита. В кн: «Проблемы амбулаторной хирургии». Материалы 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области». Москва, 2006, с.384-385.
4.Марахонич Л.А., Вторенко В.И., Лукьяненко Е.В., Сакиев М.А., Шишло В.К. Влияние монооксида азота на уровень бактериальной обсемененности перитонеального выпота в условиях перитонита. В кн: «60 лет на страже здоровья» Сборник тезисов 36-й научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС МО. Красногорск, 2006, с. 300-301.
5.Сакиев М.А., Вторенко В.И., Шишло В.К., Круглова И.С., Цой Г.К. Эффект комплексной эндолимфатической терапии в условиях экспериментального перитонита. В кн: «60 лет на страже здоровья» Сборник тезисов 36-й научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС МО. Красногорск, 2006, с. 321-322.
6.Выренков Ю.Е., Сакиев М.А., Шишло В.К., Круглова И.С. Лимфатическая терапия огнестрельного перитонита. В кн: «Актуальные вопросы клинической медицины» Сборник научных трудов, посвященный 50-летию ГКБ № 52 г. Москвы. Москва, 2005, с. 109-111.
7.Выренков Ю.Е., Москаленко В.И., Шишло В.К., Лукьяненко Е.В., Сакиев М.А. Экспериментально-клинические аспекты влияния монооксида азота на лимфатическую систему при гнойно-воспалительных процессах. Вестник лимфологии, 2006, №1, с.28-34.
8.Выренков Ю.Е., Сакиев М.А., Шишло В.К., Круглова И.С.Влияние эндолимфатической озонотерапии на процессы регенерации при огнестрельном перитоните. В кн: «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий». Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н.Максименко. СПБ, Вестник военно-медицинской академии, 2006, с.83-83.
9.Сакиев М. А. Эндолимфатическая озонотерапия в условиях экспериментального огнестрельного перитонита. Материалы Х1 ежегодной сессии научного центра им. А.Н.Бакулева с Всероссийской
конференцией молодых ученых. Москва, 13-15 мая 2007. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2007, №1, с.204.
