Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких.
На правах рукописи
Бижанов
Ануар Бахтыбаевич
Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких.
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН
(Директор – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин В.В.).
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Гиллер Дмитрий Борисович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Иванов Алексей Владимирович;
доктор медицинских наук
Отс Олег Николаевич.
Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
Защита состоится «10» марта 2009 г. в 13.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу:
г. Москва, Яузская аллея, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН.
Автореферат разослан «___» 2009г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор В.А. Фирсова.
Актуальность исследования:
Наблюдаемый в течение последних десятилетий рост заболеваемости туберкулезом ставит проблему лечения этого заболевания в ряд наиболее социально значимых задач современного здравоохранения (Ерохин В.В., 2003; Перельман М.И., 2001).
Увеличивается и частота выявления деструктивного лекарственно – устойчивого туберкулеза легких (Васильева И.А., 2002; Гарифуллин З.Р., 2001; Левашев Ю.Н., 2006; Мишин В.Ю., 2000; Наумов В.Н., 1998; Стрелис А. К., 2001).
Неуклонное снижение в течении последних лет эффективности лечения этой грозной болезни отмечено как в России, так и во всем мире (Какорина Е.П., 2001; Кораблев В.Н., 2001; Шилова М.В., 2007; Bastian I., 1999; De Kantor I.N., 1999; Iseman M.D., 1999; Park S.K., 1998; Tahaoglu K., 2001; Tsuyuguchi I., 1999).
Это позволяет по – новому взглянуть на опыт применения коллапсотерапии, и в частности искусственного пневмоторакса, накопленный в первой половине XX века (Волкова М.А., 1947; Гинзбург Р.С., 1937; Мотус И.Я., 2005; Bastian I., 1999) и отвергнутый отечественными и зарубежными врачами в 60-х годах.
Поиск путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулеза заставил ряд известных фтизиатров России вновь рекомендовать применение старых коллапсотерапевтических методов в сочетании с современной химиотерапией (Соколов В.А., 2002; Урсов И.Г., 1993; Хоменко А.Г., 1997; Чуканов В.И., 2003; Мишин В.Ю., 2007).
Работами ГУ ЦНИИТ РАМН, Новосибирского и Уральского НИИ туберкулеза уже доказано, что краткосрочный искусственный пневмоторакс в условиях современной химиотерапии является высокоэффективным методом лечения деструктивного туберкулеза у впервые выявленных и ограниченного контингента длительно болеющих больных.
Применение метода в первую очередь показано при наличии лекарственной устойчивости МБТ и плохой переносимости химиопрепаратов.
Основной причиной неудач лечения искусственным пневмотораксом современные авторы, как и авторы прежних лет, считают плевропульмональные сращения, которые встречаются у большинства больных деструктивным туберкулезом, что требует их хирургического устранения (Богуш Л.К., 1944; Винник Л.А., 1999; Мотус И.Я., 2005; Стойко Н.Г., 1949).
Однако разработанный в начале XX века метод торакокаустики представлял собой сравнительно рискованную операцию с ограниченными возможностями.
Внедрение в торакальную хирургию последнего десятилетия видеоторакоскопии обеспечило качественно новый уровень безопасности эндоскопического разделения плевральных спаек.
Вместе с тем, редкость использования видеоторакокаустики не позволила пока ни одной из применивших её клиник получить достоверные данные об её риске и эффективности.
Не разработаны на сегодня тактика, техника, показания и противопоказания к ее применению. Не изучены особенности послеоперационного течения, возможные осложнения, не разработаны и пути их профилактики, в связи с чем данное исследование представляется актуальным.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза искусственным пневмотораксом за счёт совершенствования показаний, техники и послеоперационного ведения видеоторакокаустики.
Задачи исследования:
- Изучить возможность и безопасность применения видеоторакокаустики для коррекции неэффективного искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулёзом лёгких.
- Создать инструмент, удобный для выполнения видеоторакокаустики.
- Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных после видеоторакокаустики и изучить его эффективность.
- Разработать современные показания к видеоторакокаустике.
- Изучить эффективность комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с использованием видеоторакоскопической коррекции искусственного пневмоторакса в сравнении с аналогичной группой больных, получавших лечение без коррекции искусственного пневмоторакса.
- Изучить эффективность комплексного лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких с использованием видеоторакоскопической коррекции искусственного пневмоторакса в сравнении с аналогичной группой больных, получавших лечение без коррекции искусственного пневмоторакса.
Научная новизна.
- Впервые изучена возможность и эффективность применения видеоторакокаустики у впервые выявленных и хронически болеющих больных деструктивным туберкулезом.
- Созданы оригинальные инструменты, облегчающие проведение видеоторакокаустики (патент РФ № 75933 от 10.09.08г.).
- Усовершенствована техника выполнения торакокаустики, что позволило безопасно разделять обширные плоскостные сращения, считавшиеся ранее противопоказанием к ИП и торакокаустике.
- Разработан оригинальный алгоритм послеоперационного ведения больных, позволивший снизить риск торакокаустики.
Практическая значимость работы.
Разработанная тактика и техника применения видеоторакокаустики позволит существенно повысить эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких.
Внедрение результатов исследования:
Начиная с 2004 года в ГУ ЦНИИТ РАМН широко применяется хирургическая коррекция искусственного пневмоторакса на этапах лечения больных деструктивным туберкулезом легких. Результаты работы используются в преподавании кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.
Апробация работы и публикации:
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (Москва, 2007), конференции врачей ГУ ЦНИИТ РАМН (2008г.).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация представляет собой рукопись объемом 132 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 151 источник, из них 108 отечественных и 43 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, содержит 26 таблиц.
Положения, выносимые на защиту:
- Использование видеотехники позволяет более эффективно и безопасно разрушить плевропульмональные сращения, что расширяет показания к этой процедуре.
- Разработанная техника видеоторакокаустики более эффективна, чем традиционная методика.
- Применение краткосрочного искусственного пневмоторакса с видеоторакоскопической коррекцией в сочетании с современной химиотерапией позволяет значительно повысить эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материл и методы исследования
Для решения поставленных задач нами проанализированы истории болезней 165 больных деструктивным туберкулезом легких, получавших комплексное лечение с применением ИП в ГУ ЦНИИТ РАМН в период с 1994 по 2008 гг.
В зависимости от наличия плевральных сращений и применения хирургического метода их ликвидации все больные подразделены на 3 группы.
В первую вошли 58 пациентов, которым наряду с искусственным пневмотораксом была выполнена операция видеоторакокаустика. В их числе были 34 впервые выявленных и болеющих менее года пациента (I А подгруппа) и 24 болеющих более года (I Б подгруппа). Вторую группу составили 27 больных, у которых после наложения первичного ИП плевральных сращений не определялось. В их числе были 17 впервые выявленных пациентов (II А подгруппа) и 10 длительно болеющих (II Б подгруппа). Третью группу составили 80 больных, у которых искусственный пневмоторакс применяли при наличии ограниченных плевральных сращений без использования торакокаустики. В их числе были 40 впервые выявленных пациентов (III А подгруппа) и 40 болеющих более года (III Б подгруппа).
Все пациенты поступили в ГУ ЦНИИТ РАМН с различными формами деструктивного туберкулеза.
При этом инфильтративный туберкулез с распадом диагностирован у 39,7% больных I, 37,0% пациентов II и 36,3% III группы (таблица 1).
Таблица 1. Формы туберкулеза у больных основной группы и групп сравнения при поступлении в стационар.
| Формы туберкулеза | I группа | II группа | III группа | ||||||
| А | Б | Всего | А | Б | Всего | А | Б | Всего | |
| Инфильтративный туберкулез | 22 | 1 | 23 39,7% | 9 | 1 | 10 37,0% | 27 | 2 | 29 36,3% |
| Кавернозный туберкулез | 11 | - | 11 19,0% | 7 | - | 7 25,9% | 10 | 3 | 13 16,2% |
| Диссеминированный туберкулез | 1 | - | 1 1,6% | 1 | - | 1 3,8% | 3 | 1 | 4 5,0% |
| Фиброзно-кавернозный туберкулез | - | 23 | 23 39,7% | - | 9 | 9 33,3% | - | 34 | 34 42,5% |
| ИТОГО | 34 | 24 | 58 100% | 17 | 10 | 27 100% | 40 | 40 | 80 100% |
Кавернозный туберкулез у 19,0%; 25,9% и 16,2% соответственно. Диссеминированный туберкулез с распадом был показанием к наложению ИП сравнительно редко, а именно у 1,6% больных I группы, 3,8% - второй и 5% третьей группы.
Сравнительно часто ИП был использован у больных фиброзно – кавернозным туберкулезом. Доля пациентов с этой формой туберкулеза в I группе составила 39,7%, во II – 33,3% и в III – 42,5%.
У всех больных при поступлении в стационар рентгенологически отмечались легочные деструкции с одной или с двух сторон (таблица 2).
При этом двусторонний деструктивный процесс имели 29,3% больных первой, 7,4% второй и 21,2% третьей группы.
Таблица 2. Частота двустороннего деструктивного процесса у больных основной группы и групп сравнения.
| Распространенность деструкции | I группа | II группа | III группа | ВСЕГО |
| Односторонние | 41 (70,7%) | 25 (92,6%) | 63 (78,8%) | 129 (78,2%) |
| Двусторонние | 17 (29,3%) | 2 (7,4%) | 17 (21,2%) | 36 (21,8%) |
| ИТОГО | 58 (100%) | 27 (100%) | 80 (100%) | 165 (100%) |
В большинстве случаев каверны на стороне применения искусственного пневмоторакса локализовались в верхних долях легких (129 из 165 больных – 78,2%). Реже показанием к наложению ИП на нашем опыте служили поражения шестого сегмента (20 больных – 12,1%) и обширные поражения в верхней доле и шестом сегменте (15 больных – 9,1%).
По распространенности процесса, частоте сопутствующих заболеваний, возрасту и функциональному состоянию группы были сравнимы.
Бактериовыделение методом люминесцентной микроскопии на момент наложения искусственного пневмоторакса определялось у 90% больных I группы, у 95% пациентов III группы и у всех пациентов II группы. При этом определить чувствительность микобактерий к антибактериальным препаратам методом посева удалось у 139 из 165 больных (84,2%).
Несмотря на значительное число впервые выявленных больных (91), сохранение лекарственной чувствительности к препаратам I ряда отмечено лишь у 10 пациентов (7,2%) (таблица 3). Наиболее распространенным вариантом лекарственной резистентности была МЛУ, наблюдавшаяся у 57 из 139 пациентов с определенной чувствительностью к антибактериальным препаратам (41%).
Экстремальная лекарственная устойчивость отмечена в 18 случаях (12,9%), полирезистентность в 30 (21,6%).
По частоте различных вариантов лекарственной устойчивости анализируемые группы больных были сравнимы. Так наиболее прогностически значимые МЛУ и XDR отмечены в I группе у 55,2% пациентов, во II группе у 40,7% и в III группе у 52,5% больных.
Таблица 3. Характеристика бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ у больных основной группы и групп сравнения.
| Характеристика лекарственной устойчивости | I группа | II группа | III группа | |||
| А | Б | А | Б | А | Б | |
| МБТ + | 29 (85,3%) | 23 (95,8%) | 17 (100%) | 10 (100%) | 36 (90%) | 40 (100%) |
| МБТ - | 5 | 1 | - | - | 4 | - |
| Чувствительность неизвестна | 8 | 2 | 5 | 1 | 9 | 1 |
| Чувствительность сохранена | 3 | - | 3 | - | 2 | 2 |
| Моно-резистентность | 6 | 1 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| Поли- резистентность | 5 | 1 | 2 | 1 | 13 | 8 |
| МЛУ | 11 (32,4%) | 17 (70,8%) | 3 (17,6%) | 5 (50%) | 11 (27,5%) | 20 (50%) |
| XDR | 1 (2,9%) | 3 (12,5%) | 2 (11,8%) | 1 (10%) | 3 (7,5%) | 8 (20%) |
| Всего | 34 | 24 | 17 | 10 | 40 | 40 |
Осложнения легочного процесса кровотечением или кровохарканьем отмечалось у 7 пациентов (12,1%) первой, у 3 (11,1%) второй и у 18 (22,5%) третьей группы. Более частым осложнением легочного туберкулеза у наших больных было развитие дыхательной недостаточности, отмеченной на момент наложения ИП у 75 пациентов (45,5%).
При этом дыхательная недостаточность I степени отмечена у 45 (27,3%) больных и не являлась противопоказанием к наложению ИП.
При дыхательной недостаточности II степени показания к наложению ИП должны быть строго индивидуализированы, однако у 30 больных (18,2%) мы пошли на риск углубления дыхательной недостаточности и не имели драматического ухудшения состояния у этих пациентов. Наложение ИП у больных с более выраженной дыхательной недостаточностью мы не проводили.
Частота осложнения легочного туберкулеза дыхательной недостаточностью в I, II, III группах была сравнима (43,1%; 33,3% и 51,2% соответственно).
Несмотря на преимущественно молодой возраст наблюдаемых пациентов, сопутствующие заболевания отмечены у 114 из 165 (69,1%) больных.
Наиболее частыми из них были хронический бронхит и ХОБЛ, кардиальная патология и хронические гепатиты, в основном вирусной этиологии.
Частота наличия сопутствующих заболеваний в основной и контрольных группах составила 67,2%; 59,3% и 73,8% соответственно.
Резекционным операциям после проведения лечения ИП были подвергнуты на стороне применения коллапса семь больных I группы, один II и шестеро III группы.
На противоположной стороне оперирован один пациент I группы, один II группы и трое третьей группы.
Всего резекционные операции на различных этапах были применены у 19 из 165 больных (11,5%), получавших лечение искусственным пневмотораксом.
Таким образом, под нашим наблюдением находились 165 пациентов, поделенных нами на сравнимые по основным показателям группы, тактика лечения в которых по отношению к коррекции плевральных сращений отличалась.
Методы исследования.
Всем больным при поступлении и на этапах лечения проводились лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, функциональные пробы печени, коагулограмма, исследование газового состава крови, функция внешнего дыхания.
Всем пациентам выполнялось электрокардиографическое исследование при поступлении, оперированным больным кардиомониторинг в послеоперационном периоде.
Рентгенологическое обследование проводили на рентген – аппарате DIAGNOMAX – 240. Использовали обзорную рентгенограмму, томограммы в прямой и боковой проекции. При контроле коллапса легкого широко использовалась цифровая флюорография.
Для уточнения характера и распространенности легочного процесса, а также выявления спаечного процесса в плевральной полости использовалась компьютерная томография на спиральном томографе SOMATOM SMILE фирмы SIEMENS с шагом 5 мм. Для уточнения локализации и характера спаек компьютерное исследование выполняли в различных положениях тела пациента по методике, разработанной в ЦНИИТ РАМН.
Всем пациентам выполнялась фибробронхоскопия гибким бронхоскопом фирмы «Olympus» диаметром 6мм.
Исследование мокроты на МБТ выполнялось всем больным методом микроскопии, люминесцентной микроскопии и посева на питательные среды не менее 3 раз при поступлении, ежемесячно в ходе лечения и не менее 3 раз перед планируемой выпиской пациентов.
Операция видеоторакокаустика выполнялась под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов и выключением легкого на стороне вмешательства из вентиляции. Использовались интубационные трубки Карленса и Робертшоу фирм «EPSA», «PORTEX», «RUSCH».
Техника видеоторакокаустики и методика послеоперационного ведения.
Положение больного на здоровом боку с отведенной кверху рукой.
Нами использовались два (31%) или три (69%) торакопорта диаметром 12 и 9 мм.
Для разделения шнуровидных и лентовидных сращений применялось созданное нами устройство (патент РФ № 75993), представляющее собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на её конце рабочий элемент в виде плоского Г – образного прямоугольного крючка без режущих кромок с тупым концом (рис. 1).
Рис. 1. Схема устройства для рассечения плевральных сращений.
За счет изгибающейся под любым углом рукоятки и рабочей части приспособление позволяло рассекать сращения под наиболее выгодным углом в любой области плевральной полости из одного прокола грудной стенки.
При разделении обширных плоскостных сращений использовались созданные нами удлиненные до 50 см тупоконечные ножницы с загнутым кпереди концом. За счет резко удлиненных бранш ножницы вводились в плевральную полость через рану 1,5 см после удаления гильзы торакопорта и достигали любой точки гемиторакса.
Они использовались как в сомкнутом виде в качестве манипулятора для отслойки легкого в экстраплевральном или экстрафасциальном слое, так и для рассечения сращений, поскольку удлиненные ручки позволяли развести режущие поверхности ножниц даже в маленьком разрезе.
Использование этого прочного инструмента позволяло рассечь грубые плевральные шварты, неподдающиеся эндоскопическим ножницам.
Для коагуляции основания рассеченных сращений использовали электрокоагулятор в монополярном режиме, а затем аргоноплазменную коагуляцию.
Во время видеоторакокаустики у 58 больных шнуровидные сращения выявлены в 13,8% случаев, лентовидные в 27,6%, плоскостные в 39,6% и смешанные (с присутствием плоскостных) в 19%.
Площадь плевральных сращений, как и их характер, зависела от распространенности легочного процесса и длительности заболевания. Так обширные сращения площадью более 30 см встретились у впервые выявленных больных в 17,6% случаев, а у пациентов с фиброзно – кавернозным туберкулезом у 25%.
Несмотря на распространенность сращений у наших больных и значительное число пациентов с плоскостными спайками, являющимися традиционным противопоказанием к выполнению торакокаустики, полное разделение сращений выполнено у всех 58 оперированных.
Средняя длительность операции составила 42 ± 15 минуты, интраоперационная кровопотеря 15,22 ± 12 мл.
Интраоперационных осложнений не отмечено.
В настоящей работе мы акцентируем внимание на послеоперационном ведении плевральной полости в раннем послеоперационном периоде, имевшем, по нашему мнению, существенное значение в достижении результата выполненных нами операций.
Традиционная методика ведения плевральной полости, описанная в многочисленных работах, состоит в ушивании ран грудной клетки после торакокаустики наглухо без оставления дренажей и последующем периодическом пункционном введении воздуха в плевральную полость под контролем манометрии и рентгенографии легких (Левин Г.С., 1959; Михайлов Ф.А., 1952; Розанов А.Н., 1949; Стойко Н.Г., 1949; Фурман А.С., 1956).
Первое введение воздуха после каустики большинство авторов производили через несколько дней после операции (Стойко Н.Г., 1949; Фурман А.С., 1956), и лишь отдельные хирурги рекомендовали поддуть пациентов на 2 или 3 сутки (Михайлов Ф.А., 1952).
По нашему мнению традиционный метод послеоперационного ведения плевральной полости применим лишь при разделении ограниченных сращений, поскольку в случае обширного и особенного экстраплеврального выделения легкого скорость расправления легкого многократно возрастает, и при его раннем расправлении возможна повторная фиксация легочной ткани к раневой поверхности грудной стенки.
При этом, чем больше площадь повреждения париетальной плевры, тем быстрее газ из плевральной полости при кашле и дыхании выходит в мягкие ткани грудной клетки, создает эмфизему подкожной клетчатки или рассасывается.
В связи с вышеизложенным, традиционный метод послеоперационного ведения применен нами лишь у 3 пациентов с ограниченным спаечным процессом.
В большинстве случаев раны в зоне ранее наложенных торакопортов ушивались нами с оставлением в плевральной полости одного микродренажа, уложенного в задний синус для контроля гемостаза и поддувания в первые дни после операции. Дренаж при этом закрывался герметичной заглушкой.
В качестве микродренажа мы использовали термопластическую хлорвиниловую трубку наружным диаметром 5 мм и внутренним 3 мм с 2 – 3 – мя боковыми отверстиями.
В течении первых 3 – 5 дней после ежедневного Rg – контроля по дренажу эвакуировали экссудат в случае его наличия, вводили 1,0 амикацина, разведенного на 5,0 мл – 0,5% новокаина, и производили поддувание больного. С целью лучшей эвакуации экссудата телу пациента придавали такое положение, чтобы конец дренажа находился в нижней точке гемиторакса. Обычно это достигалось в положении лёжа на спине или на больном боку с приподнятой головной частью перевязочного стола.
У 10 пациентов, имевших обширные плоскостные плевральные сращения, из-за высокого риска послеоперационной кровоплазморрагии дренаж в первые 17 – 18 часов выводили по Бюлау и легкое для полноты эвакуации экссудата расправляли на операционном столе.
Утром, убедившись при рентгенконтроле в отсутствии гематомы в плевральной полости, больного поддували, и в дальнейшие 4 – 5 дней его ведение не отличалось от ранее описанного.
При отсутствии осложнений дренаж удалялся, и дальнейшее ведение больных состояло в регулярных (2 – 3 раза во вторую неделю и далее 1 раз в 7 – 10 дней) пункциях с поддуванием воздуха при динамическом рентгенконтроле.
Учитывая ускоренное рассасывание воздуха и его выход в мягкие ткани грудной клетки после торакокаустики с обширным экстраплевральным выделением легкого, мы старались добиваться при поддувании в первые дни после операции коллапса легкого на 1/2, и даже 2/3 его объема, наблюдая при Rg – контроле на следующий день, как правило, почти полное расправление легкого.
Таким образом, у большинства наших больных (в 55 из 58 случаев – 94,8%) была применена разработанная нами тактика послеоперационного ведения плевральной полости, которая способствовала снижению частоты осложнений искусственного пневмоторакса и торакокаустики.
Показания к видеоторакокаустике.
Наиболее показанными к применению видеоторакокаустики являются случаи искусственного неэффективного пневмоторакса при свежих деструктивных процессах в легких у впервые выявленных больных, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне легочной деструкции у больных с клинически эффективным пневмотораксом. Наиболее часто показания возникают при инфильтративном туберкулезе с распадом верхних долей легких или шестого сегмента, кавернозном туберкулезе и ограниченном диссеминированном туберкулезе с распадом. Дополнительными доводами в пользу применения торакокаустики служит перерастяжение каверны спайками с угрозой ее разрыва, наличие лекарственной резистентности МБТ и появление легочной геморрагии.
Наш опыт показывает, что показанными к видеоторакокаустике должны быть все случаи наличия плевральных сращений в зоне легочных деструкций площадью до 100 см, выявляемые после наложения первичного искусственного пневмоторакса у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом, а также ограниченного контингента больных фиброзно – кавернозным туберкулезом.
При распространенных деструктивных процессах с обсеменением легких, больших размерах и множественности каверн, в том числе фиброзных, двустороннем поражении, когда ИП традиционно считается непоказанным из-за низких шансов на закрытие полостей распада, его применение может быть оправдано в качестве предоперационной подготовки перед планируемой резекцией или пневмонэктомией.
Нами с этой целью ИП был применен у 19 пациентов, в том числе у 8 с видеоторакокаустикой.
На этапах хирургического лечения ИП мы применяли как метод предоперационной подготовки чаще всего на стороне предполагаемой резекции, что позволяло локализовать деструктивный процесс, уменьшить очаговое обсеменение и таким образом ограничить объем предполагаемой операции.
Реже показания к ИП могут возникать на стороне меньшего поражения для подготовки больного к последующей пневмонэктомии.
Результаты:
Послеоперационные осложнения видеоторакокаустики и искусственного пневмоторакса возникли у 16 (27,6%) пациентов I группы и были успешно ликвидированы. Летальных исходов не наблюдалось.
В контрольной группе частота осложнений искусственного пневмоторакса, проводившегося без ликвидации плевральных сращений, оказалась выше, чем у пациентов I группы, причем наиболее выраженной эта разница была у впервые выявленных больных (17,6% и 25,0% соответственно).
Эффективность лечения искусственным пневмотораксом была изучена у 153 из 165 больных. Остальные 12 пациентов досрочно выбыли из-под нашего наблюдения в связи с самовольным уходом или нарушениями больничного режима.
Несмотря на то, что не зависимо от площади и характера сращений, торакокаустика у всех наших 58 больных была полной, и её эффективность оставалось высокой, риск осложнений существенно возрастал у больных с площадью плевральных сращений более 30 см (таблица 4), что следует учитывать при планировании послеоперационного лечения.
Таблица 4. Зависимость частоты осложнений ИП с торакокаустикой от распространенности плевральных сращений.
| Площадь плевральных сращений | Число больных | Осложнения | Эффективность |
| До 10 см | 31 | 7 (22,6%) | 24 из 30 (80%) |
| 11 – 30 см | 15 | 4 (26,7%) | 11 из 13 (84,6%) |
| 31 – 100 см | 12 | 5 (41,7%) | 9 из 11 (81,8%) |
| ИТОГО | 58 | 16 (27,6%) | 44 из 54 (81,5%) |
Полный клинический эффект был получен у 60,9% больных I, 75% второй и лишь 41,2% третьей группы.
Анализ эффективности лечения по критерию закрытия полостей распада на стороне искусственного пневмоторакса демонстрирует более высокие показатели, поскольку во всех группах были пациенты с двусторонними кавернами.
Так закрытия каверн на стороне ИП у впервые выявленных больных первой группы удалось добиться в 90,3%, второй группы в 76,5% и третьей группы в 60%.
У болеющих более года больных эти показатели составили 69,6%, 87,5% и 52,9% соответственно. Абациллирования удалось добиться к концу лечения искусственным пневмотораксом у 90,7% больных I группы, 88% - II группы и 82,4% пациентов III группы, причем у впервые выявленных
больных в этих группах показатель абациллирования был существенно выше.
Без учета резекционных операций абациллирования удалось достичь у 100% впервые выявленных пациентов I группы, 94,1% второй и 85,0% третьей, а закрытия полостей распада на стороне искусственного пневмоторакса у 90,3%; 76,5% и 60% соответственно.
С учетом резекционных вмешательств на стороне ИП и противоположном легком полная эффективность лечения в I группе составила у впервые выявленных больных 96,8%, что в 1,4 раза превысило этот показатель в III группе сравнения (67,5%), а у болеющих более года эффективность лечения с применением видеоторакокаустики была в 1, 5 раза выше, чем в контрольной группе (73,9% и 50% соответственно).
Таким образом, торакокаустика в современном варианте с применением видеоторакоскопии, предложенных нами инструментов для ее проведения и техники их применения, использованием предложенного нами алгоритма послеоперационного ведения, является безопасной процедурой, позволяющей выполнить коррекцию искусственного пневмоторакса даже при наличии плоскостных распространенных сращений, которые ранее считались противопоказанием к лечению ИП и торакокаустике.
Осложнения ИП с торакокаустикой возникали достоверно реже, чем у больных контрольной группы, поддувавшихся со спайками.
Достоверно большей эффективностью лечения отличались как впервые выявленные (в 1,4 раза), так и длительно болеющие (в 1,5 раза) пациенты основной группы в сравнении с группой контроля.
Полученные результаты лечения впервые выявленных пациентов основной группы (закрытие полостей распада в 96,8% и абациллирование в 100% случаев) существенно превышают средне – российские показатели эффективности лечения и имеющиеся в современной литературе данные об эффективности лечения этой категории больных.
Выводы.
- Применение видеоторакоскопической техники для коррекции искусственного пневмоторакса у 58 пациентов позволило безопасно (при отсутствии интраоперационных осложнений и летальности) разделить плевральные сращения у всех больных, выполнив полную видеоторакокаустику в 100% случаев с последующим формированием эффективного пневмоторакса.
- Использование созданных нами инструментов для видеоторакокаустики (электроножа с изменяющейся формой, удлинённых полостных ножниц), а также разработанной техники их применения, позволило быстро (средняя длительность операции 42 мин) и малотравматично (средняя кровопотеря 15,2 мл) разделять даже плоскостные плевропульмональные сращения (у 34 больных), в том числе при их большой (от 30 до 100 см) протяженности (12 пациентов), являющиеся традиционными противопоказаниями к торакокаустике.
- Частота осложнений видеоторакокаустики и последующего искусственного пневмоторакса у больных основной группы была ниже, чем в группе, получавших лечение искусственным пневмотораксом без торакокаустики при наличии плевральных сращений, причем среди впервые выявленных больных это различие было более значительным (17,6% и 25% соответственно). Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных после видеоторакокаустики позволил избежать некупируемых послеоперационных осложнений, летальности и досрочного прекращения коллапсотерапии у всех 58 больных.
- Показаниями к ранней видеоторакокаустике являются все случаи неэффективного искусственного пневмоторакса у больных инфильтративным туберкулезом с распадом, кавернозным, ограниченным диссеминированным с распадом и ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, при обнаружении спаечного процесса распространенностью до 100 см, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне легочной деструкции у больных с клинически и рентгенологически эффективным пневмотораксом, поскольку результаты лечения последней категории пациентов при использовании видеоторакокаустики были достоверно лучше (непосредственная эффективность 90,3% и 60,0% соответственно).
- Коррекция искусственного пневмоторакса видеоторакокаустикой позволила добиться у впервые выявленных больных абациллирования в 100% случаев и закрытия полостей распада на стороне торакокаустики в 90,3% случаев, что достоверно превысило эффективность искусственного пневмоторакса у впервые выявленных больных, поддувавшихся со спайками (85% абациллирование и 60% закрытие полостей распада в III А группе сравнения).
- При использовании видеоторакокаустики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких удалось достичь абациллирования в 78,3% и закрытия полостей распада в 69,6% случаев, что существенно превысило эффективность лечения длительно болеющих больных группы сравнения, получавших лечение искусственным пневмотораксом при наличии плевральных сращений (закрытие полостей распада в III Б группе 52,9%).
Практические рекомендации.
- Показанием к видеоторакокаустике при неэффективном искусственном пневмотораксе является деструктивный туберкулез легких, особенно, при наличии лекарственной устойчивости, при площади плевральных сращений менее 100 см.
- Применение усовершенствованной нами тактики и техники выполнения видеоторакокаустики, алгоритм послеоперационного ведения больных после этой операции целесообразно у всех больных с неэффективным искусственным пневмотораксом.
- При помощи созданного нами устройства для рассечения плевральных сращений (патент РФ №75993 от 10.09.08г.), возможно безопасно и малотравматично разрушать практически любые плевропульмональные сращения у больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным ИП, и оно может быть рекомендовано к широкому применению.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Бижанов А.Б. Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулезом легких. // Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких. Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом – Москва. – 2007. – С.13-14.
- Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Мартель И.И. Хирургическая коррекция искусственного пневмоторакса. // Пробл. туб. и бол. легких. – 2009. – № 4. – С. 5 – 10.
- Гиллер Д.Б., Папков А.В., Бижанов А.Б. и соавт. Клинико – морфологическое обоснование медиастинальной лимафденэктомии в хирургическом лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких. // Пробл. туб. и бол. легких. – 2008. - №10. – С. 21 – 25.
- Гиллер Д.Б., Папков А.В., Бижанов А.Б., Дмитриченко А.И., Глотов А.А., Мартель И.И., Отс И.О., Асанов Б.М. Устройство для рассечения плевральных сращений. // Патент РФ на полезную модель № 75933 от 07.05.2008. Опубликовано 10.09.2008, бюл. №25.
- Гиллер Д.Б., Токаев К.В., Огай И.В., Мартель И.И., Устинов А.В, Нефедов А.В., Бижанов А.Б. Использование видеоторакоскопии в хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. // 16 национальный конгресс по болезням органов дыхания. II конгресс Евроазиатского респираторного общества. – С.-Петербург.-2006.- № 622. - С. 174.
- Шайхаев А.Я., Бижанов А.Б., Ивлева С.Д. и соавт. Особенности диагностики и лечения экссудативных плевритов неясной этиологии. // Материалы IV научно – практической конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. – 2006. – Махачкала. – С. 94-96.
- Шайхаев А.Я., Бижанов А.Б., Корнилова З.Х., Проходцов Д.Н. Плевральные осложнения у ВИЧ – инфицированных больных туберкулезом легких. // Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров под ред. М.И. Перельмана. – Москва. – 2007. – С. 391.
- Шайхаев А.Я., Васильева И.А., Асанов Б.М., Бижанов А.Б. и соавт. Частота выявления и особенности хирургического лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью. // Материалы IV научно – практической конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. – 2006. – Махачкала. – С. 90-93.
- Шайхаев А.Я., Гиллер Д.Б., Зюзя Ю.Р., Ениленис И.И., Асанов Б.М., Бижанов А.Б. и соавт. Частичные резекции легких у больных туберкулезом с МЛУ микобактерий. // Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров под ред. М.И. Перельмана. – Москва. – 2007. – С. 465-466.
- Шайхаев А.Я., Орлов А.В., Корнилова З.Х., Бижанов А.Б., Ивлева С.Д. Особенности и частота развития плевральных осложнений у ВИЧ – инфицированных больных туберкулезом легких. // Материалы IV научно – практической конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. – 2006. – Махачкала. – С. 93-94.
