Эндолимфатическ а я лекарственная терапия с лазерным облучением полости матки в комплексном лечении острого эндометрита

На правах рукописи

Магомедова

Зарема Абдулмуталимовна

Эндолимфатическая лекарственная терапия
с лазерным облучением полости матки
в комплексном лечении острого эндометрита

14.00.27 – хирургия,

14.00.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» и ГУЗ «Дагестанская государственная медицинская академия».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, ЯРЕМА

профессор Владимир Иванович

доктор медицинских наук, МАРЧЕНКО

доцент Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, МАНУХИН

профессор Игорь Борисович

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «18» декабря в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Российской Федерации. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «16» ноября 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, УРТАЕВ

профессор Бексолтан Махарбекович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема гнойно-воспалительных заболеваний является одной из сложных и далеко не решенных проблем в акушерстве и гинекологии (Гуртовой Б.Л., 2006; Серов В.Н., 2001; Краснопольский В.И., 2006; Peterson H.B. et al., 2001). Особого внимания в структуре гнойно-воспалительного осложнения заслуживают эндометриты после кесарева сечения, которое, являясь наиболее распространенной родоразрешающей операцией, дает до 80% гнойно-воспалительных осложнений от общего количества родов (Кулинич С.И., 1999). В структуре послеабортных заболеваний на долю эндометритов приходится 13,5–55% всех осложнений (Краснопольский Л.С. и соавт., 1994; Кательников А.В. и соавт., 1999; Nomura R.M. et al., 2004).

Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, составляет менее 2% от общего количества эндометритов (Манухин И.Б. и соавт., 2000; Иванов П.А., 2001; Гуртовой Б.Л., 2006; Репина М.А. и соавт., 2003; Kwast B.E., 1997), но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности.

Вопросы этиологии и патогенеза острого эндометрита в литературе освещены достаточно подробно. Однако до настоящего времени патогенез эндометрита окончательно не изучен, и исследования в этом направлении еще продолжаются (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Polk H., 2000). Характерная особенность эндометрита в современных условиях – его полиэтиологичность. Микробные ассоциации, обладающие более выраженными патогенными свойствами, как правило, вызывают развитие тяжелых форм заболевания (Никонов А.П., Анкирская А.С., 1991; Савичева А.М. и соавт., 1996; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Сидорова И.С. и соавт.; 2006; Segal S., 2003).

Одним из наиболее распространенных и эффективных методов диагностики и прогнозирования течения острых эндометритов, наряду с клиническими данными, различными лабораторными и инструментальными исследованиями, продолжает оставаться ультразвуковое исследование (Митьков В.В., 2000; Давыдов А.И., 2001; Ваrtolomucci L., 1999; Ваhагу М., 2000; Gоrоdeski G., Логутова Л.С. и соавт., 2006).

Несмотря на большие достижения современной медицины, проблема терапии острых эндометритов является одной из наиболее важных задач гинекологии (Стрижаков А.Н., 1998; Побединский Н.М., 1999; Краснопольский В.И., 2001; Касабулатов Н.М. и соавт., 2006; Barbosa С., 1998; Macasaet M., 1999; Brockmann S., 2001; Nomura R.M. et al., 2004). С этой целью используется большой арсенал медикаментозных средств, эффективность которых оказывается недостаточной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, снижением активности перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной системы (АОС) и иммунной реактивности. Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения острых воспалительных заболеваний матки (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2006; Ляховера О.В., 2003; Серов В.Н., 1997; Marindole J.L., 2002).

В течение последних лет в составе комплексной противовоспалительной терапии при тяжелых запущенных гнойных процессах в хирургической практике с успехом применяется эндолимфатическая лекарственная терапия. Методика отработана многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями и имеет широкое практическое применение (Выренков Ю.Е., 1999; Ярема И.В. и соавт., 2007). В акушерско-гинекологической практике отсутствуют примеры применения эндолимфатической терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки в лечении острого эндометрита.

Все вышеизложенное определяет необходимость проведения научных исследований по изучению эффективности применения эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки в комплексном лечении острого эндометрита.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острым эндометритом путем эндолимфатического введения лекарств в сочетании с лазерным облучением полости матки.

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность и эффективность применения эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки при лечении острого эндометрита.
2. На основании клинико-лабораторных и УЗИ-исследований малого таза разработать критерии сочетанного применения эндолимфатического введения лекарств с лазерным облучением полости матки и обосновать показания и противопоказания к их использованию в клинической практике.
3. Оценить влияние эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки на выраженность иммунного статуса, свободнорадикальных процессов перекисного окисления липидов и их значение в патогенезе острого эндометрита.
4. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных в результате применения эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки при лечении острого эндометрита.

Научная новизна исследования

Впервые дано анатомо-топографическое обоснование методам эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки при лечении острого эндометрита.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки у больных с острым эндометритом.

Изучено влияние эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением полости матки на динамику иммунологических показателей у больных с острым эндометритом.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у больных с острым эндометритом септическое осложнение протекает на фоне иммунодепрессии и сопровождается повышением интенсивности процессов перекисного окисления липидов, что имеет прогностическое значение.

Практическая значимость

Разработана методика комплексного лечения больных с острым эндометритом с использованием эндолимфатической лекарственной терапии с лазерным облучением полости матки.

На большом клиническом материале проведена оценка эффективности эндолимфатической лекарственной терапии с лазерным облучением полости матки по сравнению с традиционным методом лечения.

Предложенный метод эндолимфатической лекарственной терапии с лазерным облучением полости матки позволил выявить преимущества перед традиционным способом введения антибиотиков, иммуностимуляторов и антиоксидантов: происходит ускоренное снижение эндогенной интоксикации, уменьшается возможность генерализации гнойно-воспалительного процесса, улучшаются ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с острым эндометритом.

Полученные положительные результаты лечения больных с острым эндометритом позволяют внедрить эндолимфатическую лекарственную терапию в сочетании с лазерным облучением полости матки в клиническую практику как эффективный и экономичный способ лечения острого эндометрита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндолимфатическое введение лекарств с лазерным облучением полости матки оказывает выраженный положительный эффект в нормализации иммунного статуса, продуктов ПОЛ, АОС и снижении эндогенной интоксикации организма при остром эндометрите.

2. Определены критерии эффективности эндолимфатической терапии с лазерным облучением полости матки при лечении больных с острым эндометритом (клинико-лабораторные, УЗИ органов малого таза).

3. Применение эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с лазерным облучением матки в комплексном лечении больных с выраженной эндогенной интоксикацией способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения.

4. Метод эндолимфатической лекарственной терапии с лазерным облучением матки имеет достоверные преимущества перед традиционными методами лечения тяжелых форм эндометрита в достижении общего клинического эффекта, возможности избежать удаления матки как первичного очага инфекции и обеспечивает более качественные отдаленные результаты.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. I съезде лимфологов России (Москва, 2003),
2. II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005),
3. VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006),
4. ХVI съезде хирургов Дагестана, посвященном 50-летию Дагестанского общества хирургов имени Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2006),
5. Конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2007),
6. Всероссийском научном форме «Мать и дитя» (Москва, 2007),
7. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 19 октября 2007 года.

Публикация

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них одна – в журнале «Хирург», который включен в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

«Методическая рекомендация и рационализаторское предложение».

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с острым эндометритом в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице (п. Шамилькала), Республиканском центре клинической лимфологии (г. Махачкала), Тляратинской центральной районной больнице (Республика Дагестан). Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Дагестанской медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена на 120 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 20 рисунками.

Указатель литературы включает 229 источника, в том числе 127 отечественных авторов и 102 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью оптимизации диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний матки нами проведено рандомизированное обследование и лечение 120 больных с острым эндометритом после родов или абортов. Все больные находились в гинекологическом отделении Республиканской межрайонной многопрофильной больницы п. Шамилькала (2002–2007 гг.). Средний возраст составил 25,0±1,8 года. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток по нозологическим формам

Нозологические формы эндометрита	Число больных
	n	%
после родов	20	16,7
после кесарева сечения	28	23,3
после аборта	72	60
всего	120	100

У 26 из 120 (21,6%) пациентов инфекционный процесс вышел за пределы матки, распространился на придатки, причем в трех наблюдениях с распространением на брюшину малого таза. Указанный факт может быть обусловлен тесной патогенетической связью этих нозологических форм.

Методы исследования

Для оценки тяжести течения острого эндометрита, а также эффективности лимфогенных методов лечения в сравнении с традиционными мы определяли количество лейкоцитов в периферической крови, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1941), содержание продуктов ПОЛ и АОС в сыворотке крови, выполнили лимфографию, интегральную оценку соотношения ПОЛ/АОС = коэффициент К, которая определяет степень дисбаланса в системе ПОЛ/АОС. Исследования проводили в динамике на 1, 3, 5, 7, 10-е сутки.

Биохимические методы. Проводились исследования на содержание белка и белковых фракций, определялась активность ферментов сыворотки крови (АлАТ, АсАТ), уровень глюкозы крови, сиаловых кислот, холестерина, билирубина, мочевины и креатинина.

Микробиологические методы исследования. Проводили микроскопию мазка из цервикального канала. Мазки окрашивались по методу Грама.

Для оценки степени чистоты мазков пользовались классификацией Херлина, согласно которой различают четыре степени в зависимости от характера микрофлоры, кислотного титра и содержания лейкоцитов.

Посев исследуемого материала производился на плотные питательные среды (кровяной агар, среда Эндо). Материал забирался одновременно со взятием мазков. При подозрении на генерализованную инфекцию производили микробиологическое исследование.

Микробиологические исследования проводили трижды: при поступлении (до начала антибактериальной терапии), после эндолимфатической лекарственной терапии и перед выпиской. Выделение и идентификацию микрофлоры производили по общепринятым методикам с учетом их морфологических, культуральных, биохимических и биологических свойств.

Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли методом диффузии в агаре с использованием стандартных дисков.

Гистероскопическое исследование полости матки. Для ранней дифференциальной диагностики эндометрита и лечения острых неспецифических эндометритов применяли гистероскопию.

Гистероскопия позволяет осуществить прицельный осмотр полости матки и забор материала для гистологического исследования, контролировать течение эндометрита, удалить патологические включения из полости матки, а также произвести инстилляцию полости матки раствором антисептика.

Определение показателей иммунитета. В крови определялись процентное и абсолютное число лимфоцитов, количественная оценка популяции Т-лимфоцитов и их субпопуляций – Т-хелперов/индукторов (CD4) и Т-супрессоров, цитотоксических клеток (CD8), иммуноглобулинов А, М и G.

Ультразвуковые методы диагностики. Методом диагностики и оценки эффективности лечения являлось ультразвуковое исследование внутренних органов. Для чего использовались ультразвуковые сканеры "ALOKA-SD500", «LOGIC-200». В таблице 2 представлены сведения о количестве исследований.

Таблица 2

Количество исследований у больных острым эндометритом

Методы исследования	Опреде-ление стадии ЭИ	Имму-нограм-ма	УЗИ	Гисте-роско-пия	Гистологи-ческое исследование
Количество пациенток	120	63	120	30	48
Количество исследований	464	116	418	30	48

Статистическая обработка результатов исследований

В персональный компьютер вносились результаты, полученные при обследовании пациенток всех групп с использованием системы статистического анализа Statistika v5.0. Обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием t–критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона–Манна–Уитни. При сравнении однородных величин различия считали достоверными при p <0,05.

Эндолимфатическая лекарственная терапия

Для эндолимфатической лекарственной терапии (таблица 3) катетеризировали на тыле стопы лимфатический сосуд по общеизвестной методике.

Таблица 3

Схема эндолимфатической лекарственной терапии

Схема 1	Схема 2	Схема 3
1. Ампициллин 250 тыс. х 2 раз	1. Цефазалин 250 тыс. х 2 раз	1. Клафоран 250 тыс. х 2 раза
2. Метрогил 100 мл х 1 раз	2. Гентамицин 40 мг х 1 раз	2. Месидол 100 мг х 1 раз
3. Эмоксепин 1,0 мл х 1 раз	3. Полиоксидоний 5 мг х 1 раз	3. Гепарин 0,3 мл х 2 раза
4. Циклоферон 5 мл х 1 раз	4. Фраксепарин 0,3 мл х 1 раз	4. Амикоцин 80 мг х 1 раз

Методика внутриматочной лазеротерапии

Для внутриматочной лазеротерапии использовался лазерный аппарат «Мулат» (Россия), генерирующий лазерное излучение с длиной волны 630 нм, с мощностью облучения 2 мВт, доза облучения – 2,4 Дж/см2. Экспозиция облучения составила 10 минут один сеанс в день на протяжении 7–10 суток. Сама методика внутриматочной лазеротерапии предельно проста и доступна, ее осуществление возможно как в условиях женской консультации, так и гинекологи-ческого стационара. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. Пациентка должна находиться в положении лежа на спине с согнутыми ногами. Шейка матки обнажается в зеркалах, производится обработка влагалища и влагалищной части шейки матки раствором антисептика. Стерильный катетер вводится в полость матки через цервикальный канал. Содержимое матки отсасывается отсосом. Перед облучением полость матки промывается диоксидином и гипохлоритом натрия, спустя 10 минут повторно отсасывается. После чего проводится облучение полости матки.

Общая характеристика клинических исследований

Под наблюдением находилось 120 больных с острым эндометритом, которые были разделены на две группы. В первой группе 62 пациентки, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли ЭЛТ с лазерным облучением полости матки. Вторую группу составили 58 больных, которых лечили традиционными методами по существующему стандарту.

Наибольшую часть группы составили больные в возрасте от 19 до 35 лет – 104 (86,6%), наименьшую – от 36 лет и старше.

Эффективность комплексного лечения больных с острым эндометритом, включающего эндолимфатическое введение лекарств (ЭВЛ) с лазерным облучением полости матки и традиционную терапию, оценивали по клинической картине, результатам биохимических, иммунных показателей, микробиологических, антиоксидантных и ультразвуковых методов исследований.

Все больные обследованы в динамике: до, во время (на 1, 3, 5, 7, 10-е сутки) и после лечения. Для оценки эффективности ЭВЛ с лазерным облучением полости матки в комплексном лечении острого эндометрита учитывали следующие клинические критерии: жалобы, интенсивность болевого синдрома, температуру тела, данные гинекологического исследования, патологические выделения из половых путей. Оценивали изменения гематологических, биохимических, бактериоскопических и бактериологических исследований. Клиническая картина характеризовалась симптомами, которые отражены в таблице 4.

Таблица 4

Клинические критерии острого эндометрита

№	Показатели	Основная группа		Группа сравнения
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
1	Боли	62 (96,7%)	–	58 (96,5%)	12 (20,6%)
2	Лихорадка (выше 380С)	41 (66,1%)	–	46 (79,3%)	8 (13,7%)
3	Выделение из половых путей	56 (90,3%)	–	52 (89,6%)	65 (8,6%)
4	Увеличение матки	62 (100%)	–	58 (100%)	1 (1,7%)
5	Болезненность матки	60 (96,7%)	5 (5%)	56 (96,5%)	9 (15,5%)

Почти все обследованные больные обеих групп жаловались на боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, промежность. На фоне комплексной терапии на 2–3 сутки лечения болевой синдром купировался у всех больных основной группы, в то время как у 12 (20,6%) пациенток группы сравнения сохранялся до 7–8 суток. Температурная реакция нормализовалась у всех больных основной группы на 3–5 сутки лечения, которым в комплексе проводилась ЭВЛ с лазерным облучением полости матки, тогда как в группе сравнения у 8 (13,7%) больных сохранялась субфебрильная температура тела (37,30С) до 9–10 суток лечения.

Обильные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей до лечения наблюдались почти у всех больных. При традиционном лечении у 5 (8,6%) пациенток выделения сохранялись после лечения, а в основной группе больных на 6–7 сутки лечения патологические выделения из половых путей больные не отмечались.

У всех больных основной и группы сравнения при бимануальном исследовании выявлено увеличение матки. На фоне проводимой терапии в основной группе больных на 2–3 сутки лечения отмечено уменьшение размеров матки, в то время как во второй группе размеры ее нормализовались лишь на 6–7 сутки.

Пальпаторно болезненность матки (при бимануальном исследовании) до лечения наблюдалась у 60 (96,7%) больных основной группы и у 56 (69,5%) группы сравнения. На фоне лечения на 3–4 сутки резкая болезненность исчезла у всех больных обеих групп, но сохранялась чувствительность до 5–6 суток у 5 (8%) больных основной и у 9 (15,5%) пациенток группы сравнения – до 6–7 суток.

На фоне комплексной терапии в основной группе отмечена также более ранняя положительная динамика показателей крови, нежели при традиционном лечении.

До лечения исследование периферической крови выявило у больных снижение гемоглобина (110 г/л), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

На фоне ЭВЛ с лазерным облучением полости матки в основной группе больных количество лейкоцитов на 7–8 сутки лечения снизилось до 7,7х109/л, в то время как у пациенток группы сравнения сохранялось высокое количество лейкоцитов и до статистически значимой величины снизилось только на 12–13 сутки лечения – 8,7х109/л.

На 7–8 сутки лечения у больных основной группы наблюдалась тенденция к снижению СОЭ, в то время как в группе сравнения она оставалась на прежнем уровне.

Микробиологические исследования являются объективным критерием, характеризующим течение острого эндометрита, которое в значительной степени зависит от вида микроорганизмов и количества ассоциаций. Важной характеристикой микрофлоры половых путей женщин, страдающих острым эндометритом, является ее многообразие.

В результате проведенных бактериоскопических исследований влагалищного отделяемого обнаружено, что у всех больных определялось большое количество лейкоцитов (38–97 и более в поле зрения). Грамположительные и грамотрицательные палочки выявлены у 30,5% больных основной и у 33,3% группы сравнения, кокковая флора – у 38,9% и 37,0%, диплококки внутри- и внеклеточно – у 11,1% и 14,9% пациенток, соответственно. У 8,3% больных основной и у 11,1% группы сравнения в выделениях из цервикального канала и влагалища обнаружены трихомонады, гонококки – у 5,6% и 3,8% пациенток, соответственно. Грибки кандида выделены у 8,3% больных основной и у 7,4% группы сравнения.

До начала антибактериальной терапии проводили бактериологическое исследование секрета из цервикального канала у 31% из 62 пациенток основной и 31% из 58 больных группы сравнения.

Следует отметить, что бактериальный спектр возбудителей заболевания представлен различными сочетаниями микроорганизмов. Причем у 45,2% (38,7%) больных основной и группы сравнения возбудитель выделен в виде монокультуры, у 43,3% (56,6%) соответственно в виде ассоциаций. Выделенная в 6,5% (3,2%) синегнойная палочка ввиду ее эпидемиологической особенности расценивалась как проявление госпитальной инфекции.

Для определения степени тяжести интоксикационного синдрома у больных с острым эндометритом использовалась совокупность следующих показателей: температура тела, количество лейкоцитов, уровень протеинемии, СОЭ.

Изучено состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в сыворотке крови больных острым эндометритом (табл. 5).

В первые сутки лечения больных исследуемые показатели практически не менялись. Начиная с 3 суток, в основной группе больных снижались показатели перекисного окисления липидов и повышались показатели антиоксидантной активности, но результаты были статистически недостоверны (р>0,05).

В основной группе больных на 7–8 сутки лечения снизились показатели малонового диальдегида – 60,7±1,8 ммоль/л и диеновых конъюгат – 1,10±0,01 ЕД/мл, повысился уровень каталазы – 0,28±0,06 ммол/л, пероксидазы – 98,4±0,8 ммоль/л, СОД – 16,8±0,3, в то время как в группе сравнения такие показатели наблюдались лишь на 10–11 сутки лечения.

Таблица 5

Показатели перекисного окисления липидов и
антиоксидантной активности у больных с острым эндометритом

№ п/п	Показатели	Основная группа		Группа контроля
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
1	Малоновый диальдегид, ммоль/л	156,8±1,2	60,7±1,8***	149,8±1,6	69,7±3,6**
2	Диеновые конъюгаты, ЕД/мл	4,18±0,19	1,10±0,01***	3,93±0,16	1,58±0,06*
3	Каталаза, ммоль/л	0,02±0,001	0,28±0,06	0,02±0,001	0,24±0,07*
4	Пероксидаза, ммоль/л	39,7±0,9	98,4±0,8***	40,1±1,8	84,9±2,7**
5	СОД усл. ед.	12,5±0,2	16,8±0,3**	11,3±0,3	13,8±0,2**

*р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Таблица 6

Показатели средних молекул у больных с острым эндометритом (М±m)

№ п/п	Показатели	Основная группа		Группа контроля
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
1	Средние молекулы, усл.ед.	0,38±0,06	0,18±0,03*	0,37±0,08	0,28±0,08*

*р<0,05

Выявлено достоверное повышение уровня средних молекул у 46 (74,14%) больных основной группы до 0,38±0,06 усл.ед., у 42 (72,4%) пациенток группы сравнения – до 0,37±0,08 усл. ед. У больных основной группы на 8 сутки лечения выявлено снижение уровня средних молекул, которое составило 0,18±0,03 усл.ед., у пациенток группы сравнения эти показатели до нормы снизились только на 10-е сутки лечения (0,28±0,08 усл.ед.) (табл. 6).

Основным проявлением дефицита клеточного звена иммунитета является достоверное уменьшение количества иммунокомпетентных клеток, представляющих Т-популяцию, за счет Т-хелперов/индукторов (экспрессирующих антиген СD4) и Т-супрессоров/цитотоксических клеток (CD 8).

При анализе гуморального звена оценивалось содержание сывороточных иммуноглобулинов. Усиление продукции Ig М расценивалось как ответная реакция организма на бактериальную инвазию, которая впоследствии сменялась на гиперпродукцию IgG, причем содержание последнего увеличилось пропорционально длительности патологического процесса. В процессе лечения эти показатели быстрее нормализовались у основной группы.

Выявленные иммунные нарушения доказывают, что они являются важным звеном в процессе лечения, во многом определяют индивидуальные особенности течения и исход заболевания.

У больных основной группы на 5-е сутки лечения наблюдалась тенденция к улучшению показателя, в то время как в группе сравнения он только начал повышаться. В основной группе на 8-е сутки лечения концентрация Ig М составила 1,4±0,03 г/л, в то время как этого удалось добиться в группе контроля только на 10 сутки. Применена комплексная терапия основной группы, которая позволила нормализовать концентрацию Ig M, что демонстрирует адекватную реакцию гуморального звена иммунитета на проведенную терапию.

Ультразвуковое исследование органов малого таза нами проводилось всем больным в динамике до, во время и после лечения. Эхографическими признаками острого эндометрита были расширение полости матки, утолщенный эндометрий, контуры его нечеткие, эхоплотность повышена. В полости матки определялась жидкость (2–3 мл).

На 10-е сутки лечения у 60 (96,7%) больных основной группы, которым применялась эндолимфатическая терапия с лазерным облучением полости матки, эхографическая картина матки соответствовала норме, в то время как у 15 (25,8%) пациенток группы контроля сохранялись эхографические признаки воспаления. В основной группе были проведены 3 релапаратомии с ушиванием дефекта матки, а в группе сравнения – 4 релапаратомии, из них 2 ампутации.

Эхография не только позволяет верифицировать патологический процесс и степень анатомических изменений в очаге воспаления, но и дает возможность осуществить динамический визуальный контроль эффективности комплексной противовоспалительной терапии.

Комплексное лечение больных основной группы позволило снизить количество применяемых антибактериальных и противовоспалительных препаратов, объем инфузионной терапии, сократить койко-день до 10,8±1,5, в то время как в группе сравнения он составил 13,8±1,5 дня.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что использование ЭЛТ с лазерным облучением полости матки в комплексном лечении острого эндометрита позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние органов и систем организма в целом.

Для эндолимфатической лекарственной терапии характерным является возможность комбинированного применения антибиотиков, иммунностимуляторов, антиоксидантов, что позволяет ряду случаев снизить дозы назначаемых препаратов, уменьшить их токсическое действие, достигнув при этом синергизма.

Предлагаемый метод лечения больных с острым эндометритом снижает количество осложнений с 25% до 8,1% и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

.

Выводы

1. Обоснована целесообразность и высокая эффективность применения эндолимфатической лекарственной терапии с лазерным облучением полости матки в комплексном лечении острого эндометрита.

2. Тяжелые формы острого эндометрита являются показанием к применению комбинированного метода лечения, включающего эндолимфатическое введение лекарств с одновременным лазерным облучением полости матки, что установлено на основании клинико-лабораторных и УЗИ-исследований малого таза противопоказаний к использованию в клинических условиях данного метода не выявлено.

3. Применение эндолимфатической терапии с лазерным облучением полости матки в комплексе лечения больных острым эндометритом повышает эффективность лечения, активизирует иммунную и антиоксидантные системы организма, что приводит к ранней утилизации продуктов ПОЛ в обменных процессах и быстро восстанавливает дисбаланс ПОЛ/АОС, что способствует снижению интоксикации.

4. Эндолимфатическая лекарственная терапия в сочетании с лазерным облучением полости матки в комплексном лечении больных острым эндометритом является высокоэффективной, способствует снижению числа осложнений от 24,1 до 8,0%, сокращению сроков пребывания больных в стационаре с 14,5 к/до 10,8 к/д.

Практические рекомендации

1. Эндолимфатическое введение лекарств в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением полости матки проводится при средней и тяжелой степени интоксикации по В.И. Краснопольскому. Лазерное облучение полости матки осуществляется мощностью облучения 2 мВт, длиной волны 630 нм, доза облучения – 2,4 Дж/см2, экспозиция облучения – 10 минут в течение 6–8 суток в зависимости от тяжести течения. Эндолимфатическое введение лекарств по схеме 2, 3.
2. Для оценки тяжести состояния и интенсификации ПОЛ и изменения антиоксидантной системы используется интегральная оценка дисбаланса ПОЛ/АОС, коэффициента К, что имеет прогностические значение и указывает на эффективность применяемой терапии. Критерием активации процессов ПОЛ при остром эндометрите, требующем коррекции, является К = 2,0 и выше.
3. При наличии патологического содержимого в полости матки целесообразно активное опорожнение матки путем аспирации, инстилляций полости матки гипохлоритом натрия или диоксидином, а в последующем – лазерное облучение полости матки.
4. Эндолимфатическое введение антибиотиков проводится до опорожнения и инстилляции матки, а лазерное облучение – после опорожнения. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от характера течения эндометрита, параметров гомеостаза и ультразвуковой картины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Магомедова З.А. Внутриполостное лазерное излучение матки с эндолимфатическим введением антиоксидантов в комплексном лечении послеродового эндометрита // I съезд лимфологов России. – М., 22–23 мая 2003. – Т. 4, № 5. – С. 83.
2. Магомедов М.М., Магомедова З.А., Алискандиев А.А. Состояние свертывания и антисвертывания клинической лимфы при перитоните // I съезд лимфологов России. – М., 22–23 мая 2003. – С. 77.
3. Магомедов М.М., Алигаджиев Ж.М., Магомедова З.А. Возможности, результаты и перспективы профилактики послеоперационных спаек // Новые технологии в медицине. Сборник статей. – Махачкала, 2004. – С. 245–246.
4. Магомедова З.А., Магомедов М.М. Эндолимфатическое введение антиоксидантов в комплексном лечении послеродового эндометрита. – Махачкала. II съезд лимфологов России. Тезисы докладов. – СПб., 23–25 мая 2005. – С. 198–199.
5. Магомедова З.А., Нурмагомедова П.М., Адильгереева Л.Т. Коррекция процессов перекисного окисления липидов у больных с острым эндометритом // Материалы 8-го Всерос. научного форума «Мать и дитя». – М., 3–6 октября 2006. – С. 679–680.
6. Магомедова З.А., Нурмагомедова П.М., Магомедов М.М. Комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии больных с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков // Материалы 8-го Всерос. научного форума «Мать и дитя». – М., 3–6 октября 2006. – С. 680–681.
7. Магомедова З.А., Нурмагомедова П.М. Лазерное облучение грудного лимфатического протока электрохимически окисленной кровью в комплексном лечении острого эндометрита // Материалы 8-го Всерос. научного форума «Мать и дитя». – М., 3–6 октября, 2006. – С. 680–681.
8. Магомедов М.М., Магомедова З.А., Алигаджиев Д.М. Роль регионарного лимфатического русла в механизме окислительного гомеостаза в норме и при циркулярных нарушениях // Труды XVI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 20 октября 2006 г. – С. 248–249.
9. Магомедова З.А., Магомедова П.М., Магомедов М.М. Эндолимфатическая иммунофармакотерапия с лазерным облучением грудного лимфатического протока в комплексном лечении острого послеродового эндометрита, осложненного сепсисом // Уральский медицинский журнал, № 2, 2007. – С 39–42.
10. Магомедов М.М., Марченко А.И., Магомедова З.А. Лимфотромбоз, тромболимфангит (Диагностика и лечение) // Хирург. научно-практический журнал. – М., 2007, № 7. – С. 38–48.
11. Магомедов М.М., Раджабов О.Г., Магомедова З.А. Эндолимфатическое введение мексидола в комплексном лечении гнойных ран // Методические рекомендации. – Махачкала, 2005. – С. 3–11.
12. Магомедов М.М., Алигаджиев Д.М., Магомедова З.А. Метод профилактики послеоперационных спаек // Удостоверение на рац. предложения, выданное Даггосмедакадемией. – № 04 – 1982–2004.

Список сокращений

АО – антиоксиданты

АОЗ – антиоксидантная защита

АОС – антиоксидантная система

ГЛП – грудной лимфатический проток

ГП – гидроперекиси липидов

ДК – диеновые конъюгаты

К – интегральный коэффициент

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА – малоновый диальдегид

НАД – никотинамидадениндинуклеотид

НИЛО – низкоинтенсивное лазерное облучение

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПЭ – послеродовой эндометрит

СОД – супероксиддисмутаза

СОЛ – степень окисленности липидов

ТФ – токоферол

ЦП – церулоплазмин

ЭВЛ – эндолимфатическое введение лекарств

ЭЛТ – эндолимфатическая лекарственная терапия