Клинико-эпидемиолого-экологические аспекты заболеваемости лимфомой ходжкина (лимфогранулематозом) в республике дагестан

На правах рукописи

АБУЯЗИДОВ АЛИ МАЛАЧЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ) В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Махачкала – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Казиева Ханича Эльмурзаевна

доктор медицинских наук, профессор

Алиев Сайгид Алиевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Хачиров Джабраил Галаович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Эседов Эсед Мутагирович,

доктор медицинских наук, профессор

Шелякина Татьяна Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «14» апреля 2011г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»

(367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава» (367025, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ш.Алиева,1).

Автореферат разослан «12» марта 20 11г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев М.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Изучение закономерностей распространения лейкозов и лимфом, выяснение роли различных факторов в их возникновении является одним из интенсивно разрабатываемых направлений в современной онкологии. Среди злокачественных лимфом болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз - ЛГМ) занимает первое место (40%) [Monson R.R., 1990; Walker A.M., 1996].

Этиология ЛГМ окончательно не ясна [Abrahamsen A.F. et al., 1993; Slanina J. Heinemann F., Henne K. et al., 1999].

В отличие от большинства злокачественных новообразований, для которых характерен постоянный рост заболеваемости, при ЛГМ такая тенденция не прослеживается.

Заболеваемость ЛГМ в Российской Федерации невысокая (в среднем 2,6-3,8 на 100000 населения). Показатели выше среднероссийских зарегистрированы в Северокавказском регионе. Однако даже на территории Южного федерального округа, по разным субъектам, отмечаются кратные колебания стандартизованных показателей заболеваемости ЛГМ [Петрова Г.В. с соавт. 2002, 2003, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009].

Так, в 2002 г. стандартизованные показатели заболеваемости среди мужчин колебались от 0,54 по Республике Калмыкия до 3,21 – по Республике Дагестан (РД). Аналогичные показатели среди женщин колебались от 0,46 по Северной Осетии до 3,01 по Ростовской области.

РД представляет собой уникальный природный регион с разнообразными климатогеографическими характеристиками и обусловленными этим различиями в условиях проживания населения, в интенсивности воздействия антропогенных экологических факторов. РД является также полиэтнической республикой, в которой проживает более 30 этнических групп [Казиева Х.Э., 2001].

Таким образом, появившийся интерес исследователей к изучению эпидемиологии ЛГМ в зависимости от качества экосистемы – актуальное и перспективное научное направление. Комплексное и одновременное решение эпидемиологических, экогигиенических аспектов заболеваемости ЛГМ является одной из приоритетных проблем онкологии. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000901.

Цель исследования: комплексная оценка особенностей заболеваемости лимфогранулематозом населения Республики Дагестан в связи с влиянием природно-антропогенных факторов риска в сельской местности, обоснование путей совершенствования лечебной помощи населению.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности заболеваемости ЛГМ населения горных, предгорных, равнинных районов сельской местности (с/м) и городов РД.
2. Оценить особенности заболеваемости ЛГМ в различных половозрастных группах населения РД.
3. Изучить особенности заболеваемости ЛГМ населения наиболее многочисленных 10 этнических групп в с/м РД.
4. Изучить клинико-морфологические особенности ЛГМ в РД.
5. Оценить влияние отдалнных биологических последствий раздельного, сочетанного и суммарного воздействия пестицидов и минеральных удобрений на заболеваемость ЛГМ населения с/м РД.
6. Определить наиболее неблагополучные по заболеваемости ЛГМ природные и административные территории с/м и контингенты населения в РД, разработать принципы формирования групп повышенного риска.

Научная новизна результатов работы

- Установлено, что заболеваемость ЛГМ в РД на фоне более низкой онкозаболеваемости на общероссийском уровне превышает его.

• Динамика заболеваемости ЛГМ по городам и экологическим зонам (ЭЗ) с/м РД разнонаправленная, характеризуется снижением заболеваемости среди мужчин.
• Установлены особенности вероятности заболеть и кумулятивного риска (КР) развития ЛГМ по городам и ЭЗ с/м РД для отдельных возрастных групп с учтом пола.
• Установлена этническая предрасположенность к заболеваемости ЛГМ, однако она не является детерминирующим фактором риска.
• Экологическое картографирование заболеваемости ЛГМ для разных групп населения с однофакторным дисперсионным анализом позволило выявить слабую корреляцию между местом жительства и заболеваемостью, определены территории повышенного относительного риска заболеть ЛГМ.
• Дана клинико-морфологическая характеристика ЛГМ в РД.
• Установлено значимое влияние на заболеваемость ЛГМ мужского и женского населения в с/м РД отдалённых биологических последствий интенсивности применения пестицидов и минеральных удобрений.

Практическая значимость результатов работы

Полученные результаты позволяют обосновать дифференцированный подход к изучению заболеваемости ЛГМ с учётом стадии заболевания, пола, возраста, этнической принадлежности и места жительства. Данные о территориях и контингентах населения с повышенным риском развития ЛГМ позволяют проводить адресные организационно-профилактические мероприятия, выявлять болезнь на ранних стадиях.

Установление природы значимо меньшей заболеваемости ЛГМ у сельского населения по сравнению с городским, за счёт возрастной группы 50-69 лет, позволит повысить эффективность онкологической помощи населению городов.

Полученные данные, характеризующие особенности уровня заболеваемости ЛГМ в ЭЗ с/м РД репрезентативны аналогичным территориям других субъектов России, особенно, где в сельскохозяйственном производстве интенсивно применяются пестициды и минеральные удобрения.

Личное участие соискателя в получении результатов диссертационного исследования. Исследования являются самостоятельным трудом автора, личный вклад превышает 90%. Автор самостоятельно изучил методики, получил и проанализировал большой объём первичного материала, сформулировал выводы и практические рекомендации. Статистическая обработка материала проведена лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость ЛГМ мужского населения РД превышает, а женского населения меньше общероссийского уровня; заболеваемость всего населения на уровне общероссийских показателей, в отдельные годы превышает их; в с/м заболеваемость незначимо меньше по сравнению с городами; из городов наиболее неблагополучны Дербент и Кизляр.
2. Среднемноголетний показатель заболеваемости ЛГМ в горах недостоверно превышает аналогичные показатели на равнине и в предгорье; динамика заболеваемости характеризуется в горах и в предгорье приростом, а на равнине - снижением.
3. Амплитуда показателей заболеваемости ЛГМ по районам с/м РД кратная, с увеличением высоты над уровнем моря растёт для мужского и несколько меньше для женского населения. Для мужчин в горах размах колебаний в 8,7 раза, на равнине в 3,6 раза. Для женщин соответственно 5,0 и 3,8 раза.
4. Заболеваемость ЛГМ мужского населения с/м РД имеет линейную зависимость от возраста до 60-69 лет, на равнине до 50-59 лет, в предгорье до 70 лет, в горах до 60-69 лет.
5. КР заболеть ЛГМ для населения обоего пола колеблется в городах РД от 0,158% до 0,245%; по экологическим зонам от 0,179% до 0,218%; для мужского населения КР в 2,04 раза превышает риск для женского населения; максимальный КР для мужского населения в возрасте 70-74 лет, а для женского – 60-64 лет. Установлены сельские административные районы повышенного КР заболеть ЛГМ.
6. Из 10 этнических групп наиболее неблагополучны по заболеваемости ЛГМ мужского населения лакский и кумыкский этносы, а женского населения лакский и даргинский; по всем этносам наблюдается снижение заболеваемости; разница среднемноголетних показателей не является статистически значимой (p>0,05); размах колебаний среднемноголетних показателей по этносам от отсутствия случаев заболевания до 5,1 на 100 000 населения.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, общей гигиены и экологии человека ДГМА.

Главным онкологом Министерства здравоохранения РД результаты исследования используются для адресной коррекции организационных и профилактических мероприятий с целью совершенствования лечебной помощи населению.

Апробация работы. Результаты исследований обсуждены на: межвузовской научной конференции (Махачкала, 2005), научно - практической конференции (Махачкала, 2003, 2005.), X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 30.04.2010 г., протокол №7.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Объм и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав: «Материалы и методы исследования» и «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 26 таблицами и 6 картограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на изучении материалов Республиканского онкодиспансера и Республиканской клинической больницы Минздрава РД за 1990-2008 гг. В разработку вошли 675 вновь выявленных больных с ЛГМ среди населения РД, учтённых в течение всего периода исследования. Из них мужчины составили 423 (62,7%), женщины – 252 (37,3%) человека. Среди заболевших в возрасте 0-14 лет было 136 (20,1%)человек, в 15-39 лет – 251 (37,2%), в 40-49 лет – 92 (13,6%), в 50-59 лет – 77 (11,4%), в 60-69 лет – 79 (11,7%), в возрастной группе 70 лет и старше – 40 (5,9%) человек.

Учитывая разнообразные климатогеографические условия РД и обусловленные этим различия в условиях проживания населения, в интенсивности воздействия антропогенных экологических факторов, при анализе закономерностей распространения заболевания территорию с/м разделили на ЭЗ по Дж.Г. Хачирову (1991). По оси восток-запад территория с/м РД была разделена на равнинную, предгорную и горную ЭЗ; по оси север-юг – на северную, центральную и южную зоны. Города РД, в силу единообразия условий жизни населения, были объединены в одну группу.

Интенсивные показатели (ИП) заболеваемости рассчитывали на 100 000 населения. При расчётах использовали данные повозрастной численности населения, полученные в Госкомстате РД. ИП заболеваемости ЛГМ рассчитывали по отдельным городам, всем городам вместе, экологическим зонам и административным районам с/м, по всей с/м и в целом по РД за каждый год, а также по периодам 1990-1994, 1995-1999, 2000-2004 и 2005-2008 гг., условно обозначали эти показатели как “среднегодовые”. ИП заболеваемости ЛГМ за 1990-2008 гг. условно обозначили как “среднемноголетние”. Использование среднегодовых ИП в определённой степени уменьшает вклад случайных ошибок. При вычислении стандартизованных ИП использовали косвенный метод, при этом за стандарт принимали значение среднемноголетних показателей заболеваемости ЛГМ по РД (оба пола) по пятилетним возрастным интервалам. Вычисляли также годовые, среднегодовые и среднемноголетние показатели по сельским районам с преимущественным проживанием некоторых этнических групп.

Статистическая обработка результатов исследования. Статистическую значимость различий между частотами изучаемых признаков в выборке больных оценивали по критерию Стьюдента (t), который вычисляли через угловое преобразование Фишера. Доверительные границы (ДГ) использовались для оценки достоверности различия среднемноголетних ИП по разным территориям. Если 95%-е ДГ не пересекались, различие между показателями считали статистически значимым.

Вычисляли относительный риск (ОР-1) по отношению к уровню заболеваемости на остальной территории республики и относительный риск (ОР-2) для каждого города относительно остальных городов и для каждого района и экологической зоны относительно остальной территории с/м. Если ОР>1 или ОР<1 — население на данной территории рискует заболеть в большей или меньшей степени, чем на территории сравнения. По методике МНИОИ им. П.А. Герцена рассчитывали показатель КР (в %) развития ЛГМ, которому лицо подверглось бы в течение определенного периода жизни (0-74 года), при условии отсутствия всех прочих причин смерти.

Для оценки влияния климатогеографических зон на заболеваемость использовали однофакторный дисперсионный анализ. Для представления и анализа результатов исследования применяли медико-географические карты.

Данные об интенсивности применения пестицидов и минеральных удобрений в c/м РД получены из банка данных экологических факторов кафедры общей гигиены и экологии человека (заведующий - профессор Дж.Г. Хачиров) Дагестанской госмедакадемии. Вычисляли усредненные показатели заболеваемости, определяли долю влияния, корреляционное отношение и критерий Фишера для каждого фактора в отдельности, а также для их сочетанного и суммарного действия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучен «региональный элемент» с климатогеографическими, социально-демографическими особенностями региона, а также антропогенными составляющими, в эпидемиологии ЛГМ.

В 1999 г. стандартизованный ИП по РД превышал аналогичный показатель по РФ в 1,5 раза, в 2000 и 2002 гг. – в 1,4 раза, в 2006-2008 гг. – в 1,3 раза, в 2004 г. показатели были практически равны и только в 2003 г. ИП по РД был ниже, чем по РФ (рис. 1).

Рис. 1. Стандартизованные показатели заболеваемости ЛГМ мужского населения в РД и РФ.

Из 12 субъектов Южного федерального округа РД по уровню заболеваемости ЛГМ находилась в 1999 г. на 2-м ранговом месте, в 2000 г. – на 4-м месте, в 2002 г. – на 1-м месте, а в 2003 г. и 2004 г. – на 8-м месте.

В РФ стандартизованные ИП заболеваемости мужского населения превышают аналогичные показатели среди женщин в 1,1 раза, а по РД в 1999 г. это превышение составляло 2,6 раза, в 2000 г. – 2,0 раза, в 2002 г. – 1,1 раза, в 2003 г. – 1,6 раза, в 2004 г. – 1,2 раза, в 2006 г. – 1,4 раза.

В 1999, 2002 и 2003 гг. стандартизованные ИП заболеваемости ЛГМ женского населения по РД были меньше аналогичных показателей по РФ в 1,6 раза, в 2000 г. – в 1,3 раза, в 2006 г. – в 1,1 раза и только в 2002 г. ИП по РФ были ниже, чем по РД в 1,4 раза (рис. 2).

Рис. 2. Стандартизованные показатели заболеваемости ЛГМ женского населения в РД и РФ.

Из 12 субъектов Южного федерального округа по уровню заболеваемости ЛГМ женского населения РД находилась в 1999 г. и в 2000 г. – на 9-м месте, в 2002 г. – на 2-м месте, а в 2003 г. – на 8-м месте и в 2004 г. – на 4-м месте.

Годовые ИП колебались значительно – от 0,9 случая на 100000 населения в 2003 г. до 3,2 в 1997 г. Отмечается статистически значимая тенденция к снижению заболеваемости (тренд -0,07+0,03; p<0,05) (рис.3).

Рис. 3. Динамика заболеваемости ЛГМ в РД за 1990-2008 гг. с учетом пола.

С ростом высоты над уровнем моря показатели заболеваемости мужчин уменьшаются, а женщин, наоборот, увеличиваются. Так, стандартизованный ИП заболеваемости мужчин по равнинной ЭЗ составляет 3,3, а по горной ЭЗ 2,9 случая на 100000 населения. Аналогичные ИП заболеваемости женщин соответствовали 1,1 и 1,7 случая на 100000 населения (рост в 1,5 раза).

Среднемноголетний ИП за 1990-2008 гг. по городам выше, чем по с/м РД в 1,3 раза – 1,8 (ДГ от 0,8 до 3,3) против 1,4 (ДГ от 0,6 до 2,4) случая на 100000 населения. Показатель ОР-1 статистически значим (p<0,05).

Анализ среднемноголетних ИП по оси север-юг выявляет равномерное снижение уровня заболеваемости от северной ЭЗ к южной (рис. 4).

Так, по северной зоне показатель 1990-2008 гг. составил 3,6 (ДГ от 1,0 до 7,8), по центральной – 2,9 (ДГ от 1,2 до 5,3) и по южной ЭЗ – 2,5 (ДГ от 0,8 до 5,2) случая на 100000 населения.

В отличие от показателей заболеваемости ЛГМ среди мужчин, где наибольшие значения отмечались по равнинной ЭЗ, среднемноголетние ИП заболеваемости женщин по оси восток-запад увеличиваются, достигая максимума в горной зоне.

Рис. 4. Картограмма среднемноголетних показателей заболеваемости ЛГМ населения РД.

ИП по разным равнинным районам различаются кратно. Размах колебаний от 1,0 случая на 100000 населения в Ногайском районе до 3,2 – в Бабаюртовском. Стандартизованные показатели по этим районам различались почти так же – 1,1 против 3,3 случая на 100000 населения соответственно.

Однако обращает на себя внимание тот факт, что именно по трм предгорным районам Сулейман-Стальскому, Сергокалинскому и Казбековскому, по которым уровень заболеваемости ЛГМ выше среднего, отмечается и наиболее выраженный рост ИП за анализируемый период.

В горной ЭЗ 25,3% населения проживает на территориях с уровнем заболеваемости ЛГМ от 0,0 до 1,5; 22,6% – с уровнем от 1,6 до 2,0; 41,1% – с уровнем от 2,1 до 3,0 и 11,0% – с уровнем заболеваемости выше 3 случаев на 100000 населения. По Акушинскому и Кулинскому районам стандартизованные показатели превышают 4 случая на 100000 населения.

Пик заболеваемости ЛГМ среди городского населения приходится на возрастные группы 50-59 лет (ИП составил 4,1) и 60-69 лет (ИП составил 4,9 случая на 100000 населения).

На эти же возрастные группы приходится и пик заболеваемости в с/м, но показатели по городам выше в 1,3 раза – 4,1 против 3,2 случая на 100000 населения в возрасте 50-59 лет и 4,9 против 3,8 в возрасте 60-69 лет.

В возрасте 50-59 лет ИП заболеваемости городского населения превышал аналогичный показатель по с/м в 1,6 раза, а в возрасте 60-69 лет – в 1,5 раза. В возрасте 70 лет и старше ИП по с/м превышал аналогичный показатель по городам в 1,5 раза.

По всем возрастным группам показатели среди мужчин выше, чем среди женщин.

ИП заболеваемости по с/м увеличиваются с возрастом, достигают максимума в 60-69 лет, и затем в возрасте 70 лет и старше снижаются (табл. 1).

Таблица 1. Среднемноголетние показатели заболеваемости ЛГМ в разных возрастных группах по экологическим зонам сельской местности РД за 1990-2008 гг. (число случаев на 100000 населения)

Экологические зоны	0-14 лет	15-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70 лет и старше	Все возрасты
Равнинная зона	1,4	2,1	2,4	4,0	3,4	2,6	2,1
Предгорная зона	1,2	1,3	3,4	2,7	3,2	5,3	1,9
Горная зона	1,5	2,3	3,1	2,5	4,4	1,5	2,2
Северная зона	1,4	2,0	3,1	3,9	3,3	3,7	2,2
Центральная зона	1,6	2,1	2,9	2,5	4,4	2,2	2,2
Южная зона	1,2	1,8	2,6	3,5	3,2	3,1	1,9
Сельская местность	1,4	2,0	2,9	3,2	3,8	2,8	2,1
Республика Дагестан	1,4	2,0	2,9	3,6	4,2	2,7	2,2

По оси восток-запад в возрастных группах 0-14 лет и 15-39 лет наименьшие показатели отмечались по предгорной зоне, а в возрасте 40-49 лет и 70 лет и старше, наоборот, по предгорной зоне среднемноголетние ИП были максимальными. В возрастной группе 50-59 лет показатель по равнинной ЭЗ превышал аналогичные ИП по предгорной ЭЗ и горной ЭЗ в 1,5 и 1,6 раза соответственно. В возрасте 60-69 лет максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости ЛГМ отмечался по горной ЭЗ.

По оси север-юг наибольшие показатели в возрастных группах 0-14 лет, 15-39 лет и 60-69 лет отмечались по центральной ЭЗ – 1,6; 2,1 и 4,4.

Наибольшая вероятность заболеть ЛГМ в РД отмечается в возрастных группах после 50 лет.

По Махачкале вероятность заболеть ЛГМ в возрасте 50-54 года составляет 0,021%, в возрасте 55-59 лет – 0,019%, 60-64 года – 0,016%, 65-69 лет – 0,023% и максимальный показатель в возрасте 70-74 года – 0,025%. По другим городам пик вероятности заболеть приходится на возраст 65-69 лет и превышает аналогичный показатель в возрасте 70-74 года в 2,3 раза (0,031% против 0,013%).

По северной ЭЗ, в которую входят только равнинные районы максимальная вероятность заболеть так же, как и по равнинной ЭЗ была в возрасте 70-74 года – 0,044%. По центральной ЭЗ пиковые показатели вероятности заболеть отмечались в возрасте 60-64 года – 0,032%, 70-74 года и 40-44 года – 0,021% и в возрасте 50-59 лет – 0,019%. По южной зоне максимальный показатель был отмечен в возрасте 70-74 года – 0,031%, затем в возрасте 55-59 лет – 0,020%.

Наибольшие показатели вероятности заболеть ЛГМ у городского населения РД отмечаются в возрасте 65-69 лет по сравнению с сельским населением, где пик заболеваемости приходится на возраст 70-74 года.

КР (0-74) развития ЛГМ для мужского населения по РД составил 0,285%, по городам – 0,293%, по с/м – 0,283%. Колебания КР по городам были кратными – от 0,181% по Кизилюрту до 0,393% – по Дербенту и 0,408% – по Кизляру.

По с/м максимальные КР отмечаются в 55-59 лет – 0,018%, 60-64 года – 0,016% и 70-74 года – 0,016% у женщин в отличие от мужского населения прослеживается также тенденция к росту вероятности заболеть в молодом возрасте – 20-34 года. Так, в возрасте 15-19 лет показатель составлял 0,005%, в 20-24 года он вырос до 0,012%, в 25-29 лет и 30-34 года составлял соответственно 0,009% и 0,010% и в 35-39 лет опять снизился до 0,005%.

В отличие от мужского населения КР развития ЛГМ у женского населения по оси восток-запад не уменьшался, а увеличивался с ростом высоты над уровнем моря (рис. 5).

Рис. 5. Экологические зоны сельской местности РД, ранжированные по кумулятивному риску заболеваемости ЛГМ мужского населения.

Особенно высок показатель КР по равнинной части центральной зоны – 0,187%.

Изучение заболеваемости ЛГМ 10 наиболее многочисленных этнических групп населения в с/м РД показало, что ИП заболеваемости у лакцев в 4,3 раза превышает ИП у лезгин, в 3,4 раза – у ногайцев, в 2,4 раза – у табасаранцев, в 2,3 – у русских, в 2,2 – у рутульцев, в 2,1 – у аварцев, в 1,5 раза – у даргинцев и кумыков. Однако, различия показателей статистически незначимы (Рис.6)

Рис. 6. Заболеваемость ЛГМ этнических групп мужского и женского населения сельской местности РД

Среднемноголетние ИП заболеваемости ЛГМ лакцев, кумыков и даргинцев превышают аналогичный показатель по всей с/м (2,1 случая на 100000 населения), показатели по остальным этническим группам ниже среднего для с/м уровня.

Положительный тренд наблюдается у лакцев, русских в РД и рутульцев, но он статистически незначимый. По остальным этническим группам тренд отрицательный.

Для изучения клинико-морфологических особенностей ЛГМ в РД была произведена случайная выборка 70 историй болезни лиц, состоявших на учте в Республиканском онкодиспансере с 1998 по 2008 гг. Из 70 больных 40 (57,1%) составили мужчины и 30 (42,9%) – женщины.

47% больных имеют вторую стадию, 41% – третью и 10% – четвертую стадию заболевания. Больные с первой стадией составляют всего 1,5% в общей структуре заболевших ЛГМ.

При этом, как и следовало ожидать, при второй стадии больных с симптомами интоксикации и без них примерно поровну – 22,1% и 25,0% соответственно, а при третьей стадии больных с интоксикацией в 3,7 раза больше – 34,2% против 8,8%.

Среди мужчин больные со второй стадией составляют 35,8%, с третьей – 53,9%, с четвертой – 10,3%. Среди женщин со второй стадией 62,1%, с третьей – 24,1% и с четвертой, так же, как и у мужчин – 10,3%. Различия между мужчинами и женщинами по удельному весу второй и третьей стадии статистически значимы (по критерию Стьюдента через угловое преобразование Фишера соответственно p=0,031 и p=0,011). Таким образом, у женщин в 1,7 раза преобладает вторая стадия, а у мужчин в 2,2 раза – более тяжлая третья стадия.

Из 10 больных с развернутым морфологическим диагнозом у 8 (80,0%) был лимфогистиоцитарный вариант ЛГМ, у 1 (10,0%) – нодулярно-склеротический вариант и у 1 (10,0%) – смешанно-клеточный вариант. С лимфоидным истощением больных не было.

Анализ по наличию сопутствующих заболеваний у больных, выявил в первую очередь вторичную анемию. Среднее значение содержания гемоглобина (M+m) составило 106,1+2,2 г/л, что по классификации ВОЗ (1970) относится к легкой форме анемии (90-110 г/л). Колебания в выборке были от 52 до 135 г/л. У мужчин средняя концентрация гемоглобина составила 109,0+3,0 г/л (колебания от 55 до 135 г/л), у женщин – 102,1+3,0 г/л (колебания от 52 до 126 г/л), различия по полу статистически незначимы (p>0,05).

Анемия средней степени тяжести встречалась у мужчин и у женщин с одинаковой частотой – 23,5%. Легкая степень анемии при II стадии встречается в 1,3 раза чаще, чем при III стадии - 76,9% против 60,0% (p=0,332) и в 1,5 раза чаще, чем при IV стадии – 76,9% против 50,0% (p=0,320). Тяжлая анемия, наоборот, при II стадии ЛГМ вообще выявлена не была, а при IV стадии выявлялась чаще, чем при III в 1,9 раза – 25,0 против 13,3 (p=0,594). Средняя степень тяжести встречается практически с одинаковой частотой при II, III и IV стадиях ЛГМ – 23,1%, 26,7%, 25,0% соответственно. Таким образом, прослеживается чткая зависимость степени тяжести вторичной анемии от стадии развития ЛГМ. У женщин тяжлая степень вторичной анемии встречается реже, чем у мужчин.

Из 70 больных у 14 (20,0%) отмечалась и другая сопутствующая патология.

В РД номенклатура интенсивно применявшихся в 80-е годы пестицидов составляла 72 наименования 17 химических классов. Одновременно применялись азотные, фосфорные и калийные удобрения [Хачиров Дж. Г. и соавт., 1987, 1991, 1992, 1994].

По В.И. Польченко с соавт. (1993) критический уровень нагрузки пестицидов составляет 3,94 кг/га. В с/м РД ТН по отдельным сельским районам, экозонам превышала критический уровень нагрузки в 10 и более раз, особенно на территории равнинной ЭЗ, в том числе и северной е части. Наименьшие ТН и ассортиментный индекс (АИ) ТН пестицидов и минеральных удобрений отмечены на территории горной ЭЗ – в 7 и более раз меньше, чем по равнине.

Остаточное содержание пестицидов в продуктах питания, нитратов, как продукта обмена азотсодержащих удобрений, на территории равнины больше, чем по всей с/м РД и РФ.

Для изучения их влияния на заболеваемость ЛГМ использовали двухфакторный дисперсионный анализ. Всего было проанализировано 300 двухфакторных статистических комплексов.

Выявлено статистически значимое влияние на показатели заболеваемости ЛГМ мужского и женского сельского населения РД ТН азотных удобрений (рис. 7). Статистически значимая прямая связь заболеваемости ЛГМ мужского и женского населения отмечена с ТН карбоминовых кислот и их производных. Выявлено влияние ТН углеводородов, альдегидов, кетонов на показатели заболеваемости ЛГМ женского населения.

Рис. 7. Доля раздельного, сочетанного и суммарного влияния отдалнных последствий некоторых пестицидов и минеральных удобрений на интенсивный показатель заболеваемости ЛГМ в РД. ТН – территориальная нагрузка; АИ – ассортиментный индекс.

Влияние на заболеваемость ЛГМ ещё 9 изученных пестицидов, в том числе фосфор- и хлорорганических соединений, ртуть - и медьсодержащих пестицидов, пестицидов серы, нитро- и галоид производных фенола, гетероциклических соединений, неорганических металлсодержащих соединений, фторсодержащих пестицидов выявить не удалось.

ВЫВОДЫ

1. Стандартизованные показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина (лимфогранулематозом) мужского населения Республики Дагестан выше показателей по РФ в 1,3-1,5 раза, а показатели заболеваемости женского населения, наоборот, в Дагестане ниже в 1,1-1,6 раза. Стандартизованные показатели заболеваемости мужского населения республики превышают показатели среди женщин в 1,9 раза. Установлена статистически значимая тенденция к снижению заболеваемости мужского населения.
2. Среднемноголетние стандартизованные показатели заболеваемости лимфогранулематозом городского населения Дагестана незначимо превышают аналогичные показатели сельского населения. При этом заболеваемость мужчин по городам несколько ниже, чем по сельской местности, а заболеваемость женщин, наоборот, выше в городах. В сельской местности по экологическим зонам у мужчин показатели растут с запада на восток и с юга на север, а у женщин в обратном порядке. Наибольший относительный риск заболеть лимфогранулематозом отмечен преимущественно в северных горных и равнинных районах.
3. Заболеваемость лимфогранулематозом имеет линейную зависимость от возраста, достигая максимума в 60-69 лет, после чего снижаются. Максимальная вероятность заболеть приходится на возрастные группы 55-59 лет и 60-64 года. В возрасте моложе 50 лет пик заболеваемости не отмечается, хотя у женщин прослеживается тенденция к росту показателей в возрасте 20-34 года. Заболеваемость среди городского населения выше, чем среди сельского в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет, по остальным возрастам различие незначительно. По всем возрастным группам показатели заболеваемости у мужчин заметно превышают показатели у женщин. Показатель кумулятивного риска (0-74 лет) заболеть лимфогранулематозом по РД составил 0,203%, по городам – 0,212%, по сельской местности – 0,198%, практически на одинаковом уровне.
4. Заболеваемость лимфогранулематозом по этническим группам колеблется в 4,3 раза. Максимальный показатель у лакского этноса (4,2), минимальный – у лезгинского (1,0) и агульского (0,0). Выше среднего уровня показатели у кумыкского и даргинского этносов. Динамика заболеваемости лимфогранулематозом разнонаправленная. По всем этносам, за исключением лезгинского, показатели у мужчин превышают показатели у женщин. Наибольшее превышение отмечается у этноса «русские в Республике Дагестан» (в 13,2 раза). Этнос следует учитывать как потенциальный фактор риска лимфогранулематоза.
5. У 57,5% заболевших первично диагностируется III-IV стадия лимфогранулематоза. При II стадии больных с симптомами интоксикации и без них каждый 5-й и каждый 4-й соответственно. У женщин в 1,7 раза преобладает II стадия лимфогранулематоза, а у мужчин в 2,2 раза III стадия (p<0,05). Преобладает лимфогистиоцитарный вариант лимфогранулматоза. Прослеживается прямая зависимость степени тяжести вторичной анемии от стадии развития лимфогранулматоза. При этом тяжелая форма анемии у женщин отмечалась в 2 раза реже, чем у мужчин.
6. Установлено, что на вариацию интенсивного показателя заболеваемости лимфогранулематозом как мужского, так и женского населения по сельским районам Дагестана оказывает влияние интенсивность применения агрохимикатов (пестицидов и минеральных удобрений), особенно при сочетанном и суммарном воздействии. Интенсивность применения агрохимикатов - реальный фактор риска лимфогранулематоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов выполненного исследования в рамках проблемы заболеваемости лимфома Ходжкина (лимфогранулематозом) в Республике Дагестан выявлен комплекс факторов, который необходимо учитывать при выделении территорий и формировании групп населения повышенного риска развития лимфогранулематоза территориальными лечебно-профилактическими учреждениями Министерства здравоохранения Республики Дагестан: пол, возраст, этническая принадлежность, проживание для мужчин в северных равнинных, для женщин – в южных горных районах республики; проживание в сельских районах Дагестана, в которых интенсивно применялись азотные удобрения, а также пестициды из групп карбоминовых кислот и их производных и углеводородов, альдегидов, кетонов.

Для населения территорий повышенного риска заболеваемости лимфогранулематозом необходимо разработать доступные и объективные критерии ранней диагностики заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.М. Абуязидов. Клинико-эпидемиологические аспекты заболеваемости лимфогранулематозом в сельской местности Республики Дагестан. / А.М. Абуязидов, Д.Г. Хачиров, Х.Э. Казиева.// Юг России. - 2008. - №3. - С. 112-118.

2. А.М.Абуязидов. Кумулятивный риск (0-74) заболеть лимфогранулематозом населения городов и сельской местности Республики Дагестан / А.М.Абуязидов, Дж. Г. Хачиров.// Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. - 2010. - №4. - С.69-74.

3. А.М.Абуязидов. Заболеваемость лимфогранулематозом (ЛГМ) по этническим группам в сельской местности Республики Дагестан./А.М.Абуязидов, Дж. Г. Хачиров.// Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. - 2011. - №1 (в печати).

4. А.М. Абуязидов. География заболеваемости лимфогранулематозом. /А.М. Абуязидов, Д.Г. Хачиров, И.А. Шамов, Х.Э. Казиева, Г.В. Унтилов // Сборник материалов Российской научно – практической конференции. - Санкт-Петербург, 2004. – С. 65.

5. А.М. Абуязидов. Ретроспективная заболеваемость лимфогранулематозом мужского населения экологических зон Республики Дагестан./ А.М. Абуязидов, Д.Г. Хачиров, Х.Э. Казиева. //Сборник материалов межвузовской научной конференции. - Махачкала, 2005. - С. 150 – 152.

6. А.М. Абуязидов. Динамика заболеваемости лимфогранулематозом населения городов и экологических зон сельской местности Республики Дагестан. / Сборник научных трудов, посвященный 15летию со дня организации ЦНИЛ. - Махачкала, 2005. - С. 276 – 278.

7. А.М. Абуязидов. Экология заболеваемости лимфогранулематозом в сельской местности Республики Дагестан./ А.М. Абуязидов, Д.Г. Хачиров, Х.Э. Казиева.//Труды X Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека». – Самара, 2005. - С. 298-299.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИ – ассортиментный индекс

ДГ – 95%-е доверительные границы

ДГМА – Дагестанская государственная медицинская академия

ИП – интенсивный показатель (число случаев на 100000 населения)

КР – кумулятивный риск

ЛГМ – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)

ОР-1 – относительный риск на данной территории по отношению к остальной территории Республики

ОР-2 – относительный риск для каждого города, района или экологической зоны относительно остальных городов, территорий сельской местности

РД – Республика Дагестан

РФ – Российская Федерация

с/м – сельская местность

ТН – территориальная нагрузка в кг/га сельхозугодий

ЭЗ – экологическая(ие) зона(ы)

Подписано в печать 10.03.2011 г.

Гарнитура «Times New Roman».

Печать ризографная. Тираж 100экз.

Отпечатано в типографии ООО «А-4»

г. Махачкала, ул. Пушкина, 46