Прогностическое значение показателя индивидуальной нормы внутриглазного давления в хиругии катаракты
на правах рукописи
- Татевосян Ашхен Альбертовна
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НОРМЫ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ В ХИРУГИИ КАТАРАКТЫ
14.01.07 - глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
М о с к в а – 2012
Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Мамиконян Вардан Рафаелович
Официальные оппоненты:
Воронин Григорий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела рефракционных нарушений
Егоров Евгений Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова», заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета.
Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита состоится «16» апреля 2012 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Автореферат разослан «____» __________________ 2012 г.
- Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Иванов М.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сочетание глаукомы и катаракты по данным разных авторов встречается в 17-76,9 % случаев (Курышева Н.И., 1997; Егорова Э.В., Малюгин Б.Э., 2004). В хирургии этой сочетанной офтальмопатологии глаукома является грозным осложняющим фактором как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде (Копаева В.Г., 1968; Еричев В.П., 2000; Friedman D., 2002; Першин К.Б.,2003; Damji K.F., 2006; Мачехин В.А., 2007; Kim J.Y., 2011). В зависимости от степени компенсации офтальмотонуса, стадии и формы глаукомного процесса можно выделить три основных подхода в лечении катаракты и сопутствующей глаукомы: двухэтапное лечение (на первом этапе – антиглаукомная операция, на втором, спустя 1,5-3 месяца, экстракция катаракты), одномоментное комбинированное вмешательство и только экстракция катаракты (при компенсации офтальмотонуса). При этом показания к первым двум подходам достаточно очевидны и сводятся к медикаментозно субкомпенсированному или некомпенсированному внутриглазному давлению (Джндоян Г.Т., 1998; Иошин И.Э., 2002; Алексеев Б.Н., 2003; Алексеев И.Б. 2005; Иванов Д.И., 2009; Shoji, 2007, Francis B., 2008).
Литературные данные подтверждают существование различных мнений о характере изменения офтальмотонуса после экстракции катаракты. Так, у части исследователей сохраняется мнение, что хирургия катаракты сама по себе приводит в отдаленном периоде к снижению ВГД и даже рассматривается как операция выбора при сочетании катаракты и глаукомы (Link. S., 2000; Hayashi, 2001; Samuelson T., 2009). Другие подчеркивают, что гипотензивный эффект одной экстракции у больных с сочетанной патологией недостаточен (Малюгин Б.Э., 2004; Fea A., 2010; Shivastava A., 2010; Кandarakis S., 2010).
Вместе с тем, известно, что при компенсированной первичной открытоугольной глаукоме после удаления катаракты возможно как сохранение дооперационного уровня офтальмотонуса, так и его значительное повышение, требующее либо усиления медикаментозного режима, либо, в случаях неконтролируемого подъема, применения антиглаукоматозной операции в качестве второго этапа лечения (Федоров С.Н., 1998; Browning A.C., 2002; Mathalone N., 2005; Арутюнян И.А., 2006; Poley B., 2009). Однако оценка значимости факторов риска осложнений и прогнозирование их возникновения в послеоперационном периоде остаются до сих пор нерешенными вопросами.
Таким образом, на сегодняшний день, несомненно актуальным представляется поиск прогностических факторов, на основании которых может быть установлен риск стойкого повышения ВГД после хирургии катаракты и приняты меры по профилактике данного осложнения.
Цель работы: изучение частоты стойкого повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты на глазах со среднестатистически нормальным уровнем ВГД, в зависимости от соотношения дооперационного уровня офтальмотонуса с его индивидуальной нормой.
Задачи работы
- Изучить характер изменений офтальмотонуса после операции ФЭ+ИОЛ на глазах с открытоугольной глаукомой с медикаментозно или хирургически компенсированным ВГД, не превышающим толерантное давление.
- Определить характер изменений офтальмотонуса после операции ФЭ+ИОЛ на глазах без глаукомы с дооперационным уровнем ВГД в пределах индивидуальной нормы.
- Изучить частоту послеоперационного повышения офтальмотонуса на глазах без установленного диагноза глаукомы, с медикаментозно сниженным ВГД до уровня индивидуальной нормы.
- Провести сравнительную оценку частоты повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты, на глазах с глаукомой и без установленного диагноза глаукомы, имеющих ВГД превышающее толерантное давление в пределах буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД и выше значений данного диапазона.
- Оценить частоту и характер изменения тактики гипотензивного лечения, обусловленной необходимостью компенсации повышенного офтальмотонуса до его толерантного уровня после операции ФЭ +ИОЛ.
Научная новизна работы
- Впервые установлена частота повышения послеоперационного офтальмотонуса после хирургии катаракты на глазах со среднестатистически нормальным уровнем ВГД, в зависимости от соотношения дооперационного уровня офтальмотонуса с его индивидуальной нормой.
- Определен характер изменений офтальмотонуса после операции ФЭ+ИОЛ на глазах с дооперационным уровнем ВГД в пределах индивидуальной нормы без установленного диагноза глаукомы
- Установлено отсутствие случаев повышения офтальмотонуса после ФЭ+ИОЛ на глазах без установленного диагноза глаукомы, но с медикаментозно сниженным ВГД до уровня индивидуальной нормы.
- Проведена сравнительная оценка частоты повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты, на глазах с глаукомой и без установленного диагноза глаукомы, имеющих ВГД, превышающее уровень индивидуальной нормы в пределах буферного диапазона и выше значений данного диапазона.
- Установлена частота вынужденного изменения тактики гипотензивного лечения, обусловленного необходимостью компенсации стойкого повышения офтальмотонуса после операции.
- Определены критерии компенсации ВГД на глазах с катарактой и глаукомой, выявлены факторы риска декомпенсации офтальмотонуса в результате хирургического лечения катаракты.
Практическая значимость работы
Определена прогностическая значимость показателя индивидуальной нормы ВГД для оценки риска повышения офтальмотонуса после хирургического лечения катаракты.
Установлена целесообразность назначения или усиления имеющегося гипотензивного лечения на глазах с исходным превышением толерантного давления в качестве меры профилактики послеоперационной офтальмогипертензии.
Положения, выносимые на защиту:
- Установлена неадекватность среднестатистической нормы ВГД в качестве критерия оценки риска повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты.
- Критерием компенсации офтальмотонуса на глазах с катарактой и глаукомой является ВГД, не превышающее показатель индивидуальной нормы.
- Основным фактором риска декомпенсации офтальмотонуса в результате хирургического лечения катаракты является дооперационное ВГД выше значений буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД.
- Установлена высокая частота выявления недиагностированной до удаления катаракты глаукомы на глазах, имеющих превышение индивидуальной нормы ВГД.
- Определение показателя индивидуальной нормы ВГД у больных с катарактой в большом проценте случаев позволяет раньше диагностировать глаукому и дает возможность предупреждать офтальмогипертензию в раннем послеоперационном периоде.
Апробация результатов исследования
Результаты работы доложены на Московском научном обществе офтальмологов (Москва, 2009); на IX съезде офтальмологов в России (Москва,2010); на научно-теоретической конференции «Дискуссионные вопросы офтальмологии» (Москва, 2011); на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 19.12.2011.
Реализация результатов работы
Разработанный алгоритм, основанный на определении показателя индивидуальной нормы внутриглазного давления с целью оценки риска повышения офтальмотонуса в результате хирургии катаракты внедрен в практику дооперационного обследования пациентов в ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК.
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель содержит 212 источников ( 48 отечественных и 164 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы
Клиническое исследование основано на анализе 151 операции ФЭ+ИОЛ у 128 пациентов с катарактой различной степени зрелости, с предоперационным уровнем ВГД в пределах среднестатистической нормы (истинное ВГД<22 мм рт.ст.) В исследовании принимали участие 59 (46,1%) мужчин и 69 (53,9 %) женщин в возрасте от 56 до 86 лет (средний возраст 73 ± 6,5). У 65 пациентов (82 глаза) катаракта была в сочетании с ПОУГ, у 63 пациентов (69 глаз) - без ПОУГ.
Все пациенты по наличию сопутствующей глаукомы и компенсации ВГД были условно разделены на III группы (рис. 1).
Рис.1. Разделение 151 глаза с катарактой на группы по наличию сопутствующей ПОУГ и компенсации ВГД.
Первую группу составили 46 пациентов (58 глаз) с ПОУГ с компенсированным (по отношению к индивидуальной норме) ВГД. Средний возраст пациентов в группе составил 72,9±5,8 в диапазоне от 59 до 84 лет.
Во вторую группу вошли 19 пациентов (24 глаза) с ПОУГ с некомпенсированным (по отношению к индивидуальной норме) ВГД. Средний возраст пациентов в группе составил 71,5± 4,9 в диапазоне от 64 до 82 лет.
Критерии включения в данные группы: предоперационное ВГД в пределах среднестатистической нормы, признаки глаукомной оптической нейропатии по данным офтальмоскопии и статической периметрии; открытый угол передней камеры; отсутствие другой патологии, приводящей к повышению внутриглазного давления.
Третью группу составили 63 пациента (69 глаз) без установленного диагноза глаукомы, разделенных на 3 подгруппы:
- подгруппа «А» - 25 пациентов (26 глаз) с ВГД в пределах выявленной индивидуальной нормы. Средний возраст в подгруппе составил
67,4 ± 7,9 в диапазоне от 50 до 85 лет.
- подруппа «Б» - 18 пациентов (21 глаз) с медикаментозно компенсированным (по отношению к индивидуальной норме) ВГД. Для компенсации ВГД применяли монотерапию бета-блокаторами. Средний возраст в подгруппе составил 69,1 ± 8,0 (в диапазоне от 52 до 82 лет).
- подгруппа «В» - 20 пациентов (22 глаза) с некомпенсированным (по отношению к индивидуальной норме) ВГД, средний возраст 62,8 ± 12,0 (42 - 79 лет).
Критерии исключения из исследования: интраоперационные осложнения, сопутствующие системные заболевания, воспалительные заболевания глаза, дистрофии роговицы.
У 65 пациентов (82 глаза) первой и второй групп катаракта была в сочетании с ПОУГ. Из них I стадия ПОУГ была зарегистрирована на 14 глазах (в 17, 1 % случаев), II стадия – на 44 глазах (в 53,7 % случаев), III стадия была зарегистрирована на 24 глазах (в 29,2 % случаев). У 4 пациентов (4 глаза) со II стадией ПОУГ и у 16 пациентов (16 глаз) с III стадией ПОУГ ранее была выполнена А/Г операция – синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией в сроке от 6 месяцев до 10 лет перед проведением хирургического лечения катаракты.
При обследовании каждого пациента была заведена индивидуальная карта, в которую вносили паспортные данные, общий и офтальмологический анамнез, а также результаты осмотра с использованием стандартных и специальных методов исследования.
Сбор анамнеза и первичное стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, периметрию, определение передне-задней оси, осуществляли на дооперационном этапе, затем пациентов обследовали в соответствии с представленным ниже алгоритмом через, 1, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.
Исследование индивидуальной нормы ВГД проводили с помощью анализатора глазного кровотока Dicon Diagnostics Paradigm Blood Flow Analyzer (Medical Indastries Inc., USA), который представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД. В течение нескольких секунд можно получить кривую в форме волны, показывающую флуктуацию внутриглазного давления, зависящую от пульсового наполнения. С целью получения показателей кровотока, разброс ВГД анализируется с помощью встроенного компьютера. Каждому пациенту индивидуальную норму внутриглазного давления определяли непосредственно перед операцией. Затем оценивали имеющееся внутриглазное давление в сроке через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Качество проведения исследования оценивали по графику фактической формы волны импульса и автоматическому критерию стандартного отклонения OBF % SD. Для анализа использовали измерения с показателем качества не более 10.
Статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 750 i (Carl Zeiss, Германия) по двум стратегиям SITA-Standard: пороговые и скрининговые программы исследования. При этом анализировали показатели среднего отклонения (mean deviation – MD) и среднеквадратичного отклонения (pattern standart deviation – PSD).
Исследование порога электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) проводили на приборе «ЭО-1» Lametesk.
Определение размера передне-задней оси глазного яблока, глубины передней камеры осуществляли методом ультразвукового А-сканирования в режиме 10 мГц на приборе Ocuscan RхP («Alcon», США). В исследование включали пациентов со значениями ПЗО – в диапазоне от 21,8 до 27 мм. Для расчета оптической силы ИОЛ применяли формулу SRK/T.
Исследование морфометрических параметров ДЗН проводили при помощи конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия) с использованием регрессионного анализа Мурфильда (Moorfields Regression Analysis, MRA). Первый раз исследование проводили через 7 дней, затем через 6 и 12 месяцев после операции. При динамическом наблюдении оценивали следующие стереометрические параметры диска зрительного нерва: величина экскавации, объем и площадь нейроретинального пояска, средняя толщина нервных волокон сетчатки. Прогрессирование или стабилизацию глаукомного процесса подтверждали данными векторного анализа и анализа топографических изменений (Topographical change analysis, TCA).
Исследование биомеханических свойств роговицы проводили на приборе Ocular Response Analyzer – ORA (Reichert), принцип действия которого основан на бесконтактной тонометрии по принципу динамической двунаправленной аппланации. Качество проведения исследования оценивали по форме корнеограммы и автоматическому критерию WS. Для анализа использовали измерения с показателем WS более 7.
Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, для оценки диапазона – минимальное и максимальное значение. Взаимосвязи между показателями оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона.
Результаты исследования
Изменение офтальмотонуса после ФЭ у больных ПОУГ с компенсированным ( I гр.) и некомпенсированным (II гр.) ВГД
Измерение показателя индивидуальной нормы ВГД с помощью флоуметрического исследования выявило значительную вариабельность данного показателя у обследованных больных. Диапазон значений (показателя индивидуальной нормы) у пациентов с ПОУГ был от 7,8 мм рт.ст. до 19,5 мм.рт.ст., в среднем 14,6±3,1.
Результаты соответствия расчетного ТВГД имеющемуся офтальмотонусу на глазах с глаукомой приведены в таблице 1. Так, соотношение дооперационного уровня офтальмотонуса с выявленной индивидуальной нормой было следующим: превышение имеющегося ВГД от индивидуальной нормы в диапазоне от 4,5 до 10,1 мм рт. ст (в среднем на 6,5±1,2 мм рт.ст.) - в 29,3%; совпадение величин имеющегося ВГД и толерантного давления - 19,5 % случаев, более высокое значение толерантного давления – в пределах от 1,5 до 5,2 мм рт.ст. (в среднем на 3,2±0,6 мм рт. ст.) - в 51,2 % случаев.
Таблица 1.
Соответствие расчетного ТВГД имеющемуся офтальмотонусу на 82 глазах с глаукомой.
| Характер отклонения ТВГД от имеющегося ВГД | Кол-во глаз (частота в %) | диапазон отклонения (мм рт.ст.) |
| соответствует | 16 (19,5%) | - |
| выше | 42 (51,2 %) | 3,2± 0,6 |
| ниже | 24 (29,3 %) | 6,5±1,2 |
При первичной открытоугольной глаукоме исходное значение ВГД до операции в I группе составило в среднем 12,7±3,5 с минимальным значением ВГД 7,2 мм рт.ст. и максимальным ВГД 19,2 мм рт.ст.
Изменение офтальмотонуса через год после ФЭ+ИОЛ у пациентов I и II групп представлено в таблице 2. Так, через год значение ВГД в I группе составило в среднем 12,0±3,0 мм рт.ст. Снижение офтальмотонуса было зарегистрировано на 30 глазах (51,7%). Диапазон снижения составил от 2,3 до 6,3 мм рт. ст. На 26 глазах, в 44,8% случаев, ВГД осталось неизменным. Повышение офтальмотонуса в среднем на 4,3±0,8 было отмечено в 3,5 % случаев (2 глаза). Однако изменения ВГД в данной группе были статистически незначимыми ( р>0,5).
Следует отметить, что, несмотря на изменение офтальмотонуса, в I группе послеоперационный уровень ВГД в 96,5 % случаев находился в пределах ТВГД.
Таблица 2.
Изменение офтальмотонуса через год после ФЭ у больных ПОУГ (на 82 глазах) с компенсированным ( I гр.) и некомпенсированным (II гр.) ВГД.
| Группы | ВГД без изменений кол-во глаз (%) | Снижение ВГД | Повышение ВГД | р* | ||
| М ± m (мм рт.ст.) | Кол-во глаз (%) | М ± m (мм рт.ст) | Кол-во глаз (%) | |||
| I гр. (58 глаз) | 26 (44,8) | 2,4 ± 1,8 От 2,3 до 6,3 | 30 (51,7) | 4,3 ± 0,8 От 4 до 4,6 | 2 (3,5) | 0,65 |
| II гр. (24 глаза) | 7 (29,2) | 3,2 ± 1,8 От 4,3 до 6,6 | 7 (29,2) | 4,6 ±2,3 От 1,8 до 15,7 | 10 (41,6) | 0,004 |
р* - достоверность определена по уровню ВГД до и после ФЭ+ИОЛ.
II группу составили 19 пациентов (24 глаз) с ПОУГ, у которых дооперационный офтальмотонус превышал толерантное давление, но находился в пределах среднестатистической нормы ВГД.
Во II группе исходный уровень ВГД до операции был заметно выше, чем в I группе - 19,0±2,2 с минимальным значением ВГД 15,1 мм рт.ст. и максимальным ВГД 21,2 мм рт.ст.
Через год ВГД значительно изменилось по сравнению с исходным и составило в среднем 24,7±5,7 мм рт.ст. На 7 глазах, в 29,2 % случаев было зарегистрировано снижение офтальмотонуса в диапазоне от 4,3 до 6,6 мм рт. ст., в среднем 3,2±1,8. Неизменным ВГД осталось тоже на 7 глазах, в 29,2 % случаев. Повышение офтальмотонуса в диапазоне от 1,8 до 15,7 мм рт.ст. было отмечено на 10 глазах, в 41,6 % случаев (р=0,004).
Для выяснения причин изменения ВГД после ФЭ+ИОЛ все пациенты II группы были разделены на подгруппы:
а) с превышением ТВГД в пределах 5,0 мм рт.ст буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД;
б) с превышением ТВГД выше 5,0 мм рт.ст. буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД.
Характер изменения офтальмотонуса в этих подгруппах оказался неодинаковым. Так, из 10 глаз с превышением ТВГД в пределах 5,0 мм рт. ст. буферного диапазона снижение ВГД зарегистрировано на 4 глазах, на 5 глазах офтальмотонус не изменился и только на одном глазу выявлено повышение ВГД.
Из 14 глаз с дооперационным офтальмотонусом, превышающим значение буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД, повышение ВГД по сравнению с исходным выявлено на 9 глазах, неизменным офтальмотонус остался на 2-х глазах, снижение ВГД зарегистрировано на 3-х глазах.
Таким образом, во II группе из 10 глаз с повышением офтальмотонуса через год после ФЭ+ИОЛ 9 глаз оказались с дооперационным офтальмотонусом, превышающим значение буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД.
Изменение офтальмотонуса после ФЭ на глазах без установленного диагноза ПОУГ (III гр.)
Результаты изменения офтальмотонуса через год после ФЭ в III группе представлены в таблице 3. В подгруппе «А» - с ВГД в пределах индивидуальной нормы (ВГД ТВГД) - исходное минимальное значение ВГД составило 8,3 мм рт.ст, максимальное значение ВГД 20,5 мм.рт.ст., в среднем 15,7±3,6. Через год снижение офтальмотонуса установлено в 57,7 % случаев (15 глаз) (в диапазоне от 1,6 до 5,3 мм рт.ст), в среднем 3,3 ± 1,5, офтальмотонус не изменился в 42,3 % (11 глаз), однако изменения офтальмотонуса в подгруппе «А» оказались статистически незначимыми
(р > 0,5).
Таблица 3.
Изменение офтальмотонуса через год после ФЭ у больных без установленного диагноза ПОУГ на 69 глазах (III гр.).
| Подгруппы | ВГД без изменений (%) | Снижение ВГД | Повышение ВГД | р* | ||
| М ± m (мм рт.ст.) | Кол-во глаз (%) | М ± m (мм рт.ст) | Кол-во глаз (%) | |||
| «А» ВГД ТВГД (26 глаз) | 11 (42,3) | 3,3 ± 1,5 (От 1,6 до 5,3) | 15 (57,7) | - | - | 0,6 |
| «Б» ВГД ТВГД На мед. режиме (21 глаз) | 10 (47,6) | 2,4 ± 1,8 От 2,2 до 4,7) | 11 (52,4) | - | - | 0,6 |
| «В» ВГД >ТВГД (22 глаза) | 8 (22,7) | 3,1 ± 2,3 (От 1,5 до 6,5) | 6 (40,9) | 4,6 ±1,1 (От 3,2 до 6,1) | 8 (36,4) | 0,03 |
р* - достоверность определена по уровню ВГД до и после ФЭ+ИОЛ.
В подгруппе «Б» - с медикаментозно компенсированным ВГД (ВГД ТВГД на мед. режиме) - также не было зарегистрировано ни одного случая стойкого повышения ВГД, при этом, исследование изменения офтальмотонуса показало: снижение ВГД на 2,4 ± 1,8 (в диапазоне от 2,2 до 4,7 мм рт.ст.) в 52,4 % случаев (11 глаз), офтальмотонус не изменился в 47,6 % (10 глаз) (р > 0,5).
В подгруппе «В» - с некомпенсированным по отношению к индивидуальной норме ВГД (ВГД>ТВГД) - дооперационное значение ВГД составило в среднем 17,9 ±1,4. Через год снижение офтальмотонуса в среднем на 3,1±2,3 мм рт.ст. (в диапазоне от 1,5 до 6,5 мм рт. ст.) было зарегистрировано на 6 глазах. Неизменным ВГД осталось на 8 глазах. Повышение офтальмотонуса в диапазоне от 3,2 до 6,1 мм рт.ст. было отмечено на 8 глазах (р=0,03).
При разделении пациентов III-Б, III-В групп на подгруппы:
а) с превышением ТВГД в пределах 5,0 мм рт.ст буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД; б) с превышением ТВГД выше 5,0 мм рт.ст. буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД получены следующие результаты: из 7 глаз с превышением ТВГД в пределах 5,0 мм рт. ст. буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД на 5 глазах ВГД снизилось по сравнению с дооперационным, на 2-х осталось неизменным.
Из 15 глаз с ТВГД выше значений буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД снижение ВГД зарегистрировано на 1 глазу, на 6 глазах офтальмотонус не изменился. Кроме того, все случаи повышения ВГД после ФЭ (8 глаз) оказались только в подгруппе с ТВГД выше значений буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД.
Изменение тактики лечения после операции ФЭ в I – III гр.
Сравнительная оценка частоты повышения офтальмотонуса после операции ФЭ на глазах с глаукомой и без глаукомы выявила неодинаковый характер изменения тактики лечения после хирургии катаракты в I-III группах. Данные по корректировке гипотензивного лечения после операции ФЭ в I-III группах представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Изменение тактики лечения после операции ФЭ в I – III гр. (151 глаз).
| Корректировка лечения | I | II | III | |||
| А | Б | В | ||||
| 58 глаз (%) | 24 глаза (%) | 26 глаз (%) | 21глаз (%) | 22 глаза (%) | ||
| Ослабление гипотензивного режима | 2 (3,4) | - | - | - | - | |
| Назначение / усиление гипотензивного режима | 2 (3,4) | 6 (25 ) | - | - | 8 (36,4 ) | |
| А/г вмешательство | - | 2 (8,3 ) | - | - | - | |
Так, в I группе (58 глаз) ослабление гипотензивного режима стало возможным на 2-х глазах (3,4%), усиление гипотензивного режима потребовалось также на 2-х глазах (3,4%). А/г вмешательство в данной группе не потребовалось ни в одном случае.
Во II группе (24 глаза) вынужденное а/г вмешательство, обусловленное необходимостью компенсации высокого офтальмотонуса до его толерантного уровня стало необходимым на 2-х глазах (8,3%). В данной группе не было зарегистрировано ни одного случая с возможностью ослабления гипотензивного режима, напротив, необходимость в усилении гипотензивного режима возникла на 6 глазах (25%).
В подгруппе III «А», у больных с дооперационным уровнем ВГД в пределах выявленной индивидуальной нормы необходимости в назначении гипотензивного режима не наблюдалось ни в одном случае.
В подгруппе III «Б», с медикаментозно компенсированным ВГД (по отношению к индивидуальной норме), так же не было зарегистрировано ни одного случая повышения офтальмотонуса.
Из III группы наибольшее количество осложнений в виде повышения ВГД было выявлено у пациентов, имевших до операции ФЭ+ИОЛ превышение индивидуальной нормы ВГД (подгруппа «В»). В этой подгруппе назначение гипотензивного лечения после ФЭ потребовалось на 8 глазах (36,4 %).
Частота выявления недиагностированной глаукомы на глазах с превышением индивидуальной нормы ВГД
В исследование вошло 69 глаз без установленного диагноза ПОУГ. На 26 глазах до операции выявлено ВГД в пределах индивидуальной нормы, 21 глаз с медикаментозно компенсированным по отношению к индивидуальной норме ВГД и 22 глаза с некомпенсированным по отношению к индивидуальной норме ВГД. Таким образом, до хирургии катаракты на 43 глазах выявлено превышение индивидуальной нормы ВГД.
В результате морфофункционального обследования на 23 глазах была выявлена недиагностированная до операции ФЭ+ИОЛ ПОУГ разных стадий. На 5 глазах выявлена ПОУГ I стадии, II стадия заболевания зарегистрирована на 17 глазах и на 1 глазу диагностирована III стадия ПОУГ (рис. 2).
Рис. 2.Распределение впервые выявленной глаукомы по стадиям на 23 глазах с превышением индивидуальной нормы ВГД.
Во всех группах выявлена сильная корреляционная связь между соотношением дооперационного уровня ВГД с его индивидуальной нормой и уровнем офтальмотонуса после операции, что доказывает прогностическое значение показателя индивидуальной нормы ВГД в хирургии катаракты, на основании которого может быть установлен риск стойкого повышения ВГД после хирургии катаракты и приняты меры по профилактике данного осложнения (табл.5).
Таблица 5.
Корреляционная связь между соотношением дооперационного уровня ВГД с его индивидуальной нормой и уровнем офтальмотонуса после операции
| Группы | I | II | III | ||
| А | Б | В | |||
| Коэффициент корреляции (r) | 0,68* | 0,62** | 0,65** | 0,66* | 0,63** |
- *- р<0,005 ; ** - р<0,05
Таким образом, приведенные результаты представляют серьезную доказательную базу адекватности и достоверности результатов предлагаемого метода оценки риска послеоперационного повышения офтальмотонуса на основе определения индивидуальной нормы ВГД.
В результате проведенных исследований установлена частота повышения послеоперационного офтальмотонуса после хирургии катаракты на глазах со среднестатистически нормальным уровнем ВГД, в зависимости от соотношения дооперационного уровня офтальмотонуса с его индивидуальной нормой, т.е. выявлена неадекватность среднестатистической нормы ВГД в качестве критерия оценки риска повышения офтальмотонуса после экстракции катаракты.
На основании проведенных исследований, был выработан алгоритм, основанный на определении показателя индивидуальной нормы внутриглазного давления, для профилактики послеоперационного повышения ВГД, адекватность и достоверность результатов которого доказана его применением в процессе практического использования в ФГБУ «НИИГБ» РАМН с 2008 г.
Выявлена корреляционная связь между соотношением дооперационного уровня ВГД с его индивидуальной нормой и уровнем офтальмотонуса после операции (r = 0,68, p=0,004), что доказывает прогностическое значение показателя индивидуальной нормы ВГД в хирургии катаракты, на основании которого может быть установлен риск стойкого повышения ВГД после хирургии катаракты и приняты меры по профилактике данного осложнения.
ВЫВОДЫ
- Проведенное исследование изменений офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у 128 пациентов (151 глаз) со среднестатистически нормальным дооперационным уровнем ВГД, выявило высокую корреляционную связь между соотношением дооперационного уровня ВГД с его индивидуальной нормой и уровнем офтальмотонуса после операции.
- Исследование изменений офтальмотонуса после операции на 58 глазах с открытоугольной глаукомой I-III стадий и дооперационным ВГД, не превышающим толерантное давление, показало снижение офтальмотонуса на 2,4±1,8 (2,3 - 6,3 мм рт.ст.) в 51,7 % случаев, повышение давления на 4,3±0,8 (4,0 - 4,6 мм рт.ст.) в 3,5 % и ВГД не изменилось в 44,8 %.
- При изучении офтальмотонуса после хирургии катаракты на 26 глазах без установленного диагноза глаукомы с ВГД в пределах индивидуальной нормы установлено снижение давления в 57,7 % случаев на 3,3±1,5 (1,6 - 5,3 мм рт.ст.), офтальмотонуса не изменился в 42,3 %. Случаев повышения ВГД в этой подгруппе не было.
- Выявлены изменения офтальмотонуса после операции на глазах без глаукомы, с медикаментозно сниженным ВГД до уровня индивидуальной нормы: снижение ВГД на 2,2 - 4,7 мм рт.ст. (2,4 ± 1,8) в 52,4 % случаев, неизменность офтальмотонуса в 47,6 % при отсутствии случаев повышения ВГД.
- Оценка характера изменений ВГД после хирургии катаракты при дооперационном уровне офтальмотонуса, превышающем толерантное давление в пределах буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД, выявила:
- из 10 глаз с глаукомой – снижение давления на 2,1 – 5,0 мм рт.ст. на 4-х глазах, офтальмотонус не изменился на 5 глазах, повышение ВГД на 3,4 мм рт. ст. на 1 глазу.
- из 7 глаз без диагноза глаукомы – снижение давления на 2,0-3,2 мм рт.ст. отметили на 5 глазах, офтальмотонус не изменился на 2-х глазах. Случаев повышения ВГД не наблюдали.
- При исследовании частоты повышения ВГД после операции на глазах с дооперационным офтальмотонусом, превышающим значения буферного диапазона индивидуальной шкалы, зарегистрировано: подъем ВГД на 4,6 ± 2,3 (1,8 – 15,7 мм рт. ст.) на 9 из 14 глаз с глаукомой и на 4,9 ± 2,9 (3,2 – 11,8 мм рт. ст.) на 8 из 15 глаз без диагноза глаукомы.
- Повышение ВГД, как побочный негативный результат перенесенной операции ФЭ, потребовало корректировки применявшегося гипотензивного лечения или его назначения у различных категорий пациентов: усиление медикаментозного режима на 6 глазах с глаукомой II-III стадий, антиглаукомная операция на 2 глазах с глаукомой III стадии, назначение гипотензивной терапии на 8 глазах, не имевших ранее диагноза глаукомы.
- После операции ФЭ в результате морфофункционального обследования 43 глаз без диагноза глаукомы, имевших до хирургии катаракты превышение индивидуальной нормы ВГД, с развившимся после вмешательства стойким повышением офтальмотонуса, на 23 глазах (53,5%) выявлены следующие стадии недиагностированной до операции глаукомы: I стадия – 5 глаз, II стадия – 17, III стадия – 1.
- Установлена неадекватность среднестатистической нормы ВГД в качестве критерия оценки риска повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты. При этом доказана достоверная информативность показателя индивидуальной нормы ВГД, определяемого до хирургического вмешательства, превышение которого, как на глазах с глаукомой, так и без диагноза глаукомы, указывает на высокую вероятность повышения ВГД после факоэмульсификации катаракты.
Практические рекомендации
Для профилактики послеоперационного повышения ВГД предложен следующий алгоритм исследования пациентов с катарактой до проведения операции ФЭ:
- Предоперационное обследование пациентов должно включать определение индивидуальной нормы ВГД для его сопоставления с уровнем имеющегося офтальмотонуса.
- Уровень ВГД низкий по отношению к индивидуальной норме или равный ей следует рассматривать как отсутствие риска послеоперационного повышения ВГД.
- Уровень ВГД выше значений буферного диапазона шкалы индивидуальной нормы ВГД следует рассматривать как высокую вероятность послеоперационного повышения ВГД.
- При сопутствующей ПОУГ пациентам рекомендуется усиление гипотензивного режима с контролем снижения ВГД до буферного диапазона или ниже.
- При выявлении ВГД >ТВГД у пациентов без установленного диагноза ПОУГ рекомендовано назначение гипотензивного режима для снижения ВГД до буферного диапазона или ниже и последующая диагностика глаукомы.
- В случае выявления ВГД, превышающего индивидуальную норму, у пациентов без установленного диагноза ПОУГ после операции ФЭ следует провести полноценное морфофункциональное обследование для возможного выявления признаков заболевания.
Список сокращений
| ВГД | - внутриглазное давление |
| ТВГД | - толерантное внутриглазное давление |
| ПОУГ | - первичная открытоугольная глаукома |
| ФЭ | - факоэмульсификация катаракты |
| ИОЛ | - интраокулярная линза |
| А/Г | - антиглаукомное |
- Термин «компенсированное ВГД» в работе означает компенсацию не по отношению к среднестатистическому стандарту, а по отношению к показателю индивидуальной нормы ВГД, определенному в каждом конкретном случае.
- Показатель индивидуальной нормы ВГД = ТВГД.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир О.А., Мазурова Ю.В, Рыжкова Е.Г., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Новый скрининговый метод определения толерантного внутриглазного давления.// Вестник офтальмологии.- Т. 125, №.5.- 2009.- С. 3-7.
2. Наим Н.Ю., Введенский А.С., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Ретинотомография в оценке динамики глаукомного процесса после факоэмульсификации и трабекулотомии ab interno.// Глаукома.- №2.- 2009.- С. 37-40.
3. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир О.А., Галоян Н.С., Мазурова Ю.В, Татевосян А.А., Рыжкова Е.Г. Результаты клинической оценки нового скринингового метода определения индивидуальной нормы внутриглазного давления.//Вестник офтальмологии.-Т.126, №2.-2010.-С.5-8.
4. Мамиконян В.Р., Юсеф Наим Юсеф, Введенский А.С., Саид Наим Юсеф, Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Результаты комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты.// Вестник офтальмологии.-2010.-№4.-С.3-6.
5. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир О.А., Галоян Н.С., Мазурова Ю.В, Татевосян А.А. Новый подход к определению индивидуальной нормы внутриглазного давления.//IX съезд офтальмологов России. – Москва. – 2010. – С.164.
6. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Галоян Н.С, Шмелева-Демир О.А., Татевосян А.А. К вопросу изучения внутриглазного давления советскими учеными.// Сборник статей научной конференции «Медицинская профессура СССР». – Москва, 2011. – С. 194-197.
