Особенности клинического течения бронхиальной астмы в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких и методы коррекции бронхиальной проходимости

На правах рукописи

Курбанова Шамсият Гасановна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Махачкала - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Минкаилов Эльдар Курамагомедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хадарцев Александр Агубечирович,

доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ СР РФ»

Защита состоится 28 января 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 25 декабря 2009 года

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, М.Р. Абдуллаев

профессор

Общая характеристика

Актуальность темы. Актуальность темы заключается в высокой распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) (Чучалин А.Г., 2004, 2005; Минкаилов К.О. и Минкаилов Э.К.,2005,2006 и др.). Исследования 80-90–тых годов допускали прямую связь между хроническим бронхитом (ХБ) и БА. Констатируя этап перехода ХБ в БА, авторы допускали наличие хронического астматического бронхита. Однако последующие исследования (GINA) показали, что астматический бронхит – это начальная стадия БА. Многими авторами (Чучалин А.Г. и соавт., 2001, Tashkin D.P. et al, 2001, Ulrih C.S, 1995, 1999) установлено, что ведущей причиной развития ХОБЛ является табакокурение, а тяжесть её течения имеет прямую зависимость от интенсивности и продолжительности курения. Возникновение же БА в эпидемиологическом плане не связано с курением, ибо БА страдают чаще некурящие женщины (Минкаилов Э.К, 2006). Вместе с тем в литературе подчеркивается, что табакокурение играет важную роль в возникновении обострения БА.

Несмотря на то, что БА и ХОБЛ как этиологически, так и патогенетически различные заболевания, нередко наблюдается их сочетание, а причиной возникновения такого сочетания, кроме прочих, является табакокурение ((Vermeire P.A., 1991; GOLD, 2003). Сочетанные формы БА и ХОБЛ имеют свои особенности клинического течения и изменений показателей функции внешнего дыхания (ФВД), соответственно, и тактика лекарственной терапии у них должна различаться. В литературе недостаточно освещены особенности клинического течения и изменения ФВД при сочетании БА с ХОБЛ. Несмотря на то, что курение является основным фактором, вызывающим ХОБЛ, недостаточно изучено влияние табакокурения на возникновение и клиническое течение БА. В последние годы в литературе широко рекомендуют использовать в лечении хронических болезней органов дыхания (ХБОД) противовоспалительный препарат - фенспирид (Фп) (“Servie” Франция) (Волкова Л.И, 2001; Жданов В.Ф. и соавт., 2004; Pirozynski M. et al, 2005). Его применение при сочетании БА с ХОБЛ в литературе не освещено. Перспективным направлением лечения больных ХОБЛ считается также использование отрицательно заряженных аэроионов (Мадаев В. В., 1992). Несмотря на то, что отрицательные аэроионы используются в лечении больных ХБ влияние их на проходимость и реактивность бронхов у больных с сочетанием БА и ХОБЛ изучено также недостаточно.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01200906632.

Цель исследования. Изучить особенности клинического течения, изменений показателей ФВД и оценить эффективность некоторых методов лечения у больных БА в сочетании с ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической симптоматики у больных БА в сочетании с ХОБЛ и сравнить их с данными некурящих больных БА.

2. Оценить состояние проходимости и реактивности бронхов у больных с сочетанием БА и ХОБЛ и установить их корреляцию с интенсивностью курения.

3. Изучить эффективность применения фенспирида в лечении больных БА в сочетании с ХОБЛ.

4. Исследовать влияние отрицательных аэроионов на проходимость бронхов при сочетании БА с ХОБЛ.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности клинической симптоматики и показателей ФВД у больных БА в сочетании с ХОБЛ. Установлено, что клинические симптомы (кашель, одышка, удушье, аускультативная картина) у больных БА в сочетании с ХОБЛ более выражены, а изменения показателей ФВД значительнее и достоверно ниже, чем в контроле (у некурящих больных БА).

2. Установлена прямая отрицательная корреляционная связь между изменениями показателей ФВД, реактивностью бронхов и интенсивностью и длительностью табакокурения.

3. Впервые изучено влияние фенспирида в комбинации с другими препаратами на клиническую симптоматику, проходимость и реактивность бронхов у больных БА в сочетании с ХОБЛ. Установлено, что у данной категории пациентов фенспирид улучшает эффективность лечения по сравнению с больными контрольной группы..4. Показано положительное влияние ингаляции отрицательно заряженных аэроионов на бронхиальную проходимость у больных БА в сочетании с ХОБЛ.

Практическая значимость результатов исследования

Выявленные основные клинико-инструментальные изменения у больных БА в сочетании с ХОБЛ, необходимо использовать для ранней диагностики болезни. При сочетанных формах имеет место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, чем при изолированных проявлениях этих заболеваний, что необходимо учесть при установлении тяжести течения, прогноза заболевания и подборе лекарственной терапии.

Установлено, что у больных ХОБЛ 1-П ст. приступы БА преимущественно проявляются на фоне предшествующей аллергической сенсибилизации, что необходимо иметь в виду при подборе лекарственных средств. Немалую роль в возникновении приступов БА у больных ХОБЛ играет табакокурение, что следует учесть в целях предупреждения обострения болезни. У больных с сочетанными формами БА и ХОБЛ следует шире использовать в комплексном лечении как обострения БА, так и ее длительного контроля, антивоспалительный препарат фенспирид, который существенно повышает эффективность лечения и уменьшает количество койко-дней.

Отрицательно заряженные аэроионы в комплексе с бронхорасширяющими препаратами улучшают качество лечения, укорачивают койко-день у больных с сочетанием БА и ХОБЛ, что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении данной категории больных.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Личный вклад автора в решении поставленных задач является определяющим. Автором самостоятельно произведено обследование больных, разработала и вела медицинскую документацию, активно участвовала в исследовании ФВД (спирография), проведении ингаляционных проб с бронхорасширяющими и бронхопровоцирующими средствами, в проведении лабораторных анализов. Автор активно участвовала в разработке, внедрении методик комбинированного лечения с фенспиридом и ингаляциями отрицательных аэроионов. Анализ полученных данных и статистическая обработка выполнены лично автором.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс

Разработанные методы комплексного лечения больных внедрены в практику терапевтического отделения Махачкалинской больницы МЦ ЮФО, поликлиники № 6 Махачкалинского городского управления здравоохранения. Данные диссертационной работы используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 4 курса на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», о чём имеются акты внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на то, что БА и ХОБЛ как этиологически, так патогенетически различные заболевания, они у курящих в 23% случаев сочетаются, что отрицательно сказывается на особенностях клинического течения и показателей функции внешнего дыхания.

2. Клиническая симптоматика и показатели ФВД у больных БА в сочетании с ХОБЛ по сравнению с контролем, протекают тяжелее и разница статистически достоверна.

3. При сочетанных формах, БА чаще наслаивается на имеющиеся симптомы ХОБЛ, утяжеляя процесс и меняя обычное течение исходного заболевания. Развитию БА у больных ХОБЛ предшествует присоединение аллергической сенсибилизации организма.

4. Табачный дым, как и другие внешние поллютанты, вызывает гиперреактивность бронхов, которая зависит от длительности и интенсивности курения. Степень выраженности обструкции бронхов также имеет прямую зависимость от продолжительности и интенсивности курения.

5. Ингаляции отрицательно заряженных аэроионов улучшают проходимость и реактивность бронхов, что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении больных БА в сочетании с ХОБЛ.

6. Антивоспалительный препарат фенспирид оказывает заметный терапевтический эффект при лечении больных БА в сочетании с ХОБЛ, что также позволяет его рекомендовать в комплексном лечении как острой стадии астмы, так и для длительного контроля данной категории больных.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях, врачей махачкалинской больницы МЦ ЮФО, ДНЦ РАМН 2002, 2004. Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» 23 января 2009 г., протокол №5.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из которых 3 в рекомендованных ВАК МО // РФ журналах: «Пульмонология», 2008 №3, с.35-38, «Вестник новых медицинских технологий», 2008, - Т.ХУ. №2, с. 83 - 85; с. 85-87; № 3 - с. 91-93.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 190 источников, из них 75–отечественных, 115–зарубежных, приложения.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Материал исследования. В течение трех последних лет (2006 - 2009г.г.) нами наблюдалось 105 больных, лечившихся в Махачкалинской больнице ФГУ «ЮОМЦ Росздрава» по поводу БА в сочетании с предшествующими симптомами ХОБЛ, что составило 23% от общего числа больных БА. Больные были в возрасте от 23 до 78 лет и средний возраст составил 50,0+2,3 лет. В контрольную группу были включены 95 больных БА, идентичного возраста, пола, никогда не куривших, средний возраст которых составил 47,2+2,4 лет.

Почти половина исследованных больных основной группы (48,5%) имели возраст старше 50 лет, 43,9% больных были в возрасте 31-50 лет и только 7,6% имели возраст моложе 30 лет. Мужчин было 102 (97,1%), женщин -3 (2,9%).

Подавляющее большинство больных основной группы имели 1-П стадию ХОБЛ (91,4%).

ФВД исследована 105 больным основной, 95 – контрольной группы и 26 здоровым лицам. Последние две группы исследованных служили контролем.

Всем указанным лицам проведена бронхопровокационная проба (БДП), 18 больным с сочетанной патологией, но с нормальными исходными показателями ФВД, и бронхопровокационный тест (БПТ). По той же программе до и после курса лечения исследованы 32 больных.

Пикфлоуметрический (ПФМ) мониторинг проводился у 27 больных сочетанной патологией и нормальной ФВД. Абсолютное количество эозинофилов в крови исследовано 23 больным БА в сочетании с ХОБЛ и 20 больным БА, некурящим. Содержание общего IgE в сыворотке крови изучено у 16 больных с сочетанной патологией и у 16 - без него. Исследовано насыщение крови кислородом с помощью пульсоксиметра до и после БДП у 105 больных БА в сочетании с ХОБЛ и 95 –без него.

Критерии включения больных в исследование: 1) добровольное информированное согласие на участие в исследовании; 2) наличие у больных факта курения и приступов эпизодической одышки; возраст более 20 лет; 3) наличие симптомов ХОБЛ 1-Ш ст. до возникновения приступов удушья; 4) готовность следовать предписаниям врача.

Критерии исключения больных из исследования: 1) отказ от участия в исследовании; 2) больные с ХОБЛ 1У стадии; 3) наличие симптомов сердечной недостаточности; 4)больные БА с гормональной зависимостью.

Критерии выхода из исследования: 1) несоблюдение пациентом лечебного режима; 2) усиление и учащение приступов удушья на фоне приема лекарственных средств; 3)решение больного прекратить участие в исследовании; 4) индивидуальная непереносимость препаратов или процедуры.

Статистическая обработка материала

Для решения поставленной цели в качестве программного обеспечения нами использовались электронные таблицы MS EXCEL 2000 и программа Стентона Гланца БИОСТАТ 4.03.

Обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических (t-критерии Стьюдента) и непараметрических критериев (Вилкоксона), выводили показатель Фишера (Х2) и z. Наличие связи между признаками определяли с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r)

.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Особенности клинического течения у больных БА в сочетании ХОБЛ. При сравнительном анализе профессиональной принадлежности больных обеих групп установлено, что имеются профессии наиболее подверженные развитию сочетанной патологии легких, т.е., которые чаще подвержены курению (см. табл. 1).

Таблица.1

Профессиональная принадлежность исследованных больных основной и контрольной групп (%)

Профессия	Основная группа n=105	Контрольная группа n =95	р
Работники транспорта	26,7+4,3	9,6+3,1	=0,002
Работники с/х	18,1+3,9	8,2+2,8	=0,03
Строители	13,3+3,6	13,7+3,6	=0,967
Перенос таблицы 1
Служащие	11,4+3,0	16,4 +3,8	=0,601
Педагоги и учащиеся	9,5+3,0	9,6+3,1	=0,967
Работники правоохрани тельных органов	9,5+3,0	11,0+3,1	=0,603
Работники сферы об служивания	8,6+2,9	13,7+3,6	=0,196
Медицинские работники	2,9+1,6	5,5+2,2	-0,879

Больше четверти больных (26,7+4,3%) основной группы имели профессию, связанную с транспортом (водители, механики и т.д.) и существенно чаще, чем в контроле (р=0,002), почти пятая часть работали в сельском хозяйстве (18,1+3,9%) и также существенно чаще чем в контроле (р=0,03). По всем остальным профессиональным группам существенной разницы в группах не установлено (р>0,05).

Тщательный анализ симптомов ХОБЛ до развития приступов бронхоспазма позволил нам установить 1 стадию болезни в 31,4% случаев. П – в 60% и в 8,6% - Ш стадию.

В зависимости от стажа курения исследованные пациенты с сочетанной патологией представлены в таблице.2.

Таблица 2

Распределение больных БА в сочетании с ХОБЛ в зависимости от стажа и интенсивности курения

Стаж курения в годах	Число и %	ИПЛ
До 10 лет	25 (23,8)	6,8+0,67
11- 20	26(24,8)	16,0+0,63
21 -30	16(15,2)	28,1+0,58
31 -40	11(10,5)	38,2+0,78
41 и >	27(25,7)	67,8+5,2
Итого	105(100)	31,8+1,57

Стаж курения колебался от десяти до 135 пачка/лет. В 23,8% случаях с сочетанной патологией анамнез курения составил от 5 до 10 лет (ИПЛ = 6,8+0,67), в 24,8% -от 11 до 20 лет (ИПЛ=16,0+0,63), в 15,2% -от 21 до 30 лет (28,1+0,58), в 10,5% -от 31 до 40 лет (38,2+0,78) и в 25,7% случаях - от 41 до 135 лет (67,8+5,2). В целом в группе ИПЛ составил 31,8+1,57 года.

В 70,5% случаев у больных основной группы развитию приступа удушья предшествовала та или иная внелегочная аллергия. В 25,7% случаев наблюдался АР, в 18,1% - Кр, в 6,6% - АтД и в 7,6% - поливалентная аллергия. В 24,8% случаев в анамнезе имелась НО по БА.

В таблице 3 представлены данные о частоте респираторных симптомов в зависимости от стажа курения.

Таблица.3

Частота респираторных симптомов у больных БА в сочетании ХОБЛ в зависимости от стажа курения и индекса пачка/лет (абс. число и %)

Клинические признаки		Стаж курения и ИПЛ
		до10 лет. n=25 ИПЛ=6,8	11-20 лет. n=26 ИПЛ=16,0	21-30 n=16 ИПЛ=28,1	>31. n=38 ИПЛ=53
Кашель		8(32)	15(57,7)	11(68,7)	28(73,7)
Ночной кашель		5(20)	15(57,7)	7(56,2)	15(39,5)
Мокрота		10(40)	16(57,7)	8(50)	22(57,9)
Перенос таблицы 3
Одышка при физ. нагрузке		7(28)	14(53,8)	16(100)	38(100)
Удушье		20(80)	22(84)	16(100)	34(89)
Дискомфорт и свист в груди		5(20)	11(42,3)	6(37,5)	8(21,0)
Сухие хрипы в легких		8(32)	24(92,3)	16(100)	38(90,4)
	Влажные хрипы	-	5(19,2)	5(31,2)	9(23,7)

Из данной таблицы видно, что процент больных с кашлевым симптомом увеличивался с возрастанием ИПЛ и стажа курения. Кашель выявлен в 59%, а ночной надсадный, непродуктивный кашель, рассматриваемый как эквивалент удушья, наблюдался среди кашляющих в 67,7%случаев, что в общей группе составило 40%. На периодически появляющуюся мокроту указывали 52,4% больных, 18,2% из которых отмечали обильное её выделение.

От стажа курения имели определенную зависимость одышка при физической нагрузке, сухие и влажные хрипы в легких. Одышка при физической нагрузке установлена у лиц со стажем курения до 10 лет в 28% случаев, тогда как со стажем 11- 20 лет – в 53,8% случаев, а более 20 лет - в 100% случаев. Сухие хрипы в легких определялись в 81,9% случаев и имели прямую зависимость от стажа курения (в 32% случаев со стажем до 10 лет и 90% случаев – более 10 лет, р =0,003). Во всех случаях исходные показатели ФВД (рис. 1), характеризующие, как рестриктивные (ЖЕЛ -89,9+1,5% у здоровых, 71,6+4,5% у больных), так и обструктивные изменения вентиляции (ОФВ1 -92,7+1,9% у здоровых, 69,4+6,1% у больных; ФЖЕЛ – 92,1+1,9% у здоровых, 69,7+5,3 у больных, МОС50 -92,6+4,0 у здоровых, 60,6+8,5% у больных), по сравнению со здоровыми лицами, оказались статистически значимо ниже (р<0,05). Показатель сатурации артериальной крови был статистически значимо ниже у больных (94,4+0,79%), по сравнению со здоровыми лицами (97,0+1,1%; р.<0,05) при одинаковом числе сердечных сокращений (пульс 78,8+2,3 и 80,1+3,1 ударов в мин. соответственно). Показатели ФВД в основной группе были существенно ниже, чем в контрольной группе больных (р<0,05) Итак, наши данные показывают, что сочетанные формы патологии легких как клинически, так и по показателям ФВД протекают значительно тяжелее.

2. Оценка БП и РБ у больных БА в сочетании с ХОБЛ

У 25,7% больных с сочетанной патологией показатели БП не были снижены, а в 75,2% случаев выявлены те или иные их изменения. При этом, в 34,3% случаев выявлены умеренные нарушения БП, в 26,6%– значительные и в 13,3% случаев–резкие.

При сравнении данных о частоте изменений БП по степени выраженности обструкции в основной и контрольной группах больных было установлено, что процент нормального заключения компьютерной программы ФВД был значительно выше у больных контрольной группы (40,0+5,0%), чем у основной (25,7+4,3%) и разница была существенной (z=2,1; p=0,014).

Значительные нарушения БП статистически значимо чаще зарегистрированы в основной группе больных (в 25,7+4,2%), чем в контрольной (13,7+3,5%, z =2,0; p=0,05). Несмотря на то, что резкие изменения БП в два раза чаще наблюдались в основной группе (14,3+3,4%), чем в контрольной (7,4+2,7%), разница не оказалась значимой (р=0,184). В целом нормальные показатели БП и умеренные их изменения чаще выявлены в контрольной группе (78,9%), чем в основной группе (60%), тогда как значительные и резкие изменения чаще выявлялись в основной группе больных (30%), чем в контроле (21,1%).

При оценке реактивности бронхов у больных основной группы с помощью БДП сальбутамолом нами получены следующие данные (см. табл.4)

Таблица 4

Результаты сальбутамоловой пробы у больных БА в сочетании с ХОБЛ в зависимости от исходного состояния БП (абс. число и %)

Изменения БП	Проба положительная	Проба отрицательная
Отсутствуют n=27	9(33,3)	18(66,7)
Умеренные n=35	30(85,7)	5(14,3)
Значительные n=28	22(78,6)	6(21,4)
Резкие n =15	12(80,0)	3(20,0)
Всего n =105	73(69,5)	32(30,5)

Проба оказалась положительной в 69,5% и прирост БП в целом в группе составил 18,0+2,3%. Прирост ОФВ1 был значительно выше у больных, имеющих в анамнезе эпизоды аллергических заболеваний. У 9 из 27 больных (33,3%) с нормальными исходными показателями БП проба также оказалась положительной

При анализе показателей БП и реакции бронхов на фармакологический препарат, нами установлены определенные закономерности их изменений в зависимости от стажа и интенсивности курения. В таблице 5 представлены данные о степени корреляционной связи показателей БП (ОФВ1, МОС50) и ЖЕЛ (показатель рестрикции) с интенсивностью курения (ИПЛ).

Таблица 5

Степень корреляционной связи между показателями ФВД и интенсивностью курения у больных с сочетанной патологией (r)

Rdxdy	ОФВ1	МОС50	ЖЕЛ
Больные с БА+ХОБЛ n=105 Р=	-0,2718 0,005042	-0,2615 0,0070	-0,1205 0,2207
Больные БА+ХОБЛ с аллергии n=74 Р=	-0,2441 0,03613	-0,3278 0,0253	-0,1568 0,2016
Больные БА+ХОБЛ без аллергии n=31 Р=	-0,3825 0,03826	-0,3886 0,030	-0,2113 0,2538

Как видно из таблицы 5, ОФВ1 в целом в группе больных с сочетанной патологией, имел среднюю, но статистически значимую, отрицательную зависимость (r=-0,2718; р=0,005) от интенсивности курения (ИПЛ). Более высокой подобная зависимость оказалась в подгруппе больных без аллергической сенсибилизации (r=-0,3825; р=0,03). Изменение ЖЕЛ не имеет прямой связи со стажем курения, т.е. с ИПЛ.

Из литературы известно, что в основе бронхоспазмов у больных БА, лежит гиперреактивность бронхов (ГРБ), которая зависит от функционального состояния холинергических и адренергических рецепторов бронхов. Для оценки состояния рецепторного аппарата бронхов мы 18 больным БА в сочетании с ХОБЛ, у которых исходно показатели БП не были снижены и БДП дала отрицательный результат, проводили ингаляционные пробы с метахолином (МХ) и обзиданом (Об) (табл. 6).

Таблица.6

Частота положительных ингаляционных провокационных проб у больных БА в сочетании с ХОБЛ (абс. число и %)

Стадия развития БА и число исследованных	Отрицательная проба	положительная проба
		c метахолином	с обзиданом
Интермитирующая n=8	2 (25)	6 (75)	4 (50)
Персистирующая n=10	1 (10)	9(90)	4(40)
Всего n=18	3 (16,7)	15(83,3)	8(44,4)

Отрицательный БПТ выпал лишь у 3 из 18 исследованных (16,7%). В указанных трех случаях диагноз БА подтверждался путем проведения пикфлоуметрического (ПФМ) мониторинга и на фоне эффективного антиастматического лечения. Метахолиновая проба дала положительные результаты в 83,3% случаев, Об тест оказался положительным только у 8 из 18 больных (44,4%), причем во всех этих 8 случаях положительными оказались обе пробы. В 7 случаях положительной была проба только с МХ, указывая на избирательное поражение холинергических рецепторов у определенной части больных.

3. Аэроионотерапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ

Нами была использована комплексная схема лечения, ранее предложенная сотрудниками кафедры факультетской терапии (Минкаилов К-М. О. и соавт.) (патент на изобретение № 2266105 приоритет от 20.03.2003), где для лечения больных БА были использованы небулайзер с ингаляцией атровента и аэроионизатор «Истион-1». Данную схему мы изменили тем, что вместо холинолитика атровент, для ингаляции использовали сальбутамол, обладающий симпатомиметическим действием.

Ежедневно до и после лечебных процедур проводилась ПФМ, а через 10 дней после лечения полное исследование ФВД, подсчет абсолютного количества эозинофилов в крови, содержание общего IgE в сыворотке.

Под наблюдением находилось 74 больных БА в сочетании с ХОБЛ, из которых 34 получали комбинированную терапию, 19 – только АИТ и 20 больных – небулайзерную терапию сальбутамолом в качестве монотерапии. Последние две группы больных служили контролем. Рандомизацию групп больных производили по возрасту, тяжести течения БА и ХОБЛ. Каждый первый больной получал лечение в сочетании с АИТ, а каждый второй без неё.

Легкое интермиттирующее течение имели 40 больных (54,8%), средней тяжести течения -21 (28,8%), тяжелое течение -12 (16,4%) больных.

Во время процедуры ионотерапии и непосредственно после сеанса у больных появлялась сонливость, ощущения спокойствия и уверенности, облегчения дыхания. Основной контингент больных процедуру воспринимали достаточно хорошо. Существенных побочных эффектов нами не установлено.

Существенно отличался и процент прироста пиковой скорости выдоха при применении комбинированной терапии, что видно на рис.2

Показатель БП достоверно увеличивался на фоне комбинированной терапии в 52,9% случаев, прирост показателя составил от 10 до 15% в 8,8% случаях и был несущественным - в 29,4% случаев. Только в 3 случаях (8,8%) на фоне комбинированного лечения АИТ с небулайзером показатель не менялся.

Монотерапия с помощью небулайзера вызывала достоверное улучшение БП в 10,5% случаев. Монотерапия только АИ существенный прирост ПФМ вызвала только в 5,3% случаев.

Показатель БП к 10-му дню на фоне комбинированного лечения увеличивались на 24,5+5,4%, тогда как монотерапия только АИ дала прирост показателя ПФМ всего на 6,1+1,9%, а монотерапия только сальбутамолом – на 12,8+3,6%. Разница статистически значима (р<0,05).

На фоне комбинированной терапии, по сравнению с контрольными группами, койко-день сокращался в среднем на 3,5 дня, кашель, одышка исчезали на 4 дня раньше. Кроме того, предложенный нами метод был экономичен (на одного больного экономится от 300 до 500 рублей), абсолютно безопасен и не дает никаких побочных эффектов.

Итак, ингаляция сальбутамола с помощью небулайзера в комбинации с отрицательными АИ значительно ускоряет купирование приступа удушья и является альтернативным и экономичным методом купирования приступов удушья и лечения больных БА в сочетании с ХОБЛ.

Фенспирид в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ

Нами была апробирована собственная методика купирования острого приступа удушья и дальнейшего месячного контроля над астмой у лиц длительно курящих и имеющих клинические симптомы ХОБЛ.

Под наблюдением находились 34 больных БА в сочетании с ХОБЛ, из которых 31 мужчина и 3 женщины в возрасте старше 40 лет. Контрольную группу составили 26 больных (23 мужчины и 3 –женщины), так же длительно куривших, но получавших все указанные препараты кроме Фп.

Рандомизацию групп больных производили по возрасту, тяжести течения БА и ХОБЛ. Каждый первый больной получал лечение в сочетании с Фп, а каждый второй без него. Возраст больных из группы наблюдения колебался от 40 до 78 лет (средний возраст-56,0+8,6 лет), в группе контроля – от 42 до 78 лет (средний возраст 55,2+7,4).

Лицам из группы наблюдения в острой стадии с приступами ночного удушья или изнурительного кашля, мы назначали внутривенно эуфиллин 240 мг в сутки в сочетании с дексаметазоном 4 мг. (3 дня), сальбутамолом через небулайзер по 250 мкг 2 раза в сутки (10 дней), Фп в дозе 160 мг в сутки (месяц). В контрольной группе больные получали тоже лечение, но без Фп.

Программа исследования заключалась в оценке клинической симптоматики, показателей БП до лечения, через 10 и 30 дней после окончания лечения.

Заметный клинический эффект в виде прекращения кашля, одышки, удушья, уменьшения количества мокроты наступил в 70% случаев на 3-10 сутки на фоне комбинированного лечения. Через месяц после лечения положительный эффект был подтвержден у 28 из 32 (87,5%) больных, тогда как в контрольной группе этот процент составил всего 48,3% (<0,05). Двое больных из основной группы вышли из программы исследования. Статистически достоверное улучшение показателей БП в 67,6% случаев через 10 дней, в 84,4% - через 30 дней лечения. Побочные эффекты от приема Фп заключались в появлении тахикардии (2 случая), диспепсических проявлений (4 случая). 3 больным из основной группы и 5 – из контрольной, из-за недостаточного эффекта пришлось на 5-7 сутки увеличить дозу дексаметазона до-8 мг. В таблице 7 представлены клинико-функциональные показатели в группе наблюдения и контроля.

Таблица 7

Изменение клинико- функциональных показателей на 10 день комбинированного применения Фп и без него. (М+m в %)

Симптоматика и их динамика	Группа наблюдения n=32	Группа контроля n=26	р
Исчезновение ночного кашля (дни)	4,9+0,3	8,2+0,8	=0,002
Исчезновение удушья (дни)	3,8+0,3	8,5+0,9	=0,003
Исчезновение сухих хрипов в легких (дни)	6,2+1,4	9,6+1,6	=0,044
Заметное уменьшение выделения мокроты (дни)	9,6+1,5	12,4+2,6	=0,05
Прирост ОФВ1 через 10 дней (в % к исходному)	24,8+4,4	12,6+3,6	=0,002

Из таблицы видно, что в основной группе существенно раньше исчезали ночной кашель (р=0,002) и приступы удушья (р=0,003). Сухие хрипы в легких исчезали в целом в группе наблюдения через 3 – 12 дней (в среднем через 6,2+1,4 дня), тогда как в группе контроля они исчезали через 6-16 дней (9,6+0,6 дня). Через 10 дней на фоне лечения ОФВ1 существенно вырос (р=0,002).

На фоне комплексного лечения в основной группе существенный прирост ОФВ1 возник в 50% случаев, против 33,3% в контроле. Отсутствие прироста показателя в группе наблюдения отмечено значительно реже (18,2% против 33,4% в контроле; р=0,045).

Выводы

1. Сочетание БА и ХОБЛ встречается в 23% случаев и наблюдается преимущественно у мужчин, имеющих привычку табакокурения продолжительностью более 10 лет и другие вредные производственные факторы.

2. Сочетание БА с ХОБЛ чаще наблюдаются у лиц с преимущественной аллергической сенсибилизацией и характеризуется, в отличие от больных БА некурящих, более выраженными обструктивными нарушениями и отсутствием полной их обратимости.

3. У больных БА в сочетании ХОБЛ, также как у больных БА некурящих, наблюдается значительное изменение реактивности бронхов, но разница между группами не достоверна.

4. Фенспирид в комплексном лечении больных БА в сочетании с ХОБЛ является высокоэффективным средством, как для ускорения купирования острого приступа астмы, так и для длительной терапии данной категории больных. Заметный бронхорасширяющий эффект фенспирида сохраняется при курсовом его применении более одного месяца.

5. Отрицательно заряженные аэроионы так же могут быть использованы в лечении больных с сочетанной патологией. Применение аэроионов в комплексном лечении улучшает качество проводимого лечения и уменьшает количество койко-дней.

Практические рекомендации

1. Больные БА в сочетании с ХОБЛ имеют определенные особенности клинического течения, такие как одышка при физической нагрузке, ночной кашель, влажные хрипы в легких, что необходимо иметь в виду при формулировке диагноза, подборе лекарственных средств.

2. Сочетанная патология встречается значительно чаще и тяжелее протекает у лиц с предшествующей аллергической сенсибилизацией организма, что также необходимо учитывать как при сборе аллергологического анамнеза, так и при подборе антигистаминных средств.

3. Рекомендуется более широкое использование в лечении больных с сочетанной патологией противовоспалительного препарата фенспирида в дозе 160 мг в сутки.

4. Рекомендуется так же использовать отрицательно заряженные аэроионы в комплексном лечении больных БА в сочетании ХОБЛ. Для купирования обструктивного синдрома аэроионы целесообразно использовать в комбинации с ингаляционными бронходилататорами (беродуал, сальбутамол).

5. Анализу необходимо подвергнуть, кроме компьютерного заключения, каждый из показателей ФВД, в частности результаты ингаляционной пробы, ибо в ряде случаев достоверный прирост наблюдается со стороны ЖЕЛ и максимальной вентиляции легких. Кроме того, ингаляционную пробу с сальбутамолом рекомендуется проводить и у больных с нормальным заключением компьютерной программы, ибо достоверный прирост в ряде случаев наблюдается и у такой категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Минкаилов К.-М.О. Аэроионотерапия в лечении больных бронхиальной астмой. /Минкаилов К-М.О., Минкаилов Э.К., Курбанова Ш.Г. //Вестник новых медицинских технологий. -2008, -Т.ХУ. -№2. –С.83-85.

2. Минкаилов К-М.О. Особенности клинического течения бронхиальной астмы, развившейся на фоне хронической обструктивной болезни легких. /К-М.О. Минкаилов, Э.К. Минкаилов, Ш.Г.Курбанова //Пульмонология, 2008 - №3, -С. 35-38.

3.Минкаилов К-М.О. Заболевания органов дыхания и аллергические болезни у подростков и их связь с внешними и внутренними факторами риска. /К-М.О.Минкаилов, Ш.Г. Курбанова, Э.К.Минкаилов. //Вестник новых медицинских технологий. 2008.-Т.ХУ. -№3. –С. 91-93.

4. Курбанова Ш.Г. Аэроионотерапия в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких. /Ш.Г.Курбанова, К-М.О.Минкаилов. //Вестник новых медицинских технология. 2008.-Т.ХУ. -№2. –С. 85-87.

5. Курбанова Ш.Г. Бронхиальная проходимость и реактивность бронхов у подростков с различными клиническими формами аллергических заболеваний. /Ш.Г.Курбанова, Э.К. Минкаилов, К.-М.О. Минкаилов //Новый курс консолидаций усилий по охране здоровья нации: Тезисы докладов 1 нац. конгресса терапевтов. - Москва. -2006. –С.117-118.

6. Минкаилов Э.К. Респираторная симптоматика, бронхиальная проходимость у подростков, больных бронхиальной астмой, выявленной впервые /Э.К. Минкаилов, К.-М.О.Минкаилов, Ш.Г.Курбанова. Там же. – С.140.

7. Минкаилов К-М.О. Распространенность заболеваний органов дыхания и их факторов риска среди членов многодетной семьи. /К-М.О.Минкаилов, Минкаилов Э.К., Курбанова Ш.Г. //Медицина. Наука и практика. -2008. -№1. – С. 45-52.

8. Минкаилов К-М.О. Аэроионотерапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. /К-М.О. Минкаилов, Э.К. Минкаилов, Ш.Г.Курбанова //Сб. научн. трудов ДГТУ. – Махачкала. -2008. –С. 53-58.

9. Минкаилов К.-М.О. Эреспал в комплексном лечении больных бронхиальной астмой /К-М.О.Минкаилов, Ш.Г.Курбанова //Фармакология и фармакотерапия: достижения и перспективы: Материалы международной научно-практической конференции. – Махачкала, 2006. – С. 325-327.

10. Минкаилов К-М.О. Бронхиальная астма и аллергические риниты у взрослого населения Дагестана /К-М.О.Минкаилов, Ш.Г. Курбанова, Э.К. Минкаилов, Н.У.Чамсутдинов, П.М.Чегемова. //Проблемы пульмонологии: современные подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких: Материалы Ш республиканской научно-практической конференции. – Махачкала, 2008.- С. 73-77.

11. Курбанова Ш.Г. Оценка бронхиальной проходимости и реактивности бронхов у больных бронхиальной астмой в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких /Ш.Г.Курбанова.// Там же. - С. 22-26.

12. Курбанова Ш.Г Сравнительная характеристика клинических и функциональных показателей у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ и без нее /Ш.Г. Курбанова, К-М.О.Минкаилов, Н.У.Чамсутдинов, П.М.Чегемова.// Там же. - С. 9-12.

13. Курбанова Ш.Г. Хронические обструктивные заболевания легких у лиц старше 60 лет. Особенности клинического течения. /Курбанова Ш.Г., Минкаилов К-М.О., Минкаилов Э. К., Баширова С.Б. //Здоровье пожилого пациента. Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи: Материалы Всероссийской конференции гериатров. - Махачкала, 2008. -С.. 305-309.

14. Минкаилов К-М.О. Заболевания органов дыхания и аллергические болезни у подростков, и их связь внешними и внутренними факторами риска.

/Минкаилов К-М.О., Ш.Г Курбанова, Э.К Минкаилов.//Соматическое здоровье девушек-подростков Дагестана. Коллективная монография под общей редакцией чл. кор. РАМН С.-М.А. Омарова и проф. К.-М.О. Минкаилова. - Махачкала, 2008. –С.121-131.

15. Минкаилов Э.К. Распространённость бронхиальной астмы у подростков и взрослых в зависимости от факторов экосистемы. /Э.К.Минкаилов, К-М.О. Минкаилов, Ш.Г.Курбанова. //Там же. – С.143-147.

Список сокращений

АИТ – аэроионотерапия

АР – аллергический ринит

АтД – атопический дерматит

БА – бронхиальная астма

БДП – бронходилатационная проба

БПТ – бронхопровокационный тест

БП – бронхиальная проходимость

ГРБ – гиперреактивность бронхов

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИПЛ – индекс пачка/лет

ИПТ – ингаляционно-провокационный тест

Кр - крапивница

МОС – максимальная объемная скорость

МХ – метахолин

НО – наследственная отягощенность

Об - обзидан

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПФМ - пикфлоуметрия

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная ЖЕЛ

ФР – фактор риска

ХБ – хронический бронхит

ХБОД – хронические болезни органов дыхания

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Фп - фенспирид