WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Хирургическая тактика в лечении пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ

ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

14.00.27. – хирургия

14.00.44. – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2003

работа выполнена в Самарском государственном

медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ –

Доктор медицинских наук,

профессор Вачёв Алексей Николаевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич.

Доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич.

Ведущая организация –

Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН (г. Москва)

Защита состоится «___»____________2003 г.

на заседании диссертационного Совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете

(443079, Самара, Московское шоссе, 2А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета

(Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «___»_____________2003 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение больных с со­судистыми поражениями головного мозга является одной из важнейших проблем современной медицины. Прежде всего, это обусловлено большой распростра­ненностью цереброваскулярных заболеваний. Так в России ежегодно регистрируется до 400000 инсультов (Верещагин Н.В. (1997), Виленский Б.С. (2002)). Ведущее место в структуре данной патологии занимают нарушения мозгового кровообращения ишемического характера (Верещагин Н.В. (1997), Гусев Е.И. (1997), Ворлоу Ч.П. (1998), Виленский Б.С. (2002)).

Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых стра­нах достигает 20% в структуре общей летальности, уступая лишь смертности от за­болеваний сердца и опухолей всех локализаций (Виленский Б.С. (2002), Andrew P.J.D. (1995)).

Инвалидизация населения, вследствие перенесенного ишемического инсульта головного мозга приносит огромный экономический ущерб. Так по различным оценкам от 40 до 60% боль­ных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения сохраняются ещё у 30% больных, а полностью трудоспособность восстанавливается лишь у 10% (Грозовский Ю.Л. (1990), Ратнер Г.Л. (2001), Виленский Б.С. (2002), Barnett H. (1980)).

Сегодня определено, что до 50% всех ишемических инсультов головного мозга является следствием патологии экстракраниальных сосудов. К ним, прежде всего, относятся такие, как атеросклеротические стенозы артерий, осложняющиеся артерио-артериальными эмболиями, атеросклеротические окклюзии и извитости (Ворлоу Ч.П. (1998), Покровский А.В. (2000, 2002)).

Большой вклад в изучение проблемы сосудисто-мозговой недостаточности и её хирургической коррекции при окклюзирую­щих заболеваниях артерий внесли такие ученые, как Н.К. Боголепов (1966, 1971), Г.Л. Ратнер (1965, 2001), Б.В.Петровский (1970), Л.К.Брагина (1974), Н.В.Верещагин (1974), Е.В.Шмидт (1975, 1976), А.В.Покровский (1979, 2000, 2002), Л.А. Бокерия (1980), Е.И.Гусев (1979, 1997), А.А.Спиридонов (1988), Ю.Л. Грозовский (1990), З.К. Пирцхалаишвили (1991), Ю.В. Белов (2000), Ал.Ан. Фокин (2000), А.В. Лаврентьев (2000), Fisher C.M. (1965), Yasargil M.G. (1969), Barnett H.J.M. (1978), Mohr J.P. (1995).

В структуре всех поражений брахиоцефальных артерий частота окклюзии внутренней сонной артерии составляет от 5 до 10%. Данное поражение является причиной ишемического инсульта у 9 - 30% больных (Покровский А.В. (1977), Грозовский Ю.Л. (1990), Martin J.M. (1960), Samuel K.C. (1969)).

Сегодня в практическом здравоохранении используется значительное число методов исследований, посредством которых можно определить морфологическую структуру головного мозга и функциональные характеристики мозгового кровотока при окклюзии внутренней сонной артерии. Но при этом отсутствуют четкие указания на то, какие именно методы исследования и в какой последовательности необходимо применять, как интерпретировать получаемые результаты в плане определения показаний к хирургическому лечению у конкретного пациента (Боголепов Н.К. (1971), Москаленко Ю.Е. (1988), Паулюкявичус А.Р. (1988), Никитин Ю.М. (1980, 1997), Wood E. (1965), Barnett H.J.V. (1978), Покровский А.В. (1979, 2000, 2002), Фокин Ал.Ан. (2000), Жуков Б.Н. (2002), Kertesz A. (1987), Heilbran M.P. (1989), Bowler J.V. (1995), Siewert B. (1995, 2001)).

В последние десятилетия в диагностике поражений периферических сосудов многие исследователи отдают предпочтение ультразвуковым методам (Ратнер Г.Л. (1996, 2001), Покровский А.В. (2002), Затевахин И.И. (2002), Жуков Б.Н. (2002), Хорев Н.Г. (2002), Вачёв А.Н. (2002)).

Большинством хирургов сегодня отвергается пассивная тактика в лечении больных с окклюзией внутренней сонной артерии. Объясняется это тем, что из больных с окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт, в течение последующих 5 лет, несмотря ни на какое терапевтическое лечение, повторный ишемический эпизод развивается у 20 - 50% больных с летальностью 16 - 40% (Покровский А.В. (1983, 2002), Грозовский Ю.Л. (1989, 1990)).



Следует констатировать, что до сих пор не выработано единого мнения по выбору тактики хирургического лечения больных с окклюзией внутренней сонной артерии (Покровский А.В. (1983, 2002), Баркаускас Э.М. (1985), Вачёв А.Н. (2001, 2002), Джиблаидзе Д.Н. (2002), Сербиненко Ф.А. (2002), Palma E.C. (1975), Couter R.W. (1979), Imparato A.M. (1979), Auer L.M. (1986), Ausman J.I. (1986), Baninster C.M. (1986, 2002), Thompson S.G. (1994, 2001)).

Таким образом, необходимо отметить, что как вопросы диагностики, так и выбора адекватной хирургической тактики в лечении больных с окклюзией внутренней сонной артерии сегодня ещё не решены и необходима их дальнейшая разработка.

Цель Исследования

Выработать оптимальную хирургическую тактику в лечении больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, при окклюзии внутренней сонной артерии.

Задачи исследования

  1. Уточнить и обосновать диагностическую программу для выбора тактики хирургического лечения пациентов, перенесших ишемический мозговой инсульт при окклюзии внутренней сонной артерии.
  2. Оценить клиническую эффективность операций периартериальной каротидной симпатэктомии и артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у этой категории больных.
  3. Определить последовательность хирургических вмешательств у больных с сочетанием окклюзии внутренней сонной артерии и контрлатеральным стенозом общей сонной артерии.
  4. Выработать показания к выполнению операции экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза у пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии.
  5. Обосновать общую тактику хирургического лечения больных с окклюзией внутренней сонной артерии.

Научная новизна

Выработана и обоснована необходимая диагностическая программа для принятия решения о целесообразности оперативного лечения больных с окклюзией внутренней сонной артерии после ишемического инсульта. При этом показана возможность планирования операции при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии без выполнения дооперационной артериографии.

Впервые, на основании клинико-инструментальных данных, сформулированы показания к операции экстра-интракраниального сосудистого микроанастомоза при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии.

Впервые разработана и обоснована тактика хирурга у больных с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт, позволяющая индивидуализировать выбор метода оперативного лечения.

Практическая значимость

В работе разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт. Данный алгоритм, основанный на использовании наиболее доступных и менее дорогих, ультразвуковых методов исследования, позволит практическому хирургу определить факт окклюзии внутренней сонной артерии, определить пути коллатеральной компенсации мозгового кровотока и оптимальную тактику хирургического лечения данной категории больных.

В работе определена четкая последовательность выполнения хирургических операций при выявлении у пациента окклюзии внутренней сонной артерии, заключающаяся в выполнении первым этапом операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Вторым этапом, после оценки изменения клинических и функциональных показателей, определение показаний к выполнению операции экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА).





Также определена последовательность выполнения реконструктивных операций при выявлении сочетания окклюзии внутренней сонной артерии со стенозом бифуркации контрлатеральной общей сонной артерии.

Определено, что диагностика, лечение и послеоперационное ведение пациентов с поражениями брахиоцефальных артерий, должно осуществляться совместно невропатологом и сосудистым хирургом.

Выработаны четкие принципы ведения больных после операции экстра-интракраниального микроанастомоза, направленные на профилактику развития ликворных свищей.

реализация работы

Пропагандируемый в работе подход к диагностике и хирургической тактике при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии внедрен в практику отделения хирургической ангионеврологии и отделения хирургии сосудов клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета.

апробация работы.

Основные положения работы доложены на 7 и 8 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001 и 2002), на 5 и 6 ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2001 и 2002), на первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гамостезиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По результатам проведенного исследования опубликовано в центральной печати 13 работ, принято 2 рационализаторских предложения.

Основные положения работы, выносимые на защиту

  1. Обоснованность применяемых методов оценки церебральной гемодинамики в выборе тактики хирурга при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии.
  2. Оптимальность предлагаемой хирургической тактики в лечении пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в клинике и на кафедре факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета. Она основана на результатах комплексного обследования и лечения 114 больных с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт. Средний возраст пациентов составил 54,3 года. Мужчин было 110 (96,5 %), женщин 4 (3,5%).

Все больные были разделены нами на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 28 пациентов, которые находились на лечении в отделении хирургии сосудов с 1990 по июль 1999 год включительно. Решение о выполнении реконструктивных операций в этот период времени принималось только сосудистым хирургом на основании таких методов исследования, как рентгенконтрастная ангиография, либо ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов.

Всем больным контрольной группы выполняли только операцию периартериальной каротидной симпатэктомии.

При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов данной группы было установлено, что в раннем послеоперационном периоде у 14 (50%) больных удалось достичь клинического улучшения. Проявлялось это уменьшением спастичности мышц и увеличением объема выполняемых пациентом движений. Но данный эффект оказался нестойким и к 6 месяцу у всех пациентов наблюдался возврат первоначального неврологического дефицита. Результаты лечения больных контрольной группы после операции периартериальной каротидной симпатэктомии представлены на диаграмме №1.

Диаграмма №1.

Изменение степени выраженности неврологического дефицита у больных контрольной группы

Основную группу составили 86 пациентов, которые находились на лечении в отделении хирургической ангионеврологии. Особенностями ведения и диагностики у пациентов основной группы являлось то, что лечение всех этих пациентов осуществлялось совместно ангиохирургом и невропатологом, а ведущими методами диагностики были ультразвуковые методы исследования как экстра-, так и интракраниальных сосудов.

Обследование больных основной группы заключалось в тщательном физикальном исследовании, КТ- и МРТ-томографии головного мозга, МРТ-ангиографии, планарной ангиосцинтиграфии с препаратом Ceretec, термографии области лица и шеи, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии с функциональными пробами.

Подтверждение локализации зоны ишемического инсульта в головном мозге в нашей работе достигалось применением методов КТ- или МРТ - томографии. Но в результате проведенной работы, мы пришли к выводу, что данные КТ- и МРТ- томография не позволяют хирургу получить информацию необходимую для выбора показаний к плановому хирургическому лечению у этих больных. Посредством данных методик, возможно, только констатировать факт наличия очага ишемического инсульта головного мозга, его величину и локализацию. Но данные методы не имеют никакого значения для прогнозирования исхода реконструктивной операции у пациентов с хронической ишемией головного мозга при окклюзии внутренней сонной артерии.

Особенностями оперативного лечения больных основной группы было то, что всем пациентам первым этапом выполняли операцию артерэктомию внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Операция экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза, либо операция миопексии, выполнялась лишь на основании определенных нами показаний.

В своем исследовании мы попытались определить, действительно ли операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии изменяет внутримозговую гемодинамику?

Для этого всем пациентам основной группы до и после операции проводили транскраниальную допплерографию с функциональными пробами с выявлением путей коллатеральной компенсации мозгового кровотока. Было установлено, что у 35 (41%) больных основной группы ведущим до операции был передний тип компенсации мозгового кровотока, у 11 (12%) больных – задний, а у 40 (47%) больных смешанный. После операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии при проведении транскраниальной допплерографии были выявлены следующие изменения: у 22 (26%) больных был отмечен передний тип компенсации мозгового кровотока, у 17 (20%) больных – задний, а у 47 (54%) - смешанный. Изменения типа компенсации мозгового кровотока представлены на диаграмме №2.

Диаграмма №2.

Изменения типа компенсации мозгового кровотока после

операции артерэктомии внутренней сонной артерии

с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии.

Таким образом, было доказано, что операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии влияет на изменение внутримозгового кровотока.

В исследовании нами было изучено изменение направления кровотока по надблоковой артерии, как одной из важных составных частей глазничного анастомоза, до и после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Данные этого изучения представлены на диаграмме №3.

Диаграмма №3.

Направление кровотока по надблоковой артерии до и после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больных основной группы

Затем было проведено сопоставление между направлением кровотока по надблоковой артерии и клиническим течением заболевания после этой операции.

Оказалось, что у всех больных, у которых до операции кровоток по надблоковой артерии был нормальным, был получено стойкое клиническое улучшение после операции. Таким образом, антеградное направление кровотока по надблоковой артерии, определяемое до операции, может являться прогностически достоверным критерием клинического улучшения в послеоперационном периоде после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии (PVP = 100%). При наличии ретроградного кровотока по надблоковой артерии до операции достоверно прогнозировать клиническое улучшение после операции оказалось невозможно (PVW = 15,6%).

Далее нами была определена значимость направления кровотока по надблоковой артерии в плане прогноза длительности сохранения клинического эффекта от операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. У всех больных, у которых после операции кровоток по надблоковой артерии стал антеградным (нормальным) было зарегистрировано стойкое клиническое улучшение через 6 месяцев. Таким образом, антеградное (нормальное) направление кровотока по надблоковой артерии, установленное после операции, может являться прогностически достоверным критерием сохранения стойкого клинического улучшения в течение длительного времени (PVP = 100%). При наличии же ретроградного направления кровотока по надблоковой артерии после операции оказалось невозможным прогнозировать сохранение клинического улучшения в течение длительного времени (PVW = 24%).

Одним из основных показателей адекватности внутримозговой гемодинамики является величина церебрального перфузионного резерва. Для определения церебрального перфузионного резерва всем больным основной группы при транскраниальной допплерографии проводилась проба - исследование изменения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии при задержке дыхания до 1 минуты. При этом осуществляли мониторинг кровотока по средней мозговой артерии до задержки дыхания, во время и сразу после этого. Интерпретировали пробу следующим образом: нормой считали ситуацию, когда прирост линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии после пробы с задержкой дыхания составлял более 30% от исходного. Если прирост линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии в результате пробы был менее 30%, то считали, что церебральный перфузионный резерв и толерантность головного мозга к ишемии низкие, а угроза развития ишемического инсульта высока.

Нами изучалось изменение величины церебрального перфузионного резерва у больных до и после операции. Изменение церебрального перфузионного резерва до и после операции представлено на диаграмме №4.

Диаграмма №4.

Церебральный перфузионный резерв до и после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больных основной группы

В последующем, было проведено сопоставление данных изменений величин церебрального перфузионного резерва с клиническим течением заболевания.

В результате проведенного исследования было установлено, что выявленный после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии критерий «повышение церебрального перфузионного резерва» является проностически достоверным признаком клинического улучшения в послеоперационном периоде и сохранения данного улучшения в течение длительного времени (Se=100%, Sp=100%.). Низкий церебральный перфузионный резерв после операции свидетельствовал об отсутствии регресса клинического неврологического дефицита.

Таким образом, нормальная величина церебрального перфузионного резерва, определяемая после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, может с большой вероятностью свидетельствовать о клиническом улучшении в течении заболевания.

В лечебном плане нами оценивался эффект от операции с точки зрения уменьшения двигательного пирамидного дефицита, как одного из ведущих факторов социальной адаптации пациентов перенесших ишемический полушарный инсульт головного мозга.

Оценка двигательного пирамидного дефицита как в до, так и в послеоперационном периодах проводилась неропатологом. При этом в данном исследовании регистрировали у какого количества пациентов произошло клиническое улучшение состояния после оперативного лечения. Степень выраженности сохраняющегося неврологического дефицита и переход из одной степени гемипареза в другую при этом не учитывался, так как это не входило в задачи данного исследования.

Все пациенты основной группы, в зависимости от применяемой методики операции, были подразделены нами на две подгруппы. Подгруппу А составили 73 пациента (85%), которым выполнялась операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Подгруппу В составили 13 больных (15%), которым первым этапом выполнялась артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, а вторым этапом, при наличии выработанных нами показаниях, была обоснована необходимость выполнения операции экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА).

Всем больным основной группы первым этапом была выполнена операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Результаты операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у пациентов основной группы представлены на диаграмме №5.

Таким образом, клинические результаты операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии оказались на 85% лучше, чем клинические результаты операции каротидной периартериальной симпатэктомии Х2 = 69,8 (р<0,05).

Диаграмма № 5.

Клиническая эффективность операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больных основной группы

Согласно выработанной нами тактике хирургического лечения пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии, 13 пациентам основной группы (15%) (подгруппа В), в связи с клинической неэффективностью у них операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, низким церебральным перфузионным резервом и сохраняющимся после операции ретроградным направлением кровотока по надблоковой артерии, были определены показания к выполнению операции ЭИКМА. Из них 9 больным была выполнена эта операция, а 4 пациентам, в силу технических причин, выполнить операцию ЭИКМА оказалось невозможно. Этим больным была выполнена операция миопексия.

В результате выполнения операции ЭИКМА стойкое клиническое улучшение было достигнуто у 6 (46%) больных данной подгруппы. А в результате операции миопексии клиническое улучшение было достигнуто ещё у 2 (15%) пациентов. Проявления клинического улучшения у этих больных были зафиксированы на 10 сутки после операции, но максимальный клинический эффект был отмечен только через 5-6 месяц после выполненной операции.

Результаты лечения больных основной группы, подгруппы В, представлены на диаграмме №6.

Диаграмма №6.

Клиническая эффективность операции формирования экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза и миопексии

Таким образом, улучшение клиники удалось добиться ещё у 8 (9%) пациентов основной группы, подгруппа В. При этом следует отметить, что хотя у 5 пациентов (6%) и не было достигнуто клинического эффекта от второй операции, гемодинамические параметры коллатерального кровообращения головного мозга у них улучшились.

Для подтверждения целесообразности выполнения операции ЭИКМА больным, у которых не было ни клинического, ни гемодинамического улучшения после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, был использован метод расчета критерия Х2 с испытанием нулевой гипотезой. Получили Х2 = 5 (р<0,05), что указывает на достоверность полученных данных.

Таким образом, выработанная тактика хирургического лечения больных с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт, оказалась эффективной у 81 пациента (94%) основной группы.

Общие результаты лечения больных основной группы представлены на диаграмме №7.

Диаграмма №7.

Общие результаты лечения больных основной группы

В работе было исследовано, в какой последовательности следует выполнять реконструкции экстракраниальных артерий при сочетании окклюзии одной внутренней сонной артерии и стенозе контрлатеральной общей сонной артерии. Множественное поражение брахиоцефальных артерий было выявлено у всех 86 пациентов основной группы. Всех больных по значимости степени стеноза контрлатеральной общей сонной артерии мы распределили на тех, у кого стеноз был > 50% и тех, у кого он был < 50%.

Таблица 1:

Распределение больных по степени выраженности

контрлатерального стеноза общей сонной артерии

Степень выраженности поражения общей сонной артерии Количество больных
Окклюзия ВСА + контрлатеральный Стеноз ОСА < 50 % 35 (41 %)
Окклюзия ВСА + контрлатеральный Стеноз ОСА > 50 % 51 (59 %)
Итого 86

Всем больным основной группы первым этапом выполняли операцию артерэктомии окклюзированной внутренней сонной артерии в сочетании с аутоввенозной пластикой наружной сонной артерии. При этом наша тактика не зависела от того, какой степени выраженности был стеноз контрлатеральной общей сонной артерии. Всем пациентам первым этапом выполняли операцию со стороны окклюзии внутренней сонной артерии. В результате мы не получили ни у одного из больных после операции какого-либо углубления неврологического дефицита.

На основании этого было выдвинуто положение, что при наличии сочетания окклюзии внутренней сонной артерии со стенозом контрлатеральной общей сонной артерии, первым этапом всегда необходимо выполнение вмешательств со стороны окклюзии внутренней сонной артерии. И лишь затем, после развития коллатеральной компенсации, больному становится менее опасно выполнение реконструктивной сосудистой операции со стороны стенозированной контрлатеральной общей сонной артерии.

Общие результаты лечения контрольной и основной групп пациентов представлены в таблице №2.

Таблица №2.

Результаты лечения пациентов «контрольной» и «основной» групп

Группа Количество больных Клинические результаты операции через 6 месяцев
Стойкий регресс неврологич. дефицита Отсутствие регресса неврологич. дефицита
Контрольная 28 0 28 (100%)
Основная 86 81 (94%) 5 (6%)

ВЫВОДЫ:

  1. Для решения вопроса о выборе тактики хирургического лечения пациентам с окклюзией внутренней сонной артерией показано проведение ультразвуковой и транскраниальной допплерографии.
  2. Операция периартериальная каротидная симпатэктомия у больных с окклюзией внутренней сонной артерии клинически неэффективна.
  3. Операцией выбора у больных с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии следует признать операцию артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии.
  4. Выполнение операции экстра-интракраниального микроанастомоза больным с окклюзией внутренней сонной артерии показано лишь при клинической неэффективности операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, в сочетании с низкой величиной церебрального перфузионного резерва и ретроградным кровотоком по ипсилатеральной надблоковой артерии.
  5. Больным, у которых имеется сочетание окклюзии внутренней сонной артерии со стенозом контрлатеральной общей сонной артерии, первым этапом всегда необходимо выполнять реконструктивные операции со стороны окклюзии.

Практические рекомендации:

  1. Установление факта окклюзии внутренней сонной артерии следует проводить посредством такого метола ультразвуковой диагностики, как цветное допплеровское картирование.
  2. Для определения степени развития коллатеральной компенсации мозгового кровотока, церебрального перфузионного резерва и устойчивости головного мозга к ишемии необходимо проводить транскраниальную допплерографию с функциональными пробами
  3. Наличие у больного окклюзии внутренней сонной артерии является абсолютным показанием к выполнению реконструктивной сосудистой операции.
  4. Всем больным с окклюзией внутренней сонной артерии, не зависимо от наличия и величины стеноза контрлатеральной общей сонной артерии, первым этапом показано выполнение операции артерэктомии внутренней сонной артерии, эндартерэктомии и аутовенозной пластики наружной сонной артерии со стороны окклюзии.
  5. После операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больного с окклюзией внутренней сонной артерии следует определить степень регресса неврологического дефицита, изменение величины церебрального перфузионного резерва и направление кровотока по надблоковой артерии.
  6. Если после артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больного сохраняется прежний неврологический дефицит, выявляется низкий церебральный перфузионный резерв и ретроградный кровоток по ипсилатеральной надблоковой артерии больному абсолютно показано выполнение операции ЭИКМА со стороны окклюзии.
  7. Если после артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больного отмечен регресс клинического неврологического дефицита неврологический дефицит, церебральный перфузионный резерв повышается до нормы и антеградный кровоток по ипсилатеральной надблоковой артерии больному показано динамическое наблюдение и консервативное лечение у невропатолога.
  8. Если выполнение операции ЭИКМА, в силу каких-либо причин оказывается невозможным, больному абсолютно показано выполнение операции миопексии.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

  1. Улучшает ли операция резекция внутренней сонной артерии при её окклюзии клиническое состояние больных, перенесших ишемический инсульт? // Материалы 5-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М. - 2001. – С. 201. (соавт. А.Н. Вачёв, М.Ю. Степанов, В.Ю. Ридель).
  2. Определение путей компенсации коллатерального кровотока головного мозга при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии. – Материалы 7-го Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва. – 2001. – с. 101. (соавт. А.Н. Вачев., О.В. Капишникова, О.В. Терешина, Е.В. Усенко).
  3. Реконструктивные операции при окклюзии экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии // III Международная конференция «Прогрессивные технологии в медицине». - Пенза. – 2001. – С. 21 (соавт. А.Н. Вачев, М.Ю. Степанов, В.Ю. Ридель).
  4. Хирургия брахиоцефальных сосудов в реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт // Материалы 5-ой ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – М. – 2001. – С. 197 (соавт Г.Л. Ратнер, А.Н. Вачёв, М.Ю. Степанов, В.Ю. Ридель).
  5. Реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях в реабилитации больных после ишемического инсульта // Материалы 6-ой ежегодной научной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. - 2002. – С. 57 (соавт. А.Н. Вачёв, М.Ю. Степанов, Е.В. Фролова).
  6. Функциональная оценка мозгового кровообращения при окклюзии внутренней сонной артерии // Материалы 6-ой ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. – 2002. – С. 60. (соавт. И.П. Королюк, А.Н. Вачёв, А.А. Капишников, О.В. Терешина).
  7. Оценка церебрального перфузионного резерва при различных путях компенсации кровотока при окклюзии внутренней сонной артерии. – Материалы 6-ой ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. – 2002. – с. 67. (соавт. А.Н. Вачев., О.В. Капишникова, О.В. Терешина, Е.В. Усенко).
  8. Хирургия брахиоцефальных сосудов и реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечно - сосудистые заболевания. - Т 3. - № 2. - 2002. – С. 22 – 23 (соавт. Г.Л. Ратнер., А.Н. Вачев., М.Ю. Степанов., В.Ю. Ридель).
  9. Профилактика ликвореи после операции экстра-интракраниального микрососудистогоанастомоза // Материалы 8-го Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М. – 2002. - С. 151. (соавт. А.Н. Вачев)
  10. Сразу ли необходимо выполнять операцию экстраинтракраниального микроанастомоза при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии // Материалы 8-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М. – 2002. – С. 137. (соавт. А.Н. Вачёв, О.В. Терешина, М.Ю. Степанов, Е.В. Фролова).
  11. Профилактика тромбоза в раннем послеоперационном периоде при операциях на брахиоцефальных сосудах // Материалы 1-ой всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология с сердечно-сосудистой хирургии». – Москва. – 2003. – С.93 (соавт. А.Н. Вачёв, О.В. Терешина, Л.А. Серафимович, Е.В. Фролова).
  12. Применение гемостатических раневых покрытий при операции экстра-интракраниального микроанастомоза // Материалы 1-ой всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология с сердечно-сосудистой хирургии». – Москва. – 2003. – С.18 (соавт. А.Н. Вачёв, Н.И. Чернышева).
  13. Анализ различных способов хирургического лечения пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерией // Труды международного хирургического конгресса. – Москва. – 2003. – С. 154 (соавт. А.Н.Вачёв, Степанов М.Ю., Терешина О.В., Фролова Е.В.)

Рационализаторские предложения

  1. Способ подготовки донорской артерии к выполнению операции экстра-интракраниального микроанастомоза // Удостоверение № 606 / 02, выдано 26.02.02 БРИЗ клиник СамГМУ (соавт. А.Н. Вачёв, О.В. Терешина).
  2. Способ закрытия трепанационного отверстия после операции экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза // Удостоверение № 615 / 02, выдано 26.12.02 БРИЗ клиник СамГМУ (соавт. А.Н. Вачёв).


 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.