Влияние натяжной и ненатяжной паховой герниопластики на показатели качества жизни у мужчин
На правах рукописи
ВНУКОВ Павел Владимирович
ВЛИЯНИЕ НАТЯЖНОЙ И НЕНАТЯЖНОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У МУЖЧИН
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж–2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Шептунов Юрий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович
доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится “____” октября 2007 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «______» _____________________ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Грыженосители составляют около 4-5% населения. Не менее 70% грыж – паховые. Частота рецидива по данным разных авторов составляет от десятых долей процента до 30% при сложных формах (Тимошин А.Д., и соавт., 2000; Воскресенский П.К., Емельянов С.И. и соавт., 2002; Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2004; Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005; Глухов А.А., 2006).
У больных мужского пола паховое грыжесечение выполняется в непосредственном контакте с семенным канатиком и может быть причиной более или менее выраженных изменений в паховой области и мошонке, которые не способствуют улучшению качества жизни больного после операции. Это - и синдром хронической боли, и нарушения половой функции, и снижение фертильности (Емельянов С.И. и соавт. 2000; Зотов В.А., 2000; Stengel, 1998; Laurie, 2004). В связи с этим понятие качества жизни связанного со здоровьем (КЖСЗ) в оценке эффективности пахового грыжесечения у мужчин имеет не меньшее значение, чем частота рецидива.
В настоящее время в вопросе о влиянии паховой герниопластики на КЖСЗ существует много неясностей и противоречий. Так по данным немецких исследователей улучшение КЖСЗ у пациентов после пахового грыжесечения в целом не доказано (Zieren, 2003). Несомненно то, что у части больных после оперативного вмешательства в отдалённом послеоперационном периоде формируется синдром хронической боли, частота которого варьирует при натяжной пластике пахового канала от 10 до 50% (Егиев В.Н., Емельянов С.И., 2002; Северин В.И., 2002; Новиков К.В., 2003), при ненатяжной от 1 до 30% (Leardi, 2003; Poobalan, 2003). Вероятность развития этого осложнения зависит от травматичности вмешательства, вида герниопластики, массы протеза, физических и химических его характеристик (Amid, 2005; McCarthy, 2005). Не прекращаются исследования по изучению воспалительной реакции, которая имеет место в окружающих имплант тканях (Кошелев П.И., Глухов А.А., 2006; Peiper, 2005). Поскольку ненатяжные методы обладают рядом недостатков, связанных прежде всего с наличием инородного тела в организме человека, постоянно идёт поиск оптимального способа пластики пахового канала местными тканями (Жебровский В.В. и соавт., 1995; Боброва Н.В., Любых Е.Н., Стрыгин О.В, 1998; Егиев В.Н., Емельянов С.И., Рутенбург Г..М., 2002).
Таким образом, несмотря на многолетнюю историю и десятки предложенных операций, проблема хирургического лечения паховых грыж у мужчин не теряет своей актуальности по сей день. В связи с развитием герниологии и всё более широким использованием сетчатых эндопротезов, а также с появлением новых методов оценки эффективности того или иного способа, возникают новые вопросы, требующие изучения и ответа. Поэтому исследование качества жизни у мужчин после паховой герниопластики и поиск путей его улучшения является актуальной проблемой современной хирургии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение качества жизни мужчин с паховой грыжей путём обоснованного выбора менее травматичного и более физиологичного ненатяжного способа герниопластики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Изучить отдалённые результаты операций по поводу паховой грыжи, выполненных натяжным и ненатяжным способами, методом анкетирования и контрольного клинического обследования пациентов.
- Сравнить качество жизни больных с паховой грыжей, а также пациентов, перенесших паховое грыжесечение способами Postempski-Kirsсhner и Lichtenstein.
- Разработать новый способ ненатяжной паховой герниопластики для больных с утолщением семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала.
- Разработать устройство для определения упругих свойств ткани яичка для регистрации атрофических изменений в нём.
- Выделить ведущий фактор возникновения патологических изменений в тестикулах в отдалённом периоде у лиц, перенесших паховое грыжесечение.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучено качество жизни у мужчин после натяжной и ненатяжной паховой герниопластики. Впервые проведено сравнительное изучение отдалённых результатов пахового грыжесечения, выполненного способами Postempski-Kirsсhner и Lichtenstein с использованием опросника MOS SF-36 и антропометрических исследований органов мошонки.
Разработан новый способ ненатяжной паховой герниопластики (приоритетная справка № 014420 от 09.04.2007).
Разработана шкалированная анкета для оценки отдалённых результатов пахового грыжесечения у мужчин (р. п. № 6046 от 19.08.2006).
Впервые доказано, что изменения некоторых параметров яичка на стороне грыжи по сравнению с противоположным более выражены у больных, перенесших паховое грыжесечение, чем у грыженосителей.
Разработан способ оценки упругих свойств ткани яичка (р. п. № 6044 от 15.07.2006), а также устройство для осуществления данного измерения –орхотензометр (патент на полезную модель № 61108 от 15.09.2006).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведена сравнительная оценка отдалённых результатов натяжной и ненатяжной паховой герниопластики, итоги которой позволят практическому врачу принять правильное решение при выборе способа завершения грыжесечения.
Предложена модификация операции Lichtenstein для укрепления внутреннего кольца пахового канала.
Предложена анкета для оценки эффективности оперативного лечения паховой грыжи у мужчин.
Разработан метод орхотензометрии для характеристики упругих свойств тестикул.
Применение результатов ретроспективного анализа с определением параметров качества жизни, оценкой отдалённых результатов грыжесечения, количества рецидивов позволило в 95% грыжесечений обоснованно предпочесть ненатяжную герниопластику – операцию Lichtenstein.
Такая тактика при отсутствии послеоперационной летальности позволила в сроки наблюдения до 5 лет избежать рецидивов, на 1,5 дня сократить приём обезболивающих препаратов, на 6 часов раньше активизировать больных, на 46% уменьшить количество осложнений и на 37,7% улучшить физическое функционирование, на 58,5% ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием и на 22,8% телесную боль.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Паховое грыжесечение с герниопластикой способом Lichtenstein по сравнению с операцией Postempski-Kirschner сопровождается меньшим числом рецидивов и осложнений раннего и отдалённого послеоперационного периода.
- Разработанный способ ненатяжной паховой герниопластики позволяет снизить травматичность операции и уменьшить вероятность рецидива.
- Улучшение качества жизни грыженосителей более эффективно достигается применением сетчатого эндопротеза при герниопластике.
- При сроке пахового грыженосительства до 1,5 лет изменения в яичке на стороне грыжи менее выражены, чем в отдалённом периоде после грыжесечения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертации внедрены в практическую медицину в следующих формах:
Полезная модель “Орхотензометр”. Патент RU 61108 U1 от 15.09.06.
Изобретение “Способ ненатяжной паховой герниопластики”. Приоритетная справка № 014420 от 9.04.2007.
По результатам исследования оформлено 2 рационализаторских предложения, опубликована 21 работа.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МУЗ "Центральная городская клиническая больница" г. Липецка, Областной клинической больницы г. Липецка, МУЗ «Елецкая ЦРБ» и МУЗ "Больница имени Семашко" г.Ельца Липецкой области, института герниологии Воронежской ГМА им. Н.Н. Бурденко на базе Больницы скорой медицинской помощи №1 г.Воронежа, а также используются в учебном процессе кафедры хирургии №1 ИПМО Воронежской ГМА им. Н.Н.Бурденко.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения и научные результаты диссертационной работы доложены на региональной конференции Липецкой области “День науки” (2005), Международном хирургическом конгрессе “Новые технологии в хирургии” (2005), Научно-практических конференциях молодых хирургов Липецкой области (2006, 2007), I Всероссийской конференции молодых учёных (2007), на заседаниях научно-практического общества хирургов Липецкой области (2007), межкафедральном совещании кафедр хирургического профиля ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2007).
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа.
Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 39 рисунками. Список литературы содержит 261 источников, из них 183 отечественных и 78 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании приняло участие несколько групп больных мужского пола. Название и состав этих групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
Группы исследования
| Индекс группы | Состав группы | Кол-во больных | Средний возраст |
| 0к | Здоровые добровольцы | 10 | 44,3±4,5 |
| Iк | Больные с односторонней паховой грыжей | 19 | 47,4±4,6 |
| IIP-K | Оперированные способом Postempski-Kirschner | 139 | 63,8±8,7 |
| IIIL | Оперированные способом Lichtenstein | 115 | 54,4±6,2 |
| IIILm | Оперированные разработанным модифицированным способом Lichtenstein | 10 | 56,3±4,2 |
| Всего | 293 | 53,2±5,4 |
Изучение показателей качества жизни проводили среди пациентов в возрасте до 60 лет. На следующем рисунке показана возрастная структура групп исследования.
Рис.1.Возраст больных в группах
Сроки грыженосительства у пациентов составили от 1 месяца до 10 лет. Однако, большинство больных оперированы в сроки до 2 лет с момента выявления грыжи (рис.2).
Рис.2.Сроки грыженосительства в группах
Сопутствующая патология представлена в следующей таблице (табл.2).
Таблица 2
Сопутствующая патология
| Нозология | Кол-во больных (%) | ||
| Iк | IIP-K | IIIL | |
| Ожирение | 21,05 | 20,4 | 25 |
| Гипертоническая болезнь | 15,8 | 30,6 | 32,4 |
| Доброкачественная гиперплазия предстательной железы | 5,3 | 4,1 | 3,1 |
| Ишемическая болезнь сердца | 0 | 6,1 | 6,25 |
| Бронхиальная астма | 0 | 2 | 0 |
| Хронический бронхит | 10,5 | 0 | 6,25 |
| Сахарный диабет IIтипа | 0 | 0 | 0,87 |
Оценка эффективности хирургического лечения больных основывалась на результатах комплексного обследования, включавшего клинические, антропометрические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования.
Для целенаправленного выяснения некоторых аспектов эффективности хирургического лечения паховых грыж нами предложена анкета (р.п. № 6046 от 19.08.2006), которая включает 12 следующих вопросов.
1. Появилась ли грыжа вновь на стороне операции Да (0) Нет (15)
2. Имеется ли у Вас грыжа с другой стороны Да (0) Нет (15)
3. Беспокоят ли болезненные ощущения в области рубца:
Постоянно (0) / Периодически (5) / Не беспокоят (10)
4. Беспокоят ли болезненные ощущения в области яичка:
Постоянно (0) / Периодически (5) / Не беспокоят (10)
5. Если беспокоят, то когда больше:
При физической нагрузке / Во время полового акта / При ношении тесной одежды
В положении сидя / В других ситуациях
6. Были ли беременности от Вас после операции: Да (5) Нет (0)
7. Используете ли Вы какой-либо метод контрацепции: Да (5) Нет (0)
8. Был ли отёк яичка:
Был сразу после операции (5) / Был после выписки (0) / Не был (10)
9. Изменились ли размеры яичка после операции:
Увеличились (0) / Уменьшились (0) / Не изменились (5)
10. Ваша половая жизнь после операции:
Улучшилась (15) / Ухудшилась (0) / Не изменилась (5)
11. Если изменилась, то в связи с чем, по Вашему мнению ________________________________________________________________________________
12. Как Вы сами оцениваете результат операции:
Плохой (0) / Удовлетворительный (5) / Хороший (10) / Отличный (15)
Анкета шкалирована. То есть каждый ответ на вопрос имеет свою количественную характеристику (указана в скобках). Диапазон суммарного значения от 0 до 100. Чем оно выше, тем лучше результат лечения.
В качестве инструмента оценки качества жизни пациентов использовали также опросник MOS SF-36.
Из инструментальных методов применяли:
- Термометрия мошонки (электронный термометр “Microlife” (Швейцария) с точностью до 0.10С)
- Орхометрия (штангенциркуль)
- Определение высоты расположения яичек (измерительная линейка)
- УЗИ мошонки (аппарат Ultra View 128, датчик 7,5mHz)
- Орхотензометрия
В ходе исследования разработан метод орхотензометрии (р.п. №6044 от 15.07.2006) и устройство для определения модуля упругости ткани яичка – орхотензометр (патент на полезную модель №61108 от 15.09.2006).
Рис.3.Орхотензометр (схема и внешний вид устройства)
Метод основан на определении абсолютной продольной деформации ткани яичка с помощью орхотензометра и вычислении модуля упругости, который характеризует эластичность тестикул. Поскольку развитие атрофических изменений семенника сопровождается его размягчением, то характеристика упругих свойств его ткани может использоваться в комплексной оценке влияния паховой грыжи и пахового грыжесечения на органы мошонки.
Для стандартизации первичного обследования больных с паховой грыжей, а также перенесших паховое грыжесечение предложен лист осмотра следующего содержания.
Лист осмотра
Больному произведено паховое грыжесечение
справа в году / слева в году / с двух сторон в году.
Пальпация паховой области
справа / слева болезненна / безболезненна
Пальпация яичка
справа / слева болезненна / безболезненна
Грыжевые выпячивания в паховой области
Отсутствуют / имеется слева / справа
Особые отметки (пахово-мошоночная, невправимая)
В вертикальном положении по нижнему полюсу
ниже располагается левое / правое яичко на мм / находятся на одном уровне
Кремастерный рефлекс
Живой / вялый / отсутствует
Болевая чувствительность мошонки
симметрична / несимметрична за счёт _____________________
Вены гроздевидного сплетения в вертикальном положении
не расширены / расширены справа / слева
Вены гроздевидного сплетения в вертикальном положении при пробе Вальсальвы
не расширены / расширены справа / слева
Размеры левого яичка: Размеры правого яичка:
Вертикальный Вертикальный
Поперечный Поперечный
Сагиттальный Сагиттальный
Модуль упругости ткани яичка: Правого Левого
Термометрия мошонки: справа 0С, слева 0С.
Статистическую обработку и математический анализ полученных в ходе исследования данных осуществляли непараметрическим критерием Вилкоксона-Манна-Уитни (U), критерием согласия Пирсона 2, считая различия статистически значимыми при р<0,05.
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ У МУЖЧИН
Операция Postempski-Kirschner выполнена 139 больным в возрасте от 31 до 78 лет, в среднем 63,8±8,7 лет. Левосторонняя грыжа отмечена у 17 пациентов (12,2%), правосторонняя у 119 (85,6%), двусторонняя у 3 (2,2%). Косая грыжа имела место у 99 больных, что составляет 71,2%. Прямая выявлена у 40 мужчин (28,8%). Срок грыженосительства от 1 недели до 10 лет, в среднем 12-14 месяцев. Под масочным наркозом выполнено 119 операций (83,8%) и 23 вмешательства под местным обезболиванием (16,2%). Средняя продолжительность оперативного вмешательства по поводу односторонней паховой грыжи, выполненного по методике Postempski – Kirschner, составила 47 ± 10 минут. В экстренном порядке, по поводу ущемлённой грыжи оперирован 21 больной (14,8%). Соответственно, остальные 118 (85,2%) пациентов проходили лечение в плановом порядке. У 9 больных имела место рецидивная паховая грыжа, что составляет 6,5%.
У всех больных с косой паховой грыжей в ходе операции выделяли и иссекали грыжевой мешок. При прямой выполняли инвагинацию грыжевого мешка наложением швов на поперечную фасцию.
Герниопластику по способу Postempski-Kirsсhner выполняли таким образом, что наружное отверстие сформированного канала оказывалось латеральнее внутреннего отверстия и наружного угла пахового промежутка, как представлено на схеме (рис.4).
Рис.4.Схема герниопластики Postempski-Kirsсhner справа
Паховая герниопластика по Lichtenstein выполнена 115 больным в возрасте от 25 до 75 лет, в среднем 54,4±6,2 лет. Левосторонняя грыжа отмечена у 19 пациентов (16,5%), правосторонняя у 96 (83,5%). Косая грыжа имела место у 94 больных, что составляет 81,7%. Прямая выявлена у 21 мужчин (18,3%). Срок грыженосительства от 1 месяца до 10 лет, в среднем около года. Под масочным наркозом выполнено 60 операций (52,2%) и 55 вмешательств произведено под местным обезболиванием (47,8%). Средняя продолжительность оперативного вмешательства по поводу односторонней паховой грыжи, выполненного по способу Lichtenstein 40±5 минут. В экстренном порядке, по поводу ущемлённой грыжи оперировано 12 больных (10,4%). Соответственно, остальные 103 (89,6%) пациентов проходили лечение в плановом порядке. У 3 больных имела место рецидивная паховая грыжа, что составляет 2,6%.
При косой грыже грыжевой мешок иссекали, а при прямой чаще инвагинировали с наложением швов на поперечную фасцию. Далее сетчатый полипропиленовый протез (Linex) размером 5-610-12см укладывали на мышцы и фиксировали к ним отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала. Отверстие в протезе формировали с таким расчётом, чтобы вместе с семенным канатиком в него свободно проходил кончик хирургического зажима. Для уменьшения диаметра семенного канатика приходилось частично пересекать кремастерную мышцу. Ушивание апоневроза наружной косой мышцы осуществляли узловыми швами край в край.
Антибиотикопрофилактику проводили следующим образом. Периоперационно (за 30-40 минут до и во время операции) вводили разовую дозу цефалоспрорина 1-3 поколения внутривенно капельно. Чаще других использовали цефотаксим в дозе 1 г однократно. Далее на протяжении 2 суток тот же антибиотик вводили внутримышечно 2-3 раза в сутки.
У 93% больных с косой паховой грыжей имеет место значительное утолщение семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала (более 1,5см в диаметре), что обусловлено гипертрофией оболочек канатика (по большей части кремастерной мышцы) и наличием жировой ткани, окружающей грыжевой мешок.
Мобилизация семенного канатика в этой зоне может в значительной степени нарушить функционирование и самого семенного канатика и, следовательно, яичка. Кроме того, повреждение нервных ветвей может быть причиной формирования синдрома хронической боли в отдалённом послеоперационном периоде.
Для надежного укрепления брюшной стенки в области внутреннего отверстия пахового канала предложен новый способ ненатяжной паховой герниопластики, который применен у 10 человек в возрасте от 46 до 65 лет (в среднем 56,3±4,2лет). У всех пациентов группы IIILm имела место косая паховая грыжа. Причём семенной канатик в области внутреннего отверстия имел диаметр более 1,5см. Под масочным наркозом выполнено 8 вмешательств, под местным обезболиванием – 2. Срок грыженосительства составил от 3 месяцев до 10 лет, в среднем около года.
Способ представляет собой открытую переднюю паховую герниопластику полипропиленовым протезом, расположенным под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Суть метода в особенности формирования отверстия в импланте и обработки семенного канатика в проксимальной части. Сетчатый протез формировали как показано на рисунке 5. При этом отверстия 1 и 2 были не более 1 см в диаметре каждое, а ширина «хвостика» 3 около 2 мм.
Рис.5.Схема формируемого протеза
Семенной канатик в области внутреннего пахового кольца готовили к пластики следующим образом. С помощью хирургического зажима формировали отверстие в канатике таким образом, чтобы по одну сторону от него осталась большая часть гипертрофированных оболочек вместе с жировой тканью, а по другую – оставшаяся часть элементов. «Хвостик» имплантата пропускали в это отверстие (рис.6), и швами восстанавливали целостность дистальной части имплантата (рис.7).
Рис.6.Схема обработки канатика в области внутреннего отверстия пахового канала
Рис.7.Окончательный вид пластики
Далее апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали над канатиком.
Таким образом, вместо одного отверстия в протезе формируется два, но меньшего диаметра. Не осуществляя скелетирования элементов семенного канатика в области внутреннего пахового кольца, удаётся сохранить радикальность операции без сдавления сосудисто-нервного пучка яичка.
На способ подана заявка на изобретение. Приоритетная справка № 014420 от 09.04.2007.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАТЯЖНОЙ И НЕНАТЯЖНОЙ
ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Осложнения
| Осложнение | IIP-K | IIIL | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Обширный кровоподтёк | 3 | 2,16 | 0 | 0 |
| Гематома | 2 | 1,44 | 0 | 0 |
| Отёк яичка и семенного канатика | 111 | 79,86 | 16 | 13,91 |
| Инфильтрат | 5 | 3,6 | 3 | 2,60 |
| Серома | 4 | 2,9 | 0 | 0 |
| Нагноение | 3 | 2,16 | 0 | 0 |
Видно, что общехирургические осложнения в виде нагноения, гематомы, инфильтрата, серомы заметно более часто встречались после операции Postempski-Kirsсhner, чем после ненатяжной пластики. В группе IIILm осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.
Длительность послеоперационной боли оценивали по жалобам больного и, соответственно, по количеству дней назначения анальгетиков. Всем оперированным больным в качестве обезболивающего назначался анальгин 50% 2мл 2 раза в сутки. Пациенты, оперированные по Postempski-Kirsсhner, получали обезболивающие до 6-7 суток после вмешательства. Первые 2 суток все больные после ненатяжной пластики жаловались на боль в паховой области и получали анальгетики. К 5 суткам число этих больных снизилось до 13,0 %, а к 7 дню до 4,3 %.
При клиническом обследовании 17 пациентов группы IIP-K, то есть оперированных способом Postempski-Kirsсhner в отдалённом периоде (от 1 месяца до 10 лет, в среднем 4,6 ±0,3 года) были получены следующие данные.
Рецидив грыжи выявлен у 3 пациентов, что составляет 17,65%. С противоположной стороны наличие паховой грыжи отмечено у 4 больных (23,52%). Пальпация паховой области на стороне вмешательства оказалась болезненна у 3 больных из 17 (17,64%). Болезненности в области мошонки отмечено не было. Кремастерный рефлекс на стороне операции отсутствовал у 11 больных (64,7%), был вялым у 5 (29,41%), а живым лишь у одного пациента 30 лет с небольшой канальной грыжей. Нарушение иннервации паховой области и кожи мошонки в виде гиперестезии выявлено у двух больных.
При клиническом обследовании 15 пациентов группы IIIL в отдалённом послеоперационном периоде (от 1 месяца до 5 лет, в среднем 1,5 года) были получены следующие данные.
Рецидива грыжи не обнаружено. У одного мужчины выявлена вправимая паховая грыжа небольших размеров с противоположной стороны, которая появилась спустя год после оперативного вмешательства. При пальпации паховой области больных, оперированных способом Lichtenstein, болезненности не выявлено ни у одного из обследованных. Пальпация яичка на стороне операции также оказалась безболезненна у всех пациентов данной группы. Кремастерный рефлекс на стороне операции оценен как живой у 10 больных (66,67%), вялый у 5 (33,33%) (рис.8). Причём видимой разницы между выраженностью рефлекса на стороне операции и с противоположной отмечено не было.
Рис.8.Выраженность кремастерного рефлекса
При клиническом обследовании пациентов, оперированных предложенным способом (группа IIILm) в сроки до 4 месяцев рецидива выявлено не было. При пальпации яичко и паховая область на стороне операции безболезненны. Кремастерный рефлекс у всех пациентов оценен как живой.
С помощью метода анкетирования получены следующие данные.
У 18 человек из 49 группы IIP-K, что составляет 36,73%, после операции появилась боль в паховой области. Из них 13 опрошенных отмечает периодический, а 5 – постоянный характер боли, что составляет 26,5 и 10,2 % анкетированных пациентов соответственно. Среди пациентов группы IIIL формирование стойкого болевого синдрома отметили 8, что составляет 25%, из них характеризует боль как постоянную только один (3,12 %), который оперирован по поводу рецидивной пахово-мошоночной грыжи.
Боль в яичке на стороне операции выявлена у 9 опрошенных мужчин (18,37 %) после операции Postempski-Kirschner и у 4 (12,5%) после герниопластики по Lichtenstein. Усиление боли при физической нагрузке отмечено у 8 человек группы IIP-K (16,3%) и у 5 пациентов группы IIIL (15,6%).
Возникновение отёка яичка после оперативного вмешательства отметили 20 человек после натяжной герниопластики, что составляет 40,81%. У 7 (14,3%) отёк сохранялся и после выписки, то есть более 7-8 суток после операции. В группе IIIL отёк яичка был у 7 больных (21,87%).
Результат оперативного лечения грыжи в группе IIP-K на “удовлетворительно” и “неудовлетворительно” оценили по 5 человек (по 10,2 %), на “хорошо” – 36 больных (73,47%), на “отлично” – 3 (6,12%). В группе IIIL оценка была следующая. “Отлично” – 23 пациента (71,87 %), “хорошо” – 9 больных (28,12 %).
Рис.9.Оценка больными результата операции
Изменение половой функции в послеоперационном периоде выявлено у 7 пациентов после натяжной герниопластики, что составляет 14,29 %, причём, ухудшение отметили 4 человека (8,16 %), а улучшение - 3 (6,12 % анкетированных). Среди пациентов группы IIIL 3 (9,37 %) отметили улучшение половой функции после операции и все 3 связывают это с исчезновением грыжи.
Рецидив грыжи выявлен у 7 анкетируемых группы IIP-K, что составило 14,3 % от 49. При этом правосторонняя локализация грыжи отмечена у 6, и у одного больного – левосторонняя. Из указанных 7 пациентов у 2 (4,08%) рецидив возник после повторного вмешательства, у троих (6,12%) грыжа появилась повторно после операции, выполненной в экстренном порядке по поводу ущемлённой паховой грыжи. После ненатяжной паховой герниопластики (группа IIIL) рецидива грыжи не обнаружено.
Показатель анкеты (ПА), то есть суммарный балл шкалированной анкеты (р.п. №6046 от 19.08.2006) у оперированных по методу Postempski-Kirschner составил от 32 до 95, в среднем 68,45±14,46, а в группе IIIL от 85 до 100, в среднем 93,06±7,34 баллов.
При анкетировании пациентов группы IIILm, то есть оперированных предложенным способом установлено, что периодическую боль в паховой области ощущают двое из 10, опрошенных при физической нагрузке. Изменения половой функции никто из анкетированных не отметил. Результат операции как “отлично” оценили 8 больных, как “хорошо” – 2. Рецидивов не было.
С помощью опросника качества жизни MOS SF-36 получены следующие данные.
Показатели качества жизни по 8 шкалам опросника у грыженосителей представлены на рисунке 11.
Рис.10.Показатели качества жизни грыженосителей
У пациентов после герниопластики по способам Postempski-Kirschner и Lichtenstein показатели оказались следующими (рис.12).
Рис.11.Показатели качества жизни у больных групп IIP-K и IIIL
У пациентов после натяжной паховой герниопластики достоверно более высокие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования (р<0,05) по сравнению с грыженосителями. У больных группы IIIL показатели шкал физического и ролевого физического функционирования, телесной боли, общего состояния здоровья и социального функционирования имели статистически значимо более высокие значения в сравнении с группой Iк (р<0,01).
Данные, полученные при орхометрии, орхотензометрии и термометрии мошонки предствлены в следующей таблице.
Таблица 4
Данные инструментального обследования
| Разница показателя яичка на стороне грыжи и контрлатерального | Iк (грыженосители) | IIP-K | IIIL | |||
| значение | Уровень значимости | значение | уровень значимости | значение | уровень значимости | |
| Объём яичка (мл) | 1,31 | (p>0,05) | 2,22 | (p<0,05) | 1,97 | (p>0,05) |
| Температура мошонки (С) | -0,1 | (p>0,05) | -0,2 | (p>0,05) | 0,3 | (p>0,05) |
| Модуль упругости ткани яичка (Н/мм2) | -0,0354 | (p>0,05) | -0,0500 | (p<0,05) | -0,0244 | (p>0,05) |
Нулевая гипотеза о равенстве совокупностей отвергнута при уровне значимости 0,05 при сравнении размеров яичек на стороне грыжи в группе грыженосителей и после операции Postempski-Kirschner, а также при сравнении натяжной и ненатяжной пластики.
С помощью орхотензометрии установлено, что яичко на стороне операции мягче, чем противоположное. Причём изменения у больных, оперированных натяжным методом более выражены. Выявить достоверное снижение упругости у грыженосителей, по сравнению со здоровыми не удалось. Это говорит о том, что наличие паховой грыжи не сказывается на упругих свойства тестикул. В то же время, оперативное вмешательство – грыжесечение, как правило, приводит к размягчению яичка, выраженному в большей или меньшей степени.
Таким образом, операция Lichtenstein оказалась значительно эффективней в плане профилактики развития рецидива. После неё застойные изменения в яичке значительно менее выражены, чем у пациентов после герниопластики по Postempski-Kirsсhner. Показатели качества жизни больных, перенесших натяжную пластику имеют более низкие значения, мало отличающиеся от грыженосителей. Прежде всего это связано с формированием в отдалённом послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома.
В ходе исследования было установлено, что наличие самой паховой грыжи зачастую вызывает менее выраженные изменения показателей качества жизни больного и его репродуктивной сферы, чем травматичная операция. Соответственно, чем травматичнее избранный способ грыжесечения и герниопластики, тем ниже следует прогнозировать ожидаемый уровень качества жизни пациента.
ВЫВОДЫ
- Паховое грыжесечение с ненатяжной пластикой по Lichtenstein сопровождается меньшим количеством рецидивов (на 14,3%) и более редким возникновением (на 11,7%) стойкого болевого синдрома в отдалённом периоде по сравнению с натяжной герниопластикой по Postempski-Kirsсhner.
- Герниопластика по Lichtenstein позволила в 1,5 раза улучшить физический компонент качества жизни грыженосителей (на 20,35 балла) по сравнению с ненатяжной герниопластикой по Postempski-Kirschner (на 13,49 баллов).
Разработанная анкета при изучении физического и ролевого, связанного с физическим, функционированием, телесной боли и общего состояния здоровья даёт результаты, достоверно (p<0,05) коррелирующие с данными, полученными международным опросником MOS SF-36.
- Предложенный способ ненатяжной паховой герниопластики позволяет снизить травматичность операции и вероятность рецидива при утолщении семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала.
- С помощью разработанного устройства – орхотензометра можно определить упругость ткани яичка, что в комплексе с другими антропометрическими и физиологическими показателями позволяет дать сравнительную оценку степени влияния пахового грыжесечения на тестикулы.
- Ведущим фактором возникновения патологических изменений в яичке на стороне грыжи является не грыженосительство в сроки до 2 лет, а паховое грыжесечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Операция пахового грыжесечения по Lichtenstein с использованием полипропиленового протеза должна быть методом выбора у мужчин с прямой, большой косой грыжей с выпрямленным каналом и с паховым промежутком более 3 см.
- Разработанный способ ненатяжной паховой герниопластики рекомендуется использовать при косой форме грыжи с утолщением семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала более 1,5см в диаметре.
- Разработанная анкета рекомендуется для оценки результатов пахового грыжесечения в отдалённом периоде у мужчин как самостоятельный инструмент исследования, так и в качестве дополнения к опроснику MOS-SF 36.
- Предложенный формализованный лист осмотра позволяет унифицировать данные клинического обследования мужчин для оценки отдалённых результатов грыжесечения и андрологического статуса.
- Орхотензометрию устройством предложенной конструкции рекомендуется использовать для оценки атрофических изменений ткани яичка после пахового грыжесечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Внуков П.В. Отдалённые результаты паховой герниопластики по Lichtenstein / П.В. Внуков // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии : материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. – Липецк, 2006. – С. 25-27.
- Внуков П.В. Отдалённые результаты паховой герниопластики по Postempski-Kirschner / П.В. Внуков // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии : материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. – Липецк, 2006. – С. 27-29.
- Внуков П.В. Качество жизни и репродуктивная сфера у мужчин в отдалённом послеоперационном периоде после паховой герниопластики Postempski-Kirschner и Lichtenstein / П.В. Внуков // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2007. – № 2. – С. 52-56.
- Внуков, П.В. Качество жизни у больных после ненатяжной паховой герниопластики / П.В. Внуков // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения : материалы 19 межрегиональной научно-практической конференции. – Липецк, 2006. – С. 203-205.
- Внуков П.В. Некоторые показатели репродуктивной сферы мужчин после пахового грыжесечения / П.В. Внуков // Современное обеспечение лечебно-диагностического процесса в экстренной и плановой хирургии : материалы четвёртой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. – Липецк, 2007.– С. 92-94.
- Внуков П.В. Новый способ оценки атрофии яичка / П.В. Внуков // Современное обеспечение лечебно-диагностического процесса в экстренной и плановой хирургии : материалы четвёртой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. – Липецк, 2007. – С. 67-69.
- Внуков П.В. Новый способ оценки атрофических изменений яичка / П.В. Внуков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2007. – № 27. – С. 30-35.
- Внуков П.В. Паховая герниопластика и качество жизни / П.В. Внуков // Материал I Всероссийской конференции молодых учёных, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. – Воронеж, 2007. – Т. 2. – С. 98-101.
- Внуков П.В. Способ оценки атрофических изменений ткани яичка / П.В. Внуков // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы : материалы 12 съезда хирургов Липецкой области. –Липецк, 2005. – С. 140-142.
- Внуков П.В. Физический компонент качества жизни после пахового грыжесечения / П.В. Внуков // Современное обеспечение лечебно-диагностического процесса в экстренной и плановой хирургии : материалы четвёртой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. –Липецк, 2007. – С. 21-23.
- Внуков П.В. Является ли паховая герниопластика по Postempski альтернативой ненатяжным методам? / П.В.Внуков // Успехи современного естествознания [Электронный ресурс]. – 2006. – № 10. ( http://www.rae.ru/use/?section=content&op=show_article&article_id=4639.)
- Выбор метода лечения паховых грыж в условиях ЦРБ / А.А. Демиденко, Н.Г. Мисриев, О.Л. Ковыршин, П.В.Внуков // Новые технологии в хирургии : материалы международного хирургического конгресса. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 396.
- Ненатяжная герниопластика в условиях ЦРБ / А.А. Демиденко, Н.Г. Мисриев, О.Л. Ковыршин, П.В.Внуков // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения : материалы 19 межрегиональной научно-практической конференции. – Липецк, 2006. – С. 205-206.
- Шептунов Ю.М. Изучение отдалённых результатов паховых грыжесечений методом анкетирования / Ю.М. Шептунов, П.В. Внуков // Новые технологии в хирургии : материалы международного хирургического конгресса. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 450.
- Шептунов Ю.М. Как завершить паховое грыжесечение? / Ю.М. Шептунов, Н.Ф. Долгов, П.В. Внуков // Новые технологии в хирургии : материалы международного хирургического конгресса. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 451.
- Шептунов Ю.М. Качество жизни больных, перенесших грыжесечение по Lichtenstein / Ю.М. Шептунов, П.В. Внуков // Журнал теоретической и практической медицины. – 2006. – Т. 4, № 3. – С. 333-335.
- Шептунов Ю.М. Новое в изучении отдалённых результатов паховых грыжесечений / Ю.М. Шептунов, П.В. Внуков // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы : материалы 12 съезда хирургов Липецкой области. – Липецк, 2005. – С. 106-108.
- Шептунов Ю.М. Новый способ ненатяжной паховой герниопластики / Ю.М.Шептунов, П.В. Внуков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья [Электронный ресурс]. – 2007. – № 28. (http://www.vsma.ac.ru/publ/vest/028/site/index.html.)
- Шептунов Ю.М. Изменения яичка после натяжной и ненатяжной паховой герниопластики / Ю,М.Шептунов, П.В.Внуков // Фундаментальные исследования [Электронный ресурс]. – 2006. - № 6. (http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=2111.)
- Шептунов Ю.М. Отдалённые результаты паховой герниопластики Postempski-Kirschner и Lichtenstein / Ю.М. Шептунов, П.В. Внуков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья [Электронный ресурс]. – 2007. – № 27. (http://www.vsma.ac.ru/publ/vest/027/Site/index.html#8.)
- Шептунов Ю.М. Способ оценки атрофических изменений яичка / Ю.М.Шептунов, П.В.Внуков // Инновации ученых ВГМА- практическому здравоохранению: сб. – Воронеж, 2007.–Вып.3. – С. 202-203.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение “Способ ненатяжной паховой герниопластики” (приоритетная справка 2007113278 (014420) от 09.04.2007).
Полезная модель “Орхотензометр” (патент на полезную модель RU 61108 U1 от 15.09.2006).
