WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Вторичная профилактика ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях в регионе севера

На правах рукописи

КИРИЛЛОВА

Анастасия Вадимовна

Вторичная профилактика

ишемической болезни сердца

в амбулаторных условиях в регионе Севера

Специальность 14.00.05 – «внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Петрозаводск, 2006

Диссертация выполнена на кафедре семейной медицины (общей врачебной практики) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский Государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Доршакова Наталья Владимировна

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валенкевич Леонид Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Нифонтов Евгений Михайлович

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии имени В. А. Алмазова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «__» __________ 2006г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета К 212.190.06 при Петрозаводском государственном университете по адресу: 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Петрозаводского государственного университета.

Автореферат разослан «___»_____________2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Карапетян Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечнососудистые заболевания (ССЗ) в целом и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в частности сохраняют статус актуальной проблемы для современного практического здравоохранения и научной медицины. Актуальность ИБС определяется её ролью в инвалидизации и смертности населения, особенно трудоспособного, финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов [Оганов Р. Г., 2002; Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2003]. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России - максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год) [Захаров В. Н., 2001; Бокерия Л. А. с соавт., 2005]. В связи с этим требуется достичь снижения заболеваемости, летальности и инвалидизации по причине ИБС.

Для достижения указанных целей проводится вторичная профилактика заболевания, которая обеспечивается диспансерным наблюдением (ДН) пациентов с ИБС в поликлинике. Оно преследует цели снижения летальности, уменьшения частоты обострений заболевания, профилактики развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), снижения количества госпитализаций, уменьшения сроков временной нетрудоспособности и случаев стойкой утраты трудоспособности в связи с ИБС, социально-трудовой реабилитации [Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2003; Клюжев В. М. с соавт., 2004]. В настоящих условиях диспансеризация пациентов с ИБС малоэффективна из-за недостатков организации процесса, больших объемов рутинной работы по заполнению документов, низкой приверженности пациентов к лечению и профилактическим внелечебным мероприятиям [Лупанов В. П., 2003; Гайдаров Г. М. с соавт., 2004].

Существуют указания на то, что для эффективного решения организационных проблем ДН целесообразно использовать возможности медицинских информационных систем (МИС) [Гусев А. В. с соавт., 2002; Рот Г. З. с соавт., 2002]. Однако, несмотря на их очевидные преимущества, комплексные МИС, пригодные для диспансеризации населения в рамках единого электронного документооборота, единичны. Это объясняется сложностью создания программных продуктов для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) амбулаторного типа, что зависит от специфики функционирования этих ЛПУ [Кузнецов Г. Г., 2003; Гусев А. В. с соавт., 2005].

Считается доказанным [Меньшикова Л. И., 2003] влияние климатогеографических и экологических условий регионов на частоту возникновения ССЗ. Однако большинство работ посвящено изучению воздействия экстремальных климатических условий и процессов адаптации к ним [Доршакова Н. В., 1997; Дегтева Г. Н., Зубов Л. А., 2004]. Малоизученными остаются особые биогеохимические факторы Севера [Авцын А. П. с соавт., 1985; Доршакова Н. В. с соавт., 2001], немногочисленны работы по влиянию на здоровье особенностей макро- и микроэлементного состава среды обитания российских северных территорий [Чурина С. К., 1999; Агаджанян Н. А., Скальный А. В., 2001]. Между тем, последнее актуально для Карелии, которая относится к регионам с мягкой водой и является биогеохимической провинцией в отношении основных катионов жесткости воды – кальция и магния [Доршакова Н. В., Карапетян Т. А., 2004].



Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности вторичной профилактики ИБС в условиях северных регионов.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать существующие проблемы диспансеризации.
  2. Разработать комплекс организационно-методических мер, направленных на повышение эффективности ДН пациентов с ИБС.
  3. Выявить дополнительные факторы риска ИБС, актуальные в условиях Севера.
  4. Оценить влияние всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в рамках ДН, на повышение его эффективности у пациентов с ИБС.

Научная новизна работы

Впервые проведено специальное исследование по оценке воздействия всего комплекса специфических мероприятий ДН на вторичную профилактику ИБС.

При этом одними из немногих ДН осуществлялось с использованием электронного документооборота на основе МИС с доказательством преимуществ подобного подхода в сравнении с традиционным.

Предложена альтернативная схема ДН пациентов с ИБС – более агрессивная по сравнению с имеющейся [Приказ Минздрава СССР от 30.06.1986 № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения»].

Впервые выполнено определение уровней кальция и магния сыворотки крови у пациентов с ИБС в условиях Карелии. Намечены перспективы дальнейшего изучения показателей обмена электролитов у пациентов с ССЗ в регионах с маломинерализованной питьевой водой.

Практическая значимость работы

Доказаны медицинские и социальные преимущества диспансеризации пациентов с ИБС. Полноценное использование методов ДН на основе международных рекомендаций повышает его эффективность и улучшает вторичную профилактику ИБС. ДН больных ИБС уменьшает частоту и среднюю продолжительность случаев временной утраты трудоспособности (ВУТ) по причине ИБС на 58,6% и на 11,8% соответственно, снижает частоту развития ОИМ среди наблюдаемого контингента на 83,8%, первичную инвалидность по причине ИБС на 64,6%, смертность – на 51,9%.

Использование МИС для ДН больных ИБС позволяет повысить эффективность диспансеризации за счет четкой организации процесса, автоматического выполнения рутинных операций, заполнения документов статистической отчетности. При этом экономия рабочего времени персонала достигает 8,2 дней в год с одновременным уменьшением количества несвоевременных явок пациентов на диспансерный осмотр (с 34,3% до 11,7%).

Продемонстрирована низкая информативность привычных методов оценки электролитного обмена (по уровню ионизированного кальция и магния сыворотки крови) для определения истинного состояния кальциево-магниевого гомеостаза. Показана низкая прогностическая значимость сывороточных уровней магния и кальция для оценки дальнейшего течения ИБС в условиях потребления мягкой питьевой воды. Сформулирована необходимость поиска других методов исследования для адекватной оценки содержания в организме основных катионов жесткости воды.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на: Научно-практической конференции «Атеросклероз. Современные аспекты» [Кондопога, 2004 г]; Всероссийской конференции молодых ученых, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева [Москва, 2004 г.]; Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова [Санкт-Петербург, 2004 г.]; 2-й Научной сессии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук [Кондопога, 2005 г.]; 11-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева [Москва, 2005 г.].





Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 16 печатных работах, из них 6 печатных статей в центральных изданиях, 10 тезисов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и включает 12 таблиц, 21 рисунок. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, а также 11 приложений на 11 страницах. В списке литературы содержатся 160 источников литературы, в том числе 119 отечественных и 41 иностранный.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы о современном состоянии ДН пациентов с ИБС, о применении МИС для диспансеризации, а также о результатах изучения влияния ионов кальция и магния питьевой воды на развитие и течение ССЗ.

Отмечено, что, несмотря на широкий спектр возможностей современной медицины, результаты вторичной профилактики ИБС в России оставляют желать лучшего. Статистические данные о нарастающей заболеваемости и смертности от ИБС заставляют предполагать низкую эффективность функционирования системы диспансеризации пациентов с ИБС как основного инструмента вторичной профилактики.

Проанализированы основные недостатки системы ДН, снижающие его эффективность: собственно медицинского и организационного характера. К первым относятся уровень квалификации кадров, нестрогое следование международным рекомендациям в лечении и наблюдении пациентов с ИБС. Ко вторым относятся большой объем рутинной работы по заполнению избыточного числа бумажной документации, трудоемкий и сложный процесс расчета статистических данных. Показано, что необходимо устранить недостатки системы ДН за счет совершенствования организации процесса, упрощения механизма его выполнения, переключения основных временных и трудозатрат медицинских работников с выполнения рутинной бумажной работы (списки, отчеты и пр.) на решение непосредственных клинических вопросов.

Отмечено, что для решения поставленной задачи может быть эффективным применение МИС. Сформулированы основные требования к современным МИС, используемым для ДН, а именно: комплексность, клиническая направленность, способность позитивно влиять на качество лечения пациентов, способность обработки больших объемов информации с одновременной минимизацией нагрузки на систему. Анализированы недостатки существующих МИС, а именно: узкая специализация, административная направленность, краткосрочность хранения информации, невозможность анализа карт ДН в динамике.

Показано, что в регионах с мягкой (маломинерализованной) питьевой водой регистрируется повышенная заболеваемость и смертность от ССЗ вообще и от ИБС в частности. Описаны предполагаемые патогенетические механизмы указанной закономерности. Выявлено, что проведено мало исследований по изучению электролитного состава сыворотки крови при ССЗ в условиях потребления населением биогеохимимческих провинций маломинерализованной питьевой воды. В регионе Республики Карелия с недостаточным содержанием основных катионов жесткости в питьевой воде данный вопрос не изучен.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 104 больных ИБС, наблюдавшихся врачом-кардиологом в поликлинике Карельского научно-медицинского центра Северо-Западного отделения РАМН в г. Кондопога. Наблюдение велось с использованием разработанной электронной подсистемы ДН в рамках информационной системы (ИС) Кондопога. Пациенты наблюдались в среднем в течение 21 мес. Среди наблюдаемых преобладали мужчины – 77 (74%); женщин было 27 (26%). Их возраст колебался от 36 до 64 лет (в среднем 50,7 лет). В зависимости от формы ИБС пациенты распределились следующим образом: стенокардия напряжения I функционального класса (ФК) – 21 больной (20,2%), II ФК – 69 (66,3%), III ФК – 3 (2,9%); ни у одного из больных не зарегистрировано IV ФК стенокардии. У 3 пациентов (2,9%) заболевание проявлялось в форме безболевой ишемии миокарда, у 8 (7,7%) – в форме постинфарктного кардиосклероза. Всего в прошлом перенесли инфаркт миокарда 29 больных (27,9%). Ранее хирургическая реваскуляризация миокарда выполнена 4 пациентам (3,8%). На момент начала наблюдения проводилась риск-стратификация пациентов на основании результатов неинвазивных методов исследования. Низкий риск сердечной смерти определен у 82 человек (78,8%), высокий риск – у 22 человек (21,2%).

Группу контроля составили 96 больных ИБС. Их наблюдение велось по традиционной методике с использованием бумажной документации. Пациенты наблюдались в среднем в течение 21,5 мес. Их возраст колебался от 41 до 65 лет (в среднем 53,6 лет). Мужчин было 74 (77,1%), женщин – 22 (22,9%). У 25 (26,0%) больных имелась стенокардия напряжения I ФК, II ФК – у 59 (61,5%), III ФК – у 5 (5,2%); ни у одного из больных не зарегистрировано IV ФК стенокардии. У 2 пациентов (2,1%) заболевание проявлялось в форме безболевой ишемии миокарда, у 5 (5,2%) – в форме постинфарктного кардиосклероза. Всего в прошлом перенесли инфаркт миокарда 27 больных (28,1%). Ранее хирургическая реваскуляризация миокарда выполнена 2 пациентам (2,1%). Оценена вероятность сердечной смерти на момент начала наблюдения на основании результатов неинвазивных методов исследования. Низкий риск сердечной смерти определен у 93 человек (96,9%), высокий риск – у 3 человек (3,1%).

Все пациенты подвергались стандартному клиническому обследованию при каждом диспансерном осмотре. Объем и кратность лабораторных и функциональных исследований соответствовали требованиям приказа Минздрава СССР №770 от 30.05.1986г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Из лабораторных параметров определяли содержание общего холестерина и показателей липидного спектра, глюкозы в венозной крови, билирубина, креатинина, электролитов сыворотки крови, фибриногена, активность аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы. Выполнялся общий анализ мочи. Методы функциональной диагностики включали электрокардиографию, суточное мониторирование сердечного ритма, велоэргометрию, эхокардиографию.

Кратность диспансерных осмотров в группе сравнения соответствовала требованиям приказа Минздрава СССР №770 от 30.05.1986г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», т. е. не чаще 2 раз в год. В группе исследования диспансерные пациенты осматривались чаще: при низком риске сердечной смерти – 1 раз в 3 мес., при высоком риске – ежемесячно.

Для изучения особенностей баланса кальция и магния проведено обследование пациентов с гипертонической болезнью (ГБ), ИБС и здоровых лиц, родившихся и постоянно проживающих в регионе Республики Карелия. Всего обследовано 72 человека: 31 мужчина (43,1%) и 41 женщина (56,9%). Возраст наблюдаемых больных колебался от 33 до 60 лет (в среднем 50,6 лет). Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 34 пациента с ГБ без ИБС, из них с I стадией – 12 (35,3%), II стадией – 21 (61,8%), III стадией – 1 человек (2,9%). Во вторую группу были выделены 19 пациентов с ИБС без артериальной гипертензии: 6 больных (31,6%) с постинфарктным кардиосклерозом, у 13 (68,4%) больных имелась стенокардия напряжения, из них: I ФК – у 4 (30,8%), II ФК – у 8 (61,5%), III ФК – у 1 (7,7%); ни у одного из больных не зарегистрировано IV ФК стенокардии. Третью группу (контрольную) составили 19 человек без артериальной гипертензии и без коронарного атеросклероза.

У всех больных и лиц контрольной группы определяли содержание ионизированного кальция и магния в сыворотке крови.

Полученные данные анализированы при помощи пакета анализа из состава Microsoft Excel 2003. Сравнительный анализ проводили с помощью критерия t Стьюдента. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух выборок данных из разных генеральных совокупностей и с учетом предположения о несовпадении дисперсий генеральных совокупностей использован стандартный двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями. Достоверными приняты различия при уровне значимости менее 0,05 (p<0,05) [Зайцев В. М. с соавт., 2003].

Дана подробная характеристика использованной электронной подсистемы ДН в рамках комплексной МИС с описанием функциональных возможностей указанной и смежных программ, а также их взаимосвязи внутри МИС [Гусев А. В. с соавт., 2002; Дуданов И. П. с соавт., 2005]. В работе приведены примеры интерфейсных форм основных документов с краткими комментариями к ним.

Описана использованная методика изучения эффективности медицинской документации с анализом её информативности и трудозатрат персонала [Романов Ф. А. с соавт., 2005].

Приведена методика изучения эффективности ДН. При этом использованы такие стандартные показатели как первичная инвалидность, смертность от ИБС, количество и средняя продолжительность случаев с ВУТ по причине ИБС, частота развития ОИМ, динамика численности групп высокого и низкого риска, а также своевременность диспансерных явок [Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2003].

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ эффективности медицинской документации показал, что ведение диспансерного приема на базе МИС позволяет осуществлять экономию времени медицинских работников на заполнение документов ДН при одновременном повышении информативности этой документации. Так, при изучении информативности электронных документов было показано, что коэффициент полезного хранения информации в них составляет 100% в сравнении с 92% бумажных носителей. Это обеспечивается применением формализованных бланков документов, шаблонов текстов. Формализованный вариант хранения информации исключает сокращения, не предусмотренные общепринятыми стандартами, которые могут вызывать затруднения при чтении документа [Гусев А. В. с соавт., 2002; Романов Ф. А. с соавт., 2005]. Кроме того, функция автоматического анализа документации обязывает медицинский персонал заполнять все необходимые поля, предусмотренные в документе, что приводит к формированию единого стандарта ведения пациента и к соблюдению этого стандарта всеми сотрудниками ЛПУ.

При этом зарегистрировано снижение трудозатрат медицинского персонала на оформление документации (табл.).

Таблица

Показатели экономии рабочего времени при проведении ДН

Показатель При осмотре 1 пациента За 1 рабочий день За 1 месяц За 1 год
Экономия времени при осмотре пациента, мин (час) 1,59 (0,03) 11,1 (0,2) 109,7 (1,8) 1316,5 (21,9)
Экономия времени при планировании ДН (час) - - 2,6 31,2
Экономия времени при составлении отчетной документации (час) - - - 3,6
Итого (часов) 0,03 0,2 4,4 57,1
Итого (рабочих дней) 0,004 0,03 0,62 8,2

Суммарная экономия рабочего времени при ведении диспансерной работы составляет 8,2 дней ежегодно. Это позволяет персоналу перераспределить время приема и уделить больше внимания непосредственно общению с пациентом с более тщательным сбором анамнеза, подробной беседой о целях, методах и необходимости лечения, что способствует росту качества диагностики и терапии, повышению приверженности пациента лечению и увеличивает эффективность ДН.

О повышении эффективности ДН свидетельствуют значения её стандартных показателей:

  1. Первичная инвалидность трудоспособного населения по причине ИБС.
  2. Смертность от ИБС среди трудоспособного населения.
  3. Число случаев временной нетрудоспособности по причине ИБС на 100 диспансеризиуемых работающих в течение года.
  4. Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности в связи с обострением ИБС (нестабильной стенокардией).
  5. Частота развития ОИМ у наблюдаемого контингента.
  6. Своевременность явок наблюдаемых на контрольные осмотры.
  7. Переводы из одной группы риска сердечной смерти в другую.

Произведено сравнение значений этих показателей в основной и контрольной группах. Выявлено, что все показатели эффективности диспансеризации имели лучшие значения в основной группе. Так, в конце исследования количество несвоевременных явок на диспансерный осмотр снизилось на 66%, количество случаев ВУТ по причине ИБС – на 58,6% (рис. 1), частота развития ОИМ – на 83,8% (рис. 2).

Эти результаты достигаются благодаря:

  1. активизации диспансерной работы (увеличению частоты диспансерных осмотров, более полному охвату больных ИБС специализированным кардиологическим наблюдением);
  2. введению новых образовательных форм работы с больными (школы пациентов, активная обучающая работа медицинской сестры);
  3. следованию международным рекомендациям при ведении больных (с включением в схемы терапии современных базисных препаратов с доказанной эффективностью, своевременным оперативным лечением);
  4. соблюдению принципа преемственности между ЛПУ (поликлиника – са-наторий-профилакторий) при проведении реабилитационных мероприятий.

 Число случаев ВУТ по причине ИБС (на 100 диспансеризуемых в год) -0

Рис. 1. Число случаев ВУТ по причине ИБС (на 100 диспансеризуемых в год)

При этом отмечено, что более быстро реагируют на оптимизацию диспансерной работы следующие показатели её эффективности: своевременность явок пациентов на осмотр, количество и средняя продолжительность случаев с ВУТ. Напротив, такие показатели, как перевод пациентов из группы высокого риска в группу низкого риска, инвалидизация и смертность трудоспособного населения являются интегральными и зависят от улучшения значений быстрореагирующих показателей. Поэтому улучшение этих результатов отставлено во времени и проявляется со второго года оптимизации диспансерной работы.

 Частота развития ОИМ (в % за год) среди наблюдаемых больных ИБС -1

Рис. 2. Частота развития ОИМ (в % за год) среди наблюдаемых больных ИБС

Произведено сравнение уровней ионизированных кальция и магния сыворотки крови, а также коэффициента «Ca++/Mg++» у пациентов с ИБС, ГБ и здоровых лиц, постоянно проживающих в регионе Республики Карелия в условиях потребления маломинерализованной питьевой воды. При этом выявлено, что значения ионизированных кальция и магния сыворотки крови находятся в пределах нормы как у здоровых лиц, так и при наличии ССЗ. Однако определяется относительно более низкое содержание ионизированного кальция и более высокое – магния в сыворотке крови при наличии ИБС, чем при её отсутствии. Не зарегистрировано различий в уровне этих электролитов при сравнении здоровых лиц и страдающих ГБ.

Высказаны следующие предположения, объясняющие полученные результаты:

  1. У каждого пациента в группе ИБС обнаружено наличие 4-5 факторов риска коронарного атеросклероза (мужской пол, отягощенный семейный анамнез ИБС, курение, ожирение, гиперхолестеринемия, дислипидемия). Вероятно, по этой причине повышенные значения сывороточного магния, обнаруженные у этих пациентов, не оказали протективного действия на развитие заболевания.
  2. Одинаковое содержание основных катионов жесткости воды у здоровых и у больных ГБ не исключает формирование артериальной гипертензии с возрастом у исходно нормотензивных пациентов. В этом случае целесообразно выработать рекомендации коррекции пищевых рационов населения: введение в питание магнийсодержащих продуктов может стать важной составляющей первичной профилактики ГБ в регионах с маломинерализованной водой.

Одновременно делается вывод о том, что в настоящее время сохраняется проблема поиска легко выполнимого и достоверного способа оценки тканевого дефицита магния. При наличии такого способа диагностика тканевого дефицита магния, предположительно, могла бы иметь значение для первичной и вторичной профилактики ССЗ, мониторинга амбулаторных пациентов в рамках ДН, коррекции лечения пациентов с ГБ и ИБС в условиях потребления мягкой питьевой воды.

Выводы

1. Анализ проблем диспансеризации, существующих на данном этапе, позволяет разделить их на собственно медицинские и организационные. Первые определяются уровнем квалификации кадров и соблюдением современных международных рекомендаций по ведению пациентов с ИБС. Вторые связаны с большим объемом рутинной работы по заполнению избыточного числа бумажной документации, трудоемким и сложным процессом расчета статистических данных.

2. Использование подсистемы ДН в рамках комплексной МИС решает организационные проблемы диспансеризации, приводит к снижению трудозатрат медицинского персонала. Это позволяет перераспределить рабочее время с бумажной работы на клиническую. Поэтому осуществление ДН пациентов с ИБС на основе МИС улучшает вторичную профилактику заболевания. Социально значимыми показателями этого является снижение инвалидизации и смертности от ИБС в трудоспособном возрасте.

3. Применение всего комплекса лечебно-диагностических и профилактических мероприятий диспансеризации (немедикаментозная коррекция, лекарственное лечение, оперативные вмешательства, реабилитация) в соответствии с международными рекомендациями положительно влияет на вторичную профилактику ИБС. Возможно достичь снижения числа и средней продолжительности случаев с ВУТ по причине ИБС, частоты развития ОИМ уже к концу первого года воздействия, а при продолжении работы степень выраженности полученных положительных результатов усиливается. Улучшение значений показателей первичной инвалидности и смертности от ИБС отставлено во времени и проявляется со второго года оптимизации диспансерной работы. При этом возможно достижение уменьшения смертности от ИБС на 51,9%, инвалидизации – на 64,6%.

4. Существует теоретическое обоснование целесообразности исследования баланса магния для выявления дополнительных критериев высокого риска сердечной смерти при ИБС в условиях потребления маломинерализованной питьевой воды северных территорий. Определение уровня сывороточного магния для этой цели неинформативно ввиду особенностей метаболизма указанного иона в организме человека.

5. Для получения достоверных данных о состоянии магниевого баланса в организме необходимо определять уровень содержания ионов магния в тканях. Точная информация о состоянии магниевого обмена могла бы иметь значение не только для коррекции лечения пациентов с ИБС, но и для первичной профилактики ССЗ в регионах Севера.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов вторичной профилактики ИБС целесообразно увеличить кратность диспансерных осмотров больных в сравнении с существующей схемой: 1 раз в 3 мес. при низком и 1 раз в мес. при высоком риске сосудистой катастрофы.

2. Необходимо в амбулаторной практике шире использовать образовательные методы работы с пациентами, такие как школы для больных ИБС, с более активным привлечением к этому виду работы среднего медицинского персонала (медицинских сестер).

3. Для повышения эффективности ДН пациентов с ИБС полезным является проведение диспансеризации на платформе МИС с использованием электронного документооборота.

4. Для диагностики магнийдефицитных состояний нецелесообразно использовать метод определения уровня ионов магния в сыворотке крови. Для улучшения вторичной профилактики ИБС в северных регионах может быть полезным поиск информативного, но простого в выполнении в амбулаторных условиях метода определения уровня магния в тканях организма.

5. В регионах с мягкой питьевой водой целесообразно проводить коррекцию пищевых рационов по основным катионам жесткости воды путем введения в питание магнийсодержащих продуктов (хлеб с отрубями из муки грубого помола, бобовые, морская капуста, орехи), а также с помощью пищевых добавок и бутилированной воды, обогащенных кальцием и магнием.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кириллова, А. В. Использование медицинской информационной системы в работе диагностического отделения ЛПУ / С. И. Кемпи, Н. В. Русских, А. В. Кириллова, А. В. Гусев, И. П. Дуданов // Здравоохранение. – 2004. №8. – С. 175-181.
  2. Кириллова, А. В. Преимущества диспансерного мониторинга больных артериальной гипертонией на основе электронной карты наблюдения / Н. В. Русских, Т. Ю. Кузнецова, А. В. Кириллова, А. В. Гусев, С. И. Кемпи, И. П. Дуданов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2004. – Т. 5, № 5. – С. 405.
  3. Кириллова, А. В. Опыт диспансерного наблюдения больных артериальной гипертонией с применением электронной карты / Н. В. Русских, Т. Ю. Кузнецова, А. В. Кириллова, А. В. Гусев, С. И. Кемпи, И. П. Дуданов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2004. – Т. 5, № 5. - С. 428.
  4. Кириллова, А. В. Мониторинг больных ишемической болезнью сердца / А. В. Кириллова, А. В. Гусев // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2004. – Т. 5, № 5. - С. 393.
  5. Кириллова, А. В. Мониторинг больных артериальной гипертонией с использованием электронной карты наблюдения / Гаврилов Д. В., Кириллова А. В. // Матер. Юбилейной науч. конф. молодых ученых Северо-Западного региона, посв. 60-летию РАМН 21-22 октября 2004 г. – Санкт-Петербург, 2004. - С.33-34.
  6. Кириллова, А. В. Диспансеризация больных с ишемической болезнью сердца с применением медицинской информационной системы / А. В. Кириллова, А. В. Гусев // Матер. Юбилейной науч. конф. молодых ученых Северо-Западного региона, посв. 60-летию РАМН 21-22 октября 2004 г. – Санкт-Петербург, 2004. - С.44-45.
  7. Кириллова, А. В. Совершенствование диспансеризации больных с ишемической болезнью сердца / А. В. Кириллова, Т. Ю. Кузнецова, Н. В. Русских, А. В. Гусев, И. П. Дуданов // Медицинский академический журнал. - 2005. №1. С.93-98.
  8. Кириллова, А. В. Диспансеризация больных с ишемической болезнью сердца с использованием электронного документооборота / А. В. Кириллова // Матер. 10 ежегодной научно-практ. конф. по экстренной хирургии «Экстренная хирургия в преклонном и старческом возрасте» 25 февраля 2005 г. – Петрозаводск, 2005. - С. 11-12.
  9. Кириллова, А. В. Повышение качества диспансеризации больных ишемической болезнью сердца / А. В. Кириллова, И. П. Дуданов, Т. Ю. Кузнецова, А. В. Гусев // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5, № 2. – С. 232-233.
  10. Кириллова, А. В. Диспансеризация больных ишемической болезнью сердца с применением медицинской информационной системы / А. В. Кириллова, Н. В. Доршакова // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5, № 2. – С. 231.
  11. Кириллова, А. В. Особенности электролитного баланса крови при заболеваниях сердечнососудистой системы в условиях Карелии / А. В. Кириллова, Н. В. Доршакова // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5, № 2. – С. 134-136.
  12. Кириллова, А. В. Современное состояние диспансерного наблюдения пациентов с ишемической болезнью сердца / А. В. Кириллова // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5, № 3. – С. 124-128.
  13. Кириллова, А. В. Информационные системы как основная методика повышения эффективности диспансерного наблюдения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А. В. Кириллова, А. В. Гусев, И. П. Дуданов, С. И. Кемпи // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5, № 3. – С. 128-132.
  14. Кириллова, А. В. Изучение эффективности электронной медицинской документации в диспансерном наблюдении пациентов / А. В. Кириллова, А. В. Гусев, И. П. Дуданов // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5, № 3. – С. 133-138.
  15. Кириллова, А. В. Информационная система для диспансерного наблюдения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях / Т. Ю. Кузнецова, Н. В. Русских, Д. В. Гаврилов, А. В. Кириллова, А. В. Гусев, И. П. Дуданов // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5, № 3. – С. 144-146.
  16. Кириллова, А. В. Снижение трудозатрат при диспансеризации пациентов с ишемической болезнью сердца на основе электронной медицинской документации / А. В. Кириллова, А. В. Гусев, И. П. Дуданов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2005. - Т. 6, № 5. – С. 320.
  17. Кириллова, А. В. Информационная система для диспансерного наблюдения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях / Т. Ю. Кузнецова, Н. В. Русских, Д. В. Гаврилов, А. В. Кириллова, А. В. Гусев, И. П. Дуданов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2005. - Т. 6, № 5. – С. 241.
  18. Кириллова, А. В. К вопросу о патогенезе гипертонической болезни и ишемической болезни сердца при дефиците потребления кальция и магния в условиях Севера / А. В. Кириллова, Н. В. Доршакова, И. П. Дуданов // Экология человека. – 2006. - № 1. – С. 3-8.


 





<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.