WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Лечебная тактика при закрытых повреждениях почек у детей

На правах рукописи

ЭЛЬ САБА МОХАМЕД

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.01.19 Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Головко Юлия Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гельдт Вадим Георгиевич,

кандидат медицинских наук

Коновалов Сергей Анатольевич

Ведущая организация: «Московский научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии департамента здравоохранения г. Москвы» (г. Москва)

Защита состоится 25.02.2010 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан “____” _______________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С.В. Фёдоров

Актуальность проблемы. Закрытые повреждения почек у детей наблюдаются от 0.5 до 4% от всех травм в детском возрасте [Brown S.L. et.al., 1998; Гисак С.Н. с соавт., 1998; Осипов И.Б. с соавт., 1999; Газымова Д.М. с соавт., 2002; Головко Ю.И. с соавт., 2002; Петров С.Б., 2002; Ильюшенков А.В., 2003; Соловьёв А.Е. с соавт., 2006; Щитинин В.Е. с соавт., 2006].

Травмы почек у детей всегда рассматривают как тяжёлые повреждения, даже если проявление травмы первоначально мало выражено [Ашкрафт К.У., 1996; Быков И.Н., 2002; Афаунов М.В., 2004].

Вариабельность клинических проявлений закрытых повреждений почек не всегда соответствует степени тяжести травмы. Данный факт является причиной недооценки тяжести закрытого повреждения почек, запоздалой диагностики и неадекватного лечения, завершающегося либо удалением почки, либо вторичным сморщиванием повреждённого органа [Осипов И.Б. с соавт., 1999; Волкова Г.А. с соавт., 2002; Кучинский М.П. с соавт., 2002; Петров С.Б., 2002].

В комплексном обследовании ребёнка, поступившего в стационар с подозрением на закрытое повреждение почек, помимо рутинных, огромное значение имеют визуализирующие методики обследования, к которым относятся: ультрасонография почек в сочетании с допплерографией, инфузионная урография, компьютерная рентгенотомография, почечная ангиография, ретроградная пиелография. Общепризнанным визуализирующим методом диагностики закрытого повреждения почки является инфузионная урография [Баиров Г.А., 1983, Middledrook P.F., 1998]. Многие авторы [Лопаткин Н.А., 1994; Lucs F., 1993; Middledrook P.F., 1998; Багненко С.Ф., 2002] полагают, что инфузионная урография показана всем детям с любой степенью гематурии. Однако нет чётких указаний на этапность проведения визуализирующих методов.

Недостаточно отражены в научной литературе особенности закрытых повреждений аномально сформированных почек и врождённо единственной почки [Волкова Г.А. с соавт., 2002; Газымова Д.М. с соавт., 2002; Кучинский М.П. с соавт., 2002].

Лечебная тактика при закрытых повреждениях почки остаётся одним из спорных вопросов детской урологии. Однозначное мнение среди урологов существует только по лёгким повреждениям (ушибы почек) и крайне тяжёлым (размозжения и отрывы сосудов). Подходы же к более глубоким разрывам паренхимы, а именно они выделяются в классификациях между этими полярными категориями, различны. Спектр мнений по тактике их лечения простирается от экстренного хирургического вмешательств [Cass A.S., 1999, McAleer I.M., 1998] до крайне консервативного ведения таких больных [Baumann L. et.al., 1998; Carvajal Busslinger M.I., 1999; Cheng D.L-W. et.al., 1998; Lazar L. et.al., 1996; Tompson-Fawcett M. et.al., 1996; Wessels H. et.al., 1996; Scott L., 1998].

Часть авторов, хотя и придерживается достаточно активной хирургической позиции, предпочитает первоначально наблюдать за состоянием пациента, то есть, допускают возможность заживления без операции небольших разрывов паренхимы [Teigen C.L. et.al., 1998; Касс А.С., 1999]. Ряд авторов указывает на определённые сроки такого наблюдения: 12-24 часа [Олофинский Л.А., 1994; Haus C.A. et.al., 1998], 48-72 часа [Муравьёв В.Б., 1998].

Требуют дальнейшего изучения вопросы функционального состояния и заболеваний ранее травмированных почек ввиду малой информации по данной проблеме в научной литературе [Monstrey S.G.M. et.al., 1996; Одинак В.М. с соавт., 1993; Латышев М.М. с соавт., 2002; Мазо Е.Б., 2002].



Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблем обследования и лечения закрытых повреждений почек у детей.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с закрытыми повреждениями почек путём разработки алгоритма обследования и лечения в зависимости от характера повреждения.

Задачи исследования:

  1. Изучить структурную характеристику и клинико-лабораторную симптоматику закрытых повреждений почек в детском возрасте.
  2. Проанализировать диагностическую ценность визуализирующих методов исследования: ультрасонографии с допплерографией, компьютерной томографии с трехмерным моделированием, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии.
  3. Разработать оптимальный метод обследования и лечения в зависимости от вида и степени закрытого повреждения почек, с учетом анализа отдаленных результатов.
  4. Изучить особенности клиники, диагностики и лечения закрытых повреждений аномальных и единственных почек.

Научная новизна.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм оптимизации диагностики и лечения закрытых повреждений почек у детей в зависимости от вида повреждения. Впервые установлены и изучены особенности закрытых повреждений аномальных почек у детей и разработаны принципы их лечения. Разработан дифференцированный подход к лечению закрытых повреждений почек у детей на основании оценки полученных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

Практическая значимость. Предложенное поэтапное применение визуализирующих методик, начиная с ультрасонографии с обязательной допплерографией почечного кровотока и последующими компьютерной томографией, почечной ангиографией, будет способствовать верификации диагноза и своевременному рациональному лечению детей. Предложены варианты хирургического лечения разрывов почек, доказано преимущество оперативной коррекции тяжёлых разрывов перед консервативным их лечением. Разработана схема обследования и лечения детей, ранее перенесших закрытое повреждение почек с целью профилактики развития вторичного пиелонефрита, артериальной гипертонии, мочекаменной болезни, дизметаболической нефропатии.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. При обследовании детей с закрытым повреждением почек необходимо поэтапное применение визуализирующих методик: ультрасонографии с обязательной допплерографией, инфузионной урографии, компьютерной томографии, а по показаниям – почечной ангиографии (при тромбозе почечной артерии) и ретроградной пиелографии при разрыве почечной лоханки.
  2. Разрывы почек, за некоторым исключением, предпочтительнее лечить оперативным путём, учитывая преимущества данного вида лечения, а именно опорожнение «урогематомы», гемостаз, оценка жизнеспособности отдельных почечных фрагментов, ушивание разрывов, и, по показаниям, дренирование почек.
  3. Детей, перенесших закрытое повреждение почек, необходимо поставить на диспансерный учёт и обследовать с целью профилактики и лечения возможных осложнений, выявленных в отдалённые сроки после перенесенных закрытых повреждений почек.

Содержание работы.

Материалы исследования.

Для решения поставленной задачи нами изучены результаты клинического обследования и лечения 169 детей с закрытыми повреждениями почек в возрасте от 1 года до 17 лет за период с 1988 – 2008 гг. Отдалённые результаты лечения изучены у 107 пациентов.

В зависимости от примененной схемы обследования и лечения дети были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 87 детей, обследование и лечение которых проводилось по общепринятой схеме, во вторую группу 82 ребенка, обследованных по предложенной нами схеме.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

пол Возраст больных 1 группа (n=87) II группа (n=82)
мальчики Девочки Мальчики Девочки
До 3-х лет 1 1
От 4 до 6 лет 5 1
От 7 до 11 лет 27 9 28 12
От 12 до 17 лет 29 14 31 11
Всего 62 25 59 23

При анализе методом Фишера в группах больных, обследование и лечение которых проводилось по общепринятой схеме и схеме обследования и лечения предложенной нами, достоверных различий по полу и возрасту не было. В то же время следует отметить, что наиболее частый возраст получения закрытого повреждения почек колеблется от 12 до 17 лет –85 детей (50,3%), в возрасте от 7 до 11 лет – 76 (44,7%). Соотношение девочек и мальчиков составило 1:3 (p<0,05).

По механизму получения закрытого повреждения почек дети распределились следующим образом: падение с высоты – 99(58,5%), автокатастрофа – 32 (19%), избиение – 24 (14,2%), спортивная травма – 9 (5,3%), прочие – 5 (3,1%).

Таблица 2

Распределение больных по срокам поступления

Сроки поступления < 6 часов 6 – 12 часов 12 -24 часа 2 суток >2 суток
Количество наблюдений 47(27,8%) 41(24,3%) 38(22,5%) 21(12,4%) 22(13%)

Таким образом, более 25% пациентов госпитализированы на вторые сутки и позже.

Контрольное обследование в отдалённые сроки после лечения детей с закрытым повреждением почек проведено у 107 пациентов (63,3%) в сроки от 4 месяцев до 3 лет. Из них, 62 (58%) обследованы в сроки от 10 месяцев до полутора лет, 22 пациента (20.5%) обследовались 2 и более раз.

Методы исследования.

Всем детям, находившимся в стационаре, проводилось общеклиническое, клинико-лабораторное обследование и применялись визуализирующие методы исследования. Ультрасонография в качестве скринингового метода проводилась всем пациентам эхокамерами Aloka Ascon (3,5 МГц) и Logiq–400 (6–7 МГц). Допплерография сосудов почек проводилась на аппарате Logiq–400 (3,5 МГц).

Инфузионная урография проводилась всем пациентам на рентгеновской установке Neo Duo Max и Medics R. Целью проведения инфузионной урографии являлось определение характера и объёма повреждений, уточнение её функции, а также наличие и анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки. По данным ряда авторов, чувствительность метода колеблется от 72 до 90%. Основными причинами снижения чувствительности данного метода является динамический илеус, возникающий как реакция кишечника на травму почки, снижение перфузии в травмированной почке, причём эти изменения нарастают с течением времени. Именно поэтому инфузионная урография наиболее информативна в первые 4 часа после травмы. Инфузионная урография в экстренном порядке проводилась без проведения пробы на чувствительность к контрастным веществам и без очистительной клизмы. Для этой цели использовались контрастные вещества, не вызывающие аллергических реакций – омнипак и ультравист. Количество контрастного вещества рассчитывалось в зависимости от возраста и веса ребёнка и смешивалось с равным количеством 5% раствора глюкозы. После проведения обзорной рентгенограммы почек и последующего внутривенного введения контрастного вещества урограммы проводились на 1 минуте, 7 минуте, 15 минуте, 30 минуте. При отсутствии информации о характере травмы проводились отсроченные урограммы – от 45 минут до 2 часов индивидуально.

Компьютерная томография производилась на томографе «Somatom AR.C» фирмы «Siemens». Данный метод исследования позволяет выявить 3 основных типа изменений в травмированной почке: ушиб, разрыв и инфаркт, а кроме того, позволяет точно установить локализацию инородных тел в забрюшинном пространстве, оценить их взаимоотношение с крупными сосудами и собирательной системой.

При наличии подозрений на разрыв полостной системы почек проводилась ретроградная пиелография.

При необходимости оценить кровоснабжение почек, выявить повреждённые сосуды, тромбы в них и место разрыва проводилась почечная ангиография.

Статистическая обработка материала. Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обрабатывались методами вариационной статистики с использованием стандартного пакета «Анализ данных». Во всех группах для каждого исследуемого показателя определялись: среднее значение параметра, достоверность различий (t–критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибка среднего. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р, меньшей или равной 0,05. Оценка различий встречаемости клинических характеристик в обеих группах проводилась с использованием 2–теста.

Результаты исследования и их обсуждение.

Симптомы закрытых повреждений почек у детей нами разделены на общие и местные. Общие симптомы: внутреннее кровотечение, падение АД, лейкоцитоз, анемия. Признаки анемии и артериальной гипотензии отмечены у 43 (23,3%) пациентов с разрывами почек и сопутствующими повреждениями других органов. Лейкоцитоз крови более 9 тысяч, как реакция организма на повреждение паренхиматозного органа, выявлен у 55% больных. Из них при разрывах почек лейкоцитоз отмечен у 71,1%, при ушибах – в 47% наблюдений. Таким образом, лейкоцитоз крови явился признаком не только при разрывах, но также и при ушибах почек.

К местным симптомам относятся: боль, пальпируемая урогематома, макро- и микрогематурия, мочевой затёк в забрюшиное пространство.

Болевой синдром отмечен у 159 (91%) пациентов. Крайне выраженный болевой синдром отмечен у 6 (3.5%) больных с сочетанными повреждениями почек и органов брюшной полости.

Пальпируемая урогематома в области травмированной почки – вследствие затёка крови и мочи, была определена у 15 пациентов (9%) с «классической» картиной разрыва паренхимы почки и почечной лоханки, и сочеталась с макрогематурией, болью, выраженной локальной симптоматикой.

Гематурия – кардинальный симптом закрытого повреждения почек – отмечен у всех пациентов. По степени интенсивности и времени появления гематурия разделена на следующие группы.

Таблица 3

Распределение пациентов по видам гематурии

Виды гематурии 1 группа (n=87) II группа (n=82) Р Всего %
1 Ранняя 85 73 Р>0,1 158 93,2
2 Отсроченная 2 7 Р>0,05 9 5,5
3 Поздняя или вторичная 2 Р>0,05 2 1,3
4 Микрогематурия 72 76 Р>0,1 148 87,6
5 Макрогематурия 16 5 Р>0,05 21 12,4
6 Артериальная 40 46 Р>0,1 86 50,1
7 Венозная 35 48 Р>0,1 83 49,9




При ушибе почек микрогематурия (25 эритроцитов в поле зрения) отмечена у 87,6% пациентов, тогда как при разрывах почек превалировала макрогематурия – 12,4%. Поздняя (вторичная) гематурия – редкое, но тяжёлое осложнение, наблюдалось у 1,3% пациентов в сроки от 8 до 18 суток после травмы. Оценивая динамику гематурии в отдельных группах больных в процессе лечения мы отметили, что положительная динамика в процессе консервативного лечения ушиба почки и оперативного лечения разрыва почки примерно одинакова – начиная с 4 до 7 суток гематурия значительно уменьшалась. В группе детей с разрывом почки, леченных консервативно, гематурия уменьшалась, начиная с 6-10 суток.

С помощью визуализирующих методов было обследовано 169 детей с закрытыми повреждениями почек. В том числе инфузионная урография произведена у 141(82.6%) пациента, ультрасонография с допплерографией почек – у 169(100%), компьютерная томография почек – у 21(12.5%), ретроградная пиелография - у 3(1.8%). Сочетание различных визуализирующих методик исследования использовано у 118(73.3%) пациентов.

Ультрасонография произведена всем пациентам. Отсутствие признаков закрытого повреждения почки, по данным ультрасонографии, отмечено у 37 (21,3%), из них у 22 с ушибом почки и неглубокими разрывами паренхимы. У преимущественного количества детей (132 пациента – 78%) были признаки закрытого повреждения почек: отёк паренхимы, субкапсулярная гематома, признаки нарушения целостности почечной капсулы, солитарные и множественые разрывы почек,умеренный и значительный затёк в околопочечное пространство - у 15 (8,8%), деформация групп чашечек у 16 (9,5%). Допплерография почек выявила нарушение почечного кровотока у 73 (46,7%) пациентов, из них - тотальное отсутствие кровотока - у 9 (5,3%).

Инфузионная урография – произведена у всех пациентов. Показанием к проведению инфузионной урографии было наличие признаков закрытого повреждения почки. В таблице 4 представлены рентгенурологические признаки закрытого повреждения почек по данным инфузионной урографии.

Таблица 4

Частота встречаемости рентгенурологических признаков закрытого повреждения почек по данным инфузионной урографии

Характер повреждения почек рентгенологические признаки закрытого повреждения почки Кол-во наблюдений %
I Ушиб почки
1 Отёк паренхимы при ушибе или при разрыве капсулы почки Нечёткость контуров почки 102 72,3
2 Отёк и мелкие надрывы в области малых чашечек Небольшие скопления контраста у форникальных зон 32 22,7
3 Временное снижение функции почки Замедление контрастирования и эвакуации контраста из почки 59 41,8
4 Временное отсутствие функции почки Значительное снижение или отсутствие функции почки 32 22,7
II Разрыв почки
5 Разрыв с проникновением в полостную систему почки Стойкая деформация отдельных групп чашечек, ампутация одной или двух групп чашечек 34 24,1
6 Солитарный разрыв почки Бесформенные пятна контраста вместо лоханки или чашечки 22 15,6
7 Глубокие множественные разрывы или размозжение почки Большие бесформенные пятна контраста в проекции почки 6 4,3
8 Разрыв паренхимы и полостной системы почки с образованием урогематомы Отсутствие контура m.Psoas, смешение почки латерально вверх или вниз, «истончение», выпрямление мочеточника 63 37,2
9 Отрыв мочеточника от лоханки Затёк контраста в медиальное околопочечное пространство по ходу проекции мочеточника 1 0,6
10 Тромбоз почечной артерии Отсутствие функции почки 4 3,2

При анализе произведенных урограмм выяснено, что ложноположительные результаты отмечены в 18(10,9%) исследованиях (р<0,05), ложноотрицательные – у 10(5,4%) больных (р<0,05), истинноположительные – у 47(27,4%) (р<0,05), истинноотрицательные – у 68(40,2%)(р<0,05), неинформативные – у 26(15,1%)(р<0,05). Таким образом, точность диагностики при проведении инфузионной урографии отмечена в 68,6% наблюдений. Получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов у 31,4% больных явилось показанием для уточнения диагноза с применением других визуализирующих методик.

Компьютерная томография проведена 21 пациенту с подозрением на разрыв почки, при этом выявлен ушиб почки – у 8, ушиб аномальной почки – у 4, субкапсулярная гематома - у 2, субкапсулярный разрыв – у 4, разрыв паренхимы почки без повреждения чашечно-лоханочной системы – у 3 больных. На основании полученных данных, мы считаем, что компьютерная томография даёт наиболее чёткую информацию о характере травмы.

Ретроградная пиелография, произведенная у 5 пациентов с подозрением на разрыв чашечно-лоханочной системы, выявла разрыв лоханки (3), свищ в области пиелоуретерального сегмента (1), стеноз шейки верхней чашечки (1).

Почечная ангиография позволяет оценить кровоснабжение почек, выявить повреждённые сосуды, наличие тромбов в них, место разрыва, массивность гематурии. Ангиография по неотложным показаниям проведена у двух больных с диагнозом посттравматический тромбоз почечной артерии.

При анализе собственных данных о характере и степени травмы почек нами использована «Унифицированная классификация повреждений почек» (1989).

Таблица 5

Рспределение больных по степени и характеру закрытых повреждений почек

Степень Количество детей Характер закрытых повреждений почек 1 группа (n=87) II группа (n=82) Р
I 106(61,3%) Ушиб почки 71(42,6%) 35(21%) (р<0,05)
II 10 (7,5%) Подкапсульный разрыв почки 5 (3%) 5 (3%) (р>0,1)
III 47 (27,7%) Разрыв паренхимы почки 5(3%) 24 (12,6%) (р<0,05)
Разрыв паренхимы и чашечно-лоханочной системы 4(2,4%) 9 (5,4%) (р>0,05)
Отрыв полюса почки 1(0,6%) 2 (1,2%) (р>0,05)
Изолированный разрыв почечной лоханки 3 (1,8%) (р<0,05)
Отрыв мочеточника 1 (0,6%) (р>0,05)
IV 4 (2,3%) Тромбоз почечной артерии 4 (2,3%) (р<0,05)
V 2 (1,2%) Размозжение почки 1(0,6%) 1 (0,6%) (р>0,05)
Всего 169 (100%) Всего

Как следует из данных таблицы 5 повреждения почек I – II степени составили 119 (68,8%) случаев, а III – V ступени – 54 (31,2%). Характер повреждений был установлен на основании обследования и данных оперативного лечения. В первой группе достоверно чаще ставился диагноз ушиб почки (p<0,01).

Обобщение данных проведенного обследования детей с закрытыми повреждениями почек при помощи визуализирующих методик позволило сделать следующие выводы:

  1. При клинико-лабораторных данных, характерных для ушиба почек, необхоёдимо провести ультрасонографию почек с обязательной допплерографией почечных сосудов. Отсутствие признаков повреждения почек и неизменённый почечный кровоток подтверждают ушиб почки и исключают применение других визуализирующих методик.
  2. Наличие ультрасонографической картины, характерной для различной степени разрыва (околопочечная или субкапсулярная гематома, нарушение целостности паренхимы, деформация полостной системы почки), является показанием для проведения инфузионной урографии.
  3. При данных ультрасонографии почек без признаков повреждения, но с резким снижением или отсутствием почечного кровотока, необходимо исключить два вида закрытого повреждения: а) ушиб почки с временным снижением функции за счёт спазма почечных сосудов, данная ситуация возможна в течение 10 часов после полученной травмы; б) тромбоз почечной артерии, когда почка, без явных признаков повреждения, перестаёт функционировать вследствие нарушения кровообращения, приводящее к некробиозу почки. Вышеуказанная ультрасонографическая картина требует неотложного продолжения обследования в виде назначения инфузионной урографии, компьютерной томографии или ангиографии.
  4. Инфузионная урография является наиболее доступным и достаточно информативным методом при обследовании детей с закрытым повреждением почек. В 68,7% случаев инфузионная урография даёт истинноположительные результаты, в случаях недостаточной информации (по данным инфузионной урографии) необходимо применение дальнейших визуализирующих методик.
  5. Проведение компьютерной томографии почек у 12,4% больных позволило уточнить характер закрытого повреждения почки и решить вопрос о лечебной тактике.
  6. Наличие мочевого затёка (по данным инфузионной урографии) при разрыве почечной лоханки, отрыве мочеточника, наличие мочевого свища после операции ушивания почки, является показанием для проведения ретроградной пиелографии.
  7. Изолированное повреждение почечной лоханки при гидронефрозе не всегда возможно определить при инфузионной урографии в связи со снижением функции почки в следствие травмы и аномалии. В подобной ситуации проведение компьютерной томографии или ретроградной пиелографии позволило уточнить диагноз у 5,4% пациентов.
  8. Почечная ангиография, как ценный диагностический метод, определяющий архитектонику почечных сосудов и почечный кровоток, уточняет наличие тромбов не только в сосудах почечной ножки, но и в сосудах 2 и 3 порядка.

Лечебная тактика при закрытых повреждениях почек у детей.

Лечебная тактика в отношении пациентов с закрытым повреждением почек была следующая: все пациенты с подозрением на закрытое повреждение почек были госпитализированы. При ушибе почек у 106 (62,3%) больных проводились консервативные мероприятия: гемостатические средства, антибиотики, витамины, периодический контроль общих анализов мочи и крови, ультрасонография и допплерография. 13(7,6%) пациентов с субкапсулярными повреждениями почек – так же лечились консервативно.

Хирургическому лечению подверглись 54 (30,2%) детей с разрывами почек. Основополагающее значение для выбора лечебной тактики имели результаты визуализирующих методов обследования – инфузионной урографии, компьютерной томографии.

Таблица 6

Распределение больных по видам операций

Виды операций 1 группа (n=87) II группа (n=82) Всего %
1 ушивание разрыва почки 11 21 32 59
2 резекция почки и ушивание разрывов почки 2 2 4 7,4
3 нефрэктомия 4 4 8 14,8
4 ушивание разрыва лоханки 1 1 1,8
5 операция при отрыве мочеточника 1 1 1,8
6 пластика пиелоуретерального сегмента при ушибе почки 1 2 3 5,5
7 попытка реканализации почечной артерии 1 1 1,8
8 ревизия почки 2 2 4 7,4
9 сочетанные операции на почках и других органах 7 5 12 7,2
Всего 27 39 66 100

Как видно из таблицы, во второй группе чаще применялась активная хирургическая тактика (р<0,05).

Локализация и количество разрывов почек. Из 32 пациентов солитарные разрывы почки отмечены у 18, два и более разрыва - у 11, размозжение почки – у 2 больных. Наиболее часто наблюдаемой локализации разрывов – средняя треть почки – наблюдалась у 14 пациентов.

Хирургическая ревизия травмированной почки по неотложным показаниям проводилась у 43 (79,6%) пациентов, в том числе критическое состояние ребёнка, вызванное массивным кровотечением из почки – 7; быстрое увеличение размеров урогематомы – 5; продолжающееся кровотечение из травмированной почки, по данным динамических исследований красной крови и интенсивности гематурии, несмотря на активное консервативное лечение – 5; рентгенологические признаки глубокого разрыва или разрывов почки -15.

Хирургическое лечение разрывов почек в отсроченном порядке проводилось у 11 (16,6%) пациентов по следующим показаниям: отсутствие положительной динамики при консервативном лечении – у 2; признаки экстравазации мочи (мочевой ”затёк”) – у 3; гнойное воспаление травмированной почки – у 2; признаки разрыва лоханки гидронефротически трансформированной почки – у 3 и признаки отрыва мочеточника – у 1, не диагностированные своевременно.

Показаниями к дренированию травмированных почек были у 7 (12,9%) пациентов, в том числе: гидронефроз повреждённой почки -3 ;острый посттравматический пиелонефрит – 2; отрыв мочеточника – 1; множественные разрывы почки - 1. Дренирование осуществлялось путём нефростомии – 4, пиелостамии – 3.

Нефрэктомия при закрытом повреждении почки проведена у 8 пациентов (14,8%) по следующим показаниям: множественные разрывы почки с обильным кровотечением, которое невозможно было остановить в процессе проведения операции – у 4; посттравматический тромбоз центральной почечной артерии с последующим некробиозом и сморщиванием почки - у 4 больных.

Непосредственные послеоперационные осложнения отмечены у 7 пациентов (12,2%). Виды осложнений: нагноение послеоперационной раны; острый посттравматический пиелонефрит; длительное выделение мочи из раны.

Травмы аномальных почек. Аномальные почки легче подвергаются травматическому воздействию вследствие повышенного внутрилоханочного давления (гидронефроз, мегауретер), необычного расположения (S-,L-образная почка), близкого соседства с костными структурами позвоночника и таза, от соприкосновения с которыми травмируется аномальная почка. Травмы аномальных почек обнаружены у 23 пациентов (13,5%).

Таблица 7

Частота и виды почечных аномалий при закрытом повреждении почки

Вид сопутствующей аномалии Кол-во %
1 Гидронефроз 7 30,4
2 Обструктивный мегауретер 3 13
3 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 8,7
4 Удвоение почек 5 21,7
5 Подковообразная почка 1 4,3
6 L-образная почка 3 13
7 Солитарная киста почки 1 4,3
8 Врожденно единственная почка 3 13
Всего 23 100

Наиболее частой патологией при закрытом повреждении почек была обструктивная уропатия (гидронефроз + обструктивный мегауретер – у 10(44%) больных). У 15 пациентов(65%) аномалии почек были выявлены впервые при обследовании по поводу закрытого повреждения почки.

В результате комплексного обследования выявлен следующий характер повреждений аномальных почек: ушиб – 14, разрыв паренхимы и лоханки – 5, размозжение почки – 1, изолированный разрыв почечной лоханки – 3.

Рентген-урологические признаки при закрытом повреждении аномальных почек зависят от вида аномалии и от степени снижения функции аномальной почки. Оперировано 11 детей с травмой аномальных почек. В таблице 8 отражён характер операций при закрытых повреждениях аномальных почек.

Таблица 8

Распределение больных по характеру оперативных вмешательств

Характер оперативных вмешательств Кол-во
1 Ушивание разрывов почки 3
2 Ушивание почечной лоханки 2
3 Нефрэктомия 4
4 Операция Андерссена 2
Всего 11

Редко наблюдаемые травмы почек у детей. Посттравматический изолированный тромбоз почечной артерии, как редкий и тяжёлый вид травмы у детей, диагностирован у четырёх пациентов (2,3%). Его особенностью является несоответствие ранних клинических симптомов и тяжести повреждения органа. Механизм получения травмы следующий: удар передней брюшной стенкой при падении на асфальт с небольшой высоты – у 2 больных, сочетанная дорожно-транспортная травма – разрыв селезёнки – у 1, разрыв селезёнки, желудка и ушиб лёгкого – у 1 пациента.

Изолированное повреждение мочеточника. Отрыв мочеточника – редкий и тяжёлый вид травмы, требующий неотложного обследования и правильной трактовки полученных данных. Лечение заключалось в неотложной операции с наложением пиелоуретероанастомоза и обязательной нефростомией.

Отдалённые результаты лечения детей с закрытыми повреждениями почек. Контрольное обследование в отдалённые сроки после лечения детей с закрытыми повреждениями почек произведено у 107 пациентов (63,3%) в сроки от 4 месяцев до 3 лет. Из них 62 (58%) обследованы в сроки от 10 месяцев до полутора лет, 22 пациента (20.5%) обследовались 2 и более раз.

Пациентов, леченных консервативно было 69(64.5%), из них у 53 был ушиб почки, у 8 - субкапсулярный разрыв почки, у 8 – разрыв почки. В таблице 9 отражены результаты обследования детей в отдалённые сроки после консервативного лечения закрытого повреждения почки.

Таблица 9

Результаты обследования детей в отдалённые сроки после консервативного лечения закрытого повреждения почки

Первичный диагноз Кол-во % Результаты обследования в отдалённые сроки 1 группа II группа p
1 Ушиб почки 53 76,8 Без патологии 12 27 0,033
лейкоцитурия 4 0,05
оксалурия 1 0,063
нефроптоз I-ст 1 1 0,1
деформация ЧЛС 3 1 0,04
киста почки 1 0,063
мочекаменная болезнь 1 1 0,1
2 Субкапсулярный разрыв почки 8 11,6 Без патологии 2 2 0,1
умеренная гипоплазия почки 1 0,063
повышение АД 1 0,063
лейкоцитурия 1 1 0,1
3 Разрыв почки 8 11,6 Без патологии 1 0,1
лейкоцитурия 1 0,1
деформация ЧЛС 1 1 0.1
нефункционирующая «малая» почка 4 0,05
Всего 69 100 28 41

Отдалённые результаты консервативного лечения детей с ушибом и субкапсулярным разрывом почки у 83,7% показали удовлетворительное анатомо-функциональное состояние почек. Выявленные у 12,3% детей такие признаки как деформация ЧЛС, киста почки малых размеров, умеренная лейкоцитурия – не снижали функциональное состояние ранее травмированной почки. Лишь у 5% была диагносцирована мочекаменная болезнь (2), артериальная гипертензия (1), потребовавшие дальнейшего обследования и лечения.

Пациентов, перенесших операцию по поводу закрытого повреждения почки было 38(35.5%), из них 8 перенесли нефрэктомию. В таблице 10 отражены результаты обследования детей с закрытым повреждение почки в отдалённые сроки после оперативного лечения.

Таблица 10

Результаты обследования детей с закрытым повреждением почек

в отдалённые сроки после оперативного лечения

Первичный диагноз Кол-во % Результаты обследования в отдалённые сроки 1 группа II группа Р
1 Разрыв почки (ушивание) 26 79 Без патологии 5 12 0,031
гипоплазия почки 1 1 0,1
деформация ЧЛС 2 1 0,07
лейкоцитурия 3 1 0,05
2 Разрыв нижнего полюса (резекция почки) 3 7,9 Без патологии 1 2 0,08
3 Разрыв лоханки единственной почки (ушивание) 1 2,6 Без патологии - 1 0,05
4 Размозжение почки, тромбоз почечной артерии (нефрэктомия) 8 21 Анатомо-функциональное состояние единственной почки без патологии 4 4 0,1
Всего 38 100 16 22

На основании изучения отдалённых результатов оперативного лечения детей с закрытыми повреждениями почек сделано следующее заключение: из 34 обследованных у 73,5% анатомо-функциональное состояние травмированной почки было удовлетворительным. Выявленная патология (4) не несла фатальной угрозы для функции почки.

На основании проведенных исследований и выполненных операций разработан лечебно-диагностический алгоритм оптимизации диагностики и лечения закрытых повреждений почек у детей (рис. 1).

Наличие в анамнезе факта травмы.

Госпитализация в урологическое отделение

Осмотр:

выявлены ссадины и гематомы ссадины и гематомы отсутствуют

Клинико-лабораторное обследование

Без патологии

Микрогематурия

макрогематурия

УЗИ органов брюшной полости. забрюшинного пространства, допплерография сосудов почек

Выявлено повреждение почечной паренхимы, почечный кровоток нарушен Выявлено повреждение почечной паренхимы, почечный кровоток не нарушен Повреждение почечной паренхимы не выявлено, почечный кровоток не нарушен

инфузионная урография

выявлен «затек» контрастного вещества Функция почки снижена или отсутствует Функция почки не нарушена

Компьютерная томография

для топической диагностики

уровня повреждения

мочевыводящих путей.

Ретроградная пиелография

для топической диагностики

уровня повреждения

мочевыводящих путей.

Почечная ангиография

для исключения тромбоза

почечной вены

Оперативное лечение. Консервативное лечение

Рис.1 Лечебно-диагностический алгоритм оптимизации диагностики и лечения закрытых повреждений почек у детей

Выводы.

  1. Поэтапное применение визуализирующих методов позволяет своевременно установить характер и степень закрытого повреждения почек, что сокращает количество осложнений в отдаленные сроки с 12,3% до 5%.
  2. Степень закрытых повреждений почек у детей в проведенных исследованиях была следующей: I-II степень – 116 (68,6%), III степень – 47 (27,8%), IV-V степень – 6 (3,6%).
  3. Инфузионная урография и рентгеновская компьютерная томография уточняют локализацию и степень повреждения, что позволяет оценить состояние почки и выработать оптимальную тактику лечения.
  4. Закрытые повреждения аномальных почек составляют 13,5% в общем количестве травм и имеют ряд клинических особенностей, зависящих от вида аномалии. Наиболее часто подвержены травмам обструктивные уропатии.

Практические рекомендации.

  1. Детям с подозрением на закрытое повреждение почек необходимо поэтапное применение визуализирующих методов обследования.
  2. Ультрасонография с обязательной допплерографией почечного кровотока показана всем детям с закрытыми повреждениями почек.
  3. При повреждении почечной паренхимы и нарушении почечного кровотока показано проведение инфузионной урографии.
  4. Для уточнения вида, уровня и степени закрытого повреждения почки и выработки рациональной хирургической тактики показано проведение компьютерной томографии, ретроградной пиелографии и ангиографии.
  5. При хирургическом лечении закрытых повреждений аномальных почек показана одномоментная коррекция травмы и почечной аномалии.

Список основных работ по теме диссертации.

  1. Сравнительный анализ визуализирующих методов исследования при закрытых повреждениях почек у детей / М. Эль Саба, А.В. Ильюшенков, Ю.И. Головко // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице, - Санкт-Петербург. 2004. - C. 174.
  2. Закрытые повреждения почек в детском возрасте / М. Эль Саба, Ю.И. Головко, М.П. Кучинский // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. VI Рос. Конгресса. – М., 2007, - C. 89-90.
  3. Лечебная тактика при закрытых повреждениях почек у детей / М. Эль Саба, Ю.И. Головко, М.П. Кучинский // I съезд детских урологов-андрологов: матер. Съезда. - М., 2008 - C. 32.
  4. Отдалённые результаты лечения закрытых повреждений почек у детей / М. Эль Саба, Ю.И. Головко, М.П. Кучинский // I съезд детских урологов-андрологов: матер. Съезда. - М., 2008, - С. 33.
  5. Особенности диагностики и лечения травм аномальных почек и редко наблюдаемые травмы почек у детей / М. Эль Саба, Ю.И. Головко, М.П. Кучинский, Н.А. Филатова // I съезд детских урологов-андрологов: матер. Съезда. - М., 2008, - С. 34.
  6. Редко наблюдаемые травмы почек у детей / М. Эль Саба, Ю.И. Головко, М.П. Кучинский // Поучительные наблюдения в детской хирургии и педиатрии: матер. XIX респ. семинар по детской хирургии с травматологией. - Петрозаводск, 2008. - С. 9-10.
  7. Закрытые повреждения аномалийных почек у детей / Ю.И. Головко, М.П. Кучинский, М. Эль Саба, Б.Дж. Азизов // Известия Академии наук Республики Таджикистана: науч.-практ. журн. – 2009. - №3 (168), - С. 86-91.


 





<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.