Состояние микроциркуляции у больных с заболеваниями щитовидной железы и их корре к ция
На правах рукописи
АРСЛАНБЕКОВА
АБАХАНУМ ЧОПАНОВНА
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ИХ КОРРЕКЦИЯ
14.00.05.- «внутренние болезни»,
14.00.03.- «эндокринология».
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Махачкала – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Абусуев Сагадулла Абдуллатипович,
кандидат медицинских наук, доцент Абусуева Земфира Сагадуллаевна.
Научный консультант:
кандидат медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Ахмедгаджиевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич,
доктор медицинских наук, профессор Кандрор Вилен Иосифович.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет ФАЗ СР».
Защита состоится 26 июня 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл.им. В.И.Ленина,1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000), г.Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).
Автореферат разослан «23» мая 2008 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.Р.Абдуллаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Одной из серьезных медико-социальных проблем для многих регионов мира являются заболевания щитовидной железы (ЗЩЖ), в связи с их высокой распространенностью и широким спектром клинических проявлений и последствий (Л.А. Щеплягина, 1996; И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, А.Ю. Свириденко, 1999; С.А. Абусуев и соавт., 2002; Г.А. Герасимов с соавт., 2002; Л.Т. Алиева, 2006; Delange F., 1993). Согласно данным ВОЗ, около 30% населения в мире имеет риск развития йододефицитных заболеваний, а у 600 млн. человек из них имеется увеличение ЩЖ в виде эндемического зоба. Большая часть территории России, в т.ч. и Республика Дагестан, относится к регионам с умеренным дефицитом йода (С.А. Абусуев с соавт., 2000; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, 2000).
Кардиоваскулярный синдром является одним из частых проявлений и осложнений ЗЩЖ. Микроциркуляция (МЦ) является своего рода “базисным элементом” системы кровообращения (А.М.Чернух, 1979). Расстройства кровотока в системе микрогемоциркуляции – неизбежный компонент почти каждого патологического процесса, так как именно в данной части сердечно-сосудистой системы реализуется ключевой процесс жизнедеятельности организма – транскапиллярный обмен (А.М.Чернух,1980; С.А. Селезнев и соавт., 1985, Н.Р.Моллаева, 2003).
В литературе имеются единичные работы, рассматривающие микроциркуляторные нарушения при гипертиреозе, а состояние МЦ при гипотиреозе и эутиреоидной патологии ЩЖ изучено крайне недостаточно. Изучение этого вопроса могло бы пролить свет на механизмы патогенеза ЗЩЖ и воздействия на него с целью лечения.
Прерывистая нормобарическая гипокситерапия (ПНГ) – это один из современных немедикаментозных методов лечения, реабилитации и вторичной профилактики в медицине. Гипокситерапия оказывает нормализующее действие на показатели углеводного, жирового, белкового и электролитного спектров обмена, повышает противовоспалительный потенциал, активизирует деятельность жизненно важных систем организма (Р.Б. Стрелков, 1994).
В клинических исследованиях на уровне органов и систем по мере адаптации к ПНГ закономерно наблюдается улучшение МЦ в органах и тканях за счет раскрытия резервных капилляров, а также образования новых, ранее не существовавших сосудов, повышение стимуляции красного ростка костного мозга, а также повышение содержания гемоглобина (К.Ф. Закощиков, 1996; Л.П.Пугач и соавт.,2002).
ПНГ повышает неспецифическую резистентность организма к повреждающим факторам внешней и внутренней среды, приводит к уменьшению сроков временной утраты трудоспособности, а также является эффективным способом снижения заболеваемости у населения всех возрастных групп (Р.Б. Стрелков, А.Я. Чижов, 2001).
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР».
Номер государственной регистрации темы диссертации 01200802756.
Цель исследования:
дать морфофункциональную оценку микроциркуляции при различных функциональных состояниях щитовидной железы (эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз) и возможности их коррекции комплексной терапией с использованием метода ПНГ.
Задачи исследования:
- изучить состояние микроциркуляции у больных с ЗЩЖ, сопровождающимися эутиреозом, до лечения и после комплексной терапии с использованием ПНГ.
- изучить состояние микроциркуляции у больных с ЗЩЖ, сопровождающимися гипотиреозом, до лечения и после комплексной терапии с использованием ПНГ.
- изучить состояние микроциркуляции у больных с ЗЩЖ, сопровождающимися гипертиреозом, до лечения и после комплексной терапии с использованием ПНГ.
Научная новизна. В настоящей работе впервые изучено состояние МЦ и реологических свойств крови при эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе; впервые выявлены основные нарушения микрогемодинамики при ЗЩЖ, сопровождающихся эутиреозом, а также при гипотиреозе и гипертиреозе; впервые изучены взаимосвязи уровня тиреоидных гормонов с показателями гемодинамики и реологических свойств крови у больных с ЗЩЖ; впервые установлено, что у больных с эутиреоидным зобом обнаруживаются умеренные внесосудистые, внутрисосудистые и сосудистые нарушения МЦ, коррелирующие со степенью выраженности клинических проявлений заболевания и уровнем тиреоидных гормонов.
Впервые установлено, что у больных с гипотиреозом изменения тиреоидного статуса сопровождаются выраженными нарушениями в системе терминального кровотока с преобладанием внутрисосудистых и сосудистых изменений за счет повышения вязкости крови, гематокрита, а также прогрессирования сладж-феномена в обменном и отводящем звеньях микроциркуляторного русла (МЦР).
Впервые показано, что при гипертиреозе нарушения гормонального статуса больных коррелируют со степенью проявлений внесосудистых, сосудистых и внутрисосудистых феноменов расстройства микрокровотока.
Впервые изучено влияние традиционного и комплексного лечения с использованием ПНГ на МЦ у больных с эутиреозом, гипотиреозом и гипертиреозом; показано преимущество применения комплексного, с использованием ПНГ, лечения, по сравнению с традиционными методами лечения эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза.
Практическая значимость. Выявленные изменения показателей гемодинамики, реологических свойств крови и МЦ наряду с гормональным статусом позволяют оценить состояние МЦ в ЩЖ при ее заболеваниях, а также определить эффективность медикаментозного лечения. Показана высокая клиническая эффективность метода ПНГ в комплексе лечения эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза. Результаты комплексного воздействия на эти состояния позволяют подобрать наиболее оптимальные схемы использования ПНГ с целью коррекции расстройств МЦ и гормонального статуса ЩЖ, что, в свою очередь, способствует улучшению качества лечения и прогноза заболевания.
Выявленные изменения показателей гемодинамики и реологических свойств крови в комплексе с показателями уровня тиреоидных гормонов позволяют рекомендовать их для диагностики ранних проявлений ЗЩЖ и коррекции функциональных нарушений ЩЖ.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Обследование больных, обработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, биомикроскопия сосудов конъюнктивы с фоторегистрацией, традиционная терапия ЗЩЖ, участие в проведении сеансов ПНГ, анализ полученных данных и их статистическая обработка выполнены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При эутиреоидном зобе обнаруживаются незначительные внесосудистые, внутрисосудистые и сосудистые нарушения МЦ, коррелирующие со степенью выраженности клинических проявлений заболевания.
2. У больных с гипотиреозом выявляются выраженные нарушения в системе терминального кровотока с преобладанием внутрисосудистых и сосудистых изменений за счет повышения вязкости крови, гематокрита с прогрессированием «сладж» - феномена.
- У больных с гипертиреозом имеются изменения МЦ и реологических свойств крови с выраженными нарушениями во всех звеньях МЦР (как внесосудистых, сосудистых, так и внутрисосудистых).
- ПНГ является эффективным методом лечения, дополняющим традиционную комплексную терапию ЗЩЖ, сопровождающихся эутиреозом, гипотиреозом и гипертиреозом.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.
Результаты работы внедрены в практику эндокринологического отделения Республиканской клинической больницы и Республиканского эндокринологического центра МЗ РД. Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов и врачей на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.
Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены на: 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); 5-м Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006); 57-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005); научно-практической конференции «ЦНИЛ-вчера, сегодня, завтра» (Махачкала,2005); международной научно-практической конференции «Фармакология и фармакотерапия: достижения и перспективы» (Махачкала, 2006).
Апробация диссертации состоялась 15 февраля 2008 г. (протокол №7) на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе три статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ (Уральский медицинский журнал, 2007.- №12 (40).- С.53-56.; Морфологические ведомости, 2007.- №3-4.- С.85-87; Вестник Дагестанского научного центра РАН, 2007.- №28.- С.50-53).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 63 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 27 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Для достижения цели и решения поставленных задач было обследовано 268 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, из них в данное исследование был отобран 141 пациент. С учетом функционального состояния ЩЖ обследованные были распределены на три группы: 1-ю группу составили 52 пациента с эндемическим зобом (ЭЗ) в состоянии эутиреоза (тиреоидная патология без нарушения функции ЩЖ); во 2-ю группу вошли 46 больных с первичным гипотиреозом (ПГ) (с повышенным ТТГ и сниженными Т3, Т4); в 3-ю группу вошли 43 пациента с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), сопровождающимся гипертиреозом (повышенным уровнем тиреоидных гормонов в крови и снижением ТТГ); контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Все больные были обследованы до лечения, после традиционного медикаментозного и комплексного лечения - медикаментозное+10 сеансов ПНГ (вдыхание гипоксических газовых смесей со сниженным содержанием кислорода).
Обследование проводилось по специально разработанной унифицированной карте больного, соответствующей требованиям этического комитета, с учетом анамнестических данных, заключения УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), результатов гормонального и общеклинических лабораторных исследований, изучением общего и тиреоидного статуса, показателей реологических свойств крови (вязкости, гематокрита), биомикроскопией сосудов бульбарной конъюнктивы с фоторегистрацией и последующей морфометрией МЦР.
Критериями включения в исследование явились: добровольное информированное согласие пациента на проведение исследования; возраст 18 лет и более; наличие достоверного диагноза (ЗЩЖ); давность заболевания более 2-х лет.
Критерии исключения из исследования: отказ больного от сотрудничества с врачом на любом этапе исследования; участие пациента в любом другом исследовании; наличие сопутствующих заболеваний, требующих назначения препаратов, которые могут повлиять на изучаемые параметры больных; беременные и кормящие женщины.
Критерии выхода из исследования: ранняя выписка из стационара; решение пациента прекратить свое участие в исследовании; несоблюдение пациентом режима приема лечебных препаратов; появление в процессе исследования критериев исключения.
Статистическая обработка материала
При проведении статистической обработки результатов исследования была использована программа Биостат. Для характеристики центральной тенденции параметров с нормальным распределением использовали среднюю арифметическую (М) и ее статистическую ошибку (m), для параметров с ненормальным распределением значений – медиану (Ме).
Для проверки научных гипотез (достоверности) различий параметров с ненормальным распределением между связанными выборками «до-после» вычисляли критерий Вилькоксона, между несвязанными выборками - Манна-Уитни, в выборках с нормальным распределением критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. Связь между параметрами определяли с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена или критерия Пирсона в зависимости от нормальности распределения параметров. Статистический критерий считали достоверным при Р<0,05 (95% уровень значимости) (С. Гланц, 1999, В.И.Сергиенко, 2000).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Характеристика пациентов с эутиреозом показала, что общее состояние организма и функциональное состояние ЩЖ у них мало отличались от таковых в группе здоровых лиц. Значительно отличались по сравнению с группой контроля результаты УЗИ. Объем ЩЖ в среднем составлял 26,8±2,5 мл, что на 42,5% больше, чем у здоровых лиц. В системе МЦ у больных с ЭЗ обнаруживаются умеренные нарушения во всех звеньях МЦР (табл. 1).
Таблица 1
Показатели конъюнктивальных индексов у здоровых лиц, больных с эутиреозом до лечения, после традиционного и комплексного лечения (Ме, в баллах)
| Показатель | Здоровые лица | Больные ЭЗ | ||
| До лечения | После традиционного лечения | После комплексного лечения | ||
| КИ1 | 0,13 | 0,29 | 0,20 | 0,17 |
| КИ2 | 0,25 | 0,33 | 0,30 | 0,26 |
| КИ3 | 0,32 | 0,44 | 0,38 | 0,33 |
| КИобщ. | 0,70 | 1,06 | 0,88 | 0,76 |
Наиболее выраженными были периваскулярные нарушения (КИ1) за счет периваскулярного отека в виде единичных и распространенных очажков микрозастоя. При этом обращало внимание отсутствие геморрагий. Сосудистые изменения (КИ2) были обусловлены неравномерностью калибра артериол и венул, извитостью и сетчатостью капилляров. Интраваскулярные изменения (КИ3) МЦ бульбарной конъюнктивы больных с ЭЗ выявляли незначительное увеличение данного индекса за счет сладж-феномена в посткапиллярных венулах и капиллярах. Несмотря на умеренно выраженные нарушения в отдельных звеньях МЦР их суммарная величина (КИ0) был выше в 1,5 раза, чем в группе здоровых (табл. 1).
Обследование больных ЭЗ после медикаментозного лечения препаратами йода и L-тироксином выявило улучшение общего состояния больных, анализ результатов УЗИ и тиреоидного статуса заметной динамики не выявил. Определение показателей гемодинамики, реологических свойств крови и транскапиллярного обмена выявило приближение этих показателей к аналогичным в группе здоровых лиц, однако полной их нормализации не наблюдалось.
Биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы больных ЭЗ после традиционного лечения обнаруживает определенную нормализацию нарушений во всех звеньях конечного кровотока (табл. 1).
Анализ составляющих КИ0 выявил, что нормализация нарушений МЦ бульбарной конъюнктивы, в основном, происходила за счет определенной коррекции внесосудистых и внутрисосудистых нарушений, и в меньшей степени за счет коррекции васкулярных изменений МЦР.
Клиническое обследование больных с ЭЗ после комплексной терапии с применением ПНГ обнаружило значительное улучшение их общего состояния. Показатель ЦДК после комплексного лечения максимально приблизился к аналогичному в группе здоровых лиц.
После комплексного лечения у больных с ЭЗ наблюдается определенная стимуляция функции ЩЖ с некоторым увеличением тиреоидных гормонов. При этом, они несколько превышали аналогичные в группе здоровых лиц, но находились в пределах общепринятых норм.
Показатели гемодинамики и реологических свойств крови в данной группе исследования сравнялись с таковыми в группе здоровых лиц, что говорит об их максимальной коррекции по сравнению с группой после традиционного лечения. Оценка проницаемости микрососудов показала ее максимальную по сравнению с традиционным лечением нормализацию.
Биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы после комплексного лечения больных ЭЗ выявляет более выраженную, чем в группе после традиционного лечения, коррекцию микроциркуляторных нарушений. При этом, наблюдается максимальное приближение показателей всех конъюнктивальных индексов к аналогичным в контрольной группе (табл. 1).
Так, коррекция частоты периваскулярных изменений (КИ1) МЦ сосудов конъюнктивы у больных после комплексной терапии эутиреоза проявлялась сохранением лишь единичных очажков микрозастоя. Характеристика частоты васкулярных изменений МЦ в конъюнктивальных микрососудах после комплексного лечения больных ЭЗ показала, что коррекция КИ2 обусловлена большим (по сравнению с группой после традиционного лечения) снижением неравномерности калибра венул и артериол, сохранением извитости единичных венул и капилляров, значительным снижением сетчатости структуры капилляров и отсутствием зон запустевания капилляров. Анализ частоты интраваскулярных изменений МЦ (КИ3) выявил сохранение сладж-феномена в единичных капиллярах, который выражен в значительно меньшей степени, чем в группе после контрольного лечения.
Таким образом, после проведенного комплексного лечения с применением ПНГ ЭЗ наблюдается максимально выраженная (по сравнению с группой после традиционного лечения) коррекция, как клинических проявлений, так и показателей гемодинамики, реологических свойств крови и МЦ, что, по-видимому, обусловлено адекватной стимуляцией гормонального статуса больных ЭЗ.
Клиническое обследование больных ПГ средней степени тяжести показало, что общее состояние организма и, особенно функциональное состояние ЩЖ, у них отличается от таковых у здоровых лиц. Больные ПГ жаловались на повышенную утомляемость, выраженную общую слабость, снижение памяти и внимания, заторможенность, сонливость в дневное время и ночную бессонницу, зябкость, отеки, выпадение волос, ломкость и слоистость ногтей, сухость кожных покровов, затрудненную речь, снижение функции желудочно-кишечного тракта, одышку, брадикардию, гипотонию, повышение массы тела; женщины жаловались на нарушение менструального цикла.
По данным УЗИ объем ЩЖ, в среднем, составлял 13,5±2,3 мл, при этом ЦДК - на 23,6% меньше, чем в контрольной группе.
Гормональное обследование больных данной группы до лечения показало снижение в крови уровня тиреоидных гормонов (Т3,Т4) и повышение ТТГ в среднем в 15 раз, по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых лиц (табл. 2).
Таблица 2.
| Показатели тиреоидного статуса у здоровых лиц, больных ПГ до лечения, после традиционного и комплексного лечения (M±m) | ||||
| Показатели | Здоровые лица | Больные ПГ | ||
| До лечения | После традиционного лечения | После комплексного лечения | ||
| Т3, пМ/л | 4,15 ± 0,09 | 1,34 ± 0,12* | 2,2 ± 0,3* | 3,7 ± 0,2** |
| Т4, пМ/л | 17,3 ± 0,37 | 4,6 ± 0,56* | 10,4 ± 1,8*, ** | 16,3 ± 2,0** |
| ТТГ, мМЕ/л | 2,02 ± 0,26 | 30,11 ± 3,2* | 8,3 ± 2,1*,** | 4,5 ± 1,5** |
Примечание. * - Р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами для критерия Стьюдента; **- Р<0,05 по сравнению со значениями до лечения для парного критерия Стьюдента.
Отличались также и показатели гемодинамики и реологических свойств крови: частота сердечных сокращений у больных с гипофункцией ЩЖ достоверно ниже, чем у здоровых, что обусловлено низким уровнем тиреоидных гормонов. При этом АД систолическое и диастолическое уменьшалось по сравнению с контрольной группой на 13,8% и 2% соответственно (Р<0,05). Вязкость крови повышалась в среднем на 26,6%, гематокрит возрастал на 10,4%, в сравнении с группой контроля (рис. 1).
Рис.1. Процент отклонения от значений у здоровых лиц гемореологических показателей больных первичным гипотиреозом до лечения, после традиционного и комплексного лечения. * - Р<0,05 для критерия Стьюдента.
Обнаруживалось достоверное снижение проницаемости, как для жидкости, так и для белка на 23,1% и 13,4% соответственно. Эти данные подтверждались при проведении гидростатической пробы - наблюдалось достоверное снижение проницаемости сосудов, как для жидкости, так и для белка, более чем в 2 раза.
При изучении МЦ у больных с ПГ определялись значительные изменения в системе терминального кровотока (рис.2). Так, внесосудистые изменения (КИ1) были выявлены в виде выраженного периваскулярного отека, как единичных, так и распространенных очажков микрозастоя, появлением периваскулярных геморрагий. Из изложенного можно заключить, что у больных с ПГ имеются признаки повышения проницаемости сосудов в направлении «кровь » ткань», прогрессирующие в зависимости от тяжести заболевания, за счет отечного синдрома. При ПГ также обнаруживаются существенные сосудистые изменения (КИ2), в виде значительного повышения неравномерности калибра артериол и венул, появления аневризматических деформаций артериол, капилляров и венул, повышения извитости микрососудов всех уровней более, чем в 2 раза, появлением сетчатости структуры, сосудистых клубочков и зон запустевания капилляров. Анализ суммарного КИ2 показал увеличение его, в среднем, более чем в 4 раза (по сравнению с контролем). Таким образом, со стороны микрососудов выявлены значительные изменения, касающиеся главным образом венулярного звена МЦР.
Рис. 2. Динамика результатов конъюнктивальной биомикроскопии здоровых лиц, больных первичным гипотиреозом до лечения, после традиционного и комплексного лечения.
Среди признаков изменений МЦР бульбарной конъюнктивы у больных с ПГ максимально выраженными являются внутрисосудистые изменения (КИ3). Они проявляются в основном в виде сладж - феномена в посткапиллярных венулах, в капиллярах, выражающегося зернистостью кровотока и его прерывистостью в капиллярах. Наблюдались также резкое замедление кровотока с его обратимой задержкой на несколько секунд и явлениями тромбоза в посткапиллярных венулах.
Таким образом, в МЦР больных с ПГ средней степени тяжести до лечения обнаруживались значительные отклонения в виде внесосудистых, сосудистых и внутрисосудистых изменений. Выявленные, как динамические, так и морфологические феномены нарушений МЦ заключались в дилятации венул, изменении артериоло – венулярных соотношений, снижении числа функционирующих микрососудов и появлении очагов микротромбоза в посткапиллярных венулах. Указанные изменения, по-видимому, обусловлены повышением проницаемости стенок микрососудов с повышением вязкости крови. При этом, морфологические изменения сосудов, в виде неравномерности их калибра, извитости контуров, по-видимому, зависят от степени тяжести и длительности заболевания. Такая эволюция патологического процесса, вероятно, связана с недостаточной оксигенацией сосудов и локальным ацидозом, которые неизбежны в условиях повышения вязкости крови, приводящей к гипоксии. Результаты исследования МЦ и реологических свойств крови у больных ПГ средней степени тяжести свидетельствуют о тесной взаимосвязи между ними, определяются степенью тяжести заболевания и носят компенсаторно – приспособительный характер.
Клиническое обследование больных ПГ после проведенной гормональной терапии показало, что, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, больные ПГ находились в стадии субкомпенсации заболевания, так как некоторые жалобы больных сохранялись, а прием заместительной гормональной терапии не сопровождался полной нормализацией тиреоидного статуса (табл. 2). Показатели гемодинамики и реологических свойств крови (рис. 1) у больных ПГ после традиционного лечения не выявили выраженную положительную динамику по сравнению с аналогичными в группе до лечения. Исследование МЦ бульбарной конъюнктивы у больных с ПГ после традиционного лечения выявило определенные признаки коррекции изменений в системе терминального кровотока. Так, под влиянием заместительной гормональной терапии отмечена нормализация существенно измененных параметров. После проведенного основного курса терапии L-тироксином у больных ПГ обнаруживается нормализация лишь линейной плотности микрососудов и диаметра венул (по сравнению с группой до лечения), в то же время, со стороны основных показателей конечного кровотока наблюдалась только тенденция к улучшению.
Таким образом, у больных с ПГ после традиционного лечения, наряду с незначительным улучшением показателей гормонального гомеостаза параллельно происходит улучшение показателей гемодинамики и реологических свойств крови, которые сопровождаются незначительной коррекцией микроциркуляторных нарушений бульбарной коньюктивы со снижением КИ0 до 2,76±0,17 балла (0,70±0,16 балла – у здоровых лиц) (рис. 2). Степень положительной динамики при сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых лиц несущественна.
Комплексное лечение (L-тироксин по 75-150 мкг/сут. + курс ПНГ) показало значительное улучшение течения заболевания, сохранялись отдельные жалобы в единичных случаях. Содержание ТТГ и тиреоидных гормонов в крови после проведения 10 сеансов ПНГ максимально приближалось к показателям в группе здоровых лиц (табл. 2). У 20% больных нормализация уровней Т3 и Т4 позволила снизить этим больным дозу вводимого L-тироксина на 25-50 мкг/сут. УЗИ ЩЖ больных данной группы наблюдения обнаруживало приближение ее объема к средним показателям у здоровых лиц. При проведении ЦДК после комплексного лечения больных ПГ обнаруживается его возрастание с максимальным приближением к средним значениям в группе здоровых лиц. Исследование показателей гемодинамики и реологических свойств крови у данной группы больных также обнаружило более выраженную положительную динамику, по сравнению с аналогичными показателями в группе больных, получивших медикаментозное лечение (рис. 1). После комплексного лечения ПГ обнаруживается коррекция не только показателей линейного кровотока, но и всех параметров конечного кровотока с максимальным их приближением к аналогичным в группе здоровых лиц (рис. 2). Так, анализ КИ1 обнаруживает снижение участков периваскулярного отека. Вдвое уменьшилось количество периваскулярных геморрагий. КИ2 после комплексного лечения уменьшился более, чем в 1,5 раза, за счет снижения неравномерности калибра, уменьшения аневризматических деформаций в артериолах и венулах, меньшей извитости этих сосудов, в то время как после традиционного лечения этот показатель остается почти на уровне с таковым до лечения. В обменном звене МЦР также наблюдалось снижение извитости, сетчатости структуры, зон запустевания и аневризм капилляров. Анализ частоты интраваскулярных изменений МЦ в сосудах конъюнктивы у больных ПГ после комплексного лечения, в целом, выявляет снижение КИ3 почти в 2 раза, сравнительно с группой до лечения, и около 30%, по сравнению с группой после контрольного лечения.
Таким образом, у больных ПГ после комплексной терапии наряду со значительной и более выраженной, чем в группе, получившей медикаментозное лечение, коррекцией гормонального статуса происходит одновременная коррекция показателей гемодинамики, реологических свойств крови, проницаемости стенок микрососудов и МЦ бульбарной конъюнктивы.
При клиническом обследовании больных с гипертиреозом больные жаловались на выраженную общую слабость, снижение работоспособности, нервозность, раздражительность, плаксивость, чувство кома в горле, учащенное сердцебиение, повышение АД, значительное похудание за короткий срок, повышенную потливость, ломкость волос и ногтей, тремор рук, диарею, мастопатию у женщин и гинекомастию у мужчин. Объем ЩЖ при УЗИ составлял 41,19±5,32 мл, что более чем в 2 раза выше, чем в группе здоровых лиц. Показатель ЦДК увеличен почти в 2 раза. Наблюдалось значительное повышение уровня тиреоидных гормонов: Т3 почти в 2 раза и Т4 в 2,5 раза. Уровень ТТГ при этом был снижен в 6 раз (табл.3).
Таблица 3.
Уровень тиреоидных гормонов (M±m) у здоровых лиц, больных с гипертиреозом до лечения, после медикаментозного и комплексного лечения
| Показатели | Здоровые лица | Больные с гипертиреозом | ||
| До лечения | После традиц. лечения | После компл. лечения | ||
| Т3, пМ/л | 4,15 ± 0,09 | 9,8 ± 1,26* | 6,65 ± 1,94 | 4,3 ± 1,3** |
| Т4, пМ/л | 17,3 ± 0,37 | 42,73 ± 4,19* | 22,73 ± 6,75 | 20,0 ±1,7** |
| ТТГ, мМЕ/л | 2,02 ± 0,26 | 0,33 ± 0,08* | 0,93 ± 0,08* ** | 1,8 ± 0,3** |
Примечание. * - Р<0,05 по отношению к здоровым лицам для критерия Стьюдента; ** - Р<0,05 по отношению к значениям до лечения для парного критерия Стьюдента.
Уровень гематокрита снижался в среднем почти на 40%, с параллельным снижением вязкости крови на 44%. Определялось учащение пульса на 45%, повышение систолического АД на 8,5% и диастолического АД на 18,5%. Определение проницаемости сосудов для жидкости и белка по Казначееву и после гидростатической пробы выявили достоверное повышение проницаемости стенок микрососудов, по сравнению с группой здоровых лиц, в 2-3 раза.
Исследование МЦ больных гипертиреозом по бульбарной конъюнктиве обнаружило выраженные признаки расстройства терминального кровотока (рис.3).
Рис. 3. Динамика результатов конъюнктивальной биомикроскопии здоровых лиц, больных c гипертиреозом до лечения, после традиционного и комплексного лечения.
Периваскулярные изменения (КИ1) были обусловлены появлением участков распространенного периваскулярного отека. При этом в отличие от остальных групп наблюдения обнаруживались множественные очаги периваскулярных геморрагий. Исследование сосудистых изменений (КИ2) бульбарной конъюнктивы у больных гипертиреозом обнаруживает значительные изменения. На первый план выступают неравномерность калибра артериол и венул с аневризматическими деформациями их контуров. Необходимо отметить также формирование сосудистых клубочков у больных с гипертиреозом. Суммарный КИ2 в среднем увеличился почти в 6 раз. Интраваскулярные изменения (КИ3) МЦР бульбарной конъюнктивы больных с гипертиреозом складывались из единичных элементов сладж-феномена и микротромбоза в капиллярном и посткапиллярном звеньях МЦР. Суммарная оценка КИ3 обнаружила трехкратное его увеличение, по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, у больных гипертиреозом средней степени тяжести, при сравнении с группой здоровых лиц, наблюдаются выраженные расстройства гормонального гомеостаза, которые сопровождаются значительными нарушениями показателей гемодинамики и реологических свойств крови с расстройством МЦ в бульбарной конъюнктиве. При этом на первый план выступают признаки повышения проницаемости стенок микрососудов.
У больных гипертиреозом после традиционного лечения тиреостатическими препаратами наблюдается коррекция гормонального статуса (табл.3) с уменьшением клинических проявлений тиреотоксикоза. Однако, расстройства МЦ, гемодинамики и реологических свойств крови в значительной степени сохраняются и не достигают уровня аналогичных показателей в группе здоровых лиц (рис. 3).
Обследование больных с гипертиреозом средней степени тяжести после курса комплексной терапии с использованием ПНГ показало значительное, по сравнению с традиционным лечением, улучшение общего состояния пациентов с увеличением работоспособности, уменьшением нервозности и раздражительности, снижением потливости, со значительным восстановлением массы тела, стабилизацией А/Д и пульса. При этом, такие симптомы, как тремор рук, плаксивость,чувство кома в горле сохранялись в единичных случаях.
УЗИ ЩЖ больных с гипертиреозом после комплексного лечения обнаружило уменьшение ее объема на 45%, тогда как после традиционного лечения аналогичный показатель уменьшился лишь на 11%. ЦДК у больных данной группы обнаружило его максимальное снижение. После комплексного лечения наблюдалась максимальная коррекция тиреоидного статуса (табл.3). Т3 снизился на 35,3%, Т4 – на 12%, а уровень ТТГ увеличился в 3 раза по сравнению с группой после медикаментозного лечения. Также была выявлена наиболее полная коррекция нарушений гемодинамики и реологических свойств крови.
Конъюнктивальная биомикроскопия выявила выраженную коррекцию микроциркуляторных нарушений с максимальным приближением всех КИ к показателям в группе здоровых лиц (рис.3). Нормализация периваскулярных нарушений была обусловлена снижением очажков микрозастоя, уменьшением количества геморрагий. Динамика васкулярных нарушений МЦ заключалась в снижении КИ2 почти в 3 раза, по сравнению с исходным показателем до лечения, но все же остается в 2 раза выше, чем в группе здоровых лиц. Положительная динамика КИ2 заключалась в восстановлении неравномерности калибра артериол и венул, уменьшении количества аневризматических расширений и извитости микрососудов всех уровней. Отмечается меньше участков сетчатости структуры, зон запустевания и сосудистых клубочков капилляров. КИ3 почти в 2 раза меньше показателя до лечения, что обусловлено снижением сладж-феномена в венулах и капиллярах, значительным снижением участков резкого замедления кровотока с его обратимой задержкой на несколько секунд и снижением явлений микротромбоза в посткапиллярных венулах.
Итак, по результатам проведенных нами исследований можно заключить, что при эутиреозе после комплексного лечения наблюдаются полное восстановление незначительных нарушений в системе МЦ, коррелирующих с минимально выраженными клиническими проявлениями заболевания и нормальным тиреоидным статусом. При гипотиреозе наряду с характерной клинической картиной и сниженной функцией ЩЖ выявлены значительные нарушения микроциркуляторной гемодинамики, обусловленные в основном интраваскулярными и васкулярными и в меньшей степени внесосудистыми изменениями. Комплексное лечение гипотиреоза привело к существенной стимуляции гормонопоэза и коррекции МЦ с заметным уменьшением участков периваскулярного отека и сладж-феномена. При гипертиреозе наблюдались микроциркуляторные нарушения, обусловленные выраженными изменениями всех конъюнктивальных индексов с появлением распространенных периваскулярных геморрагий, что не наблюдалось при других функциональных состояниях ЩЖ. Комплексное лечение больных с гипертиреозом с применением ПНГ выявило, что наряду с регрессом клинических проявлений основного заболевания, коррекцией тиреоидного статуса и реологических свойств крови наблюдается значительное улучшение состояния МЦ и других показателей.
ВЫВОДЫ
- В системе МЦ у больных с ЭЗ обнаруживаются незначительные внесосудистые, внутрисосудистые и сосудистые нарушения, которые проявляются в виде единичных очажков микрозастоя, неравномерности и извитости посткапиллярных венул, коррелирующие со степенью выраженности клинических проявлений заболевания.
- После комплексного лечения - ПНГ+традиционная терапия (йодомарин, калия йодид, L-тироксин) больных с эутиреоидным зобом наблюдается полное восстановление микроциркуляции.
- У больных с первичным гипотиреозом выявляются резко выраженные нарушения в системе терминального кровотока с преобладанием внутрисосудистых и сосудистых изменений в виде распространенных очажков микрозастоя, обусловленных повышением вязкости крови и гематокрита. снижением проницаемости микрососудов с нарастанием сладж-феномена в обменном и отводящем звеньях МЦР.
4. Терапия L-тироксином больных первичным гипотиреозом средней степени тяжести способствовала улучшению состояния пациентов с тенденцией к нормализации гормонального фона и микроциркуляторных нарушений. Включение ПНГ в комплекс лечения приводит к существенной стимуляции гормонопоэза и коррекции микроциркуляторных нарушений, которые сопровождались уменьшением периваскулярного отека и «сладж»-феномена.
5. Нарушения МЦ и реологических свойств крови при гипертиреозе средней степени тяжести до лечения отличаются выраженными внесосудистыми, сосудистыми и внутрисосудистыми проявлениями в виде распространенных периваскулярных геморрагий, периваскулярного отека, выраженной извитости микрососудов всех звеньев МЦР и «сладж»-феноменом в капиллярах.
6. Комплексное лечение больных гипертиреозом с использованием ПНГ, наряду с регрессом клинических проявлений заболевания, коррекцией тиреоидного статуса и реологических свойств крови, приводит к значительному улучшению МЦ с существенным уменьшением периваскулярных геморрагий, периваскулярного отека, сохранением извитости единичных посткапиллярных венул.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для диагностики степени нарушений периферического кровообращения при тиреоидной патологии целесообразно определять показатели состояния МЦ с использованием метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы в качестве функционального теста.
- В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у больных с эутиреоидным эндемическим зобом, первичным гипотиреозом и гипертиреозом следует включать прерывистую нормобарическую гипокситерапию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Арсланбекова А.Ч. Состояние микроциркуляторной гемодинамики после комплексного лечения с использованием интервальной гипокситерапии первичного гипотиреоза. /А.Ч.Арсланбекова, С.А.Абусуев, М.А.Магомедов // Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург, 2007.- №12(40).- С.53-56.
2. Арсланбекова А.Ч. Морфо-функциональный анализ микроциркуляции после комплексного лечения с использованием интервальной гипокситерапии первичного гипотиреоза. /А.Ч.Арсланбекова, С.А.Абусуев, М.А. Магомедов // Морфологические ведомости.- Москва-Берлин, 2007.- №3-4.- С.85-87.
3. Яхияев М-П.А. Влияние концентрации микроэлементов Zn,Mn,Cu,Co в почвах равнинной зоны Дагестана на распространение эндемического зоба. /М-П.А.Яхияев, Ш.К.Салихов, А.Б.Салманов, С.А.Абусуев, И.А.Шамов, А.З.Магомедшарипов, А.Ч.Арсланбекова // Вестник Дагестанского научного центра РАН.- Махачкала, 2007.- №28.- С.50-53.
4. Арсланбекова А.Ч. Состояние микроциркуляции при диффузном токсическом зобе / А.Ч.Арсланбекова, С.А.Абусуев, М.А.Магомедов // Материалы третьего Всероссийского тиреоидологического конгресса: «Диагностика и лечение узлового зоба».- Москва, 2004, С.69.
5. Арсланбекова А.Ч. Состояние микроциркуляции у больных гипотиреозом до и после заместительной терапии L-тироксином. / А.Ч.Арсланбекова, С.А.Абусуев, М.А.Магомедов // Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов: «Высокие медицинские технологии в эндокринологии».- Москва, 2006 – С. 275.
6. Арсланбекова А.Ч. Микроциркуляция больных тиреотоксическим зобом. // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию со дня организации ЦНИЛ ДГМА: «ЦНИЛ-вчера, сегодня, завтра».- Махачкала, 2005. - С. 221-222.
7. Арсланбекова А.Ч. Состояние микроциркуляции при тиреотоксикозе. // Сборник научных трудов 57-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА.- Махачкала, 2005. – С. 188-189.
8. Абусуев С.А. Диагностика заболеваний щитовидной железы: пособие для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов, врачей-эндокринологов, терапевтов и врачей общей практики/ С.А.Абусуев, А.Ч.Арсланбекова // Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2006 – 18с.
9. Арсланбекова А.Ч. Микроциркуляция больных с гипотиреозом на фоне терапии L-тироксином. / А.Ч.Арсланбекова, С.А.Абусуев, М.А.Магомедов // Фармакология и фармакотерапия: достижения и перспективы.- Махачкала, 2006. – С. 285-287.
10. Арсланбекова А.Ч. Состояние микроциркуляторной гемодинамики у больных с гипотиреозом и гипертонической болезнью на фоне лечения L-тироксином. / А.Ч.Арсланбекова, С.А.Абусуев, М.А.Магомедов // Сборник научных трудов: «ДГМА 75 лет».- Махачкала, 2007.- С.207-209.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АИТ – аутоиммунный тиреоидит
ДГМА – Дагестанская государственная медицинская академия
ДТЗ – диффузный токсический зоб
ЗЩЖ – заболевания щитовидной железы
ИГТ – интервальная гипоксическая тренировка
ЙДЗ – йододефицитные заболевания
ЙДС – йоддефицитные состояния
КИ1 – конъюнктивальный индекс периваскулярных изменений
КИ2 - конъюнктивальный индекс васкулярных изменений
КИ3 - конъюнктивальный индекс интраваскулярных изменений
КИо – общий конъюнктивальный индекс (сумма всех КИ)
МЦ – микроциркуляция
МЦР – микроциркуляторное русло
ПГ – первичный гипотиреоз
ПНГ – прерывистая нормобарическая гипокситерапия
РСК – реологические свойства крови
Т3 – свободный трийодтиронин
Т4 – свободный тироксин
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ЩЖ – щитовидная железа
ЭЗ – эутиреоидный зоб
