Совершенствование организации и качества пульмонологической помощи взрослому населению
На правах рукописи
Мурзаев
Паражитдин Азимович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА
ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
14.01.25 – пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Гаджиев Рашид Сейфиевич;
доктор медицинских наук, профессор Шихнебиев Даир Абдулкеримович.
Официальные оппоненты:
Академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор Лисицын Юрий Павлович;
доктор медицинских наук, профессор Айсанов Заурбек Рамозанович.
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава».
Защита диссертации состоится 7 июня 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан "4" мая 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор В.С. Полунин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Актуальной проблемой для здравоохранения на современном этапе является проблема качества медицинской помощи населению. В «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» большое внимание уделено развитию специализированной помощи, в том числе и пульмонологической.
Болезни органов дыхания в настоящее время приобретают все большее медико-социальное значение. Это обусловлено широким распространением бронхолегочной патологии среди населения всех стран, ежегодным увеличением числа впервые выявленных больных и систематическим ростом числа лиц, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания [С.И.Овчаренко, И.В. Лещенко, 2003; А.Г Чучалин, 2008].
В России бронхолегочная патология в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимает первое место, а среди причин смертности от заболеваний неинфекционной природы – 3-е, уступая только сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям (66,2 на 100 000 населения) [С.И. Овчаренко, И.В. Лещенко, 2003; А.Г. Чучалин, 2009]. Исследования, проведенные отечественными и зарубежными учеными, свидетельствуют о дальнейшем росте заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания, что связывают, в первую очередь, с интенсивным техногенным загрязнением окружающей среды [А.В. Бучина, 2003; А.П. Ковалевская и соавт., 2001]. Поэтому неотложной задачей органов здравоохранения должна быть разработка научно обоснованной системы организации пульмонологической службы, соответствующей уровню развития медицинской науки и практики здравоохранения.
Совершенствованию пульмонологической помощи в нашей стране посвящен ряд приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации: № 307 от 20.10.97 г. "О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению РФ" и №300 от 9.10.98 г. «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких». В России на государственном уровне впервые была разработана Федеральная целевая программа «Концепция развития пульмонологической службы России на 2002-2007 годы».
В последние годы проведен ряд исследований по проблеме совершенствования лечебно-диагностической помощи больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ), посвященные разработке и научному обоснованию новых форм обучения пациентов (астма-школа, школа пациента с ХОБЛ и др.), совершенствования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (пульмонологические кабинеты поликлиник, обучение больных в стационарных отделениях). В то же время, крайне недостаточно исследований, посвященных региональным особенностям организации и качества медицинской помощи при болезнях органов дыхания. Не разработаны организационно-методические основы обеспечения качества пульмонологической помощи, информационное обеспечение участковых врачей-терапевтов и врачей-пульмонологов, методика анализа и оценки качества пульмонологической помощи, критерии оценки деятельности врачей-пульмонологов. Нуждаются в совершенствовании формы и методы повышения квалификации этих специалистов.
Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования организации и качества пульмонологической помощи и определения путей ее совершенствования.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований по комплексной проблеме медицины «Общественное здоровье и здравоохранение Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (регистр. № 299) на 2006-2009 гг.».
Целью настоящего исследования явилась разработка и апробация в условиях эксперимента системы мероприятий, направленных на совершенствование организации и повышение качества пульмонологической помощи взрослому населению.
Задачи исследования
- Изучить организацию, объем и характер пульмонологической помощи взрослому населению республики.
- Исследовать качество пульмонологической помощи взрослому населению по материалам экспертных оценок.
- Проанализировать мнение населения и медицинских работников об организации и качестве пульмонологической помощи взрослому населению.
- Изучить пульмонологическую заболеваемость по данным обращаемости и профилактических медицинских осмотров.
- Разработать, экспериментально апробировать и внедрить в практику методические рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества пульмонологической помощи населению республики.
Научная новизна исследования
Новизна исследования заключается в следующем:
* разработана система обеспечения качества пульмонологической помощи населению;
* изучено качество медицинской помощи, оказываемой врачами-пульмонологами и участковыми терапевтами;
* предложены новые критерии для оценки качества работы врачей-пульмонологов и участковых терапевтов;
* установлены основные факторы, негативно влияющие на качество работы врачей-пульмонологов и участковых терапевтов;
* предложена организационно-функциональная модель организации пульмонологической помощи населению республики;
* разработана методика экспертной оценки качества пульмонологической помощи;
* предложены формы и методы повышения квалификации врачей-пульмонологов и участковых врачей-терапевтов; разработаны рекомендации по совершенствованию взаимосвязи врачей-пульмонологов и участковых терапевтов;
* разработаны методические рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества пульмонологической помощи населению.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику. По материалам исследования разработаны и изданы методические рекомендации «Совершенствование системы организации и качества пульмонологической помощи в городских поликлиниках». Они утверждены Минздравом Республики Дагестан (15 июля 2008 г.) и разосланы во все города и районы республики.
Разработанная нами методика анализа качества пульмонологической помощи используется участковыми терапевтами, врачами-пульмонологами, заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами, главными терапевтами городов и районов.
Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и терапии факультета повышения квалификации врачей Дагестанской государственной медицинской академии.
Предложенные нами критерии для оценки качества работы участковых терапевтов и врачей-пульмонологов используются при аттестации и переаттестации врачей, при проведении конкурсов на звание «Лучший участковый терапевт» и «Лучший врач-пульмонолог».
Рекомендации и предложения по методике составления плана работы и программа повышения квалификации участковых врачей и врачей-пульмонологов могут быть использованы в работе главных врачей и их заместителей, заведующих поликлиниками.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ» (Махачкала, 2005); республиканской научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала,2006); республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры уха, горла и носа ДГМА (Махачкала, 2007); III республиканской научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии» (Махачкала, 2008); 59 научной конференции студентов и молодых ученых ДГМА (Махачкала, 2009); межкафедральной научной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения и госпитальной терапии Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАКом Министерства образования и науки РФ, 5 в сборниках Международных научных конференций и методические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
- Сравнительная оценка качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами-пульмонологами.
- Функционально-организационная модель организации пульмонологической помощи населению Республики Дагестан.
- Разработанная и апробированная в эксперименте система обеспечения качества пульмонологической помощи в условиях городских поликлиник.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 136 страницах основного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (163 отечественных и 45 зарубежных источников) и приложений. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 33 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определены его цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников и официальных документов, посвященных проблеме состояния организации пульмонологической помощи в России и за рубежом, анализируется основное содержание ряда исследований по проблемам качества медицинской помощи населению с заболеваниями органов дыхания в новых экономических условиях. Установлено, что в современных социально-экономических условиях проблема совершенствования системы оказания пульмонологической помощи в условиях поликлиники требует поиска новых решений.
Во второй главе представлена методика и организация исследования, дана характеристика баз исследования. В работе использован комплекс современных научных методов: статистический, экспертных оценок, социологический и выкопировка данных из первично-медицинской документации.
Исследование проводилось в 2006-2008 годах на базе 5 поликлиник городов Махачкала, Дербент и Кизляр, Республиканской консультативной поликлиники (РКП) и Республиканской клинической больницы (РКБ). Основными источниками информации были формы статистической отчетности Минздравсоцразвития РФ, годовые отчеты, официальные документы, а также комплексные планы исследуемых поликлиник за указанный период.
При изучении качества пульмонологической помощи был использован метод экспертных оценок, разработанные Е.А.Логиновой (1972), Р.С. Гаджиевым (1983), А.Л. Линденбратен (1996), с дополнениями и изменениями применительно к целям и задачам нашего исследования.
Для сбора материала были разработаны: «Карта экспертной оценки качества пульмонологической помощи в поликлинике», анкеты изучения мнения населения и медицинских работников по вопросам организации и качества пульмонологической помощи. Организационный эксперимент проводился в двух городских поликлиниках (№5 и 6) г. Махачкала в течение 2007 года.
Необходимое число наблюдений (в зависимости от конкретных задач исследования) рассчитывалось по методикам Н.А. Плохинского (1961), А.М. Меркова (1963).
Экспертной оценке было подвергнуто 914 законченных случаев амбулаторного лечения: 574 – в сложившихся условиях (302 случаев у участковых терапевтов и 272 - у врачей пульмонологов) и 340 – в условиях эксперимента (176 случаев у участковых терапевтов и 164 – у врачей пульмонологов), в том числе с заболеваниями: пневмонией – 243 случая, бронхитом – 395 случаев (хронический необструктивный бронхит – 182 и хронический обструктивный бронхит – 213), бронхиальной астмой – 276 случаев.
Заболеваемость органов дыхания изучалась по данным обращаемости населения за медицинской помощью (46199 случаев) и по результатам профилактических медицинских осмотров (3556 случаев). Проанализирована также структура заболеваемости больных, лечившихся в пульмонологическом отделении РКБ (1058 случаев) и обратившихся в пульмонологические кабинеты (9688 случаев).
Методом анкетирования изучено мнения городского населения об организации и качестве пульмонологической помощи (462 человек); врачей (85 человек) терапевтического профиля (участковые терапевты, врачи общей практики, пульмонологи и фтизиатры) городских поликлиник о факторах, влияющих на качество пульмонологической помощи в поликлиниках.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программы «Биостат» (1999). Достоверность различий средних значений устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента.
Третья глава посвящена изучению организации, объема и характера пульмонологической помощи взрослому населению РД. Пульмонологическая помощь больным в городской местности осуществляется широкой сетью амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, а также врачами-пульмонологами городских поликлиник.
В структуре посещаемости населением врачей-пульмонологов городских поликлиник на первом месте стоит хронический обструктивный бронхит (41,6%), на втором – бронхиальная астма (20,3%), на третьем – пневмония (11,1%), на четвёртом – бронхоэктатическая болезнь (10,9%) и на пятом месте – хронический необструктивный бронхит (8,1%). На эти 5 заболеваний приходится 92%. Это необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий, повышении квалификации врачей и проведении целенаправленной санитарно-просветительной работы.
По цели посещения врачей-пульмонологов половина посещений (50,0%) падает на консультативные, 1/3 (36%) – на лечебно-диагностические и 9,1% – на профилактические, а у участковых терапевтов – более 2/3 (69,0%) посещений приходится на лечебно-диагностические, 14,5% – на консультативные и 7,6% – на оформление медицинской документации.
Анализ состава госпитализированных больных в пульмонологическое отделение РКБ показал, что на первом месте стоит хронический обструктивный бронхит (31,2%), на втором – бронхиальная астма (26,5%) и на третьем – пневмония (13,2%).
Одним из важных направлений улучшения качества медицинской помощи больным является внедрение новых методов диагностики и лечения. Однако за последние 5 лет в практику амбулаторно-поликлинических учреждений врачами недостаточно внедрены новые методы диагностики и лечения пульмонологических больных. Не применяются простые и высокоинформативные пробы с бронходилятаторами, в поликлиниках не налажено исследование функции внешнего дыхания с бронхопровокационными пробами, не ставятся кожные диагностические пробы с аллергенами. При лечении легочных больных зачастую современную патогенетическую терапию не применяют. В базовых поликлиниках не внедряются стационарозамещающие формы обслуживания: дневные стационары и стационары на дому, хотя в них могли бы лечиться около 20-25% больных с легочной патологией, что, по-видимому, связано с низкой материально–технической обеспеченностью.
В республике с целью выявления легочной патологии ежегодно флюорографическим обследованием охватываются около 65% населения в возрасте 15 лет и старше (в 2005 г. – 64,4%, в 2006 г. – 65,9%, в 2007 г. – 68,1%).
Четвертая глава посвящена исследованию качества пульмонологической помощи в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок.
Экспертные оценки выявили ряд недочётов в обследовании и лечении больных пульмонологического профиля. В среднем у участковых терапевтов 30,5% и у врачей-пульмонологов – 18% больным обследование проведено несвоевременно и в неполном объеме соответственно - 27,2% и 16,5%. Особенно это имеет место при хроническом бронхите (участковыми терапевтами в 29,9% и врачами-пульмонологами в 18,3% случаев) и бронхиальной астме (32,7% и 20,0%).
Причинами неполного обследования в половине случаев, по мнению экспертов, явились отсутствие диагностического оборудования и аппаратуры, в 20,3% случаев – перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 13,1% – недостаточная квалификация лечащего врача, в 7,9% – отсутствие соответствующего специалиста и в 6,1% случаев – особенность течения заболевания.
Одним из важных показателей качества медицинской помощи является своевременное и правильное установление диагноза. При оценке правильности выставления диагнозов имело место расхождение диагнозов между участковыми терапевтами и экспертами в 15,8% случаев, врачами-пульмонологами и экспертами в 8,9% случаев.
При анализе качества лечения экспертами отмечено, что лечение, назначенное участковыми терапевтами и врачами-пульмонологами, было несвоевременным в 10,3% и 5,5% случаев и неполноценным – соответственно в 32,5% и 13,6% случаев.
Причинами неполноценного лечения больных, по мнению экспертов, явились неправильная и несвоевременная диагностика (соответственно 28,3% и 16,4% случаев), недисциплинированность больного (24,7% и 23,5%), недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями (19,6% и 12,2%), отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры (15,4% и 7,1%), особенность течения заболевания (12,0% и 8,0%).
Немаловажное значение в улучшении качества диагностики и лечения имеет своевременность и обоснованность консультативной помощи специалистов. Установлено, что консультации в 21,0% случаев проводились несвоевременно, а в 18,5% случаев эксперты считали их необоснованными. В 27,4% случаев качество консультативных осмотров было неполноценным, в частности, недостаточно описаны объективные данные, больным даны неполные рекомендации, нет контроля проведенного лечения и др. Больные нуждались в дополнительной консультации в среднем в 23,% случаев, особенно при бронхиальной астме (39,4%).
Экспертная оценка выявила, что 15,3% больных нуждались в плановой госпитализации, однако она не проведена в 8,5% случаев, выполнено в срок в 6,8% случаев.
По материалам экспертных оценок, имелись дефекты в ведении карт амбулаторных больных участковыми терапевтами в 69,9% случаев и врачами-пульмонологами – в 43,2% случаев.
Одной из задач исследования было изучение степени удовлетворенности населения пульмонологической помощью. По данным опроса работой врачей-пульмонологов удовлетворены 83,5% респондентов и участковых терапевтов - 76,3%, не удовлетворены соответственно - 11,9% и 15,7%. Основными причинами неудовлетворенности работой врачей явились: низкая оснащенность современным оборудованием, недостаточная квалификация врачей, невнимательность и торопливость на приеме, очереди к врачам, нерациональный график и режим работы поликлиник и другие организационные недостатки.
По данным анкетирования больных полностью удовлетворены 58,1% опрошенных работой лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений, не совсем удовлетворены – 30,1%, не удовлетворены – 7,6%. Больше всего оказалось неудовлетворенных работой кабинетов ультразвукового исследования (11,1%), рентгеновских кабинетов (10,5%) и лаборатории (10,8%).
Как известно, основной целью введения медицинского страхования является улучшение качества медицинской помощи. Однако более 2/3 (72,5%) принявших участие в анкетировании отметили, что качество медицинского обслуживания не изменилось, а 7,4% опрошенных указали даже на ухудшение. При этом они отметили, что материально-техническая оснащенность городских поликлиник остается низкой, в связи с чем им приходится прибегать к платным медицинским услугам в хозрасчетных медицинских учреждениях. Лишь 1/5 часть опрошенных отметили, что с введением медицинского страхования качество пульмонологической помощи улучшилось.
По данным анкетирования врачей, системой повышения квалификации, существующей в здравоохранении республики, полностью удовлетворены 29,1%, в основном - 31,1%, не совсем удовлетворены - 35,8% и неудовлетворены - 4,0% опрошенных врачей.
Более половины (55,3%) опрошенных врачей указали на необходимость повышения своих профессиональных знаний по разделу «Пульмонология», из них по вопросам оказания неотложной помощи больным с бронхолегочной патологией - 89,4 на 100 опрошенных, экспертизы нетрудоспособности – 85,1, качества медицинской помощи - 78,7, медицинского страхования и правовым вопросам - 72,3, медицинской статистики - 78,5, методам диагностики – 66,0, психологии - 63,8 на 100 опрошенных.
Тестирование участковых врачей по вопросам оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля показал, что уровень их подготовленности отклоняется от оптимального - хорошие оценки имели 31,3% врачей, удовлетворительные - 33,3%, неудовлетворительные - 35,4% врачей. По данным опроса значительная часть (37,6%) опрошенных врачей не совсем удовлетворены и 18,8% - не удовлетворены условиями и организацией их труда.
Большинство респондентов (76,8%) указывали на наличие нервно-эмоциональных перегрузок на работе. Ощущение перенапряжения на работе отметили 80,0% врачей городских поликлиник. Вместе с тем, 77,6% врачей амбулаторно-поликлинического звена указывали на недостаток времени для отдыха. Все это, естественно, создает дополнительные трудности при обслуживании больных.
В пятой главе представлены материалы анализа заболеваемости болезнями органов дыхания по данным обращаемости за медицинской помощью в городские поликлиники и по результатам профилактических медицинских осмотров.
В структуре общей заболеваемости болезни органов дыхания занимают первое место и составляют 29,9% или 155,9 случая на 1000 населения. Болезни органов дыхания в 1,8 раза выше, чем болезни органов пищеварения (155,9 против 86,4 на 1000 населения), в 2,7 раза – болезней мочеполовых органов (155,9 против 58,6) и в 4,8 раза – болезней системы кровообращения (155,9 против 32,7).
Заболеваемость болезнями органов дыхания при профилактических осмотрах на 26,7% превышает показатели заболеваемости при обращаемости, что указывает на недостаточную доступность пульмонологической помощи в городских поликлиниках.
Рис. 1. Структура заболеваемости органов дыхания среди взрослого городского населения (в % к итогу) за 2005-2007 гг.
В структуре заболеваемости органов дыхания превалируют ОРВИ (39,7%), далее – хронический фарингит и назофарингит (13,0%), хронический необструктивный бронхит – 11,8%, хроническая обструктивная болезнь легких – 9,2%, бронхиальная астма – 9,0%, хронические болезни миндалин и аденоиды – 7,6%, пневмония – 6,8%, аллергический ринит – 2,8% (рис. 1).
В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности взрослого населения удельный вес болезней органов дыхания составил 44,8%. Число случаев на 100 работающих при болезнях органов дыхания составило 7,6, число дней – 66,1, среднее пребывание на больничном листе – 8,7. Эти показатели значительно превосходят таковые при болезнях других систем.
В структуре первичной инвалидности болезни органов дыхания занимают 6-е ранговое место (средний показатель выхода на инвалидность составил 4,8 на 10000 населения). Среди болезней органов дыхания лидирующее место занимает хроническая обструктивная болезнь легких, доля которой составила более половины случаев. Болезни органов дыхания в общей структуре смертности занимают 5-е ранговое место (1,1%).
Шестая глава посвящена экспериментальной проверке эффективности разработанных методических рекомендаций и предложений по повышению качества пульмонологической помощи в условиях городских поликлиник.
Таблица 1
Сравнительная оценка своевременности и полноты обследования больных у участкового терапевта и врача-пульмонолога в сложившихся условиях и в эксперименте (в %)
| Заболевание | Своевременность обследования | Полнота обследования | ||||||||||||||
| в сложившихся условиях | в эксперименте | t1 | P1 | t2 | P2 | в сложившихся условиях | в эксперименте | t1 | P1 | t2 | P2 | |||||
| участковый терапевт | врач- пульмонолог | участковый терапевт | врач-пульмонолог | участковый терапевт | врач-пульмонолог | участковый терапевт | врач-пульмонолог | |||||||||
| Пневмония | 72,5 | 84,4 | 84,9 | 95,8 | 2,7 | <0,05 | 2,8 | <0,05 | 83,8 | 89,6 | 93,2 | 96,4 | 2,4 | <0,05 | 1,5 | <0,05 |
| Хронический бронхит | 68,4 | 80,0 | 86,7 | 93,5 | 3,2 | <0,05 | 2,6 | <0,05 | 70,1 | 81,7 | 85,4 | 95,3 | 2,6 | <0,05 | 2,8 | <0,05 |
| Бронхиальная астма | 68,4 | 82,5 | 83,0 | 94,0 | 2,2 | <0,05 | 2,0 | <0,05 | 67,3 | 80,0 | 81,3 | 94,4 | 2,1 | <0,05 | 2,5 | <0,05 |
| В среднем … | 69,5 | 82,0 | 84,8 | 94,4 | 4,2 | <0,05 | 4,0 | <0,05 | 72,8 | 83,5 | 86,2 | 95,4 | 3,9 | <0,05 | 4,1 | <0,05 |
Примечание: t1 – значение критерия Стьюдента между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у участковых терапевтов, t2 – значение критерия Стьюдента между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у врачей-пульмонологов; P1 – вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у участковых терапевтов, P2 – вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у врачей-пульмонологов
На основе материалов исследования разработаны методические рекомендации, которые включали: методику анализа и оценки качества пульмонологической помощи; анализ планирования работы участкового врача-терапевта и врача-пульмонолога; повышение их квалификации; рациональную организацию рабочего места; методику анализа основных показателей деятельности; внедрение новых организационных технологий; информационное обеспечение врачей и др. Эффективность этих рекомендаций апробирована в условиях организационного эксперимента.
Таблица 2
Качество лечения пульмонологических больных в городских
поликлиниках в сложившихся условиях и в эксперименте (в %)
| Показатель | В сложившихся условиях | В эксперименте | |||||||||||
| участковый терапевт | врач-пульмонолог | участковый терапевт | врач-пульмонолог | t1 | P1 | t2 | P2 | ||||||
| Лечение назначено | |||||||||||||
| своевременно | 79,7 | 88,5 | 97,0 | 98,6 | 2,7 | <0,05 | 4,4 | <0,05 | |||||
| несвоевременно | 20,3 | 11,5 | 3,0 | 1,4 | |||||||||
| Полнота лечения | |||||||||||||
| Полноценное | 67,5 | 86,4 | 74,7 | 97,4 | 1,8 | <0,05 | 4,2 | <0,05 | |||||
| Неполноценное | 32,5 | 13,6 | 25,3 | 2,6 | |||||||||
| Срок лечения | |||||||||||||
| Достаточный | 66,2 | 81,6 | 79,3 | 91,9 | 3,4 | <0,05 | 3,0 | <0,05 | |||||
| Недостаточный | 25,5 | 13,6 | 18,1 | 6,1 | |||||||||
| Затянувшийся | 8,3 | 4,8 | 2,6 | 2,0 | |||||||||
Примечание: t1 – значение критерия Стьюдента между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у участковых терапевтов, t2 – значение критерия Стьюдента между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у врачей-пульмонологов; P1 – вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у участковых терапевтов, P2 – вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы между показателями в сложившихся условиях и в эксперименте у врачей-пульмонологов
Материалы экспертной оценки показали (табл. 1), что в условиях эксперимента увеличилась доля больных обследованных своевременно у врача-пульмонолога – с 82,0% до 94,4%, у участкового терапевта – с 69,5% до 84,8% и в полном объеме соответственно - с 83,5% до 95,4% и с 72,8% до 86,2%. В результате внедрения методических рекомендаций и усиления контроля за лечебной работой возросла обоснованность диагноза у больных с заболеваниями органов дыхания: у участковых терапевтов с 82,1% до 93,8%, у врачей-пульмонологов – с 87,1% до 98,5%. Улучшилась преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром - доля обследованных больных на догоспитальном этапе, направляемых в стационары в плановом порядке в среднем увеличилась с 36,4% до 53,7%, а госпитализированных своевременно – с 21,9% до 37,2%.
Доля лиц, которым лечение начато своевременно у участковых терапевтов увеличилась с 79,7% до 97,0%(P<0,05), у врачей-пульмонологов - с 88,5% до 98,6% (P<0,05), а получивших полноценное лечение – соответственно с 67,5% до 74,7% (P<0,05) и с 86,4% до 97,4% (P<0,05) (табл. 2).
Сроки лечения соответствовали стандартам медицинской помощи у участковых терапевтов с 66,2% до 79,3% и у врачей-пульмонологов – с 81,6% до 91,9%. Соответственно уменьшилась доли недостаточных и затянувшихся сроков лечения.
Снизилась частота необоснованной выдачи листка нетрудоспособности в среднем с 6,1% до 3,6% случаев, а также несвоевременно проведенных консультаций врачами-пульмонологами с 23,0% до 7,7 % и необоснованных – с 19,2% до 7,7%; увеличилась обоснованность и полноценность консультативных осмотров с 74,2% до 92,3% и качество записей в историях болезни – с 76,3% до 91,7%.
Внедрение комплекса организационных мероприятий в условиях эксперимента улучшили некоторые показатели здоровья. Так, число случаев с временной утратой трудоспособности снизилось с 7,6 до 6,8 на 100 работающих, а число дней нетрудоспособности – с 44,5 до 42,3. Среднее пребывание на больничном листе сократилось с 8,7 до 7,9; первичный выход на инвалидность по болезням органов дыхания – с 6,0 до 5,5 на 10 000 населения.
В условиях эксперимента улучшились показатели профилактической деятельности участковых терапевтов поликлиник. Полнота охвата населения профилактическими осмотрами повысилась с 63% до 81,4% (P<0,05), сократилось число случаев запущенных форм туберкулеза легких с 7,3% до 4,6%. Охват диспансеризацией населения (на 1000 человек) увеличился с 153,5 до 172,6, а своевременность взятия на диспансерный учет, выявленных при профилактических осмотрах, – с 76,1 до 81,0.
Апробированная в условиях эксперимента система мероприятий по обеспечению и управлению качеством пульмонологической помощи в городских поликлиниках подтвердила их эффективность и целесообразность внедрения в практику.
ВЫВОДЫ:
1. В структуре посещаемости населением врачей-пульмонологов городских поликлиник на первом месте стоит хронический обструктивный бронхит (41,6%), на втором – бронхиальная астма (20,3%), на третьем – пневмония (11,1%), на четвёртом – бронхоэктатическая болезнь (10,9%) и на пятом месте – хронический необструктивный бронхит (8,1%). На эти 5 заболеваний приходится 92%. По цели посещения врачей-пульмонологов половина (50,0%) посещений падает на консультативные, 1/3 (36%) – на лечебно-диагностические и 9,1% – на профилактические; у участковых терапевтов – более 2/3 (69,0%) посещений приходится на лечебно-диагностические, 14,5% – на консультативные и 7,6% – на оформление медицинской документации. Анализ состава госпитализированных больных в пульмонологическое отделение Республиканской клинической больницы показал, что на первом месте стоит хронический обструктивный бронхит (31,2%), на втором – бронхиальная астма (26,5%) и на третьем – пневмония (13,2%). Это необходимо учитывать при планировании пульмонологической помощи, повышении квалификации врачей и проведении целенаправленной санитарно-просветительной работы.
2. По материалам экспертных оценок больные у врачей-пульмонологов в 18% случаев обследовались несвоевременно и в 16,5% случаев – в неполном объеме, у участковых терапевтов – соответственно в 30,5% и 27,2% случаев; расхождение диагнозов имело место у врачей-пульмонологов в 8,9% случаев, у участковых терапевтов – в 15,8% случаев; лечение больных у врачей-пульмонологов в 11,5% случаев было несвоевременным и в 13,6% случаев – неполноценным, у участковых терапевтов соответственно – в 20,3% и 32,5% случаев; консультации больных врачами-пульмонологами в 21,0% случаев проводились несвоевременно, в 27,4% случаев качество осмотров было неполноценным и в 18,5% случаев - эксперты считали консультации необоснованными. Всё это свидетельствует о недостаточной эффективности внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
3. Результаты социологического исследования показали, что работой врачей-пульмонологов удовлетворены 83,5% опрошенных и не удовлетворены – 11,9%, а работой участковых терапевтов – соответственно 76,5% и 15,7%; работой лечебно-диагностических кабинетов полностью удовлетворены 58,1% опрошенных, не совсем удовлетворены 30,1% и не удовлетворены 7,6%. Основными причинами неудовлетворенности явились: низкая оснащенность современным оборудованием, нарушение принципов деонтологии, невнимательность и торопливость на приеме, очереди и длительные ожидания к врачам, нерациональный график и режим работы поликлиник. Устранение этих недочётов приведет к повышению качества и степени удовлетворенности городского населения пульмонологической помощью.
4. Уровень заболеваемости по данным обращаемости в городские поликлиники у взрослого населения составлял 521,3 на 1000 населения, профилактических осмотров – 645,4 и исчерпанная заболеваемость – 1038,8 на 1000 населения. Среди общей заболеваемости болезни органов дыхания занимают первое место и составляют 29,9% или 155,9 случая на 1000 населения. В структуре заболеваемости органов дыхания основная доля падает на ОРВИ (39,7%), хронический фарингит и назофарингит (13,0%), хронический необструктивный бронхит (11,8%), хроническую обструктивную болезнь легких (9,2%) и бронхиальную астму (9,0%). В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности 44,8% приходится на заболевания органов дыхания. Число случаев на 100 работающих при болезнях органов дыхания составило 7,6, число дней – 66,1, среднее пребывание на больничном листе – 8,7.
5. Внедрение системы мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания в условиях эксперимента позволило улучшить качество пульмонологической помощи: на 12,4% увеличилась доля больных, обследованных своевременно врачами-пульмонологами, и на 18,6% – участковыми терапевтами, в полном объеме – соответственно на 11,9% и 13,4%; количество больных, которым проведено лечение своевременно, возросло на 10,1% и 17,3%, а получивших полноценное лечение – на 11,0% и 7,2%; число несвоевременно проведенных консультаций врачами-пульмонологами сократилось с 21% до 7,7% и необоснованных – с 18,5% до 7,7%.
6. В условиях эксперимента улучшились показатели профилактической деятельности участковых врачей: увеличилась полнота охвата профилактическими осмотрами населения с 63% до 81,4%; число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением (на 1000 населения) с болезнями органов дыхания, возросло с 153,5 до 172, 6, своевременно взятых на диспансерный учет при профилактических осмотрах – с 76,1 до 85,0; уменьшился удельный вес запущенных случаев злокачественными новообразованиями на 13,5% и туберкулеза легких – на 2,7%.
В результате внедрения системы мероприятий улучшились некоторые показатели здоровья населения: число случаев временной нетрудоспособности снизилось с 7,6 до 6,8 (на 100 работающих), дней нетрудоспособности – с 44,5 до 42,3; среднее пребывание на больничном листе сократилось с 8,7 до 7,9, первичный выход на инвалидность по болезням органов дыхания – с 6,0 до 5,5 (на 10 000 населения).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы и внедрены в практику городских поликлиник методические рекомендации, состоящие из следующих разделов: методика анализа качества пульмонологической помощи; непрерывное повышение квалификации участковых терапевтов и врачей-пульмонологов; рациональная организация рабочего места участкового врача; показатели деятельности участковых терапевтов и врачей-пульмонологов; методика составления плана работы; принципы организации пульмонологической помощи.
2. Предложенная нами программа экспертной оценки качества пульмонологической помощи в городских поликлиниках может быть использована заведующими отделениями и врачами экспертами для внутриведомственного контроля качества медицинской помощи с заболеваниями органов дыхания.
3. Разработанная нами программа повышения квалификации участковых терапевтов по вопросам пульмонологии может быть использована в учебном процессе на кафедрах терапии медицинских академий.
4. Схема информационного обеспечения участкового терапевта и врача-пульмонолога может быть использована в управленческом процессе лечебно-профилактических учреждений.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Шихнебиев Д.А., Эседов Э.М., Джалилова Л.М., Ахмедова Ф.Д., Мурзаев П.А. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики пневмоний // В сб.: Материалы научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ». - Махачкала, 2005. – С.268-269.
- Шихнебиев Д.А., Джалилова Л.М., Дибиров Д.А,. Мурзаев П.А. Некоторые особенности клиники и диагностики туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста // В сб.: Материалы 15 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - Раздел: ХLII. Бронхиальная астма. - N1467.
- Шихнебиев Д.А., Джалилова Л.М., Дибиров Д.А. Мурзаев П.А. Основные принципы диагностики и лечения бронхообструктивного синдрома // В сб.: Материалы 15 Национального конгресса по болезням орг. дыхания. - М., 2005. - Раздел: ХLII. Бронхиальная астма. - N1472.
- Шихнебиев Д.А., Джалилова Л.М. Мурзаев П.А. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики пневмонии // В сб.: Материалы 15 Национального конгресса по болезням орг. дыхания. - М., 2005. - Раздел: ХХН. Пневмония. - N1472.
- Шихнебиев Д.А., Гаджиев Р.С., Мурзаев П.А. Распространенность болезней органов дыхания по обращаемости больных в лечебные учреждения Республики Дагестан // В сб.: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан. - Махачкала. - 2006. - С.171-174.
- Шихнебиев Д.А., Гаджиев Р.С., Мурзаев П.А. Организация пульмонологической помощи взрослому населению Республики Дагестан. // В сб.: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан. - Махачкала. - 2006. - С.174-177.
- Шихнебиев Д.А., Мурзаев П.А. Анализ качества работы пульмонологического кабинета Республиканской консультативной поликлиники // В сб.: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры уха, горла и носа ДГМА «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии». – Махачкала, 2007. - С.170-174.
- Мурзаев П.А., Шихнебиев Д.А., Рагимова Р.Ш. Современные проблемы организации пульмонологической помощи населению. // В сб.: «Региональный вестник молодых ученых». – М., 2008. – №1 (15). - С.102-104.
- Мурзаев П.А., Шихнебиев Д.А. Изучение мнения городского населения об организации и качестве пульмонологической помощи // В сб.: «Региональный вестник молодых ученых». – М., 2008. – №1 (15). - С.104-107.
- Халимова З.А., Эседов Э.М., Мурадова В.Р., Муслимова З.З. Мурзаев П.А. Некоторые аспекты патогенеза аллергического бронхита и тактика лечения в практике врача-интерниста // В сб.: Материалы III Республиканской научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии: Современные подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких». – Махачкала, 2008. - С.87-91.
- Гаджиев Р.С., Шихнебиев Д.А., Мурзаев П.А. Мнение городского населения об организации и качестве пульмонологической помощи // Здравоохранение Российской Федерации. - М., 2008. - №6. - С.46-48.
- Рагимова Р.Ш. Мурзаев П.А., Шихнабиева М.Д. Организация медицинской помощи женщинам пожилого и старческого возраста // В сб.: Материалы 59-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2009. - С.47-49.
- Мурзаев П.А., Рагимова Р.Ш. Шихнабиева М.Д. Заболеваемость, распространенность болезней органов дыхания, инвалидность и смертность от них в Республике Дагестан // В сб.: Материалы 59-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2009. - С.217-220.
- Гаджиев Р.С., Шихнебиев Д.А., Мурзаев П.А. Организационные аспекты оказания пульмонологической помощи городскому населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. - №3. - С.29-32.
- Шихнебиев Д.А., Эседов Э.М., Мурзаев П.А. Хроническая обструктивная болезнь: Методическое пособие для врачей и студентов. - Махачкала, 2000. - 27 с.
- Гаджиев Р.С. Шихнебиев Д.А., Мурзаев П.А. Совершенствование системы организации и качества пульмонологической помощи в городских поликлиниках. Методические рекомендации. – Махачкала, 2009. - 21 с.
