Совершенствование деятельности муниципальной поликлиники в условиях реализации приоритетного национального проекта здоровье ( социально-гигиеническое исследование)

На правах рукописи

ИСМАИЛОВА Патимат Магомедовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ

ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ» (социально-гигиеническое исследование)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Коростелев Сергей Анатольевич;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хетагурова Алла Константиновна;

доктор медицинских наук, профессор

Чумаков Борис Николаевич;

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита состоится «20» декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу : 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу : 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат диссертации разослан «18 »ноября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.С. Полунин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Дальнейшее совершенствование первичной медико-санитарной помощи, максимальное ее адаптирование к потребностям обслуживаемого контингента является одной из важнейших задач современного здравоохранения. Одно из ключевых мест в этом процессе принадлежит участковому врачу, составляющему значительную категорию работников здравоохранения и оказывающих определенную часть медицинских услуг населению в системе медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению является важнейшим звеном в реализации центральной задачи по максимальному приближению первичной медико-санитарной помощи к обслуживаемому населению. В соответствии с Законом Российской Федерации от 22.07.1993 г. №5487-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» амбулаторно-поликлиническая помощь гражданам РФ оказывается бесплатно.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) как один из основных механизмов достижения стратегии здоровья для всех, так как она, выполняя главную задачу системы здравоохранения, является ее центральным звеном и неотъемлемой частью всего процесса социально-экономического развития общества.

В последние два десятилетия в Российской Федерации происходят серьезные реорганизационные процессы в социальной сфере, в том числе в системе здравоохранения в целом и в амбулаторно-поликлинической службе в частности (А.И. Вялков, 2002, 2005, 2009; И.Н. Денисов, 2003, 2006; О.П., Щепин, 2004, 2007; В.О. Щепин, 2007; Г.Э. Улумбекова, 2010). Также созданию определенных трудностей в оказании амбулаторно-поликлинической помощи населению способствуют, неблагоприятная демографическая ситуация, ухудшение показателей здоровья населения, постоянные реформации в системе здравоохранения (О.П. Щепин, В.О. Щепин, 2002; В.З. Кучеренко, 2003; В.И. Стародубов, А.А. Калининская 2007; В.И. Стародубов, 2008; Ю.В. Михайлова 2008, 2009; О.П. Щепин с соавт., 2009; А.Л. Линденбратен, 2009 и др.).

Для руководящего звена важно знать, что люди не только не выступают против реформ, но и хотят увидеть перемены, которые способствуют увеличению доступности, быстроты и гибкости медицинских служб на фоне высокого качества оказания медицинской помощи на уровне первичного звена (И.Н. Ильченко, П. Аарва, Г.Г. Введенский, 2010; Н.Л. Русинова, 2006). Однако при этом не выполняется важнейшая функция в системе охраны здоровья населения - профилактика заболеваний и пропаганда здорового образа жизни. В целом к началу ХХI века профилактическая направленность отечественного здравоохранения практически нивелировалось и в настоящее время соотношение финансовых затрат на лечение и профилактику стало составлять 10:1 (И.Н. Денисов, 2003; А.В. Концевая с соавт., 2006; Н.Ф. Измеров, 2008; Л.А. Мыльникова, 2008; А.И. Потапов, 2009 и др.).

В нашей стране в целях дальнейшего совершенствования системы здравоохранения, в том числе и амбулаторно-поликлинической помощи был разработан, утвержден и активно реализуется с 2006 года Приоритетный Национальный проект «Здоровье», предусматривающий укрепление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, улучшение медицинского обслуживания беременных (О.П. Щепин с соавт., 2007; А.Г. Саркисян с соавт. 2007).

Интенсивное внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений организационных шагов, связанных с совершенствованием организации деятельности амбулаторно-поликлинической службы с применением различных современных организационных технологий, повышения роли участкового врача при оказании первичной медицинской помощи населению требует изучения медико-социальных аспектов деятельности медицинского персонала, особенностей предоставления ими медицинских услуг, в том числе профилактического характера. До настоящего времени не установлены роль и степень участия участковых врачей в проведении профилактической работы среди наблюдаемых пациентов и повышения качества работы участковых врачей амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Вышеперечисленное определило целесообразность проведения настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях и сформулировало цель работы.

Цель исследования. На основании проведенного социально-гигиенического исследования особенностей организации деятельности медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения разработать мероприятия по совершенствованию их работы.

Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие задачи:

1. разработать программу и методику социально-гигиенического исследования деятельности медицинского персонала, работающего в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
2. изучить и оценить социально-профессиональную деятельность исследуемой группы медицинских работников муниципальной поликлиники;
3. проанализировать в динамике заболеваемость прикрепленного контингента и определить мероприятия по укреплению его здоровья;
4. проанализировать мнение пациентов о работе медицинского персонала поликлиники и выявить факторы, способствующие улучшению деятельности участковых врачей;
5. разработать мероприятия по совершенствованию деятельности медицинского персонала и организации санитарно-просветительной работы.

Научная новизна

• Проведен анализ социально-профессиональных особенностей деятельности медицинского персонала муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения;
• Изучено мнение пациентов об организации деятельности муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения;
• Изучены особенности заболеваемости населения, прикрепленного к муниципальному амбулаторно-поликлиническому учреждению;

На основе полученных результатов разработаны и апробированы мероприятия по совершенствованию организации деятельности и повышению эффективности санитарно-просветительной работы в муниципальном амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Практическая значимость. На основании результатов исследования были установлены уровень и структура заболеваемости, наблюдаемого населения, представлена их социально-демографическая характеристика и особенности организации лечебно-профилактической деятельности муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь прикрепленному контингенту.

Изучение организации деятельности медицинского персонала муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения дало возможность определить степень выполнения ими профессиональных обязанностей, а анализ мнений пациентов о работе медицинского персонала – оценить качество предоставляемых ими медицинских услуг.

Исследование особенностей проведения разъяснительной работы по овладению основами индивидуальных методов укрепления и сохранения своего здоровья с использованием принципов здорового образа жизни прикрепленного контингента, находящегося под наблюдением амбулаторно-поликлинических учреждений, дало возможность определить эффективность внедрения организационных и медико-реабилитационных инноваций в работу медицинского персонала и позволило рекомендовать их для широкого использования в муниципальных поликлиниках Республики Дагестан.

Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Дагестанской государственной медицинской академии Росздрава, в учреждениях практического здравоохранения.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. «Инновационные технологии в биологии и медицине», г. Москва, 15 декабря 2009 г.; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 12-16 апреля 2010 г. Работа прошла апробацию на межкафедральной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры общественного здоровья и ФПК ППС ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» 28 января 2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

• профессиональная деятельность медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений сталкивается с определенными трудностями: несмотря на довольно значительный радиус обслуживания (от 2,5 до 6 км.) поликлиники не обеспечены санитарным автотранспортом. 3,2% врачей муниципальных поликлиник не имеют постоянного кабинета или имеют кабинет на двух врачей. Вследствие недостаточности оснащения в одном кабинете ведут прием онколог и ревматолог, невропатолог и иглорефлексотерапевт. Совмещены помещения бухгалтерии и отдела вычислительной техники. У 5,4% врачей нет постоянной медсестры. 62,4% помещений требуют капитального ремонта, однако даже при проведении капитального ремонта в 8% кабинетов не функционирует водопровод и канализация, что требует разработки и внедрения организационно-экономических мероприятий и инновационных технологий, направленных на оптимизацию условий их работы;
• относительно высокий уровень заболеваемости, так как в третью группу по состоянию здоровья (49,1%) вошли лица, страдающие различными хроническими заболеваниями различной степени выраженности (в стадии компенсации, в стадии субкомпенсации, в стадии декомпенсации). Среди пациентов с хроническими заболеваниями каждый второй был отнесен к 3-ей группе здоровья, в том числе каждый третий имел 3-а группу здоровья, которая характеризуется наличием хронических заболеваний в стадии компенсации;
• реализация медицинским персоналом поликлиники мероприятий по обучению пациентов основам укрепления и сохранения своего здоровья на «Уроках здоровья» с использованием принципов здорового образа жизни может повысить уровень здоровья и желания соблюдать здоровый образ жизни, что позволит повысить эффективность работы амбулаторно-поликлинических учреждений и оптимизировать показатели здоровья прикрепленного контингента.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в центральных медицинских изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования и 3 глав материалов собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и 3 приложений. Список литературы содержит 244 источника, в том числе 159 источников отечественных авторов и 84 публикации зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 3 схемами, 20 рисунками и 15 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в подготовку медицинских кадров и практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный научным исследованиям, в которых рассматривается различные аспекты амбулаторно-поликлинической помощи населению ориентированной на максимальное приближение первичной медико-санитарной помощи к обслуживаемому населению. Определены важнейшие направления исследований и установлены особенности, требующие дальнейшего изучения.

Во второй главе раскрыты климатогеографические особенности местности, где проводится исследование, описана база исследования, обосновано необходимое число наблюдений, изложена программа и методика исследования. Программа, состоящая из 6-ти разделов, позволяла изучить и оценить особенности деятельности участкового врача муниципальной поликлиники и исследовать состояние здоровья и образа жизни прикрепленного контингента, наблюдаемого в городских амбулаторно-поликлинических учреждений, что позволило выявить факторную обусловленность неблагоприятных показателей здоровья, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию деятельности участкового врача и улучшению здоровья наблюдаемого контингента в условиях Приоритетного национального проекта «Здоровье» (схема 1.).

Разделы рассматриваемой Программы содержали подразделы, выполнение которых создавало целостную картину изучаемых объектов исследования. Каждому этапу исследования соответствовали своя цель, объект исследования, источники получаемой информации, документы сбора материала исследования, анализируемые показатели.

На основании реализации программы настоящего исследования были разработаны рекомендации по совершенствованию деятельности медицинского персонала и улучшению состояния здоровья прикрепленного контингента.

Схема 1. Программа «Исследования деятельности муниципальной поликлиники в условиях реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье»

При проведении исследования применялись следующие методы: исторический, аналитический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенические при анкетировании медицинского персонала и населения, прикрепленного к амбулаторно-поликлиническим учреждениям г. Махачкала. Сбор анкет и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность. В целях повышения достоверности первичной информации была использована анкета анонимного типа с вопросами закрытого и открытого типа. В процессе обработки и математического анализа информации использовались прикладные компьютерные программы.

В третьей главе представлена медицинская характеристика прикрепленного контингента городских амбулаторно-поликлинических учреждений. В среднем уровень заболеваемости прикрепленного к амбулаторно-поликлиническим учреждениям населения г. Махачкалы составил 1376,1случаев заболевания на 1000 населения. Полученные данные свидетельствуют, что уровень заболеваемости мужчин (1250,9‰) в среднем на 19% ниже по сравнению с женщинами (1489,1‰), что, возможно, обусловлено более внимательным отношением женщин к своему здоровью. За последние 5 лет уровень заболеваемости имеет тенденцию к росту от 1308,7‰ в 2005г. до 1453,2‰ в 2009г., причем данная тенденция сохраняется как среди мужчин, так и женщин. Уровень впервые выявленной заболеваемости составил в среднем 703,8‰, при этом его величина выше среди женщин в сравнении с мужчинами на 14,7% (соответственно 755,1‰ и 644,8‰).

Изучение уровня заболеваемости по возрастным группам выявил, что во всех возрастных группах он достоверно выше (p < 0,001) у женщин в сравнении с мужчинами. Наибольшие различия в уровнях заболеваемости мужчин и женщин отмечены в возрастной группе от 50 до 60 лет и старше, когда уровень заболеваемости мужчин ниже уровня заболеваемости женщин на 22,1%, наименьшие различия наблюдаются в возрасте до 30 лет (19,1%). Уровень общей и впервые выявленной заболеваемости увеличивается с увеличением возраста пациентов. Анализ структуры заболеваемости прикрепленного контингента выявил, что на первые 7 мест приходится 70,5% всех случаев заболеваний, которые представлены болезнями органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовой и костно-мышечной системы, болезнями глаза и его придаточного аппарата, нервной системы

Тенденция роста заболеваемости, обусловлена совершенствованием процесса диагностики за счет внедрения новых современных технологий и диагностической аппаратуры, проведения диспансеризации, проводившихся в условиях реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье».

Определено достоверное (р < 0,01) увеличение в 1,6 раза заболеваний эндокринной системы (с 45,2 случаев до 71,4 случаев на 1000 населения), в 1,8 раза – болезней нервной системы (с 58,6 случаев до 106,1 случаев на 1000 населения), и новообразований (с 30,7 случаев до 54,5 случаев на 1000 населения), в 2,4 раза – болезней уха и сосцевидного отростка (с 35,8 случаев до 87,2 случаев на 1000 населения).

В третью группу по состоянию здоровья (49,1%) вошли лица, страдающие различными хроническими заболеваниями различной степени выраженности (в стадии компенсации, в стадии субкомпенсации, в стадии декомпенсации). Отмечено, что при этом среди женщин удельный вес лиц с группой здоровья 3-а в 1,4 раза достоверно выше в сравнении с мужчинами (р < 0,01), часть опрошенных респондентов практически не были осведомлены о наличии у них хронического заболевания, в том числе 25,7% мужчин и 19,8% женщин.

В четвертой главе проанализирована роль образа жизни в формировании здоровья прикрепленного контингента городских амбулаторно-поликлинических учреждений.

Таблица 1.

Распределение основных характеристик медицинской активности, оказывающих влияния на формирование неблагоприятных показателей здоровья у прикрепленного контингента

Характеристики медицинской активности	Сила влияния ± m	Критерий достоверности p
Низкий уровень медицинской грамотности	0,778 ± 0,0134	< 0,001
отсутствие интереса к медицинской информации	0,789	< 0,001
отсутствие знаний о факторах риска	0,811	< 0,001
отсутствие знаний о здоровье-сберегающих технологиях	0,734	< 0,001
Низкий уровень медицинского поведения	0,676 ± 0,0118	< 0,001
несвоевременное обращение к врачу	0,693	< 0,001
не выполнение рекомендаций врача	0,713	< 0,001
злоупотребление лекарственными препаратами	0,621	< 0,001
Низкий уровень биосоциальной активности	0,641 ± 0,0126	< 0,001
курение	0,798	< 0,001
нарушение питания	0,734	< 0,001
избыточный вес	0,702	< 0,001
отсутствие контроля за весом	0,623	< 0,001
частое употребление алкоголя	0,516	< 0,001
малоподвижный образ жизни	0,558	< 0,001
недостаточный ночной сон	0,573	< 0,001

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее сильное влияние на формирование неудовлетворительных показателей здоровья у прикрепленного контингента оказывает низкий уровень медицинской активности, доля влияния которой составила 27,2% от общего влияния всех факторов образа жизни, а сила влияние которой достоверна и определяется корреляционным отношением, равным 0,732 ± 0,0133, р < 0,001.

Полученные данные подчеркивают необходимость усиления внимания к санитарно-просветительной работе, способствующей пробуждению интереса у пациентов к своему здоровью и возможностям его сохранения. Значительная роль в санитарно-гигиеническом воспитании населения принадлежит медицинскому персоналу, который более тесно общается с пациентами.

Установлено, что за своим весом следят чуть менее половины 46,7% обследованных пациентов, при этом достоверно (р < 0,05) в 1,9 раза чаще следят за своим весом женщины в сравнении с мужчинами (соответственно 62,5% против 33,1%). ), около 2/3 обследованного контингента (65,4% мужчин и 69,4% женщин) ведет малоподвижный образ жизни. При анализе результатов анкетирования взятого под наблюдение контингента было отмечено, что в 23,7% случаев среди мужчин и в 6,4% среди женщин имеет место частое злоупотребление крепкими алкогольными напитками.

Опрос пациентов об их оценке работы амбулаторно-поликлинического учреждения показал, что более половины считают их деятельность хорошей (12,4%) или удовлетворительной (49,3%), остальные опрошенные (38,3%) не удовлетворены работой поликлиники. Отмечено, что чаще в 1,3 раза не удовлетворены работой медицинского учреждения мужчины в сравнении с женщинами (соответственно 43,7% и 32,8% различие статистически достоверно р < 0,05). Пациенты отмечали следующие трудности при оценке деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения: очереди к врачам (76,2%), отсутствие необходимых специалистов (64,2%), плохая оснащенность современным оборудованием (69,1%), неудобный график работы поликлиники (42,3%), низкая квалификация врачей (32,7%). Причем среди мужчин (51,4%) недовольство очередями в поликлинике отмечалось в 2 раза чаще, чем среди женщин (24,8%).

При анализе деятельности участковых врачей более половины (64,6%) опрошенных пациентов оценили их работу как удовлетворительную, остальные опрошенные были не удовлетворены работой участкового терапевта. Третья часть опрошенных пациентов (34,6%) отметила большую загруженность врача, что не позволяется доктору уделять достаточное время для общения с пациентами. Установлено, что 56,2% пациентов отметили, что на приеме отношение участкового врача к ним безразличное и равнодушное.

Полученные данные показали на низкое участие медицинского персонала в просвещении населения. Каждый второй пациент (59,2%) указал на отсутствие информации по данным вопросам. Обращает на себя внимание, что подавляющее большинство опрошенных (69,8%) считают, что объем получаемой информации по перечисленным вопросам недостаточен, лишь каждый пятый (21,1%) респондент удовлетворен полученными сведениями. Лишь одна треть (34,1%) респондентов отметили, что врачи и медицинские сестры давали им советы по здоровому образу жизни,

Выявление неблагоприятных факторов деятельности поликлиники дает возможность разработать приоритетные мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи. При этом главное внимание должно быть уделено реализации мероприятий, направленных на введение экономических стимулов улучшения профессиональной деятельности, на оснащение современным оборудованием поликлиник, рациональной организации труда медицинского персонала, совершенствованию их профессиональных знаний и умений, этическим и деонтологическим аспектам их работы.

В пятой главе рассмотрена организация деятельности муниципальных учреждений здравоохранения «городская поликлиника» в условиях реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» Наибольшее техническое перевооружение и переоснащение в рамках ПНП «Здоровье» в период с 2005 по 2009 г.г. было проведено в диагностических подразделениях поликлиник. Лабораторная служба была оснащена современным лабораторным оборудованием, в том числе гематологическими и биохимическими анализаторами, анализаторами мочи, позволяющими в автоматическом режиме проводить различные анализы и исследования. За рассматриваемый период времени существенно возрос общий объем выполненных анализов, темп прироста которого составил 102,9%. При этом наиболее высокий темп прироста, равный 139,6%, наблюдался для биохимических анализов (включая анализы на гормоны), количество которых в 2009 г. зарегистрировано на уровне 193529 единиц. Несколько ниже было значение темпа прироста для клинических анализов (97,0%), число которых возросло с 429926 до 847054 единиц. Таким образом, можно отметить значительное увеличение объемов деятельности лабораторной службы за счет ввода в действие и повышения нагрузки на анализаторы, полученные по ПНП «Здоровье». За период с 2004 по 2009 г.г. число профилактических (скрининговых) исследований органов грудной клетки увеличилось в 2,6 раза, с 4929 до 12869 исследований, темп прироста равен 161,1%. Число рентгенологических диагностических обследований возросло с 3448 до 7178, темп прироста числа данных исследований составил 108,2%

Темп прироста равный 49,4% характеризует показатель % охвата больных физиотерапевтическими методами лечения, достоверно увеличившийся с 18,2% до 26,9% (р < 0,01), в меньшей степени, достоверно (р < 0,01) возросло и среднее число процедур на 1 больного, темп прироста в данном случае составил 15,7%.

Более высокими темпами росла общая посещаемость, темп прироста показателя зарегистрирован на уровне 44,1%. Несколько ниже был темп прироста уровень посещаемости по поводу заболеваний, равный 35,7%. Темп прироста по поводу первичных обращений составил 40,2%. Наиболее высокий показатель темпа прироста, равный 206,2% наблюдался для показателя посещаемости по поводу профосмотров, практически, каждое шестое посещение исследуемых поликлиник относилось к профилактическим.

Анализ укомплектованности кадрами показал, что наиболее высокий показатель укомплектованности медицинских кадров приходится на врачебный персонал, наиболее низкий на младший медицинский персонал.

В течение всего рассматриваемого периода отмечается стойкая тенденция снижения коэффициента совместительства по всем медицинским специальностям с темпом убыли в целом равным 14,3%. Наиболее высокое значение темпа убыли, также составляющее 14,3%, наблюдается среди среднего медицинского персонала, в группе младшего медицинского персонала зарегистрирован показатель равный 13,3% и среди врачей – 8,3%. Таким образом, в настоящее время наиболее низкий, среди всех рассматриваемых категорий медицинских работников, уровень коэффициента совместительства (1,1) отмечен среди врачей, самый высокий – среди младшего медицинского персонала (1,3). У медицинских сестер показатель составил 1,2.

Результаты исследования свидетельствуют, что средний возраст составляет среди врачей 49,5±1,1 лет, среди медицинских сестер - 41,5±1,3лет. Каждый четвертый врач находятся в возрасте от 40 до 49 лет или от 50 до 59 лет, каждая третья медицинская сестра в возрасте от 40 до 49 лет. Практически каждый пятый врач и медицинская сестра, находятся в пенсионном возрасте, 55 - 60 лет и старше (соответственно 21,3% и 19,2%).

Анализ распределения врачей и медицинских сестер по профессиональному стажу работы показал, что значительная доля врачей (43,5%) и одна пятая медицинских сестер (19,3%) имеют профессиональный стаж работы более 20 лет, а более трети врачей (39,9%) и половины медицинских сестер (54,6%) - от 10 до 20 лет. Удельный вес медицинского персонала со стажем работы менее 10 лет составил соответственно 16,6% и 26,1%.

По результатам исследования установлено, что удельный вес врачей, прошедших курсы повышения квалификации в период с 2004 – 2006 г.г. по сравнению с 2007 - 2009 г.г. (рис. 5.5) увеличился в 2 раза (р < 0,01), с 33,3% до 66,7%, а медицинских сестер за тот же период времени - в 1,4 раза, соответственно 70,1% и 94,9% (р < 0,05). В целом за пять лет работы в условиях выполнения Национального проекта «Здоровье» 95,7% медицинских работников прошли повышение квалификации. В настоящее время среди медицинского персонала исследуемых поликлиник 88,6% врачей имеют сертификаты специалистов, среди медицинских сестер - 76,1%.

Обращает на себя внимание факт, который необходимо учитывать при организации обучения в системе повышения квалификации, что только 57,8% врачей и 36,8% медицинских сестер регулярно, читают медицинскую литературу.

Заработная плата работников участковой службы с учетом дополнительных выплат в среднем за 2009 год сложилась в следующих размерах: врачи - 17236 руб., медицинские сестры - 10574 руб. в 2005 г. заработная плата перечисленных категорий медицинских работников соответственно составляла 3579 руб. и 2686 руб. таким образом, за исследуемый период времени уровень заработной платы терапевтов участковой службы возрос в 4,8 раза, а участковых медицинских сестер – в 3,9 раза.

В целом 83,9% медицинских сотрудников поликлиник дали положительную оценку психологическому микроклимату в коллективе ЛПУ, где по мнению 79,4% врачей и 66,1% медицинских сестер сложились дружеские и конструктивные взаимоотношения между коллегами.

Результаты опроса показали, что в целом 71,6% врачей удовлетворены своим местом и занимаемой должностью, среди медицинских сестер, принимавших участие в анкетировании, удельный вес удовлетворенных своей работой в поликлинике, составил всего 44,8%, что достоверно (р < 0,05) в 1,6 раза ниже, чем у врачей.

Таблица 2.

Динамика изменений, происходивших у наблюдаемого контингента, ознакомившегося с рекомендациями по здоровому образу жизни, включенных в индивидуальную программу реабилитации до 2008 года и в 2009 году и данными обследования контрольной группы.

Некоторые показатели, характеризующие результаты использования рекомендаций по здоровому образу жизни	Число наблюдаемых (на 100 опрошенных)		Контрольная группа
	до 2008 года	в 2009 году	2009 год
Заболеваемость по обращаемости	1390,7‰	1174,8‰	1453,2‰
Полноценный ночной отдых	41,6	69,4	37,8
Двигательная активность	32,6	38,7	28,4
Рациональное питание	34,5	58,1	31,6
Использование курения	42,1	33,2	49,2
Употребление крепких алкогольных напитков	17,5	12,3	19,3
Соблюдение режима работы и отдыха	25,6	38,3	18,7
Психологическая саморегуляция	2,4	16,1	1,6

По результатам исследования установлено, что в муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение в течение года в среднем осуществляется около 7 посещений на 1 жителя в год, из них 41% посещений население осуществляет к участковым врачам, при этом каждое пятое посещение участковый врач выполняет на дому. Один участковый врач обслуживает 1810 человек, средняя нагрузка на одного участкового врача 5,0 человек ежедневно. Диспансеризацией охвачено 35% населения, в том числе каждый четвертый прошел диспансеризацию в связи с реализацией ПНП «Здоровье». При проведении санитарно-просветительной работы было прочитано 2179 лекций и бесед, из них приблизительно поровну как в лечебно-профилактическом учреждении, так вне его. «Уроками здоровья», посвященным овладению основами здорового образа жизни было охвачено 778 человек.

При анализе мероприятий по формированию у наблюдаемых осознанного отношения к своему здоровью и здоровому образу жизни, способствовавшего изменению медицинского поведения пациентов, в том числе их отношения к выполнению рекомендаций участкового врача муниципальной поликлиники было установлено, что включение их индивидуальную программу реабилитации и разъяснение основных принципов здорового образа жизни внесло положительные изменения в особенности медицинской активности наблюдаемого контингента. Указанное повлекло за собой увеличение удельного веса лиц, внедривших различные элементы здорового образа жизни в свою жизнедеятельность. Так, полученные данные свидетельствуют, что имеет место достоверное (р < 0,05) увеличение доли наблюдаемых, нормализовавших свой ночной отдых, повысивших двигательную активность, внедривших элементы рационального питания, использующих подходы к психологической саморегуляции, соблюдающих режим работы и отдыха (табл. 2.).

В целом в результате анализа полученных данных исследования можно сформулировать следующие мероприятия по дальнейшему совершенствованию процесса оказания первичной медико-санитарной помощи населению в условиях реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в рамках муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения:

• Расширить перечень современного оборудования, используемого при диагностике, лечении и профилактики заболеваний у населения;
• Обеспечить максимальную возможность компьютеризации рабочих мест врача;
• Повысить требования со стороны руководства поликлиники к медицинскому персоналу в плане максимального соблюдения прав пациентов, соблюдения врачебной этики и деонтологии при взаимоотношении с пациентами, необходимости обязательного проведения пропаганды среди населения принципов здорового образа жизни;
• Максимально адаптировать график работы врачей поликлиники к потребностям пациентов;
• Предусмотреть возможность открытия в поликлинике дневного стационара;
• Проводить регулярную диспансеризацию населения в целях ранней диагностики заболевания у наблюдаемых пациентов и его лечения;
• Сконцентрировать внимание участковых врачей муниципальной поликлиники на первоочередной помощи больным третьей группы здоровья, разрабатывая для них индивидуальные программы реабилитации;
• Администрации поликлиники обеспечить своевременное повышение квалификации медицинского персонала поликлиники и шире использовать экономические стимулы в целях повышения эффективности деятельности медицинского персонала, в первую очередь участковых врачей муниципальной поликлиники;
• Выделить специальное помещение для проведения обучения наблюдаемого населения принципам здорового образа жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования, основанная на использовании социально-гигиенических, статистических и аналитических методов, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, позволили определить особенности профессиональной деятельности медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения, дать оценку заболеваемости контингента, состоящего под наблюдением поликлиник, выявить факторы медицинской активности населения, оказывающие влияние на состояние здоровья наблюдаемого населения. Это дало возможность научно обосновать и сформулировать приоритетные направления совершенствования деятельности муниципальной поликлиники.

2. Социально-гигиеническое исследование медицинского персонала показал, что наиболее высокий показатель укомплектованности медицинских кадров приходится на врачебный персонал (97,9%), наиболее низкий на младший медицинский персонал (95,6%), на средний – 97,2%. Отмечается стойкая тенденция снижения коэффициента совместительства по всем медицинским специальностям с темпом убыли в целом равным 14,3%. Самый низкий, среди всех рассматриваемых категорий медицинских работников, уровень коэффициента совместительства (1,1) отмечен среди врачей. Средний возраст врачей 49,5±1,1 лет, стаж работы более 20 лет имеют 43,5% врачей.

3. Исследование профессиональной деятельности медицинского персонала выявило, что большинство из них в целом за пять лет работы в условиях выполнения Приоритетного национального проекта «Здоровье» 95,7% медицинских работников прошли повышение квалификации. Однако только 30,2% врачей и 16,3% медицинских сестер удовлетворены существующей системой повышения квалификации, 57,8% врачей и 36,8% медицинских сестер регулярно, читают медицинскую литературу. За исследуемый период времени уровень заработной платы терапевтов участковой службы возрос в 4,8 раза, а участковых медицинских сестер – в 3,9 раза.

4. Изучение мнения пациентов о работе поликлиники выявило, что только 12,4% населения неудовлетворенны работой поликлиники, однако работой участковых врачей удовлетворены лишь 64,6% опрошенных пациентов, третья часть опрошенных пациентов (34,6%) отметила большую загруженность врача, что не позволяется доктору уделять достаточное время для общения с пациентами, 56,2% пациентов отметили, что на приеме отношение участкового врача к ним безразличное и равнодушное, как внимательное и доброжелательное отметили 20,3% опрошенных, в 83,1% случаев население было удовлетворено внешним видом медицинского персонала.

5. Темп прироста общей посещаемости населения муниципальной поликлиники составил 44,1%, темп прироста уровень посещаемости по поводу заболеваний - 35,7%, темп прироста по поводу первичных обращений составил 40,2%. Наиболее высокий показатель темпа прироста, равный 206,2% наблюдался для показателя посещаемости по поводу профосмотров, практически, каждое шестое посещение исследуемых поликлиник относилось к профилактическим. Увеличился объем выполняемых физиотерапевтических процедур (темп прироста - 49,4%) и клинико-лабораторных исследований (темп прироста - 161,1%.) в связи внедрением новой аппаратуры и технологий в условиях выполнения Приоритетного национального проекта «Здоровье».

6. Анализ заболеваемости прикрепленного населения показал, что уровень заболеваемости за последние 5 лет имеет тенденцию к росту от 1308,7‰ в 2005г. до 1453,2‰ в 2009г., в том числе впервые выявленной заболеваемости соответственно с 659,3‰ до 770,9‰. Во всех возрастных группах уровень заболеваемости достоверно выше у женщин в сравнении с мужчинами. Изучение структуры заболеваемости прикрепленного контингента выявил, что на первые 7 мест приходится 70,5% всех случаев заболеваний, которые представлены болезнями органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовой и костно-мышечной системы, болезнями глаза и его придаточного аппарата, нервной системы.

7. Обращает на себя внимание существенное увеличение заболеваний, диагностика которых обусловлена наличием современного диагностического оборудования. Определено достоверное (р < 0,01) увеличение в 1,6 раза заболеваний эндокринной системы (с 45,2 случаев до 71,4 случаев на 1000 населения), в 1,8 раза – болезней нервной системы (с 58,6 случаев до 106,1 случаев на 1000 населения), и новообразований (с 30,7 случаев до 54,5 случаев на 1000 населения), в 2,4 раза – болезней уха и сосцевидного отростка (с 35,8 случаев до 87,2 случаев на 1000 населения), возросла частота регистрации заболеваний болезнями органов пищеварения на 23,7% (со 113,4 случаев до 141,3 случаев на 1000 населения) и болезней системы кровообращения (со 153,4 случаев до 172,1 случаев на 1000 населения).

8. Среди факторов отрицательно влияющих на состояние здоровья наблюдаемого контингента можно отметить низкий уровень медицинской активности, доля влияния которой составила 27,2% от общего влияния всех факторов образа жизни (0,732 ± 0,0133, р < 0,001.), распространенности курения среди обследованного контингента колеблется от 63,8 случаев в расчете на 100 мужчин до 25,7 случаев на 100 женщин; 34,5% -оценили характер своего питания, как рациональный, за своим весом следят чуть менее половины 46,7% обследованных пациентов. Каждый второй пациент (59,2%) указал на отсутствие информации по вопросам здорового образа жизни, 69,8% считают, что объем получаемой информации по данному вопросу недостаточен, лишь каждый пятый (21,1%) респондент удовлетворен полученными сведениями, 34,1% респондентов отметили, что врачи и медицинские сестры давали им советы по здоровому образу жизни.

9. Проведение «Уроков здоровья» среди наблюдаемого контингента позволило обеспечить снижение заболеваемости по обращаемости с 1390,7‰ (2008 г.) до 1174,8 ‰ (2009 г.), достоверное (р < 0,05) увеличение доли наблюдаемых, нормализовавших свой ночной отдых, повысивших двигательную активность, внедривших элементы рационального питания, использующих подходы к психологической саморегуляции, соблюдающих режим работы и отдыха

10. Несмотря на положительные изменения в работе поликлиники на основе опроса пациентов и медицинских работников удалось сформулировать предложения по совершенствованию деятельности муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения: улучшение материального обеспечения медицинского персонала (61,4% опрошенных), условий и организации труда (46,6% опрошенных), повышение уровня профессиональной подготовки (26,6% опрошенных), обучение вопросам этики и деонтологии, психологии общения с пациентами (25,9% опрошенных), повышение престижа профессии врача (39,8% опрошенных), усиление санитарно-просветительной работы (69,8% опрошенных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования профессиональной деятельности медицинских работников, оказывающих первичную амбулаторно-поликлиническую помощь в муниципальных поликлиниках, повышения качества и эффективности их работы рекомендуется планомерно осуществлять мероприятия по обеспечению медицинских работников соответствующей материально-технической базой, шире внедрять новые организационные, экономические и медико-профилактические технологии.

2. В целях повышения профессионального мастерства медицинских работников обеспечить проведение непрерывного образования и систематического последипломного повышения квалификации, используя не только традиционные формы с полным отрывом от работы, но и выездные курсы повышения квалификации с частичным отрывом от работы, дистанционные формы обучения, практическую подготовку на рабочем месте, участие в научно-практических конференциях.

3. Низкая медицинская активность и значительная распространенность элементов нездорового образа жизни среди прикрепленного контингента обуславливает необходимость усиления санитарно-просветительной работы и информационного обеспечения по вопросам здорового образа жизни, обязав каждого медицинского работника предоставлять квалифицированные разъяснения обслуживаемому населению основ укрепления и сохранения здоровья и принципов здорового образа жизни на «Уроках здоровья».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ по теме диссертации

1. Исмаилова П.М. Об определении понятий «негативный фактор» и «носитель негативного фактора» при предоставлении медицинских услуг / П.М. Исмаилова //Тезисы доклада на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. «Инновационные технологии в биологии и медицине». - М.: РУДН, 2009. с.519.
2. Исмаилова П.М. Об определении понятия «система менеджмента качества» муниципальной поликлиники / П.М. Исмаилова //Тезисы доклада на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. «Инновационные технологии в биологии и медицине». - М.: РУДН, 2009. с. 520.
3. Исмаилова П.М. Сервисность и клиентоориентированность как составные части системы менеджмента качества при оказании медицинской помощи / П.М. Исмаилова // Медицинский бизнес. «Медтехника. Лекарства. Дезсредства. Изделия медназначения». - 2009 - №12 (186). - С.74-75.
4. Медицинская помощь в ракурсе системного и процессного подхода / П.М. Исмаилова, С.А. Коростелев, А.И. Иванов //Ремедиум. - 2009.- №10. - С. 40-46.
5. Обеспечение качества медицинской помощи в условиях глобализации и гармонизации требований к медицинским услугам / П.М. Исмаилова, С.А. Коростелев, А.И. Иванов, Л.В. Удалова //Медицинский бизнес. «Медтехника. Лекарства. Дезсредства. Изделия медназначения». - 2009.- №9 (183). - С.76-78.
6. Стандартная операционная процедура как один из важнейших предписывающих документов медицинской организации / П.М. Исмаилова, С.А. Коростелев, А.И. Иванов, Л.В. Удалова //Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2009. - №9-10. С.3-11.
7. Негативные факторы, воздействующие на процессы предоставления медицинских услуг / П.М. Исмаилова, С.А. Коростелев, А.И. Иванов, Л.В. Удалова //Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2009 (в печати).
8. Исмаилова П.М. Классификация негативных факторов, воздействующих на процессы предоставления медицинских услуг / П.М. Исмаилова //Тезисы доклада на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». - М.: Труды XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2010. с. (в печати).