Нейровизуализирующие особенности г о ловного мозга у детей с судорогами при перин а тальных заболеваниях
На правах рукописи
Идрисова Рахмат Магомедовна
нейровизуализирующие особенности
головного мозга у детей с судорогами
при перинатальных заболеваниях
14.01.08 – «Педиатрия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Махачкала, 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Алискандиев Алаудин Магомедович
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Мугутдинов Тажутдин Магомедович
Официальные оппоненты:
Нургалиев Ризек Исентемрович
доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра неонатологии с курсом общего ухода за детьми, заведующий кафедрой
Идармачев Али Магомедович
доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образова-тельное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций, заведующий кафедрой
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр здоровья детей" Российской академии медицинских наук
Защита состоится « _____ » ноября 2012 года, в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121.
Автореферат разослан « _____ » октября 2012 г.
Ученый секретарь Заклякова
диссертационного совета Людмила
Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Согласно данным литературы, частота судорожного синдрома у новорожденных 1–15 на 1000 живорожденных, но у недоношенных доходит до 15–25% (Володин И.Н., 2002 г.; Верижникова Е.В.,
2002 г.; Кузнецова Л.В., 2004 г.; Adamson S.J., 1995 г.). Внутричерепные кровоизлияния – второй по частоте причинный фактор судорог у новорожденных (Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина Е.И., 1996 г.; Володин Н.И., 2003 г.; Шалина Р.И., 2003 г.). Среди эпилептических и судорожных синдромов детского возраста значительное внимание уделяется неонатальным судорогам (НС). Многие авторы указывают на неблагоприятные исходы НС (Маруева Н.А.,
2006 г.; Badawi N., 1998 г.). У детей с НС риск развития детского церебрального паралича (ДЦП) в 55–70 раз превышает таковой у детей, не страдавших НС, риск развития эпилепсии – в 18 раз, задержки нервно-психического развития (ЗНПР) в 5,3 раза выше, чем в общей популяции. При НС увеличивается вероятность развития резистентных форм эпилепсии и нарушений нервно-психического развития (Arpino C., 2001 г.).
Главную роль в прогнозе исходов судорожного синдрома играет не сам факт их наличия, сколько причины, их вызывающие, при неблагоприятном течении и прогнозе этиология судорожного синдрома складывается из выраженных внутриутробных нарушений, тяжелых родов и расстройств постнатального развития (Дещекина М.Ф., 1980 г.; Зенков Л.Р., 2002 г.; Морозов В.И., 1993 г.).
В 60% случаев НС ассоциируются с перинатальной гипоксией. У 80% новорожденных, поступивших по поводу рецидивирующих судорог в неврологическое отделение, (Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжская И.М., 1980 г.) связывали развитие судорог с перинатальной гипоксией. В случаях, когда мозг пострадал при гипоксически-ишемической энцефалопатии, создаются определенные предпосылки для усугубления нарушений при судорогах (Абрамченко В.В., 2004 г.; Байбарина Е.Н., 1990 г.; Титченко Л.И., 2004 г.).
В последнее десятилетие благодаря активному внедрению современных нейровизуализирующих технологий получены новые данные о прижизненной диагностике ранних структурных нарушений головного мозга у новорожденных и детей первого года жизни (Володин И.Н., 2002 г.; Орлова Н.С., 1992 г.; Шпрах В.В., 2000 г.; Sheth R.O., 1998 г.). В неонатологии и неврологии раннего возраста применяются три основных нейровизуалирующих метода – нейросонография (НСГ), рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонасная томография (МРТ). В последние годы доминирующая роль в этих исследованиях головного мозга детей приходится на НСГ, а в зарубежных исследованиях преимущественно на КТ и МРТ. Неоценимо возрастает роль КТ в диагностике последствий перинатального поражения ЦНС, когда закрываются естественные отверстия черепной коробки и становится невозможным использование такого метода исследования, как НСГ. КТ является более информативным методом исследования всех отделов и структур головного мозга, в том числе и костных структур.
Преимуществом метода КТ перед МРТ являются доступность, распространенность, быстрота и меньшая доза седативных препаратов, используемых при исследовании детей (Володин И.Н., 2000 г.). На сегодняшний день остаются значимыми проблемы прогноза исходов судорожного синдрома при перинатальных поражениях нервной системы, предупреждения возникновения нервно-психических расстройств у детей в катамнезе, а также их лечение для предотвращения формирования неврологических расстройств у детей в процессе развитии. Это делает актуальным изучение распространенности факторов риска перинатального периода в развитии судорожного синдрома, особенностей клинико-эхографической и компьютерно-томографической характеристики судорожного синдрома.
Цель работы: оптимизировать диагностику и лечение судорожного синдрома у детей при перинатальных поражениях мозга.
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность судорожного синдрома у новорожденных и детей раннего возраста, госпитализированных в лечебные учреждения г. Махачкалы с гипоксической энцефалопатией.
2. Выявить факторы риска и особенности клинических проявлений судорожного синдрома у новорожденных и детей раннего возраста с гипоксической энцефалопатией.
3. Определить роль КТ в диагностике гипоксических поражений ЦНС и выявить с его применением характерные структурные изменения головного мозга при гипоксической энцефалопатии с судорожным синдромом у новорожденных и детей раннего возраста.
4. Оценить эффективность депакина в комплексной терапии новорожденных и детей раннего возраста с судорогами при гипоксической энцефалопатии.
Научная новизна исследования. Впервые получены достоверные данные о наиболее значимых факторах риска возникновения НС при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического генеза.
При эхографическом и компьютерно-томографическом исследовании головного мозга у детей с перинатальными поражениями нервной системы выявлено преобладание нарушений при НС и ПНС. Применение депакина в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы у детей с НС и ПНС уменьшает риск формирования неврологических расстройств в катамнезе.
Практическая значимость работы. Результаты работы могут быть использованы при прогнозировании исходов НС и ПНС у детей с перинатальными поражениями нервной системы с целью своевременного лечения и предотвращения развития неврологических расстройств. Доказана эффективность депакина в профилактике формирования неврологических расстройств в катамнезе у детей с НС при перинатальных поражениях нервной системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Неблагоприятное течение беременности и родов увеличивает вероятность развития неонатальных и постнеонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического генеза. Тяжесть неонатальных и постнеонатальных судорог зависит от количества факторов риска беременности.
- Неонатальные и постнеонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы сопровождаются увеличением частоты структурных нарушений в головном мозге, в выявлении которых значительная роль отводится КТ.
- Неонатальные и постнеонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы приводят к увеличению частоты и тяжести неврологических расстройств у детей.
- Депакин в комплексном лечении перинатальных поражений нервной системы у детей с неонатальными судорогами уменьшает риск развития тяжелых неврологических расстройств.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета; на заседании регионального отделения Союза педиатров России, на конференции молодых ученых и студентов, на ХVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Республиканского психоневрологического центра, специализированных отделений Детской республиканской клинической больницы им. Н.М.Кураева и детских поликлиник г. Махачкалы (№№ 1,2,3) и используются в учебной, педагогической, научной деятельности на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, педиатрии ДГМА. По теме диссертации получено 3 акта внедрения.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с материалами и методами исследования, главы с собственными наблюдениями, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 199 источников, в том числе 140 отечественных и 59 зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического наблюдения, инструментальной и лабораторной диагностики и лечения 313 детей с неонатальными и постнеонатальными судорогами с перинатальной постгипоксической энцефалопатией. Все дети с гипоксическим поражением ЦНС поступали под наше наблюдение на первом – втором этапе выхаживания. Клиническая часть работы выполнена на клинических базах кафедры факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Алискандиев А.М.), Дагестанской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., профессор Османов А.О.) и Детской республиканской клинической больницы им. Н.М. Кураева (главный врач, д.м.н. Махачев Б.М.) отделения патологии новорожденных (заведующий отделением Османова З.М.), на базе реанимации новорожденных (заведующий отделением Магомедов Р.И.), муниципальной детской больницы № 1 г. Махачкалы (главный врач Гайдаева А.А.), родильного дома №3 (главный врач Омарова М.М.), Республиканского диагностического центра (главный врач Муртузалиев М.М.) и Республиканского психоневрологического центра (главный врач Алиева А.А.).
Обследование головного мозга выполнялось инструментальным методом с использованием ультразвукового исследования в отделении эндоскопии ДРКБ (заведующая Гаджиева П.Г.) и компьютерной томографии в отделении рентгенологии ДРКБ (заведующая Идрисова Р.М.).
Ретроспективный анализ историй болезней 14511 новорожденных и детей раннего возраста отделения патологии новорожденных и раннего возраста, интенсивной терапии и реанимации ДРКБ, отделения раннего возраста Детской муниципальной больницы №1 г. Махачкалы за период с 2006 года по 2009 год позволил получить клиническую характеристику обследуемых детей. Для этого были изучены особенности акушерского анамнеза, течения беременности, родов, неонатального и постнеонатального периода у детей, перенесших неонатальные и постнеонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического происхождения, а также клинико-эхографическая характеристика неонатальных и постнеонатальных судорог.
Проведенный анализ показал, что детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС было 4469 (30,8%). Среди них больных с неонатальными и постнеонатальными судорогами выявлено 313 (7,0%) детей. Обследование в стационаре включало сбор акушерского анамнеза, клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования (НСГ, КТ, допплерография), консультации невролога и офтальмолога (офтальмоскопия). По показаниям проводили рентгенографию шейного отдела позвоночника, черепа, исследование ЦСЖ (общий анализ, посев для выявления бактериального, грибкового инфицирования), сыворотки крови иммуно-флюоресцентным методом для определения антител к возбудителям токсоплазмоза, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, листериоза, хламидиоза.
В группе наблюдения проведены клинический осмотр с оценкой неврологического статуса, нервно-психического развития, инструментальное исследование (ЭЭГ, допплерография сосудов головного мозга, КТ головного мозга), осмотр офтальмолога (офтальмоскопия).
Критерием исключения детей из группы наблюдения (в периоде новорожденности и постнеонатальном периоде) явились электролитные нарушения при биохимическом исследовании сыворотки крови, наличие инфекционно-воспалительного процесса.
В основную группу вошли дети с неонатальными и постнеонатальными судорогами при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического характера, в группу контроля – с перинатальными поражениями без неонатальных и постнеонатальных судорог. При подборе пациентов в группу контроля учитывались срок гестации и масса при рождении, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни.
Выявлено 313 детей с неонатальными и постнеонатальными судорогами при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического характера. Группа контроля сформирована из 100 детей с перинатальными поражениями нервной системы гипоксически-ишемического генеза без судорог.
Для выявления характера, степени поражения мозговой ткани, а также для оценки динамики патологического процесса и эффективности фармакологической коррекции проводилось ультразвуковое сканирование головного мозга новорожденных с перинатальной постгипоксической энцефалопатией – нейросонография (УЗИ-мониторинг). Обследовано 413 новорожденных с ППЭ в возрасте от 5 дней до 12 месяцев в динамике в следующие возрастные периоды: до месяца, до 3 месяцев, до 6 месяцев, до 9 месяцев, в возрасте 12 месяцев. УЗИ головного мозга проведено на аппарате «Aloka 4000» фирмы «General Electric».
Компьютерная томография (КТ) головного мозга была выполнена по стандартной методике на аппарате «Somatom AR» фирмы «Siemens» и на 64-спиральном томографе фирмы GE LightSpeed VCT. Показанием к выполнению КТ были выявление при НСГ изменений, недостаточная информация этого метода, закрытие естественных отверстий черепной коробки и невозможность выполнения НСГ. Обследованы на КТ 102 (32,5%) ребенка с судорогами в различные периоды заболевания (в остром, резидуальном и в позднем резидуальном).
Новорожденным с перинатальной постгипоксической энцефалопатией проводилась также транскраниальная допплерография.
В процессе лечения новорожденных с перинатальной энцефалопатией нами использовался весь традиционный комплекс медикаментозных средств, включающий витамины, аскорутин, магния сульфат, фенобарбитал, дибазол, лазикс, а также физиопроцедуры, массаж. При этом, в соответствии с общепринятым мнением, мы придерживались принципа целенаправленной патогенетической дифференцированной фармакотерапии. В комплекс лечебных мероприятий больным по показаниям был включен противосудорожный препарат депакин. Препарат использовали на начальных этапах терапии в первые 2 недели после поступления новорожденных в стационар, с двухнедельным перерывом в течение четырех недель.
Оценку полученных результатов проводили в сравнении по группам больных, у которых было диагностировано перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза с судорогами и которым проводилась патогенетическая терапия с назначением депакина, влияющего на состояние церебрального кровотока. Эффективность проведенной терапии оценивали на основании сравнительного анализа ближайших результатов лечения и отдаленных результатов в сроки до 12 месяцев у 39 детей.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы STATISTICA 6.0, Stat Soft, Inc.
Результаты собственных исследований
Ретроспективный анализ историй болезней 14 511 новорожденных и детей раннего возраста отделения патологии новорожденных и раннего возраста позволил получить клиническую характеристику обследуемых детей.
Проведенный анализ показал, что детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС было 4469 (30,8 %). Среди наблюдаемых новорожденных и детей раннего возраста выявлено 313 (7,0 %) пациентов с неонатальными и постнатальными судорогами. Так, 138 (43,1 %) детей были городские, 175 (55,9 %) – сельские. В г. Махачкале проживало 18 (5,8 %) пациентов, в других городах Республики Дагестан и в районах – 295 (94,2 %).
Среди наблюдаемых больных преобладали дети мужского пола: из них 202 (64,5 %) были мальчики и 111 (35,5 %) – девочки (р <0,05).
Обследованию подвергались 313 новорожденных и детей раннего возраста, перенесших неонатальные и постнеонатальные судороги гипоксического характера в возрасте от 0 месяца до 12 месяцев. Среди выявленных больных 28 (8,9%) имели легкую степень клинического течения судорожного синдрома новорожденных и детей раннего возраста, среднетяжелую – 191 (61,1 %) и 94 (30 %) – тяжелую. В неонатальном периоде состояние детей было расценено как среднетяжелое и тяжелое, что чаще выявлялось среди недоношенных детей (56,7 %). Судорожный синдром на фоне постгипоксической энцефалопатии возникает преимущественно в неонатальном периоде (268 детей, или 89,1%), у детей раннего возраста (от 1 мес. до 12 мес.) судороги наблюдались значительно меньше (45 детей, или 14,3%). Наиболее частым клиническим вариантом у исследованных новорожденных оказались фрагментарные судороги.
Таблица 1
Варианты НС при перинатальных поражениях нервной системы,
в % к числу детей в группе (п = 268)
| Проявление НС | Количество | % |
| Фрагментарные | 77 | 28,7 |
| Клонические фокальные приступы | 30 | 11,3 |
| Клонические мультифокальные | 28 | 10,4 |
| Миоклонические мультифокальные | 29 | 10,8 |
| Миоклонические фокальные | 16 | 6,0 |
| Клонические генерализованные | 14 | 5,1 |
| Тонические фокальные | 30 | 11,3 |
| Тонические генерализованные | 44 | 16,4 |
| Всего: | 268 | 100,0 |
У детей раннего возраста судороги были представлены в основном в виде генерализованных клонических и тонических приступов.
Таблица 2
Варианты ПНС при перинатальных поражениях нервной системы,
в % к числу детей в группе (п = 45)
| Проявление ПНС | Количество | % |
| Мультифокальные клонические | 5 | 11,1 |
| Фокальные миоклонические | 3 | 6,7 |
| Генерализованные клонические | 17 | 37,8 |
| Фокальные тонические | 7 | 15,5 |
| Генерализованные тонические | 13 | 28,9 |
| Всего: | 45 | 100,0 |
Изолированные неонатальные судороги обнаружены у 84,2 % новорожденных, сочетание нескольких типов – у 12,6 %.
Повторные эпизоды неонатальных судорог были отмечены у 258 (85,6 %) новорожденных по сравнению с однократными приступами (14,4 %). Резистентность к противосудорожной терапии НС (не купируются парентеральным введением препаратов в течение 30 мин. и более) отмечалась у 39,0 % детей.
В периоде новорожденности судороги полиморфные, реже наблюдаются в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица, нижних конечностей. Симметричные, хорошо организованные клинико-тонические судороги у новорожденных встречаются реже.
Состояние здоровья новорожденных во многом определяется состоянием здоровья матерей. Важно отметить, что больше половины (76,6%) женщин являлись жителями сельской местности.
Анализируя возрастную структуру наблюдаемых женщин, выявлено, что максимальное количество женщин в контрольной группе находилось в состоянии наибольшей активности репродуктивной функции, а именно в возрасте 20–30 лет. Процент юных женщин в основной группе составил 4,8%, в контрольной – 3,5%. Наибольшее количество женщин старше 30 лет также отмечено в основной группе в сравнении с контрольной (p<0,05). Следовательно, возраст матери моложе 20 или старше 30 лет является одним из значимых факторов при рождении ребенка с неонатальными и постнеонатальными судорогами с перинатальной энцефалопатией.
При оценке социально-экономического статуса наблюдаемых женщин были выделены следующие категории – рабочие, служащие, учащиеся и женщины без определенной работы. Анализ социально-экономического статуса женщин в основной и в контрольной группах выявил значительно мало учащихся, что, вероятно, связано с меньшим количеством молодых женщин в данных группах. С высокой степенью достоверности в контрольной группе преобладали женщины интеллектуального труда – служащие (44,0 %) (p<0,01), чем в основной группе (35,4 %). Процент женщин без определенной работы (43,3 %), (p<0,05) и рабочих специальностей (15,5%, p<0,05) выше в основной клинической группе, что подчеркивает значение более низкого социального статуса в реализации рождения детей с малыми значениями массы тела и в развитии неонатальных и постнеонатальных судорог у детей с гипоксическим поражением ЦНС. Обращает на себя внимание высокая частота хронической экстрагенитальной и генитальной патологии, а также репродуктивной функции. Анализ хронической экстрагенитальной и генитальной патологии, отягощающий здоровье беременной женщины, показал, что у женщин основной группы значительно чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (23,9%, р< 0,05), в основном вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Сосудистая патология приводит к изменению проницаемости сосудистой стенки и нарушению ее барьерных функций в системе мать–плацента–плод.
Среди гинекологических заболеваний у наблюдаемых женщин было выявлено бесплодие (22,2%, p<0,001) и опухоли 8,4% (р<0,001). Инфекционные заболевания гениталий отмечались чаще в основной группе – 29,2% (р<0,05), чем в контрольной – 22,1%. Репродуктивная функция женщин основной группы характеризуется высокой частотой предшествующих абортов (16,2%), выкидышей (29,3%), мертворождений (15,6%), преждевременных родов в анамнезе (18,1%), осложненным течением беременности (97,6%) и рождением больных детей (75,3%), что, возможно, способствует снижению местной иммунологической защиты репродуктивного тракта. Сопоставление заболеваний, осложнивших течение беременности, показало, что частота ранних (92,7%) и поздних (55,7%) угроз прерывания беременности (79,9%), патология плаценты (49,5%) и пуповины (48,7%), а также анемия беременных (73,2%) значительно чаще наблюдались у женщин основной группы. Анализируя характер родов матерей основной и контрольной групп, было выявлено, что в основной группе по сравнению с контрольной часто наблюдались осложнения родовой деятельности и родов. Выявлены высокая частота длительного безводного периода у 40,4%, изменение характера околоплодных вод у 27,8%, маловодие и многоводие отмечались соответственно у 38,2% и 20,1% обследованных женщин. Среди наблюдавшихся женщин основной группы встречались стремительные (18,1%), затяжные (31,0%) и оперативные (31,2%) роды.
Как показал анализ, наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в виде угрозы прерывания беременности, поздних гестозов, выкидышей, воспалительных заболеваний генитального тракта вторичной этиологии, анемий и катарального синдрома у беременных женщин может быть использовано в качестве дополнительного клинико-диагностического критерия при судорожном синдроме у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Перинатальное поражение ЦНС приводит к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в организме новорожденного. Клинические проявления перинатального поражения головного мозга у новорожденных многообразны. Как показывают исследования многих авторов, это зависит от объема, характера и вида поражения, локализации патологического очага, гестационного возраста ребенка.
Нами проведен анализ особенностей клинического течения судорожного синдрома у детей в неонатальном и постнеонатальном периодах при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС. Состояние всех обследованных детей было расценено как среднетяжелое и тяжелое. При рождении в большинстве случаев имели 4–6 баллов по шкале Апгар. Среди наблюдавшихся детей 207 (66,1%) были доношенными и 106 (33,7 %) недоношенными. У большинства новорожденных неонатальные судороги возникали в 1-е сутки жизни (44,4%), это в 2,4 раза чаще, чем на 2-е (18,2%), в 4,7 раза чаще, чем на 3-е сутки (9,4 %), в 5,7 раза чаще – на 4-е (7,8 %), в 4,1 раза чаще, чем на 5-е по 28-е сутки (10,8%), повторные эпизоды неонатальных судорог были отмечены у 267(85,3%) новорожденных. В нашем исследовании изолированные неонатальные судороги обнаружены у 84,2% новорожденных, сочетание нескольких типов – у 12,6 %. Повторные эпизоды неонатальных судорог были отмечены у 258 (85,6%) новорожденных по сравнению с однократными приступами (14,4%). Резистентные к противосудорожной терапии НС (не купируются парентеральным введением препаратов в течение 30 мин и более) отмечались у 39,0 % детей. У детей в постнеонатальном периоде преобладали генерализованные параксизмы у 28 (62,2%).
Проведенный анализ в наших исследованиях показал, что неонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы преимущественно возникают в 1–2 сутки, чаще фрагментарные, тонические, с высокой частотой повторных и резистентных эпизодов. Постнеонатальные судороги, повторяющиеся в позднем восстановительном периоде, чаще резистентные к обычной терапии, генерализованные, клонические и клонико-тонические. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) (мониторинг) проводилась 90 детям с судорогами. ТКДГ проводили исходно, в возрасте 4–10 дней (п=40), на 11–20 день (п=35), и на 21–30 день (п=15).
Одним из наиболее доступных диагностических методов является офтальмологическое обследование. 160 новорожденным с ППЭ проводилось офтальмологическое исследование с акцентом на состояние глазного дна. При офтальмоскопии нарушения преобладали в 1,9 раза чаще в основной группе
(67,2 %), чем в контрольной (34,9 %) (р < 0,001). Они представлены ангиопатией сетчатки в 2,0 раза чаще в основной группе (29,9 и 14,8 % соответственно) (р < 0,001), отеком сетчатки в 1,5 раза чаще (20,4 и 13,2 % соответственно) (р < 0,025), ретинальными кровоизлияниями в 3,1 раза чаще (5,9 и 1,9 % соответственно). Признаки застойного диска зрительного нерва (ДЗН) регистрировались у одинакового числа пациентов (по 0,5 и 0,4 % соответственно). Перераспределение пигмента встречалось только в основной группе (0,7 %). Незрелая сетчатка в 2 раза реже обнаружена в основной группе (0,8 %), чем в контрольной (1,7 %). У 0,4 % новорожденных группы контроля найдена атрофия ДЗН.
Важное значение для диагностики гипоксических поражений ЦНС имеют результаты параклинических методов исследования, подтверждающие структурные нарушения в головном мозге у новорожденных и детей первого года жизни. УЗИ головного мозга было сделано 369 детям, из них у 309 (86,8 %) изменения в головном мозге регистрировались преимущественно у детей с НС по сравнению с детьми контрольной группы 60 (60,0%). Самыми частыми изменениями были эхографические признаки отека мозга, представленные перивентрикулярным отеком (ПВО) 107 (34,6 %) и общим отеком 106 (34,5 %) по сравнению с контрольной группой, где ПВО был в 13 (22,0%) и общий в 19 (15,0%) случаях ( P<0,05). Следующей частой находкой при НСГ были эхографические признаки кровоизлияния у 48 (15,5%) детей, в то время как признаки кровоизлияния в контрольной группе наблюдались меньше и составили 12,0% обследованных новорожденных. В основной группе чаще встречалось расширение желудочковой системы мозга у 100 (32,4 %), в контрольной группе у 16 (26,0%) детей.
При НСГ также встречались и внутрижелудочковые кисты (чаще всего в проекции каудоталамической борозды) у 89 (28,7 %) детей основной группы, в контрольной – у 14 (24,0%) детей. Из вышеизложенного следует, что наличие НС при перинатальных поражениях нервной системы сопровождается увеличением частоты эхографических нарушений головного мозга (отека, кровоизлияний, кист, расширением желудочковой системы и САП).
Показанием к выполнению КТ были выявление при НСГ изменений, недостаточная информация этого метода, закрытие естественных отверстий черепной коробки и невозможность выполнения НСГ с учетом предполагаемого формирования атрофических процессов в головном мозге с последующим замещением кистозных полостей. Обследованы 102 (32,5%) новорожденных с неонатальными судорогами и ребенка раннего возраста с постгипоксическими судорогами в различные периоды заболевания (в остром периоде, резидуальном и в позднем резидуальном).
В 91 случае были обнаружены те или иные изменения, что составляет 89,2 % из общего числа исследованных. Самой частой находкой было снижение плотности вещества мозга 78 (76,4%).
Таблица 3
Патологические изменения на КТ
У новорожденных в зависимости от преимущественного поражения тех или иных структур мозга выделяют: перивентрикулярную лейкомаляцию, субкортикальную лейкомаляцию, фокальные или диффузные ишемические поражения вещества мозга, селективные некрозы базальных ядер и зрительных бугров, парасагиттальный ишемический некроз, селективные некрозы нервных клеток. Различные виды лейкомаляции у детей, особенно у недоношенных, имеют серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича, судорожного синдрома и задержки психоречевого развития. В остром периоде часто выявлялся отек мозга, преимущественно генерализованный, после которого уже в следующем периоде частыми изменениями на КТ были расширения субарахноидальных пространств. В раннем резидуальном периоде атрофические изменения были в лобной доле – у 24 (23,5 %); лобно-теменной – у 16 (15,6 %); лобно-теменно-височной области – у 11 (10,7 %); диффузные изменения у 26 (25,4 %). В 63 (61,7%) случаях было сочетание расширения боковых желудочков и САП, также межполушарной борозды (МПБ) у 49 (48,0 %). Чаще всего расширения были сочетанными. Кроме расширения субарахноидальных пространств, отмечалось расширение межполушарной борозды, достаточно часто встречалось и расширение цистерн мозга, чаще сильвиевых щелей.
Таблица 4
Расширение субарахноидальных пространств (САП) 
Достаточно часто встречалось и расширение желудочковой системы мозга – 64 (62,7%). Симметричное расширение желудочков было выявлено у
59 (57,8 %), у 3 (2, 9 %) больных был расширен правый боковой желудочек, у 2 (1,9 %) было изолированное расширение левого бокового желудочка.
Наряду с расширением боковых желудочков было выявлено и расширение третьего желудочка. Умеренное расширение желудочковой системы было выявлено у 37 (36,2%); выраженное расширение у – 19 (18,6%); у 8 (7,8 %) доходило до вентрикуломегалии. В двух случаях была обнаружена мальформация Денди–Уокера в сочетании с умеренной атрофией вещества мозга, у 1 ребенка была обнаружена гидроанэнцефалия, у 3 – порэнцефалия, у 2 – арахноидальные кисты в височно-теменной области, у 1 ребенка – агенезия мозолистого тела. Внутричерепные кровоизлияния были обнаружены у 18 (17,6 %) больных, кальцификаты были обнаружены у 3 (16,7%). В 12 (11,7%) случаях были обнаружены кистозные изменения головного мозга, чаще встречалось кистозное перерождение нескольких долей (которое явилось результатом лейкомаляции, а в некоторых участках как результат эволюции кровоизлияния).
Таким образом, информативными инструментальными методами ранней диагностики гипоксического повреждения ЦНС можно считать НСГ и наиболее информативным КТ, обладающими большими возможностями в детальной характеристике обнаруженных изменений, что в сочетании с неинвазивностью и относительной безопасностью позволяет использовать данные методы для мониторинга процессов, происходящих в мозге.
Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия сопровождается морфологическими изменениями мозгового вещества: отек, ишемия мозговой ткани, пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция; нарушениями состояния тонуса мозговых сосудов и церебральной гемодинамики, достоверно выявляющимися с помощью ультразвуковых и нейровизуализирующих методов обследования. Характер нарушения мозговой гемодинамики зависит от гестационного возраста новорожденного.
При лечении судорог, резистентных к общепринятой терапии, и профилактике развития неврологических нарушений у детей с НС и при перинатальных поражениях нервной системы мы применяли депакин.
Данный препарат обладает противоэпилептическим действием, оказывает центральное миорелаксирующее и седативное действие, повышает содержание ГАМК в ЦНС (за счет ингибирования ГАМК-трансферазы, а также уменьшения обратного захвата ГАМК в головном мозге), в результате чего снижается возбудимость и судорожная готовность моторных зон головного мозга. Сравнительное исследование эффективности противосудорожной терапии у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС с судорогами с применением депакина проведено 44 детям и осуществлялось в двух группах детей. Первую (основную) группу составили 23 пациента, у которых в комплекс лечения был введен депакин по 30 мг/кг/сут в виде сиропа в 2 приема в период лечения в стационаре. В основной группе оценка по шкале Апгар 7 баллов и менее выявлена у 72,5 % человек. Вторую (контрольную) группу наблюдения составил 21 больной с использованием патогенетической терапии без депакина. Выраженный клинический эффект от лечения депакином получен у 75,3% больных с судорогами, удовлетворительные – у 15,3% наблюдаемых детей, эффект проводимой противосудорожной терапией отсутствовал у 9,4% детей основной группы. В контрольной группе полученные показатели эффективности лечения соответственно были несколько хуже: выраженный эффект от лечения наблюдался в 66,6% случаев. Удовлетворительный у 20,5% и отсутствие клиничес-кого эффекта было отмечено у 12,9% детей соответственно.
Положительная клиническая динамика сопровождается благоприятными сдвигами в показателях инструментальных и лабораторных методов обсле-дования, применявшихся с целью объективизации эффективности лекарствен-ной терапии. Установлено, что в 83,7% случаев хорошие и удовлетворительные результаты лечения коррелировали с позитивной динамикой нейросонографического и КТ-обследования новорожденных. Регресс изменений, выявляемых при НСГ и КТ, проявлялся в уменьшении отека головного мозга, степени дилатации желудочков, размеров пери- и интравентрикулярных кровоизлияний, появлении на их месте псевдокист, восстановлении структуры субарахноидального пространства, организации зон перивентрикулярной лейкомаляции в псевдокисты или кальцификаты.
ВЫВОДЫ:
1. В Республике Дагестан среди обследованных новорожденных и детей раннего возраста отмечается широкое распространение перинатально-гипоксических поражений центральной нервной системы, обусловленные ими неонатальные и постнеонатальные судороги наблюдались у 7% госпитализированных детей.
2. Ведущими факторами риска, определяющими неблагоприятное течение перинатального поражения мозга и вероятность поражения плода у беременных женщин, являются возраст моложе 20 и старше 30 лет, низкий социальный уровень, хроническая экстрагенитальная и генитальная патологии, наличие в анамнезе бесплодия, частых выкидышей и абортов.
3. В структуре проявлений судорожного синдрома у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы в Республике Дагестан составляют неонатальные судороги, преимущественно возникающие в 1–2 сутки, чаще фрагментарные, тонические, с высокой частотой повторных и резистентных эпизодов, постнеонатальные судороги, повторяющиеся в позднем восстановительном периоде, чаще резистентные к обычной терапии, генерализованные, клонические и клонико-тонические.
4. Неонатальные и постнеонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы сопровождаются изменениями мозгового вещества: отек, ишемия мозговой ткани, пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция; нарушение состояния тонуса мозговых сосудов и церебральной гемодинамики, достоверно выявляющимися с помощью ультразвуковых методов обследования и компьютерной томографии, которые могут служить объективными критериями течения перинатального поражения центральной нервной системы с судорожным синдромом.
5. Применение компьютерной томографии головного мозга у детей раннего возраста целесообразно после детального анализа анамнеза, клинических проявлений, результатов нейросонографии для уточнения ранних структурных изменений и детализации выявленной церебральной патологии с последующей разработкой комплексной терапевтической тактики.
6. Применение депакина в комплексной терапии у детей с судорогами при гипоксических перинатальных поражениях нервной системы повышает эффективность лечения у 83,7% больных и уменьшает риск развития неврологических расстройств.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Выявленные факторы риска развития неонатальных и постнеонаталь-ных судорог у детей необходимо учитывать при определении степени тяжести ее воздействия на организм ребенка, что позволит проводит профилактические и лечебные мероприятия.
- Дети, перенесшие неонатальные и постнеонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического генеза, должны входить в диспансерную группу с длительным (три года и более) наблюдением у педиатра и невролога и проведением лечебно-реабилитационных мероприятий.
3. Для выявления ранних структурных изменений головного мозга детям с судорожным синдромом гипоксичекого характера целесообразно применять компьютерную томографию.
4. В программах реабилитации детей, перенесших перинатальную гипоксию с судорожным синдромом, целесообразно шире использовать комплексное УЗИ, включающее не только НСГ, но и спектральную допплерографию, которая значительно расширяет возможности ранней топической диагностики, в ряде случаев – доклинической манифестации синдромов и появления структурных изменений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ О ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Идрисова, Р.М. Нейровизуализирующие особенности головного мозга у детей раннего возраста с судорогами при перинатальных поражениях мозга. / Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев /Астраханский медицинский журнал.- 2011.-Т.6. №4. – С. 129–134.
2. Идрисова, Р.М. Частота и характер структурных изменений головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста с судорогами при гипоксически-ишемической энцефалопатии/ Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев / Академический журнал Западной Сибири. -Тюмень. -2010. – №2. – С. 37–40.
3. Судорожный синдром у детей раннего возраста при гипоксически – ишемическом поражении ЦНС/ Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев, З.А. Алискандиева, М.А. Нинававов //Материалы Науч.-практ. конф. детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С. 77–78.
4. Структурные изменения головного мозга у детей раннего возраста с судорогами при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС / Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев, З.А. Алискандиева, М.А. Нинававов //Науч.-практ. конф. детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.78–80.
5. Влияние перинатальной гипоксии на ЦНС у новорожденных / Р.М. Идрисова, О.Н. Фельде, З.М. Османова, Р.Н. Магомедов и др. // Науч.-практ. конф. детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.121–122.
6. Влияние внутриутробных инфекций на состояние здоровья рожениц / Р.М. Идрисова, А.Ш. Османова, А.М. Алискандиев, Ф.Г. Кадиева // Науч.-практ. конф. детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.101–102.
7. Эффективность кортексина в лечении детей с перинатальным поражением ЦНС / Р.М. Идрисова, О.Н. Фельде, Н.А.Рамазанов, Р.Н. Магомедов и др. /Научно-практическая конференция детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.119–121.
8. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: клиника, классификация, диагностика: Руководство для врачей / Под ред. А.М.Алискандиева, Р.М. Идрисовой, Ф.Г.Кадиевой.- Махачкала.- 2007.
9. Неотложные состояния у детей, диагностика и лечение: Учебник для ВУЗов / Под ред. А.М. Алискандиева, Р.М. Идрисовой, М.Я. Корчевской и др. – Махачкала.- 2008.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ДРКБ – детская республиканская клиническая больница
ИР – индекс резистентности
КСК – кривые скорости кровотока
МПБ – межполушарная борозда
ПВК – перивентрикулярное кровоизлияние
ПВО – перивентрикулярный отек
ПМА – передняя мозговая артерия
ПНС – постнеонатальные судороги
САП – субарахноидальное пространство
ТКДГ – транскраниальная допплерография
ФС – фебрильные судороги
ЭЭГ – электроэнцефалограмма
Идрисова Рахмат Магомедовна
нейровизуализирующие особенности
головного мозга у детей с судорогами
при перинатальных заболеваниях
14.01.08 – «Педиатрия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 12.10.2012г. Тираж 100 экз. Заказ №
______________________________________________________
Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
