Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и лечении острого панкреатита
На правах рукописи
ПИКИН
Игорь Валентинович
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич
доктор медицинских наук профессор Лазарев Сергей Михайлович
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «_____»_______________2007 г. в «____» час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, д. 1/82)
Автореферат разослан «_____»____________________2007 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов
Актуальность проблемы. Современная медицинская наука обладает огромным арсеналом средств для выявления и лечения одного из самых распространённых и тяжёлых заболеваний в ургентной хирургии – острого панкреатита. Тем не менее, летальность при панкреонекрозе составляет порядка 10-20%, а при гнойном парапанкреатите достигает 60% и более (Борисов А.Е., 2003; Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Краснорогов В. Б., 2000; Савельев В.С. и соавторы, 2000; Baron T.H., Morgan D. E., 1999).
Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита заставляет искать новые пути решения проблемы. Лапароскопия, благодаря своим высоким диагностическим возможностям, широко распространилась к 80-м годам ХХ века (Александров А.И., Абдуллаев Э.Г. и соавторы, 2002 г., Бараев Т.Н. 2001 г., Завьялова Н.И., Дряженков И.Г. и соавторы, 1995 г.). Изначально она использовалась как альтернатива диагностической лапаротомии, и роль её состояла в дифференциальной диагностике форм острого живота (Заболотько А., 1998 г., Маль С.В., 2000 г., Шалимов С. А., Радзиховский А. П. и др. 1990 г.), либо в исключении острой хирургической патологии, что часто позволяло предотвратить «напрасную» лапаротомию (Кочнев Ю.В., 1981 г., Слесаренко С.С., Лагун М.А., Харитонов Б.С., 2000 г.). Замена ранних диагностических лапаротомий на лапароскопию при остром панкреатите позволила в 1,5-2 раза снизить количество гнойных осложнений и летальность (Шугуров В.А., 1983 г.). Постепенно лапароскопия перестала быть только диагностическим вмешательством. Во время лапароскопии производились различные лечебные манипуляции: эвакуация выпота, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, наложение холецистостомы и т.д. (Мирингоф А.Л., 2002; Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Блинов В.Ю., 2001 г.).
Однако, не смотря на широкую распространённость эндовидеотехнологий, до настоящего времени не выработано единых взглядов ни на сроки выполнения лапароскопии (Костюченко А.Л., 2001 г., Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., 1998 г.), ни на объём проводимого вмешательства. Причём, уточнения требуют и диагностические, и лечебные вмешательства.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита путём использования методов эндовидеохирургии.
Задачи исследования.
- Оценить диагностические возможности лапароскопии при различных формах острого панкреатита.
- Уточнить лапароскопическую семиотику форм острого панкреатита в разные сроки заболевания.
- Сопоставить диагностические возможности лапароскопии и неинвазивных методов исследования; определить место лапароскопии в диагностическом алгоритме при остром панкреатите.
- Оценить лечебные возможности эндовидеохирургических технологий при остром панкреатите.
Научная новизна исследования. Определена диагностическая эффективность лапароскопии в сравнении с УЗИ при остром панкреатите по таким параметрам как чувствительность, специфичность, прогностичность положительного результата, прогностичность отрицательного результата. При этом показана примерно равная чувствительность и прогностичность положительного результата у обоих методов, специфичность и прогностичность отрицательного результата у лапароскопии выше таковых показателей УЗИ. Определено, что УЗИ должно быть скрининговым методом в диагностике панкреатита, а лапароскопию необходимо использовать для уточнения диагноза и определения формы заболевания. Дана оценка необходимого рационального объёма эндовидеохирургических вмешательств при остром панкреатите: доказано, что расширение объёма вмешательства не улучшает результаты лечения.
Практическая значимость работы. Определены такие показатели диагностической эффективности как чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов. Уточнена лапароскопическая семиотика форм острого панкреатита в разные сроки заболевания. Показано, что чувствительность и прогностичность положительного результата УЗИ и лапароскопии примерно равны, но специфичность и прогностичность отрицательного результата у лапароскопии выше, что делает её более надёжным методом диагностики острого панкреатита, чем УЗИ. Оценены лечебные возможности эндовидеохирургических технологий при остром панкреатите.
Основные положения, выносимые на защиту
- Лапароскопия является высокоэффективным диагностическим методом, позволяющим обнаружить несомненные и косвенные признаки острого панкреатита.
- По своим диагностическим возможностям при остром панкреатите лапароскопия сопоставима с неинвазивными методами диагностики. Благодаря высокой специфичности лапароскопия должна использоваться в диагностически спорных случаях.
- Лапароскопические вмешательства позволяют выполнить весь спектр оперативных вмешательств, необходимых при остром панкреатите, однако расширение объёма вмешательства обычно не снижает частоту развития гнойного парапанкреатита и летальность.
Личное участие автора в получении результатов. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автором выполнено 30 % операций, вошедших в исследование, проведён анализ результатов лапароскопических вмешательств, включённых в исследование, и статистическая обработка полученных данных.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на конференции хирургов России, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семёнова, Тверь, 2004 г., XXV Научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, Петрозаводск, 2005 г., на Х Съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2007 г., на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО (2007 г.), проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (2007 г).
Реализация работы. Результаты исследования внедрены в повседневную практику работы хирургической службы Александровской больницы г. Санкт-Петербурга, используются в преподавательской деятельности кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель представлен 298 источниками, из которых 176 отечественные и 122 зарубежные.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 195 пациентов, лечившихся в Александровской больнице в 1987-2003 годах. Из них 123 мужчины и 72 женщины в возрасте от 19 до 90 лет (средний возраст 50,49±1,28 лет, стандартное отклонение 16,99). Выполнено 209 лапароскопий по поводу острого панкреатита.
Длительность заболевания до поступления в стационар составила от 1 до 504 часов (в среднем 48,73±4,85 часа, стандартное отклонение 72,17 часа). Обследование пациентов на уровне приёмного отделения включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, по показаниям выполнялись рентгенологические исследования органов брюшной полости, грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), проводились консультации смежными специалистами. Всем пациентам проводилась инфузионная терапия, включающая растворы кристаллоидов, коллоидов, спазмолитики. В случае тяжёлого течения заболевания применялись антибиотики, Н2-блокаторы, антиферментные препараты, производные соматостатина, использовались экстракорпоральные методы детоксикации, мониторный толстокишечный диализ, катетеризация чревного ствола для региональной медикаментозной терапии, пролонгированная перидуральная анестезия.
Эндовидеохирургические вмешательства (как в диагностических, так и в лечебных целях) проводились в операционной с использованием аппаратуры и инструмента фирм Sony, Karl Stortz, Азимут, ЭФА.
Для оценки признаков панкреатита, обнаруживаемых во время лапароскопии при различных формах заболевания, были сформированы две группы. В первую группу вошли исследования, выявившие отёчную форму панкреатита (52 исследования), во вторую группу включены исследования, выявившие деструктивные формы панкреатита (113 исследований).
Чтобы оценить возможность прогнозирования гнойных осложнений у пациентов с деструктивными формами панкреатита по наличию какого-либо признака, все пациенты были поделены на 2 группы в соответствие с наличием или отсутствием осложнений. В первую группу вошли пациенты со стерильным панкреонекрозом (n=65), во вторую группу вошли пациенты с панкреонекрозом, у которых развились гнойные осложнения (n=22).
Для оценки возможности прогнозирования исхода заболевания у пациентов с панкреонекрозом по наличию или отсутствию какого-либо визуального признака острого панкреатита все пациенты были поделены на две группы (по исходу заболевания). В первую группу включены выздоровевшие пациенты (n=54). Во вторую группу включены умершие пациенты (n=33).
При изучении возможности прогнозирования гнойных осложнений и исхода заболевания по наличию лапароскопических признаков острого панкреатита использовались только результаты первичных лапароскопий. Релапароскопии и лапароскопии, закончившиеся конверсией, при статистической обработке не учитывались. Это сделано для исключения влияния этих оперативных вмешательств на течение заболевания.
Целесообразность выполнения того или иного вида оперативного вмешательства оценивалась путём изучения исходов заболевания: наличие или отсутствие гнойных осложнений, летальности. Первую группу (n=56) составили пациенты с панкреонекрозом, перенёсшие «расширенное» вмешательство (санация и дренирование брюшной полости, холецистостомия, холецистэктомия, вскрытие париетальной брюшины, ревизия и дренирование сальниковой сумки). Во вторую группу (n=31) вошли пациенты с панкреонекрозом, перенесшие «щадящее» вмешательство (только санация и дренирование брюшной полости). Из исследования исключены пациенты, которым выполнялась релапароскопия и пациенты, у которых лапароскопия закончилась конверсией. Это сделано для исключения влияния указанных операций на дальнейшее течение панкреонекроза.
Тяжесть эндогенной интоксикации оценивалась по методике Толстого и по уровню С-реактивного белка.
Статистическая обработка данных проводилась в программном пакете StatSoft Statistica 6.0.
Для оценки диагностической информативности исследования использовались критерии «чувствительность», «специфичность», «прогностичность положительного результата», «прогностичность отрицательного результата».
Основные результаты исследования
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита. Нами выполнено 209 лапароскопий у 195 пациентов с подозрением на острый панкреатит. Острый панкреатит выявлен в 165 исследованиях. Другая острая хирургическая патология обнаружена у 29 пациентов, у 15 человек признаков острой хирургической патологии не выявлено.
У 55 пациентов острый панкреатит выявлен как находка лапароскопии там, где он изначально не подозревался. Так у 5 пациентов с «нехирургическими» диагнозами лапароскопия выполнялась в связи с неясными болями в животе. В процессе исследования выявлен острый панкреатит: в одном случае отёчная форма, в остальных – деструктивные. У 6 пациентов, доставленных в стационар с диагнозом «закрытая травма органов брюшной полости» также выявлен острый панкреатит (1 – отёчный, 5 – деструктивные). В остальных 44 случаях пациенты направлялись на лапароскопию с различными «острыми» хирургическими диагнозами, а лапароскопия выявляла признаки панкреатита. Направительными диагнозами на лапароскопию были: острый холецистит – 18 случаев, перфорация полого органа – 9 случаев, перитонит – 8 случаев, острый аппендицит – 7 случаев, нарушение мезентериального кровообращения – 1 случай, кишечная непроходимость – 1 случай.
Необходимость в проведении лапароскопии возникала в разные сроки от госпитализации (от 1,3 часа до 360 часов, в среднем 30,44±3,49 часа, стандартное отклонение 48,88). Большинству больных (86,67% или 169 человек) лапароскопия была выполнена в течение 2 суток от момента поступления в стационар. Остальные 26 лапароскопий (13,33%) выполнялись в сроки до 15 суток.
Не выявлено статистически достоверных различий в сроках проведения лапароскопии в группах выздоровевших пациентов и в группе с летальным исходом, а также в группах со стерильным и инфицированным исходом. Т.е. сроки от начала заболевания и от момента поступления в стационар до проведения лапароскопии не оказывают влияния на развитие гнойных осложнений и летальность у пациентов с острым панкреатитом.
Показаниями к лапароскопии при остром панкреатите являлись: дифференциальная диагностика форм острого живота – 122 случая (58,65%); наличие панкреонекроза с ферментативным перитонитом и/или неэффективность консервативной терапии – 83 случая (39,90%); признаки парапанкреатита – 3 случая (1,45%).
Выпот в брюшной полости при остром панкреатите мы обнаружили во время 130 исследований из 164 (79,3%). Серозный выпот обнаружен у 56 человек (43,0%), геморрагический у 72 (55,4%) и серозно-фибринозный у 2 человек (1,6%). Во время 33 лапароскопий был определён уровень -амилазы в перитонеальном выпоте. Его значения колебались от 57 ед/л до 100300 ед/л, в среднем 10821±3638 ед/л, стандартное отклонение 20897. В пределах нормы уровень этого фермента был только у 4 испытуемых (12,5%).
Уплотнение в проекции поджелудочной железы, выявлявшееся инструментальной пальпацией, обнаружено у 31 человека (19%).
Стеатонекрозы выявлялись начиная с 22-го часа заболевания. Встречались они у 62 пациентов (38%) на большом и малом сальниках, брыжейке тонкой и толстой кишки, поджелудочной железе и в окружающей её клетчатке.
Парез толстой кишки выявлялся с 7-го часа заболевания (всего 26 человек – 16%). Визуальные признаки пареза тонкой кишки (отсутствие перистальтики, вздутие кишки) обнаруживались уже через 1 сутки от начала заболевания и были выявлены у 25 больных (15%).
Отёк клетчатки забрюшинного пространства выявлен у 76 пациентов (46,3%). Он определяется уже в самые ранние сроки развития панкреатита (начиная с 4 часа от начала заболевания). Характер отёка был либо стекловидный (36 человек – 47,4%), либо имел вид геморрагического пропитывания (40 человек – 52,6%). Для оценки распространённости отёка клетчатки забрюшинного пространства мы условно выделили 7 областей: парадуоденальная область, область восходящей ободочной кишки, брыжейка поперечной ободочной кишки, область нисходящей ободочной кишки, брыжейка тонкой кишки, печёночно-двенадцатиперстная связка, малый сальник, желудочно-ободочная связка.
Заметные глазом изменения желчного пузыря (увеличение размера, отёк стенки, изменение окраски) выявлены у 48 пациентов (29,27%) и визуализировались иногда уже с 4-го часа от начала заболевания.
Лапароскопически определяемые изменения печени в виде увеличения размеров органа, отёка паренхимы и изменения окраски выявлялись с 11 часа от начала заболевания в 27 из 164 лапароскопий (16%).
У 35 пациентов выполнялось вскрытие сальниковой сумки для осмотра поджелудочной железы. Увеличение и отёк поджелудочной железы выявлены у 24 человек; некрозы в ткани поджелудочной железы выявлены - у 8, выпот в сальниковой сумке (от 50 до 100 мл) – у 11. Трижды попытка ревизовать сальниковую сумку закончилась лапаротомией. Причиной конверсии в первом случае было кровотечение из отёчной желудочно-ободочной связки, во втором – подозрение на повреждение поджелудочной железы, в третьем – подозрение на повреждение желчных протоков во время операции.
Косвенными признаками острого панкреатита, выявляемыми во время лапароскопии, мы считали уплотнение в проекции поджелудочной железы, перитонеальный выпот, парез кишечника, увеличение желчного пузыря, увеличение и уплотнение печени, изменение её окраски, отёк забрюшинной клетчатки, наличие жировых некрозов.
К абсолютным признакам относили (выявляемые только при ревизии сальниковой сумки) - увеличение, отёк поджелудочной железы, гиперемия поджелудочной железы, некрозы ткани поджелудочной железы.
Чтобы оценить лапароскопическую картину и выявить её особенности, присущие различным формам острого панкреатита, были сформированы две группы. Первую группу (n=52) составили исследования, выявившие отёчный панкреатит. Во вторую (n=112) группу включены исследования, выявившие деструктивные формы заболевания. В каждой из групп оценены признаки панкреатита, выявляемые во время лапароскопии, уточнено время появления каждого признака.
Не выявлено существенных различий в уровне амилазы в перитонеальном выпоте. Примерно с одинаковой частотой встречаются изменения печени, желчного пузыря, парез тонкой и толстой кишок, уплотнение в проекции головки поджелудочной железы. Область распространения забрюшинного отёка примерно одинаковы при разных формах панкреатита. При деструктивных формах отёк забрюшинной клетчатки чаще был геморрагическим. Объём перитонеального выпота при панкреонекрозе был достоверно выше такового при отёчном панкреатите, причём выпот при панкреонекрозе преимущественно носил геморрагический характер.
Время от момента начала заболевания до выявления патологических изменений в брюшной полости достоверно не отличается в обеих группах, но при тяжёлом процессе имеется отчётливая тенденция к более раннему появлению таких признаков панкреатита как увеличение желчного пузыря и парез кишечника.
Возможность прогнозирования развития гнойного парапанкреатита по изменениям в брюшной полости, выявляемым при лапароскопии изучалась на 2 группах пациентов. В первую группу вошли пациенты (n=65) со стерильным некрозом, во вторую группу вошли пациенты (n=22), у которых после лапароскопии развился гнойный парапанкреатит. Чтобы исключить влияние на течение заболевания повторных операций, из исследования исключены пациенты, у которых был переход с лапароскопии на лапаротомию и пациенты, подвергшиеся релапароскопии.
Обе группы оказались сопоставимы по полу, возрасту, тяжести эндогенной интоксикации. Не выявлено статистически значимых различий по визуальным признакам острого панкреатита, определяемых во время лапароскопии. Следовательно, нельзя достоверно предсказать вероятность развития гнойного парапанкреатита у пациентов с панкреонекрозом на основании данных лапароскопии.
Чтобы выяснить возможность прогнозирования исхода острого деструктивного панкреатита по лапароскопической картине, были сформированы две группы больных. В первую группу (n=54) вошли пациенты с панкреонекрозом, у которых в послеоперационном периоде наступило выздоровление. Во вторую группу (n=33) вошли пациенты, умершие в различные сроки после операции. Из исследования исключены больные, у которых лапароскопия закончилась конверсией, а так же пациенты, подвергшиеся релапароскопии. Это сделано для исключения влияния указанных операций на исход заболевания.
Обе группы сопоставимы по полу и возрасту. В группе 2 (летальный исход) превалируют пациенты с тяжёлой степенью эндогенной интоксикации, чаще в этой группе встречаются пациенты, у которых был выявлен геморрагический выпот. Более низкая частота встречаемости стеатонекрозов у пациентов 2 группы недостоверна, т.к. доверительные интервалы этого показателя частично перекрываются. Таким образом, на основании лапароскопической картины нельзя убедительно предсказать исход заболевания у пациентов с деструктивным панкреатитом. Большое количество геморрагического выпота должно настораживать в плане неблагоприятного исхода.
Диагностическая лапароскопия, выполнявшаяся у пациентов с подозрением на острый панкреатит, в 38 случаях закончилась конверсией. 16 случаев конверсии вызваны выявлением другой патологии группы «острого живота». 22 конверсии выполнены у пациентов с острым панкреатитом. Из них 15 конверсий выполнены как продолжение лапароскопии в связи с неинформативностью исследования из-за выраженного спаечного прочеса в брюшной полости. В других 7 случаях конверсия при установленном диагнозе острого панкреатита выполнялась в связи с подозрением на повреждение внутренних органов во время лапароскопии – в 2 случаях подозрение на повреждение желчных протоков или поджелудочной железы при попытке вскрыть сальниковую сумку; в связи с интраоперационной травмой – 1 случай (кровотечение из желудочно-ободочной связки); в 1 случае выявлен смешанный панкреонекроз, но хирург принял решение о конверсии в связи с «обширностью поражения»; в 2 случаях выявлен гнойный парапанкреатит, но технические трудности не позволили выполнить лапароскопическую санацию гнойного очага; в 1 случае выявлен посттравматический панкреатит и разрыв селезёнки.
Летальность среди пациентов, перенесших конверсию, составила 54,6%, у пациентов поле лапароскопии – 27,5%, р=0,011 (по методу Pearson Chi-square). Частота гнойных осложнений после конверсии составила 36,3%, у пациентов после лапароскопии без конверсии – 19,7%, р=0,07 (по методу Pearson Chi-square).
У 9 пациентов было выполнено 11 релапароскопий. Показанием к релапароскопии послужило наличие клинической картины перитонита. Задачей релапароскопии являлось выявление причины перитонита. Релапароскопии выполнялись в сроки от 14,5 до 552 часов (23 суток) после первой лапароскопии. 2/3 релапароскопий (8 исследований) выполнены в течение 10 суток после первой лапароскопии. Все повторные лапароскопии подтвердили наличие острого панкреатита, причём в трёх случаях отмечена отрицательная динамика патологического процесса: 1 случай – во время первой лапароскопии (99,5 часов от начала заболевания) выявлен отёчный панкреатит, релапароскопия через 36 часов (135,5 часов от начала заболевания) выявила жировой панкреонекроз; 2 случая релапароскопии у одного пациента: во время первой лапароскопии выявлен геморрагический панкреонекроз; релапароскопии через 11 и 23 суток выявили наличие гнойного парапанкреатита.
Таким образом, повторная лапароскопия позволяет уточнить характер патологии, снизив вероятность диагностической ошибки и своевременно внести коррективы в лечение.
Перед выполнением лапароскопии 50 пациентам с подозрением на острый панкреатит было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, что позволило сравнить диагностические возможности УЗИ и лапароскопии в выявлении острого панкреатита. Верный диагноз острого панкреатита по данным УЗИ установлен в 37 случаях, в 1 исследовании острый панкреатит выставлен ошибочно. У 9 пациентов УЗИ не выявило признаков острого панкреатита при его наличии. В трёх случаях острый панкреатит правильно отвергнут. Чувствительность УЗИ при выявлении острого панкреатита составила 0,80; специфичность 0,43; прогностичность положительного результата 0,97; прогностичность отрицательного результата 0,25. Диагностические трудности были вызваны пневмотизацией кишечника. По литературным данным прогностичность отрицательного результата увеличивается до 0,80-0,85 при повторном УЗ исследовании после соответствующей подготовки кишечника. В нашей работе повторное УЗ исследование не проводилось, т.к. мы отдавали предпочтение лапароскопии.
Во время лапароскопии диагноз острого панкреатита верно установлен в 150 случаях. В 13 случаях острый панкреатит не выявлен, хотя он имел место. Причиной диагностических ошибок послужили: спаечный процесс, не позволивший провести адекватную ревизию брюшной полости – 10 случаев, неправильная интерпретация лапароскопической картины – 3 случая. Трижды диагноз острого панкреатита установлен ошибочно в тех случаях, когда панкреатита не было. Во всех случаях имела место неправильная интерпретация лапароскопической картины: в одном случае выпот в животе и отёк забрюшинной клетчатки были вызваны внебрюшинно расположенным флегмонозно изменённым аппендиксом, в двух случаях изменения в брюшной полости были вызваны сердечной патологией. В 13 исследованиях диагноз острого панкреатита был правильно отвергнут. Показатели информативности лапароскопии при остром панкреатите: чувствительность 0,82; специфичность 0,92; прогностичность положительного результата 0,98; прогностичность отрицательного результата 0,76.
Лечебные возможности эндовидеохирургии
при остром панкреатите
Различные лечебные лапароскопические вмешательства при остром панкреатите выполнялись 130 пациентам. 36 операций проведено при отёчном панкреатите и 94 при деструктивном.
Лечебные вмешательства при отёчной форме панкреатита. Длительность лечебного этапа лапароскопического пособия при остром отёчном панкреатите колебалась от 5 до 95 минут, в среднем 28,06±4,25 мин., стандартное отклонение 25,47 мин. Переходов на лапаротомию не было.
Выпот из брюшной полости удалялся всегда. Промывание брюшной полости осуществлялось в 6 случаях: в 2 случаях живот промывали физраствором, в 4 случаях фурациллином.
Дренирование брюшной полости при отёчном панкреатите осуществлялось в 33 случаях. Дренажи устанавливались в отлогие места брюшной полости в зависимости от локализации выпота.
Блокады круглой связки выполнены в 5 случаях. Для блокады использовали раствор новокаина 0,25%. У трёх человек в круглую связку был установлен катетер, через который в течение 3-6 суток продолжалось капельное введение 0,25% раствора новокаина.
Наложение холецистостомы проводилось в 10 случаях. У одного пациента выполнена холецистэктомия в связи с явлениями деструкции желчного пузыря и наличием конкрементов в просвете пузыря.
Гнойных осложнений у пациентов с отёчной формой панкреатита не отмечено. Умерли два пациента. В обоих случаях летальный исход не был связан с выполненной операцией, а явился следствием сосудистой патологии (смерть наступила на 8-10 сутки после лапароскопии от острого инфаркта миокарда в одном случае, в другом – от инсульта).
Таким образом, течение отёчного панкреатита всегда является благоприятным. Выполнение лечебных манипуляций (удаление выпота, промывание брюшной полости, медикаментозные блокады, холецистостомия) никак не влияют на течение и исход заболевания.
Лечебные манипуляции при деструктивных формах панкреатита. Длительность лапароскопического пособия при панкреонекрозе варьировала от 5 до 180 мин, в среднем 48,14±3,70 мин., стандартное отклонение 35,85 мин.
Санация брюшной полости. При обнаружении выпота в брюшной полости (96 наблюдений), мы его полностью удаляли. Для более тщательной санации использовали промывание брюшной полости раствором фурациллина либо 0,9% раствором хлорида натрия.
Дренирование брюшной полости выполнялось в 81 случае. Дренажи в количестве от 1 до 4 устанавливались в зависимости от количества и локализации выпота.
У 26 больных острым деструктивным панкреатитом выполнялось лапароскопическое дренирование сальниковой сумки. Показанием к дренированию считалось наличие деструктивного панкреатита. Отказались от дренирования сальниковой сумки в 59 случаях.
Блокада круглой связки 0,25% раствором новокаина выполнялась 16 пациентам. Использовали от 80 до 200 мл раствора (в среднем 117± 38,20 мл).
Лапароскопическая холецистостомия при деструктивном панкреатите выполнена в 42 случаях: транспечёночная пункционная – 4 случая, на катетере Фалея – 20 случаев, подвесная – 18 случаев.
Вскрытие париетальной брюшины выполнялось нами у 4 пациентов.
Холецистэктомия выполнена в 9 случаях. В 8 случаях визуально определялись воспалительные изменения стенки желчного пузыря, в 1 случае желчный пузырь был рубцово изменён, но без признаков острых воспалительных явлений. В 7 случаях холецистэктомия сопровождалась дренированием холедоха по Пиковскому.
В процессе исследования сформировались две принципиально разных группы пациентов. В первую группу (n=56) включены пациенты, подвергшиеся расширенному вмешательству. Кроме санации и дренирования брюшной полости им по показаниям выполнялись вскрытие и дренирование сальниковой сумки, вскрытие париетальной брюшины, наложение холецистостомы, холецистэктомия, медикаментозные блокады и т.п. Во вторую группу (n=31) включены пациенты, перенесшие щадящие операции, заключавшиеся только в санации и дренировании брюшной полости. Для исключения влияния на течение и исход панкреатита повторных оперативных вмешательств при расчетах не рассматривались пациенты, у которых лапароскопия закончилась конверсией, либо выполнялась релапароскопия. Группы сравнивались между собой с точки зрения клинической эпидемиологии по количеству гнойных осложнений и по летальности.
В 1 группу (группа расширенного вмешательства), n=56, вошли 28 мужчин, и 28 женщин (по 50%). Возраст 51,7±2 лет. Время выполнения лапароскопии от начала заболевания 62,8±8,1 часа (стандартное отклонение 61), от поступления в стационар 25,1±3,8 часов (стандартное отклонение 28). Количество выпота 352±38,6 мл. Характер выпота: серозный 10 случаев (18%), геморрагический 42 человека (75%), фибринозный выпот 3 человека (5,3%), нет выпота 1 человек (1,7%). Уровень амилазы в выпоте 8932±2819 ед/л (стандартное отклонение 11256). Стеатонекрозы выявлены у 37 человек (67%). Забрюшинный отёк обнаружен у 31 пациента: серозный у 7 человек (12,50%), геморрагический у 24 человек (42,86%), отёк не обнаружен у 25 человек (44,64%). Распространённость геморрагического отёка: 1 область – 10 случаев (34,48%), 2 области – 13 случаев (44,83%), 3 области – 3 случая (10,34%), 4 области – 1 случай (3,45%), 6 областей – 1 случай (3,45%). Изменения печени описаны у 11 человек (19,6%), изменения желчного пузыря у 25 человек (44,64%), парез толстой кишки выявлен у 8 человек (14,3%), парез тонкой кишки – у 11 пациентов (19, 6%). Длительность операции 80,5±5,0 мин. Степень интоксикации (по Толстому): средняя – 34 человека (60,7%), тяжёлая – 22 человека (39,3%). Гнойный парапанкреатит в послеоперационном периоде развился у 18 человек (32,1%). Летальный исход зафиксирован у 21 человека (37,5%).
Во 2 группу (группа щадящего вмешательства), n=31 вошли 23 мужчины (74%) и 8 женщин (26%). Средний возраст 55±3 лет. Время от начала заболевания до выполнения лапароскопии 81,8±15 часа (стандартное отклонение 83), время от поступления до начала лапароскопии 33,2±7,0 часа (стандартное отклонение 39). Количество выпота 316±74 мл, стандартное отклонение 412. Характер выпота: серозный – 9 случаев (29%), геморрагический – 18 человек (58%), нет выпота – 4 человека (13%). Уровень амилазы в выпоте 10433±6212 ед/л (стандартное отклонение 19669). Стеатонекрозы выявлены у 17 человек (54,8%). Забрюшинный отёк обнаружен у 14 пациентов: серозный у 3 человек (9,7%), геморрагический у 11 человек (35,48%), отёк не обнаружен у 17 человек (54,84%). Распространённость геморрагического отёка: 1 область – 4 случаев (66,67%), 2 области – 1 случая (16,67%), 3 области – 1 человек (16,67%). Изменения печени описаны у 5 человек (16,1%), изменения желчного пузыря у 9 человека (29,0%), парез толстой кишки выявлен у 6 человек (19,6%), парез тонкой кишки – у 4 пациентов (13,0%). Длительность операции 31,5±3 мин. Степень интоксикации (по Толстому): лёгкая – 1 человек (3,2%), средняя – 12 человек (38,7%), тяжёлая – 18 человек (58,1%). Гнойный парапанкреатит в послеоперационном периоде развился у 4 человек (12,9%). Летальный исход зафиксирован у 12 человек (38,7%).
Достоверных различий между группами по визуальным признакам панкреатита, выявленных на лапароскопии не выявлено. В первой группе (расширенные вмешательства) несколько чаще встречались изменения желчного пузыря: 44,64% против 29,00% во второй группе, однако эти различия статистически недостоверны. Степень эндогенной интоксикации, определяемой по Толстому, уровень С-реактивного белка были несколько выше у пациентов второй группы (щадящее вмешательство), хотя различия эти незначительны.
Таким образом, обе группы можно считать равноценными по контингенту больных. Нет достоверных различий в группах ни по частоте развития в послеоперационном периоде гнойного парапанкреатита ни по летальности. Т.е. расширение объёма эндовидеохирургического вмешательства при панкреонекрозе не улучшает результатов лечения.
В нашем исследовании 6 раз выполнялось лапароскопическое дренирование сальниковой сумки по поводу гнойного оментобурсита. У одного пациента операция выполнялась трижды. Во всех случаях потребовалось проведение лапаротомии либо люмботомии для адекватной ревизии и дренирования забрюшинного пространства, причём в трёх случаях лапаротомия выполнялась непосредственно вслед за лапароскопией, т.к. не удавалось полноценно санировать гнойный очаг лапароскопически. В других трёх наблюдениях традиционные некрсеквестрэктомии выполнены через 7-10 суток после эндовидеохирургических.
Нами дважды предпринимались попытки эндовидеохирургической санации забрюшинного пространства через поясничный доступ. Оба раза вмешательство закончилось переходом на традиционную операцию. Причиной конверсии послужили сильный отёк и высокая кровоточивость тканей, затрудняющие выполнение ревизии. Таким образом, при локализации секвестров в непосредственной близости от поджелудочной железы возможна их лапароскопическая санация и дренирование через сальниковую сумку. Однако, подобные вмешательства пока не могут быть альтернативой традиционным операциям.
Выводы
1) Лапароскопия позволяет в 97,2% случаев выявить острый панкреатит без ревизии сальниковой сумки по таким признакам, как уплотнение в проекции поджелудочной железы, перитонеальный выпот, парез кишечника, увеличение желчного пузыря, увеличение и уплотнение печени, изменение её окраски, отёк забрюшинной клетчатки, наличие жировых некрозов.
2) Выявление более 200 мл перитонеального выпота, пареза кишечника, увеличения желчного пузыря, увеличения и уплотнения печени в первые часы от начала заболевания, а также геморрагический характер выпота и отёка клетчатки, наличие стеатонекрозов свидетельствуют о тяжёлом деструктивном процессе.
3) Лапароскопия и УЗИ сопоставимы по чувствительности (0,82 и 0,80) и прогностичности положительного результата (0,98 и 0,97). Лапароскопия является более специфичным исследованием (0,92) для острого панкреатита, чем УЗИ (0,43). Прогностичность отрицательного результата лапароскопии выше таковой при УЗИ (0,76 и 0,25).
4) Факторами, снижающими диагностическую эффективность методов являются спаечный процесс в брюшной полости (для лапароскопии) и парез кишечника (для УЗИ).
5) Эндовидеохирургические технологии позволяют выполнить широкий спектр оперативных вмешательств при остром панкреатите: санацию и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, вскрытие париетальной брюшины, выполнение медикаментозных блокад, холецистостомию, холецистэктомию, холедохостомию.
6) В подавляющем большинстве случаев вмешательство должно быть ограничено только санацией и дренированием брюшной полости, т.к. расширение объёма вмешательства не уменьшает частоту гнойных осложнений и летальность у пациентов с острым панкреатитом.
Практические рекомендации
1. Для установки предварительного диагноза острого панкреатита необходимо использовать общеклиническое обследование и УЗИ брюшной полости. При обнаружении перитонита неясного генеза показана диагностическая лапароскопия.
2. При отёчном панкреатите лапароскопию назначать не следует. Неэффективность консервативной терапии, либо сомнения в диагнозе острого панкреатита должны служить показанием к лапароскопии, которая уточнит диагноз, а при необходимости позволит выполнить лечебные манипуляции.
3. Для адекватной лапароскопической диагностики острого панкреатита достаточно косвенных визуальных признаков. Вскрывать сальниковую сумку и осматривать поджелудочную железу обычно не требуется.
4. При выявлении острого панкреатита во время лапароскопии необходимо ограничить объём операции санацией и дренированием брюшной полости. Расширение объёма вмешательства нецелесообразно. В случае выявления деструкции желчного пузыря показана холецистэктомия.
5. При наличии гнойного оментобурсита и локализации секвестров в непосредственной близости от поджелудочной железы возможно выполнение эндовидеохирургической санации и дренирования сальниковой сумки.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Левин Л.А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении больных острым панкреатитом. Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, И.В. Пикин // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвящённой 75-летию профессора кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н. РФ чл.-корр. РАМН, лауреата премии правительства РФ Симбирцева Семёна Александровича.- СПб, Издательский дом СПбМАПО, 2004.- С.214-217.
2. Борисов А.Е. Возможности интраоперационной ультразвуковой диагностики в хирургии желчевыводящих путей / А.Е.Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, И.В.Пикин // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Материалы конференции хирургов России, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семёнова.- Тверь, 2004.- С.75-77.
3. Борисов А.Е. Интраоперационная ультрасонография в профилактике резидуального холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Материалы конференции хирургов России / А.Е.Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, С.И.Пешехонов, И.В.Пикин // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- № 6.- С.20.
4. Борисов А.Е. Интраоперационное ультразвуковое исследование при ургентной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны /А.Е. Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, С.И. Пешехонов, И.В. Пикин // Сборник материалов XXV Научно-практической конференции хирургов Республики Карелия.- Петрозаводск, 2005.- С.90-94.
5. Борисов А.Е. Интраоперационное ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны. Методические рекомендации / А.Е.Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, И.В.Пикин.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.- 60 с.
6. Левин Л.А. Возможности лапароскопической диагностики острого панкреатита / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, И.В.Пикин // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвящённой 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.- С. 188-193.
7. Борисов А.Е.. Варианты "встречной техники" малоинвазивных вмешательств у больных с холедохолитиазом / А.Е. Борисов, С.И. Пешехонов, Д.Б.Чистяков, Е.Г.Солоницын, П.В. Сергеев, И.В. Пикин // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- № 1.- С.19.
8. Кубачёв К.Г. Лечебный алгоритм при остром билиарном панкреатите / К.Г. Кубачёв, В.М. Комарницкий, Е.Г. Солоницин, П.В.Сергеев, А.В. Глобин, И.В.Пикин, Н.Д.Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана.- 2007.- № 1-2.- С. 42-49.
